abcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCSão Paulo, SP, BrazilwnTKKVD7nkZ4qwm5rKZrD7m00003S0066-782X1998000200003S0066-782X(98)0700020310.1590/S0066-782X1998000200003Artigos OriginaisAdaptações fisiológicas precoces e tardias após valvotomia mitral por cateter balãoEarly and late physiological effects of balloon mitral valvuloplastyOliveira FºJapy AngeliniRegazziniMarceloCampos FºOrlandoSallesAna FátimaBarros NetoTuríbio LeiteNovoNeil FerreiraBocanegraJoséMartinez FºEulógioSantos FºDirceu VieiraSão PauloSão PauloUniversidade Federal de São PauloEscola Paulista de Medicina Brazil02199870281860109199725111997This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
OBJETIVO: Avaliação não invasiva das respostas cardiopulmonares ao exercício a curto e longo prazo após valvotomia mitral por cateter balão. MÉTODOS: Estudaram-se 9 pacientes do sexo feminino, 35±9 anos, com estenose mitral, tipo funcional II ou III, em uso de digitálicos e diuréticos, através de teste ergoespirométrico, eletrocardiograma e ecocardiograma, antes e após valvotomia em fase precoce (3 a 5 dias) e tardia (8 a 12 meses). RESULTADOS: Os pacientes evoluíram para tipo funcional II (44%) ou I (56%), na fase tardia. Houve redução da freqüência cardíaca de repouso (87±11bpm vs 85±7bpm vs 75±9bpm) e elevação do número de estágios (4±1 estágios vs 5±2 estágios vs 6±1 estágios); a capacidade aeróbia máxima aumentou apenas na fase tardia (16±3mL/kg/min vs 18±4mL/kg/min vs 22±7mL/kg/min). O limiar anaeróbio, a ventilação pulmonar e o equivalente ventilatório do O2 permaneceram inalterados. Nas cargas submáximas de exercício ocorreu redução da freqüência cardíaca (estágio I: 124±18bpm vs 112±13bpm vs 87±15bpm), consumo de O2 (estágio I: 10±2mL/kg/min vs 8±2mL/kg/min vs 8±mL/kg/min) e ventilação pulmonar, nas fases precoce e tardia. A área valvar mitral mostrou reduções na fase tardia (0,94cm² vs 1,66cm² vs 1,20cm² ). CONCLUSÃO: Apesar da tendência à reestenose parcial, houve melhora no tipo funcional e no desempenho cardiopulmonar com diminuição da sobrecarga circulatória no exercício submáximo.
PURPOSE: To evaluate the early and late cardiorespiratory responses after balloon mitral valvuloplasty. METHODS: Nine female patients aged 35±9 years, with mitral stenosis, in class II or III (NYHA) underwent upright ergoespirometric test, resting electrocardiogram and echocardiogram before, 3 to 5 days (early evaluation) and 8 to 12 months (late evaluation) after mitral valvuloplasty. All patients were treated with digitalis and diuretics. RESULTS: During late evaluation, 44% patients were in class II and 56% were in class I (NYHA). The resting heart rate decreased (87±11bpm vs 85±7bpm vs 75±9bpm) and the number of steps increased (4±1 steps vs 5±2 steps vs 6±1 steps); the peak oxygen uptake improved only in the late evaluation (16±3mL/kg/min vs 18±4mL/kg/min vs 22±7mL/kg/min). The anaerobic threshold, minute ventilation (VE) and ventilatory equivalent for oxygen showed no change. The heart rate (1st step: 124±18bpm vs 112±13bpm vs 87±15bpm), O2 uptake (1st step: 10±2mL/kg/min vs 8±2mL/kg/min vs 8±2mL/kg/min) and VE decreased during submaximal exercise in early and late phases. The mitral valve area decreased in the late evaluation (0.94cm² vs 1.66cm² vs 1.20cm²). CONCLUSION: Although partial restenosis tended to occur in these patients, they improved the functional class and cardiorespiratory performance and cardiocirculatory load during submaximal exercise.
Adaptações Fisiológicas Precoces e Tardias após Valvotomia Mitral por Cateter Balão
Japy Angelini Oliveira Fº, Marcelo Regazzini, Orlando Campos Fº, Ana Fátima Salles, Turíbio Leite Barros Neto, Neil Ferreira Novo, José Bocanegra, Eulógio Martinez Fº, Dirceu Vieira Santos Fº
São Paulo, SP
OBJETIVO: Avaliação não invasiva das respostas cardiopulmonares ao exercício a curto e longo prazo após valvotomia mitral por cateter balão.
MÉTODOS: Estudaram-se 9 pacientes do sexo feminino, 35±9 anos, com estenose mitral, tipo funcional II ou III, em uso de digitálicos e diuréticos, através de teste ergoespirométrico, eletrocardiograma e ecocardiograma, antes e após valvotomia em fase precoce (3 a 5 dias) e tardia (8 a 12 meses).
RESULTADOS: Os pacientes evoluíram para tipo funcional II (44%) ou I (56%), na fase tardia. Houve redução da freqüência cardíaca de repouso (87±11bpm vs 85±7bpm vs 75±9bpm) e elevação do número de estágios (4±1 estágios vs 5±2 estágios vs 6±1 estágios); a capacidade aeróbia máxima aumentou apenas na fase tardia (16±3mL/kg/min vs 18±4mL/kg/min vs 22±7mL/kg/min). O limiar anaeróbio, a ventilação pulmonar e o equivalente ventilatório do O2 permaneceram inalterados. Nas cargas submáximas de exercício ocorreu redução da freqüência cardíaca (estágio I: 124±18bpm vs 112±13bpm vs 87±15bpm), consumo de O2 (estágio I: 10±2mL/kg/min vs 8±2mL/kg/min vs 8±mL/kg/min) e ventilação pulmonar, nas fases precoce e tardia. A área valvar mitral mostrou reduções na fase tardia (0,94cm2 vs 1,66cm2 vs 1,20cm2 ).
CONCLUSÃO: Apesar da tendência à reestenose parcial, houve melhora no tipo funcional e no desempenho cardiopulmonar com diminuição da sobrecarga circulatória no exercício submáximo.
Palavras-chave: estenose mitral, valvoplastia mitral, teste ergométrico, ecocardiograma
Early and Late Physiological Effects of Balloon Mitral Valvuloplasty
PURPOSE: To evaluate the early and late cardiorespiratory responses after balloon mitral valvuloplasty.
METHODS: Nine female patients aged 35±9 years, with mitral stenosis, in class II or III (NYHA) underwent upright ergoespirometric test, resting electrocardiogram and echocardiogram before, 3 to 5 days (early evaluation) and 8 to 12 months (late evaluation) after mitral valvuloplasty. All patients were treated with digitalis and diuretics.
RESULTS: During late evaluation, 44% patients were in class II and 56% were in class I (NYHA). The resting heart rate decreased (87±11bpm vs 85±7bpm vs 75±9bpm) and the number of steps increased (4±1 steps vs 5±2 steps vs 6±1 steps); the peak oxygen uptake improved only in the late evaluation (16±3mL/kg/min vs 18±4mL/kg/min vs 22±7mL/kg/min). The anaerobic threshold, minute ventilation (VE) and ventilatory equivalent for oxygen showed no change. The heart rate (1st step: 124±18bpm vs 112±13bpm vs 87±15bpm), O2 uptake (1st step: 10±2mL/kg/min vs 8±2mL/kg/min vs 8±2mL/kg/min) and VE decreased during submaximal exercise in early and late phases. The mitral valve area decreased in the late evaluation (0.94cm2 vs 1.66cm2 vs 1.20cm2).
CONCLUSION: Although partial restenosis tended to occur in these patients, they improved the functional class and cardiorespiratory performance and cardiocirculatory load during submaximal exercise.
A valvotomia mitral por cateter balão (VTM) é um tratamento eficaz e alternativo à cirurgia da valva mitral. O alívio dos sintomas, o aumento da duração do exercício e a melhora das variáveis hemodinâmicas e cardiorrespiratórias têm sido descritos nos primeiros meses após valvotomia 1-7. Entretanto, elevações no pico de consumo de O2 e limiar anaeróbio não foram verificadas em testes realizados logo após a VTM 8. Alterações periféricas musculares têm sido relatadas três meses após VTM, melhorando a capacidade aeróbia durante o exercício 9.
O presente artigo descreve a evolução e curto e longo prazo das variáveis metabólicas cardiorrespiratórias de amostra de pacientes submetidos à VTM 10.
Métodos
Submeteram-se à VTM por cateter-balão nove portadores de estenose valvar mitral predominante, em tipo funcional (TF) II e III ( NYHA). Os pacientes eram do sexo feminino com idades de 35±9 anos e faziam uso de digitálicos, diuréticos e cloreto de potássio. Todos os pacientes foram esclarecidos sobre objetivos e riscos do estudo, tendo concordado de livre e espontânea vontade em participar da pesquisa.
Foram realizados exame clínico, eletrocardiograma (ECG), ecodopplercardiograma, teste ergoespirométrico (TEE), antes e após VPM em intervalo de tempo precoce de três a cinco dias e tardio de oito a 12 meses. Ecocardiogramas foram feitos em aparelho ultra-sônico ATL-MK (Seattle, USA) com transdutor de 3,0MHz. A área da valva mitral foi obtida através do tempo meia-pressão 11. Os TEE foram sintomas limitantes, realizados em esteira rolante na vigência de medicação usual, através de protocolo apropriado às condições dos pacientes e com incremento de carga aproximado de 1 MET em cada estágio (tab. I). A aferição da pressão arterial (PA) foi realizada através de esfigmomanômetro de coluna de mercúrio, pelo mesmo experimentador durante o TEE. A freqüência cardíaca (FC) foi aferida através da média de 10 intervalos RR consecutivos no ECG. A análise das trocas gasosas foi realizada através de gasômetro Tissot (Collins, USA) de capacidade de 120L, analisador de CO2 Beckman, modelo LB-2 (USA) e analisador de O2 Beckman, modelo OM-11 (USA). Utilizou-se máscara respiratória de baixa resistência (Vacumed, USA). O consumo de oxigênio (VO2) no limiar anaeróbio (LA) foi definido como o VO2 no qual o equivalente ventilatório do O2 (VEO2) era mínimo, seguindo-se de aumento progressivo; o VO2 após o qual ocorreu um aumento não linear da ventilação pulmonar (VE) e o VO2 onde a razão das trocas respiratórias aumentou mais intensamente. VE foi aferida em BTPS (condição de temperatura corporal, pressão atmosférica ambiental com vapor de água totalmente saturado).
Na análise estatística utilizaram-se: análise de variância para grupos não independentes, complementada pelo teste de Tukey; análise de variância por postos de Friedman, complementada pelo teste de comparações múltiplas; e o teste de concordância de Kappa. Em todos os testes fixou-se em 0,05 ou 5% (p£0,05) o nível para rejeição da hipótese de nulidade, assinalando-se com um asterisco (*) os valores estatisticamente significantes.
Resultados
Os resultados referentes às avaliações pré-valvotomia mitral (pré-VTM) três a cinco dias pós-valvotomia mitral (pós-I-VTM) e oito a 12 meses pós-valvotomia mitral (pós-II-VTM) estão resumidos nas tabelas II a V.
A tabela II traz a evolução do TF (NYHA). Nenhum dos pacientes apresentou sintomas de dor anginosa durante a evolução. Embora tenha-se constatado tendência para a melhora do TF, a variação não foi significativa, provavelmente, dado o pequeno número da amostra. Houve redução significante da FC de repouso nos valores pós II VTM (87±11bpm, 85±7bpm, 75±9bpm*). As médias referentes a PA sistólica (PAS) de repouso (109±1mmHg, 109±10mmHg, 112±14mmHg) e a PA diastólica (PAD) de repouso (71± 6mmHg, 68±3mmHg, 71±8mmHg), respectivamente, pré, pós I e pós II VTM, não mostraram alterações significativas. Não se registraram evidências clínicas de reestenose e ou insuficiência mitral.
Os valores referentes à média da área valvar mitral foram de, respectivamente, 0,94cm2, 1,66cm2* e 1,20cm2 nas fases pré, pós-I e pós-II-VTM. As medidas referentes aos pacientes nas três fases foram submetidas a análise de variância para os postos de Friedman e complementadas pelo teste de comparações múltiplas. As médias da fase pós-I foram significativamente mais elevadas que os respectivos valores das fases pré e pós-II (tab. II).
Sete pacientes permaneceram em ritmo sinusal e dois pacientes em fibrilação atrial durante a evolução. Padrões de sobrecarga ventricular direita e sobrecarga atrial esquerda mostraram tendência não significativa à regressão. O eixo elétrico do coração diminuiu significativamente, desviando-se para a esquerda: 86±17 graus, 51±37* graus, 56±40* graus, respectivamente, nos valores pré, pós-I e pós-II-VTM.
Os TEE foram realizados sem acidentes e o exercício foi interrompido em todos os casos por exaustão. Desníveis anormais de segmento ST ocorreram em, respectivamente, cinco casos, dois casos nas fases pré, pós-I e pós-II-VTM; a média dos desníveis máximos ocorridos foi semelhante nas três fases: 0,1 mV; 0,1 mV; 0,1 mV.
Observou-se aumento significante na duração dos TEE (pré: 4±1 números totais de estágio vs pós-I: 5±2 números totais de estágios* vs pós-II: 6±1 números totais de estágios*). Não houve variações significantes com relação a FC de pico (pré 163±29bpm; pós-I 169±22bpm; pós-II 159±22bpm), PAS de pico (pré 112±26mmHg; pós-I 123±17mmHg; pós-II 117±23mmHg) e das PAD (pré 75±11mmHg; pós-I 72±9mmHg; pós-II 73±9mmHg).
Nas tabelas III, IV, V e VI são apresentados os resultados relativos às variáveis metabólicas. Não houve diferenças significantes entre as médias de VO2 pico, pré e pós-I-VTM; entretanto, na evolução tardia, registrou-se elevação significativa (pré 16±3mLO2kg/min; pós-I 18±4mLO2kg/min, pós-II 22±7mLO2kg/min*).Não ocorreram variações significantes no limiar anaeróbio, em valores absolutos e relativos, e nos valores de pico da VE e do VEO2. Entretanto, registraram-se elevações significativas tardias no pico do equivalente ventilatório para CO2 (pré 36±5L/min; pós-I 34±4L/min; pós-II 39±3L/min*) com tendência não significativa de elevação tardia dos valores de pico da VE.
Observaram-se reduções significativas de FC no 1º estágio (pré: 124±18bpm; pós-I 112±13bpm*; pós-II 87±15bpm*); no 2º estágio (pré 144±22bpm; pós-I 121±12bpm*; pós-II 108±12bpm*), no 3º estágio (pré 145±2bpm; pós-I 133±14bpm*; pós-II 120±15bpm*) e no 4º estágio pré 162±21bpm; pós-I 148±11bpm*; pós-II 127±16bpm*).
Após VTM, o VO2 mostrou reduções significantes no 1º e 2º estágios, como mostram as tabelas IV e V. A análise da VE revelou alterações significativas nos 1º, 2º e 3º estágios (tabelas IV, V e VI). Os valores do VEO2 mostraram reduções significativas apenas entre as médias obtidas no 2º e 3º estágios (tabelas V e VI). Os valores do equivalente ventilatório para CO2 mostraram elevações significativas apenas na fase pós-II-VTM no 2º e 3º estágio (tabelas V e VI).
Discussão
A VTM traz, a curto e longo prazo, alterações nas respostas cardiorrespiratórias durante o exercício e em condições de repouso.
Logo após a VTM, registram-se aumento da área valvar mitral, com conseqüente queda do gradiente mitral, da pressão capilar pulmonar e aumento do débito cardíaco independente de efeitos na função ventricular esquerda 1-3. Em conseqüência, tem se verificado melhora do TF após VTM 2,5,8,9,12. No presente estudo, a redução do TF não foi significativa, provavelmente, dado o pequeno número de pacientes avaliados; entretanto, houve tendência não significativa neste sentido.
Na estenose mitral, a circulação pulmonar está alterada, com elevações na pressão de artéria pulmonar e até mesmo da resistência pulmonar. Durante o exercício, esses valores apresentam elevações desproporcionais 2,5,6,13. Após comissurotomia mitral 14 e após VTM 1,2,3,6, há redução precoce da pressão de artéria pulmonar e da pressão capilar pulmonar em repouso e durante o exercício dinâmico. Nas primeiras 24h após a VTM, há queda progressiva da resistência pulmonar 15. Em nossos casos, observaram-se alterações significantes do eixo elétrico do coração, com desvio significativo do eixo para a esquerda, logo após a VTM, permanecendo os valores inalterados durante a evolução. Resultados semelhantes foram relatados por Chen e col 12. Apesar da involução, em alguns casos os padrões de sobrecarga ventricular direita não mostraram redução significativa.
Em pacientes com hipertensão venocapilar, o exercício físico pode causar aumento do transudato alveolar em intersticial com dispnéia intolerável responsável pela interrupção do esforço em níveis inferiores à capacidade aeróbia máxima 16. Em nossos pacientes o critério de interrupção do exercício em todos os casos foi a exaustão física. A duração do exercício tem sido correlacionada à gravidade da estenose mitral 17,18. Em nossos testes, observaram-se elevações significantes no tempo de endurance em fases precoces e tardias após VTM. Elevações tardias do tempo de endurance têm sido descritas 2,19,9. Tendências não significativas de elevação do tempo de endurance foram verificadas logo após a VTM 8,9.
Os desníveis do segmento ST verificados durante o TEE não mostraram diferenças significativas na evolução. Desníveis anormais foram mais freqüentes nas fases pré e pós-I-VTM. Em pacientes com estenose mitral descreveram-se testes ergométricos isquêmicos e angina de peito 20. No entanto, o uso de digitálicos e diuréticos pelos pacientes durante este estudo interferiu na interpretação dos resultados 21. A alta prevalência de testes com respostas anormais de ST e a baixa prevalência de doença coronária aterosclerótica em mulheres jovens levou a não inclusão da coronariografia no protocolo desta pesquisa 22,23. Em indivíduos sadios, durante o exercício dinâmico, há elevação da fração de ejeção e do volume sistólico do ventrículo esquerdo 24,25. Na estenose mitral, a restrição do enchimento sistólico reduz o volume sistólico durante o exercício e o débito cardíaco é dependente da FC e extração periférica de O2 13. Em casos graves de estenose mitral, há grandes elevações das catecolaminas plasmáticas durante exercício físico 26. Em geral, não se tem relatado alterações significativas no pico da FC pós-VTM 8,9,27, ao contrário do que ocorreu neste estudo. Entretanto, em cargas submáximas de trabalho, houve redução significativa da FC a curto e longo prazo. É possível que a redução da FC em cargas de trabalho submáximo esteja relacionada à redução das catecolaminas plasmáticas e do custo energético do exercício, secundário à maior eficiência mecânica. Entretanto, McKay e col 2, em cargas submáximas de elevada intensidade, não encontraram reduções da FC após VTM. Os níveis de pico de PA durante o exercício mantiveram-se estáveis após VTM, conforme descrito por outros autores 9,27.
Não ocorreram elevações significantes do pico de VO2 logo após a VTM. Apesar da redução documentada da PA esquerda e da pressão venosa capilar, resultados semelhantes foram encontrados por outros autores 8,9,12. A longo prazo, os valores de pico do VO2 mostraram-se elevados, de acordo com a literatura 9,12,27. Douard e col 27 não encontraram correlação entre a área da valva mitral ou gradiente mitral com as alterações do VO2 pico 27. Marzo e col mostraram correlação significante entre as variações da área valvar mitral e as variações do pico de VO2, três meses após VTM 9. No presente estudo, os pacientes apresentaram melhora do desempenho cardiovascular, apesar da tendência à reestenose parcial, com elevações tardias dos valores de pico de VO2, VE e VECO2, sem alterações do limiar anaeróbio. A inatividade física prolongada provoca hipotrofia muscular e redução da vascularização e do potencial oxidativo da musculatura esquelética; após condicionamento físico, ocorre hipertrofia muscular, aumento da densidade capilar, do volume das mitocôndrias musculares e da capacidade oxidativa mitocondrial 28,29. Logo após a VTM, Marzo e col 9 não encontraram alterações na oxigenação do músculo vasto lateral durante o exercício; entretanto, três meses após, a desoxigenação em cargas submáximas mostrou tendência a melhora, sugerindo melhor perfusão tissular em esforços submáximos realizados após VTM. No mesmo estudo, a desoxigenação do músculo serrátio anterior mostrou quedas significativas durante o esforço logo após a VTM. Com base nesses achados, atribuiu-se o alívio dos sintomas a curto prazo, à redução do trabalho respiratório e, a longo prazo, às alterações da musculatura esquelética associadas à redução do trabalho respiratório 9. É provável que elevações precoces do pico de VO2 não tenham ocorrido por falta de tempo suficiente para a adaptação da musculatura periférica aos padrões de vida compatíveis com a redução abrupta do TF. A longo prazo, com eventuais mudanças nos hábitos de vida e conseqüente aumento do grau de atividade física, teriam ocorrido adaptações periféricas responsáveis pelo aumento tardio da capacidade aeróbia.
Em cargas submáximas de trabalho observaram-se reduções significativas na FC, VO2 e VE. É provável que a redução do custo metabólico do exercício, com o incremento da eficiência mecânica e com a redução do esforço respiratório esteja implicada na gênese destes eventos. O custo respiratório elevado pré-VTM seria atribuído à redução da complacência pulmonar e da hiperventilação secundárias à hipertensão veno capilar 8. Em pacientes com estenose mitral a elevação exagerada da VE durante o exercício tem sido atribuída ao aumento do estímulo aos quimiorreceptores 30, à taquipnéia secundária à redução da complacência pulmonar 31 e à congestão pulmonar com estímulo de receptores capilares pulmonares 32.
Inúmeros fatores neuro-humorais e endócrinos devem estar envolvidos nas adaptações fisiológicas durante o exercício após VTM. Ishikura e col 33 detectaram redução dos níveis séricos do peptídeo auricular natriurético durante VTM. Após VTM, os incrementos ocorridos durante o exercício foram menores e guardaram correlação significativa com gradientes de pressão na valva mitral 34.
As adaptações cardiorrespiratórias precoces e tardias após a VTM por cateter-balão constituem um campo aberto para pesquisas sobre os mecanismos envolvidos na gênese dos sintomas e sinais; o conhecimento exato destes mecanismos deverá trazer maior eficácia ao tratamento clínico e intervencionista da estenose mitral.
Agradecimentos
Ao Sr. Wilson Roberto Cavalheiro pela análise estatística efetuada.
Escola Paulista de Medicina - UNIFESP
Correspondência: Japy Angelini Oliveira Fº - Rua Tapejara, 109 - 05594-050 - São Paulo, SP
Recebido para publicação em 1/9/97
Aceito em 25/11/97
1. Palacios I, Block P, Brandi S et al - Percutaneous balloon valvotomy for patients with severe mitral stenosis. Circulation 1987; 75: 778-84. Percutaneous balloon valvotomy for patients with severe mitral stenosisCirculation19877788475PalaciosIBlockPBrandiS2. McKay CR, Kawanishi DT, Kotlewski A et al - Improvement in exercise capacity and exercise hemodynamics 3 months after double-balloon, catheter balloon valvuloplasty treatment of patients with symptomatic mitral stenosis. Circulation 1988; 77: 1013-21. Improvement in exercise capacity and exercise hemodynamics 3 months after double-balloon, catheter balloon valvuloplasty treatment of patients with symptomatic mitral stenosisCirculation198810132177McKayCRKawanishiDTKotlewskiA3. Murat-Tuzcu E, Block P, Griffin B, Newell J, Palacios I - Immediate and long-term outcome of percutaneous valvotomy in patients 65 years and older. Circulation 1992; 85: 963-71. Immediate and long-term outcome of percutaneous valvotomy in patients 65 years and olderCirculation19929637185Murat-TuzcuEBlockPGriffinBNewellJPalaciosI4. Hung J, Chern M, Wu J et al - Short and long term results of catheter balloon mitral commissurotomy. Am J Cardiol 1991; 67: 854-62. Short and long term results of catheter balloon mitral commissurotomyAm J Cardiol19918546267HungJChernMWuJ5. Leavitt JI, Coats MH, Falk RH - Effects of exercise on transmitral gradient and pulmonary artery pressure in patients with mitral stenosis or a prosthetic mitral valve. J Am Coll Cardiol 1991; 17: 1520-6. Effects of exercise on transmitral gradient and pulmonary artery pressure in patients with mitral stenosis or a prosthetic mitral valveJ Am Coll Cardiol19911520617LeavittJICoatsMHFalkRH6. Tamai J, Nagata S, Akaike M et al - Improvement in mitral flow dynamics during exercise after percutaneous transvenous mitral commissurotomy: noninvasive evaluation using continuous wave Doppler technique. Circulation 1990; 81: 46-51. Improvement in mitral flow dynamics during exercise after percutaneous transvenous mitral commissurotomy: noninvasive evaluation using continuous wave Doppler techniqueCirculation1990465181TamaiJNagataSAkaikeM7. Kasalicky J, Hurych J, Widimsky J et al - Left heart haemodynamics at rest and during exercise in patients with mitral stenosis. Br Heart J 1968; 30: 188-95. Left heart haemodynamics at rest and during exercise in patients with mitral stenosisBr Heart J19681889530KasalickyJHurychJWidimskyJ8. Martinez EE, Barros TL, Santos DV et al - Cardiopulmonary exercise testing early after catheter-balloon mitral valvuloplasty in patients with mitral stenosis. Int J Cardiol 1992; 37: 7-13. Cardiopulmonary exercise testing early after catheter-balloon mitral valvuloplasty in patients with mitral stenosisInt J Cardiol199271337MartinezEEBarrosTLSantosDV9. Marzo KP, Herrmann HC, Mancini DM - Effect of balloon mitral valvuloplasty on exercise capacity, ventilation and skeletal muscle oxygenation. J Am Coll Cardiol 1993; 21: 856-65. Effect of balloon mitral valvuloplasty on exercise capacity, ventilation and skeletal muscle oxygenationJ Am Coll Cardiol19938566521MarzoKPHerrmannHCManciniDM10. Regazzini M - Contribuiçăo ao estudo da evoluçăo de portadores de estenose valvar mitral submetidos ŕ valvoplastia por cateter-balăo através de procedimentos năo invasivos. (Tese Mestrado) Săo Paulo: Escola Paulista de Medicina, 1993: 95p. Contribuição ao estudo da evolução de portadores de estenose valvar mitral submetidos à valvoplastia por cateter-balão através de procedimentos não invasivos1993RegazziniM11. Hatle L, Angelsen B - Doppler Ultrasound in Cardiology, 2nd ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1985: 118-28. Doppler Ultrasound in Cardiology198511828HatleLAngelsenB12. Chen CR, Cheng TO, Chen JY, Zhou YL, Mei J, Ma TZ - Long-term results of percutaneous mitral valvuloplasty with the Inoue balloon catheter. Am J Cardiol 1992; 70: 1445-8. Long-term results of percutaneous mitral valvuloplasty with the Inoue balloon catheterAm J Cardiol19921445870ChenCRChengTOChenJYZhouYLMeiJMaTZ13. Gorlin R, Sawyer CG, Haynes FW, Goodale WT, Dexter L - Effects of exercise on circulatory dynamics in mitral stenosis. Am Heart J 1951; 41: 192-9. Effects of exercise on circulatory dynamics in mitral stenosisAm Heart J1951192941GorlinRSawyerCGHaynesFWGoodaleWTDexterL14. Feigenbaum H, Linback RE, Nasser WK - Hemodynamic Studies before an after instrumental mitral commissurotomy. Circulation 1968; 38: 261-8. Hemodynamic Studies before an after instrumental mitral commissurotomyCirculation1968261838FeigenbaumHLinbackRENasserWK15. Block PC, Palacios IF - Pulmonary vascular dynamics after percutaneous mitral valvotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 96: 39-46. Pulmonary vascular dynamics after percutaneous mitral valvotomyJ Thorac Cardiovasc Surg1988394696BlockPCPalaciosIF16. Gilbert CA, Schilant RC - Role of exercise testing in the preoperative and postoperative assessment of patients with noncoronary disease. Cardiovasc Clin 1978; 9: 173-8. Role of exercise testing in the preoperative and postoperative assessment of patients with noncoronary diseaseCardiovasc Clin197817389GilbertCASchilantRC17. Almendral JM, Garcia J, Andocin JM, Schanez-Cascos A, DeRabogo P - Treadmill stress testing in the evaluation of patients with valvular heart disease: possible role in the assessment of functional capacity and severity of the lesion. Cardiology 1982; 69: 42-51. Treadmill stress testing in the evaluation of patients with valvular heart disease: possible role in the assessment of functional capacity and severity of the lesionCardiology1982425169AlmendralJMGarciaJAndocinJMSchanez-CascosADeRabogoP18. Vacek JL, Valentin-Stone P, Wolfe M, Davis WR - The value of standardized exercise testing in the noninvasive evaluation of mitral stenosis. Am J Med Sci 1986; 292: 335-43. The value of standardized exercise testing in the noninvasive evaluation of mitral stenosisAm J Med Sci198633543292VacekJLValentin-StonePWolfeMDavisWR19. Stefanades C, Stratos C, Pitsavos C el al - Retrograde nontranseptal balloon mitral valvuloplasty: immediate results and long-term follow-up. Circulation 1992; 85: 1760-7. Retrograde nontranseptal balloon mitral valvuloplasty: immediate results and long-term follow-upCirculation19921760785StefanadesCStratosCPitsavosC20. Mittal SR, Mittal B, Singh NP - Exercise-induced myocardial ischemia in young patients of rheumatic mitral stenosis. Int J Cardiol 1995; 50: 198. Exercise-induced myocardial ischemia in young patients of rheumatic mitral stenosisInt J Cardiol199519850MittalSRMittalBSinghNP21. Sundqvist K - Effect of digoxin on the eletrocardiogram at rest and during exercise in health subjects. Am J Cardiol 1986; 57: 661-8. Effect of digoxin on the eletrocardiogram at rest and during exercise in health subjectsAm J Cardiol1986661857SundqvistK22. Diamond GA, Forrester JS - Analysis of probabylity as and in the clinical diagnosis of coronary artery disease. N Eng Med J 1979; 300: 1350-9. Analysis of probabylity as and in the clinical diagnosis of coronary artery diseaseN Eng Med J197913509300DiamondGAForresterJS23. Morise AP, Duval RD - The estimation of post-test probability of coronary disease following exercise testing using the sequential application of two Bayesian methods. Am Heart J 1990; 120: 1292-7. The estimation of post-test probability of coronary disease following exercise testing using the sequential application of two Bayesian methodsAm Heart J199012927120MoriseAPDuvalRD24. Sharma B, Goodwin JF, Raphael MJ et al - Left ventricular angiography on exercise. A new method of assessing left ventricular function in ischemic heart disease. Br Heart J 1976; 38: 59-66. Left ventricular angiography on exerciseA new method of assessing left ventricular function in ischemic heart disease. Br Heart J1976596638SharmaBGoodwinJFRaphaelMJ25. Rerych SK, Scholz PM, Newman GE et al - Cardiac function at rest and during exercise in normals and in patients with coronary heart disease: evaluation by radionuclide angiocardiography. Ann Surg 1978; 187: 449-57. Cardiac function at rest and during exercise in normals and in patients with coronary heart disease: evaluation by radionuclide angiocardiographyAnn Surg197844957187RerychSKScholzPMNewmanGE26. Ikeda J, Haneda H, Shirato K et al - The degree of increment in plasma catecholamine in patients with mitral stenousis by mild exercise. Am Heart J 1987; 113: 1103-9. The degree of increment in plasma catecholamine in patients with mitral stenousis by mild exerciseAm Heart J198711039113IkedaJHanedaHShiratoK27. Douard H, Gilles YM, Choussat A, Broustet JP - Lack of correlation between haemodynamic and cardiopulmonary exercise capacity improvement after catheter-balloon mitral valvuloplasty. Eur Heart J 1995; 16: 1375-9. Lack of correlation between haemodynamic and cardiopulmonary exercise capacity improvement after catheter-balloon mitral valvuloplastyEur Heart J19951375916DouardHGillesYMChoussatABroustetJP28. Andersen P, Henriksson J - Capillary supply of the quadriceps femoris muscle of man: adaptive response to exercise. J Physiol 1977; 270: 677-86. Capillary supply of the quadriceps femoris muscle of man: adaptive response to exerciseJ Physiol197767786270AndersenPHenrikssonJ29. Houston M, Bentzen H, Larsen H - Interrelationship between skeletal muscle adaptations and performance as studied by detraining and retraining. Acta Physiol Scand 1974; 105: 163-71. Interrelationship between skeletal muscle adaptations and performance as studied by detraining and retrainingActa Physiol Scand197416371105HoustonMBentzenHLarsenH30. Donald KW, Gloster J, Harris EA, Reeves J, Harrias P - The production of lactic acid during exercise in normal subjects and in patients with rheumatic heart disease. Am Heart J 1961; 62: 494-519. The production of lactic acid during exercise in normal subjects and in patients with rheumatic heart diseaseAm Heart J196149451962DonaldKWGlosterJHarrisEAReevesJHarriasP31. Palmer WH, Gee JBL, Mills FC, Bates DB - Disturbances of pulmonary function in mitral valve disease. Can Med Assoc J 1963; 89: 744-50. Disturbances of pulmonary function in mitral valve diseaseCan Med Assoc J19637445089PalmerWHGeeJBLMillsFCBatesDB32. Paintal AS - Mechanism of stimulation F type J pulmonary receptors. J Physiol 1969; 203: 511-32. Mechanism of stimulation F type J pulmonary receptorsJ Physiol196951132203PaintalAS33. Ishikura FN, Nagata S, Hirata Y et al - Rapid reduction of plasma atrial natriuretic peptide levels during percutaneous transvenous mitral commissurotomy in patients with mitral stenosis. Circulation 1989; 79: 47-50. Rapid reduction of plasma atrial natriuretic peptide levels during percutaneous transvenous mitral commissurotomy in patients with mitral stenosisCirculation1989475079IshikuraFNNagataSHirataY34. Ishikura FN, Nagata S, Tamai J, Miyatake K, Akaike M - Effects of percutaneous transvenous mitral commissurotomy on levels of plasma atrial natriuretic peptide levels during exercise. Am J Cardiol 1989; 67: 74-8. Effects of percutaneous transvenous mitral commissurotomy on levels of plasma atrial natriuretic peptide levels during exerciseAm J Cardiol198974867IshikuraFNNagataSTamaiJMiyatakeKAkaikeM