A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição crônica multifatorial e de elevada prevalência mundial, sendo um dos principais fatores de risco modificáveis para doenças cardiovasculares (DCV).¹ Sua prevalência aumenta com a idade e é mais elevada entre indivíduos com mais de 60 anos.¹ Outros fatores de risco incluem obesidade, sobrepeso, inatividade física, consumo excessivo de sódio e álcool, apneia obstrutiva do sono e poluição do ar.¹

A fisiopatologia da HAS envolve interações complexas entre fatores genéticos e ambientais que promovem hiperatividade simpática e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), juntamente com a estimulação de regiões do sistema nervoso central (SNC), como o núcleo paraventricular e a medula rostral ventrolateral (MRVL). Esses mecanismos aumentam a liberação de catecolaminas, angiotensina II, aldosterona e espécies reativas de oxigênio (ROS),^2-4 resultando em aumento da atividade simpática eferente, intensificação da inflamação e redução da biodisponibilidade de óxido nítrico (NO).⁴ Como consequência, a contratilidade vascular é alterada, ocorre disfunção endotelial e a pressão arterial se eleva.

O aumento do tônus da musculatura lisa vascular, a proliferação de células musculares lisas vasculares na túnica média e o aumento da permeabilidade endotelial, características marcantes da redução da biodisponibilidade de NO, contribuem para o remodelamento vascular subjacente às complicações cardíacas, cerebrais e renais associadas à HAS. A disfunção endotelial está presente em indivíduos com HAS mesmo antes de se tornarem aparentes evidências estruturais de doença aterosclerótica, tornando a avaliação da função endotelial uma ferramenta clínica valiosa.^1,4

Apesar da ampla disponibilidade de medicamentos anti-hipertensivos eficazes, as taxas de controle da HAS permanecem insatisfatórias em todo o mundo, em grande parte devido à baixa adesão ao tratamento.¹ Assim, intervenções não farmacológicas são recomendadas para todos os indivíduos com HAS.^1,5

A acupuntura pode proporcionar efeitos benéficos em pacientes com HAS.^6-10 O estímulo nociceptivo desencadeado pela inserção das agulhas alcança os neurônios simpáticos pré-ganglionares na MRVL, inibindo assim os reflexos simpatoexcitatórios viscerais e reduzindo o espasmo da musculatura lisa vascular.^6,11-14 A acupuntura também suprime a ativação simpática central mediada pelo SRAA,¹³ reduz a secreção de renina, a atividade dos receptores de angiotensina II,^12,13 e a produção de ROS, além de ativar a NO sintase endotelial. Esses mecanismos aumentam a biodisponibilidade de NO, promovem vasodilatação e melhoram a disfunção endotelial.^6,14,15 Com base nesses mecanismos,^6,11-14 levantamos a hipótese de que a acupuntura poderia reduzir a pressão arterial e melhorar a função endotelial. No entanto, as evidências disponíveis permanecem inconsistentes quanto ao seu papel como tratamento não farmacológico da HAS^10,16 e quanto aos seus efeitos sobre outros preditores cardiovasculares, incluindo rigidez arterial e disfunção endotelial.

Assim, o presente ensaio clínico randomizado (ECR) teve como objetivo avaliar os efeitos da acupuntura, em comparação com um grupo controle, sobre a pressão arterial sistólica periférica (PASp), a pressão arterial diastólica periférica (PADp), a pressão arterial sistólica central (PASc), a pressão arterial diastólica central (PADc), a velocidade da onda de pulso (VOP) e a dilatação mediada por fluxo (DMF) em pacientes com pré-hipertensão ou HAS estágio 1 após 24 sessões de tratamento.

As análises estatísticas foram realizadas utilizando o IBM SPSS Statistics for Windows, versão 26 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA). As variáveis categóricas são apresentadas como frequências e porcentagens, e as associações foram avaliadas pelo teste do qui-quadrado ou pelo teste exato de Fisher quando as frequências esperadas nas células foram ≤ 6. As variáveis contínuas são apresentadas como médias e desvios padrão. O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para avaliar a normalidade da distribuição dos dados, e o teste t de Student para amostras independentes foi utilizado para comparar os valores basais entre os grupos intervenção e controle.

Todas as análises foram conduzidas de acordo com o princípio da intenção de tratar (ITT), incorporando os dados das avaliações basal e de seguimento.

Foi realizada análise de variância (ANOVA) unidirecional para medidas repetidas para avaliar o efeito da intervenção sobre a PASp, desfecho primário, nos três momentos de avaliação. A suposição de esfericidade foi avaliada por meio do teste de Mauchly. Quando essa suposição foi violada (p < 0,05), aplicou-se a correção de Greenhouse-Geisser. Quando foi identificado um efeito principal significativo, realizaram-se comparações post hoc com ajuste de Bonferroni para determinar os momentos em que ocorreram diferenças significativas.

A confiabilidade interavaliadores das medidas de DMF foi avaliada por meio do coeficiente de correlação intraclasse (CCI), com base em um modelo de efeitos mistos bidirecional com concordância absoluta.³¹

Todos os testes estatísticos foram bicaudais, e o nível de significância estatística foi definido como p < 0,05. As estimativas são apresentadas com intervalos de confiança de 95% (IC95%). Um dos autores teve acesso integral a todos os dados do estudo e assume a responsabilidade pela integridade dos dados e pela exatidão da análise estatística.

Os detalhes são apresentados no Arquivo Suplementar 2.

Dos 133 indivíduos avaliados para elegibilidade, 30 atenderam a todos os critérios de elegibilidade e foram incluídos no estudo, sendo 16 participantes alocados para o grupo controle e 14 para o grupo intervenção. A idade média foi de 42,0 ± 11,4 anos. As características basais, incluindo sexo, índice de massa corporal (IMC), níveis de atividade física (AF), pressão arterial periférica e central, VOP e DMF, foram homogêneas entre os grupos (Tabela 1).

Tabela 1

Característica	Controle (n = 16)	Intervenção (n = 14)	Valor de p
Sexo			0,464*
Feminino	9 (56,3)	6 (42,9)
Masculino	7 (43,8)	8 (57,1)
AF			1,000*
Sim	8 (50,0)	7 (50,0)
Não	8 (50,0)	7 (50,0)
IMC	30,1 ± 4,7	30,1 ± 5,2	0,984†
PASp, mmHg	137,3 ± 6,5	137,3 ± 8,6	0,992†
PADp, mmHg	86,8 ± 4,4	86,4 ± 6,0	0,812†
PASc, mmHg	129,0 ± 12,2	130,5 ± 14,0	0,756†
PADc, mmHg	90,1 ± 5,9	92,3 ± 8,5	0,408†
VOP, m/s	6,7 ± 1,2	6,7 ± 1,1	0,940†
DMF, %	11,2 ± 3,4	9,9 ± 4,6	0,417†

V1: visita basal; AF: atividade física; IMC: índice de massa corporal; PASp: pressão arterial sistólica periférica; PADp: pressão arterial diastólica periférica; PASc: pressão arterial sistólica central; PADc: pressão arterial diastólica central; VOP: velocidade da onda de pulso; DMF: dilatação mediada por fluxo; DP: desvio padrão. *Valor de p obtido pelo teste do qui-quadrado; ^†Valor de p obtido pelo teste t de Student para amostras independentes. Os dados são apresentados como média ± DP ou n (%), conforme apropriado.

Todos os participantes completaram as avaliações em V1, V2 e V3. As taxas de comparecimento às sessões foram de 99,7% no grupo intervenção e de 94,7% no grupo controle. Apenas um participante apresentou taxa de comparecimento (54%) inferior ao limiar preestabelecido (> 80%), mas foi mantido na análise de acordo com o princípio da ITT.

Todos os participantes do grupo intervenção acreditaram ter recebido agulhas penetrantes na pele. No grupo controle, apenas dois participantes identificaram corretamente que haviam recebido agulhas não penetrantes; a exclusão desses participantes não alterou os achados do estudo. Não foram relatados eventos adversos graves. Um participante do grupo intervenção relatou dor leve nos locais de inserção das agulhas.

O IMC e os níveis de AF permaneceram homogêneas entre os grupos em V1, V2 e V3.

A Figura 2 e a Figura 3 apresentam os principais achados. Ambos os grupos apresentaram reduções na PASp após a intervenção de 12 semanas; entretanto, a redução foi significativamente maior no grupo intervenção do que no grupo controle. Além disso, o grupo intervenção manteve essa redução em V3, enquanto nenhum efeito sustentado foi observado no grupo controle. Da mesma forma, a DMF aumentou significativamente no grupo intervenção em comparação com o grupo controle após a intervenção, e essa melhora foi mantida em V3 (Figura Central).

Figura 2

Figura 3

Em V2, os participantes do grupo intervenção apresentaram redução de 13,2 mmHg na PASp e aumento de 2,7% na DMF. Em contrapartida, o grupo controle apresentou redução de 4,1 mmHg na PASp e aumento de 1,6% na DMF. As comparações entre os grupos em V2 demonstraram melhora significativamente maior no grupo intervenção para a PASp (−9,1 mmHg) e a DMF (+3,0%). Em V3, o grupo intervenção manteve melhora significativamente maior na PASp (−8,4 mmHg) e na DMF (+2,9%) em comparação com o grupo controle (Tabela 2).

Tabela 2

Característica	Controle (n = 16)	Valor de p* (dentro do grupo)	Intervenção (n = 14)	Valor de p* (dentro do grupo)	Valor de p† (entre os grupos)
PASp		0.018
V1	137,3 ± 6,5		137,3 ± 8,6		0,992
V2	133,2 ± 10,1	0,035a	124,1 ± 5,8	0,003a	0,006
V3	135,3 ± 11,3	1,000b	126,9 ± 9,4	0,017b	0,038
PADp		0,751
V1	86,8 ± 4,4		86,4 ± 6,0		0,812
V2	82,2 ± 7,4	0,003a	81,6 ± 6,5	0,002a	0,823
V3	84,7 ± 9,4	0,760b	83,0 ± 5,9	0,147b	0,559
PASc		0,439
V1	129,0 ± 12,2		130,5 ± 14,0		0,756
V2	126,2 ± 13,1	0,973a	123,0 ± 9,2	0,277a	0,453
V3	125,9 ± 10,5	0,793b	128,6 ± 14,8	1,000b	0,576
PADc		0,728
V1	90,1 ± 5,9		92,3 ± 8,5		0,408
V2	86,2 ± 8,1	0,197a	88,7 ± 7,3	0,418a	0,390
V3	86,0 ± 8,0	0,097b	90,1 ± 9,3	1,000b	0,199
VOP		0,083
V1	6,7 ± 1,2		6,7 ± 1,1		0,940
V2	6,7 ± 1,3	1,000a	6,4 ± 1,0	0,056a	0,502
V3	6,7 ± 1,3	1,000b	6,6 ± 1,3	1,000b	0,873
DMF		< 0,001
V1	11,2 ± 3,4		9,9 ± 4,6		0,417
V2	9,6 ± 2,3	0,029a	12,6 ± 4,5	0,016a	0,037
V3	9,1 ± 2,6	0,114b	12,0 ± 4,0	0,098b	0,028

V1: visita basal; V2: visita de seguimento; V3: visita final de 30 dias; PASp: pressão arterial sistólica periférica; PADp: pressão arterial diastólica periférica; PASc: pressão arterial sistólica central; PADc: pressão arterial diastólica central; VOP: velocidade da onda de pulso; DMF: dilatação mediada por fluxo; ANOVA: análise de variância; DP: desvio padrão. *Valores de p obtidos por ANOVA para medidas repetidas com correção de Bonferroni para as comparações entre V1 e V2 (a) e entre V1 e V3 (b); †Valores de p obtidos por ANOVA para medidas repetidas com correção de Bonferroni para as comparações entre os grupos. Os dados dos grupos intervenção e controle são apresentados como média ± DP.

Foi observada uma interação significativa grupo × tempo para a PASp, indicando que as mudanças ao longo do tempo diferiram entre os grupos intervenção e controle. Também foi observada uma interação significativa grupo × tempo para a DMF (Tabela 2).

A ANOVA para medidas repetidas demonstrou uma redução significativamente maior da PASp ao longo dos três momentos de avaliação no grupo intervenção em comparação com o grupo controle (grupo intervenção: F = 10,964, p = 0,006, η² = 0,458; grupo controle: F = 2,276, p = 0,120, η² = 0,132).

Os achados deste ECR demonstraram melhorias significativas na PASp e na DMF após 12 semanas de intervenção, com esses efeitos persistindo 30 dias após a interrupção do tratamento. Embora o objetivo primário tenha sido avaliar os efeitos da acupuntura sobre a pressão arterial, e não desfechos clínicos, as melhoras na PASp e na DMF podem ter relevância prognóstica, em concordância com estudos anteriores.^4,20,32 Uma redução de 5 mmHg na PASp tem sido associada a reduções aproximadas de 10% e 8% no risco de eventos cardiovasculares maiores e de doença cardíaca isquêmica, respectivamente.³²

Flachskampf et al.⁹ relataram reduções significativas na pressão arterial sistólica e diastólica ambulatorial de 24 horas (−6,4 e −3,7 mmHg, respectivamente; p < 0,001), bem como na PASp diurna (−7,3 mmHg; p < 0,001), entre 72 pacientes com HAS estágio 1 ou 2 submetidos a 22 sessões de acupuntura ao longo de 6 semanas em três acupontos bilaterais, em comparação com 68 pacientes que receberam acupuntura simulada com agulhas penetrantes. Embora 75% dos participantes estivessem recebendo terapia anti-hipertensiva estável, uma análise de subgrupo envolvendo 35 participantes que não estavam recebendo tratamento farmacológico (19 no grupo acupuntura) demonstrou reduções sustentadas na pressão arterial média de 24 horas (−6,6 mmHg para a PASp, p = 0,018; e −3,7 mmHg para a PADp, p = 0,027). De forma semelhante, a acupuntura reduziu a PASp no presente estudo. Entretanto, diferentemente de Flachskampf et al.,⁹ não realizamos monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24 horas, não observamos efeito significativo sobre a PADp, incluímos apenas participantes que não estavam recebendo terapia anti-hipertensiva e avaliamos um período de intervenção mais prolongado (12 semanas). Além disso, utilizamos agulhas não penetrantes para acupuntura simulada, as quais minimizam os efeitos fisiológicos das agulhas e todos os participantes do grupo intervenção receberam tratamento nos mesmos oito acupontos predefinidos.

De forma semelhante, Liu et al.⁷ relataram redução da PASp média (−8,6 mmHg; p = 0,031) quatro semanas após a conclusão de uma intervenção de acupuntura com duração de 8 semanas em 15 pacientes com pré-hipertensão ou HAS estágio 1, em comparação com controles não tratados. Em concordância com esses achados, observamos uma redução sustentada da PASp média no grupo intervenção 30 dias após a conclusão da intervenção (−8,4 mmHg; p = 0,038). Apesar das diferenças no delineamento do estudo e na avaliação dos desfechos, a redução sustentada da pressão arterial observada após a interrupção do tratamento em ambos os estudos sustenta a hipótese de que a acupuntura possa produzir efeitos anti-hipertensivos persistentes.

A redução média entre os grupos de 9,1 mmHg na PASp observada com a acupuntura pode ser clinicamente relevante, pois é comparável às reduções relatadas em ECRs que avaliaram monoterapia anti-hipertensiva.^33,34 Uma revisão sistemática de 46 ECRs comparando nove bloqueadores dos receptores da angiotensina com placebo relatou reduções de 6-10 mmHg na PASp.³³ Da mesma forma, uma metanálise de 60 ECRs encontrou redução média de 9,1 mmHg na PASp com diuréticos tiazídicos em comparação com placebo.³⁴

A redução da PASp observada no grupo controle (−4,1 ± 10,1 mmHg; p = 0,035) pode ser atribuída, pelo menos em parte, a um efeito placebo, esperado em praticamente qualquer intervenção terapêutica. A magnitude desse efeito depende de diversos fatores, incluindo a via de administração, o ambiente de tratamento e a relação terapêutica entre o participante e o profissional.³⁵ Como ambos os grupos foram tratados em condições idênticas (p.ex., mesmo ambiente clínico, mesmo profissional, mesmo cronograma de tratamento, mesmo número de sessões e mesmo número de locais de estimulação), diferindo apenas quanto ao uso de agulhas penetrantes ou não penetrantes, seria esperado um efeito placebo semelhante em ambos os grupos. Assim, a redução significativamente maior da PASp média no grupo intervenção em comparação com o grupo controle (−9,1 mmHg; p = 0,006), juntamente com a melhora da função endotelial, sugere que os efeitos terapêuticos da acupuntura foram além daqueles atribuíveis ao efeito placebo.

Embora a avaliação da DMF não seja realizada rotineiramente na prática clínica, ela constitui uma ferramenta valiosa para avaliar os efeitos de curto e longo prazo de intervenções farmacológicas e não farmacológicas. A melhora da DMF reflete melhora da função endotelial e está associada à proteção contra doença aterosclerótica e DCV.³⁶

Em concordância com os achados de Park et al.,¹⁵ nossos resultados demonstraram melhora da função endotelial após a acupuntura, potencialmente mediada pelo aumento da ativação da NO sintase endotelial e da produção de NO,¹⁴ juntamente com a modulação da atividade simpática.^11,12 Em seu estudo que avaliou os efeitos agudos de quatro sessões de acupuntura em ST36 isoladamente ou combinado com PC6 sobre a DMF em 15 pacientes com HAS em uso de terapia anti-hipertensiva, Park et al.¹⁵ relataram um aumento significativamente maior da DMF no grupo acupuntura em comparação com o grupo placebo. Entretanto, diferentemente do nosso estudo, foram utilizadas agulhas penetrantes no grupo controle, e a DMF foi avaliada durante um período mais curto após a hiperemia reativa da artéria braquial (60 segundos).

Até onde sabemos, o ensaio AHEaD é o primeiro a demonstrar melhora sustentada da função endotelial após a acupuntura utilizando os mesmos acupontos predefinidos para todos os participantes, um grupo controle com acupuntura simulada não penetrante e medidas de DMF obtidas com um sistema de ultrassonografia de alta resolução equipado com braço robótico automatizado, considerado o padrão de referência para a avaliação da DMF.²⁰

A DMF da artéria braquial é um preditor independente de DCV,^4,20 e a persistência de DMF comprometida, apesar do tratamento otimizado, está associada a maior risco de eventos cardiovasculares futuros.³⁶ Portanto, a melhora da DMF observada após a acupuntura pode ter importantes implicações clínicas. Uma metanálise demonstrou que cada aumento de 1% na DMF da artéria braquial está associado a uma redução de 8% a 13% no risco de DCV.³⁶

A redução da PASp observada após a acupuntura no presente estudo contrasta com os achados do estudo SHARP.¹⁶ No SHARP, 12 sessões de acupuntura administradas ao longo de 6-8 semanas em pacientes com HAS estágio 1 ou 2 não reduziram significativamente a PASp em comparação com a acupuntura simulada. Aproximadamente 70% dos participantes daquele estudo haviam recebido previamente terapia anti-hipertensiva, que foi descontinuada antes da randomização, e a intervenção simulada envolveu agulhas penetrantes na pele. Em contraste, nosso estudo utilizou agulhas simuladas não penetrantes, eliminando, assim, o estímulo nociceptivo da agulha nos tecidos profundos. Além disso, nossa intervenção incluiu um maior número de sessões de tratamento, recrutou participantes que não haviam recebido terapia anti-hipertensiva nos 6 meses anteriores e teve duração de 12 semanas, em consonância com as recomendações atuais para o manejo não farmacológico da HAS.^1,5

Terenteva et al.³⁷ relataram melhora da pressão arterial central e dos parâmetros de rigidez arterial após 8 semanas de acupuntura (três sessões por semana), utilizando sete acupontos bilaterais em 23 participantes, apesar da ausência de cegamento dos participantes e de um grupo controle placebo. Em contraste, a acupuntura não melhorou os parâmetros de rigidez arterial no presente estudo. Essa discrepância pode ser explicada por diferenças na frequência do tratamento (duas versus três sessões por semana), no número de acupontos utilizados e pelo tamanho relativamente pequeno da nossa amostra. Na HAS, o enrijecimento arterial resulta de processos moleculares, celulares e mecânicos complexos que comprometem a distensibilidade arterial e aumentam a espessura íntima-média.¹⁹ A acupuntura pode exercer maior efeito sobre a função endotelial do que sobre o remodelamento da musculatura lisa vascular associado à fibrose e ao enrijecimento arterial, por meio do aumento da biodisponibilidade de NO e da promoção da vasodilatação. Estudos adicionais são necessários para esclarecer os efeitos da acupuntura sobre a rigidez arterial.

O tratamento não farmacológico é recomendado para todos os indivíduos com HAS.^1,5 A restrição de sódio e álcool, a adesão a um padrão alimentar saudável, a prática regular de AF e intervenções baseadas na espiritualidade demonstraram reduzir a PASp em 5,5-12,0 mmHg.^38-41 No presente estudo, a acupuntura promoveu reduções na PASp e melhora da DMF de magnitude comparável às relatadas para outras intervenções não farmacológicas, sugerindo que a acupuntura pode representar uma opção adicional de tratamento não farmacológico para a HAS.

Em ECRs, a baixa adesão à intervenção pode comprometer a validade e a interpretação dos achados.⁴² No presente estudo, a adesão foi elevada em ambos os grupos, sem diferenças significativas entre eles. Isso provavelmente reflete o fato de que todas as sessões de tratamento foram conduzidas pela mesma pesquisadora, um clínico experiente especializado no manejo da HAS, que também ofereceu flexibilidade de horários. A elevada taxa de adesão, juntamente com a manutenção de características basais comparáveis ao longo do estudo para variáveis que poderiam influenciar a pressão arterial, sustenta a interpretação de que os efeitos observados foram atribuíveis à intervenção.

A redução entre os grupos na PASp média observada no grupo intervenção (−9,1 mmHg; p = 0,006) foi superior à relatada em uma metanálise anterior.¹⁰ Esse achado pode ser explicado pela elevada taxa de adesão, pelo uso de agulhas simuladas não penetrantes no grupo controle, pelo protocolo padronizado de acupontos no grupo intervenção e pelo adequado cegamento dos participantes. Além disso, o período de intervenção foi mais longo do que o da maioria dos ECRs anteriores (15 dias a 8 semanas),^9,10,15,16 possivelmente proporcionando uma dose terapêutica mais adequada e contribuindo para os efeitos observados.

Para preservar o cegamento dos participantes, as agulhas não foram manipuladas após a inserção em nenhum dos grupos, e os participantes não foram questionados sobre a sensação De qi. É pouco provável que essa abordagem tenha influenciado os achados do estudo.

Acredita-se que os efeitos anti-hipertensivos da acupuntura resultem principalmente da modulação do SNC, que desempenha papel importante na regulação do tônus vasomotor simpático e das respostas autonômicas ao estresse.^11,12,43 Mecanismos adicionais incluem a modulação dos reflexos autonômicos viscerais, a atenuação da atividade simpática eferente, a supressão do SRAA e o aumento da biodisponibilidade de NO, promovendo, assim, vasodilatação e melhora da função endotelial.^6,13,14

Esses mecanismos podem explicar tanto a redução da PASp quanto a melhora da função endotelial observadas no grupo intervenção, bem como a persistência desses efeitos 30 dias após a conclusão da intervenção.

Neste ECR, indivíduos com pré-hipertensão ou HAS estágio 1, de baixo risco cardiovascular e que não estavam recebendo terapia anti-hipertensiva, apresentaram melhora significativa da PASp e da função endotelial após receberem acupuntura duas vezes por semana em oito acupontos predefinidos durante 12 semanas consecutivas. Esses efeitos persistiram por 30 dias após a conclusão do tratamento, sugerindo benefício terapêutico sustentado. Em conjunto, esses achados sugerem que a acupuntura pode representar uma opção promissora de tratamento não farmacológico para essa população. ECRs multicêntricos adicionais, com amostras maiores, são necessários para confirmar esses achados e investigar os efeitos da acupuntura em diferentes estágios da HAS, incluindo pacientes em uso de terapia anti-hipertensiva.