Artigo Original

A Perda Precoce do Diâmetro Luminal após Angioplastia Coronária e sua Influência no Fenômeno da Reestenose

Adriano Mendes Caixeta, Fábio Sândoli de Brito Jr, Pedro Eduardo Horta, Miguel Rati, Mauro Fonseca, Júlia Tizue Fukushima, Siguemituzo Arie, Fúlvio Pileggi

São Paulo, SP

OBJETIVO: Analisar a perda do diâmetro luminal mínimo (DLM) nos primeiros 15min após angioplastia coronária por balão (AC), quantificando sua influência na reestenose coronária.

MÉTODOS: Foram estudadas, prospectivamente, 86 AC em 86 pacientes. Os pacientes foram divididos em dois subgrupos de acordo com a presença ou ausência de reestenose; o 1º grupo compreendendo as 31 lesões com reestenose e o 2º, as 55 lesões sem reestenose.

RESULTADOS: A análise univariada mostrou que a relação balão/artéria foi menor no grupo com reestenose (0,92±0,01 vs 1,00±0,11, P= .003). O grupo com reestenose apresentou maior recolhimento elástico absoluto e relativo no 1°min (0,79±0,54 vs 0,68±0,59mm; P= 0,007 e 32,04±14,27 vs 22,15±16,65%; P= 0,006.) e no controle angiográfico do 15°min (1,25±0,59 vs 0,90±0,65mm, P= 0,017 e 46,75±15,69 vs 29,18±17,84%, P<0,00001) do que o grupo sem reestenose. O DLM no 1°min foi menor no grupo com reestenose (2,15±0,42 vs 2,43±0,58mm; P=0,022). O grupo com reestenose apresentou uma maior perda precoce no DLM (0,46±0,34 vs 0,22±0,35mm, P= 0,004). Este decréscimo na luz do vaso determinou que o DLM do 15°min fosse ainda menor no grupo com reestenose (1,69±0,48 vs 2,20±0,61; P= 0,0001). Da análise multivariada, entretanto, identificou-se apenas a relação balão/artéria e o DLM do 15°min como os dois fatores independentes mais relacionados à reestenose.

CONCLUSÃO: O recolhimento elástico e a perda do DLM ao longo dos 15min são fatores diretamente relacionados à reestenose. Entretanto, a análise multivariada mostrou que a relação balão/artéria e o DLM de 15min são os dois fatores independentes mais fortemente preditores de reestenose.

Early Luminal Diameter Loss after Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty and its Relation to the Restenosis Phenomenon

PURPOSE: To evaluate the early luminal diameter loss in the first 15min after percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) and its influence on coronary restenosis.

METHODS: In a prospective study, we evaluated 86 patients. The patients were divided in two groups based on the presence or absence of coronary restenosis. Thirty one lesions developed restenosis and 55 lesions did not.

RESULTS: Univariate analysis showed that balloon/artery ratio was lower in the group of restenosis (0.92±0,01 vs 1.00±0,11, P= .003). Absolute and relative elastic recoil at 1 min was greater in the group that developed restenosis (0.79±0.54 vs 0.68±0.59mm; P= .007 and 32.04±14.27 vs 22.15±16.65%; P= .006). Similarly, absolute and relative elastic recoil at 15 min were greater in the group with restenosis (1.25±0.59 vs 0.90±0.65mm, P= .017 e 46.75±15.69 vs 29.18±17.84%, P< .00001). Minimal luminal diameter( MLD) at 1min was lower in the group with restenosis (2.15±0.42 vs 2.43±0.58mm; P= .022). The very early loss was greater in the group with restenosis (0.46±0.34 vs 0.22±0.35mm, P= .004). MLD at 15 min was lower in the group of restenosis than in the group without restenosis (1.69±0.48 vs 2.20±0.61; P= .0001). Multivariate analisys revealed balloon/artery ratio and MLD at 15 min as independent correlates of the late outcome.

CONCLUSION: The late outcome of PTCA is influenced by elastic recoil and the early MLD loss after PTCA. However, the strongest and most important predictors of late outcome by multivariate analysis were balloon/artery ratio and MLD at 15 min.

Key-words: percutaneous transluminal coronary angioplasty, elastic recoil, restenosis

O fenômeno da reestenose permanece como a mais importante limitação dos procedimentos de revascularização coronária percutânea ^1-4. Existem, basicamente, três principais mecanismos envolvidos na gênese da reestenose: a proliferação e migração de células musculares lisas, desencadeando em última análise a hiperplasia intimal ^5-7, o remodelamento geométrico da parede arterial ^8-10 e a perda precoce do diâmetro luminal mínimo (DLM) após a angioplastia ^11-13. O processo de hiperplasia intimal e remodelamento geométrico são mecanismos de reparação à injúria vascular que contribuem para diminuição da luz arterial do vaso a partir de semanas após o procedimento ^12,13. Por outro lado, a perda precoce do diâmetro interno da luz arterial, secundária ao recolhimento elástico, a presença de trombo, dissecção e espasmo, ocorrem a partir de segundos da dilatação com o balão, podendo atuar até nos primeiros dias após a intervenção ^12,14-17. Dentre esses mecanismos, o recolhimento elástico é, sabidamente, o mais freqüentemente envolvido na perda precoce da luz do vaso ^10,18.

Estudos cintilográficos de perfusão miocárdica e testes de esforço realizados entre o 1° e 3° dia após angioplastia coronária demonstraram que resultados anormais são preditores de reestenose angiográfica em 6 meses ^19,20. Outros estudos angiográficos associaram o recolhimento elástico imediato ^11,21 e a perda do DLM em 24h à presença de reestenose tardia.

O presente estudo objetiva analisar a perda do DLM nos primeiros 15min após angioplastia por balão, quantificando a sua influência na reestenose coronária. Além disso, determinar a interferência de outros fatores demográficos, clínicos ou angiográficos mais fortemente relacionados à reestenose, confrontando-os através de testes multivariados.

Métodos

Foram estudadas, consecutivamente, 86 angioplastias coronárias por cateter balão (AC) em 86 pacientes. Selecionaram-se, prospectivamente, as intervenções realizadas com sucesso angiográfico e clínico (lesão residual <50%, na ausência de infarto agudo do miocárdio (IAM), cirurgia de emergência, óbito ou necessidade de nova intervenção percutânea ou cirúrgica durante a internação hospitalar). Todos pacientes deste grupo foram submetidos a reestudo angiográfico tardio por critério clínico, funcional ou eletivamente para análise do fenômeno da reestenose, tendo sido incluídos pacientes com angina estável e instável e excluídos os com IAM.

As obstruções coronárias foram classificadas de acordo com a ACC/AHA ²² modificada por Ellis.

Após acesso femoral ou braquial, realizou-se heparinização sistêmica com dose de 10.000UI a 15.000UI de heparina em bolus e doses adicionais de 5.000UI a cada hora do procedimento. Os pacientes receberam 0,3mg de nitroglicerina sublingual antes do procedimento e doses de 200 mg de nitroprussiato de sódio intracoronária na suspeita de espasmo coronário. A técnica de angioplastia obedeceu aos procedimentos habituais do laboratório de Cardiologia Intervencionista do INCOR ²³.

Os pacientes foram submetidos a estudo angiográfico antes da realização do procedimento, no 1°min e no 15°min após a última insuflação com sucesso e aos 5±3 meses após a AC. O estudo angiográfico da artéria abordada foi realizado na projeção que evidenciasse melhor e o maior grau de severidade da obstrução, sempre na mesma projeção e com as mesmas condições de magnificação radiográfica.

A análise angiográfica quantitativa (AAQ) foi estimada por um único observador, de maneira não duplo-cega, através de caliper eletrônico, tomando-se a ponta do cateter angiográfico para a calibração. Selecionou-se o quadro, no de filme de 35mm, de melhor contrastação coronária, evidenciando o grau de maior severidade da obstrução e, sempre que possível, no momento tele-diastólico do ciclo cardíaco. Determinaram-se o diâmetro de referência do vaso no segmento arterial livre de doença aterosclerótica proximal à obstrução, o DLM antes do procedimento, no 1° e 15°min após a dilatação com o balão e no reestudo tardio. Quantificaram-se o recolhimento elástico absoluto e relativo e a perda precoce do DLM. O recolhimento elástico absoluto foi definido como a diferença entre o DLM após o procedimento e o diâmetro de máxima insuflação do balão. O recolhimento elástico relativo = recolhimento elástico absoluto 4 diâmetro de máxima insuflação do balão x 100. A perda precoce do DLM como a diferença entre os diâmetros luminais mínimos do controle angiográfico do 1° e do 15° min.

Os pacientes foram divididos em dois subgrupos de acordo com a presença ou ausência de reestenose coronária no controle angiográfico tardio. Utilizou-se o critério dicotômico para definição de reestenose (obstrução coronária > 50% à AAQ). O 1º grupo compreendeu as 31 (35%) lesões que desenvolveram reestenose (com reestenose) e o 2º grupo as 55 lesões que não apresentaram reestenose (sem reestenose). Compararam-se as variáveis demográficas, clínicas e da análise angiográfica qualitativa e quantitativa entre o grupo com reestenose e o grupo sem reestenose.

As proporções das variáveis categóricas nos dois grupos estudados foram comparadas com o teste do X² ou teste exato de Fisher. As médias dos dois grupos foram comparadas utilizando-se o teste t de Student. Quando a variável não seguia distribuição normal, os grupos foram comparados com o teste não paramétrico de Wilcoxon. Ajustou-se o modelo de regressão logística com procedimento de seleção stepwise (com o valor de P< .25 da análise univariada utilizado para a seleção). Após testes univariados, aplicou-se a análise multivariada com o intuito de identificar os fatores relacionados, ou mais fortemente relacionados, à reestenose. Considerado significância estatística quando P< 0,05

Resultados

A tabela I mostra as características demográficas, clínicas e angiográficas do grupo sem reestenose e do grupo com reestenose. Não houve diferença entre os dois grupos com relação a idade, sexo, quadro clínico e artéria tratada. No grupo com reestenose predominou as lesões do tipo B2 e C, enquanto que as lesões do tipo A e B1 estiveram mais presentes no grupo sem reestenose. As lesões segmentares (>10mm de comprimento) foi mais freqüente no grupo com reestenose.

Os resultados da AAQ (tab. II) mostram que os diâmetros de referência e os DLM antes do procedimento foram semelhantes nos dois grupos. A relação balão/artéria foi menor no grupo com reestenose (0,92±0,01 vs 1,00±0,11, P= 0,003). O recolhimento elástico absoluto e relativo no 1°min foi maior no grupo com reestenose quando comparado ao sem restenose (0,79±0,54 vs 0,68±0,59mm; P= 0,007 e 32,04±14,27 vs 22,15±16,65%; P= 0,006.). Da mesma maneira, o recolhimento elástico absoluto e relativo no controle angiográfico do 15°min foi superior no grupo com reestenose (1,25±0,59 vs 0,90±0,65mm, P= 0,017 e 46,75±15,69 vs 29,18±17,84%, P< 0,00001). O DLM no controle angiográfico do 1°min foi menor no grupo com reestenose (2,15±0,42 vs 2,43±0,58mm; P= 0,022). O grupo com reestenose apresentou uma perda precoce no DLM estatisticamente maior (0,46±0,34 vs 0,22±0,35mm, P= 0,004). Este decréscimo na luz do vaso determinou que o DLM do controle angiográfico de 15°min fosse ainda menor no grupo com reestenose (1,69±0,48 vs 2,20±0,61; P= 0,0001). A lesão residual nos controles angiográficos do 1° e do 15°min foi, também, maior no grupo com reestenose (25,30±0,21 vs 14,41±11,12%, P= 0,03 e 41,24±16,15 vs 22,14±11,13%, P= 0,015).

A partir destes testes univariados, ajustou-se o modelo de regressão logística, objetivando identificar a variável, ou variáveis, mais fortemente associadas à reestenose. As variáveis selecionadas que obedeceram ao critério de inclusão para o teste de regressão logística (P< 0,25 da análise univariada) foram: o comprimento da lesão, o tipo de lesão coronária, a relação diâmetro do balão/diâmetro da artéria, o recolhimento elástico absoluto e relativo do 1° e do 15°min, a perda precoce do DLM ao longo dos 15min, o DLM e o percentual de lesão residual no 1° e do 15°min. Desta análise multivariada, identificaram-se a relação balão/artéria e o DLM do 15°min como os dois fatores independentes mais fortemente associados à reestenose.

A partir destes resultados foi possível extrair um modelo estatístico, relacionando a probabilidade de reestenose com a relação balão/artéria e o DLM da angiografia do 15°min (fig. 1). As obstruções tratadas com uma relação balão/artéria baixa (<1) apresentam maior probabilidade de reestenose que aquelas tratadas com uma relação balão/artéria >1. Observa-se, da curva em questão, que o DLM e a probabilidade de reestenose são grandezas inversamente proporcionais. Ou seja, quanto maior o DLM atingido ao final do 15°min menor a probabilidade de reestenose coronária, sendo a relação inversa também verdadeira.

Discussão

Estudos em animais de experimentação e em humanos têm demonstrado a deterioração do diâmetro interno da luz arterial muito precocemente após a angioplastia por cateter balão ^11-13. Esta perda precoce do resultado inicial estaria diretamente relacionada à reestenose angiográfica de 6 meses ^11,18,21. Rozemman e col ¹¹ demonstraram que o recolhimento elástico absoluto e relativo no controle angiográfico imediato esteve relacionado ao grupo com reestenose: 0,52mm e 18% nas lesões com reestenose e de 0,37mm e 12% nas lesões sem reestenose. Este estudo mostra, também, que o recolhimento elástico imediato do vaso é fator determinante da lesão residual ao final do procedimento. Em outra publicação, Rodriguez e col ²⁴ demonstraram que uma perda >0,3mm no DLM ou um incremento de 10% no diâmetro da obstrução após 24h da angioplastia estratificam lesões com maior propensão de desenvolver reestenose no seguimento tardio. Em nossa casuística, similarmente, o recolhimento elástico absoluto e relativo nas angiografias do 1° e do 15°min foram maiores no grupo com reestenose. Da mesma maneira, identificamos que a perda precoce do DLM em 15min foi duas vezes maior nas lesões que desenvolveram reestenose (0,46±0,34 vs 0,22±0,35mm, P= 0,004). Estes dados ratificam que o recolhimento elástico e a perda do DLM até o 15°min após a dilatação com o balão estão diretamente associados com a reestenose. Entretanto, compilado todos os fatores associados à reestenose através da análise univariada, somente a relação balão/artéria e o DLM do 15°min emergiram como as duas variáveis independentes preditoras de reestenose. Identificamos que quanto maior a relação balão/artéria menor a probabilidade de reestenose (fig. 1). Este achado converge com os de estudos recentes ^24,25, sugerindo que o aumento na relação balão/artéria interfere favoravelmente no índice de reestenose. Esses autores observaram que uma relação balão/artéria >0,9 determina menores lesões residuais ao final do procedimento e, por conseguinte, menor índice de reestenose. É importante ressaltar, entretanto, que a relação balão/artéria atualmente preconizada é de 1:1, a fim de se evitar as dissecções coronárias e suas graves complicações.

A segunda e mais importante variável independente associada à reestenose foi o DLM no 15°min após a dilatação com o balão. Este resultado ratifica publicações pregressas ^26,27, demonstrando que o DLM após a angioplastia é a variável angiográfica independente mais fortemente relacionada à reestenose coronária. Em nosso estudo, o diâmetro luminal do 15min foi, inclusive, mais fortemente preditor de reestenose que o diâmetro do controle angiográfico imediato.

Assim, todos esses mecanismos de perda precoce da luz arterial (recolhimento elástico, deterioração do DLM nos primeiros minutos após a angioplastia) e a relação balão/artéria são variáveis relacionadas à reestenose que, interagindo, determinam, em última análise o DLM nos 15min, o mais forte e importante fator independente preditor de reestenose. Neste estudo, o tratamento de obstruções coronárias (relação balão/artéria ~1.0) com um DLM <2,0mm ao final do procedimento apresenta probabilidade de reestenose progressivamente >40%. Por outro lado, diâmetros luminais mínimos >2,5 mm apresentaram probabilidade de reestenose estimada <20% (fig. 1).

Todos esses aspectos ratificam que, além da proliferação intimal e do remodelamento geométrico, mudanças plásticas na parede arterial, que ocorrem muito precocemente após a dilatação com o balão, estariam, também, envolvidos na gênese da reestenose.

Esses resultados sugerem que a dilatação das obstruções coronárias com o balão que atinjam um DLM >2,5mm em 15min, independente da magnitude do recolhimento elástico e da perda da luz do vaso neste intervalo de tempo, é suficientemente capaz de determinar baixos índices de reestenose. Por outro lado, a despeito de um resultado angiográfico imediato satisfatório que, influenciado pelo recolhimento elástico e pela deterioração da luz interna do vaso, apresente um DLM <2,4mm aos 15min, a utilização de stents, nessa situação, graças à sua interferência favorável no remodelamento geométrico ²⁸ e em outros mecanismos associados ao periprocedimento ^29-32, poderia ser uma valiosa arma com o intuito de atingir um maior DLM e, conseqüentemente, melhores resultados angiográficos a longo prazo.

Neste sentido, como sugerido por outros autores ³³, a dilatação com o balão isoladamente, determinando um ótimo resultado angiográfico imediato (provisional stenting: "stent like" balloon angioplasty), poderia desempenhar relevante papel no tratamento percutâneo das obstruções coronárias sem determinar prejuízo nos índices de reestenose. Assim, as indicações eletivas dos stents poderiam ser reservadas às situações de resultados subótimos da angioplastia convencional; ou seja, naquelas condições onde o DLM atingido pelo balão ficasse aquém do oferecido pelo diâmetro arterial.

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP

Correspondência: Adriano Mendes Caixeta - Rua Teodoro Sampaio, 408/101 -05406- 000 - São Paulo, SP

Recebido para publicação em 4/4/97

Aceito em 16/7/97