OBJETIVO: Determinar a prevalência das dislipidemias em adultos da demanda laboratorial não-hospitalar da cidade de Salvador (BA). MÉTODOS: Casuística procedente de amostra probabilística de 25% dos laboratórios não-hospitalares da cidade que usavam o método enzimático para dosagem dos lípides séricos e controle de qualidade da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica (93% do total); LDL estimado pela fórmula de Friedewald. Sorteados os meses ímpares de 1995 para o estudo. Critérios para dislipidemias, em mg/dl: colesterol <FONT FACE=Symbol>³</FONT>240; LDL <FONT FACE=Symbol>³</FONT>160; HDL <35 e triglicérides <FONT FACE=Symbol>³</FONT>200. Análise: prevalências, seus intervalos de confiança (IC) a 95% e qui-quadrado (chi²). RESULTADOS: Excluídos uma recusa e um laboratório que arquivava laudos só por 3 meses, foram analisados dados de 24 dos 26 laboratórios amostrados. Dos 7392 adultos, 65,5% eram mulheres. Prevalências estimadas e valores dos IC a 95% para homens, foram: hipercolesterolemia =24,0% (20,5; 27,5); LDL elevado =26,1 (22,4; 29,3); HDL baixo =15,9 (14,2; 17,8) e hipertrigliceridemia =27,6 (25,7; 29,5). Para mulheres: hipercolesterolemia =30,0 (27,8; 32,2), LDL elevado =33,1 (30,8; 35,4); HDL baixo =8,0 (7,1; 8,9) e hipertrigliceridemia =30,4 (29,0; 31,4). Todas as prevalências diferiram significantemente inter-gênero (p, 0,05 a p<0,001). Também foram mais freqüentes nas mulheres os níveis indesejáveis do colesterol e LDL. CONCLUSÃO: As dislipidemias são importante fator de risco para aterosclerose na demanda laboratorial de Salvador em ambos os gêneros. Os resultados subsidiam os médicos para incentivar mudanças no estilo de vida que conduzam seus pacientes a níveis lipídicos desejáveis.
PURPOSE: To determine the prevalence of dyslipidemia in non-hospital laboratory tests of adults from Salvador, Brazil. METHODS: The study was carried out in subjects from a probabilistic sample of 25% of a total of 104 local laboratories that used the same enzymatic method for lipid analysis with the quality control as recommended by the Brazilian Society of Clinical Analyses. These represented 93% of all non-hospital laboratories of Salvador in 1995. The odd months of 1995 were selected for sampling in the present study. Criteria for dyslipidemias were: total cholesterol <FONT FACE=Symbol>³</FONT>240; LDL <FONT FACE=Symbol>³</FONT>160; HDL <35 and triglycerides <FONT FACE=Symbol>³</FONT>200mg/dl. Prevalence rates and their 95% confidence intervals (CI) and chi² test were used in the analyses. RESULTS: Tests from two of the 26 laboratories were not used in the analyses due to file problems or refusal. 7,392 adults were screened, 65% female. We observed prevalence (95% CI) of hypercholesterolemia in 30.0 (27.8; 32.2)%, high LDL in 30.1 (30.8; 35.4)% and hypertriglyceridemia in 30.4 (29.0; 31.4)% of the females. As to the male subjects, prevalences were: 24.0 (20.5; 27.5)% for hypercholesterolemia, 26.1 (22.4; 29.3)% for high LDL, 27.6 (25.7; 29.5)% for hypertriglyceridemia. All gender differences were significant. Low HDL occurred in 15.9 (14.2; 17.8)% of males and in 8.0 (7.1; 8.9)% of females. CONCLUSION: Dyslipidemia is an important risk factor observed in non-hospital laboratory tests of men and women in Salvador. Our data may provide physicians and other health care professionals with objective information to encourage life-style changes.
Ines Lessa, João Lycio Conceição, Mirabeau Levi Souza, Viviane Oliveira, Joabe Carneiro, Joamar Melo, Joel Pinheiro, Fábio Meireles, Joaquim Netto, Felipe Reis, Rogério Gouvêa, Marcelo Couto, Silvânia Souza, Marlene Rosa Oliveira
As prevalências de dislipidemias são geograficamente variáveis, dependendo dos hábitos dietéticos culturais ou adquiridos e do estilo de vida das diferentes populações. Existem prevalências muito baixas ou muito elevadas, até mesmo em crianças 1-4.
A presença de hipercolesterolemia acentuada acompanha-se do LDL colesterol (Col) também anormal, visto ser esta a principal fração do Col total 5.
Já é bem estabelecido que quanto mais elevada a fração lipoprotéica de baixa densidade (LDL), tanto mais freqüente a doença aterosclerótica do coração (DAC) e quanto mais elevada a lipoproteína de alta densidade (HDL), tanto menor o risco para essa doença. Isso ocorre em ambos os sexos, todas as raças e grupos étnicos e todas as idades adultas 5. O efeito do HDL é maior para as mulheres e os efeitos do Col e LDL menores neste gênero. Estas relações tendem a se modificar com a idade 5.
As dislipidemias suscitam polêmicas, como a relevância da redução dos estrógenos pós-menopausa e sua relação com o aumento dos lípides séricos, acompanhados, por um lado, da elevação da incidência e mortalidade pelas doenças isquêmicas do coração na mulher e, por outro, a redução destas, como conseqüência da melhora do perfil lipídico, decorrente da reposição hormonal 6-9.
No entanto, nenhuma das contradições da literatura sobre as hiperlipidemias tem sido capaz de reduzir sua importância na determinação da maior epidemia de doença não transmissível do século, agora em declínio em vários países - as doenças isquêmicas do coração.
No Brasil, praticamente nada se conhece sobre as dislipidemias na população. Muitos estudos são realizados com casuísticas restritas, algumas delas referentes a pacientes com DAC ou com fortes suspeitas da sua presença 10-12. A participação dos dois centros brasileiros no multicêntrico do INCLEN só ocorreu para o sexo masculino, com amostras reduzidas 13. Uma oportunidade perdida para estudo populacional das dislipidemias, ou pelo menos da hipercolesterolemia, foi o estudo multicêntrico internacional sobre fatores de risco cardiovascular, representado no Brasil pelas cidades de Porto Alegre e São Paulo 14,15.
Recursos financeiros para realização de estudos populacionais sobre morbidade por doenças crônicas não-transmissíveis ou seus fatores de risco são de difícil obtenção no país. A utilização de bancos de dados secundários torna-se uma opção para os investigadores. Se usados de modo criterioso, esses bancos podem ajudar, de alguma maneira, a retratar o perfil lipídico de alguns segmentos sociais e contribuir para tomadas de decisões na prática médica cotidiana. Um destes bancos de dados é representado pelos laboratórios de análises clínicas. Com este estudo pretende-se determinar a prevalência das dislipidemias em adultos da demanda laboratorial não-hospitalar de Salvador.
Métodos
O estudo constou de adultos com mais de 20 anos, residentes em Salvador, Brasil, 1995. Excluindo-se os laboratórios dos hospitais, foi retirada amostra probabilística de 25% dos 104 laboratórios (93% do total) da cidade que realizavam a dosagem do Col, dos triglicérides (Tg) e do HDL-colesterol (HDL-c) pelo método enzimático e que utilizavam, sistematicamente, o controle de qualidade pelo padrão da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica. Os valores do LDL-colesterol (LDL-c) são calculados pela fórmula de Friedewald: LDLc = Col total - (HDLc+Tg/5) 16. Por sorteio, a coleta dos resultados dos exames realizados foi cumprida nos meses ímpares e efetuada por estudantes treinados, de medicina e de farmácia. Os laboratórios já informatizados cederam cópia computadorizada dos dados necessários. Excetuando-se uma recusa e um laboratório que só arquivava resultados dos exames por três meses, foram incluídos dados de 24 laboratórios que realizam exames para convênios, seguros privados de saúde, particulares e daqueles que, por convênio, atendiam ao SUS. As variáveis utilizadas foram: idade, sexo, resultados dos exames e fonte pagadora, sendo que esta última variável é objeto de outro estudo.
O desenho foi o de corte transversal, com característica clínico-epidemiológica, exploratório.
Os critérios de anormalidade foram os do II Consenso Brasileiro sobre Dislipidemias (para adultos): Col ³240mg/dl; Tg ³200mg/dl; HDLc <35mg/dl e LDLc ³160mg/dl 17.
Para análise foram calculadas as prevalências dos resultados anormais com seus respectivos intervalos de confiança (IC) a 95%, razões de prevalência e realizado o teste do qui-quadrado (X2) para proporções. O teste de diferença entre duas proporções foi usado para comparação das freqüências da não realização dos exames entre gêneros.
Resultados
No total obtivemos exames de 10.191 pessoas, sendo 7.392 (72,5%) adultos ³20 anos, especificados quanto ao sexo, 369 (3,6%) de crianças e adolescentes (2-19 anos) e para 2.430 (23,9%) especificação apenas da fonte pagadora. Os resultados referem-se aos 7.392 adultos.
Os exames mais solicitados foram o Col e o Tg e o menos solicitado o LDLc com predomínio de mulheres (62,5%). As diferenças das freqüências da não realização de exames específicos foram estatisticamente significantes entre gêneros (p<0,05) para o HDLc (31,2% dos homens, contra 33,8% das mulheres); LDLc (71,3% dos homens, contra 66,1% das mulheres) e Tg (16,9% dos homens e 15,9% das mulheres).
As prevalências que aparecem nas
Com base nas prevalências e no número de pessoas que não realizaram exames (apresentados nas 4 tabelas), pôde-se estimar quantos indivíduos poderiam ter apresentado uma dislipidemia no período do estudo, se tivessem realizado o exame (
A
Discussão
A solicitação do perfil lipídico ou lípides isolados tornou-se prática médica comum, independentemente de suspeita de dislipidemia, presença de doenças a ela associadas ou da especialidade do solicitante. Incluem-se na demanda laboratorial cotidiana os pré-admissionais para empresas, exames anuais de saúde e os
Os dados laboratoriais sobre dislipidemias revelam o que ocorre na prática médico-laboratorial cotidiana, impondo-se uma análise crítica das vantagens e desvantagens da fonte dos dados, ainda que se trate de uma investigação clínico-epidemiológica, de natureza exploratória, sendo as vantagens: a): sem custos diretos e base em grandes números foi possível determinar as prevalências das dislipidemias na prática médica cotidiana de Salvador; b) os cuidados metodológicos para minimização de vieses (tamanho, representatividade e tipo de amostra; técnicas de exames e de controle de qualidade; sorteio dos meses estudados e exclusão de dados hospitalares), respaldados pelas pequenas amplitudes dos IC, permitem inferência dos resultados para a demanda laboratorial procedente de prática médica similar; e as desvantagens: a) possibilidade da repetição de exames anormais por uma mesma pessoa, no mesmo laboratório ou em outro dos laboratórios amostrados, em qualquer dos meses sorteados; b) desconhecimento pelos investigadores se houve e se foi respeitada a recomendação para jejum de 12h antes do exame; c) impedimento do controle de variáveis que poderiam ser necessárias ao estudo; d) desconhecimento das razões que motivaram os exames.
Por um lado, a solicitação dos exames por iniciativa do usuário, via médico ou não, poderia ser desvantagem, assemelhando-se aos voluntários de pesquisas realizadas com dados primários; por outro, é uma situação que se observa na prática médica e laboratorial, de modo que não afeta o desenho do estudo, planejado para utilização de dados procedentes desta prática e para inferências para esta prática ou a ela similar.
Algumas das situações comentadas podem superestimar (itens a e b das desvantagens) as prevalências das hiperlipidemias encontradas na demanda laboratorial. Contudo, não é possível demonstrar distorções dos resultados, quando comparados a estudos epidemiológicos procedentes, de alguma sorte, da população porque, nesta categoria, existem apenas quatro estudos brasileiros: de um bairro de Fortaleza 18, de Porto Alegre 19,do distrito de Caucaia do Alto (Cotia, São Paulo) 20, estes últimos com reduzidas amostras, e o de São José do Rio Preto, SP 21.
Os estudos nacionais, metodologicamente diferentes em diversos aspectos, são de difícil comparação, como demonstram as poucas variáveis dos trabalhos (
As prevalências encontradas para Col, LDLc e Tg na demanda laboratorial são elevadas, mas, de difícil explicação sem outras informações complementares. Certamente não partiram de uma amostra com excessiva representatividade das doenças associadas às dislipidemias. Também não se pode atribuí-las ao método bioquímico, nem a vício amostral ou pequeno tamanho da amostra. Em parte, poder-se-ia admitir superestimativas pela repetição de exames anormais.
Freqüências de Col e LDLc em níveis limítrofes, associadas a maiores prevalências de três das quatro dislipidemias estudadas, colocam as mulheres, a princípio, em desvantagem em relação aos homens.
As prevalências do HDLc anormal não foram elevadas quando comparadas às dos estudos nacionais referidos, mas podem ser consideradas altas quando comparadas às de estudos realizados em outras populações 22-24, inclusive naquelas com prevalências de hipercolesterolemia mais elevadas ou similares às deste estudo 25. Em Salvador, a desvantagem citada anteriormente para o gênero feminino pode ser relativa, uma vez que o HDLc anormal é a mais importante dislipidemia em mulheres e para elas esta fração do Col foi duas vezes menos prevalente do que nos homens. Vale ressaltar, que os dados de Forti e col 12, embora de casuística altamente suspeita de DAC e toda ela submetida à cinecoronariografia, mostraram que a freqüência do HDLc anormal da amostra procedente das duas cidades da região nordeste (Salvador e Recife), foi a mais baixa dentre as quatro regiões estudadas, tanto para pacientes comprovadamente com quanto sem DAC.
A demanda pela assistência médica, no Brasil, é sempre maior para o gênero feminino, sendo possível que mulheres tenham maior oportunidade de diagnóstico de dislipidemia do que os homens. Este viés é aceitável, tendo em vista que a casuística é representativa da prática de rotina para a qual o trabalho foi planejado. Outro possível viés seria um modismo mais exacerbado por especialistas que lidam com mulheres na menopausa e que solicitam quase que sistematicamente o perfil lipídico de suas pacientes, particularmente após a divulgação da relação entre queda de hormônios na menopausa com aumento dos lípides séricos e suas conseqüências. Este viés está também incorporado à prática médica, de modo que não afeta, por erro, os resultados descritos. Evidentemente, isto seria melhor esclarecido se tivéssemos calculado as prevalências por estratos crescentes de idade, o que não foi factível pela ausência total de suporte financeiro. Entretanto, pode-se adiantar que a freqüência das dislipidemias em mulheres acima dos 50 anos é o dobro daquelas em idades inferiores (Lessa I, comunicação pessoal).
A atuação de cada profissional é livre, de modo que, cada um solicita dosagem do ou dos lípides que julgar mais importantes aos seus pacientes. A estimativa dos prováveis casos não diagnosticados, no entanto, sugere que o perfil lipídico de paciente considerado de risco ou de adultos em primeira consulta, desconhecedores deste perfil, poderia ser realizado, excluindo o LDLc que pode ser estimado pelo solicitante. A solicitação não deve ser uma rotina, mas, subsidiada pelo perfil de risco e pela idade do paciente. Como estes exames não são onerosos, a possibilidade de se identificar um razoável número de dislipidêmicos justifica a solicitação, caso isso implique numa decisão médica em benefício do paciente. Independentemente disso, os resultados deste estudo poderão subsidiar e motivar os profissionais médicos, na prática clínica, para ênfase na modificação de hábitos dietéticos nocivos à saúde dos seus pacientes e incentivo a outros benefícios para um perfil lipídico desejável.
Universidade Federal da Bahia-UFBA - Salvador
Correspondência: Ines Lessa - Parque Lucaia, QE - Lt 03 (R. Barachisio Lisboa) - 40295-120 - Salvador, BA
Recebido para publicação em 1/9/97
Aceito em 2/10/97