Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC VNcZpRbL5vRYVv8RcYxgJ6R S0066-782X2026000700604 00604 10.36660/abc.20260468 Artigo Original Disfunção Persistente do Ventrículo Direito e Evolução Hemodinâmica Predizem Deterioração Hospitalar na Embolia Pulmonar de Risco Intermediário-Alto e Alto 0009-0001-9322-629X Quintana Miguel A. Concepção e desenho da pesquisa e Redação do manuscrito Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0002-7969-4505 Perea Joaquín Concepção e desenho da pesquisa e Redação do manuscrito Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 2 0009-0003-0201-043X Villarreal Ricardo Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 2 0000-0002-8606-3998 Soto Mauricio Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 3 0000-0002-9938-8425 Castro Marildes Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 4 0000-0003-0567-3119 Cortês Rafael Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 5 0009-0000-1785-828X Sanhueza Patricio Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 6 0000-0001-6758-896X Saavedra Iván Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 7 0009-0004-7634-0025 Quispe Yhaquelina Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 8 0009-0001-9282-2399 Tenezaca Roger Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 9 0000-0002-8615-5999 Colque Roberto Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 10 0000-0002-5942-4102 Arias Alexandra Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 11 0000-0002-0143-4885 Toquica Alex Rivera Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 12 0000-0001-7420-1508 Álvarez Manuel Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 13 0009-0008-7598-9139 Pérez Ysmenia D. Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 14 0000-0003-4354-3139 Morejón Paola Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 15 0009-0004-0921-5064 Fernández Karina G. Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 16 0009-0007-5917-7387 Mogollón Adriana Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 17 0009-0002-4606-5531 Cardona Marcelo Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 18 0000-0002-2872-767X Pérez Gonzalo Emanuel Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 19 0000-0002-8950-2087 López-Ruiz Arnaldo Concepção e desenho da pesquisa e Redação do manuscrito Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 20 Cardiopulomonary Institute LW Randall Asunción Paraguai Cardiopulomonary Institute LW Randall – Cardiovascular, Asunción – Paraguai Sanatorio Guemes Unidad Coronaria Buenos Aires Argentina Sanatorio Guemes – Unidad Coronaria, Buenos Aires – Argentina Hospital Hernán Henríquez Aravena Temuco Chile Hospital Hernán Henríquez Aravena – Cardiología, Temuco – Chile Faculdade de Medicina Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil Faculdade de Medicina – Universidade Federal de Minas Gerais – Cardiologia, Belo Horizonte, MG – Brasil Hospital Sírio - Libanês Brasília Brasília DF Brasil Hospital Sírio - Libanês Brasília – Cardiologia, Brasília, DF – Brasil Universidad de Chile Santiago Chile Universidad de Chile – Cardiologia, Santiago – Chile Biocor Hospital de Doenças Cardiovasculares Ltda Belo Horizonte MG Brasil Biocor Hospital de Doenças Cardiovasculares Ltda – Cardiologia, Belo Horizonte, MG – Brasil Hospital Obrero No 1 La Paz Bolívia Hospital Obrero No 1, La Paz – Bolívia Hospital de especialidades Guayaquil Abel Gilbert Ponton Guayaquil Equador Hospital de especialidades Guayaquil Abel Gilbert Ponton, Guayaquil – Equador Sanatorio Allende Córdoba Argentina Sanatorio Allende – Cardiologia, Córdoba – Argentina Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez State of Mexico México Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, State of Mexico – México Clinica los Rosales Risaralda Colômbia Clinica los Rosales, Risaralda – Colômbia Fundacion Santa Fe de Bogota Bogotá Colômbia Fundacion Santa Fe de Bogota – Cardiologia, Bogotá – Colômbia Hospital General y Especialidades Dr.Mario Tolentino Dipp Santo Domingo República Dominicana Hospital General y Especialidades Dr.Mario Tolentino Dipp – Cardiologia, Santo Domingo – República Dominicana Clinica Guayaquil Guayaquil Equador Clinica Guayaquil – Cardiologia, Guayaquil – Equador Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa Lima Peru Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa – Cardiologia, Lima – Peru Centro Medico San Francisco Caracas Venezuela Centro Medico San Francisco – Cardiologia, Caracas – Venezuela Hola Hospital Privado de Rosario Rosario Argentina Hola Hospital Privado de Rosario – Cardiologia, Rosario – Argentina Clinica Olivos Buenos Aires Argentina Clinica Olivos – Cardiology, Buenos Aires – Argentina AdventHealth Orlando Department of Critical Care Orlando Florida EUA AdventHealth Orlando – Department of Critical Care, Orlando, Florida – EUA Miguel A. Quintana Cardiopulomonary Institute LW Randall – Cardiovascular - España Avenue, 649, Asunción, 1733 – Paraguai E-mail: maquintanadasilva@gmail.com

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 18 09 2026 2026 123 7 e20260468 08 06 2026 27 06 2026 01 07 2026 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons Resumo Fundamento

A estratificação de risco na embolia pulmonar (EP) aguda baseia-se principalmente nos achados obtidos na admissão hospitalar. No entanto, permanece incerto se a avaliação seriada da disfunção do ventrículo direito (VD) e das alterações hemodinâmicas fornece valor prognóstico incremental além da estratificação de risco inicial.

 Objetivos

Avaliar variáveis clínicas e de imagem longitudinais associadas a desfechos hospitalares adversos em pacientes com EP aguda de risco intermediário-alto e alto.

 Métodos

Este registro prospectivo incluiu pacientes com EP aguda de risco intermediário-alto e alto. O desfecho primário composto compreendeu mortalidade hospitalar, ventilação mecânica invasiva, choque persistente ou hipotensão e oxigenação por membrana extracorpórea. As variáveis longitudinais foram avaliadas entre 24 e 72 horas após a admissão. Todos os testes estatísticos foram bicaudais, e um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Foram construídos modelos de regressão logística multivariável, e o desempenho discriminativo foi avaliado por meio da área sob a curva característica de operação do receptor (AUC-ROC). Foi realizada uma análise pré-especificada de dados ausentes para avaliar a disponibilidade da tomografia computadorizada (TC) de seguimento.

 Resultados

O desfecho primário composto ocorreu em 21,2% dos 151 pacientes, com taxa de mortalidade hospitalar de 9,3%. A disfunção persistente do VD na TC de seguimento (χ2 = 15,48; p < 0,001) e a pressão arterial sistólica (PAS) no seguimento (p < 0,001) foram os preditores individuais mais robustos de desfechos adversos. No modelo multivariável longitudinal (n = 60), a disfunção persistente do VD na TC de seguimento (OR 9,70; IC95%, 1,96-47,89; p = 0,005) e a PAS no seguimento (OR 0,90; IC95%, 0,83-0,96; p = 0,003) permaneceram como preditores independentes. O modelo apresentou excelente capacidade discriminativa (AUC-ROC = 0,874) e calibração adequada. A análise de dados ausentes mostrou que os pacientes sem TC de seguimento apresentavam maior gravidade clínica na avaliação inicial, em consonância com um mecanismo de dados ausentes não ao acaso.

 Conclusões

A reavaliação de marcadores de risco estabelecidos durante a hospitalização pode aprimorar a identificação de pacientes que permanecem em alto risco apesar da classificação inicial de risco e do tratamento instituído. A disfunção persistente do VD e valores mais baixos de PAS no seguimento estiveram independentemente associados a desfechos hospitalares adversos, o que reforça o uso da estratificação dinâmica de risco na EP aguda.

: Disfunção Persistente do Ventrículo Direito e Evolução Hemodinâmica Predizem Deterioração Hospitalar na Embolia Pulmonar de Risco Intermediário-Alto e Alto A disfunção persistente do VD na angioTC pulmonar de seguimento e valores mais baixos de PAS de seguimento estiveram independentemente associados a desfechos hospitalares adversos. A reavaliação seriada da função do VD e do estado hemodinâmico durante a hospitalização pode aprimorar a estratificação de risco além da avaliação basal inicial em pacientes com EP aguda. AHA/ACC: American Heart Association/American College of Cardiology; angioTC: angiotomografia computadorizada; AUC-ROC: área sob a curva característica de operação do receptor; ECMO: oxigenação por membrana extracorpórea; EP: embolia pulmonar; ESC: European Society of Cardiology; IC95%: intervalo de confiança de 95%; MNAR: dados ausentes não ao acaso; NT-proBNP: fragmento N-terminal do pró-peptídeo natriurético tipo B; OR: odds ratio; PAS: pressão arterial sistólica; PESI: Pulmonary Embolism Severity Index; PMT: trombectomia mecânica percutânea; sPESI: Pulmonary Embolism Severity Index simplificado; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo.

Palavras-chave: Embolia Pulmonar Disfunção Ventricular Direita Prognóstico Hemodinâmica Choque Cardiogênico Reperfusão Trombectomia Modelos Logísticos Fontes de Financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Introdução

A embolia pulmonar (EP) aguda permanece como uma das principais causas de morbidade e mortalidade cardiovascular, com incidência global estimada superior a 1-2 casos por 1.000 pessoas-ano.1,2 Os modelos contemporâneos de estratificação de risco, incluindo aqueles recomendados pela European Society of Cardiology (ESC) e pela American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC), classificam os pacientes de acordo com o estado hemodinâmico, a disfunção do ventrículo direito (VD) detectada por ecocardiografia ou angiotomografia computadorizada (angioTC) pulmonar e biomarcadores cardíacos, incluindo troponina e peptídeos natriuréticos do tipo B (BNP).1

O Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) e sua versão simplificada (sPESI), ambos desenvolvidos e validados prospectivamente em grandes coortes, fornecem estimativas confiáveis do risco de mortalidade em 30 dias com base exclusivamente em variáveis clínicas.3,4 No entanto, uma proporção clinicamente relevante de pacientes classificados como portadores de EP de risco intermediário-alto ou alto apresenta deterioração clínica durante a hospitalização que não é totalmente prevista pela avaliação inicial. O estudo PEITHO evidenciou a heterogeneidade prognóstica existente na população de risco intermediário, demonstrando que a combinação de disfunção do VD e níveis elevados de troponina não identifica de forma consistente os pacientes que posteriormente desenvolverão instabilidade hemodinâmica.5

A disfunção do VD, avaliada por ecocardiografia ou angioTC pulmonar, é um preditor independente de desfechos adversos. Algumas metanálises demonstraram que a disfunção do VD identificada por ecocardiografia está associada a um aumento de 2,29 vezes na mortalidade em curto prazo, enquanto uma razão VD/ventrículo esquerdo (VE) ≥ 1,0 na angioTC pulmonar está associada a um aumento aproximado de 2,5 vezes no risco de mortalidade.6,7 As troponinas cardíacas e o fragmento N-terminal proBNP (NT-proBNP) aprimoram adicionalmente a estratificação de risco em pacientes normotensos.8-11

O conceito de estratificação dinâmica de risco, baseado na avaliação seriada de parâmetros hemodinâmicos, da função do VD e de biomarcadores cardíacos durante a hospitalização, tem recebido crescente atenção. A persistência da disfunção do VD em exames de imagem de seguimento pode refletir obstrução vascular pulmonar não resolvida, recuperação hemodinâmica tardia ou comprometimento circulatório progressivo.1,2 Paralelamente, os avanços nas terapias de reperfusão por cateter, incluindo a trombectomia mecânica percutânea (TMP) com dispositivos como o FlowTriever, avaliado nos estudos FLARE e FLAME, e o sistema Penumbra, ampliaram as opções terapêuticas para pacientes com EP de alto risco. Entretanto, em estudos observacionais, a relação entre a estratégia de reperfusão e os desfechos clínicos permanece de difícil interpretação devido ao viés de indicação.5,12-14

O registro RED-EP é uma coorte prospectiva multicêntrica estabelecida para caracterizar a apresentação clínica, as estratégias terapêuticas e os desfechos de pacientes com EP de risco intermediário-alto e alto em cenários reais da América Latina. A presente análise investigou se as alterações longitudinais dos parâmetros hemodinâmicos e da função do VD fornecem informações prognósticas adicionais àquelas obtidas pela estratificação de risco baseada na admissão, bem como se a estratégia de reperfusão está independentemente associada aos desfechos hospitalares após ajuste para a gravidade da doença.

 Métodos Delineamento do estudo e população

Este estudo de coorte prospectivo, multicêntrico e observacional incluiu pacientes consecutivos com EP aguda confirmada por angioTC pulmonar e classificada como de risco intermediário-alto ou alto em centros participantes das Américas durante um período de 12 meses, de abril de 2025 a abril de 2026. Os dados foram coletados prospectivamente por meio da plataforma mawe. A EP de alto risco foi definida de acordo com as diretrizes da ESC de 2019 como instabilidade hemodinâmica, incluindo choque cardiogênico ou hipotensão sustentada (pressão arterial sistólica [PAS] < 90 mmHg ou redução ≥ 40 mmHg com duração superior a 15 minutos que não pudesse ser explicada por arritmia de início recente, hipovolemia ou sepse).1 A EP de risco intermediário-alto foi definida pela presença concomitante de disfunção do VD em exames de imagem (angioTC pulmonar e/ou ecocardiografia) e elevação de biomarcadores cardíacos (troponina e/ou BNP ou NT-proBNP) em pacientes hemodinamicamente estáveis.1

 Objetivos do estudo

O objetivo primário foi avaliar variáveis longitudinais associadas a desfechos hospitalares adversos em pacientes com EP aguda de risco intermediário-alto e alto, independentemente da realização de terapia de reperfusão. As estratégias de reperfusão foram selecionadas de acordo com os protocolos institucionais e a disponibilidade de recursos locais nos centros participantes.

Os objetivos secundários foram: i) comparar variáveis da admissão e variáveis longitudinais como preditoras de desfechos adversos; ii) avaliar a associação entre estratégias específicas de reperfusão e desfechos clínicos; e iii) realizar uma análise exploratória dos desfechos de acordo com o subtipo de dispositivo de TMP.

 Definição das variáveis

As variáveis da admissão incluíram idade, sexo, peso corporal, altura, comorbidades, frequência cardíaca, PAS, SpO2, PESI,3 sPESI,4 escore Registro Informatizado de Enfermedad TromboEmbólica, troponina ultrassensível, NT-proBNP, BNP, dímero D, disfunção basal do VD na angioTC pulmonar (definida como razão VD/VE ≥ 1,0 na reconstrução axial de quatro câmaras),6 disfunção basal do VD na ecocardiografia e presença de choque cardiogênico.

As variáveis longitudinais foram avaliadas entre 24 e 72 horas após a admissão hospitalar e incluíram frequência cardíaca, PAS, SpO2, disfunção do VD na angioTC pulmonar e na ecocardiografia de seguimento, além de novas dosagens de troponina e NT-proBNP. A angioTC pulmonar e a ecocardiografia de seguimento foram realizadas a critério dos médicos assistentes e não eram obrigatórias pelo protocolo do estudo. Consequentemente, os exames de imagem de seguimento foram analisados como uma variável categórica (disponíveis ou indisponíveis entre 24 e 72 horas após a admissão), em vez de serem analisados de acordo com o momento exato de sua realização. A mediana do tempo até a avaliação de seguimento dentro desse intervalo não foi registrada de forma sistemática entre os centros participantes.

As variáveis de tratamento incluíram realização de qualquer terapia de reperfusão, terapia avançada de reperfusão (trombólise sistêmica, trombólise dirigida por cateter ou TMP), tipo de dispositivo de trombectomia (FlowTriever, Penumbra, cateter pigtail ou outro) e uso de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO).

 Desfecho primário composto

O desfecho primário composto compreendeu: i) mortalidade hospitalar por todas as causas; ii) choque persistente ou hipotensão com necessidade de suporte vasopressor; iii) necessidade de ventilação mecânica invasiva; e iv) ECMO. Esses componentes representam um continuum clínico de deterioração hemodinâmica em pacientes com EP de alto risco. O choque persistente ou a hipotensão com necessidade de suporte vasopressor refletem insuficiência circulatória persistente e constituem um marcador substituto bem estabelecido de mortalidade nessa população, particularmente entre pacientes submetidos à reperfusão devido à gravidade da apresentação clínica. Os componentes individuais do desfecho composto também foram analisados como desfechos secundários.15-17

O desfecho composto foi escolhido para captar manifestações clinicamente relevantes de deterioração hemodinâmica durante a hospitalização. Embora os componentes individuais apresentem diferentes graus de gravidade clínica, todos refletem a incapacidade de alcançar estabilização hemodinâmica após o diagnóstico e o tratamento da EP aguda e representam estágios progressivos de um processo fisiopatológico compartilhado, caracterizado por disfunção persistente do VD, comprometimento circulatório e hipoperfusão de órgãos-alvo.

 Análise estatística Avaliação da normalidade e estatística descritiva

A distribuição das variáveis contínuas foi avaliada por inspeção visual de histogramas e gráficos quantil-quantil (Q-Q), sendo confirmada pelo teste de Shapiro-Wilk. Todas as principais variáveis contínuas apresentaram distribuição não normal, com assimetria à direita. Assim, as variáveis contínuas são apresentadas como mediana e intervalo interquartil (IIQ, percentis 25º-75º). As variáveis categóricas são apresentadas como frequências e porcentagens. Os dados ausentes foram informados para cada variável, e nenhuma imputação foi realizada nas análises primárias.

 Análise bivariada

As associações entre variáveis categóricas e o desfecho primário composto foram avaliadas por meio do teste do qui-quadrado de independência de Pearson. O teste exato de Fisher foi aplicado quando a frequência esperada em qualquer célula foi < 5. O tamanho do efeito foi quantificado pelo V de Cramér.

As variáveis contínuas foram comparadas por meio do teste U de Mann-Whitney (teste da soma dos postos de Wilcoxon), em razão de suas distribuições não normais. Os resultados são apresentados como mediana e IIQ (percentis 25º-75º). O tamanho do efeito para as variáveis contínuas foi calculado por meio da correlação bisserial por postos, definida como r=1−(2U)/(n1×n2). Todos os testes estatísticos foram bicaudais, e um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

 Regressão logística multivariável

Foram ajustados dois modelos de regressão logística multivariável utilizando estimação por máxima verossimilhança. A função de ligação logit foi utilizada para modelar o logaritmo das chances do desfecho primário de acordo com a equação:logit(P)=β0+β1X1+β2X2+…+βkXk . As odds ratios (OR) e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%) foram obtidos pela exponenciação dos coeficientes de regressão, e a significância estatística foi avaliada pelo teste de Wald.18

O Modelo 1 (modelo de admissão) incluiu choque cardiogênico na admissão, disfunção do VD na ecocardiografia de seguimento, PAS de seguimento e estratégia de reperfusão (n = 106 casos completos). O Modelo 2 (modelo longitudinal) incluiu disfunção persistente do VD na angioTC pulmonar de seguimento, PAS de seguimento e estratégia de reperfusão (n = 60 casos completos). O choque cardiogênico na admissão foi intencionalmente excluído do Modelo 2 para evitar potencial viés de colisor decorrente da inclusão do choque hospitalar como componente do desfecho primário composto.

As variáveis consideradas clinicamente relevantes e/ou associadas ao desfecho primário nas análises bivariadas (p < 0,10) foram consideradas para inclusão nos modelos multivariáveis. A seleção final dos modelos também levou em consideração o número limitado de eventos do desfecho, a fim de reduzir o risco de sobreajuste. Para minimizar multicolinearidade e redundância, variáveis que representavam construtos clínicos sobrepostos não foram incluídas simultaneamente no mesmo modelo, como por exemplo PAS e choque cardiogênico, ou múltiplos biomarcadores que refletem lesão miocárdica ou estresse cardíaco.19-21

 Desempenho e calibração dos modelos

O desempenho global dos modelos foi avaliado por meio do teste da razão de verossimilhança, do pseudo-R2 de McFadden e do critério de informação de Akaike. Um valor de pseudo-R2 de McFadden ≥ 0,20 foi considerado indicativo de excelente ajuste do modelo. A capacidade discriminativa foi avaliada por meio da área sob a curva característica de operação do receptor (AUC-ROC).

A calibração dos modelos foi avaliada pelo teste de qualidade de ajuste de Hosmer-Lemeshow. Para avaliar o potencial de sobreajuste e o otimismo no desempenho aparente dos modelos, foi realizada validação interna por reamostragem bootstrap com 1.000 iterações. Foram calculadas estimativas da AUC-ROC ajustadas para otimismo, bem como a inclinação e o intercepto da calibração, para avaliar a estabilidade dos modelos e a confiabilidade esperada das predições de risco em populações independentes.

 Análise de dados ausentes

A angioTC pulmonar de seguimento estava disponível para 72 dos 151 pacientes (47,7%). Foi realizada uma análise pré-especificada de dados ausentes comparando as características basais entre pacientes com e sem angioTC pulmonar de seguimento, com o objetivo de investigar se o mecanismo de dados ausentes era compatível com dados completamente ausentes ao acaso, dados ausentes ao acaso ou dados ausentes não ao acaso (missing not at random [MNAR]).22,23 As variáveis contínuas foram comparadas por meio do teste U de Mann-Whitney, e as variáveis categóricas pelo teste do qui-quadrado de Pearson.

 Análise de subgrupos de reperfusão

As características basais e os desfechos clínicos foram comparados descritivamente entre os grupos de estratégia de reperfusão (sem reperfusão, trombólise sistêmica e TMP) para caracterizar o potencial confundimento por indicação.5,12,13 Também foi realizada uma comparação exploratória de acordo com o dispositivo de trombectomia utilizado (FlowTriever, Penumbra ou cateter pigtail).

 Software

Todas as análises estatísticas foram realizadas no JASP versão 0.97.0. Os testes não paramétricos, as análises de regressão logística e as análises da curva ROC foram conduzidos no JASP. As análises confirmatórias e a geração das figuras foram realizadas em Python 3.12 utilizando o Matplotlib versão 3.8.0. A geração de código assistida por inteligência artificial foi utilizada durante o processo de programação, e todo o código, as análises e os resultados foram revisados e verificados de forma independente pelos autores.

 Resultados Características da coorte

Um total de 151 pacientes foi incluído na análise. O desfecho primário composto ocorreu em 32 pacientes (21,2%), e a taxa de mortalidade hospitalar foi de 9,3% (n = 14). As características basais, as variáveis longitudinais e os dados de tratamento, estratificados de acordo com a ocorrência do desfecho primário composto, são apresentados na Tabela 1 e na Figura 1.

– Características basais, variáveis de seguimento e desfechos clínicos de acordo com o desfecho primário composto
Variável Geral (n = 151) Sem evento (n = 119) Com evento (n = 32) Valor de p
Dados demográficos e escores clínicos
Idade, mediana (IIQ), anos 67 (57-76) 66 (57-76) 68 (58-75) 0,440
Sexo masculino, n (%) 67 (44,4) 55 (46,2) 12 (37,5) 0,378
Escore PESI, mediana (IIQ) 110 (79-138) 105 (77-136) 124 (89-158) 0,061
Escore sPESI, mediana (IIQ) 2 (1-3) 2 (1-3) 3 (1-3) 0,001
EP de alto risco (choque cardiogênico), n (%) 19 (12,6) 7 (5,9) 12 (37,5) < 0,001
Imagem basal e biomarcadores
Disfunção do VD na ecocardiografia, n (%) 93 (62,0) 70 (63,1) 23 (71,9) 0,357
Razão VD/VE > 1,0 na angioTC pulmonar, n (%) 87 (57,6) 65 (54,6) 22 (68,8) 0,151
Troponina, mediana (IIQ), ng/L 98 (35-188) 91 (35-188) 112 (40-189) 0,347
NT-proBNP, mediana (IIQ), pg/mL 2.812 (680-5.130) 2.450 (675-4.515) 3.927 (1.063-7.562) 0,105
Dímero D, mediana (IIQ), µg/L 9.800 (4.270-14.023) 9.800 (4.270-14.023) 7.525 (1.834-11.765) 0,126
Estratégias de tratamento
Qualquer terapia de reperfusão, n (%) 78 (51,7) 61 (51,3) 17 (53,1) 0,851
Terapia avançada de reperfusão, n (%) 71 (47,0) 58 (48,7) 13 (40,6) 0,414
TMP, n (%) 46 (36,8) 44/99 (44,4) 2/18 (11,1) 0,040
Trombólise sistêmica, n (%) 24 (15,9) 17 (14,3) 7 (21,9) 0,113
Variáveis de seguimento (24-72 h)
PAS de seguimento, mediana (IIQ), mmHg — 125 (115-130) 103 (100-127) < 0,001
Disfunção persistente do VD na angioTC pulmonar de seguim ento, n (%) 22/72 (30,6) 9/50 (18,0) 13/22 (59,1) < 0,001
Disfunção persistente do VD na ecocardiografia de seguimento, n (%) 39/114 (34,2) 23/75 (30,7) 16/39 (41,0) 0,001
NT-proBNP de seguimento, mediana (IIQ), pg/mL — 656 (197-1.678) 1.740 (920-7.555) 0,039
Desfechos clínicos
Mortalidade hospitalar, n (%) 14 (9,3) 0 (0) 14 (43,8) N/A
Choque ou hipotensão com necessidade de vasopressores, n (%) 22 (14,6) 0 (0) 22 (68,8) N/A
Ventilação mecânica invasiva, n (%) 6 (4,0) 0 (0) 6 (18,8) N/A
ECMO, n (%) 7 (4,6) 0 (0) 7 (21,9) N/A
Desfecho primário composto, n (%) 32 (21,2) 0 (0) 32 (100) N/A

AngioTC: angiotomografia computadorizada; ECMO: oxigenação por membrana extracorpórea; EP: embolia pulmonar; IIQ: intervalo interquartil; N/A: não aplicável; NT-proBNP: fragmento N-terminal do pró-peptídeo natriurético tipo B; PAS: pressão arterial sistólica; PESI: Pulmonary Embolism Severity Index; sPESI: versão simplificada do Pulmonary Embolism Severity Index; TMP: trombectomia mecânica percutânea; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo. As variáveis contínuas são apresentadas como mediana (IIQ [percentis 25º-75º]), e as variáveis categóricas como n (%). As variáveis contínuas foram comparadas por meio do teste U de Mann-Whitney, enquanto as variáveis categóricas foram comparadas pelo teste do qui-quadrado de Pearson ou pelo teste exato de Fisher, conforme apropriado. Os denominadores das variáveis de seguimento variam de acordo com a disponibilidade dos dados: a angioTC pulmonar de seguimento estava disponível para 72 dos 151 pacientes (47,7%), e a ecocardiografia de seguimento para 114 dos 151 pacientes (75,5%). O denominador para TMP corresponde ao número de pacientes com dados do procedimento disponíveis (n = 125).

– Características clínicas e de biomarcadores basais de acordo com o desfecho primário composto. Boxplots comparando variáveis clínicas, hemodinâmicas e biomarcadores basais entre pacientes que apresentaram o desfecho primário composto (vermelho) e aqueles que não o apresentaram (azul) (n = 151). As variáveis contínuas foram comparadas por meio do teste U de Mann-Whitney bicaudal. As caixas representam o IIQ, a linha horizontal indica a mediana, os whiskers estendem-se até 1,5 × IIQ e os pontos representam valores atípicos. ***p < 0,001; **p < 0,01; *p < 0,05. IIQ: intervalo interquartil; NS: não significativo; NT-proBNP: fragmento N-terminal do pró-peptídeo natriurético tipo B; PAS: pressão arterial sistólica; PESI: Pulmonary Embolism Severity Index.

Análise bivariada do desfecho primário composto

A análise bivariada completa é apresentada nas Tabelas 2, 3 e 4, uma análise multivariada de variáveis contínuas é representada na Figura 2. Entre as variáveis de imagem, a disfunção persistente do VD na angioTC pulmonar de seguimento foi o mais forte preditor categórico do desfecho primário composto (χ2 = 15,48, graus de liberdade [gl] = 1, p < 0,001; OR 6,95).6,7 Entre as variáveis contínuas, a PAS de seguimento apresentou a associação mais forte com desfechos adversos (teste U de Mann-Whitney, p < 0,001).

– Características basais de acordo com o status de reperfusão
Variável Sem reperfusão (n = 73) Reperfusão (n = 78) Valor de p
Idade, anos, mediana (IIQ) 69 (57-79) 65 (57-73) 0,574
Peso corporal, kg, mediana (IIQ) 75 (68-83) 84 (75-95) 0,336
Altura, cm, mediana (IIQ) 168 (160-172) 170 (165-176) 0,015*
Escore PESI, mediana (IIQ) 100 (70-123) 126 (90-150) 0,040*
Escore sPESI, mediana (IIQ) 2 (1-3) 2 (1-3) 0,333
Frequência cardíaca, batimentos/min, mediana (IIQ) 90 (80-110) 118 (96-125) 0,237
PAS, mmHg, mediana (IIQ) 120 (110-135) 120 (109-135) 0,328
SpO2, %, mediana (IIQ) 92 (89-95) 86 (84-90) 0,165
Disfunção persistente do VD na angioTC pulmonar de seguimento, n (%) 7/50 (14,0) 13/22 (59,1) < 0,001***
Choque cardiogênico na admissão, n (%) 20/132 (15,1) 12/19 (63,2) < 0,001***
Desfecho primário composto, n (%) 15 (20,5) 17 (21,8) 0,851
Mortalidade hospitalar, n (%) 8 (11,0) 6 (7,7) 0,489

AngioTC: angiotomografia computadorizada; IIQ: intervalo interquartil; PAS: pressão arterial sistólica; PESI: Pulmonary Embolism Severity Index; sPESI: Pulmonary Embolism Severity Index simplificado; VD: ventrículo direito. As variáveis contínuas são apresentadas como mediana (IIQ [percentis 25º-75º]), e as variáveis categóricas como n (%). As variáveis contínuas foram comparadas por meio do teste U de Mann-Whitney bicaudal, e as variáveis categóricas pelo teste do qui-quadrado de Pearson. *p < 0,05; ***p < 0,001. O denominador para a disfunção persistente do VD na angioTC pulmonar de seguimento corresponde ao número de pacientes submetidos à repetição da angioTC pulmonar.

– Análise bivariada das variáveis qualitativas associadas ao desfecho primário composto
Variável Sem evento (n = 119) Com evento (n = 32) Valor de p OR (IC95%)
Disfunção basal do VD na ecocardiografia, n (%) 70 (63,1) 23 (71,9) 0,357 —
Razão basal VD/VE > 1,0 na angioTC pulmonar, n (%) 65 (54,6) 22 (68,8) 0,151 —
Qualquer terapia de reperfusão, n (%) 58 (48,7) 15 (46,9) 0,851 0,93 (0,43-2,01)
Choque cardiogênico na admissão, n (%) 7 (5,9) 12 (37,5) < 0,001*** 9,60 (3,47-26,57)
Disfunção persistente do VD na angioTC pulmonar de seguimento, n (%)† 9 (18,0) 13 (59,1) < 0,001*** 6,95 (2,39-20,21)
Disfunção persistente do VD na ecocardiografia de seguimento, n (%)‡ 23 (30,7) 16 (61,5) < 0,001*** 3,62 (1,48-8,86)

AngioTC: angiotomografia computadorizada; gl: graus de liberdade; IC95%: intervalo de confiança de 95%; OR: odds ratio; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo. Os dados são apresentados como n (%). Os valores de p foram calculados por meio do teste do qui-quadrado de Pearson (gl = 1, bicaudal). O teste exato de Fisher foi utilizado quando a frequência esperada em qualquer célula foi < 5. †AngioTC pulmonar de seguimento disponível para 72 pacientes. ‡Ecocardiografia de seguimento disponível para 114 pacientes. ***p < 0,001.

– Análise bivariada das variáveis quantitativas associadas ao desfecho primário composto
Variável Sem evento (n = 119) Com evento (n = 32) Valor de p
Altura, cm, mediana (IIQ) 170 (162-176) 165 (162-170) 0,015*
PAS de seguimento, mmHg, mediana (IIQ) 124 (115-130) 102 (100-127) < 0,001***
SpO2 de seguimento, %, mediana (IIQ) 95 (93-96) 94 (92-95) 0,013*
Troponina, ng/L, mediana (IIQ) 91 (35-188) 112 (40-188) 0,014*
NT-proBNP de seguimento, pg/mL, mediana (IIQ) 656 (197-1.678) 1.740 (920-7.555) 0,039*

IIQ: intervalo interquartil; NT-proBNP: fragmento N-terminal do pró-peptídeo natriurético tipo B; PAS: pressão arterial sistólica. As variáveis contínuas são apresentadas como mediana (IIQ [percentis 25º-75º]). As comparações entre os grupos foram realizadas por meio do teste U de Mann-Whitney bicaudal. *p < 0,05; ***p < 0,001.

– Distribuição das principais variáveis contínuas de acordo com o desfecho primário composto. Boxplots comparando variáveis contínuas basais e de seguimento (24-72 horas) entre pacientes que apresentaram o desfecho primário composto (vermelho) e aqueles que não o apresentaram (azul). A PAS de seguimento e o NT-proBNP de seguimento estiveram significativamente associados ao desfecho primário composto. As caixas representam o IIQ, a linha horizontal indica a mediana, os whiskers estendem-se até 1,5 × IIQ e os pontos representam valores atípicos. As comparações estatísticas foram realizadas por meio do teste U de Mann-Whitney bicaudal. ***p < 0,001; *p < 0,05. Os tamanhos amostrais são apresentados abaixo de cada boxplot. IIQ: intervalo interquartil; NS: não significativo; NT-proBNP: fragmento N-terminal do pró-peptídeo natriurético tipo B; PAS: pressão arterial sistólica; PESI: Pulmonary Embolism Severity Index.

Nenhuma estratégia de reperfusão esteve significativamente associada ao desfecho primário composto nas análises bivariadas. Os achados de imagem basais e os biomarcadores cardíacos, em geral, não apresentaram associação significativa com desfechos adversos nesta coorte, enquanto diversas variáveis longitudinais demonstraram associações mais fortes e consistentes com o desfecho primário composto.8-11

 Regressão logística multivariável

Foram desenvolvidos dois modelos de regressão logística multivariável (Tabela 5 e Figura 3). Em ambos os modelos, a PAS de seguimento permaneceu como preditor independente do desfecho primário composto. No modelo longitudinal (Modelo 2), a disfunção persistente do VD na angioTC pulmonar de seguimento também permaneceu independentemente associada a desfechos hospitalares adversos.

– Análise de regressão logística multivariável dos preditores independentes do desfecho primário composto
Variável Coeficiente β EP Estatística z de Wald OR (IC95%) Valor de p
Modelo 1 – Modelo de admissão
n = 106; pseudo-R2 de McFadden = 0,301; AUC-ROC = 0,807; χ2 da RV = 35,54; p da RV < 0,001; AIC = 92,6
Intercepto 6,64 2,69 2,47 765,7 (N/A) 0,014
Choque cardiogênico na admissão 2,38 0,75 3,19 10,82 (2,51-46,69) 0,001**
Disfunção persistente do VD na ecocardiografia de seguimento 0,73 0,69 1,07 2,08 (0,54-7,98) 0,286
PAS de seguimento (por 1 mmHg) –0,071 0,023 –3,06 0,93 (0,89-0,97) 0,002**
Estratégia de reperfusão –0,80 0,66 –1,22 0,45 (0,12-1,63) 0,224
Modelo 2 – Modelo longitudinal
n = 60; pseudo-R2 de McFadden = 0,381; AUC-ROC = 0,874; χ2 de Hosmer-Lemeshow = 7,00 (gl = 6; p = 0,321); χ2 da RV = 27,96; p da RV < 0,001; AIC = 53,3
Intercepto 10,61 4,13 2,57 N/A 0,010
Disfunção persistente do VD na angioTC pulmonar de seguimento 2,27 0,81 2,79 9,70 (1,96-47,89) 0,005**
PAS de seguimento (por 1 mmHg) –0,108 0,037 –2,95 0,90 (0,83-0,96) 0,003**
Estratégia de reperfusão –0,17 0,80 –0,21 0,85 (0,18-4,05) 0,836

AIC: critério de informação de Akaike; angioTC: angiotomografia computadorizada; AUC-ROC: área sob a curva característica de operação do receptor; EP: erro-padrão; gl: graus de liberdade; IC95%: intervalo de confiança de 95%; N/A: não aplicável; OR: odds ratio; PAS: pressão arterial sistólica; RV: razão de verossimilhança; VD: ventrículo direito. Os modelos de regressão logística multivariável foram ajustados utilizando estimação por máxima verossimilhança. As OR foram obtidas pela exponenciação dos coeficientes de regressão (OR = exp[β]), e os IC95% foram calculados como exp(β ± 1,96 × EP). A significância estatística foi avaliada pelo teste de Wald (z = β/EP). Valores de pseudo-R2 de McFadden ≥ 0,20 foram considerados indicativos de excelente ajuste do modelo. A calibração foi avaliada pelo teste de qualidade de ajuste de Hosmer-Lemeshow com oito grupos (gl = 6); p > 0,05 indica calibração adequada. A capacidade discriminativa foi avaliada pela AUC-ROC com base nas predições aparentes (na própria amostra). **p < 0,01.

– Forest plot do modelo de regressão logística multivariável longitudinal (Modelo 2). Forest plot apresentando as OR ajustadas e os IC95% dos preditores independentes do desfecho primário composto identificados no modelo de regressão logística multivariável longitudinal. O modelo foi ajustado utilizando estimação por máxima verossimilhança (n = 60 casos completos). As OR foram calculadas como exp(β), e os IC95% como exp(β ± 1,96 × EP). A linha vertical de referência indica OR = 1,0. Losangos vermelhos representam fatores de risco estatisticamente significativos (OR > 1; p < 0,05), losangos azuis representam fatores de proteção estatisticamente significativos (OR < 1; p < 0,05) e losangos cinza representam associações não significativas. Desempenho do modelo: AUC-ROC = 0,874; pseudo-R2 de McFadden = 0,381; p de Hosmer-Lemeshow = 0,321; p da RV < 0,001. AngioTC: angiotomografia computadorizada; AUC-ROC: área sob a curva característica de operação do receptor; EP: erro-padrão; IC95%: intervalo de confiança de 95%; NS: não significativo; OR: odds ratio; PAS: pressão arterial sistólica; RV: razão de verossimilhança; VD: ventrículo direito.

De modo geral, o modelo longitudinal demonstrou capacidade discriminativa e calibração superiores em comparação com o modelo de admissão. A AUC-ROC aparente foi de 0,874, enquanto a AUC ajustada para otimismo obtida por validação bootstrap foi de 0,852 (Figura 4). A calibração permaneceu satisfatória após a validação interna, com inclinação de calibração ajustada de 0,86 e intercepto de calibração ajustado de 0,04, indicando boa concordância entre os riscos preditos e observados e evidência mínima de viés sistemático de predição.

– Discriminação e calibração do modelo preditivo longitudinal. Painel A: Curvas ROC comparando o modelo longitudinal (Modelo 2; AUC-ROC = 0,874, linha vermelha contínua) com o modelo de admissão (Modelo 1; AUC-ROC = 0,807, linha azul tracejada). Painel B: Gráfico de calibração do modelo longitudinal. Cada ponto representa um decil de risco, com tamanho proporcional ao número de pacientes no respectivo grupo. O teste de qualidade de ajuste de Hosmer-Lemeshow demonstrou calibração adequada (χ2 = 7,00; gl = 6; p = 0,321). A AUC-ROC ajustada por bootstrap foi de 0,852, sustentando a robustez da capacidade discriminativa do modelo. AUC-ROC: área sob a curva característica de operação do receptor; gl: graus de liberdade.

Análise de dados ausentes da disponibilidade da angiotomografia computadorizada pulmonar de seguimento

A angioTC pulmonar de seguimento estava disponível para 72 dos 151 pacientes (47,7%). Em comparação com os pacientes submetidos à repetição do exame de imagem, aqueles sem angioTC pulmonar de seguimento apresentaram, em geral, maior gravidade da doença na avaliação basal (Tabela 6 e Figura 5), sugerindo um mecanismo informativo de dados ausentes compatível com MNAR.22,23 Esses achados indicam que a decisão de realizar o exame de imagem de seguimento foi influenciada pela evolução clínica do paciente, e não ocorreu de forma aleatória. As taxas de choque cardiogênico na admissão, do desfecho primário composto e de terapia de reperfusão não diferiram significativamente entre os grupos.

– Análise de dados ausentes de acordo com a disponibilidade da angioTC pulmonar de seguimento
Variável AngioTC pulmonar de seguimento disponível (n = 72) AngioTC pulmonar de seguimento indisponível (n = 79) Valor de p
Variáveis contínuas
Idade, anos, mediana (IIQ) 68 (56-76) 66 (58-72) 0,912
Escore PESI, mediana (IIQ) 100 (53-124) 125 (100-150) < 0,001***
Escore sPESI, mediana (IIQ) 2 (1-3) 2 (1-3) 0,010*
PAS na admissão, mmHg, mediana (IIQ) 118 (105-130) 126 (110-138) 0,022*
Frequência cardíaca na admissão, batimentos/min, mediana (IIQ) 92 (80-115) 110 (100-122) 0,001***
SpO2 na admissão, %, mediana (IIQ) 90 (86-94) 87 (85-92) 0,018*
Troponina, ng/L, mediana (IIQ) 52 (13-174) 134 (73-188) 0,002**
NT-proBNP, pg/mL, mediana (IIQ) 924 (98-3.814) 4.100 (1.895-5.800) 0,001***
Variáveis categóricas
Choque cardiogênico na admissão, n (%) 12 (16,7) 7 (8,9) 0,231
Desfecho primário composto, n (%) 20 (27,8) 12 (15,2) 0,091
Qualquer terapia de reperfusão, n (%) 34 (47,2) 44 (55,7) 0,380
Disfunção basal do VD na ecocardiografia, n (%) 39 (54,2) 55 (69,2) 0,084

AngioTC: angiotomografia computadorizada; IIQ: intervalo interquartil; NT-proBNP: fragmento N-terminal do pró-peptídeo natriurético tipo B; PAS: pressão arterial sistólica; PESI: Pulmonary Embolism Severity Index; sPESI: Pulmonary Embolism Severity Index simplificado; VD: ventrículo direito. As variáveis contínuas são apresentadas como mediana (IIQ [percentis 25º-75º]), e as variáveis categóricas como n (%). As variáveis contínuas foram comparadas por meio do teste U de Mann-Whitney bicaudal, enquanto as variáveis categóricas foram comparadas pelo teste do qui-quadrado de Pearson. ***p < 0,001; **p < 0,01; *p < 0,05.

– Características basais de acordo com a disponibilidade da angioTC pulmonar de seguimento. Boxplots comparando variáveis clínicas e biomarcadores basais entre pacientes com angioTC pulmonar de seguimento disponível (azul, n = 72) e aqueles sem angioTC pulmonar de seguimento (laranja, n = 79). Os pacientes sem angioTC pulmonar de seguimento apresentaram escores basais de PESI, frequência cardíaca, troponina e níveis de NT-proBNP mais elevados, compatíveis com um padrão informativo de dados ausentes consistente com MNAR. As caixas representam o IIQ, a linha horizontal indica a mediana, os whiskers estendem-se até 1,5 × IIQ e os pontos representam valores atípicos. As comparações estatísticas foram realizadas por meio do teste U de Mann-Whitney bicaudal. ***p < 0,001; **p < 0,01; *p < 0,05. AngioTC: angiotomografia computadorizada; IIQ: intervalo interquartil; MNAR: dados ausentes não ao acaso; NT-proBNP: fragmento N-terminal do pró-peptídeo natriurético tipo B; PAS: pressão arterial sistólica; PESI: Pulmonary Embolism Severity Index.

O padrão observado de MNAR é provavelmente explicado por dois mecanismos concorrentes. Primeiro, alguns pacientes apresentaram deterioração hemodinâmica precoce e encontravam-se clinicamente instáveis demais para serem submetidos à repetição do exame de imagem. Segundo, pacientes com rápida melhora clínica podem não ter realizado angioTC pulmonar de seguimento porque exames adicionais foram considerados desnecessários pelos médicos assistentes. Em conjunto, esses mecanismos podem ter enriquecido a amostra analisada com pacientes de gravidade clínica intermediária. Consequentemente, a direção e a magnitude do potencial viés nas estimativas derivadas do Modelo 2 não podem ser determinadas sem a aplicação de métodos formais para tratamento de dados ausentes, como imputação múltipla.22,23 Esses achados reforçam a necessidade de estudos prospectivos multicêntricos que incorporem angioTC pulmonar de seguimento prevista em protocolo em momentos predefinidos, independentemente da evolução clínica, para definir com maior precisão o valor prognóstico da disfunção persistente do VD e reduzir o potencial viés de seleção relacionado à repetição dos exames de imagem.

 Mortalidade hospitalar

A taxa de mortalidade hospitalar foi de 9,3% (n = 14). Na análise bivariada, a mortalidade esteve significativamente associada ao choque cardiogênico na admissão (χ2 = 7,51; p = 0,006), ao choque persistente ou hipotensão com necessidade de suporte vasopressor durante a hospitalização (χ2 = 5,54; p = 0,019), à disfunção do VD na ecocardiografia (χ2 = 4,57; p = 0,032) e à necessidade de ventilação mecânica invasiva (χ2 = 4,30; p = 0,038). Em contrapartida, nem a razão basal VD/VE na angioTC pulmonar (p = 0,970) nem os níveis basais de troponina (p = 0,851) apresentaram associação significativa com a mortalidade hospitalar, reforçando o maior valor prognóstico das variáveis longitudinais em comparação com as medidas obtidas na admissão.6,8

 Estratégias de reperfusão

Entre os 78 pacientes (51,7%) submetidos à terapia de reperfusão, 24 (15,9%) receberam trombólise sistêmica e 46 foram submetidos à TMP, predominantemente com o dispositivo FlowTriever (n = 36). Nem a terapia de reperfusão em geral (p = 0,851) nem a terapia avançada de reperfusão (p = 0,414) estiveram independentemente associadas ao desfecho primário composto.5,12,13

Conforme apresentado na Tabela 7, a distribuição das características basais entre os grupos de tratamento reflete importante confundimento por indicação. Os pacientes tratados com trombólise sistêmica apresentaram a maior prevalência de choque cardiogênico na admissão (37,5%), enquanto aqueles submetidos à trombectomia mecânica apresentaram escores de PESI e concentrações de NT-proBNP mais elevados, porém menor prevalência de choque cardiogênico (13,0%), compatível com um fenótipo clínico de alto risco, mas hemodinamicamente estável. A incidência numericamente menor do desfecho primário composto no grupo submetido à trombectomia (13,0% versus 20,5% no grupo sem reperfusão) deve, portanto, ser interpretada com cautela, uma vez que provavelmente é atribuível à seleção do tratamento com base nas características clínicas basais, e não a um verdadeiro efeito terapêutico.

– Características basais e desfechos clínicos de acordo com a estratégia de reperfusão
Variável Sem reperfusão (n = 73) Trombólise sistêmica (n = 24) TMP (n = 46)
Choque cardiogênico na admissão, n (%) 3 (4,1) 9 (37,5) 6 (13,0)
Escore PESI, mediana (IIQ) 100 (70-123) 117 (105-148) 137 (116-156)
NT-proBNP, pg/mL, mediana (IIQ) 820 (86-5.805) 3.128 (1.554-6.852) 3.828 (2.201-4.912)
Desfecho primário composto, n (%) 15/73 (20,5) 8/24 (33,3) 6/46 (13,0)
Mortalidade hospitalar, n (%) 8/73 (11,0) 3/24 (12,5) 2/46 (4,3)

IIQ: intervalo interquartil; NT-proBNP: fragmento N-terminal do pró-peptídeo natriurético tipo B; PESI: Pulmonary Embolism Severity Index; TMP: trombectomia mecânica percutânea. Os dados são apresentados de forma descritiva. Não foram realizadas comparações estatísticas formais devido ao pequeno tamanho das amostras e à presença de importante confundimento por indicação. Os grupos de reperfusão não foram mutuamente exclusivos para todos os pacientes.

 Discussão Principais achados

Os presentes achados sugerem que marcadores de risco já incorporados aos modelos contemporâneos de estratificação de risco da ESC e da AHA/ACC mantêm substancial valor prognóstico quando reavaliados durante a hospitalização. A avaliação seriada da recuperação do VD e da estabilização hemodinâmica parece fornecer informações prognósticas incrementais em relação às disponíveis na admissão. A disfunção persistente do VD na angioTC pulmonar de seguimento (OR 9,70; IC95%, 1,96-47,89; p = 0,005) e a PAS de seguimento (OR 0,90 por mmHg; IC95%, 0,83-0,96; p = 0,003) emergiram como os principais preditores independentes de desfechos hospitalares adversos, enquanto biomarcadores da admissão, escores de risco estabelecidos e estratégias de reperfusão não estiveram independentemente associados ao desfecho primário composto. Esses achados ampliam o modelo prognóstico proposto pelas diretrizes da ESC de 2019 e pela diretriz da AHA/ACC de 2026 ao destacar a importância da avaliação dinâmica do risco durante a hospitalização.1,14 Conforme ilustrado na Figura 6 e Figura Central, pacientes com disfunção persistente do VD acompanhada de evolução hemodinâmica desfavorável apresentaram taxas substancialmente mais elevadas de deterioração clínica hospitalar.

– Significância estatística das variáveis associadas ao desfecho primário composto. O comprimento das barras representa os valores de –log10(valor de p) derivados das análises bivariadas, utilizando o teste do qui-quadrado de Pearson para variáveis categóricas e o teste U de Mann-Whitney bicaudal para variáveis contínuas. A linha vermelha tracejada indica o limiar de significância estatística (p = 0,05), e a linha laranja pontilhada indica p = 0,01. As cores identificam as categorias das variáveis: exames de imagem de seguimento (vermelho), hemodinâmica de seguimento (laranja), biomarcadores de seguimento (dourado), variáveis clínicas basais (azul), escores de risco basais (verde), biomarcadores basais (roxo), componentes do desfecho primário composto (vermelho-escuro) e variáveis de tratamento (cinza). Barras mais longas indicam evidências estatísticas mais fortes de associação com o desfecho primário composto. AngioTC: angiotomografia computadorizada; NT-proBNP: fragmento N-terminal do pró-peptídeo natriurético tipo B; PESI: Pulmonary Embolism Severity Index; PAS: pressão arterial sistólica; PMT: trombectomia mecânica percutânea; sPESI: versão simplificada do Pulmonary Embolism Severity Index; VD: ventrículo direito.

Justificativa para o desfecho composto e significado clínico do choque/hipotensão

O desfecho composto, compreendendo mortalidade por todas as causas, ventilação mecânica invasiva, ECMO e choque ou hipotensão com necessidade de suporte vasopressor, foi pré-especificado porque esses eventos representam um continuum clínico de falência do VD e descompensação circulatória progressiva.15-17 No contexto específico da EP de risco intermediário-alto e alto, em que os pacientes foram considerados candidatos à reperfusão em razão da gravidade do comprometimento hemodinâmico, o choque persistente ou recorrente com necessidade de suporte vasopressor não deve ser considerado um desfecho de menor importância. Ao contrário, ele reflete obstrução vascular pulmonar persistente, falha da recuperação do VD apesar do tratamento e constitui um marcador substituto estabelecido de mortalidade em curto prazo.1,5 Esse modelo conceitual é consistente com o estudo PEITHO, no qual a descompensação hemodinâmica foi o principal componente contribuinte para o desfecho composto, e com a diretriz da AHA/ACC sobre EP de 2026, que identifica a incapacidade de manter a estabilidade hemodinâmica como uma característica definidora de falha terapêutica na EP de alto risco.5,14

Embora os componentes individuais do desfecho composto apresentem diferentes graus de gravidade clínica, todos indicam falha em alcançar estabilização cardiovascular após o diagnóstico e o tratamento da EP aguda. Em nossa coorte, o choque persistente com necessidade de suporte vasopressor foi o componente mais frequente, enquanto ECMO e ventilação mecânica invasiva ocorreram com menor frequência e identificaram pacientes com comprometimento cardiopulmonar mais avançado. Consequentemente, as associações observadas devem ser interpretadas como preditoras de deterioração clínica hospitalar global, e não apenas de mortalidade. Como o choque persistente foi incluído como componente do desfecho primário composto, também desenvolvemos um modelo longitudinal que excluiu o choque cardiogênico na admissão. A consistência dos achados em ambos os modelos multivariáveis reforça a robustez das associações observadas.

 Avaliação longitudinal da disfunção do ventrículo direito

O desempenho discriminativo superior da disfunção persistente do VD na angioTC pulmonar de seguimento (χ2 = 15,48), em comparação com a avaliação basal por angioTC pulmonar (p = 0,302), sustenta a hipótese de que a avaliação seriada da função do VD fornece informações prognósticas incrementais em relação à avaliação inicial. Esse achado é consistente com evidências de metanálises que demonstram um aumento aproximado de 2,5 vezes na mortalidade entre pacientes com razão basal VD/VE ≥ 1,0.6 A associação mais forte observada para a angioTC pulmonar de seguimento em nossa coorte pode refletir a menor variabilidade interobservador das medidas obtidas por tomografia, a maior padronização da razão VD/VE e a capacidade da avaliação seriada por imagem de identificar a falha na recuperação do VD ao longo do tempo.

A disfunção do VD avaliada por ecocardiografia também esteve significativamente associada ao desfecho primário composto (χ2 = 11,18; p < 0,001).7 O menor valor do qui-quadrado em comparação com a angioTC pulmonar de seguimento pode ser atribuído à maior dependência do operador na ecocardiografia e à variabilidade de sua disponibilidade entre os centros participantes.24-27

Embora a angioTC pulmonar de seguimento tenha demonstrado a associação prognóstica mais forte nesta coorte, esse achado deve ser interpretado no contexto da prática clínica rotineira. A repetição da angioTC pulmonar não era obrigatória pelo protocolo do estudo e foi frequentemente realizada para investigar sintomas persistentes, avaliar disfunção residual do VD ou esclarecer a resposta ao tratamento. Consequentemente, os pacientes submetidos ao exame de imagem de seguimento provavelmente representaram um subgrupo clinicamente selecionado, com maior probabilidade de doença residual e desfechos adversos. Portanto, nossos resultados não devem ser interpretados como evidência de que a angioTC pulmonar seriada seja superior ao acompanhamento ecocardiográfico. Em vez disso, eles sustentam o conceito mais amplo de que a persistência da disfunção do VD detectada durante a hospitalização, independentemente da modalidade de imagem utilizada, carrega importantes informações prognósticas.

Em conjunto, esses achados reforçam o conceito de que a estratificação de risco na EP aguda não deve ser considerada uma avaliação única realizada na admissão hospitalar. Em vez disso, o risco do paciente parece evoluir de acordo com a trajetória de recuperação do VD e da estabilização hemodinâmica. A classificação inicial de risco define a gravidade basal da doença, enquanto a avaliação seriada identifica os pacientes que permanecem em maior risco apesar de receberem tratamento adequado.

 Calibração do modelo

O teste de qualidade de ajuste de Hosmer-Lemeshow para o Modelo 2 apresentou valor de χ2 = 7,00 (gl = 6; p = 0,321), indicando calibração satisfatória na coorte do estudo (Figura 4 e Tabela 8).21 Esse resultado sustenta a confiabilidade dos riscos preditos pelo modelo ao longo da faixa observada de probabilidades do desfecho. No entanto, a validação externa em uma coorte independente é necessária antes que o modelo possa ser considerado para aplicação clínica rotineira.18

– Validação interna (<italic>bootstrap</italic>)
Métrica de desempenho do modelo Valor
Desempenho aparente do modelo
Pseudo-R2 de McFadden 0,381
χ2 de Hosmer-Lemeshow (valor de p) 7 (0,321)
AUC-ROC aparente 0,874
Validação interna por bootstrap (1.000 reamostragens)
AUC-ROC ajustada para otimismo 0,852
Inclinação de calibração ajustada para otimismo 0,860
Intercepto de calibração ajustado para otimismo 0,040

AUC-ROC: área sob a curva característica de operação do receptor.

 Evolução hemodinâmica e pressão arterial sistólica

A PAS de seguimento emergiu como um preditor contínuo, estatisticamente significativo e independente do desfecho primário composto (teste U de Mann-Whitney, p < 0,001; OR multivariável de 0,90 por mmHg). Cada redução de 1 mmHg na PAS de seguimento pode refletir a progressão de insuficiência compensada para insuficiência descompensada do VD, em consonância com a fisiopatologia do cor pulmonale agudo, na qual mesmo reduções discretas da PAS em pacientes inicialmente normotensos podem sinalizar desacoplamento progressivo entre VD e VE e iminente colapso circulatório.25 Assim, a persistência da disfunção do VD combinada com valores mais baixos de PAS de seguimento identifica um fenótipo de recuperação fisiológica incompleta. Essa avaliação dinâmica complementa, e não substitui, os sistemas estabelecidos de estratificação de risco baseados na admissão.

 Dados ausentes informativos e suas implicações

A análise de dados ausentes demonstrou que os pacientes sem angioTC pulmonar de seguimento apresentavam gravidade substancialmente maior na admissão, incluindo concentração mediana de NT-proBNP aproximadamente quatro vezes mais elevada (4.100 versus 924 pg/mL; p = 0,001) e escore mediano de PESI aproximadamente 25 pontos superior (125 versus 100; p < 0,001). Esse padrão é consistente com um mecanismo de MNAR, conforme originalmente descrito por Rubin,22 indicando que a análise de casos completos no Modelo 2 pode ter produzido estimativas enviesadas, embora a direção e a magnitude desse viés permaneçam incertas.22,23

É importante destacar que o padrão observado de MNAR pode ter influenciado tanto a estimativa do tamanho do efeito quanto a seleção dos pacientes. Pacientes que não puderam ser submetidos à angioTC pulmonar de seguimento devido à deterioração clínica precoce podem ter representado um subgrupo com disfunção persistente do VD e piores desfechos que não foi capturado na análise de casos completos. Por outro lado, pacientes que apresentaram rápida melhora clínica também podem ter sido menos propensos a realizar repetição do exame de imagem, uma vez que uma avaliação adicional por angioTC pulmonar foi considerada desnecessária pelos médicos assistentes. Consequentemente, a associação observada entre disfunção persistente do VD e desfechos adversos deve ser interpretada com a devida cautela. Além disso, como a repetição da angioTC pulmonar foi realizada a critério dos médicos assistentes, a decisão de solicitar o exame de seguimento pode ter sido influenciada pela evolução clínica do paciente ou pelos achados ecocardiográficos, introduzindo uma fonte adicional de viés de seleção pós-basal.

Estudos futuros devem incorporar exames seriados de imagem previstos em protocolo, independentemente da evolução clínica, ou aplicar abordagens estatísticas especificamente desenvolvidas para lidar com dados ausentes informativos, incluindo imputação múltipla e análises de sensibilidade apropriadas para mecanismos de MNAR.

 Estratégias de reperfusão e confundimento por indicação

O manejo da EP de risco intermediário-alto e alto evoluiu substancialmente com a crescente adoção de terapias de reperfusão por cateter.28-33 O estudo PEITHO5 demonstrou que a fibrinólise sistêmica reduziu o desfecho composto de morte ou descompensação hemodinâmica em 7 dias (OR 0,44; p = 0,02), embora esse benefício tenha sido acompanhado por maior risco de sangramento maior. Posteriormente, o estudo FLARE12 demonstrou melhora significativa da razão VD/VE após trombectomia mecânica com o sistema FlowTriever em pacientes com EP de risco intermediário, e o estudo FLAME13 relatou desfechos favoráveis em pacientes selecionados com EP de alto risco tratados com trombectomia mecânica de grande calibre.

Evidências randomizadas mais recentes do estudo PEERLESS34 reforçam ainda mais o papel crescente da reperfusão por cateter, demonstrando melhores desfechos clínicos com trombectomia mecânica em comparação com trombólise dirigida por cateter em pacientes selecionados com EP de risco intermediário. Da mesma forma, o estudo STORM-PE35 forneceu evidências prospectivas adicionais que sustentam a eficácia e a segurança das estratégias contemporâneas de reperfusão por cateter.

Em conjunto, esses estudos sugerem que o sucesso da reperfusão não deve ser considerado a etapa final da estratificação de risco. Em vez disso, o uso crescente de terapias avançadas de reperfusão reforça a importância da avaliação contínua da recuperação do VD e da estabilização hemodinâmica durante a hospitalização. Os achados do registro RED-EP sustentam um paradigma de estratificação dinâmica de risco, no qual a reavaliação seriada da função do VD pode identificar pacientes que permanecem em maior risco apesar de uma reperfusão aparentemente bem-sucedida.

Esse conceito é ainda reforçado pelas recomendações do The PERT Consortium,32 que enfatizam o acompanhamento clínico e por imagem em longo prazo após a EP aguda, particularmente em pacientes com sintomas persistentes, disfunção residual do VD ou evolução clínica complexa.

 Limitações do estudo

Este estudo apresenta várias limitações. Primeiro, o tamanho relativamente pequeno da amostra (n = 151), particularmente o número limitado de pacientes com dados longitudinais completos de angioTC pulmonar (n = 60), restringiu a complexidade das análises multivariáveis e limitou o poder estatístico. Embora o desempenho do modelo tenha sido inicialmente avaliado por estimativas aparentes, a reamostragem bootstrap com 1.000 iterações produziu métricas de desempenho ajustadas para otimismo que sustentaram a estabilidade e a validade interna do modelo longitudinal.18

Segundo, a análise de dados ausentes demonstrou um mecanismo informativo de MNAR, com os pacientes sem angioTC pulmonar de seguimento apresentando, em geral, maior gravidade da doença na admissão. Consequentemente, a análise de casos completos pode ter produzido estimativas enviesadas, cuja direção e magnitude permanecem incertas.22,23

Terceiro, a angioTC pulmonar de seguimento não era obrigatória pelo protocolo do estudo e foi mais frequentemente realizada em pacientes com sintomas persistentes, recuperação clínica incompleta ou alterações ecocardiográficas persistentes. Portanto, o desempenho prognóstico superior observado para a angioTC pulmonar seriada pode refletir parcialmente a seleção clínica dos pacientes, e não uma vantagem intrínseca da modalidade de imagem.

Por fim, a heterogeneidade terapêutica entre os centros participantes, juntamente com as mudanças nas práticas de tratamento ao longo do período do estudo, limita a interpretação e a generalização das comparações entre as estratégias de reperfusão. Além disso, as análises de acordo com o subtipo de dispositivo de trombectomia foram limitadas pelo pequeno número de pacientes em cada subgrupo.

Consequentemente, esses achados devem ser considerados geradores de hipóteses e necessitam de confirmação em estudos prospectivos de maior porte que incorporem exames seriados de imagem previstos em protocolo e validação externa.

 Conclusões

A reavaliação de marcadores de risco estabelecidos durante a hospitalização pode auxiliar na identificação de pacientes que permanecem em maior risco apesar da classificação inicial de risco e do tratamento. Esses achados sustentam o conceito de estratificação dinâmica de risco na EP aguda, sugerindo que a trajetória de recuperação do VD e da estabilização hemodinâmica fornece informações prognósticas clinicamente relevantes além daquelas obtidas na avaliação inicial. Estudos prospectivos adicionais são necessários para estabelecer a abordagem ideal para a avaliação longitudinal do risco e validar o papel da avaliação seriada da função do VD na prática clínica rotineira.

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Lookstein RA Konstantinides SV Weinberg I Dohad SY Rosol Z Kopec G et al Randomized Controlled Trial of Mechanical Thrombectomy with Anticoagulation versus Anticoagulation Alone for Acute Intermediate-High Risk Pulmonary Embolism: Primary Outcomes from the STORM-PE Trial Circulation 2026 153 1 21 34 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.077232

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Durante a preparação deste trabalho, o(s) autor(es) usaram Claude (Anthropic) para revisão e tradução do manuscrito para a versão final em inglês. Após o uso desta ferramenta/serviço, o(s) autor(es) revisaram e editaram o conteúdo conforme necessário e assumem total responsabilidade pelo conteúdo do artigo publicado.

Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 10.36660/abc.20260468i Original Article Persistent Right Ventricular Dysfunction and Hemodynamic Evolution Predict In-Hospital Deterioration in Intermediate-High- and High-Risk Pulmonary Embolism 0009-0001-9322-629X Quintana Miguel A. Conception and design of the research and Writing of the manuscript Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for intellectual content 1 0000-0002-7969-4505 Perea Joaquín Conception and design of the research and Writing of the manuscript Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for intellectual content 2 0009-0003-0201-043X Villarreal Ricardo Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for intellectual content 1 2 0000-0002-8606-3998 Soto Mauricio Acquisition of data Critical revision of the manuscript for intellectual content 3 0000-0002-9938-8425 Castro Marildes Acquisition of data Critical revision of the manuscript for intellectual content 4 0000-0003-0567-3119 Cortês Rafael Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for intellectual content 5 0009-0000-1785-828X Sanhueza Patricio Acquisition of data Critical revision of the manuscript for intellectual content 6 0000-0001-6758-896X Saavedra Iván Acquisition of data Critical revision of the manuscript for intellectual content 7 0009-0004-7634-0025 Quispe Yhaquelina Acquisition of data Critical revision of the manuscript for intellectual content 8 0009-0001-9282-2399 Tenezaca Roger Acquisition of data Critical revision of the manuscript for intellectual content 9 0000-0002-8615-5999 Colque Roberto Acquisition of data Critical revision of the manuscript for intellectual content 10 0000-0002-5942-4102 Arias Alexandra Acquisition of data Critical revision of the manuscript for intellectual content 11 0000-0002-0143-4885 Toquica Alex Rivera Acquisition of data Critical revision of the manuscript for intellectual content 12 0000-0001-7420-1508 Álvarez Manuel Acquisition of data Critical revision of the manuscript for intellectual content 13 0009-0008-7598-9139 Pérez Ysmenia D. Acquisition of data Critical revision of the manuscript for intellectual content 14 0000-0003-4354-3139 Morejón Paola Acquisition of data Critical revision of the manuscript for intellectual content 15 0009-0004-0921-5064 Fernández Karina G. Acquisition of data Critical revision of the manuscript for intellectual content 16 0009-0007-5917-7387 Mogollón Adriana Acquisition of data Critical revision of the manuscript for intellectual content 17 0009-0002-4606-5531 Cardona Marcelo Acquisition of data Critical revision of the manuscript for intellectual content 18 0000-0002-2872-767X Pérez Gonzalo Emanuel Acquisition of data Critical revision of the manuscript for intellectual content 19 0000-0002-8950-2087 López-Ruiz Arnaldo Conception and design of the research and Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for intellectual content 20 Paraguay Cardiopulomonary Institute LW Randall – Cardiovascular, Asunción – Paraguay Argentina Sanatorio Guemes – Unidad Coronaria, Buenos Aires – Argentina Chile Hospital Hernán Henríquez Aravena – Cardiología, Temuco – Chile Brazil Faculdade de Medicina – Universidade Federal de Minas Gerais – Cardiologia, Belo Horizonte, MG – Brazil Brazil Hospital Sírio – Libanês Brasília – Cardiologia, Brasília, DF – Brazil Chile Universidad de Chile – Cardiologia, Santiago – Chile Brazil Biocor Hospital de Doenças Cardiovasculares Ltda – Cardiologia, Belo Horizonte, MG – Brazil Bolivia Hospital Obrero No 1, La Paz – Bolivia Ecuador Hospital de especialidades Guayaquil Abel Gilbert Ponton, Guayaquil – Ecuador Argentina Sanatorio Allende – Cardiologia, Córdoba – Argentina Mexico Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, State of Mexico - Mexico Colombia Clinica los Rosales, Risaralda – Colombia Colombia Fundacion Santa Fe de Bogota – Cardiologia, Bogotá – Colombia Dominican Republic Hospital General y Especialidades Dr.Mario Tolentino Dipp – Cardiologia, Santo Domingo – Dominican Republic Ecuador Clinica Guayaquil – Cardiologia, Guayaquil – Ecuador Peru Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa – Cardiologia, Lima – Peru Venezuela Centro Medico San Francisco – Cardiologia, Caracas – Venezuela Argentina Hola Hospital Privado de Rosario – Cardiologia, Rosario – Argentina Argentina Clinica Olivos – Cardiology, Buenos Aires – Argentina USA AdventHealth Orlando -– Department of Critical Care, Orlando, Florida – USA Miguel A. Quintana Cardiopulomonary Institute LW Randall – Cardiovascular – España Avenue, 649, Asunción, 1733 – Paraguay E-mail: maquintanadasilva@gmail.com

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

Risk stratification in acute pulmonary embolism (PE) is based primarily on findings obtained at hospital admission. However, whether serial assessment of right ventricular (RV) dysfunction and hemodynamic changes provides incremental prognostic value beyond the initial risk stratification remains uncertain.

 Objectives

To evaluate longitudinal clinical and imaging variables associated with adverse in-hospital outcomes in patients with intermediate-high- and high-risk acute PE.

 Methods

This prospective registry included patients with intermediate-high- and high-risk acute PE. The primary composite endpoint comprised in-hospital mortality, invasive mechanical ventilation, persistent shock or hypotension, and extracorporeal membrane oxygenation. Longitudinal variables were assessed 24-72 hours after admission. All statistical tests were two-tailed, and a p-value < 0.05 was considered statistically significant. Multivariable logistic regression models were constructed, and discriminative performance was evaluated using the area under the receiver operating characteristic curve (AUC-ROC). A prespecified missing-data analysis was performed to assess the availability of follow-up computed tomography pulmonary angiography (CTPA).

 Results

The primary composite endpoint occurred in 21.2% of the 151 patients, with an in-hospital mortality rate of 9.3%. Persistent RV dysfunction on follow-up CTPA (χ2 = 15.48; p < 0.001) and follow-up systolic blood pressure (SBP; p < 0.001) were the strongest individual predictors of adverse outcomes. In the longitudinal multivariable model (n = 60), persistent RV dysfunction on follow-up CTPA (OR 9.70; 95%CI, 1.96-47.89; p = 0.005) and follow-up SBP (OR 0.90; 95%CI, 0.83-0.96; p = 0.003) remained independent predictors. The model demonstrated excellent discrimination (AUC-ROC = 0.874) and adequate calibration. The missing-data analysis showed that patients without follow-up CTPA were more severely ill at baseline, consistent with a missing not at random mechanism.

 Conclusions

Reassessment of established risk markers during hospitalization may improve identification of patients who remain at high risk despite initial risk classification and treatment. Persistent RV dysfunction and lower follow-up SBP were independently associated with adverse in-hospital outcomes, which supports the use of dynamic risk stratification in acute PE.

: Persistent Right Ventricular Dysfunction and Hemodynamic Evolution Predict In-Hospital Deterioration in Intermediate-High- and High-Risk Pulmonary Embolism Persistent RV dysfunction on follow-up CTPA and lower follow-up SBP were independently associated with adverse in-hospital outcomes. Serial reassessment of RV function and hemodynamic status during hospitalization may improve risk stratification beyond the initial baseline assessment in patients with acute PE. AHA/ACC: American Heart Association/American College of Cardiology; AUC-ROC: area under the receiver operating characteristic curve; CTPA: computed tomography pulmonary angiography; ECMO: extracorporeal membrane oxygenation; ESC: European Society of Cardiology; MNAR: missing not at random; NT-proBNP: N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; OR: odds ratio; PE: pulmonary embolism; PESI: Pulmonary Embolism Severity Index; PMT: percutaneous mechanical thrombectomy; RV: right ventricle; LV: left ventricle; SBP: systolic blood pressure; sPESI: simplified PESI.

Keywords: Pulmonary Embolism Right Ventricular Dysfunction Prognosis Hemodynamics Cardiogenic Shock Reperfusion Thrombectomy Logistic Models Introduction

Acute pulmonary embolism (PE) remains a leading cause of cardiovascular morbidity and mortality, with an estimated global incidence of more than 1-2 cases per 1,000 person-years.1,2 Contemporary risk stratification frameworks, including those endorsed by the European Society of Cardiology (ESC) and the American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC), classify patients according to hemodynamic status, right ventricular (RV) dysfunction detected by echocardiography or computed tomography pulmonary angiography (CTPA), and cardiac biomarkers, including troponin and B-type natriuretic peptides (BNP).1

The Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) and its simplified version (sPESI), both derived and prospectively validated in large cohorts, provide reliable estimates of 30-day mortality risk based solely on clinical variables.3,4 Nevertheless, a clinically important proportion of patients classified as having intermediate-high- or high-risk PE experiences in-hospital clinical deterioration that is not fully predicted by the initial assessment. The PEITHO trial highlighted the prognostic heterogeneity within the intermediate-risk population, demonstrating that the combination of RV dysfunction and increased troponin levels does not consistently identify patients who will subsequently develop hemodynamic instability.5

RV dysfunction, assessed by either echocardiography or CTPA, is an independent predictor of adverse outcomes. Some meta-analyses have shown that echocardiographic RV dysfunction is associated with a 2.29-fold increase in short-term mortality, whereas an RV/left ventricular (LV) ratio ≥ 1.0 on CTPA is associated with an approximately 2.5-fold increase in mortality risk.6,7 Cardiac troponins and N-terminal pro-BNP (NT-proBNP) further improve risk stratification in normotensive patients.8-11

The concept of dynamic risk stratification, based on serial assessment of hemodynamic parameters, RV function, and cardiac biomarkers during hospitalization, has received increasing attention. Persistent RV dysfunction on follow-up imaging may reflect unresolved pulmonary vascular obstruction, delayed hemodynamic recovery, or progressive circulatory impairment.1,2 In parallel, advances in catheter-based reperfusion therapies, including percutaneous mechanical thrombectomy (PMT) with devices such as FlowTriever, evaluated in the FLARE and FLAME studies, and the Penumbra system, have expanded treatment options for patients with high-risk PE. However, in observational studies, the relationship between reperfusion strategy and clinical outcomes remains difficult to interpret because of indication bias.5,12-14

The RED-EP registry is a prospective multicenter cohort established to characterize the clinical presentation, therapeutic strategies, and outcomes of patients with intermediate-high- and high-risk PE in real-world Latin American settings. The present analysis investigated whether longitudinal changes in hemodynamic parameters and RV function provide prognostic information beyond admission-based risk assessment, and whether reperfusion strategy is independently associated with in-hospital outcomes after adjustment for disease severity.

 Methods Study design and population

This prospective, multicenter, observational cohort study enrolled consecutive patients with CTPA-confirmed acute PE classified as intermediate-high or high risk at participating centers across the Americas over a 12-month period, from April 2025 to April 2026. Data were collected prospectively using the mawe platform. High-risk PE was defined according to the 2019 ESC guidelines as hemodynamic instability, including cardiogenic shock or sustained hypotension (systolic blood pressure [SBP] < 90 mmHg or a decrease of ≥ 40 mmHg lasting more than 15 minutes that could not be explained by new-onset arrhythmia, hypovolemia, or sepsis).1 Intermediate-high-risk PE was defined as the presence of both RV dysfunction on imaging (CTPA and/or echocardiography) and increased cardiac biomarkers (troponin and/or BNP or NT-proBNP) in hemodynamically stable patients.1

 Study objectives

The primary objective was to evaluate longitudinal variables associated with adverse in-hospital outcomes in patients with intermediate-high- and high-risk acute PE, regardless of whether they underwent reperfusion therapy. Reperfusion strategies were selected according to institutional protocols and local resource availability across participating centers.

The secondary objectives were to i) compare admission and longitudinal variables as predictors of adverse outcomes; ii) evaluate the association between specific reperfusion strategies and clinical outcomes; and iii) perform an exploratory analysis of outcomes according to the subtype of PMT device.

 Variable definitions

Admission variables were age, sex, body weight, height, comorbidities, heart rate, SBP, SpO2, PESI,3 sPESI,4 Registro Informatizado de Enfermedad TromboEmbólica bleeding score, high-sensitivity troponin, NT-proBNP, BNP, D-dimer, baseline RV dysfunction on CTPA (defined as an RV/LV ratio ≥ 1.0 on the axial four-chamber view),6 baseline RV dysfunction on echocardiography, and the presence of cardiogenic shock.

Longitudinal variables were assessed 24-72 hours after hospital admission and included follow-up heart rate, SBP, SpO2, RV dysfunction on follow-up CTPA and echocardiography, repeat troponin, and repeat NT-proBNP measurements. Follow-up CTPA and echocardiography were performed at the discretion of the treating physicians and were not mandated by the study protocol. Consequently, follow-up imaging was analyzed as a categorical variable (available or unavailable within 24-72 hours after admission) rather than according to the exact timing of image acquisition. The median time to follow-up assessment within this interval was not systematically recorded across participating centers.

Treatment variables were receipt of any reperfusion therapy, advanced reperfusion therapy (systemic thrombolysis, catheter-directed thrombolysis, or PMT), type of thrombectomy device (FlowTriever, Penumbra, pigtail catheter, or other), and use of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO).

 Primary composite endpoint

The primary composite endpoint comprised: i) all-cause in-hospital mortality; ii) persistent shock or hypotension requiring vasopressor support; iii) requirement for invasive mechanical ventilation; and iv) ECMO. These components represent a clinical continuum of hemodynamic deterioration in patients with high-risk PE. Persistent shock or hypotension requiring vasopressor support reflects ongoing circulatory failure and is a well-established surrogate marker of mortality in this population, particularly among patients who underwent reperfusion because of severe clinical presentation. Individual components of the composite endpoint were also analyzed as secondary outcomes.15-17

The composite endpoint was chosen to capture clinically meaningful manifestations of in-hospital hemodynamic deterioration. Although the individual components differ in clinical severity, they all reflect failure to achieve hemodynamic stabilization after the diagnosis and treatment of acute PE and represent progressive stages of a shared pathophysiological process characterized by persistent RV dysfunction, circulatory compromise, and end-organ hypoperfusion.

 Statistical analysis Normality assessment and descriptive statistics

The distribution of continuous variables was evaluated by visual inspection of histograms and quantile-quantile (Q-Q) plots, and confirmed using the Shapiro-Wilk test. All key continuous variables demonstrated non-normal, right-skewed distributions. Accordingly, continuous variables are presented as the median and IQR (25th-75th percentile). Categorical variables are presented as frequencies and percentages. Missing data are reported for each variable, and no imputation was performed in the primary analyses.

 Bivariable analysis

Associations between categorical variables and the primary composite endpoint were evaluated using Pearson’s chi-square test of independence. Fisher’s exact test was applied when the expected cell count was < 5. Effect size was quantified using Cramér’s V.

Continuous variables were compared using the Mann-Whitney U test (Wilcoxon rank-sum test), given their non-normal distributions. Results are presented as median and IQR (25th-75th percentile). Effect size for continuous variables was calculated using the rank-biserial correlation, defined as r=1−(2U)/(n1×n2). All statistical tests were two-sided, and a p-value < 0.05 was considered statistically significant.

 Multivariate logistic regression

Two multivariable logistic regression models were fitted using maximum likelihood estimation. The logit link function was used to model the log odds of the primary outcome according to the equation: logit(P)=β0+β1X1+β2X2+…+βkXk . Odds ratios (ORs) and corresponding 95%CIs were obtained by exponentiating the regression coefficients, and statistical significance was assessed using the Wald test.18

Model 1 (admission model) included cardiogenic shock at admission, follow-up RV dysfunction on echocardiography, follow-up SBP, and reperfusion strategy (n = 106 complete cases). Model 2 (longitudinal model) included persistent RV dysfunction on follow-up CTPA, follow-up SBP, and reperfusion strategy (n = 60 complete cases). Admission cardiogenic shock was intentionally excluded from Model 2 to avoid potential collider bias arising from the inclusion of in-hospital shock as a component of the primary composite endpoint.

Variables considered clinically relevant and/or associated with the primary endpoint in bivariable analyses (p < 0.10) were considered for inclusion in the multivariable models. Final model selection also accounted for the limited number of outcome events to reduce the risk of overfitting. To minimize multicollinearity and redundancy, variables representing overlapping clinical constructs were not entered simultaneously into the same model, for example, SBP and cardiogenic shock, or multiple biomarkers reflecting myocardial injury or cardiac stress.19-21

 Model performance and calibration

Overall model performance was evaluated using the likelihood ratio test, McFadden’s pseudo-R2, and the Akaike information criterion. A McFadden’s pseudo-R2 value ≥ 0.20 was considered indicative of excellent model fit. Discriminative performance was assessed using the area under the receiver operating characteristic curve (AUC-ROC).

Model calibration was evaluated using the Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test. To assess potential overfitting and optimism in the apparent model performance, internal validation was performed by bootstrap resampling with 1,000 iterations. Optimism-adjusted estimates of the AUC-ROC, calibration slope, and calibration intercept were calculated to evaluate model stability and the expected reliability of risk predictions in independent populations.

 Missing-data analysis

Follow-up CTPA was available for 72 of the 151 patients (47.7%). A prespecified missing-data analysis compared baseline characteristics between patients with and without follow-up CTPA to investigate whether the missing-data mechanism was consistent with missing completely at random, missing at random, or missing not at random (MNAR).22,23 Continuous variables were compared using the Mann-Whitney U test, and categorical variables using Pearson’s chi-square test.

 Reperfusion subgroup analysis

Baseline characteristics and clinical outcomes were compared descriptively across reperfusion strategy groups (no reperfusion, systemic thrombolysis, and PMT) to characterize potential confounding by indication.5,12,13 An exploratory comparison was also performed according to the thrombectomy device used (FlowTriever, Penumbra, or pigtail catheter).

 Software

All statistical analyses were performed using JASP version 0.97.0. Nonparametric tests, logistic regression analyses, and ROC curve analyses were conducted in JASP. Confirmatory analyses and figure generation were performed in Python 3.12 using Matplotlib version 3.8.0. Artificial intelligence-assisted code generation was used during the programming process, and all code, analyses, and outputs were independently reviewed and verified by the authors.

 Results Cohort characteristics

A total of 151 patients were included in the analysis. The primary composite endpoint occurred in 32 patients (21.2%), and the in-hospital mortality rate was 9.3% (n = 14). Baseline characteristics, longitudinal variables, and treatment data, stratified according to the occurrence of the primary composite endpoint, are presented in Table 1 and Figure 1.

– Baseline characteristics, follow-up variables, and clinical outcomes according to the primary composite endpoint
Variable Overall (n = 151) No event (n = 119) Event (n = 32) p-value
Demographics and clinical scores
Age, median (IQR), years 67 (57-76) 66 (57-76) 68 (58-75) 0.440
Male sex, n (%) 67 (44.4) 55 (46.2) 12 (37.5) 0.378
PESI score, median (IQR) 110 (79-138) 105 (77-136) 124 (89-158) 0.061
sPESI score, median (IQR) 2 (1-3) 2 (1-3) 3 (1-3) 0.001
High-risk PE (cardiogenic shock), n (%) 19 (12.6) 7 (5.9) 12 (37.5) < 0.001
Baseline imaging and biomarkers
RV dysfunction on echocardiography, n (%) 93 (62.0) 70 (63.1) 23 (71.9) 0.357
RV/LV ratio > 1.0 on CTPA, n (%) 87 (57.6) 65 (54.6) 22 (68.8) 0.151
Troponin, median (IQR), ng/L 98 (35-188) 91 (35-188) 112 (40-189) 0.347
NT-proBNP, median (IQR), pg/mL 2.812 (680-5.130) 2.450 (675-4.515) 3.927 (1.063-7.562) 0.105
D-dimer, median (IQR), µg/L 9.800 (4.270-14.023) 9.800 (4.270-14.023) 7.525 (1.834-11.765) 0.126
Treatment strategies
Any reperfusion therapy, n (%) 78 (51.7) 61 (51.3) 17 (53.1) 0.851
Advanced reperfusion therapy, n (%) 71 (47.0) 58 (48.7) 13 (40.6) 0.414
PMT, n (%) 46 (36.8) 44/99 (44.4) 2/18 (11.1) 0.040
Systemic thrombolysis, n (%) 24 (15.9) 17 (14.3) 7 (21.9) 0.113
Follow-up variables (24-72 h)
Follow-up SBP, median (IQR), mmHg — 125 (115-130) 103 (100-127) < 0.001
Persistent RV dysfunction on follow-up CTPA, n (%) 22/72 (30.6) 9/50 (18.0) 13/22 (59.1) < 0.001
Persistent RV dysfunction on follow-up echocardiography, n (%) 39/114 (34.2) 23/75 (30.7) 16/39 (41.0) 0.001
Follow-up NT-proBNP, median (IQR), pg/mL — 656 (197-1.678) 1.740 (920-7.555) 0.039
Clinical outcomes
In-hospital mortality, n (%) 14 (9.3) 0 (0) 14 (43.8) N/A
Shock or hypotension requiring vasopressors, n (%) 22 (14.6) 0 (0) 22 (68.8) N/A
Invasive mechanical ventilation, n (%) 6 (4.0) 0 (0) 6 (18.8) N/A
ECMO, n (%) 7 (4.6) 0 (0) 7 (21.9) N/A
Primary composite endpoint, n (%) 32 (21.2) 0 (0) 32 (100) N/A

CTPA: computed tomography pulmonary angiography; ECMO: extracorporeal membrane oxygenation; LV: left ventricle; N/A: not applicable; NT-proBNP: N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; PE: pulmonary embolism; PESI: Pulmonary Embolism Severity Index; PMT: percutaneous mechanical thrombectomy; RV: right ventricle; SBP: systolic blood pressure; sPESI: simplified PESI. Continuous variables are presented as the median (IQR [25th-75th percentile]), and categorical variables as n (%). Continuous variables were compared using the Mann-Whitney U test, whereas categorical variables were compared using Pearson’s chi-square test or Fisher’s exact test, as appropriate. Denominators for follow-up variables vary according to data availability: follow-up CTPA was available for 72 of 151 patients (47.7%), and follow-up echocardiography for 114 of 151 patients (75.5%). The denominator for PMT reflects the number of patients with available procedural data (n = 125).

– Baseline clinical and biomarker characteristics according to the primary composite endpoint. Boxplots comparing baseline clinical, hemodynamic, and biomarker variables between patients who experienced the primary composite endpoint (red) and those who did not (blue) (n = 151). Continuous variables were compared using the two-sided Mann-Whitney U test. Boxes represent the IQR, the horizontal line indicates the median, whiskers extend to 1.5 × IQR, and points denote outliers. ***p < 0.001; **p < 0.01; *p < 0.05. NT-proBNP: N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; NS: not significant; PESI: Pulmonary Embolism Severity Index; SBP: systolic blood pressure.

Bivariable analysis of the primary composite endpoint

The complete bivariable analysis is presented in Table 2, Table 3 and Table 4 and the bivariate quantitative analysis is shown in Figure 2. Among the imaging variables, persistent RV dysfunction on follow-up CTPA was the strongest categorical predictor of the primary composite endpoint (χ2 = 15.48, degrees of freedom [df] = 1, p < 0.001; OR 6.95).6,7 Among the continuous variables, follow-up SBP showed the strongest association with adverse outcomes (Mann-Whitney U test, p < 0.001).

– Baseline characteristics according to reperfusion status
Variable No reperfusion (n=73) Reperfusion (n=78) p-value
Age, years, median (IQR) 69 (57-79) 65 (57-73) 0.574
Body weight, kg, median (IQR) 75 (68-83) 84 (75-95) 0.336
Height, cm, median (IQR) 168 (160-172) 170 (165-176) 0.015*
PESI score, median (IQR) 100 (70-123) 126 (90-150) 0.040*
sPESI score, median (IQR) 2 (1-3) 2 (1-3) 0.333
Heart rate, beats/min, median (IQR) 90 (80-110) 118 (96-125) 0.237
SBP, mmHg, median (IQR) 120 (110-135) 120 (109-135) 0.328
SpO2, %, median (IQR) 92 (89-95) 86 (84-90) 0.165
Persistent RV dysfunction on follow-up CTPA, n (%) 7/50 (14.0) 13/22 (59.1) < 0.001***
Cardiogenic shock at admission, n (%) 20/132 (15.1) 12/19 (63.2) < 0.001***
Primary composite endpoint, n (%) 15 (20.5) 17 (21.8) 0.851
In-hospital mortality, n (%) 8 (11.0) 6 (7.7) 0.489

CTPA: computed tomography pulmonary angiography; PESI: Pulmonary Embolism Severity Index; RV: right ventricle; SBP: systolic blood pressure; sPESI: simplified PESI. Continuous variables are presented as the median (IQR [25th-75th percentile]), and categorical variables as n (%). Continuous variables were compared using the two-sided Mann-Whitney U test, and categorical variables using Pearson’s chi-square test. *p < 0.05; ***p < 0.001. The denominator for persistent RV dysfunction on follow-up CTPA reflects the number of patients who underwent repeat CTPA imaging.

– Bivariable analysis of qualitative variables associated with the primary composite endpoint
Variable No event (n = 119) Event (n = 32) p-value OR (95%CI)
Baseline RV dysfunction on echocardiography, n (%) 70 (63.1) 23 (71.9) 0.357 —
Baseline RV/LV ratio >1.0 on CTPA, n (%) 65 (54.6) 22 (68.8) 0.151 —
Any reperfusion therapy, n (%) 58 (48.7) 15 (46.9) 0.851 0.93 (0.43-2.01)
Cardiogenic shock at admission, n (%) 7 (5.9) 12 (37.5) < 0.001*** 9.60 (3.47-26.57)
Persistent RV dysfunction on follow-up CTPA, n (%)† 9 (18.0) 13 (59.1) < 0.001*** 6.95 (2.39-20.21)
Persistent RV dysfunction on follow-up echocardiography, n (%)‡ 23 (30.7) 16 (61.5) < 0.001*** 3.62 (1.48-8.86)

CTPA: computed tomography pulmonary angiography; df: degrees of freedom; LV: left ventricle; OR: odds ratio; RV: right ventricle. Data are presented as n (%). p-values were calculated using Pearson’s chi-square test (df = 1, two-sided). Fisher’s exact test was used when the expected cell count was < 5. †Follow-up CTPA available for 72 patients. ‡Follow-up echocardiography available for 114 patients. ***p < 0.001.

– Bivariable analysis of quantitative variables associated with the primary composite endpoint
Variable No Event (n=119) Event (n=32) p-value
Height, cm, median (IQR) 170 (162-176) 165 (162-170) 0.015*
Follow-up SBP, mmHg, median (IQR) 124 (115-130) 102 (100-127) < 0.001***
Follow-up SpO2, %, median (IQR) 95 (93-96) 94 (92-95) 0.013*
Troponin, ng/L, median (IQR) 91 (35-188) 112 (40-188) 0.014*
Follow-up NT-proBNP, pg/mL, median (IQR) 656 (197-1.678) 1.740 (920-7.555) 0.039*

NT-proBNP: N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; SBP: systolic blood pressure. Continuous variables are presented as the median (IQR [25th-75th percentile]). Group comparisons were performed using the two-sided Mann-Whitney U test. *p < 0.05; ***p < 0.001.

– Distribution of key continuous variables according to the primary composite endpoint. Boxplots comparing baseline and follow-up (24-72 hours) continuous variables between patients who experienced the primary composite endpoint (red) and those who did not (blue). Follow-up SBP and follow-up NT-proBNP were significantly associated with the primary composite endpoint. Boxes represent the IQR, the horizontal line indicates the median, whiskers extend to 1.5 × IQR, and points denote outliers. Statistical comparisons were performed using the two-sided Mann-Whitney U test. ***p < 0.001; *p < 0.05. Sample sizes are shown below each boxplot. NS: not significant; NT-proBNP: N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; PESI: Pulmonary Embolism Severity Index; SBP: systolic blood pressure.

No reperfusion strategy was significantly associated with the primary composite endpoint in the bivariable analyses. Baseline imaging findings and cardiac biomarkers were generally not significantly associated with adverse outcomes in this cohort, whereas several longitudinal variables demonstrated stronger and more consistent associations with the primary composite endpoint.8-11

 Multivariate logistic regression

Two multivariable logistic regression models were developed (Table 5 and Figure 3). In both models, follow-up SBP remained an independent predictor of the primary composite endpoint. In the longitudinal model (Model 2), persistent RV dysfunction on follow-up CTPA also remained independently associated with adverse in-hospital outcomes.

– Multivariable logistic regression analysis of independent predictors of the primary composite endpoint
Variable β coefficient SE Wald z statistic OR (95%CI) p-value
Model 1 – Admission model
n = 106; McFadden’s pseudo-R2 = 0.301; AUC; ROC = 0.807; LR χ2 = 35.54; LR p < 0.001; AIC = 92.6
Intercept 6.64 2.69 2.47 765.7 (N/A) 0.014
Cardiogenic shock at admission 2.38 0.75 3.19 10.82 (2.51-46.69) 0.001**
Persistent RV dysfunction on follow-up echocardiography 0.73 0.69 1.07 2.08 (0.54-7.98) 0.286
Follow-up SBP (per 1 mmHg) –0.071 0.023 –3.06 0.93 (0.89-0.97) 0.002**
Reperfusion strategy –0.80 0.66 –1.22 0.45 (0.12-1.63) 0.224
Model 2 – Longitudinal model
n = 60; McFadden’s pseudo-R2 = 0.381; AUC-ROC = 0.874; Hosmer-Lemeshow χ2 = 7.00 (df = 6, p = 0.321); LR χ2 = 27.96; LR p < 0.001; AIC = 53.3
Intercept 10.61 4.13 2.57 N/A 0.010
Persistent RV dysfunction on follow-up CTPA 2.27 0.81 2.79 9.70 (1.96-47.89) 0.005**
Follow-up SBP (per 1 mmHg) –0.108 0.037 –2.95 0.90 (0.83-0.96) 0.003**
Reperfusion strategy –0.17 0.80 –0.21 0.85 (0.18-4.05) 0.836

AIC: Akaike information criterion; AUC-ROC: area under the receiver operating characteristic curve; CTPA: computed tomography pulmonary angiography; df: degrees of freedom; LR: likelihood ratio; N/A: not applicable; OR: odds ratio; RV: right ventricle; SBP: systolic blood pressure; SE: standard error. Multivariable logistic regression models were fitted using maximum likelihood estimation. ORs were obtained by exponentiating the regression coefficients (OR = exp[β]), and 95%CIs were calculated as exp(β ± 1.96 × SE). Statistical significance was assessed using the Wald test (z = β/SE). McFadden’s pseudo-R2 values ≥ 0.20 were considered indicative of excellent model fit. Calibration was assessed using the Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test with eight groups (df = 6); p > 0.05 indicates adequate calibration. Discriminative performance was evaluated using the AUC-ROC based on apparent (in-sample) predictions. **p < 0.01.

– Forest plot of the longitudinal multivariable logistic regression model (Model 2). Forest plot showing the adjusted ORs and 95%CIs for the independent predictors of the primary composite endpoint identified in the longitudinal multivariable logistic regression model. The model was fitted using maximum likelihood estimation (n = 60 complete cases). ORs were calculated as exp(β), and 95%CIs as exp(β ± 1.96 × SE). The vertical reference line indicates an OR of 1.0. Red diamonds denote statistically significant risk factors (OR > 1, p < 0.05), blue diamonds denote statistically significant protective factors (OR < 1, p < 0.05), and gray diamonds denote nonsignificant associations. Model performance: AUC-ROC = 0.874; McFadden’s pseudo-R2 = 0.381; Hosmer-Lemeshow p = 0.321; LR p < 0.001 . AUC-ROC: area under the receiver operating characteristic curve; CTPA: computed tomography pulmonary angiography; LR: likelihood ratio; NS: not significant; OR: odds ratio; RV: right ventricle; SBP: systolic blood pressure; SE: standard error.

Overall, the longitudinal model demonstrated superior discriminative ability and calibration compared with the admission model. The apparent AUC-ROC was 0.874, whereas the optimism-adjusted AUC obtained by bootstrap validation was 0.852 (Figure 4). Calibration remained satisfactory after internal validation, with an adjusted calibration slope of 0.86 and an adjusted calibration intercept of 0.04, which indicates good agreement between predicted and observed risks and minimal evidence of systematic prediction bias.

– Discrimination and calibration of the longitudinal prediction model. Panel A: ROC curves comparing the longitudinal model (Model 2; AUC-ROC = 0.874, solid red line) with the admission model (Model 1; AUC-ROC = 0.807, dashed blue line). Panel B: Calibration plot for the longitudinal model. Each point represents one risk decile, with point size proportional to the number of patients in the corresponding group. The Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test showed adequate calibration (χ2 = 7.00, df = 6, p = 0.321). The bootstrap-adjusted AUC-ROC was 0.852, which supports the robustness of the model’s discriminative performance. AUC-ROC: area under the receiver operating characteristic curve; df: degrees of freedom.

Missing-data analysis of follow-up computed tomography availability

Follow-up CTPA was available for 72 of the 151 patients (47.7%). Compared with patients who underwent repeat imaging, those without follow-up CTPA generally had greater disease severity at baseline (Table 6 and Figure 5), which suggests an informative missing-data mechanism consistent with MNAR.22,23 These findings indicate that the decision to perform follow-up imaging was influenced by the patient’s clinical course rather than occurring randomly. Rates of cardiogenic shock at admission, the primary composite endpoint, and reperfusion therapy did not differ significantly between groups.

– Missing-data analysis according to follow-up CTPA availability
Variable Follow-up CTPA available (n = 72) Follow-up CTPA not available (n = 79) p-value
Continuous variables
Age, years, median (IQR) 68 (56-76) 66 (58-72) 0.912
PESI score, median (IQR) 100 (53-124) 125 (100-150) < 0.001***
sPESI score, median (IQR) 2 (1-3) 2 (1-3) 0.010*
Admission SBP, mmHg, median (IQR) 118 (105-130) 126 (110-138) 0.022*
Admission heart rate, beats/min, median (IQR) 92 (80-115) 110 (100-122) 0.001***
Admission SpO2, %, median (IQR) 90 (86-94) 87 (85-92) 0.018*
Troponin, ng/L, median (IQR) 52 (13-174) 134 (73-188) 0.002**
NT-proBNP, pg/mL, median (IQR) 924 (98-3.814) 4.100 (1.895-5.800) 0.001***
Categorical variables
Cardiogenic shock at admission, n (%) 12 (16.7) 7 (8.9) 0.231
Primary composite endpoint, n (%) 20 (27.8) 12 (15.2) 0.091
Any reperfusion therapy, n (%) 34 (47.2) 44 (55.7) 0.380
Baseline RV dysfunction on echocardiography, n (%) 39 (54.2) 55 (69.2) 0.084

CT: computed tomography; NT-proBNP: N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; PESI: Pulmonary Embolism Severity Index; RV: right ventricle; SBP: systolic blood pressure; sPESI: simplified PESI. Continuous variables are presented as the median (IQR [25th-75th percentile]), and categorical variables as n (%). Continuous variables were compared using the two-sided Mann-Whitney U test, whereas categorical variables were compared using Pearson’s chi-square test. ***p < 0.001; **p < 0.01; *p < 0.05.

– Baseline characteristics according to follow-up CTPA availability. Boxplots comparing baseline clinical and biomarker variables between patients with follow-up CTPA available (blue, n = 72) and those without follow-up CTPA (orange, n = 79). Patients without follow-up CTPA had higher baseline PESI scores, heart rate, troponin, and NT-proBNP levels, consistent with an informative missing-data pattern compatible with MNAR. Boxes represent the IQR, the horizontal line indicates the median, whiskers extend to 1.5 × IQR, and points denote outliers. Statistical comparisons were performed using the two-sided Mann-Whitney U test. ***p<0.001; **p<0.01; *p<0.05. CTPA: computed tomography pulmonary angiography; MNAR: missing not at random; NT-proBNP: N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; PESI: Pulmonary Embolism Severity Index; SBP: systolic blood pressure.

The observed MNAR pattern is likely explained by two competing mechanisms. First, some patients experienced early hemodynamic deterioration and were too clinically unstable to undergo repeat imaging. Second, patients with rapid clinical improvement may not have undergone follow-up CTPA because additional imaging was considered unnecessary by the treating physicians. Together, these mechanisms may have enriched the analyzed sample with patients of intermediate clinical severity. Consequently, the direction and magnitude of potential bias in the estimates derived from Model 2 cannot be determined without formal missing-data methods, such as multiple imputation.22,23 These findings underscore the need for prospective multicenter studies incorporating protocol-mandated follow-up imaging at predefined time points, regardless of clinical trajectory, to better define the prognostic value of persistent RV dysfunction and reduce potential selection bias related to repeat imaging.

 In-hospital mortality

The in-hospital mortality rate was 9.3% (n=14). In the bivariable analysis, mortality was significantly associated with cardiogenic shock at admission (χ2 = 7.51, p = 0.006), persistent shock or hypotension requiring vasopressor support during hospitalization (χ2 = 5.54, p = 0.019), RV dysfunction on echocardiography (χ2 = 4.57, p = 0.032), and the need for invasive mechanical ventilation (χ2 = 4.30, p = 0.038). In contrast, neither the baseline RV/LV ratio on CTPA (p = 0.970) nor baseline troponin levels (p = 0.851) was significantly associated with in-hospital mortality, further supporting the greater prognostic value of longitudinal variables compared with admission-based measures.6,8

 Reperfusion strategies

Among the 78 patients (51.7%) who underwent reperfusion therapy, 24 (15.9%) received systemic thrombolysis and 46 underwent PMT, most commonly with the FlowTriever device (n = 36). Neither reperfusion therapy overall (p = 0.851) nor advanced reperfusion therapy (p = 0.414) was independently associated with the primary composite endpoint.5,12,13

As shown in Table 7, the distribution of baseline characteristics across treatment groups reflects substantial confounding by indication. Patients treated with systemic thrombolysis had the highest prevalence of cardiogenic shock at admission (37.5%), whereas those undergoing mechanical thrombectomy had higher PESI scores and NT-proBNP concentrations but a lower prevalence of cardiogenic shock (13.0%), consistent with a hemodynamically stable yet high-risk clinical phenotype. The numerically lower incidence of the primary composite endpoint in the thrombectomy group (13.0% versus 20.5% in the no-reperfusion group) should therefore be interpreted with caution, as it is likely attributable to treatment selection based on baseline clinical characteristics rather than to a true treatment effect.

– Baseline characteristics and clinical outcomes according to reperfusion strategy
Variable No reperfusion (n = 73) Systemic thrombolysis (n = 24) PMT (n = 46)
Cardiogenic shock at admission, n (%) 3 (4.1) 9 (37.5) 6 (13.0)
PESI score, median (IQR) 100 (70-123) 117 (105-148) 137 (116-156)
NT-proBNP, pg/mL, median (IQR) 820 (86-5.805) 3.128 (1.554-6.852) 3.828 (2.201-4.912)
Primary composite endpoint, n (%) 15/73 (20.5) 8/24 (33.3) 6/46 (13.0)
In-hospital mortality, n (%) 8/73 (11.0) 3/24 (12.5) 2/46 (4.3)

NT-proBNP: N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; PESI: Pulmonary Embolism Severity Index; PMT: percutaneous mechanical thrombectomy. Data are presented descriptively. No formal statistical comparisons were performed because of the small sample sizes and the presence of substantial confounding by indication. Reperfusion groups were not mutually exclusive for all patients.

 Discussion Principal findings

The present findings suggest that risk markers already incorporated into contemporary ESC and AHA/ACC risk stratification frameworks retain substantial prognostic value when reassessed during hospitalization. Serial evaluation of RV recovery and hemodynamic stabilization appears to provide incremental prognostic information beyond that available at admission. Persistent RV dysfunction on follow-up CTPA (OR 9.70; 95%CI, 1.96-47.89; p = 0.005) and follow-up SBP (OR 0.90 per mmHg; 95%CI, 0.83-0.96; p = 0.003) emerged as the principal independent predictors of adverse in-hospital outcomes, whereas admission biomarkers, established risk scores, and reperfusion strategies were not independently associated with the primary composite endpoint. These findings expand the prognostic framework proposed by the 2019 ESC guidelines and the 2026 AHA/ACC guideline by highlighting the importance of dynamic risk assessment during hospitalization.1,14 As shown in Figure 6 and the Central Illustration, patients with persistent RV dysfunction accompanied by unfavorable hemodynamic evolution experienced substantially higher rates of in-hospital clinical deterioration.

– Statistical significance of variables associated with the primary composite endpoint. Bar lengths represent –log10 (p-values) derived from bivariable analyses, using Pearson’s chi-square test for categorical variables and the two-sided Mann-Whitney U test for continuous variables. The dashed red line indicates the statistical significance threshold (p = 0.05), and the dotted orange line indicates p = 0.01. Colors identify variable categories: follow-up imaging (red), follow-up hemodynamics (orange), follow-up biomarkers (gold), baseline clinical variables (blue), baseline risk scores (green), baseline biomarkers (purple), composite endpoint components (dark red), and treatment variables (gray). Longer bars indicate stronger statistical evidence of an association with the primary composite endpoint. CT: computed tomography; NT-proBNP: N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; PESI: Pulmonary Embolism Severity Index; PMT: percutaneous mechanical thrombectomy; RV: right ventricle; SBP: systolic blood pressure; sPESI: simplified PESI.

Rationale for the composite endpoint and clinical significance of shock/hypotension

The composite endpoint, comprising all-cause mortality, invasive mechanical ventilation, ECMO, and shock or hypotension requiring vasopressor support, was prespecified because these events represent a clinical continuum of RV failure and progressive circulatory decompensation.15-17 In the specific context of intermediate-high- and high-risk PE, where patients were considered for reperfusion because of the severity of their hemodynamic impairment, persistent or recurrent shock requiring vasopressor support should not be regarded as a minor outcome. Rather, it reflects ongoing pulmonary vascular obstruction, failure of RV recovery despite treatment, and an established surrogate for short-term mortality.1,5 This conceptual framework is consistent with the PEITHO trial, in which hemodynamic decompensation was the principal contributor to the composite endpoint, and with the 2026 AHA/ACC guideline on PE, which identifies failure to maintain hemodynamic stability as a defining feature of treatment failure in high-risk PE.5,14

Although the individual components of the composite endpoint differ in clinical severity, they all indicate failure to achieve cardiovascular stabilization following the diagnosis and treatment of acute PE. In our cohort, persistent shock requiring vasopressor support was the most frequent component, whereas ECMO and invasive mechanical ventilation occurred less often and identified patients with more advanced cardiopulmonary compromise. Accordingly, the observed associations should be interpreted as predictors of overall in-hospital clinical deterioration rather than mortality alone. Because persistent shock was included as a component of the primary composite endpoint, we also developed a longitudinal model that excluded cardiogenic shock at admission. The consistency of the findings across both multivariable models supports the robustness of the observed associations.

 Longitudinal assessment of right ventricular dysfunction

The superior discriminative performance of persistent RV dysfunction on follow-up CTPA (χ2 = 15.48), compared with baseline CTPA assessment (p = 0.302), supports the hypothesis that serial evaluation of RV function provides incremental prognostic information beyond the initial assessment. This finding is consistent with meta-analytic evidence demonstrating an approximately 2.5-fold increase in mortality among patients with a baseline RV/LV ratio ≥ 1.0.6 The stronger association observed for follow-up CTPA in our cohort may reflect the lower interobserver variability of CTPA-based measurements, the greater standardization of the RV/LV ratio, and the ability of serial imaging to identify failure of RV recovery over time.

RV dysfunction assessed by echocardiography was also significantly associated with the primary composite endpoint (χ2 = 11.18, p < 0.001).7 The lower chi-square statistic compared with follow-up CTPA may be attributable to the greater operator dependence of echocardiography and to variability in its availability across participating centers.24-27

Although follow-up CTPA demonstrated the strongest prognostic association in this cohort, this finding should be interpreted within the context of routine clinical practice. Repeat CTPA was not mandated by the study protocol and was frequently performed to investigate persistent symptoms, assess residual RV dysfunction, or clarify the response to treatment. Consequently, patients who underwent follow-up imaging likely represented a clinically selected subgroup with a higher probability of residual disease and adverse outcomes. Therefore, our results should not be interpreted as evidence that serial CTPA is superior to echocardiographic follow-up. Rather, they support the broader concept that persistent RV dysfunction detected during hospitalization, regardless of the imaging modality used, carries important prognostic information.

Collectively, these findings reinforce the concept that risk stratification in acute PE should not be regarded as a single assessment performed at hospital admission. Instead, patient risk appears to evolve according to the trajectory of RV recovery and hemodynamic stabilization. Initial risk classification defines baseline disease severity, whereas serial assessment identifies patients who remain at increased risk despite receiving appropriate treatment.

 Model calibration

The Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test for Model 2 yielded a χ2 value of 7.00 (df = 6, p = 0.321), indicating satisfactory calibration within the study cohort (Figure 4 and Table 8).21 This result supports the reliability of the model’s predicted risks across the observed range of outcome probabilities. Nevertheless, external validation in an independent cohort is required before the model can be considered for routine clinical application.18

– Internal validation (bootstrap)
Model performance metric Value
Apparent model performance
McFadden’s pseudo-R2 0.381
Hosmer-Lemeshow χ2 (p-value) 7 (0.321)
Apparent AUC-ROC 0.874
Bootstrap internal validation (1,000 resamples)
Optimism-adjusted AUC-ROC 0.852
Optimism-adjusted calibration slope 0.860
Optimism-adjusted calibration intercept 0.040

AUC-ROC: area under the receiver operating characteristic curve.

 Hemodynamic evolution and systolic blood pressure

Follow-up SBP emerged as a continuous, statistically significant, independent predictor of the primary composite endpoint (Mann-Whitney U test, p < 0.001; multivariable OR 0.90 per mmHg). Each 1 mmHg reduction in follow-up SBP may reflect progression from compensated to decompensated RV failure, consistent with the pathophysiology of acute cor pulmonale, in which even modest reductions in SBP among initially normotensive patients may signal progressive RV-LV uncoupling and impending circulatory collapse.25 Persistent RV dysfunction combined with lower follow-up SBP therefore identifies a phenotype of incomplete physiological recovery. This dynamic assessment complements, rather than replaces, established admission-based risk stratification systems.

 Informative missing data and their implications

The missing-data analysis demonstrated that patients without follow-up CTPA had substantially greater disease severity at admission, including an approximately fourfold higher median NT-proBNP concentration (4,100 vs. 924 pg/mL, p = 0.001) and a median PESI score approximately 25 points higher (125 vs. 100, p < 0.001). This pattern is consistent with a MNAR mechanism, as originally described by Rubin,22 indicating that complete-case analysis in Model 2 may have produced biased estimates, although the direction and magnitude of this bias remain uncertain.22,23

Importantly, the observed MNAR pattern may have influenced both effect size estimation and patient selection. Patients who were unable to undergo follow-up CTPA because of early clinical deterioration may have represented a subgroup with persistent RV dysfunction and poorer outcomes that was not captured in the complete-case analysis. Conversely, patients who experienced rapid clinical improvement may also have been less likely to undergo repeat imaging because additional CTPA evaluation was considered unnecessary. Consequently, the observed association between persistent RV dysfunction and adverse outcomes should be interpreted with appropriate caution. Furthermore, because repeat CTPA was performed at the discretion of the treating physicians, the decision to obtain follow-up imaging may have been influenced by the patient’s evolving clinical status or echocardiographic findings, introducing an additional source of post-baseline selection bias.

Future studies should incorporate protocol-mandated serial imaging irrespective of clinical trajectory or apply statistical approaches specifically designed to address informative missing data, including multiple imputation and sensitivity analyses appropriate for MNAR mechanisms.

 Reperfusion strategies and confounding by indication

The management of intermediate-high- and high-risk PE has evolved substantially with the increasing adoption of catheter-based reperfusion therapies.28-33 The PEITHO trial5 demonstrated that systemic fibrinolysis reduced the composite endpoint of death or hemodynamic decompensation at 7 days (OR 0.44, p = 0.02), although this benefit was accompanied by a higher risk of major bleeding. Subsequently, the FLARE study12 showed significant improvement in the RV/LV ratio following mechanical thrombectomy with the FlowTriever system in patients with intermediate-risk PE, and the FLAME study13 reported favorable outcomes in selected patients with high-risk PE treated with large-bore mechanical thrombectomy.

More recent randomized evidence from the PEERLESS trial34 further supports the expanding role of catheter-based reperfusion, demonstrating improved clinical outcomes with mechanical thrombectomy compared with catheter-directed thrombolysis in selected patients with intermediate-risk PE. Likewise, the STORM-PE trial35 has provided additional prospective evidence supporting the efficacy and safety of contemporary catheter-based reperfusion strategies.

Collectively, these studies suggest that successful reperfusion should not be considered the final stage of risk assessment. Instead, the growing use of advanced reperfusion therapies underscores the importance of continued evaluation of RV recovery and hemodynamic stabilization during hospitalization. The findings of the RED-EP registry support a dynamic risk stratification paradigm in which serial reassessment of RV function may identify patients who remain at increased risk despite apparently successful reperfusion.

This concept is further supported by recommendations from the PERT Consortium,32 which emphasize longitudinal clinical and imaging follow-up after acute PE, particularly in patients with persistent symptoms, residual RV dysfunction, or complex clinical courses.

 Study limitations

This study has several limitations. First, the relatively small sample size (n = 151), particularly the limited number of patients with complete longitudinal CTPA data (n = 60), restricted the complexity of the multivariable analyses and limited statistical power. Although model performance was initially assessed using apparent estimates, bootstrap resampling with 1,000 iterations yielded optimism-adjusted performance metrics that supported the stability and internal validity of the longitudinal model.18

Second, the missing-data analysis demonstrated an informative MNAR mechanism, with patients lacking follow-up CTPA generally presenting with greater disease severity at admission. Consequently, complete-case analysis may have produced biased estimates of uncertain direction and magnitude.22,23

Third, follow-up CTPA was not mandated by the study protocol and was more likely to be performed in patients with persistent symptoms, incomplete clinical recovery, or ongoing echocardiographic abnormalities. Therefore, the stronger prognostic performance observed for serial CTPA may partially reflect clinical selection rather than an intrinsic advantage of the imaging modality itself.

Finally, therapeutic heterogeneity across participating centers, together with changes in treatment practices over the study period, limits the interpretation and generalizability of comparisons among reperfusion strategies. In addition, analyses according to thrombectomy device subtype were constrained by the small number of patients in each subgroup.

Accordingly, these findings should be regarded as hypothesis-generating and require confirmation in larger prospective studies incorporating protocol-mandated serial imaging and external validation.

 Conclusions

Reassessment of established risk markers during hospitalization may help identify patients who remain at increased risk despite initial risk classification and treatment. These findings support the concept of dynamic risk stratification in acute PE, suggesting that the trajectory of RV recovery and hemodynamic stabilization provides clinically meaningful prognostic information beyond the initial assessment. Further prospective studies are warranted to establish the optimal approach to longitudinal risk assessment and to validate the role of serial evaluation of RV function in routine clinical practice.

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

During the preparation of this work, the author(s) used Claude (Anthropic) for stylistic editing and translation of the manuscript for the final English version. After using this tool/service, the author(s) reviewed and edited the content as needed and take full responsibility for the content of the published article.

The underlying content of the research text is contained within the manuscript.

There were no external funding sources for this study.