Artigo Original

Prognóstico da Estenose Valvar Aórtica Assintomática pelo Teste de Esforço

Marisa Campos Moraes Amato, Paulo Jorge Moffa

São Paulo, SP

OBJETIVO: Avaliar o teste de esforço (TE) como fator preditivo do prognóstico do paciente assintomático com estenose valvar aórtica.

MÉTODOS: Foram acompanhados, por 60 meses, 70 pacientes com área valvar <1cm², sem outra lesão cardíaca, e estudados pelo ecocardiograma Doppler, TE (considerado positivo por alterações eletrocardiográficas ou pela presença de sintomas) e acompanhamento clinico, a fim de ser constatada a morte súbita ou o aparecimento de sintomas.

RESULTADOS: A probabilidade de sobrevida livre de eventos em 16 meses foi de 50%. Não houve associação, estatisticamente significativa de eventos, com sexo nem com gradiente transvalvar, mas sim, com a idade < e >50 anos (p=0,0124), com a área valvar < e >0,7cm² (p=0,0003) e com a resposta positiva ou negativa do TE (p=0,0001).

CONCLUSÃO: Pacientes assintomáticos com estenose importante apresentam baixa sobrevida livre de eventos e o TE é um bom fator preditivo de seu prognóstico.

Palavras-chave: estenose valvar aórtica, teste de esforço, ecocardiografia Doppler

The Value of Exercise Test in the Prognosis of Asymptomatic Patients with Significant Aortic Valve Stenosis

PURPOSE: To evaluate the exercise test as a prognostic factor for asymptomatic patients with aortic valve stenosis.

METHODS: During 60 months 70 patients with aortic valve area <1cm² without any other heart lesion were studied. The patients underwent Dopplerechocardiograms exercise tests (considered positive in the presence of electrocardiographic changes or symptoms) and clinical follow-up in order to determine the onset of symptoms or sudden death.

RESULTS: The event-free probability was 50% after 16 months of follow-up. There was no relationship between the occurence of events and the sex or to the transvalvar gradient. However, there was a statistically significant association between the incidence of events (p= 0.0124), valvar area (p= 0.0003) and exercise test results (p= 0.0001).

CONCLUSION: Patients with significant aortic stenosis even without symptoms, have a low survival rate and the exercise test is a good prognostic factor during follow-up.

Key-words: aortic valve stenosis, ergometric test, Doppler echocardiography

Apesar de estarmos vivendo a era da tecnologia e de grande evolução, desde o primeiro implante valvar por Starr Edwards em 1960, ainda não foi encontrado o substituto ideal para as valvas cardíacas. Seja ela metálica ou biológica acarreta sérias complicações; a 1ª, impõe o uso rotineiro de anticoagulantes e, mesmo assim, podem ocorrer embolias e, a 2ª, tem pouca durabilidade, levando a várias retrocas.

Assim, quanto mais se conseguir preservar uma valva cardíaca doente, menores são as complicações posteriores para o paciente ^1-9. Entretanto, sabe-se que a média de sobrevida com a evolução natural é restrita ^10-18 embora variável, costuma ser de cinco anos, para os portadores de angina, de três anos, para os de síncope e, de dois anos, para aqueles com insuficiência coronária.

Por isso a avaliação para o momento preciso da indicação cirúrgica do paciente com estenose valvar aórtica é muito importante. De um lado, está o risco de morte súbita e, de outro, as complicações das próteses.

A sintomatologia do paciente com estenose valvar aórtica é pobre, sendo, muitas vezes, o 1º evento a morte. Alguns pacientes não dão a devida importância a sintomas esporádicos de tontura e angina e, outros, limitados pela própria rotina da vida cotidiana, realmente não sentem nada.

Assim, tentando objetivar a avaliação clínica desses pacientes, Amato ¹⁹ estudou 69 pacientes com estenose valvar importante e constatou que 59,42% (41) deles, apesar de estarem assintomáticos, apresentavam sintomas ao se submeterem ao teste de esforço (TE), demonstrando que estavam no limiar da compensação cardíaca.

O objetivo deste trabalho é demonstrar a importância da avaliação dinâmica como fator preditivo do prognóstico de pacientes assintomáticos pela anamnese com estenose valvar importante.

Métodos

Estudou-se a evolução clínica de 70 pacientes com estenose valvar aórtica importante por período de até 60 meses, sendo 46 (45%) masculinos, com média de 49,5 (17 a 80, dp=14,92) anos de idade.

Os critérios para seleção dessa casuística foram: 1) pacientes assintomáticos ou com sintomas não característicos da doença; 2) estenose valvar aórtica importante ou grave ²⁰ (área de 0,30 a 1cm²); 3) ausência de arritmias ou bloqueio de ramo esquerdo pelo eletrocardiograma (ECG); 4) ausência de coronariopatia ou outras doenças cardíacas comprovadas por cateterismo cardíaco feito, no máximo, seis meses antes do início do protocolo; 5) ausência de hipertensão arterial ou outra doença sistêmica importante.

Os pacientes foram submetidos a ecocardiografia Doppler para o estudo da área valvar e gradiente transvalvar; ao TE e ao acompanhamento clínico por período de até 60 meses.

Foram examinados os pacientes desse protocolo em média a cada três meses repetindo-se o TE a cada seis meses quando o resultado anterior fosse negativo. Identificou-se, pela história clínica criteriosa, a ocorrência de eventos. Considerou-se evento duas possibilidades: a referência de sintomas, como angina, pré-síncope, síncope ou a morte súbita.

Para o ecocardiograma utilizou-se o Aloka SSD 725, 860 e mais recentemente o ATL-Ultramark 9, com transdutor mecânico para o modelo 725, de 3 e 2 megaHertz (MHz) de freqüência, e eletrônico de 3,5 e 2,5 MHz, para o outro. O Doppler pulsátil foi utilizado para localizar o fluxo e medir baixas velocidades e o contínuo, para medir a velocidade máxima.

A técnica usada permitiu o estudo do gradiente e a determinação da área do orifício valvar aórtico. O gradiente utilizado para este estudo foi o gradiente instantâneo máximo medido em mmHg. Para seu cálculo foi necessário o alinhamento paralelo entre o fluxo e o feixe ultra-sônico, porque a determinação da velocidade está relacionada com o co-seno do ângulo formado entre essas duas variáveis. Este cálculo já vem numa planilha do equipamento e para obter valor preciso é necessário que a localização da estenose esteja correta.

O cálculo da área do orifício valvar aórtico foi feito pela equação de continuidade ^21-25, medido em cm², que estabelece que, quando o fluxo dentro do sistema vascular (Q1) iguala ao fluxo fora do sistema (Q2), o produto da velocidade (V1) pela área de corte seccional (A1), no 1º ponto, iguala o produto da velocidade (V2) pela área (A2), no 2º ponto. Por um rearranjo da equação é evidente que a área de corte seccional no local da estenose (A2) pode ser calculada como (A2) = (A1) x (V1) / (V2).

Para o TE empregou-se como ergômetro, a esteira rolante de rampa móvel, que dispensa, na maioria das vezes, treinamento prévio, pois os movimentos sobre ela são os que normalmente se executam na deambulação. Os aparelhos utilizados foram: o sistema Fukuda Denshi, ML - 8000 e Mat 2100 esteira rolante e, da Funbec, monitor 4-1TC/FC, esteira rolante e eletrocardiógrafo ECG-4.

Utilizou-se o protocolo de Ellestad ²⁶. Foram feitas aferições periódicas da PA e da freqüência cardíaca (FC), associadas com a visibilização contínua do ECG interrompendo-se dentro das condições normais, quando o indivíduo tivesse atingido a FC denominada máxima ou submáxima. A FC máxima é calculada através da fórmula FC máxima = 210 (idade x 0,65) e a submáxima corresponde a 85% desta. Em vista de eventuais complicações decorrentes da realização desse exame, todo o cuidado foi tomado em relação ao local onde o mesmo foi realizado, aos equipamentos e medicamentos necessários.

Considerou-se positivo os testes com: a) modificações eletrocardiográficas, como: 1) infradesnivelamento do segmento ST, de morfologia horizontal e/ou descendente com ponto Y (medido a 80ms do ponto J) sendo >1mm, para o homem e >2mm para a mulher; 2) infradesnivelamento do segmento ST ascendente com ponto Y >2 para o homem e >3 para a mulher. b) Sem alteração eletrocardiográfica e interrompidos por: 1) angina; 2) síncope; 3) arritmias ventriculares ou 4) manutenção ou aumento da PA ( P= diferença da PA sistólica em repouso e durante o exercício) <20mmHg com o incremento do trabalho. Adotou-se o critério estabelecido pela American Heart Association ²⁷ para interrupção do teste.

A análise estatística foi feita através do método de Kaplan Meyer ²⁸ para construção das curvas demonstrando a estimativa da probabilidade de sobrevida livre de eventos. Para a comparação das curvas empregou-se o método de Log-Rank.

Resultados

O acompanhamento clínico dos pacientes, durante 60 meses mostra, conforme a curva de sobrevida livre de eventos (fig. 1), a probabilidade de 50% de um paciente com estenose valvar aórtica importante estar livre de eventos após 16 meses do diagnóstico. A tabela I caracteriza os pacientes que foram a óbito.

A ocorrência de eventos foi relacionada com as variáveis: sexo, idade, área valvar, gradiente transvalvar, resultado positivo ou negativo do TE e TE positivo com aparecimento de sintomas (tab. II).

A análise pela curva de sobrevida livre de eventos demonstrou que não houve diferença estatisticamente significativa na incidência de eventos em cada sexo p=0,5404 (fig. 2).

A curva de sobrevida livre de eventos apresentou comportamento diferente para o grupo de pacientes com idade < e >50 anos (p=0,0124), (fig. 3).

A incidência de eventos foi maior no grupo de pacientes com área <0,7cm², sendo a diferença estatisticamente significante com p=0,0003, (fig. 4).

A incidência de eventos nos grupos de pacientes com gradiente < e >70mmHg não são estatisticamente diferentes p=0,3172, conforme as respectivas curvas de sobrevida na figura 5.

O TE foi positivo em 43 (61,4%) pacientes. Os determinantes deste resultado estão relacionados na tabela III .

A incidência de eventos ocorreu em 38 pacientes, sendo que 34 (89,47%) tinham TE positivo, e apenas 4 (10,52%) tinham TE negativo, sendo esta diferença estatisticamente significativa com p=0,0001.

As curvas de sobrevida dos grupos de pacientes com TE positivo e negativo mostram comportamento estatisticamente diferentes (p=0,0001), (fig. 6).

Os pacientes que apresentaram TE positivo pela presença de sintomas 21/34 tiveram incidência maior de eventos durante sua evolução. Entretanto não houve diferenças estatisticamente significativas entre os eventos deste grupo e do grupo com TE positivo por outras causas. Este dado ratifica a importância discriminatória do teste positivo seguindo os critérios adotados. A figura 7 mostra as curvas de sobrevida livre de eventos de pacientes com TE positivo por sintoma ou por outro motivo.

Discussão

A avaliação dinâmica completando o estudo hemodinâmico pelo cateterismo cardíaco, para os valvopatas, é utilizada desde 1970 ^29-37, sendo posteriormente introduzida em associação ao estudo radioisotópico ³⁸ e, mais recentemente, também utilizada, isoladamente ¹⁹.

Na história natural da estenose valvar aórtica há longo período de latência, durante o qual ocorre aumento gradual da estenose, sem manifestação de sintomas.

Vários autores ^38-40 não aceitam a idéia de serem operados doentes assintomáticos e procrastinam a operação até a manifestação de sintomas, enquanto outros ^14,41,42 apóiam-se em parâmetros hemodinâmicos, considerando o gradiente transvalvar e, mais recentemente, a área do orifício aórtico, os elementos indicativos para a decisão cirúrgica.

Embora o quadro clínico seja sempre soberano, o fato da sintomatologia poder estar mascarada pela inatividade ou autolimitação do paciente, valoriza o esforço, interagindo com esses exames.

Este trabalho mostra, pela análise atuarial, a probabilidade de 50% de sobrevida livre de eventos em 16 meses, demonstrando que, apesar de assintomáticos, esses pacientes apresentam alta morbidade e mortalidade.

O gradiente transvalvar de 70mmHg, estabelecido na literatura ^14,41, como parâmetro hemodinâmico de gravidade da lesão, dividiu dois grupos de pacientes que apresentaram curva de sobrevida livre de eventos, semelhantes, sem diferenças estatísticas, mostrando, assim, ser um parâmetro não muito confiável para estabelecer o prognóstico dessa doença. Tal fato ocorre, possivelmente, por ele variar em função do débito cardíaco, fração de ejeção que, por sua vez, variam em função da sobrecarga do ventrículo esquerdo, do estado de contratilidade do miocárdio e da resistência arterial sistêmica ⁴⁰.

O menor tamanho da área valvar, associado à maior incidência de eventos (84,21% dos pacientes com área < que 0,7cm² apresentaram eventos) mostra que o grau de estenose, por si só, é um parâmetro importante para avaliar o prognóstico desses pacientes. Entretanto, no decorrer deste estudo, alguns pacientes com orifício menor que esse valor não apresentaram eventos, enquanto outros com valor maior, apresentaram eventos em dois anos (fig. 4).

Observou-se também que, dos quatro óbitos, três apresentavam área valvar <0,5cm² e todos TE positivo (tab. I).

As curvas atuariais dos grupos de pacientes com TE positivo e negativo tiveram comportamento estatisticamente diferente, demonstrando a importância desse exame como fator preditivo do prognóstico desses pacientes.

Assim, o TE, associado à medida da área valvar, pelo ecodopplercardiograma, melhora a avaliação do paciente assintomático pela anamnese com estenose valvar aórtica, podendo selecionar, mais criteriosamente, os pacientes que ainda possuem reserva miocárdica e podem praticar determinada atividade física, daqueles que necessitam de correção cirúrgica, mesmo que seja para o implante de um substituto valvar. Pacientes com estenose valvar aórtica importante, mesmo que assintomáticos, apresentam baixa sobrevida livre de eventos.

A incidência de eventos é significativamente maior em pacientes com área valvar <0,7cm² (84,21%) do que naqueles com área entre 0,7cm² e 1cm² (15,78%).

A incidência de eventos em pacientes com TE positivo é significativamente maior (89,47%) do que naqueles com teste negativo (10,52%).

O TE mostrou-se de grande valor na avaliação do prognóstico do paciente assintomático com estenose valvar aórtica importante.

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP

Correspondência: Marisa Campos Moraes Amato - Av. Juriti, 144 - 04520-000 - São Paulo, SP

Recebido para publicação em 6/11/97

Aceito em 20/1/98