OBJETIVO: Identificar disfunções cardíacas precoces em pacientes assintomáticos com cardiomiopatia chagásica. MÉTODOS: Foram estudados 38 indivíduos masculinos, sendo o grupo controle constituído de 20 indivíduos sedentários normais e o grupo Chagas de 18 pacientes assintomáticos, portadores da doença de Chagas, com eletrocardiograma alterado e fração de encurtamento (DD) normal ao ecocardiograma. Ambos os grupos foram submetidos à avaliação da capacidade funcional máxima, com medidas do consumo máximo de oxigênio (VO2max), índice de pulso de oxigênio (PO2max), ventilação máxima (VE max), freqüência cardíaca máxima (FC max), e limiar anaeróbio do VO2max (LA-VO2). A função diastólica do ventrículo esquerdo foi avaliada pelo ecocardiograma convencional (ondas E e A além da relação E/A). RESULTADOS: Não ocorreram diferenças significativas entre os dois grupos em relação ao DD (p=0,212) e a idade média (p=0,060). Houve diferença significativa (p<0,001) em relação aos parâmetros VO2max, PO2max, VE max, FC max, LA-VO2, onda E e relação E/A. Não houve significância (p=0,520) em relação a onda A. CONCLUSÃO: O comprometimento na função ventricular pode contribuir para as diferenças acima mencionadas, como conseqüência de disfunção sistólica e diastólica.
PURPOSE: To identify early cardiac dysfunctions in asymptomatic patients with Chagas' cardiomyopathy. METHODS: We studied 38 male individuals: control group consisting of 20 sedentary normal individuals and Chagas' group, of 18 asymptomatic patients with Chagas' disease, with suggestive electrocardiographic alterations and normal fractional shortening (FS) on echocardiogram. Both groups were submitted to evaluation of the maximal functional capacity, with measurements of maximal O2 consumption (VO2max), O2-pulse rate (PO2max), maximal ventilation (VEmax), maximal heart rate (HRmax), and anaerobic threshold of the VO2max(VO2-AT). Left ventricular diastolic function was evaluated by conventional echocardiography (E wave, A wave and E/A ratio). RESULTS: No significant differences occurred between the two groups with regard to FS (p=0.212) and age means (p=0.060). The 2 groups were significantly different (p<0.001) regarding the parameters VO2max, PO2max, VEmax, HRmax and VO2-AT, E wave and E/A ratio. There was no difference (p=0.520) in A wave. CONCLUSION: Impaired ventricular function may account for the above mentioned differences, a consequence of both systolic and diastolic dysfunctions.
Artigo Original
Charles Mady, Barbara M. Ianni, Edmundo Arteaga, Vera Maria Cury Salemi, Paulo R. Santos Silva, Rita Helena A. Cardoso, Dalia Ballas
Desde a descrição da doença de Chagas 1, nosso conhecimento de suas características tem melhorado em muitos aspectos. O envolvimento cardíaco, determinante fundamental da história natural da doença, tem sido estudado exaustivamente do ponto de vista morfológico, etiopatogênico e clínico 2-9. No entanto, estudos das alterações funcionais, hemodinâmicas e metabólicas são geralmente restritos a pacientes com insuficiência cardíaca, geralmente em estágios avançados 9-11. A forma subclínica, que inclui a forma indeterminada com eletrocardiograma (ECG) normal e um grupo de pacientes com ECG alterado, mereceu pouca atenção, particularmente com respeito a seus aspectos funcionais 12-16. O grupo com ECG alterado pode ou não apresentar dilatação ventricular.
Pouco se conhece sobre a capacidade funcional dos pacientes com cardiomiopatia chagásica sem dilatação ventricular e insuficiência cardíaca. São pacientes que geralmente têm exame físico e atividade profissional normais. Portanto, é muito importante identificar possíveis disfunções cardíacas entre eles, as quais implicam na necessidade de seguimento clínico cuidadoso e possíveis intervenções terapêuticas precoces.
O objetivo deste estudo é identificar disfunções cardíacas precoces em pacientes com cardiomiopatia chagásica assintomática.
Métodos
Foram estudados dois grupos de indivíduos do sexo masculino: o grupo controle formado de 20 indivíduos sedentários normais com idades variando de 20 a 42 anos (32,9±6,1), selecionados no mesmo ambulatório dos pacientes, e o grupo Chagas, consistindo de 18 pacientes com cardiomiopatia chagásica sem sintomas ou sinais clínicos de insuficiência cardíaca, com idades variando de 19 a 40 anos (29,2±5,6) com reações sorológicas positivas para a doença de Chagas (Guerreiro-Machado e imunofluorescência) e alterações eletrocardiográficas sugestivas da doença. Estas foram constituídas por bloqueio de ramo direito (BRD) associado a bloqueio divisional ântero-superior esquerdo em seis casos, quatro com BRD, três com alterações difusas da repolarização ventricular (ADRV), dois com bloqueio atrioventricular de 1º grau e ADRV, três com ADRV e extras-sístoles ventriculares. A função sistólica global e segmentar do ventrículo esquerdo (VE), analisada pelo ecocardiograma, foi normal ao repouso. Todos os pacientes foram acompanhados, ambulatorialmente e não fizeram uso de medicação.
O estudo ecocardiográfico ao repouso foi obtido no aparelho Aloka SSD 870. Para avaliar a função sistólica do VE foram analisadas a média de cinco batimentos consecutivos do diâmetro diastólico final (DDF), diâmetro sistólico final (DSF), em centímetros (cm) e a fração de encurtamento (DD) do VE em % 17. A curva da velocidade do fluxo mitral foi obtida na ponta dos folhetos da valva mitral por onda de Doppler pulsado convencional 18. A avaliação da capacidade funcional foi realizada utilizando o aparelho Beckman
Todos os pacientes concordaram em participar do estudo, após a explicação do objetivo dos exames.
A medida das variáveis dos grupos foram comparadas pelo teste t de Student para variáveis independentes. Foi considerado p<0,05 como estatisticamente significativo. Todas as análises estatísticas foram realizadas com o programa SAS (
Resultados
As idades média do grupo controle (32,9±6,1) e do grupo Chagas (29,2±5,6) não foram estatisticamente significantes (p=0,060).
Os parâmetros ecocardiográficos DDF (4,72±0,38cm e 4,90±0,35cm), DSF (2,97±0,44cm e 3,17±0,33cm) e DD (37,10±5,05% e 35,22±3,92%) não diferiram significativamente (p=0,132; 0,134 e 0,212, respectivamente) nos grupos controle e Chagas, respectivamente (
Os parâmetros ecocardiográficos como onda E (0,85± 0,21m/s e 0,50±0,14m/s) e relação E/A (1,37±0,24 e 0,86± 0,26), diferiram significativamente (p<0,001) nos grupos controle e Chagas, respectivamente. A variável onda A não diferiu significativamente (p=0,520) entre os grupos (
As variáveis VO2max (36,98±5,45 ml . kg-1 . min-1 e 24,32± 4,25 ml . kg-1 . min-1), LA-VO2 (24,58±4,71 ml . kg-1 . min-1 e 15,81± 3,65 ml . kg-1 . min-1), VE máx (112,97±17,61 l/min e 50,13±13,49 l/min), FC max (185,65±7,40bpm e 154,33± 21,35bpm), e PO2max (15,06±2,49 ml/bat e 10,47±1,44 ml/bat), tiveram diferença estatisticamente significativa (p<0,001) nos grupos controle e Chagas, respectivamente (
Discussão
A doença de Chagas é uma causa freqüente de cardiomiopatia dilatada. Sua apresentação clínica é caracterizada por graus variados de insuficiência cardíaca, com a mortalidade aumentando proporcionalmente com a elevação da classe funcional. A piora do prognóstico caminha em paralelo com a redução da fração de ejeção em repouso 9. Infiltrado celular mononuclear intersticial associado a degeneração e fibrose nas biópsias endomiocárdicas obtidas do ventrículo direito (VD) foram observados em estudos prévios e representam as alterações patológicas básicas 6,7. A quantidade de colágeno intersticial aumenta em proporção ao envolvimento cardíaco 8.
No entanto, indivíduos com reações sorológicas positivas e alterações eletrocardiográficas sugestivas da doença de Chagas, mas sem sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca são freqüentemente encontrados na prática clínica. Eles têm atividade física e profissional normal, pois são assintomáticos, e não são avaliados periodicamente. A despeito de estarem assintomáticos, as alterações eletrocardiográficas sugerem a presença de envolvimento miocárdico, que é confirmada por alterações detectadas nos fragmentos obtidos através de biópsia endomiocárdica do VD 7,8. Muitos deles têm alta dos serviços médicos, e apenas retornam após longo tempo, quando a doença já avançou. Isto obviamente constitui um problema epidemiológico considerável.
Então, é importante caracterizar o estágio evolutivo desta doença, para fazer o melhor seguimento e para levantar a possibilidade de tratamento precoce da disfunção cardíaca.
O envolvimento ventricular na doença de Chagas é tradicionalmente conhecido por causar cardiomiopatia dilatada e dano na função sistólica. Estudos ecocardiográficos anteriores da doença cardíaca assintomática com alterações eletrocardiográficas mostraram pacientes com contratilidade normal ou alterada 20. Alguns autores encontraram disfunção diastólica significativa nestes grupos 21-23. Estes achados levaram os autores a acreditar que as manifestações iniciais da cardiomiopatia chagásica são predominantemente secundárias a disfunção diastólica em vez de sistólica. No presente estudo, foram analisados apenas pacientes com diâmetros e DD do VE normais ao repouso, estatisticamente semelhantes ao grupo controle.
Os pacientes chagásicos apresentaram valores menores da onda E e da relação E/A quando comparados com o grupo controle, sugerindo que eles apresentam uma disfunção diastólica, como foi descrito previamente 21-23.
Como o grupo Chagas têm diâmetros e DD normais e padrão de relaxamento anormal em repouso, foi tentado encontrar alterações funcionais durante o exercício, denotando comprometimento da reserva cardíaca.
Apenas indivíduos do sexo masculino foram incluídos porque a capacidade funcional máxima é maior neste grupo quando comparado com pacientes do sexo feminino 24. Eles foram submetidos a teste ergoespirométrico para avaliação do consumo máximo de oxigênio, que é uma medida objetiva e não invasiva da função cardíaca, de acordo com o princípio de Fick. Foram obtidos o PO2max, VE máx, FC e LA-VO2. Baseado no PO2max, foi calculada a quantidade de oxigênio consumido em um ciclo cardíaco completo, que depende do volume sistólico e da diferença arteriovenosa de O2. Quanto maior é o PO2, maior é o volume de ejeção e o gradiente arteriovenoso de O2, até que o ponto máximo (PO2max) seja atingido. Isto demonstra a quantidade de O2 consumido do volume sangüíneo ejetado durante cada batimento cardíaco. O VO2max e o PO2max foram menores no grupo Chagas comparado com o controle e essas diferenças foram estatisticamente significativas, e refletem uma redução da reserva cardíaca no grupo Chagas. Em outras palavras, a disfunção cardíaca pode estar presente em um grau que não é suficiente para produzir sintomas ou alterar a DD. Esta, quando normal, não significa função sistólica normal, pois foi obtida em repouso. Como é sabido, alguns desses pacientes progridem para a forma dilatada da cardiopatia chagásica, a qual é caracterizada por disfunção sistólica predominante. Pacientes do grupo Chagas tem uma forma inicial de disfunção com valores menores de VO2max e PO2max secundários à associação de disfunção sistólica e diastólica.
Em estudos anteriores da capacidade funcional em pacientes com doença de Chagas em diferentes estágios 25, concluímos que quanto menor a capacidade funcional máxima, maior é o dano cardíaco. No entanto, pacientes sem insuficiência cardíaca não foram estudados pelo ecocardiograma, com objetivo de caracterizar se dilatações das câmaras ventriculares estavam ou não presentes.
Pacientes com doença de Chagas têm redução da capacidade ventilatória quando comparados aos controles, como pode ser concluído através de valores menores do VE máx no grupo Chagas. A diminuição do débito cardíaco e a redução secundária do consumo máximo de O2 podem contribuir para uma redução da resistência dos músculos respiratórios durante o esforço máximo 26.
A disfunção ventricular é conhecida por reduzir a capacidade do coração de aumentar a FC em resposta à diferentes estímulos. Em estudo realizado há 22 anos foi observada diminuição da resposta cronotrópica na doença de Chagas devido a alterações do sistema nervoso autônomo 27. Os valores menores da FC no grupo Chagas comparado com controle neste estudo demonstram que a doença de Chagas leva a uma redução na reserva cronotrópica.
O limiar anaeróbio têm características interessantes na doença de Chagas. É definido como a mais alta taxa metabólica na qual a energia é gerada somente do consumo de O2 e, portanto, sem anaerobiose concomitante. Comparando o LA-VO2 em ambos os grupos, observamos valores significativamente mais altos no grupo controle comparado ao Chagas, como seria esperado.
Nos estudos anteriores de fragmentos endomiocárdicos do VD de pacientes com doença de Chagas assintomática foram encontradas as mesmas alterações histológicas vistas em pacientes com insuficiência cardíaca 7,8. Isto demonstra que a cardiomiopatia já está estabelecida a despeito da ausência de sintomas.
Portanto, esta é uma população de pacientes com doença miocárdica morfológica estabelecida, com ECG e capacidade funcional máxima alterados e disfunção diastólica que permanecem assintomáticos e não mostram alterações na função sistólica ventricular esquerda em repouso. Quando submetidos ao exercício, estes pacientes mostram capacidade funcional máxima alterada, que pode ser explicada por redução da função ventricular esquerda sistólica e diastólica.
Estes pacientes têm doença cardíaca dilatada em potencial, a qual é silenciosa ao repouso. Essas informações podem auxiliar no diagnóstico precoce da cardiomiopatia dilatada e abrir a possibilidade para o tratamento precoce da insuficiência cardíaca. A evolução tardia responder-nos-á esta pergunta.
Concluindo, estes pacientes em fase inicial de cardiomiopatia chagásica têm alterações da velocidade de fluxo mitral e da capacidade funcional máxima, apesar de serem assintomáticos e de não terem dilatação de câmaras cardíacas à ecocardiografia convencional, fatos que demonstram a presença de disfunção cardíaca nesta fase evolutiva da doença. Assim, as alterações eletrocardiográficas observadas indicam comprometimento ventricular em fase inicial, fazendo-nos acreditar que esse comprometimento seja conseqüente a disfunções tanto sistólicas quanto diastólicas, com redução gradual da reserva cardíaca e possível evolução para as fases dilatadas da doença.
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP
Correspondência: Charles Mady - Incor - Cardiopatias Gerais - Av. Dr. Enéas C. Aguiar, 44 - 05403-000 - São Paulo, SP
Recebido para publicação em 19/3/97
Aceito em 29/7/97