OBJETIVO: Avaliar em indivíduos hiper-reatores ao teste ergométrico (TE), a influência de um programa regular de exercícios sobre os parâmetros ergométricos e da MAPA. MÉTODOS: Estudaram-se 22 indivíduos (44±1 anos), sedentários, assintomáticos, normotensos e que apresentavam elevação exagerada da pressão sistólica (PAS >220mmHg) durante o TE, divididos, através de amostragem casual simples, em dois grupos: grupo hiper-reator sedentário (GHS) e grupo hiper-reator condicionado (GHC). Os indivíduos do GHS foram orientados a não realizar qualquer tipo de exercício físico regular durante o período de 4 meses e o GHC composto de 10 indivíduos submetidos a programa de condicionamento físico aeróbico durante o mesmo período. RESULTADOS: Um programa de exercícios aeróbicos de moderada intensidade não promove redução significativa dos níveis pressóricos durante a monitorização (P>0,05); mas, durante a realização do TE nesses indivíduos, verificamos redução (p<0,05) dos níveis sistólicos e da freqüência cardíaca em cargas submáximas de trabalho. CONCLUSÃO: Um programa de condicionamento aeróbico em hiper-reatores não apresentou alterações significantes nos valores de PA de 24h e nos sub-períodos; entretanto, durante o TE, observamos redução da atividade inotrópica e cronotrópica em cargas sub-máximas de trabalho, sugerindo o envolvimento do sistema nervoso simpático nas respostas pressóricas exageradas observadas nesses indivíduos durante o exercício dinâmico, e uma redução correspondente do tônus simpático após o treinamento. Este efeito, aparentemente, não se estendeu às suas atividades diárias.
PURPOSE: To evaluate the effects of exercise training on ergometric test and Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) in normotensive individuals with exaggerated blood pressure response to exercise. METHODS: We studied 22 sedentary and normotensive subjects (mean 44±1 years old) showing an exaggerated systolic blood pressure response (SBP>220mmHg) during a cycloergometric test. These individuals were divided in two groups: sedentary hyperreactive group (SHG) and trained hyperreactive group (THG). The THG was submitted to a 4 month aerobic exercise training program. RESULTS: A program of moderate aerobic exercise did not reduce (P>0.05) ABPM blood pressure levels. However, in the submaximal loads of dynamic exercise we observed a significant fall in the SBP and heart rate (P<0.05). CONCLUSION: Normotensive individuals with exaggerated blood pressure response to dynamical exercise submitted to physical training presented a reduction in their systolic blood pressure and heart rate response during the submaximal loads of the cycloergometric test. The ABPM blood pressure values, however, did not change in both groups. These results suggest the involvement of the sympathetic nervous system in the exaggerated blood pressure response observed in these individuals during dynamic exercise and a corresponding reduction of the sympathetic tonus after training. This effect, apparently, did not extend to their daily activities.
Artigo Original
Eliudem Galvão Lima, Fernando Herkenhoff, Elisardo Corral Vasquez
Sabe-se que o estilo de vida sedentário é fator de risco para o desenvolvimento da hipertensão arterial sistêmica (HAS) e que os exercícios aeróbicos são utilizados como meio terapêutico isolado ou associado ao tratamento farmacológico, visando a redução dos níveis tensionais em indivíduos hipertensos 1.
Pesquisas realizadas em animais e em seres humanos sugerem um efeito anti-hipertensivo ao exercício e, assim, o condicionamento físico aeróbico é proposto como forma não farmacológica para o tratamento da HA 2. Críticas a esses trabalhos, no que concerne à não utilização de grupo controle, inespecificação dos critérios de randomização, determinação não cega da pressão arterial (PA) e possibilidade de co-intervenção, fazem com que a aceitação da sua eficácia contraponha-se a uma posição mais cautelosa expressa por pesquisadores desta área 3.
O efeito hipotensor e cardioprotetor da atividade física poderia ser atribuído, diretamente, a mecanismos hemodinâmicos ou, indiretamente, através de modificações nutricionais, metabólicas ou comportamentais. Entre as alterações hemodinâmicas, podem ser citadas a diminuição do débito cardíaco de repouso, do tônus simpático cardiovascular e da resistência vascular periférica 4,5,6. Entre os fatores nutricionais merecem destaque, a perda de peso, a menor ingestão alcoólica, o aumento da fração HDL-colesterol, a redução do colesterol total e triglicérides, a redução da resistência à insulina 7. Variações humorais e comportamentais, como: redução dos níveis plasmáticos de catecolaminas, de ouabaina endógena e de volume corpuscular médio do eritrócito, elevação dos níveis de dopamina, prostaglandinas E e taurina, também, são atribuídas ao exercício. Em adição, a redução de estresse e de ansiedade secundárias ao exercício físico contribuem para diminuir a PA 8.
Considerando que a redução dos níveis tensionais em repouso e em esforço tem sido objetivo de programas de atividades aeróbicas regulares em indivíduos sedentários e hipertensos e que na maioria dos estudos, os registros dos efeitos do exercício sobre a PA foram realizados através de esfigmomanômetro durante curtos períodos diários e em condições laboratoriais, objetivamos determinar o efeito de um programa de exercícios aeróbicos realizados em hiper-reatores ao exercício dinâmico sobre os níveis tensionais durante as atividades diárias e à noite. Os indivíduos foram submetidos ao teste ergométrico (TE) e à monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA), a fim de analisarmos as alterações decorrentes do exercício físico sobre os parâmetros estudados. Considerando também que os estudos realizados pela MAPA em normotensos e hipertensos submetidos ao programa de exercícios aeróbicos são controversos, e que não existe trabalho na literatura que faça referência ao condicionamento físico em indivíduos com elevação exagerada da pressão arterial sistólica (PAS) durante o exercício físico, resolvemos estudar este grupo.
Métodos
A amostra foi constituída de 22 indivíduos do sexo masculino, sedentários, assintomáticos, normotensos em repouso (PAS £140mmHg e pressão arterial diastólica (PAD) £ 90mmHg) e com características antropométricas semelhantes (
Após avaliação clínica inicial, os indivíduos foram submetidos ao TE em cicloergômetro, realizado em condições idênticas, com registro eletrocardiográfico contínuo através de um registrador de três canais. Todos os pacientes alcançaram no mínimo 85% da freqüência cardíaca (FC) prevista para a idade.
A PA durante o TE foi medida através do método indireto convencional, utilizando aparelho tipo aneróide, devidamente calibrado, contra um manômetro de mercúrio. O ponto de corte para determinação da resposta hiperreativa foi o aumento da PAS >220mmHg durante o esforço ergométrico, considerando como cifras normais em esforço máximo entre 160mmHg e 220mmHg 10.
Durante a realização dos exames ergométricos, estes indivíduos apresentaram durante o esforço, elevação exagerada dos níveis pressóricos (resposta hiper-reativa), sendo selecionados e constituindo o grupo hiper-reator (GH) e dividido em dois grupos: o grupo sedentário (GHS) e o grupo condicionado (GHC). O GHS constituiu-se de 12 indivíduos hiper-reatores que permaneceram durante quatro meses com suas atividades habituais e sob supervisão médica, sendo orientado a não realizar qualquer tipo de exercício físico durante o período. O GHC constou de 10 indivíduos que foram submetidos a programa de exercícios físicos aeróbicos durante o mesmo período, com prescrição baseada nas orientações do Colégio Americano de Medicina Desportiva 11.
Após realização do TE, os pacientes foram submetidos à MAPA, através de monitor SpaceLabs modelo 90207. Este aparelho utiliza-se de técnica oscilométrica para mensurações da PA e permite gravação automática/manual da PA e FC durante as 24h. O monitor era calibrado semanalmente contra um esfigmomanômetro de coluna de mercúrio.
No período de 24h o aparelho foi programado para obter as medidas de 15 em 15min no período de 6:00 às 22:00h e de 60 em 60min das 22:00 às 6:00h da manhã do dia seguinte. O exame era considerado eficaz quando 80% das leituras realizadas eram válidas.
Os indivíduos foram instruídos a manterem as suas atividades diárias habituais durante o período de leituras e orientados a permanecer desde que possível, com o membro superior não dominante, contendo o manguito em posição adequada durante cada medida. Foram dadas as devidas instruções para preenchimento detalhado do diário, permitindo correlações com os dados a serem analisados.
O relatório forneceu-nos valores e médias da PA e da FC e análises gráficas do comportamento desses parâmetros durante as 24h. As normas para interpretação dos resultados foram as definidas pelo Consenso Brasileiro de Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial 12.
Foram analisados além das médias de PAS e PAD em 24h e em subperíodos, a FC de 24h e a variabilidade pressórica.
O relatório final contendo todos os dados da monitorização foi obtido através de um microcomputador IBM-486 munido de impressora.
O GHC foi submetido a programa de exercícios físicos aeróbicos e após quatro meses, todos os indivíduos foram reavaliados através de TE e MAPA, objetivando análise de parâmetros ergométricos e cardiovasculares.
O comparecimento às sessões foi superior a 80%.
A comparação das médias entre os grupos foi feita aplicando-se o teste de t de Student para amostras pareadas e independentes. Para a comparação entre as várias médias obtidas, realizamos a análise de variância (ANOVA), seguido de teste de Tukey para comparação dos diferentes pares de média, procurando identificar a significância existente entre elas. Os resultados foram expressos em média ± erro padrão da média. Foram considerados estatisticamente significantes os valores de probabilidades P<0,05 13.
Para a correlação entre duas variáveis quantitativas utilizamos o coeficiente de correlação simples de Pearson. Para medida de dispersão absoluta, utilizamos o desvio padrão e para medida de dispersão relativa, usamos o coeficiente de variação. Todos os cálculos estatísticos foram realizados utilizando-se o programa GB-STAT V 500, 1993.
Resultados
Na
Na comparação entre os TE realizados antes e após o programa de exercícios, observamos redução significativa dos níveis tensionais sistólicos em cargas sub-máximas de trabalho e durante o 2º minuto de recuperação em GHC (
Na comparação dos valores de PAD durante o esforço ergométrico nos testes 1 e 2, não foram observadas modificações significativas, quando ambos os grupos foram analisados (
Em relação à FC, observamos redução significativa dos valores em cargas submáximas de trabalho e no período de recuperação nos indivíduos condicionados. No GHS não foram verificadas diferenças significantes de FC durante as diversas fases do TE (
A análise da duração do teste e trabalho total estão representadas na
A análise do duplo produto (PAS x FC) obtido durante o TE no teste 2 mostra redução significativa no GHC durante as cargas de trabalho, não observada no GHS (
A comparação dos dados obtidos pela MAPA antes e depois do programa de condicionamento físico mostra ausência de significância estatística na PAS e PAD em ambos os grupos (
Discussão
Quando os resultados do condicionamento físico em hiper-reatores foram analisados, observamos a ocorrência de adaptações crônicas, resultantes da ação do condicionamento físico sobre o sistema cardiovascular. Essas modificações são caracterizadas por redução da PAS e FC em cargas sub-máximas de trabalho, redução de duplo produto e aumento da duração do exercício, bem como maiores valores de trabalho total. Todavia, não observamos redução significativa nos valores de PAS e PAD e de FC nas condições de repouso.
Os efeitos que um programa de exercícios exerce sobre os níveis de PA em repouso têm sido motivo de controvérsias. Assim, em vários estudos longitudinais, não foram encontradas diferenças significativas da PA nesta condição 14-20, fato que também verificamos no nosso estudo. Outros pesquisadores, entretanto 21-24 têm documentado pequena, mas significativa redução dos valores pressóricos em repouso. Na interpretação desses resultados, os aspectos metodológicos exercem grande influência. Vários fatores poderiam estar influenciando, como: ausência de grupo controle, critérios de randomização, determinação não-cega dos níveis tensionais e possibilidade de ocorrerem efeitos por co-intervenção.
Analisando o comportamento dos valores sistólicos frente ao TE, observamos que os indivíduos condicionados apresentaram redução dos níveis sistólicos em todas as cargas sub-máximas de trabalho e no 2º minuto do período de recuperação. Redução significativa dos níveis sistólicos também foi observada em carga sub-máxima de trabalho por outros autores 6,23-25 e pode ser conseqüência de uma atenuação da atividade simpática secundária ao treinamento e diminuição dos níveis de noradrenalina plasmática 26-28. A análise dos valores de PAD mostrou comportamento fisiológico entre os grupos, não só durante o decorrer do esforço, como no período de recuperação 10. Os valores de FC em repouso foram semelhantes para ambos os grupos.
Pelos nossos resultados, na condição de repouso não observamos adaptações crônicas resultantes da ação do condicionamento físico sobre o sistema cardiovascular. Essas modificações segundo Frick e col 29 são caracterizadas por redução de FC de repouso relacionada, possivelmente, por aumento do tônus parassimpático.
Existem evidências de que o mecanismo desta bradicardia no homem se deva principalmente, a uma diminuição da FC intrínseca 30 e não à modificação do tônus parassimpático.
Os dados de Maciel e col 31, avaliando o tônus vagal sobre o nódulo sinusal em indivíduos sedentários, antes e após o programa de exercícios físicos, mostram a contribuição parassimpática na bradicardia exercício induzida. Efeitos bradicardizantes secundários ao condicionamento físico não foram observados por outros autores 32-35.
Os valores de FC obtidos em nosso estudo, durante o exercício submáximo, foram significativamente menores em todas as cargas de trabalho e no período de recuperação no GHC quando comparados ao GHS, evidenciando provável efeito cronotrópico negativo secundário ao treinamento, concordando com os trabalhos de Saltin e col 17, Clausen 36 e Maciel e col 31 que observaram, em indivíduos sedentários treinados, discreta mas significativa redução de FC esforço induzida, provavelmente, por diminuição da atividade simpática sobre o coração.
Os valores de duplo produto de GHC foram significativamente menores, quando comparados ao GHS durante o exercício submáximo, e no período de recuperação. Observamos também aumento significativo na duração do esforço e maiores valores de trabalho total, evidenciando, assim, um maior desempenho físico nos indivíduos treinados 37.
Na impossibilidade de medida do consumo direto de O2 nesses indivíduos e considerando que as equações de determinação indireta do consumo máximo de oxigênio (VO2 max) apresentam um erro de predição de 15% 38 e, portanto, não recomendável a sua utilização em pesquisa, não demos ênfase a esta variável. Vários trabalhos na literatura também não utilizam o VO2 max como parâmetro de melhora de desempenho cardiorrespiratório, quando indivíduos normotensos e hipertensos são submetidos a programa de condicionamento físico 20,39-43.
Quando analisamos os parâmetros da MAPA, não observamos redução dos valores de PAS e PAD durante as 24h e em subperíodos, quando as médias de GHC foram comparadas com as de GHS.
Gilders e col 44, estudando 21 pacientes adultos normotensos e hipertensos (43±4 anos), sendo 10 submetidos a programa de condicionamento físico por 16 semanas, não observaram alterações na pressão ambulatorial de 24h e na pressão noturna nesses indivíduos. Observaram aumento de VO2 max de aproximadamente 14% e redução de FC em repouso. Segundo esses autores, o VO2 max e os valores de pressão ambulatorial são variáveis independentes, ou seja, o treinamento aeróbico em indivíduos normotensos não implica redução dos níveis tensionais.
Em trabalho recente, Wijnen e col 35 avaliaram 19 indivíduos sedentários, do sexo masculino com idade entre 22 e 44 anos, normotensos e hipertensos leves, submetidos a programa de condicionamento físico em cicloergômetro por um período de seis semanas, com freqüência de três vezes por semana, duração de 45min por sessão e com intensidade de esforço correspondente a 75% do VO2 max. Os autores observaram aumento do consumo máximo de oxigênio e redução da FC de repouso; entretanto, quando os valores de MAPA foram comparados, não foram observadas variações significativas dos níveis pressóricos, antes e após o programa de exercícios físicos aeróbicos. Nossos resultados vão de encontro aos obtidos por esse estudo; entretanto, devendo ser levado em consideração que apesar de obter aumento do VO2 max, Wijnen e col 35 realizaram o treinamento apenas por seis semanas.
Em contrapartida, Van Hoof e col 25 estudaram o efeito do condicionamento físico na PA de repouso e durante a MAPA de 24h, em 26 indivíduos sedentários, do sexo masculino, com média de 38±10 anos. Esses indivíduos foram submetidos a um programa de exercícios de 48 sessões, e com uma freqüência de três vezes por semana. Observaram redução apenas dos níveis diastólicos em repouso. A PA, quando medida durante o TE submáximo, mostrou redução dos níveis sistólicos para cargas submáximas de trabalho. Quando medida durante 24h, o treinamento determinou redução dos níveis pressóricos diastólicos durante o dia, de 89 para 84mmHg. A pequena alteração observada na PAS não foi significante. Não foram registradas diferenças significativas nos níveis sistólicos e diastólicos durante o período noturno. Observaram também redução dos valores de FC tanto no período diurno como no período noturno. Estudando a variabilidade pressórica, encontraram valores significativos apenas para PAD diurna, de 8±3% para 7± % (controle vs treinados), não encontrando influência do treinamento físico sobre o coeficiente de variação da PAS diurna ou noturna e nem na diastólica noturna.
Estudamos a variabilidade de PA comparada entre GHS e GHC e não observamos (exceto para a PAS noturna), diferenças, estatisticamente, significantes para os coeficientes de variação.
Quando os valores de carga pressórica foram comparados, observamos resultados semelhantes antes e após o período de exercícios. Estes resultados vêm ao encontro dos obtidos por Marceau e col 45 que observaram redução de carga pressórica secundária ao treinamento de baixa e moderada intensidade. Neste estudo, o treinamento foi realizado em indivíduos hipertensos, que são mais sensíveis à redução dos níveis tensionais (
A análise do perfil das curvas de PAS, PAD e de FC obtidas de 2 em 2h durante as 24h evidencia semelhança entre o obtido antes e após o programa de condicionamento físico, não existindo uma queda mantida e uniforme dos níveis tensionais durante as 24h e/ou em subperíodos. Resultados semelhantes foram obtidos por Van Hoof e col 25.
Em relação ao duplo produto da MAPA, não observamos modificações significativas quando GHS e GHC foram comparados entre si. Estes resultados estão de acordo com os obtidos por Gilders e col 44, que estudaram através da MAPA indivíduos normotensos e hipertensos submetidos a programa de exercícios físicos aeróbicos.
Na análise dos mecanismos envolvidos nas variações da PA após o condicionamento físico, Jennings e col 46 e Meredith e col 47,48 atribuem ser o efeito hipotensor secundário à redução da resistência vascular periférica. Redução da RVP também foi observada no estudo de Martin e col 49, embora não houvesse redução dos níveis pressóricos. Em outros estudos, Gilders e col, Wolfe e col e Cononie e col 44,50,51, os níveis pressóricos e outras variáveis hemodinâmicas não foram influenciadas pelo condicionamento físico.
Fatores humorais também estão envolvidos, tais como redução dos níveis plasmáticos de noradrenalina secundária à diminuição da atividade simpática 3. Outro fator que poderia contribuir para a atenuação da resposta simpática pós-condicionamento físico seria a diminuição da sensibilidade beta-adrenérgica.
Os efeitos do condicionamento sobre o controle cronotrópico pelos barorreceptores são controversos 52,53. Estudos sobre a reatividade vascular têm mostrado menor reatividade ao estresse cardiovascular cotidiano, podendo este fator contribuir para o efeito hipotensor do treinamento aeróbico 54.
Atribui-se também o aumento da volemia e conseqüente aumento do volume de ejeção cardíaca como um dos fatores responsáveis pela diminuição da FC, via efeito Frank-Starling, após condicionamento físico 55.
Concluímos com base nos nossos resultados que ao implementarmos um programa de condicionamento físico aeróbico em indivíduos apresentando elevação exagerada da PAS ao exercício físico dinâmico, os níveis tensionais e os valores de FC, quando estudados pela medida convencional e pela MAPA, não apresentaram alterações estatisticamente significantes, questionando, assim, os benefícios do exercício físico como medida isolada na redução das cifras pressóricas de 24h e em subperíodos. Entretanto, a atividade inotrópica e cronotrópica, em cargas submáximas de trabalho durante a realização do TE, apresentaram redução significativa, secundária possivelmente a uma atenuação da atividade simpática motivada pelo treinamento. Portanto, investigações adicionais serão necessárias para esclarecimentos de como os fundamentos básicos da prescrição de exercícios físicos (intensidade, duração e freqüência) podem contribuir para uma redução efetiva da PA, visando uma maior contribuição da atividade física na prevenção primária da HAS.
Clínica de Investigação Cardiovascular - CBM, Laboratório de Fisiologia do Exercício - CEFD, UFES - Vitória
Correspondência: Eliudem Galvão Lima - Av. Marechal Campos, 1468 - 29040-090 - Vitória, ES
Recebido para publicação em 24/11/97
Aceito em 11/2/98