Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC bk537MzGXfzWkjnkkLxzvst S0066-782X2026000701802 01802 10.36660/abc.20250888 Carta Científica Terapia de Ressincronização Cardíaca em Cardio-Oncologia: Evidências do Benefício no Mundo Real em Doentes com Câncer e Insuficiência Cardíaca 0009-0001-3039-1749 Gregório Catarina Concepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação dos dados Obtenção de dados Análise estatística Redação do manuscrito 1 0000-0002-4638-990X Magalhães Andreia Concepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Silva Beatriz Concepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação dos dados Obtenção de dados Análise estatística 2 Araújo Inês Obtenção de dados 1 Vilela Marta Obtenção de dados 1 Marques Pedro Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Sousa João de Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Menezes Miguel Nobre Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0002-8034-4529 Pinto Fausto J. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0002-7742-6195 Fiuza Manuela Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Hospital de Santa Maria Faculdade de Medicina Universidade de Lisboa Lisboa Portugal CCUL@RISE Department of Cardiology, Hospital de Santa Maria (ULSSM), CAML, CCUL@RISE, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, Lisboa – Portugal Hospital Lusíadas Lisboa Lisboa Portugal Serviço de Cardiologia, Hospital Lusíadas Lisboa, Lisboa – Portugal Catarina Gregório Department of Cardiology, Hospital de Santa Maria (ULSSM), CAML, CCUL@RISE - Av. Prof. Egas Moniz MB, 1649-028, Lisboa - Portugal E-mail: catarina.s.gregorio@ulssm.min-saude.pt

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

 18 09 2026 2026 123 7 e20250888 29 12 2025 19 02 2026 25 02 2026 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons Palavras-chave: Cardio-Oncologia Insuficiência Cardíaca Terapia de Ressincronização Cardíaca Fontes de Financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) é uma importante causa de morbilidade e mortalidade entre doentes com câncer.1 A incidência de IC nesta população de alto risco tem vindo a aumentar, em parte devido aos efeitos cardiotóxicos associados às terapias oncológicas contemporâneas.2 Apesar dos avanços substanciais no tratamento oncológico e do crescente número de sobreviventes de câncer, a IC permanece como um importante determinante de desfechos clínicos adversos.3

A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) é um tratamento estabelecido que melhora os sintomas e reduz a mortalidade em doentes com IC crónica.4 Contudo, os doentes com antecedentes de câncer foram frequentemente excluídos ou sub-representados nos principais ensaios clínicos de TRC, criando uma lacuna significativa na evidência sobre a eficácia e a segurança da TRC nesta população.5 Preocupações relacionadas com as comorbilidades, o prognóstico oncológico e o risco associado ao procedimento podem contribuir adicionalmente para a subutilização da TRC na prática clínica.

Deste modo, a evidência proveniente do mundo real é essencial para apoiar a tomada de decisão clínica e otimizar estratégias terapêuticas em doentes com IC relacionada ao câncer ou coexistente com disfunção ventricular esquerda (VE). Este estudo teve como objetivo avaliar a resposta clínica e ecocardiográfica à TRC em pacientes com IC e câncer ativo ou história prévia de neoplasia maligna.

 Métodos

Este estudo retrospectivo, unicêntrico, incluiu doentes adultos com câncer ativo ou história prévia de neoplasia maligna submetidos a implante de TRC entre 2011 e 2025 no Hospital de Santa Maria em Lisboa, Portugal. Câncer ativo foi definido como terapêutica oncológica em curso ou diagnóstico de câncer nos 12 meses anteriores. Sobreviventes de câncer foram definidos como doentes com antecedentes de neoplasia maligna em remissão há pelo menos 12 meses.1,2 Todos os doentes tinham recebido previamente pelo menos uma modalidade de tratamento oncológico (p.ex., quimioterapia, radioterapia, imunoterapia ou hormonoterapia) antes do implante da TRC. Nenhum doente foi submetido ao implante de TRC antes do diagnóstico de câncer ou do início do tratamento oncológico.

O implante de TRC foi realizado de acordo com as recomendações mais recentes da European Society of Cardiology para o tratamento da IC.4 Todos os doentes cumpriam os critérios de elegibilidade padrão para TRC, incluindo fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 35%, duração do QRS ≥ 130 ms e IC sintomática correspondente à classe funcional II-IV da New York Heart Association (NYHA), apesar do tratamento médico otimizado.4 A escolha do dispositivo, TRC com função de pacing (TRC-P) ou TRC com desfibrilhador (TRC-D), baseou-se nas indicações estabelecidas pelas recomendações e foi independente do status oncológico, embora as características clínicas individuais e as doentes tenham sido consideradas.

Dados demográficos e clínicos foram obtidos dos registos clínicos. Parâmetros ecocardiográficos, incluindo FEVE, volume telediastólico do ventrículo esquerdo (VTDVE) e volume telesistólico do ventrículo esquerdo (VTSVE), foram recolhidos no momento basal (antes do implante da TRC) e na última avaliação de seguimento disponível.

Os desfechos clínicos incluíram alterações na classe funcional NYHA, nos níveis da porção N-terminal do pró-peptídeo natriurético tipo B (NT-proBNP), mortalidade por todas as causas e hospitalizações por IC durante o seguimento. A resposta à TRC foi classificada de acordo com a redução relativa do VTSVE da seguinte forma: super-respondedores (redução ≥ 30%), respondedores (redução de 15%-29%), não respondedores (redução ≤ 14%) e progressores (aumento do VTSVE).6 Embora o estudo MADIT-CRT6 tenha definido resposta por meio de uma combinação de critérios volumétricos e sintomáticos, a presente análise baseou-se exclusivamente na redução do VTSVE, reconhecendo a heterogeneidade das definições de resposta à TRC entre os estudos.

As variáveis contínuas são apresentadas como média ± desvio-padrão ou mediana (intervalo interquartil [IIQ]), conforme apropriado, enquanto as variáveis categóricas são apresentadas como n (%). As alterações entre o momento basal e o seguimento foram avaliadas por meio do teste t para amostras emparelhadas ou do teste dos postos sinalizados de Wilcoxon para variáveis contínuas, e dos testes de McNemar ou qui-quadrado para variáveis categóricas. A correção de Bonferroni foi aplicada para comparações múltiplas envolvendo os principais desfechos ecocardiográficos. Um valor de p bicaudal <0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

O estudo foi conduzido em conformidade com os padrões éticos institucionais e com os princípios da Declaração de Helsinque.

 Resultados Características basais

Um total de 51 pacientes foi submetido a implantação de TRC (idade média de 72,3 ± 10,2 anos; 63% do sexo masculino). As características basais estão resumidas na Tabela 1. A coorte apresentava uma elevada prevalência de fatores de risco cardiovascular, destacando-se a hipertensão arterial (84%), a dislipidemia (63%) e a diabetes (51%). Doença renal crônica e fibrilação atrial estavam presentes em 53% e 41% dos doentes, respectivamente.

– Características demográficas e clínicas basais da população do estudo
Característica Overall (n = 51)
Sexo, n (%)
Masculino 32 (63)
Feminino 19 (37)
Idade, anos, média ± DP 72 ± 10
Condições coexistentes, n (%)
Hipertensão arterial 43 (84)
Diabetes 26 (51)
Dislipidemia 32 (63)
Doença renal crônica (TFGe < 60 ml/min/1.73 m2) 27 (53)
Tabagismo ativo 17 (33)
Fibrilação atrial 21 (41)
Neoplasia primária, n (%)
Câncer de mama 15 (29)
Câncer de próstata 12 (24)
Linfoma não Hodgkin 7 (14)
Câncer colorretal 6 (12)
Câncer de pulmão 2 (4)
Outros 9 (18)
Doença metastática, n (%) 3 (6)
Tratamento oncológico prévio, n (%)
Quimioterapia 22 (43)
Radioterapia 10 (20)
Quimioterapia e radioterapia combinadas 12 (24)
Hormonoterapia 6 (12)
Imunoterapia 1 (2)
Etiologia da IC, n (%)
CI 16 (31)
CIQ 17 (33)
MCD 15 (29)
CV 3 (6)
Classe funcional NYHA basal, n (%)
II 35 (69)
III 15 (29)
NT-proBNP, pg/ml, mediana (IIQ) 4.148 (1.603-8.365)
BRE, n (%) 35 (69)
Tipo de dispositivo, n (%)
TRC-P 24 (47)
TRC-D 27 (53)

BRE: bloqueio completo de ramo esquerdo; CIQ: cardiomiopatia induzida pela quimioterapia; MCD: Miocardiopatia Dilatada; CI: Cardiopatia Isquêmica; DP: desvio-padrão; IC: insuficiência cardíaca; IIQ: intervalo interquartil; NT-proBNP: porção N-terminal do pró-peptídeo natriurético tipo B; NYHA: New York Heart Association; TFGe: taxa de filtração glomerular estimada; TRC-D: terapia de ressincronização cardíaca com desfibrilador; TRC-P: terapia de ressincronização cardíaca com função de pacing; CV: cardiopatia valvular.

As neoplasias primárias mais comuns foram câncer de mama (29%), câncer de próstata (24%) e o linfoma não Hodgkin (14%), enquanto 6% dos pacientes apresentavam doença metastática. Todos os doentes tinham recebido tratamento oncológico previamente, incluindo quimioterapia (n = 22, dos quais 18 receberam antraciclinas), radioterapia (n = 10) ou tratamento combinado com quimioterapia e radioterapia (n = 12).

A cardiomiopatia induzida pela quimioterapia (CIQ) foi responsável por aproximadamente um terço dos casos. Os restantes doentes apresentavam cardiopatia isquémica (31%), miocardiopatia dilatada não relacionada com a quimioterapia (29%) ou cardiopatia valvular (6%).

No momento basal, a maioria dos doentes encontrava-se em classe funcional II (61%) ou III (29%) da NYHA sob terapêutica médica otimizada de acordo com as recomendações, incluindo inibidores da enzima conversora da angiotensina, bloqueadores dos receptores da angiotensina ou inibidores do receptor da angiotensina-neprilisina (78%), betabloqueadores (47%), antagonistas dos receptores mineralocorticoides (28%) e inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (10%). A duração média do QRS foi de 151,1 ± 26,8 ms (mediana de 152,0 ms; IIQ 130,5-168,5), e o bloqueio completo de ramo esquerdo (BRE) estava presente em 69% dos doentes.

 Características do procedimento

Um total de 25 pacientes (53%) recebeu TRC-D, incluindo seis implantes em prevenção secundária, enquanto 24 pacientes (47%) receberam TRC-P. As complicações relacionadas com o procedimento foram incomuns e ocorreram em apenas um doente (1,9%), que desenvolveu um pequeno pneumotórax.

Os doentes com CIQ não diferiam significativamente dos doentes com outras etiologias de IC em relação à idade, comorbilidades ou terapêutica modificadora de prognóstico da IC (todos os valores de p > 0,05).

 Desfechos clínicos

Durante um seguimento médio de 45,3 ± 29,6 meses (IIQ 18-68), observou-se melhora significativa do estado funcional, com evolução para classes funcionais NYHA mais baixas (basal: NYHA II, 35 pacientes [68,6%]; NYHA III, 15 doentes [29,4%]; seguimento: NYHA I, 15 doentes[29,4%]; NYHA II, 23 doentes [45,1%]; NYHA III, 13 doentes [25,5%]; p = 0,005).

Os níveis medianos de NT-proBNP diminuíram de 4.148 pg/ml (IIQ 1.603-8.365) para 1.810 pg/ml (IIQ 370-6.149), correspondendo a uma redução relativa de 56% (p = 0,02) (Tabela 2).

– Alterações nos parâmetros clínicos e ecocardiográficos após a terapia de ressincronização cardíaca
Parâmetro Basal Seguimento Valor de p
Parâmetros ecocardiográficos
FEVE, % (média ± DP) (n = 43) 29,7 ± 5,4 37,4 ± 11,7 < 0,001
VTDVE, ml (média ± DP) (n = 31) 180,0 ± 60,9 142,4 ± 57,4 < 0,001
VTSVE, ml (média ± DP) (n = 31) 128,7 ± 52,3 92,5 ± 51,6 < 0,001
Parâmetros clínicos e laboratoriais
Classe funcional NYHA, n (%) 0,005
I 0 (0) 15 (29)
II 35 (69) 23 (45)
III 15 (29) 13 (26)
NT-proBNP, pg/ml, mediana (IIQ) 4.148 (1.603-8.365) 1.810 (370-6.149) 0,020

DP: desvio-padrão; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IIQ: intervalo interquartil; NT-proBNP: porção N-terminal do pró-peptídeo natriurético tipo B; NYHA: New York Heart Association; VTDVE: volume diastólico final do ventrículo esquerdo; VTSVE: volume sistólico final do ventrículo esquerdo.

 Desfechos ecocardiográficos e resposta à terapia de ressincronização cardíaca

Foram também observadas melhorias significativas nos parâmetros ecocardiográficos após a implantação de TRC (Tabela 2). Entre os 43 doentes com avaliações emparelhadas disponíveis, a FEVE aumentou de 29,7 ± 5,4% para 37,4 ± 11,7% (t[43] = −4,46; p < 0,001).

Entre os 31 doentes com dados volumétricos emparelhados disponíveis, o VTDVE diminuiu de 180,0 ± 60,9 ml para 142,4 ± 57,4 ml (p < 0,001), enquanto o VTSVE diminuiu de 128,7 ± 52,3 ml para 92,5 ± 51,6 ml (p < 0,001). Todas as comparações ecocardiográficas permaneceram estatisticamente significativas após a correção de Bonferroni.

Com base na redução relativa do VTSVE entre os doentes com dados volumétricos disponíveis (n = 31), 18 doentes (58%) foram classificados como super-respondedores, cinco (16%) como respondedores, quatro (13%) como não respondedores e quatro (13%) como progressores.

 Eventos clínicos durante o seguimento

Durante o seguimento, quatro doentes apresentaram terapias apropriadas do dispositivo, e 15 foram hospitalizados por IC. Não foram observadas diferenças significativas na terapêutica médica otimizada durante o seguimento entre respondedores e não respondedores (todos os valores de p > 0,05).

A mortalidade por todas as causas foi de 43,1% (n = 22), correspondendo a uma taxa anual de mortalidade de aproximadamente 11,4%, sendo as causas cardiovasculares responsáveis pela maioria dos óbitos (59%).

 Cardiomiopatia induzida por antraciclinas

Entre os 17 doentes com cardiomiopatia induzida pelas antraciclinas (CIA), observou-se uma melhoria significativa da classe funcional NYHA durante o seguimento (basal: NYHA II, 11 doentes [64,7%]; NYHA III, cinco doentes [29,4%]; NYHA IV, um doente [5,9%]; seguimento: NYHA I, oito doentes [33%]; NYHA II, oito doentes [60%]; NYHA III, um doente [7%]; p < 0,001).

Melhorias ecocardiográficas significativas também foram documentadas entre os 12 doentes com medidas volumétricas emparelhadas. O VTDVE diminuiu de uma mediana de 153,0 ml (IIQ 129,0-178,0) para 107,0 ml (IIQ 97,0-139,0; p = 0,013), enquanto o VTSVE diminuiu de 97,3 ml (IIQ 94,1-123,0) para 53,7 ml (IIQ 52,3-73,8; p = 0,006).

Com base na redução relativa do VTSVE, sete doentes foram classificados como super-respondedores, dois como respondedores, dois como não respondedores e um como progressor. Os doentes classificados como respondedores ou super-respondedores (n = 9) apresentaram uma melhoria mais acentuada da FEVE, com aumento mediano de 18,5% (IIQ 12%-25%), em comparação com 7,5% (IIQ 0%-16%) observado nos não respondedores e progressores (n = 3).

Todos os super-respondedores apresentavam perturbação de condução no momento basal, designadamente BRE, enquanto esse padrão foi observado em apenas dois dos três pacientes classificados como não respondedores/progressores.

Quando comparados com os doentes com outras etiologias de IC, aqueles com CIA apresentaram probabilidade semelhante de alcançar resposta à TRC (n = 30; p = 0,672). No entanto, a melhoria do estado funcional foi significativamente maior no subgrupo com CIA, com maior redução mediana da classe funcional NYHA (ΔNYHA 2,0 vs. 1,0; p = 0,008).

 Discussão

Nesta coorte do mundo real de pacientes com câncer e IC, a TRC associou-se a melhorias significativas da função ventricular esquerda, remodeling reverso e estado funcional. Os níveis de NT-proBNP diminuíram substancialmente, e a maioria dos doentes apresentou melhoria na classe funcional da NYHA, destacando os potenciais benefícios da TRC nesta população historicamente sub-representada. Adicionalmente, quando os critérios baseados nas recomendações para implantação de TRC em doentes com IC com fração de ejeção reduzida (ICFER) foram aplicados, indivíduos com diagnóstico atual ou prévio de câncer demonstraram resposta favorável, corroborando a aplicabilidade das indicações convencionais de TRC nesse contexto.4

Embora estudos prévios sugiram que apenas aproximadamente 21% dos doentes oncológicos elegíveis recebem TRC, estes resultados sugerem que o diagnóstico prévio de neoplasia não deve ser considerado uma contraindicação à terapêutica com dispositivos.7 Aproximadamente um terço de nossa coorte apresentava CIQ, predominantemente relacionada à exposição a antraciclinas. Nesse subgrupo, a TRC associou-se a uma melhoria sintomática e ecocardiográfica significativa, em consonância com os resultados do estudo MADIT-CHIC.8 Além disso, todos os super-respondedores e respondedores apresentavam perturbação da condução no período basal, reforçando o conceito de que a dessincronia elétrica, mais do que a lesão miocárdica isoladamente, constitui um importante determinante da resposta à TRC.

A TRC pode promover a recuperação miocárdica em doentes com disfunção ventricular esquerda associada à cardiotoxicidade através da correção da dissincronia mecânica, da melhoria da eficiência contrátil ventricular e da promoção do remodeling reverso.5 Além disso, a TRC provavelmente atua de forma sinérgica com a terapêutica modificadora de prognóstico da IC, mitigando a disfunção ventricular persistente e favorecendo a recuperação funcional.9 Estas observações estão em consonância com o recente posicionamento da Heart Failure Society of America (HFSA) em cardio-oncologia, que enfatiza o papel das terapias baseadas em dispositivos em pacientes selecionados com CIQ.2

As complicações relacionadas ao procedimento foram raras e limitadas a eventos de menor gravidade, sustentando e a segurança do implante de TRC em pacientes com câncer.8

As causas cardiovasculares foram responsáveis pela maioria dos óbitos, superando a mortalidade atribuída à progressão do câncer. Este achado reforça a importância da otimização do tratamento da IC através da terapêutica farmacológica orientada por recomendações e de intervenções apropriadas baseadas em dispositivos nesta população.

Limitações do estudo

Diversas limitações devem ser reconhecidas. O desenho retrospectivo e unicêntrico, o tamanho relativamente reduzido da amostra e o acompanhamento ecocardiográfico incompleto limitam a generalização dos nossos resultados. Ainda assim, este estudo fornece evidência valiosa do mundo real que apoia o uso da TRC em doentes com ICFER e diagnóstico atual ou prévio de câncer. As análises de subgrupos, particularmente as que envolveram CIA, devem ser consideradas exploratórias devido ao número limitado de doentes. Além disso, uma pequena proporção de doentes recebeu terapêutica oncológica adicional após o implante da TRC, refletindo a presença de neoplasia ativa durante o seguimento. Consequentemente, não se pode excluir a possível influência de tratamentos oncológicos subsequentes sobre o remodeling ventricular e os desfechos clínicos. Por fim, as estimativas de mortalidade anualizada devem ser interpretadas com cautela devido à variabilidade no tempo de seguimento.

 Conclusão

Em conclusão, estes resultados sugerem que o diagnóstico atual ou prévio de câncer não deve constituir, por si só, um fator limitante à implantação de dispositivos de ressincronização cardíaca em doentes com ICFER que cumpram os critérios estabelecidos pelas recomendações. Estes dados sublinham a necessidade de uma abordagem multidisciplinar integrada, envolvendo cardiologistas, incluindo especialistas em dispositivos cardíacos, em estreita colaboração com oncologistas, de forma a individualizar a seleção dos doentes. A TRC pode proporcionar melhoria sintomática significativa, remodeling reverso e melhoria da qualidade de vida em doentes com neoplasias potencialmente tratáveis e expectativa de vida razoável. Estudos prospectivos multicêntricos são necessários para confirmar essas observações e aperfeiçoar a seleção dos doentes candidatos a esta terapia.

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Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.

Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 10.36660/abc.20250888i Research Letter Cardiac Resynchronization Therapy in Cardio-Oncology: Real-World Evidence of Benefit in Cancer Patients with Heart Failure 0009-0001-3039-1749 Gregório Catarina Conception and design of the research and Analysis and interpretation of the data Acquisition of data Statistical analysis Writing of the manuscript 1 0000-0002-4638-990X Magalhães Andreia Conception and design of the research and Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for intellectual content 1 Silva Beatriz Conception and design of the research and Analysis and interpretation of the data Acquisition of data Statistical analysis 2 Araújo Inês Acquisition of data 1 Vilela Marta Acquisition of data 1 Marques Pedro Critical revision of the manuscript for intellectual content 1 Sousa João de Critical revision of the manuscript for intellectual content 1 Menezes Miguel Nobre Critical revision of the manuscript for intellectual content 1 0000-0002-8034-4529 Pinto Fausto J. Critical revision of the manuscript for intellectual content 1 0000-0002-7742-6195 Fiuza Manuela Critical revision of the manuscript for intellectual content 1 Portugal Department of Cardiology, Hospital de Santa Maria (ULSSM), CAML, CCUL@RISE, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, Lisboa – Portugal Portugal Serviço de Cardiologia, Hospital Lusíadas Lisboa, Lisboa – Portugal Catarina Gregório Department of Cardiology, Hospital de Santa Maria (ULSSM), CAML, CCUL@RISE - Av. Prof. Egas Moniz MB, 1649-028, Lisboa - Portugal E-mail: catarina.s.gregorio@ulssm.min-saude.pt

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

 Keywords: Cardio-Oncology Heart Failure Cardiac Resynchronization Therapy Introduction

Heart failure (HF) is a major cause of morbidity and mortality among patients with cancer.1 The incidence of HF in this high-risk population is increasing, partly due to the cardiotoxic effects associated with contemporary cancer therapies.2 Despite substantial advances in oncological treatments and the growing number of cancer survivors, HF remains a major determinant of adverse clinical outcomes.3

Cardiac resynchronization therapy (CRT) is an established treatment that improves symptoms and reduces mortality in patients with chronic HF.4 However, patients with a history of cancer have been frequently excluded or underrepresented in pivotal CRT trials, resulting in a significant evidence gap regarding the efficacy and safety of CRT in this population.5 Concerns related to comorbidities, cancer prognosis, and procedural risk may further contribute to the underutilization of CRT in clinical practice.

Real-world evidence is therefore essential to support clinical decision-making and optimize treatment strategies for patients with cancer-related or coexisting HF and left ventricular (LV) dysfunction. This study aimed to evaluate the clinical and echocardiographic response to CRT in patients with HF and either active cancer or a prior history of malignancy.

 Methods

This retrospective, single-center study included adult patients with either active cancer or a prior history of malignancy who underwent CRT implantation between 2011 and 2025 at Hospital de Santa Maria, Lisbon, Portugal. Active cancer was defined as ongoing anticancer treatment or a cancer diagnosis within the preceding 12 months. Cancer survivors were defined as patients with a history of malignancy in remission for at least 12 months.1,2 All patients had received at least one form of cancer therapy (e.g., chemotherapy, radiotherapy, immunotherapy, or hormone therapy) before CRT implantation. No patient underwent CRT implantation before cancer diagnosis or the initiation of oncological treatment.

CRT implantation was performed in accordance with the most recent European Society of Cardiology guidelines for HF management.4 All patients met standard eligibility criteria for CRT, including a LV ejection fraction (LVEF) ≤ 35%, QRS duration ≥ 130 ms, and symptomatic HF corresponding to New York Heart Association (NYHA) functional class II-IV despite optimal medical therapy.4 Device selection, CRT pacemaker (CRT-P) or CRT defibrillator (CRT-D), was based on established guideline indications and was independent of cancer status, although individual clinical characteristics and comorbidities were taken into consideration.

Demographic and clinical data were obtained from medical records. Echocardiographic parameters, including LVEF, LV end-diastolic volume (LVEDV), and LV end-systolic volume (LVESV), were collected at baseline (before CRT implantation) and at the most recent follow-up evaluation.

Clinical outcomes included changes in NYHA functional class, N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) levels, all-cause mortality, and HF-related hospitalizations during follow-up. CRT response was classified according to the relative reduction in LVESV as follows: super-responders (≥ 30% reduction), responders (15%-29% reduction), non-responders (≤ 14% reduction), and progressors (increase in LVESV).6 Although the MADIT-CRT trial6 defined response using a combination of volumetric and symptomatic criteria, the present analysis was based exclusively on LVESV reduction, recognizing the heterogeneity of CRT response definitions across studies.

Continuous variables are presented as mean ± SD or median (IQR) as appropriate, whereas categorical variables are reported as n (%). Changes between baseline and follow-up were assessed using paired t tests or Wilcoxon signed-rank tests for continuous variables and McNemar or chi-square tests for categorical variables. Bonferroni correction was applied for multiple comparisons involving the primary echocardiographic endpoints. A two-sided p-value <0.05 was considered significant.

The study was conducted in accordance with institutional ethical standards and the principles of the Declaration of Helsinki.

 Results Baseline characteristics

A total of 51 patients underwent CRT implantation (mean age 72.3 ± 10.2 years; 63% male). Baseline characteristics are summarized in Table 1. The cohort exhibited a high burden of cardiovascular risk factors, with hypertension (84%), dyslipidemia (63%), and diabetes mellitus (51%) being the most prevalent. Chronic kidney disease and atrial fibrillation were present in 53% and 41% of patients, respectively.

– Baseline demographic and clinical characteristics of the study population
Characteristic Overall (n = 51)
Sex, n (%)
Male 32 (63)
Female 19 (37)
Age, years, mean ± SD 72 ± 10
Coexisting conditions, n (%)
Hypertension 43 (84)
Diabetes mellitus 26 (51)
Dyslipidemia 32 (63)
Chronic kidney disease (eGFR < 60 mL/min/1.73 m2) 27 (53)
Current smoker 17 (33)
Atrial fibrillation 21 (41)
Primary malignancy, n (%)
Breast cancer 15 (29)
Prostate cancer 12 (24)
Non-Hodgkin lymphoma 7 (14)
Colorectal cancer 6 (12)
Lung cancer 2 (4)
Other 9 (18)
Metastatic disease, n (%) 3 (6)
Previous cancer therapy, n (%)
Chemotherapy 22 (43)
Radiotherapy 10 (20)
Combined chemotherapy and radiotherapy 12 (24)
Hormone therapy 6 (12)
Immunotherapy 1 (2)
HF etiology, n (%)
ICM 16 (31)
CICM 17 (33)
DCM 15 (29)
VHD 3 (6)
Baseline NYHA functional class, n (%)
II 35 (69)
III 15 (29)
NT-proBNP, pg/mL, median (IQR) 4,148 (1,603-8,365)
LBBB, n (%) 35 (69)
Device type, n (%)
CRT-P 24 (47)
CRT-D 27 (53)

CICM: chemotherapy-induced cardiomyopathy; CRT-D: cardiac resynchronization therapy defibrillator; CRT-P: cardiac resynchronization therapy pacemaker; DCM: dilated cardiomyopathy; eGFR: estimated glomerular filtration rate; HF: heart failure; ICM: ischemic cardiomyopathy; LBBB: left bundle branch block; NT-proBNP: N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; NYHA: New York Heart Association; VHD: valvular heart disease.

The most common primary malignancies were breast cancer (29%), prostate cancer (24%), and non-Hodgkin lymphoma (14%), while 6% of patients had metastatic disease. All patients had previously received oncological treatment, including chemotherapy (n = 22, of whom 18 received anthracyclines), radiotherapy (n = 10), or combined chemotherapy and radiotherapy (n = 12).

Chemotherapy-induced cardiomyopathy (CICM) accounted for approximately one-third of cases. The remaining patients had ischemic cardiomyopathy (31%), non-chemotherapy-related dilated cardiomyopathy (29%), or valvular heart disease (6%).

At baseline, most patients were in NYHA functional class II (61%) or III (29%) and were receiving guideline-directed medical therapy, including angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, or angiotensin receptor-neprilysin inhibitors (78%), beta-blockers (47%), mineralocorticoid receptor antagonists (28%), and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors (10%). Mean QRS duration was 151.1 ± 26.8 ms (median 152.0 ms; IQR 130.5-168.5), and left bundle branch block (LBBB) was present in 69% of patients.

 Procedural characteristics

A total of 25 patients (53%) received CRT-D, including six implanted for secondary prevention, whereas 24 patients (47%) received CRT-P. Procedural complications were uncommon and occurred in only one patient (1.9%), who developed a small pneumothorax.

Patients with CICM did not differ significantly from those with other HF etiologies regarding age, comorbidities, or HF therapy (all p > 0.05).

 Clinical outcomes

During a mean follow-up of 45.3 ± 29.6 months (IQR 18-68), functional status improved significantly, with a shift toward lower NYHA classes (baseline: NYHA II, 35 patients [68.6%]; NYHA III, 15 patients [29.4%]; follow-up: NYHA I, 15 patients [29.4%]; NYHA II, 23 patients [45.1%]; NYHA III, 13 patients [25.5%]; p = 0.005).

Median NT-proBNP levels decreased from 4,148 pg/mL (IQR 1,603-8,365) to 1,810 pg/mL (IQR 370-6,149), corresponding to a 56% relative reduction (p = 0.02) (Table 2).

– Changes in clinical and echocardiographic parameters following cardiac resynchronization therapy
Parameter Baseline Follow-up p-value
Echocardiographic parameters
LVEF, % (mean ± SD) (n = 43) 29.7 ± 5.4 37.4 ± 11.7 < 0.001
LVEDV, mL (mean ± SD) (n = 31) 180.0 ± 60.9 142.4 ± 57.4 < 0.001
LVESV, mL (mean ± SD) (n = 31) 128.7 ± 52.3 92.5 ± 51.6 < 0.001
Clinical characteristics and biomarkers
NYHA functional class, n (%) 0.005
I 0 (0) 15 (29)
II 35 (69) 23 (45)
III 15 (29) 13 (26)
NT-proBNP, pg/mL, median (IQR) 4,148 (1,603-8,365) 1,810 (370-6,149) 0.020

LVEF: left ventricular ejection fraction; LVEDV: left ventricular end-diastolic volume; LVESV: left ventricular end-systolic volume; NT-proBNP: N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; NYHA: New York Heart Association.

 Echocardiographic outcomes and response to cardiac resynchronization therapy

Significant improvements in echocardiographic parameters were also observed following CRT implantation (Table 2). Among the 43 patients with paired measurements, LVEF increased from 29.7 ± 5.4% to 37.4 ± 11.7% (t[43] = −4.46, p < 0.001).

Among the 31 patients with available paired volumetric data, LVEDV decreased from 180.0 ± 60.9 mL to 142.4 ± 57.4 mL (p < 0.001), while LVESV decreased from 128.7 ± 52.3 mL to 92.5 ± 51.6 mL (p < 0.001). All echocardiographic comparisons remained statistically significant after Bonferroni correction.

Based on the relative reduction in LVESV among patients with available volumetric data (n = 31), 18 patients (58%) were classified as super-responders, five (16%) as responders, four (13%) as non-responders, and four (13%) as progressors.

 Clinical events during follow-up

During follow-up, four patients experienced appropriate device therapy, and 15 required hospitalization for HF. No significant differences in guideline-directed medical therapy at follow-up were observed between responders and non-responders (all p > 0.05).

All-cause mortality was 43.1% (n = 22), corresponding to an annualized mortality rate of approximately 11.4%, with cardiovascular causes accounting for the majority of deaths (59%).

 Anthracycline-induced cardiomyopathy

Among the 17 patients with anthracycline-induced cardiomyopathy (AIC), a significant improvement in NYHA functional class was observed during follow-up (baseline: NYHA II, 11 patients [64.7%]; NYHA III, five patients [29.4%]; NYHA IV, one patient [5.9%]; follow-up: NYHA I, eight patients [33%]; NYHA II, eight patients [60%]; NYHA III, one patient [7%]; p < 0.001).

Significant echocardiographic improvements were also documented among the 12 patients with paired volumetric measurements. LVEDV decreased from a median of 153.0 mL (IQR 129.0-178.0) to 107.0 mL (IQR 97.0-139.0; p = 0.013), while LVESV decreased from 97.3 mL (IQR 94.1-123.0) to 53.7 mL (IQR 52.3-73.8; p = 0.006).

Based on the relative reduction in LVESV, seven patients were classified as super-responders, two as responders, two as non-responders, and one as a progressor. Patients classified as responders or super-responders (n = 9) demonstrated a greater improvement in LVEF, with a median increase of 18.5% (IQR 12%-25%), compared with 7.5% (IQR 0%-16%) among non-responders and progressors (n = 3).

All super-responders presented with baseline conduction abnormalities, specifically LBBB, whereas this pattern was observed in only two of the three non-responders/progressors.

When compared with patients with other HF etiologies, those with AIC showed a similar likelihood of achieving a CRT response (n = 30; p = 0.672). However, the improvement in functional status was significantly greater in the AIC subgroup, with a larger median reduction in NYHA class (ΔNYHA 2.0 vs. 1.0; p = 0.008).

 Discussion

In this real-world cohort of cancer patients and survivors with HF, CRT was associated with significant improvements in LV function, reverse remodeling, and functional status. NT-proBNP levels decreased substantially, and most patients experienced an improvement in NYHA functional class, highlighting the potential benefits of CRT in this historically underrepresented population. Notably, when guideline-based criteria for CRT implantation in HF with reduced ejection fraction (HFrEF) were applied, patients with a current or prior history of cancer demonstrated a favorable response, supporting the applicability of standard CRT indications in this setting.4

Although previous studies suggest that only approximately 21% of eligible patients with cancer receive CRT, our findings indicate that a history of malignancy should not be viewed as a contraindication to device therapy.7 Approximately one-third of our cohort had CICM, predominantly related to anthracycline exposure. In this subgroup, CRT was associated with significant symptomatic and echocardiographic improvement, consistent with findings from the MADIT-CHIC study.8 Furthermore, all super-responders and responders exhibited baseline conduction abnormalities, supporting the concept that electrical dyssynchrony, rather than myocardial injury alone, is a major determinant of CRT responsiveness.

CRT may facilitate myocardial recovery in patients with cardiotoxic injury by correcting mechanical dyssynchrony, improving ventricular contractile efficiency, and promoting reverse remodelling.5 In addition, CRT likely acts synergistically with contemporary guideline-directed HF therapies, mitigating ongoing ventricular dysfunction and supporting functional recovery.9 These observations are consistent with the recent Heart Failure Society of America (HFSA) cardio-oncology statement, which emphasizes the role of device-based therapies in selected patients with CICM.2

Procedural complications were rare and limited to minor events, supporting the feasibility and safety of CRT implantation in patients with cancer.8

Cardiovascular causes accounted for most deaths, exceeding mortality attributable to cancer progression. This finding underscores the importance of optimizing HF management through guideline-directed pharmacological therapy and appropriate device-based interventions in this population.

Limitations of study

Several limitations should be acknowledged. The retrospective, single-center design, relatively small sample size, and incomplete echocardiographic follow-up limit the generalizability of our findings. Nevertheless, the study provides valuable real-world evidence supporting the use of CRT in patients with HFrEF and a current or prior history of cancer. Subgroup analyses, particularly those involving AIC, should be considered exploratory because of the limited number of patients. In addition, a small proportion of patients received further anticancer therapy after CRT implantation, reflecting ongoing active malignancy during follow-up. Consequently, the potential influence of subsequent oncological treatment on ventricular remodeling and clinical outcomes cannot be excluded. Finally, annualized mortality estimates should be interpreted with caution given the variability in follow-up duration.

 Conclusion

Overall, our findings support the use of CRT in patients with HFrEF regardless of a current or previous cancer diagnosis when standard guideline criteria are met. These results further highlight the importance of multidisciplinary collaboration between cardiologists, including device specialists, and oncologists in the management of this complex population. CRT may provide meaningful symptomatic improvement, reverse remodeling, and enhanced quality of life in patients with treatable malignancies and a reasonable life expectancy. Prospective multicenter studies are warranted to confirm these observations and further refine patient selection.

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.

The underlying content of the research text is contained within the manuscript.

There were no external funding sources for this study.