Artigo Original

Respostas Cardiorrespiratórias Durante Exercício em Portadores de Transplante Cardíaco. Análise Ergoespirométrica Comparativa com Indivíduos Normais

Ana Fátima Salles, Japy Angelini Oliveira Fº, Turíbio Leite de Barros Neto, Dirceu Rodrigues de Almeida, Antonio Carlos de Camargo Carvalho, Yara Juliano, Ênio Buffolo, Eulógio Emílio Martinez Fº

São Paulo, SP

OBJETIVO: Avaliar as respostas cardiorrespiratórias dos portadores de transplante cardíaco (TxC).

MÉTODOS: Submeteram-se a testes ergoespirométricos 9 portadores de TxC (GI), pareados por sexo, idade, peso e altura, com 9 indivíduos sedentários, aparentemente sadios (GII). Os pacientes eram do sexo masculino, com idade de 48±12 anos, com TFI (NYHA) após 23±21 meses TxC. Faziam uso regular de ciclosporina, azatioprina, prednisona, dipiridamol e anti-hipertensivos. Os testes foram limitados por sintomas e interrompidos por exaustão.

RESULTADOS: No pico do exercício, o GI apresentou desempenho significativamente inferior ao GII quanto ao VO₂, VE, VEO₂, FC, tempo de endurance e potência. No limiar anaeróbio, o GI apresentou VO₂, tempo de endurance e potência significativamente inferior a do GII. Na potência de 40W o desempenho dos dois grupos foi similar.

CONCLUSÃO: O GI apresentou desempenho cardiorrespiratório significativamente inferior no pico do exercício e similar na potência de 40W em relação ao GII, evidenciando os benefícios do TxC para cardiopatas em atividades habituais

Palavras-chave: transplante cardíaco, ergoespirometria, exercício físico

Cardiorespiratory Response During Exercise in Heart Transplant Recipients Comparated to Normal Healthy Subjects

PURPOSE: To evaluate the cardiorespiratory response of heart transplant (HT) recipients.

METHODS: Nine HT recipients (GI) underwent ergospirometric tests and were compared to 9 apparently healthy, sedentary subjects with similar sex, age, weight and height (GII). All were male patients aging 48±12 years, in functional class I (NYHA) an average of 23±21 months after HT. They were receiving cyclosporin, azathioprine, prednisone, dipyridamole and antihypertensive drugs. The tests were symptom-limited and they were interrupted due to exhaustion.

RESULTS: During peak exercise, GI had a significantly lower physical performance related to lower VO₂, VE, VEO₂, HR, endurance time and work load. At the anaerobic threshold, VO₂, endurance time and work load levels were also significantly lower in GI. The physical performance was similar between the groups in the 40W load.

CONCLUSION: The cardiorespiratory performance in GI was significantly lower at peak exercise and similar to GII in the 40W load, showing the HT benefits cardiac patients during usual activities.

Key-words: heart transplant, ergoespirometry, physical performance

O transplante cardíaco (TxC) tornou-se o tratamento corrente para os indivíduos com insuficiência cardíaca terminal, elevando a sobrevida para mais de 80% no 1º ano ¹ e a mais de 50% em 10 anos ². Além disso, trouxe uma melhora muitas vezes considerável na qualidade de vida permitindo o retorno às atividades laborativas ³.

A ergoespirometria tem sido utilizada, em portadores de TxC, para o estudo das variáveis cardiocirculatórias, hemodinâmicas e metabólicas. Comparando-se pacientes transplantados a controles aparentemente sadios, tem-se descrito níveis inferiores da capacidade aeróbia, freqüência cardíaca (FC) e ventilação pulmonar no pico do exercício ^4-16. Registram-se valores mais elevados da resistência vascular sistêmica, pressão capilar pulmonar, pressão de átrio direito e reduções do volume sistólico às custas de disfunção diastólica ^4-16.

O presente estudo tem por objetivo avaliar as respostas cardiorrespiratórias dos portadores de TxC ortotópico, principalmente em níveis de exercício abaixo do limiar anaeróbio (LA), onde ocorrem, geralmente, as atividades físicas habituais.

Métodos

Estudaram-se nove pacientes com TxC ortotópico (grupo I), do sexo masculino, idade de 48±12 anos, após 23±21 meses de cirurgia, entre dezembro/91 a janeiro/92. Os pacientes estavam em TFI (NYHA), tendo sido transplantados por cardiomiopatia dilatada (sete) e cardiopatia isquêmica (dois); faziam uso regular de ciclosporina, azatioprina, prednisona, dipiridamol e anti-hipertensivos diversos. Seis pacientes tiveram rejeição; o intervalo de tempo entre o episódio de rejeição e o teste ergoespirométrico (TEE) foi de um a 41 meses. Utilizaram-se nove voluntários, aparentemente sadios ¹⁷, sem atividade física regular, pareados por sexo, idade, peso e altura, como grupo controle (grupo II).

TEE foi realizado em temperatura de 19 a 24°C e umidade relativa do ar de 55%¹⁸, na vigência das medicações usuais. Utilizou-se protocolo de rampa com incrementos de 5W/min, após estágio inicial de 3min em 25W a 50rpm. TEE foi sintoma limitante, sendo interrompido por exaustão em todos os casos. Aferiram-se a FC por sensor no lóbulo da orelha e a pressão arterial (PA) por esfigmomanômetro de mercúrio. Registrou-se o eletrocardiograma em derivação CM₅. O consumo de oxigênio (VO₂) foi medido a cada minuto em circuito aberto através de válvula respiratória de baixa resistência (Hans Rudolf), pela leitura das frações expiradas de O₂ e CO₂ em sistema metabólico (Vacumed - Applyed Electhrochemistry). A ventilação pulmonar (VE) foi obtida em ventilômetro mecânico (Singer - American Meter Division). Utilizou-se cicloergômetro eletromagnético (Caloi - Cateye Ergociser EC-1500). Denominou-se grau de deficiência aeróbia à diferença percentual entre o VO₂ de cada paciente do GI em relação ao seu par do GII:

A cinética da FC foi dada pela fórmula:

DFC - FC _LA - FC _25W

DWR - "carga de trabalho" x tempo onde: carga de trabalho é o aumento da potência por minuto (5W/min)

Tempo é o intervalo de tempo compreendido entre o final do 3ºmin de exercício na potência de 25W e o LA.

A análise estatística constou do teste de Mann-Whitney para comparar os grupos I e II; do coeficiente de correlação de Spearman para correlacionar o tempo de transplante com as variáveis cardiorrespiratórias e a cinética da FC com a incidência de rejeição. Fixou-se em 0,05 ou 5% (p<0,05) o nível de rejeição de hipótese de nulidade assinalando-se com um asterisco (*) os valores significantes.

Resultados

Os resultados demonstraram que o desempenho dos pacientes com TxC (GI) no pico do exercício foi inferior ao dos indivíduos controles (GII), constatando-se diferenças significantes na média de VO₂, VE, equivalente ventilatório para o oxigênio (VEO₂), FC, tempo de endurance e potência. O grau de deficiência aeróbia foi de 32% (tab. I).

No limiar anaeróbio, o GI apresentou média de VO₂, tempo de endurance e potência significativamente inferior a do GII; o grau de deficiência aeróbia alcançou 26% (tab.II). Na potência de 40W os valores obtidos de VO₂, VE, VEO₂, VECO₂ e FC não mostraram diferenças significativas entre os grupos I e II (tab. III). Não houve correlação entre o tempo de transplante (T.Tx) e o VO₂ ou GDA% no pico do exercício, no LA e na potência de 40W (tab. IV). A cinética da FC em exercício submáximo até o LA não mostrou diferenças significativas entre os grupos (fig. 1). Não houve correlação entre a cinética da FC até o LA e o T.Tx e a cinética da FC e a incidência de episódios de rejeição (tab. V).

Discussão

Vários autores têm demonstrado redução da capacidade aeróbia máxima em portadores de TxC, quando comparados a controles, aparentemente sadios ^{4,5,7,8,10,12,13,15,19,20-22}. Calculando-se o grau de deficiência aeróbia, em relação a indivíduos controles aparentemente sadios, classificados segundo diferentes critérios, observam-se variações entre 30 a 50% (44,75%±7,85), no presente estudo atingindo a 32%. Múltiplos fatores parecem ser responsáveis por esta redução. A incompetência cronotrópica secundária à desnervação cardíaca e à disfunção diastólica de causa não conhecida reduzem o débito cardíaco afetando o desempenho do coração transplantado ^15,16,22,23. Há redução da extração periférica de oxigênio ^{10,15,22,24-26}. A resposta neuroendócrina exagerada ¹² e a redução da capacidade de difusão pulmonar ^27,28 parecem afetar também a tolerância ao exercício. Os baixos níveis de potência e do tempo de endurance descritos neste estudo ilustram o menor desempenho dos Tx no pico do exercício.

Têm-se relatado valores significativamente inferiores de VE no pico do exercício com equivalente respiratório para CO₂ mais elevado ¹³. O mecanismo responsável pela resposta ventilatória exagerada não está esclarecido. Há alterações da relação ventilação/perfusão pulmonares com conseqüente aumento do espaço morto fisiológico ^4,29, e disfunção da musculatura respiratória ^30,31 atribuídas à resposta atenuada do débito cardíaco durante o exercício.

O limiar anaeróbio tem variado de 49 a 63% do VO₂ pico, em homens aparentemente sadios ^32-35. Nos transplantados ele ocorre em percentuais mais elevado do VO₂ pico ¹³. Neste estudo, o LA ocorreu em 71,44% e 63,75% do VO₂ pico, respectivamente no GI e GII. Embora, sem significância estatística, a média dos valores do LA no GI aproximou-se mais do VO₂ pico que no GII. Em valores absolutos, o LA foi significativamente inferior no GI, com GDA de 26%. Resultados semelhantes foram relatados por Marzo e col ¹³. O tempo de endurance e a potência atingidos neste nível de exercício também foram significativamente inferiores. O desempenho dos TxC no LA poderia refletir um nível de esforço próximo do pico do esforço e estaria sujeito às mesmas influências dos fatores que interferem neste nível de exercício.

A maioria das atividades físicas diárias corresponde a exercícios submáximos classificados como leves e moderados, que ocorrem em níveis de até 5 MET (17,5mlO₂/kg/min) ¹⁹. No presente estudo, os grupos I e II atingiram, em potência de 40W, médias de VO₂ de respectivamente, 12,34 e 12,38mlO₂/kg/min, não havendo diferença significativa entres os valores (tab. III). Resultados semelhantes foram relatados na literatura. Meyer e col em cargas submáximas de 50W encontraram médias de VO₂ similares nos grupos controle e transplantados ¹⁴. Degré e col ³⁶ realizaram estudo comparativo entre transplantados e pacientes previamente submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica. Os transplantados apresentaram médias de VO₂ em níveis submáximos de exercício uniformemente inferiores. Entretanto, as diferenças foram estatisticamente significantes apenas a partir de potência de 80W ⁶. Martin e col ¹⁶ e Kao e col ¹⁵ relataram menor volume sistólico em TxC em exercício submáximo, na posição ortostática; relacionaram o achado à redução do volume diastólico final devido a disfunção diastólica ventricular. Degré e col ³⁶ encontraram, em níveis submáximos de esforço até 50% da capacidade aeróbia, valores de frequência cardíaca significativamente mais elevados. Neste estudo, os grupos I e II mostraram médias de FC de 119bpm e 114 bpm, com tendência não significativa de valores mais elevados no Tx. Em Tx, a resposta mais elevada da FC em exercício submáximo tem sido atribuída a aumento dos níveis plasmáticos de catecolaminas, da densidade de betarreceptores ³⁷ e a efeito cronotrópico positivo intrínseco no marcapasso induzido pelo retorno venoso ^38-40. Tem-se descrito, ainda, como mecanismo compensatório da resposta atenuada de débito cardíaco em Tx, em exercício submáximo, o aumento na diferença artério-venosa de oxigênio ²⁹.

Este estudo encontrou um desempenho cardiorrespiratório do grupo dos transplantados significativamente inferior no pico do exercício e similar na potência de 40W, quando comparados aos seus pares aparentemente sadios, evidenciando os benefícios do TxC para os cardiopatas durante suas atividades físicas habituais.

Escola Paulista de Medicina - UNIFESP

Correspondência: Ana Fátima Salles - Escola Paulista de Medicina - UNIFESP - Rua Botucatu, 740 - 04023-062 - São Paulo, SP

Recebido para publicação em 7/8/97

Aceito em 16/10/97