Foram incluídos estudos que apresentavam as seguintes características: (1) desenho observacional ou ensaios clínicos randomizados (ECRs); (2) inclusão de indivíduos com diagnóstico clínico ou genotípico de CMH, independentemente do sexo; (3) investigação da prática de EF, incluindo treinamento aeróbico, resistido, combinado (aeróbico + resistido) ou participação em modalidades esportivas específicas; (4) comparação entre indivíduos praticantes e não praticantes de EF, ou entre diferentes intensidades de EF; e (5) avaliação de pelo menos um dos seguintes desfechos: mortalidade por todas as causas, MSC e arritmias ventriculares (desfechos primários), além de arritmias supraventriculares, síncope, parada cardíaca abortada e choques adequados ou inadequados do cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) (desfechos secundários).

Estudos que não atenderam a esses critérios ou que não avaliaram desfechos relevantes foram excluídos.

As buscas foram realizadas em três bases de dados: PubMed/MEDLINE, Embase e Cochrane Library, desde a data mais antiga disponível até 18 de dezembro de 2024. Adicionalmente, foi feita uma busca manual nas referências dos documentos recuperados e foram solicitados artigos de interesse aos especialistas da área.

A seleção dos estudos, a extração das principais características e a avaliação da qualidade metodológica foram realizadas de forma independente por dois pesquisadores. Eventuais divergências foram resolvidas por consenso.

Dois pesquisadores extraíram dados predefinidos em planilha eletrônica (Excel), incluindo informações de publicação, características clínicas e demográficas dos participantes e detalhes das intervenções (tipo de exercício, intensidade, frequência, duração e supervisão), além dos resultados dos desfechos de interesse.

Dois pesquisadores avaliaram, de forma independente, o risco de viés utilizando as ferramentas Risk of Bias 2 (RoB 2)¹⁷ e Risk Of Bias In Non-randomized Studies – of Interventions (ROBINS-I).¹⁸ Divergências foram resolvidas por consenso. A certeza da evidência e a força das recomendações foram avaliadas de acordo com a ferramenta Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations (GRADE).¹⁹

Para cada desfecho, foram extraídas as medidas de efeito reportadas nos estudos originais, incluindo risco relativo, razão de chances, hazard ratio, diferenças médias ou frequências absolutas, conforme aplicável. A elegibilidade dos estudos para cada síntese foi definida a partir da compatibilidade clínica e metodológica entre população, tipo/intensidade do exercício, comparadores e desfechos avaliados. Quando necessário, os dados foram reorganizados em tabelas padronizadas, com harmonização das informações disponíveis para facilitar a comparação entre os estudos.

Devido à heterogeneidade clínica e metodológica entre os desenhos dos estudos, intervenções, tempos de seguimento e definições dos desfechos, os resultados foram sintetizados de forma narrativa e suas características apresentadas em tabelas descritivas. Possíveis fontes de heterogeneidade foram exploradas qualitativamente, considerando desenho do estudo, intensidade do exercício, perfil de risco dos participantes e contexto da prática esportiva. A robustez das conclusões foi avaliada pela consistência dos achados entre estudos, interpretação do risco de viés e da precisão das estimativas.

A recomendação clínica foi estabelecida de forma consensual durante reunião de um Painel de Recomendações da SBC, composto por especialistas cardiologistas atuantes e associados à sociedade. O projeto teve supervisão e financiamento da SBC, enquanto a elaboração da revisão sistemática e o processo de formulação das recomendações foram conduzidos por uma equipe independente de metodologistas (LCL, FF, JRSE). Essa equipe declarou não possuir conflitos de interesse relacionados à revisão, e os especialistas médicos do painel não receberam honorários nem apoio financeiro.

Foram realizadas duas buscas independentes: uma para ECRs e outra para estudos observacionais, sendo identificadas 219 e 236 publicações, respectivamente. Após a remoção de duplicatas, oito estudos originais foram incluídos – quatro ECRs^11-13,20e quatro estudos observacionais.^21-24 Os fluxogramas de seleção (Figuras 1S e 2S), as estratégias de busca (Tabelas 1S e 2S) e a lista de estudos potencialmente elegíveis excluídos, com as respectivas justificativas (Tabela 3S), estão disponíveis no Material Suplementar.

Os oito estudos incluídos abrangeram 9744 participantes, cujas características demográficas estão resumidas na Tabela 1 (dados detalhados na Tabela 4S). Os critérios de inclusão e exclusão dos estudos estão apresentados na Tabela 5S. O estudo observacional de Martinez et al.²⁴não incluiu exclusivamente portadores de CMH; por isso, algumas variáveis demográficas e clínicas de interesse não estavam disponíveis separadamente para esses indivíduos.

Tabela 1

Estudo	País	Desenho	Ano	Amostra (n)	Média de idade (anos)	Homens (%)	Espessura média máxima do VE (mm)
Basu et al.13	Reino Unido	ECR	2025	80	46	84	EF intenso: 16 Cuidados usuais: 16
Gudmundsdottir et al.20	Dinamarca	ECR	2024	59	58	73	EF moderado: 23 Cuidados usuais: 21
MacNamara et al.12	Estados Unidos	ECR	2023	15	48	67	EF moderado: 23 EF intenso: 24
Saberi et al.11	Estados Unidos	ECR	2017	136	50	58	EF moderado: 21 Cuidados usuais: 21
Kwon et al.22	Coreia do Sul	Coorte retrospectiva	2020	7666	60	70	NR
Lampert et al.21	Estados Unidos	Coorte prospectiva	2023	1660	39	60	Moderadamente ativos: 21,4 Vigorosamente ativos: 20 Sedentários: 21,9
Martinez et al.24	Estados Unidos	Coorte retrospectiva	2023	40	NR	NR	NR
Pelliccia et al.23	Itália	Coorte retrospectiva	2020	88	31 (mediana)	92	Atletas treinados: 17 Atletas destreinados: 17,3
Estudo	CDI (%)	Obstrutivos (%)		FEVE (%)	Realce tardio		Sintomas
Basu et al.13	EF intenso: 15 Cuidados usuais: 7,5	NR		65	NR		Participantes em classe funcional II da NYHA foram considerados elegíveis
Gudmundsdottir et al.20	EF moderado: 24 Cuidados usuais: 17	0		58,5	NR		Classe funcional II-III da NYHA: EF moderado: 86% Cuidados usuais: 70%
MacNamara et al.12	EF moderado: 63 EF intenso: 0	EF moderado: 25≠ EF intenso: 38≠		65,5	NR		NR
Saberi et al.11	EF moderado: 37,3 Cuidados usuais: 30,4	EF moderado: 16,4¥ Cuidados usuais: 17,4¥		70,7	% da massa do VE: EF moderado: 3,1 Cuidados usuais: 2,9		Classe funcional II-III da NYHA: EF moderado: 34,3% Cuidados usuais: 33,3%
Kwon et al.22	NR	NR			NR		NR
Lampert et al.21	Moderadamente ativos: 41,4 Vigorosamente ativos: 40,6 Sedentários: 49,8	Moderadamente ativos: 18,8¥ Vigorosamente ativos:11,9¥ Sedentários: 21,8¥		66	Leve/moderado (< 15%): Sedentários: 16,2% Moderadamente ativos: 18,3% Vigorosamente ativos: 17,6% Extenso (> 15%): Sedentários: 6,5% Moderadamente ativos: 6,2% Vigorosamente ativos: 6,9%		Classe funcional II da NYHA: 24% (fenótipo positivo)†
Martinez et al.24	NR	NR		NR	NR		NR
Pelliccia et al.23	2/88 (2,3)	NR		65	Atletas treinados: 22% Atletas destreinados: 39%		Atletas treinados: 22%* Atletas destreinados: 25%*

CDI: cardioversor-desfibrilador implantável; ECR: ensaio clínico randomizado; EF: exercício físico; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; NR: Não reportado; NYHA: New York Heart Association; VE: ventrículo esquerdo. ≠ Obstrução provocável da via de saída do VE. ^¥ Obstrução em repouso da via de saída do VE. ^† Refere-se aos participantes com cardiomiopatia hipertrófica fenotípica (n = 1534), dos quais 24% apresentavam dispneia aos esforços (classe funcional II da NYHA). * Valores calculados a partir da proporção de participantes assintomáticos (100% – % assintomáticos).

É importante destacar que subgrupos de potencial maior risco, como portadores de CDI, indivíduos com obstrução na via de saída do VE, pacientes com realce tardio (fibrose miocárdica) e aqueles sintomáticos, também estavam representados entre os indivíduos incluídos nos ECRs que avaliaram exercícios de intensidade moderada ou alta.

As características das intervenções estão resumidas na Tabela 2 (dados detalhados na Tabela 6S). Nos quatro ECRs,^11-13,20 as intervenções tiveram duração de 3^13,20a 5 meses,¹² incluindo treinamento contínuo moderado, intervalado (moderado ou intenso) e, em alguns casos, fortalecimento muscular. As sessões variaram de 20 a 60 minutos, com frequência de 3 a 7 vezes por semana e intensidade entre 60% e 95% da frequência cardíaca máxima ou de reserva. Um estudo foi totalmente presencial e supervisionado,²⁰ outros combinaram sessões presenciais e domiciliares,^12,13 e outro adotou treinos exclusivamente remotos.¹¹

Tabela 2

Estudo	Intervenção	Intensidade	Volume	Frequência	Duração	Comparador	Principais resultados
Basu et al.13¥	EF intenso	70% da FCr, aumentando gradualmente até 85%	2 sessões de 1 h/semana + 1 h de EF domiciliar semanal	3x/semana	12 semanas	Cuidados usuais	Não houve diferença significativa no desfecho composto cardiovascular† entre os grupos
Gudmundsdottir et al.20¥	EF moderado	60% da capacidade máxima de trabalho (escala de Borg 12-14)	10 min de aquecimento, 30 min de treino intervalado, 20 min de fortalecimento muscular	3x/semana	12 semanas	Cuidados usuais	Nenhum evento adverso maior# foi observado em ambos os grupos
MacNamara et al.12¥	EF moderado e EF moderado + intenso progressivo	Moderado: 1-20 bpm abaixo do limiar ventilatório Intenso: 4×4 min a 90-95% da FCpico, com 3 min a ~70%	Moderado: até 4 sessões/semana (1×60 min + 3×30 min) + 1 sessão leve de recuperação Intenso: 14-15 sessões em 3 meses: 10 min de aquecimento + 4×4 min intervalado + 3 min de pausa ativa	~4x/semana	5 meses	Sem grupo controle sem exercício	Nenhuma arritmia grave ou evento cardíaco adverso ocorreu
Saberi et al.11	EF moderado	60% da FCr (Borg 11-14); progressão para 70% da FCr no 1º mês	20 min inicialmente; progressão até 60 min	Inicial: ≥ 3x/semana Progressão: 4-7x/semana	16 semanas	Cuidados usuais	Não houve eventos adversos maiores⁋ em nenhum dos grupos
Kwon et al.22	Participantes com o menor, intermediário ou maior nível de AF	Classificada em tercis do escore de AF*	Classificado em tercis do GEME, calculado considerando AFs com 3, 5 e 8 METs para intensidades leves, moderadas e vigorosas, respectivamente	NR	5,3 anos	AF de baixa intensidade	AF moderada a vigorosa associou-se a menor mortalidade geral e tendência a menor mortalidade cardiovascular
Lampert et al.21	EF moderado ou vigoroso	Moderado: 4,0-5,9 METs Vigoroso: ≥ 6,0 METs	Moderado: ≥ 60 h/ano em atividades de 4 a < 6 METs Vigoroso: ≥ 60 h/ano em atividades ≥ 6 METs	NR	38 meses	Sedentário	EF vigoroso não aumentou mortes ou arritmias graves em comparação ao EF moderado ou sedentarismo
Martinez et al.24	Retorno ao esporte	NR (presumivelmente alta, dado o nível competitivo)	NR (presumivelmente alta, dado o nível competitivo)	NR	7 anos	-	O retorno à prática esportiva é viável e está associado a baixas taxas de eventos adversos, mesmo em atletas de elite
Pelliccia et al.23	Manutenção do treinamento de alta intensidade	Treinamento de alta intensidade	Grupo treinado: ≥ 3 sessões/semana, ≥ 2 h por sessão, total 6-14 h/semana Grupo destreinado: < 6 h/semana (atividade sedentária ou ocasional)	≥ 3x/semana	7 anos	Sedentário ou atividade ocasional de lazer < 6 h/semana	Em atletas de baixo risco, manter a competição não aumentou eventos cardíacos nem causou piora clínica

AF: atividade física; EF: exercício físico; FC: frequência cardíaca; FCr: frequência cardíaca de reserva; GEME: gasto energético mínimo estimado, calculado em MET-min/semana com base na frequência semanal e na duração mínima das atividades físicas (20 min para vigorosas e 30 min para moderadas e leves); METs: equivalentes metabólicos; NR: Não reportado. *Calculado como média diária ponderada em METs/dia: (8a + 5b + 3c)/7, onde a, b e c representam os dias com atividade vigorosa, moderada e leve, respectivamente. ^¥Incluiu intervenções supervisionadas. ^#Morte, parada cardíaca abortada, taquicardia ventricular sustentada, choque de cardioversor-desfibrilador implantável ou internações. ^⁋Morte, parada cardíaca abortada, choques apropriados de cardioversor-desfibrilador implantável ou taquicardia ventricular sustentada. ^†Morte, parada cardíaca, terapia apropriada/inapropriada com cardioversor-desfibrilador implantável, síncope induzida por EF, taquicardia ventricular sustentada, taquicardia ventricular não sustentada, arritmias atriais sustentadas ≥ 30 s.

Entre os estudos observacionais, dois estratificaram indivíduos da população geral de CMH em três níveis diferentes de atividade física baseado em equivalentes metabólicos (METs).^21,22 Os outros dois estudos observacionais se concentraram na avaliação de atletas portadores de CMH: Pelliccia et al.²³ avaliaram atletas que mantiveram ou interromperam treinos de alta intensidade estruturados (≥ 6 h/semana), enquanto Martinez et al.²⁴ acompanharam atletas semiprofissionais e profissionais que retornaram ou não ao exercício intenso após decisão compartilhada.

Informações sobre registro, suporte financeiro e conflitos de interesse dos estudos incluídos estão apresentados na Tabela 7S. O checklist PRISMA deste documento encontra-se na Tabela 8S.

Até um passado recente, as diretrizes desencorajavam a prática de EF em indivíduos com CMH, principalmente pelo temor de MSC em atletas jovens. As Conferências de Bethesda,^25,26 a Sociedade Europeia de Cardiologia (2005)²⁷ e a American Heart Association/American College of Cardiology (2015)²⁸ adotavam uma postura restritiva em relação à prática de esportes recreativos ou competitivos de intensidade moderada a vigorosa em pessoas com CMH.

Essa restrição pode contribuir para o aumento do comportamento sedentário (caracterizado por atividades realizadas em vigília com gasto energético ≤ 1,5 METs, geralmente em posição sentada, reclinada ou deitada), da inatividade física (não cumprimento das recomendações mínimas de atividade física para a saúde), da obesidade, da ansiedade e também para a piora da qualidade de vida.^29,30 A resistência à prescrição de EF neste contexto persiste até os dias atuais, em parte pelo impacto emocional de casos de MSC e também pelo desconhecimento de evidências atuais. Entretanto, diretrizes mais recentes da American Heart Association/American College of Cardiology (2025)³¹ indicam que atletas com CMH, inclusive portadores de variantes genéticas patogênicas e atletas de elite, podem ser elegíveis para participar de exercícios vigorosos e esportes competitivos. Essa liberação, contudo, está condicionada a uma avaliação especializada e a uma decisão compartilhada. Os dados disponíveis indicam que não há aumento significativo no risco de eventos cardíacos graves.

Em pacientes com CMH, particularmente quando há contraindicação formal ao EF, podem ser perdidos os benefícios associados à prática regular de exercício sobre a saúde cardiovascular, metabólica, musculoesquelética e mental. Além disso, a redução ou interrupção da prática de EF pode favorecer o desenvolvimento ou agravamento de alterações metabólicas e aumentar o risco cardiovascular individual, de forma semelhante ao observado na população geral.^32-38

Estudo qualitativo externo a esta revisão sistemática sugere que adultos ativos ou atletas com CMH podem apresentar dificuldade de adaptação às restrições esportivas, especialmente quando há histórico competitivo, forte identidade atlética ou redução expressiva do tempo dedicado ao exercício.³⁹ Considerando suas limitações metodológicas, esses dados podem ser utilizados para contextualizar valores e preferências dos pacientes. Portanto, apesar de não fundamentarem recomendações clínicas rígidas, esses aspectos reforçam a importância de o cardiologista considerar aspectos psicossociais, oferecer suporte emocional adequado e incorporar as preferências do paciente durante o processo de decisão compartilhada.

Apesar de limitações, como seguimento curto, amostras pequenas e predominância de estudos conduzidos em países de alta renda,^11-13,20os ECRs disponíveis não registraram eventos adversos significativos, mesmo em protocolos de alta intensidade. No total, os estudos acompanharam aproximadamente 80 pacientes-ano sem ocorrência de eventos adversos relevantes, sugerindo que o EF intenso pode ser seguro em pacientes com CMH.

Todos os quatro ECRs também observaram melhora na capacidade funcional, independentemente da intensidade ou duração do protocolo. Em um ensaio multicêntrico com 136 pacientes, o consumo máximo de oxigênio de pico (VO₂ pico) aumentou em média 1,27 mL^-1.Kg.^-1.min após 16 semanas de EF moderado,¹¹ enquanto Basu et al.¹³ relataram um ganho médio de 4,1 mL^-1.Kg.^-1.min com EF de alta intensidade por 12 semanas. Parte desses ganhos, porém, foi perdida após seis meses, evidenciando a importância da continuidade do treinamento.

Estas características de segurança e benefícios cardiometabólicos contribuíram para as Recomendações 1 e 2.

Nesta revisão, foram incluídos quatro estudos observacionais: dois em atletas com CMH^23,24 e dois com indivíduos da população geral portadores da doença.^21,22 Embora estudos observacionais apresentem, em geral, baixa qualidade de evidência (GRADE), eles são úteis para avaliar a segurança do EF em seguimentos prolongados e seu impacto sobre a mortalidade, devido às amostras mais robustas.

Nos estudos com atletas, o retorno ao esporte de alto rendimento, após avaliação especializada e decisão compartilhada, foi considerado seguro. Martinez et al.²⁴ registraram baixa incidência de eventos em 40 atletas com CMH acompanhados por uma equipe multidisciplinar, sem ocorrência de mortes durante um seguimento médio de sete anos. Em outro estudo retrospectivo, 27 dos 88 atletas com CMH mantiveram os treinos sem eventos adversos e com estabilidade clínica.²³Esses achados indicam que, em atletas bem avaliados, a prática esportiva de alto rendimento pode ser viável e segura. Entretanto, a força das recomendações é limitada pela natureza retrospectiva e tamanho amostral modesto. Esses achados foram incorporados na Recomendação 3 deste documento.

Nos estudos realizados na população geral com CMH, os resultados também foram favoráveis. Em uma coorte com mais de 7000 indivíduos (média de idade de 59 anos), observou-se redução progressiva da mortalidade com o aumento da intensidade da atividade física (curva dose-resposta).²² Por esse estudo ter sido avaliado como de baixo risco de viés, esse dado resultou na elevação da certeza da evidência de “Baixa” para “Moderada” quanto ao benefício do exercício e o desfecho mortalidade.

Consistentemente, outro estudo com mais de 1600 participantes (idade média de 39 anos) demonstrou que a prática de EF vigoroso – inclusive em atletas de nível competitivo (259 participantes) – não foi associada a um risco aumentado de eventos adversos quando comparada à prática de EF de menor intensidade.²¹Esses dados de segurança e mortalidade contribuíram para as Recomendações 1 e 2.

Dois estudos observacionais, não incluídos nesta revisão por critérios de elegibilidade, mas que fornecem informações relevantes sobre o tema, são descritos a seguir.

Basu et al.⁴⁰ realizaram um estudo com 53 atletas – todos com diagnóstico de CMH descrita como morfologicamente leve e de baixo risco para MSC. Durante um seguimento de 4,5 anos, não foram identificados casos de morte súbita, taquicardia ventricular sustentada ou síncope associados à manutenção da prática esportiva competitiva. A taxa de arritmias assintomáticas descrita foi de 2,1% ao ano, com impacto clínico mínimo.⁴⁰

Em outro estudo observacional, com seguimento de quase nove anos, Desai et al.⁴¹ descreveram que indivíduos portadores de CMH assintomáticos ou minimamente sintomáticos que atingiram > 100% dos METs previstos no teste de exercício apresentaram taxas muito baixas de eventos, enquanto aqueles com menor capacidade funcional (< 85%) tiveram risco significativamente maior.⁴¹ Esse achado reforça a relevância da capacidade funcional não apenas como desfecho de eficácia, mas também como marcador prognóstico e ferramenta para estratificação de risco.

É digno de nota que indivíduos portadores de CDI, pacientes sintomáticos (classe funcional II-III da NYHA), aqueles com obstrução da via de saída do VE (em repouso ou provocável) e pacientes com fibrose miocárdica dita leve (< 15%) foram incluídos nos estudos. O realce tardio extenso (> 15%) esteve presente em 6 a 7% dos participantes em um dos estudos.²¹ Portanto, a recomendação favorável ao EF aplica-se à maioria dos pacientes de baixo risco, inclusive àqueles que apresentem essas características, devendo-se individualizar a abordagem nos casos de maior risco.

O realce tardio é um marcador prognóstico relevante na CMH, associado a maior risco de arritmias ventriculares e MSC, sobretudo quando excede 15% da massa do VE – valor adotado neste documento como critério de alto risco para MSC.

Embora não haja consenso sobre a melhor técnica de quantificação, a presença de realce tardio pode auxiliar na estratificação de risco, especialmente em casos de indicação ambígua de CDI, e na diferenciação entre CMH e outras causas de hipertrofia ventricular.^42,43Entretanto, a relação direta entre realce tardio e prática de EF ainda não foi estabelecida por estudos específicos e conclusivos.

Um dos maiores desafios deste documento foi abordar pacientes com CMH e marcadores de alto risco para MSC. Não há evidências específicas sobre a segurança do EF nesse subgrupo. Assim, a recomendação da SBC, baseada em consenso e cautela, é favorável à prática de EF, desde que condicionada à avaliação individualizada e à tomada de decisão compartilhada, reconhecendo-se a muito baixa certeza das evidências disponíveis.

Este documento apresenta limitações importantes. A primeira refere-se à dificuldade de conduzir estudos metodologicamente robustos e com seguimento prolongado em doenças de baixa prevalência, o que restringe a extrapolação dos resultados para a população geral com CMH.

A segunda limitação diz respeito à heterogeneidade das intervenções avaliadas, tanto em termos de modalidade e intensidade, quanto à diversidade clínica dos participantes. Essa variabilidade compromete a robustez das conclusões e exige interpretação cautelosa.

Os adultos jovens (20-40 anos), subgrupo tradicionalmente de maior risco para MSC, foram avaliados apenas em pequenos estudos observacionais, reduzindo a confiança das recomendações para esse perfil. Essa cautela é reforçada por dados epidemiológicos externos, no qual as causas cardiovasculares foram a principal categoria de morte súbita em adultos jovens de 18-45 anos, incluindo alguns casos de CMH identificados em autópsia.⁴⁴

Adicionalmente, a aplicabilidade ao contexto brasileiro pode ser limitada por fatores como acesso restrito a especialistas e escassez de serviços de reabilitação cardíaca. Além disso, no cenário desta Recomendação, desconhecemos estudos realizados com pacientes brasileiros diagnosticados com CMH.

Frente a essas limitações, são necessários novos estudos – incluindo registros prospectivos e ECRs com maior seguimento – para fortalecer a base de evidências e, futuramente, revisar as recomendações aqui apresentadas.