Considera-se hipertensão na gravidez a presença de PA ≥ 140/90 mmHg, valor que constitui o limiar diagnóstico comum às diferentes formas de doença hipertensiva da gestação.^1–4 A correta distinção entre essas entidades representa o primeiro passo para uma abordagem segura, uma vez que orienta a intensidade da vigilância clínica, a urgência terapêutica e o planejamento obstétrico (Figura Central).

Na prática clínica, algumas apresentações configuram formas graves da doença hipertensiva da gestação e exigem reconhecimento imediato. Entre elas destacam-se hipertensão grave (PA sistólica ≥ 160 mmHg e/ou PA diastólica ≥ 110 mmHg), eclâmpsia (convulsões tônico-clônicas generalizadas), síndrome HELLP (hemólise, elevação de enzimas hepáticas e trombocitopenia) e síndrome da encefalopatia posterior reversível, caracterizada por manifestações neurológicas associadas a edema vasogênico predominantemente parieto-occipital. Essas condições refletem comprometimento agudo de órgãos-alvo e marcam um importante ponto de inflexão prognóstico, demandando intensificação imediata do cuidado, implementação de terapias específicas e avaliação do momento mais adequado para a interrupção da gestação.⁶

Para o cardiologista, além da classificação correta da síndrome hipertensiva, é fundamental identificar sinais de gravidade e reconhecer gestantes com maior risco de desenvolver pré-eclâmpsia. A presença de comprometimento neurológico, renal, hepático ou cardiovascular indica progressão da doença e requer comunicação imediata com a equipe obstétrica, favorecendo uma abordagem multidisciplinar, integrada e oportuna.⁷

A predição da pré-eclâmpsia evoluiu substancialmente na última década. Modelos combinados que integram características maternas, PA média, Doppler das artérias uterinas e biomarcadores angiogênicos, como o fator de crescimento placentário, alcançam acurácia de 75%-90% para a identificação, ainda no primeiro trimestre, de mulheres com risco de pré-eclâmpsia precoce ou pré-termo.⁸

As diretrizes contemporâneas recomendam de forma consistente a identificação precoce de fatores clínicos de alto risco, permitindo a implementação de medidas preventivas direcionadas. Entre elas, destacam-se o uso de ácido acetilsalicílico em baixa dose, preferencialmente iniciado antes de 16 semanas de gestação,⁹ a suplementação de cálcio em mulheres com baixa ingestão dietética e o incentivo a hábitos de vida saudáveis, incluindo prática regular de atividade física, alimentação equilibrada, controle do peso corporal e cessação do tabagismo (Figura Central).¹⁰

Entretanto, evidências recentes provenientes de revisões sistemáticas e metanálises demonstram heterogeneidade nos resultados relacionados à suplementação de cálcio, não sustentando benefício uniforme em todas as populações avaliadas.¹¹

O tratamento da hipertensão na gestação deve ser instituído de forma oportuna e baseada em evidências. As diretrizes contemporâneas convergem para uma recomendação forte em favor do tratamento farmacológico de gestantes com PA ≥ 140/90 mmHg, particularmente quando as medidas não farmacológicas se mostram insuficientes para o controle da PA (Figura Central).^1–4

Os estudos CHAP⁵ e CHIPS¹² demonstraram que o tratamento da hipertensão leve a moderada reduz desfechos maternos adversos sem aumentar o risco de restrição do crescimento fetal. Esses achados sustentam as recomendações atualmente adotadas tanto pela Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial – 2025¹ quanto pela 2025 ESC Guidelines for the Management of Cardiovascular Disease and Pregnancy.² As metas terapêuticas consistem em manter a PA sistólica entre 120 e 140 mmHg e a PA diastólica entre 80 e 90 mmHg, buscando equilíbrio entre a segurança materna e a preservação da perfusão útero-placentária.^1–4

Na prática clínica, recomenda-se iniciar o tratamento com monoterapia, seguida de titulação gradual até a obtenção do controle da PA, respeitando-se as doses máximas seguras dos fármacos empregados. Trata-se de uma recomendação forte presente nas principais diretrizes internacionais. Para a metildopa, frequentemente são necessárias doses próximas de 2.000 mg/dia para obtenção de controle adequado, sendo considerada segura até 2.250 mg/dia. Para a nifedipina de liberação prolongada, doses eficazes costumam situar-se em torno de 90 mg/dia, com dose máxima de 120 mg/dia.^1–4,13

No contexto brasileiro, deve-se considerar que a formulação de nifedipina de liberação prolongada de 30 mg não está disponível no Sistema Único de Saúde, aspecto que pode influenciar a estratégia terapêutica. A amlodipina pode ser considerada como alternativa quando a nifedipina não estiver disponível ou não for tolerada, embora as evidências que sustentam seu uso durante a gestação sejam menos robustas (Figura Central).

Quando o controle da PA não é alcançado com monoterapia, recomenda-se a associação de fármacos de primeira linha, preferencialmente metildopa combinada a um bloqueador dos canais de cálcio. Os betabloqueadores, especialmente o succinato de metoprolol, podem ser adicionados em etapa subsequente quando o controle permanecer inadequado. Essa estratégia escalonada reflete tanto a experiência clínica acumulada quanto a hierarquia das evidências disponíveis para o tratamento da hipertensão na gestação.

Por outro lado, os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs), os bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs), os antagonistas dos receptores mineralocorticoides e o atenolol são formalmente contraindicados durante a gestação, constituindo recomendação forte e consistente nas diretrizes contemporâneas.^1–4,13,14

Embora as diretrizes internacionais priorizem o uso do labetalol, com base em metanálises^15,16 que sugerem discreta superioridade em alguns desfechos maternos e perinatais, esse fármaco não está disponível no Brasil. Essa limitação, entretanto, não compromete a qualidade da assistência, considerando a eficácia e a segurança amplamente estabelecidas da metildopa e da nifedipina na prática clínica.

A hipertensão grave constitui emergência obstétrica e requer tratamento imediato, mesmo na ausência inicial de lesão de órgão-alvo. A abordagem deve ser rápida, sistematizada e multidisciplinar, incluindo internação hospitalar, controle da PA com anti-hipertensivos de ação rápida (preferencialmente nifedipina por via oral ou hidralazina intravenosa) e investigação sistemática de comprometimento neurológico, renal, hepático ou cardiovascular.^1–4,6

Em situações refratárias, a utilização de nitroglicerina intravenosa ou nitroprussiato de sódio pode ser considerada como medida temporária até a interrupção da gestação, sempre após avaliação criteriosa dos riscos e benefícios e no contexto de decisão multidisciplinar.¹

O sulfato de magnésio constitui recomendação forte na presença de critérios de gravidade, sinais de iminência de eclâmpsia ou programação de parto, independentemente do anti-hipertensivo utilizado.¹⁷ Seu emprego requer monitorização clínica rigorosa, uma vez que a toxicidade pelo magnésio pode ocasionar complicações potencialmente graves, tornando essencial o reconhecimento precoce de seus sinais clínicos (Figura Central).

Elevações pressóricas que surgem ou se agravam no puerpério devem ser consideradas como possível manifestação de pré-eclâmpsia até prova em contrário, justificando avaliação hospitalar, monitorização clínica e controle adequado da PA. Nessas situações, o sulfato de magnésio está indicado nos casos de hipertensão grave ou na presença de critérios de gravidade (Figura Central).

Evidências demonstram que o puerpério concentra parcela expressiva das complicações graves associadas às síndromes hipertensivas da gestação, incluindo eclâmpsia tardia, acidente vascular encefálico (AVE), edema agudo de pulmão e insuficiência cardíaca (IC).^6,7 Muitos desses eventos ocorrem após a alta obstétrica e podem chegar inicialmente à avaliação cardiológica, reforçando a importância do reconhecimento precoce e da intervenção imediata.

Nessa fase, o tratamento farmacológico passa a seguir princípios mais próximos da terapêutica cardiovascular habitual. A metildopa, fármaco de primeira linha durante a gestação, deixa de ser a opção preferencial no puerpério em razão de seus efeitos centrais, incluindo sintomas depressivos, aspecto particularmente relevante nesse período. Embora estudos tenham demonstrado controle da PA semelhante entre a manutenção da metildopa e sua substituição por captopril no puerpério imediato, esses resultados derivam de seguimento de curto prazo e não contemplam desfechos neuropsiquiátricos tardios.¹⁸

Diferentemente do período gestacional, fármacos previamente contraindicados (p.ex., IECAs, os BRAs e os diuréticos) são compatíveis com a amamentação e devem ser considerados conforme as necessidades individuais da paciente, ampliando as opções terapêuticas disponíveis e favorecendo o adequado controle da PA.^7,14

A doença hipertensiva da gravidez deve ser reconhecida como um marcador precoce e independente de risco cardiovascular ao longo da vida, e não apenas como uma condição restrita ao ciclo gravídico-puerperal. Evidências consistentes demonstram que mulheres com história de pré-eclâmpsia ou hipertensão na gravidez apresentam risco aproximadamente duas a quatro vezes maior de desenvolver hipertensão arterial crônica, doença arterial coronariana, AVE e IC (particularmente IC com fração de ejeção preservada), muitas vezes já durante a primeira década após o parto.¹⁹

Essa associação transcende a simples observação epidemiológica e encontra respaldo em mecanismos fisiopatológicos bem estabelecidos, incluindo disfunção endotelial persistente, inflamação sistêmica crônica e alterações metabólicas associadas à pré-eclâmpsia.²⁰

Nesse cenário, a doença hipertensiva da gravidez amplia o papel do cardiologista para além do manejo do evento agudo, incorporando a implementação de estratégias estruturadas de prevenção cardiovascular ao longo da vida. O registro sistemático do histórico obstétrico, a promoção de hábitos de vida saudáveis, o controle rigoroso dos fatores de risco cardiovasculares e o acompanhamento longitudinal constituem recomendações fortes da Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial – 2025,¹ com potencial para modificar a trajetória clínica dessa população (Figura Central).

Ferramentas de estratificação de risco cardiovascular global, como o Systematic Coronary Risk Evaluation 2 e o Systematic Coronary Risk Evaluation 2 – Older Persons,²¹ recomendados pelas diretrizes europeias, bem como os modelos derivados das Pooled Cohort Equations,²² adotados pelas diretrizes norte-americanas, podem ser utilizados como instrumentos complementares na avaliação dessas mulheres. Embora tais escores não incorporem especificamente o histórico de doença hipertensiva da gravidez, essa condição deve ser reconhecida como um importante modificador de risco, justificando estratégias preventivas mais intensivas e acompanhamento clínico mais próximo.