Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC x3gGf3xfXWcCqWZQQ7CxYHz S0066-782X2026000600603 00603 10.36660/abc.20260060 Artigo Original Epidemiologia e Mortalidade da Doença Valvar Cardíaca em Adultos Brasileiros: Achados da Coorte ELSA-Brasil Schmitz Guilia Bevilacqua Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Análise estatística Redação do manuscrito 1 Pianca Eduardo Gatti Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 2 Nunes Maria Do Carmo Pereira Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 3 Duncan Bruce Bartholow Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 4 0000-0003-2914-4406 Foppa Murilo Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Análise estatística Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 2 0000-0003-2493-0547 Santos Angela Barreto Santiago Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Análise estatística Redação do manuscrito 1 2 Faculdade de Medicina Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Pós-Graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares – Faculdade de Medicina – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brasil Hospital de Clínicas de Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil Serviço de Cardiologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brasil Faculdade de Medicina Hospital das Clínicas Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil Faculdade de Medicina, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG – Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Pós-Graduação em Epidemiologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brasil Angela Barreto Santiago Santos Hospital de Clinicas de Porto Alegre – Cardiologia - Rua Ramiro Barcelos, 2350, Sala 2061. CEP 90035-903, Porto Alegre, RS – Brasil. E-mail: abssantos@hcpa.edu.br

Ana Teresa Timóteo

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 24 07 2026 2026 123 6 e20260060 29 01 2026 20 04 2026 29 04 2026 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons Resumo Fundamento

A maior parte das evidências atuais sobre doença valvar cardíaca (DVC) vem de países de alta renda. O acesso ao tratamento e o impacto da DVC na qualidade de vida podem variar substancialmente entre países, principalmente devido a diferenças socioeconômicas.

 Objetivo

Este estudo teve como objetivo estimar a carga de DVC e sua associação com mortalidade em um país de renda média.

 Métodos

Incluímos participantes da coorte ELSA-Brasil que realizaram ecocardiograma transtorácico na linha de base (3.267 participantes; 1.539 homens; idade média de 60,6 ± 8,8 anos) em seis estados brasileiros. Os participantes foram categorizados em três grupos – sem DVC, DVC mínima/leve e DVC moderada/grave – e suas características e fatores associados foram analisados. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

 Resultados

Entre todos os participantes, 2,4% apresentavam DVC moderada/grave (incluindo sete participantes com prótese valvar) e 43,6% apresentavam DVC mínima/leve. A DVC moderada/grave mais prevalente foi a regurgitação mitral, seguida pelas regurgitações aórtica e tricúspide, com 56 participantes (86%) apresentando regurgitação valvar isolada. A DVC moderada/grave foi mais comum em indivíduos mais velhos e esteve associada a maior prevalência da maioria das comorbidades cardiovasculares, porém a menores taxas de obesidade. Também se associou a maior remodelamento cardíaco e pior função sistólica, com variações fenotípicas conforme a valva acometida. A DVC moderada/grave esteve associada a maior mortalidade em 10 anos (HR: 3,7; IC 95% [2,17–6,31]), independentemente de idade, sexo e hipertensão.

 Conclusão

A DVC é comum entre adultos em uma coorte comunitária de um país de renda média e aumenta com a idade. Participantes com DVC moderada/grave apresentaram maior carga de comorbidades, remodelamento cardíaco mais acentuado, pior função sistólica e redução substancial da sobrevida em longo prazo.

: Epidemiologia e Mortalidade da Doença Valvar Cardíaca em Adultos Brasileiros: Achados da Coorte ELSA-Brasil

Palavras-chave: Doenças das Valvas Cardíacas Epidemiologia Mortalidade Adulto Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação 01 06 0010.00 Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação 01 10 0643.00 RS Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação 01 06 0212.00 BA Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação 01 06 0300.00 ES Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação 01 06 0278.00 MG Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação 01 06 0115.00 SP Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação 01 06 0071.00 RJ Fontes de Financiamento: O presente estudo foi financiado pelo Ministério da Saúde do Brasil (Departamento de Ciência e Tecnologia) e pelo Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação (Financiadora de Estudos e Projetos – concessões 01 06 0010.00, 01 10 0643.00 RS, 01 06 0212.00 BA, 01 06 0300.00 ES, 01 06 0278.00 MG, 01 06 0115.00 SP, 01 06 0071.00 RJ), bem como pelo CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico). Introdução

A doença valvar cardíaca (DVC) é uma condição cardíaca prevalente, associada ao aumento da morbidade e mortalidade,1-3 e sua prevalência aumenta com a idade.4-6 Embora a maioria dos pacientes apresente DVC leve e assintomática, aqueles com doença moderada ou grave podem desenvolver complicações significativas, incluindo insuficiência cardíaca e morte.2,3 Além disso, o impacto da DVC na qualidade de vida e no acesso ao tratamento varia de acordo com o contexto socioeconômico de cada país.

Diversos fatores já foram associados a diferentes tipos de DVC. A regurgitação mitral está relacionada à idade avançada, sexo feminino, hipertensão, redução da fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo (VE) e menor índice de massa corporal (IMC).2,5,7 A regurgitação tricúspide pode estar associada à idade avançada, sexo feminino, IMC reduzido, consumo de álcool, níveis mais altos de HDL-colesterol, frequência cardíaca elevada, disfunção do VE, doença cardíaca do lado esquerdo e aumento do átrio esquerdo.6-8 Já a regurgitação aórtica está principalmente associada à idade avançada, sexo masculino, pressão arterial sistólica elevada, dilatação da raiz aórtica e aumento do índice de massa ventricular esquerda.

A maioria dos dados disponíveis sobre DVC vem de países de alta renda, e evidências populacionais da América Latina continuam escassas, dificultando a estimativa precisa da carga de DVC nessa região. A coorte ELSA-Brasil oferece uma oportunidade única para obter estimativas confiáveis da prevalência e dos desfechos da DVC, além de avaliar o impacto da transição epidemiológica em curso em um país de renda média. Portanto, o presente estudo teve como objetivo investigar: 1) a prevalência de DVC em uma população adulta brasileira de base comunitária; 2) os determinantes clínicos e demográficos da DVC; 3) o fenótipo ecocardiográfico de cada DVC moderada/grave; e 4) o impacto da DVC moderada/grave na mortalidade em longo prazo.

 Materiais e Métodos População do estudo

O Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) é um estudo epidemiológico prospectivo desenvolvido para investigar doenças cardiovasculares e diabetes em 15.105 servidores públicos, homens e mulheres, de universidades ou instituições de pesquisa localizadas em seis cidades brasileiras (São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Vitória, Salvador e Porto Alegre). Todos os funcionários ativos ou aposentados, com idades entre 35 e 74 anos, eram elegíveis para participar. Os detalhes do estudo — incluindo desenho, critérios de elegibilidade, recrutamento e avaliações — foram descritos previamente.9,10

Uma subamostra aleatória da coorte foi definida a priori para análises do tipo caso-coorte. Essa amostra aleatória (n = 1.543) correspondeu a 10% do total da coorte, selecionada utilizando os mesmos critérios de estratificação aplicados à amostra completa (sexo, faixa etária e categoria ocupacional). Um número aleatório gerado por computador foi atribuído a cada participante, e os 10% menores números dentro de cada estrato foram selecionados. Dessa amostra aleatória, ecocardiogramas transtorácicos (ETT) foram obtidos durante a primeira visita do estudo em 1.172 participantes.

Para a presente análise, incluímos todos os participantes da coorte que realizaram ETT basal (agosto de 2008 a dezembro de 2010), priorizando todos os indivíduos com 60 anos ou mais (N = 2.095), bem como a subamostra aleatória predefinida correspondente a 10% de toda a coorte (N = 1.172) (Material Suplementar – Figura 1).

Os dados de mortalidade por todas as causas até dezembro de 2022 foram coletados por meio de acompanhamento telefônico anual e confirmados por revisão de prontuários médicos, certidões de óbito e vinculação a bases de dados nacionais, como o Sistema de Informações sobre Mortalidade.

O estudo ELSA-Brasil está em conformidade com os princípios da Declaração de Helsinque e foi aprovado pelos comitês de ética em pesquisa das instituições participantes. Todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito.

 Ecocardiografia

Todos os ecocardiogramas transtorácicos foram realizados durante a primeira visita do estudo. As imagens foram adquiridas utilizando aparelhos de ecocardiografia configurados de forma idêntica (Aplio XG, Toshiba, Japão), equipados com transdutor setorial de 2,5 MHz, seguindo protocolos padronizados. Os exames foram gravados em formato digital e transferidos para o Centro de Leitura de Ecocardiografia do ELSA-Brasil, em Porto Alegre, Brasil. Parâmetros ecocardiográficos e Doppler padrão foram analisados em uma estação de trabalho offline (ComPACS 10.5; Medimatic SrL, Itália). Todas as medidas foram realizadas em triplicata, de acordo com as recomendações da American Society of Echocardiography,11 e incluíram diâmetros e volumes do ventrículo esquerdo (VE), espessura das paredes do VE, massa ventricular esquerda, fração de ejeção do VE e volume e diâmetro do átrio esquerdo (AE).

A gravidade da DVC foi inicialmente sinalizada pelo ecocardiografista treinado durante a aquisição das imagens, e imagens adicionais além do protocolo pré-definido foram obtidas a critério do operador para melhor caracterização da DVC, incluindo avaliação de prolapso da valva mitral e morfologia de valva aórtica bicúspide. Todas as imagens foram posteriormente revisadas no centro de leitura (independentemente de terem sido sinalizadas inicialmente) e avaliadas qualitativamente com base nos achados de Doppler colorido e Doppler espectral, seguindo critérios aplicados em estudos populacionais anteriores.12

Além disso, a definição de estenose aórtica (EA) foi baseada na velocidade sistólica anterógrada através da valva aórtica, enquanto a classificação da estenose mitral (EM) foi baseada no gradiente médio transmitral.

O protocolo do estudo teve como objetivo específico identificar prolapso da valva mitral, definido como espessura máxima do folheto >5 mm e deslocamento sistólico >2 mm além do plano do anel na visão paraesternal, bem como a morfologia de valva aórtica bicúspide, caracterizada por coaptação excêntrica dos folhetos, presença de dois folhetos durante a sístole e orifício sistólico elíptico. A hipertensão pulmonar foi definida como gradiente átrio direito–ventrículo direito (AD–VD) >25 mmHg.

 Análise estatística

Classificamos os participantes em três grupos: sem DVC, DVC mínima/leve e DVC moderada/grave. As variáveis contínuas são apresentadas como mediana e intervalo interquartil e foram comparadas utilizando o teste de Kruskal–Wallis. Quando o valor de p global foi <0,05, comparações pós-hoc pareadas foram realizadas usando o teste de Dunn com correção de Bonferroni para múltiplas comparações. As variáveis categóricas são apresentadas como contagens e proporções e foram comparadas utilizando o teste exato de Fisher, seguido por testes exatos de Fisher pareados quando o valor de p global foi <0,05, com valores de p ajustados pelo método de Bonferroni.

Cada doença valvar foi analisada ao longo das décadas de idade utilizando o teste não paramétrico de tendência de Cuzick (nptrend). Os correlatos relevantes das DVC moderadas/graves mais prevalentes – regurgitação mitral (RM), regurgitação aórtica (RA) e regurgitação tricúspide (RT) – foram inicialmente explorados em análises univariadas, seguidas por modelos de regressão logística multivariada incluindo covariáveis selecionadas a priori com base na literatura estabelecida, representando fatores de risco clinicamente distintos para doença valvar (idade, sexo, raça negra, tabagismo, obesidade, hipertensão e diabetes). Além disso, avaliamos os principais parâmetros ecocardiográficos associados a fenótipos específicos de DVC (volume diastólico final do VE, volume sistólico final do VE, espessura relativa da parede do VE, massa ventricular esquerda, fração de ejeção do VE, índice de volume do AE e hipertensão pulmonar), utilizando modelos de regressão logística ajustados por idade e sexo.

A sobrevida cumulativa foi estimada pelo método de Kaplan–Meier, e as curvas de sobrevida foram comparadas pelo teste de log-rank. Participantes com próteses valvares foram incluídos na prevalência geral de DVC moderada/grave, mas excluídos das análises subsequentes de caracterização devido às alterações na história natural da DVC.

Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o pacote STATA (versão 12; StataCorp, College Station, Texas). Todos os testes foram bicaudais, e valores de p <0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

 Resultados

Nossa amostra foi composta por 3.267 participantes (1.539 homens; idade média de 60,6 ± 8,8 anos; 56% autodeclarados brancos) provenientes de seis diferentes estados do Brasil (15% do Nordeste, 63% do Sudeste e 22% do Sul). A prevalência de hipertensão foi de 51,0%; diabetes 23,4%; sobrepeso 42,8%; obesidade 22,2%; doença arterial coronariana 6,5%; e tabagismo 10,2% na população geral.

Entre todos os participantes, 2,4% apresentavam DVC moderada/grave (incluindo 7 participantes com próteses valvares) e 43,6% apresentavam DVC mínima/leve (Figura 1 e Ilustração Central). A DVC moderada/grave mais prevalente foi a regurgitação mitral, seguida por regurgitação aórtica e tricúspide. Entre aqueles com DVC moderada/grave, 56 (86%) apresentavam regurgitação valvar isolada; 8 (12,5%) tinham doença mista envolvendo duas valvas regurgitantes; e 1 (1,5%) apresentava doença mista envolvendo três valvas regurgitantes. Estenoses moderadas/graves estavam presentes em 6 participantes (8,5% dos casos de DVC moderada/grave). Além disso, a prevalência de prolapso da valva mitral foi de 1,2% e de valva aórtica bicúspide de 0,5%, sem diferenças significativas entre os sexos.

– Prevalência de doença valvar cardíaca (DVC) na amostra.

Participantes com mais de 55 anos apresentaram maior prevalência tanto de DVC mínima/leve quanto de DVC moderada/grave em comparação com indivíduos mais jovens. Apenas quatro casos de DVC moderada/grave foram identificados entre participantes com menos de 55 anos, correspondendo a uma prevalência inferior a 1% (Material Suplementar – Tabela 1).

Os participantes com DVC moderada/grave eram mais velhos e apresentavam maior prevalência de hipertensão, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, tabagismo e flutter/fibrilação atrial, além de menor prevalência de obesidade e síndrome metabólica (Tabela 1).

– Características demográficas basais e parâmetros ecocardiográficos dos participantes do ELSA-Brasil que realizaram ecocardiograma na linha de base, estratificados pela gravidade da doença valvar cardíaca
Sem DVC (n=1.770) DVC mínima/leve (n=1.420) DVC moderada/grave VHD (n=70) Valor p
Idade (anos) 61 (51–65) 64 (60-68) 65 (61-71)*† <0,01
Sexo
Feminino 909 (51,3) 779 (54,9) 38 (54,3) 0,13
Masculino 861(48,6) 641 (45,14) 32 (45,7) 0,13
Categoria de cor/raça autodeclarada 0,005
Branca 993 (55,0) 783 (43,4) 29 (1,6)
Preta 243 (48,9) 231 (46,6) 22 (4,4)
Parda 442 (55,0) 346 (43,0) 16 (2,0)
Amarela 44 (55,0) 35 (43,8) 1 (1,2)
Indígena 26 (68,4) 11 (29,0) 1 (2,6)
Centros brasileiros <0,01
Bahia 218(44,1) 261(52,8) 15 (3,1)
Espírito Santo 158(56,4) 119(42,5) 2 (1,1)
Minas Gerais 390(47,5) 411(50,1) 20 (2,4)
Rio de Janeiro 238(75,8) 73(23,2) 3 (1,0)
São Paulo 377(58,9) 246(38,4) 17 (2,7)
Rio Grande do Sul 389(54,7) 310(43,6) 12 (1,7)
PAS (mmHg) 122,5 (112,5-134) 125 (114-139) 132 (118-142)* <0,01
PAD (mmHg) 76 (69,5-83) 75,5 (69-82,5) 71,8 (65,5-80)*† <0,01
IMC (Kg/m2) 26,9 (24,3-29,9) 26 (23,6-28,9) 25,4 (23,3-28,3)* <0,01
Sobrepeso 769 (43,5) 597 (42) 28 (40) 0,66
Obesidade 437 (24,7) 275 (19,4) 10 (14,3)* <0,01
Hipertensão 852 (48,2) 760 (53,6) 49 (70)*† <0,01
Diabetes 408 (23,1) 338 (23,8) 15 (21,4) 0,85
Síndrome metabólica 944 (53,6) 710 (50,1) 29 (41,4) 0,03
Acidente vascular cerebral 33 (1,9) 29 (2,0) 3 (4,3) 0,27
DAC 94 (5,5) 101 (7,3) 12 (17,4)*† <0,01
Insuficiência cardíaca 36 (2) 51 (3,6) 14 (20)*† <0,01
Tabagismo 220 (12,4) 107 (7,5) 6 (8,6) <0,01
Flutter/fibrilação atrial 6 (0,3) 17 (1,2) 4 (5,7)*† <0,01
Diâmetro diastólico do VE, mm 45 (42-48) 45 (41-48) 50 (45-56)*† <0,01
Diâmetro sistólico do VE, mm 28 (25-30) 28 (25-31) 31 (29-40)*† <0,01
Espessura do septo 10 (9-11) 10 (9-11) 10 (9-12)* <0,01
Espessura da parede posterior, mm 9 (8-10) 9 (8-10) 9 (8-10) 0,5
Espessura relativa da Parede do VE 0,42 (0,38-0,47) 0,42 (0,38-0,48) 0,38 (0,34-0,44)*† <0,01
Massa do VE, g 138,7 (114,7-167,5) 140 (116,8-170,8) 177,8 (131,6-242,2)*† <0,01
Volume diastólico do VE, mL 89,1 (77,9-101,6) 89,3 (77,3-103,9) 112,1 (92,7-142,4)*† <0,01
Volume sistólico do VE, mL 28,5 (23,7-34,2) 28,5 (23,3-34,7) 36,4 (30,5-59,2)*† <0,01
Fração de ejeção do VE, % 67,9 (62,5-72,2) 68,2 (62,8-72,9) 63,5 (52,3-68,6)*† <0,01
Volume do AE, mL 45 (36,6-54,1) 47,1 (38,3-58,3) 59,8 (43,8-76,6)*† <0,01
Índice de volume do AE, mL/m2 25,1 (20,8- 29,9) 27,2 (22,5- 32,6) 34,1 (25,8-45,5)*† <0,01
Hipertensão pulmonar 25 (1,4) 291 (20,5) 18 (25,7)* <0,01

Os valores são apresentados como mediana e intervalo interquartil, ou n (%). O valor de p foi calculado pelo teste de Kruskal–Wallis (análise pós-hoc usando o teste de Dunn) ou χ2 (análise pós-hoc usando o teste χ2), com correção de Bonferroni para múltiplas comparações quando o p global < 0,05. \ *p < 0,05 vs. sem DVC; †p < 0,05 vs. DVC mínima/leve. DAC: doença arterial coronariana; IMC: índice de massa corporal; PAD: pressão arterial diastólica; PAS: pressão arterial sistólica; VE: ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo.

As análises univariadas dos determinantes clínicos e demográficos de RM, RA e RT moderadas/graves estão apresentadas nas Tabelas Suplementares. A Tabela 2 resume os resultados das análises de regressão logística multivariada.

– Determinantes clínicos e demográficos da regurgitação valvar mitral, aórtica e tricúspide moderada/grave
Covariáveis Regurgitação mitral Regurgitação aórtica Regurgitação tricúspide
Modelo 1 (ajustado por idade/sexo) Modelo 2* Modelo 1 (ajustado por idade/sexo) Modelo 2* Modelo 1 (ajustado por idade/sexo) Modelo 2*
OR (IC95%) Valor p OR (IC95%) Valor p OR (IC95%) Valor p OR (IC95%) Valor p OR (IC95%) Valor p OR (IC95%) Valor p
Idade (anos) 1,07 (1,02-1,13) <0,01 1,07 (1,01-1,13) 0,02 1,12 (1,04-1,20) <0,01 1,10 (1,03-1,19) <0,01 1,03 (0,96-1,09) 0,36 1,04 (0,97-1,11) 0,26
Sexo masculino 0,83 (0,42-1,65) 0,61 0,80 (0,40-1,61) 0,54 1,18 (0,79-4,14) 0,15 1,82 (0,79-4,21) 0,16 0,15 (0,03-0,69) 0,01 0,18 (0,14-0,82) 0,02
Raça (preta) 3,28 (1,58-6,82) <0,01 2,41 (0,97-5,98) 0,06 3,70 (1,29-10,55) 0,01
Tabagismo 1,23 (0,42-3,57) 0,70 1,29 (0,38-4,45) 0,68 0,69 (0,09-5,31) 0,72
Obesidade 0,27 (0,08-0,89) 0,03 0,48 (0,41-1,62) 0,23 1,12 (0,35-3,58) 0,85
Hipertensão 1,57 (0,71-3,49) 0,26 5,48 (1,59-18,9) <0,01 1,21 (0,41-3,53) 0,72
Diabetes 1,49 (0,71-3,11) 0,29 0,34 (0,11-1,02) 0,06 0,16 (0,02-1,23) 0,08

*Ajustado por idade, sexo, tabagismo, hipertensão e diabetes.

Na regressão logística multivariada, RM moderada/grave foi independentemente associada à idade mais avançada, raça preta e obesidade. RA moderada/grave esteve associada à idade mais avançada e hipertensão. RT moderada/grave foi associada ao sexo feminino e à raça preta (Tabela 2).

Como esperado, o grupo com DVC moderada/grave apresentou maiores dimensões atriais e ventriculares esquerdas, maior massa ventricular esquerda, menor espessura relativa da parede e menor fração de ejeção do VE, além de maior prevalência de hipertensão pulmonar em comparação aos demais grupos (Tabela 1).

Pequenas diferenças nos padrões de remodelamento foram identificadas entre os fenótipos de DVC moderada/grave mais prevalentes (RM, RA e RT), mesmo após ajuste por idade e sexo (Material Suplementar – Figura 3).

Ao todo, 355 participantes (10,9%) morreram durante um seguimento médio de 4.260 ± 840 dias. Os participantes com DVC moderada/grave apresentaram pior sobrevida, conforme demonstrado na curva de Kaplan–Meier (log-rank p < 0.001; Figura 2 e Ilustração Central). A DVC moderada/grave foi identificada como preditor independente de mortalidade (HR ajustado: 3,7; IC 95%: 2,17–6,31), após ajuste por idade, sexo e hipertensão.

– Curvas de sobrevida de Kaplan–Meier dos participantes incluídos no ELSA, de acordo com a gravidade da doença valvar cardíaca (DVC).

Discussão

Em uma população latino-americana de meia-idade, observamos que a DVC é mais prevalente entre indivíduos mais velhos. Participantes com DVC moderada/grave apresentaram maior carga de fatores de risco cardiovascular, remodelamento cardíaco mais acentuado, menor fração de ejeção do VE e pior sobrevida em comparação àqueles sem doença valvar significativa.

Em nossa população, a prevalência de DVC moderada/grave foi semelhante à relatada em uma coorte hispânica/latina dos Estados Unidos e em um estudo comunitário recente envolvendo idosos assintomáticos.1,3 De forma consistente com estudos anteriores, encontramos associação independente entre idade e todos os tipos de regurgitação valvar moderada/grave.1,5,13 No entanto, estudos com maior proporção de idosos relataram prevalência mais elevada de DVC moderada/grave do que a observada em nossa coorte.5,7,14 O estresse hemodinâmico progressivo imposto às valvas ao longo dos anos provavelmente contribui para alterações degenerativas, sustentando o aumento da prevalência de DVC com o avançar da idade. Entre as diversas lesões, a regurgitação mitral foi a mais frequente, em concordância com a maioria dos estudos populacionais previamente publicados.1-3,7 A estenose aórtica também é uma doença valvar altamente prevalente, mas sua frequência aumenta substancialmente com o envelhecimento populacional.5,15-19 Em nossa amostra, observamos maior prevalência de regurgitação aórtica do que de estenose aórtica, possivelmente refletindo a idade média relativamente mais baixa da coorte (60 anos).

A coorte ELSA-Brasil, que inclui participantes de seis estados distribuídos por três grandes regiões do país, captura a diversidade socioeconômica, racial e climática do Brasil. É notável que 44% de nossa amostra era composta por participantes não brancos, e indivíduos que se autodeclararam pretos apresentaram maiores taxas de RM e RT moderadas/graves. Não foi possível determinar se fatores genéticos, determinantes sociais ou diferenças no acesso à saúde contribuíram para esses achados. Ainda assim, ao incluir um grupo populacional historicamente sub-representado em pesquisas, nosso estudo reforça a necessidade de investigações mais amplas e inclusivas.

Assim como em outros estudos, observamos que o grupo com DVC moderada/grave apresentou maior prevalência de doenças cardiovasculares.2,3,7 Notavelmente, a hipertensão foi independentemente associada à regurgitação aórtica, em consonância com relatos que sugerem que a hipertensão pode predispor ao aumento da raiz aórtica e, consequentemente, à regurgitação aórtica.20

Observamos câmaras cardíacas maiores no grupo com DVC moderada/grave, consistentes com o remodelamento ventricular e atrial que ocorre em resposta à sobrecarga hemodinâmica imposta pela DVC. A maioria dos estudos anteriores também relatou maiores dimensões atriais e ventriculares esquerdas, maior massa ventricular esquerda, menor fração de ejeção do VE e hipertensão pulmonar em participantes com DVC.1,5,7 Esse fenótipo foi particularmente evidente na RM moderada/grave, o que pode refletir as consequências da sobrecarga crônica de volume e do aumento do estresse parietal sobre a estrutura e a função cardíacas.

Fatores socioeconômicos também podem influenciar o cenário da DVC, uma vez que atrasos e barreiras no acesso ao diagnóstico, tratamento e prevenção podem impactar de forma crítica os desfechos da doença. Em países de renda média, como o Brasil, e em contextos sociais mais vulneráveis, pode haver maior prevalência de DVC e maior probabilidade de desfechos desfavoráveis.

Alterações estruturais e funcionais cardíacas associadas à DVC podem contribuir para piores desfechos clínicos e podem explicar a menor sobrevida observada nos participantes com DVC moderada/grave em nosso estudo, assim como em pesquisas anteriores.5,21 Diante do envelhecimento populacional global e da forte associação entre DVC moderada/grave e idade avançada, compreender a progressão e a mortalidade associadas à DVC torna-se cada vez mais importante.

Não conseguimos identificar um padrão ecocardiográfico específico típico da doença cardíaca reumática nessa população de meia-idade. Em indivíduos mais jovens, a presença de regurgitação valvar combinada ou doença valvar mista é um marcador importante de envolvimento reumático e é amplamente utilizada em programas de rastreamento em larga escala. No entanto, em populações mais idosas, a especificidade desses achados é limitada, pois etiologias degenerativas e funcionais tornam-se mais prevalentes e acabam predominando sobre os padrões reumáticos.22

Nosso estudo apresenta algumas limitações. A coorte foi composta por servidores públicos de universidades e instituições de pesquisa, o que pode não representar completamente a população brasileira geral. Por se tratar de uma coorte ocupacional, é possível que indivíduos com doenças mais incapacitantes não tenham sido incluídos. A faixa etária relativamente estreita, com a maioria dos participantes sendo de meia-idade, pode ter levado à subestimativa de casos moderados a graves, e não foi possível determinar a etiologia das principais DVC nativas. Além disso, o delineamento transversal impede avaliar como a DVC influencia desfechos de longo prazo, incluindo sua contribuição direta para a mortalidade. Ademais, o estudo foi conduzido com base em um protocolo pré-definido, e as avaliações ecocardiográficas foram qualitativas, sem quantificação detalhada de lesões valvares específicas.

Nesta coorte brasileira de meia-idade, a DVC mostrou-se prevalente e aumentou com o avanço da idade. Participantes com DVC moderada/grave apresentaram maior carga de comorbidades, remodelamento cardíaco mais acentuado, pior função sistólica e menor sobrevida. Compreender a DVC no contexto brasileiro atual pode contribuir para aprimorar o planejamento em saúde pública e favorecer o diagnóstico precoce e o manejo oportuno da doença.

 Material suplementar Agradecimentos

Os autores gostariam de agradecer a todos os participantes do ELSA-Brasil por sua valiosa contribuição para este estudo.

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Este artigo é parte de tese de Doutorado de Giulia Bevilacqua Schmitz pelo Programa de Pós Graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares- Faculdade de Medicina- Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Clínicas de Porto Alegre sob o número de protocolo 0017.1.069.000-6,194/06. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.

Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo está disponível mediante solicitação ao autor correspondente.

Para informação adicional, por favor, clique aqui.

O presente estudo foi financiado pelo Ministério da Saúde do Brasil (Departamento de Ciência e Tecnologia) e pelo Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação (Financiadora de Estudos e Projetos – concessões 01 06 0010.00, 01 10 0643.00 RS, 01 06 0212.00 BA, 01 06 0300.00 ES, 01 06 0278.00 MG, 01 06 0115.00 SP, 01 06 0071.00 RJ), bem como pelo CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico).

 10.36660/abc.20260060i Original Article Epidemiology and Mortality of Valvular Heart Disease in Brazilian Adults: Findings from the ELSA-Brasil Cohort Schmitz Guilia Bevilacqua Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Statistical analysis Writing of the manuscript 1 Pianca Eduardo Gatti Critical revision of the manuscript for intellectual content 2 Nunes Maria Do Carmo Pereira Critical revision of the manuscript for intellectual content 3 Duncan Bruce Bartholow Critical revision of the manuscript for intellectual content 1 4 0000-0003-2914-4406 Foppa Murilo Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Statistical analysis Critical revision of the manuscript for intellectual content 1 2 0000-0003-2493-0547 Santos Angela Barreto Santiago Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Statistical analysis Writing of the manuscript 1 2 Brazil Pós-Graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares – Faculdade de Medicina – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brazil Brazil Serviço de Cardiologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brazil Brazil Faculdade de Medicina, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG – Brazil Brazil Pós-Graduação em Epidemiologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brazil Angela Barreto Santiago Santos Hospital de Clinicas de Porto Alegre – Cardiologia - Rua Ramiro Barcelos, 2350, Sala 2061. Postal Code 90035-903, Porto Alegre, RS – Brazil E-mail: abssantos@hcpa.edu.br

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Ana Teresa Timóteo

 Abstract Background

Most of the current evidence on valvular heart disease (VHD) comes from high-income countries. Access to treatment and the impact of VHD on quality of life may vary substantially across nations, largely due to socioeconomic differences.

 Objective

This study aimed to estimate the burden of VHD and its association with mortality in a middle-income country.

 Methods

We included participants from the ELSA-Brasil cohort who underwent transthoracic echocardiography at baseline (3,267 participants; 1,539 males; mean age 60.6 ± 8.8 years) across six Brazilian states. Participants were categorized into three groups—no VHD, trace/mild VHD, and moderate/severe VHD—and their characteristics and associated factors were analyzed. P-values < 0.05 were considered statistically significant.

 Results

Among all participants, 2.4% had moderate/severe VHD (including 7 participants with prosthetic valves), and 43.6% had trace/mild VHD. The most prevalent moderate/severe VHD was mitral regurgitation, followed by aortic and tricuspid regurgitation, with 56 participants (86%) presenting isolated valvular regurgitation. Moderate/severe VHD was more common in older individuals and was associated with a higher prevalence of most cardiovascular comorbidities, but with lower obesity rates. It was also associated with greater cardiac remodeling and reduced systolic function, with phenotypic variations depending on the affected valve. Moderate/severe VHD was linked to increased 10-year mortality (HR: 3.7; 95% CI [2.17–6.31]), independent of age, sex, and hypertension.

 Conclusion

VHD is common among community-dwelling adults in this middle-income country and increases with age. Participants with moderate/severe VHD exhibited a greater burden of comorbidities, more pronounced cardiac remodeling, worse systolic function, and substantially reduced long-term survival.

Epidemiology and Mortality of Valvular Heart Disease in Brazilian Adults: Findings from the ELSA-Brasil Cohort

Keywords: Heart Valve Diseases Epidemiology Mortality Adult Introduction

Valvular heart disease (VHD) is a prevalent cardiac condition associated with increased morbidity and mortality,1-3 and its prevalence rises with age.4-6 Although most patients have mild and asymptomatic VHD, those with moderate or severe disease may experience significant complications, including heart failure and death.2,3 Moreover, the impact of VHD on quality of life and access to treatment varies according to the socioeconomic context of each country.

Several factors have been previously associated with different types of VHD. Mitral regurgitation is linked to older age, female sex, hypertension, reduced left ventricular (LV) ejection fraction (EF), and lower body mass index (BMI).2,5,7 Tricuspid regurgitation may be associated with older age, female sex, lower BMI, alcohol consumption, higher HDL-cholesterol, increased heart rate, LV dysfunction, left-sided heart disease, and left atrial enlargement.6-8 Aortic regurgitation is primarily associated with older age, male sex, higher systolic blood pressure, aortic root dilation, and increased LV mass index.

Most available VHD data originates from high-income countries, and population-based evidence from Latin America remains scarce, limiting accurate estimates of the VHD burden in this region. The ELSA-Brasil cohort provides a unique opportunity to obtain reliable estimates of the prevalence and outcomes of VHD and to assess the impact of the ongoing epidemiologic transition in a middle-income country. Therefore, the present study aimed to investigate: 1) the prevalence of VHD in a free-living Brazilian adult population; 2) the clinical and demographic determinants of VHD; 3) the echocardiographic phenotype of each moderate/severe VHD; and 4) the impact of moderate/severe VHD on long-term mortality.

 Material and Methods Study population

The Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) is a prospective epidemiological study designed to investigate cardiovascular disease and diabetes in 15,105 male and female civil servants from universities or research institutions located in six Brazilian cities (São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Vitória, Salvador, and Porto Alegre). All active or retired employees aged 35 to 74 years were eligible for participation. The study details – including design, eligibility criteria, recruitment, and assessments – have been described elsewhere.9,10

A cohort random subsample was defined a priori for case-cohort analyses. This random sample (n = 1,543) consisted of 10% of the total cohort, selected using the same stratification criteria applied to the full sample (sex, age group, and occupational category). A computer-generated random number was assigned to each participant, and the 10% lowest numbers within each stratum were selected. From this random sample, transthoracic echocardiograms (TTE) were obtained during the first study visit in 1,172 participants.

For the present analysis, we included all cohort participants who underwent baseline TTE (August 2008 to December 2010), prioritizing all individuals aged 60 years or older (N = 2,095), as well as the predefined random subsample comprising 10% of the entire cohort (N = 1,172) (Supplemental Material – Figure 1).

All-cause mortality data up to December 2022 were collected through annual telephone follow-up and confirmed by medical chart review, death certificates, and linkage to national databases such as the National Mortality System.

The ELSA-Brasil study complies with the principles of the Declaration of Helsinki and was approved by the research and ethics committees of the participating institutions. All participants provided written informed consent.

 Echocardiography

All transthoracic echocardiograms were obtained during the first study visit. Images were acquired using identically configured echocardiography machines (Aplio XG, Toshiba, Japan) equipped with a 2.5-MHz sector transducer, following standardized protocols. Examinations were recorded in digital format and transferred to the ELSA-Brasil Echocardiography Reading Center in Porto Alegre, Brazil. Standard echocardiographic and Doppler parameters were analyzed using an offline workstation (ComPACS 10.5; Medimatic SrL, Italy). All measurements were performed in triplicate according to the recommendations of the American Society of Echocardiography11 and included LV diameters and volumes, LV wall thickness, LV mass, LV ejection fraction, and left atrial (LA) volume and diameter.

VHD severity was initially flagged by the trained echocardiographer during image acquisition, and additional images beyond the pre-acquisition protocol were obtained at the sonographer’s discretion to better characterize VHD, including assessment of mitral valve prolapse and bicuspid aortic valve morphology. All images were subsequently reviewed at the reading center (regardless of initial flagging) and qualitatively assessed using color Doppler and spectral Doppler findings, following criteria applied in previous population-based studies.12

Additionally, the definition of aortic stenosis (AS) was based on the antegrade systolic velocity across the aortic valve, while the classification of mitral stenosis (MS) was based on the mean transmitral gradient.

The study protocol specifically aimed to identify mitral valve prolapse, defined as maximal leaflet thickness >5 mm and systolic displacement >2 mm beyond the annular plane in the parasternal view, as well as bicuspid aortic valve morphology, characterized by eccentric leaflet coaptation, the presence of two leaflets during systole, and an elliptical systolic orifice. Pulmonary hypertension was defined as a right atrial–right ventricular (RA–RV) gradient >25 mmHg.

 Statistical analysis

We categorized participants into three groups: no VHD, trace/mild VHD, and moderate/severe VHD. Continuous variables are presented as median and interquartile range and were compared using the Kruskal–Wallis test. When the global p-value was <0.05, post hoc pairwise comparisons were performed using Dunn’s test with Bonferroni correction for multiple comparisons. Categorical variables are presented as counts and proportions and were compared using Fisher’s exact test, followed by pairwise Fisher’s exact tests when the global p-value was <0.05, with p-values adjusted using the Bonferroni method.

Each valvular heart disease was analyzed across age decades using Cuzick’s non-parametric test for trend (nptrend). Relevant correlates of the most prevalent moderate/severe VHD – mitral regurgitation (MR), aortic regurgitation (AR), and tricuspid regurgitation (TR) – were first explored in univariate analyses, followed by multivariable logistic regression models including covariates selected a priori based on established literature, representing clinically distinct risk factors for valvular disease (age, sex, Black race category, smoking, obesity, hypertension, and diabetes). Additionally, we evaluated the main echocardiographic parameters associated with specific VHD phenotypes (LV end-diastolic volume, LV end-systolic volume, LV relative wall thickness, LV mass, LV ejection fraction, LA volume index, and pulmonary hypertension) using logistic regression models adjusted for age and sex.

Cumulative survival was estimated using the Kaplan–Meier method, and survival curves were compared using the log-rank test. Participants with prosthetic valves were included in the overall prevalence of moderate/severe VHD but were excluded from subsequent characterization analyses due to alterations in the natural history of VHD.

All statistical analyses were performed using the STATA software package (version 12; StataCorp, College Station, Texas). All tests were two-sided, and p-values <0.05 were considered statistically significant.

 Results

Our sample consisted of 3,267 participants (1,539 males; mean age 60.6 ± 8.8 years; 56% self-reported as White) from six different states in Brazil (15% from the Northeast, 63% from the Southeast, and 22% from the South). The prevalence of hypertension was 51.0%, diabetes 23.4%, overweight 42.8%, obesity 22.2%, coronary artery disease 6.5%, and smoking 10.2% in the overall population.

Among all participants, 2.4% had moderate/severe VHD (including 7 participants with prosthetic valves), and 43.6% had trace/mild VHD (Figure 1 and Central Illustration). The most prevalent moderate/severe VHD was mitral regurgitation, followed by aortic and tricuspid regurgitation. Among those with moderate/severe VHD, 56 (86%) had isolated valvular regurgitation; 8 (12.5%) had mixed disease involving two regurgitant valves; and 1 (1.5%) had mixed disease involving three regurgitant valves. Moderate/severe stenosis was present in 6 participants (8.5% of those with moderate/severe VHD). Additionally, the prevalence of mitral valve prolapse was 1.2%, and bicuspid aortic valve was 0.5%, with no significant differences between sexes.

– Prevalence of valvular heart disease (VHD) in the sample.

Participants older than 55 years had a higher prevalence of both trace/mild and moderate/severe VHD compared with younger individuals. Only four cases of moderate/severe VHD were identified among participants younger than 55 years, corresponding to a prevalence below 1% (Supplemental Material – Table 1).

Participants with moderate/severe VHD were older and had a higher prevalence of hypertension, coronary artery disease, heart failure, smoking, and atrial flutter/fibrillation, as well as a lower prevalence of obesity and metabolic syndrome (Table 1).

– Baseline demographic characteristics and echocardiographic parameters of ELSA-Brasil participants who underwent echocardiography at baseline, stratified by valvular heart disease severity
No VHD (n=1,770) Trace/Mild VHD(n=1,420) Mod/severe VHD (n=70) p-value
Age years 61 (51–65) 64 (60-68) 65 (61-71)*† <0.01
Sex
Female 909 (51.3) 779 (54.9) 38 (54.3) 0.13
Male 861(48.6) 641 (45.14) 32 (45.7) 0.13
Self-identified skin color/ race category 0.005
White 993 (55.0) 783 (43.4) 29 (1.6)
Black 243 (48.9) 231 (46.6) 22 (4.4)
Brown (‘pardo’) 442 (55.0) 346 (43.0) 16 (2.0)
Asian 44 (55.0) 35 (43.8) 1 (1.2)
Indigenous 26 (68.4) 11 (29.0) 1 (2.6)
Brazilian centers <0.01
Bahia 218(44.1) 261(52.8) 15 (3.1)
Espírito Santo 158(56.4) 119(42.5) 2 (1.1)
Minas Gerais 390(47.5) 411(50.1) 20 (2.4)
Rio de Janeiro 238(75.8) 73(23.2) 3 (1.0)
São Paulo 377(58.9) 246(38.4) 17 (2.7)
Rio Grande do Sul 389(54.7) 310(43.6) 12 (1.7)
SBP (mmHg) 122.5 (112.5-134) 125 (114-139) 132 (118-142)* <0.01
DBP (mmHg) 76 (69.5-83) 75.5 (69-82.5) 71.8 (65.5-80)*† <0.01
BMI (Kg/m2) 26.9 (24.3-29.9) 26 (23.6-28.9) 25.4 (23.3-28.3)* <0.01
Overweight 769 (43.5) 597 (42) 28 (40) 0.66
Obesity 437 (24.7) 275 (19.4) 10 (14.3)* <0.01
Hypertension 852 (48.2) 760 (53.6) 49 (70)*† <0.01
Diabetes 408 (23.1) 338 (23.8) 15 (21.4) 0.85
Metabolic Syndrome 944 (53.6) 710 (50.1) 29 (41.4) 0.03
Stroke 33 (1.9) 29 (2.0) 3 (4.3) 0.27
CHD 94 (5.5) 101 (7.3) 12 (17.4)*† <0.01
Heart failure 36 (2) 51 (3.6) 14 (20)*† <0.01
Smoking 220 (12.4) 107 (7.5) 6 (8.6) <0.01
AF and/or flutter 6 (0.3) 17 (1.2) 4 (5.7)*† <0.01
LV diastolic diameter, mm 45 (42-48) 45 (41-48) 50 (45-56)*† <0.01
LV systolic diameter, mm 28 (25-30) 28 (25-31) 31 (29-40)*† <0.01
Septum thickness, mm 10 (9-11) 10 (9-11) 10 (9-12)* <0.01
Posterior wall thickness, mm 9 (8-10) 9 (8-10) 9 (8-10) 0.5
LV Relative Wall Thickness 0.42 (0.38-0.47) 0.42 (0.38-0.48) 0.38 (0.34-0.44)*† <0.01
LV mass, g 138.7 (114.7-167.5) 140 (116.8-170.8) 177.8 (131.6-242.2)*† <0.01
LV diastolic volume, mL 89.1 (77.9-101.6) 89.3 (77.3-103.9) 112.1 (92.7-142.4)*† <0.01
LV systolic volume, mL 28.5 (23.7-34.2) 28.5 (23.3-34.7) 36.4 (30.5-59.2)*† <0.01
LV ejection fraction, % 67.9 (62.5-72.2) 68.2 (62.8-72.9) 63.5 (52.3-68.6)*† <0.01
LA volume, mL 45 (36.6-54.1) 47.1 (38.3-58.3) 59.8 (43.8-76.6)*† <0.01
LA volume index, mL/m2 25.1 (20.8- 29.9) 27.2 (22.5- 32.6) 34.1 (25.8-45.5)*† <0.01
Pulmonary hypertension 25 (1.4) 291 (20.5) 18 (25.7)* <0.01

Values are shown as median and interquartile range, or n (%). p-value was calculated by Kruskal-Wallis test (post hoc analysis using Dunn’s test) or χ2 (post hoc analysis using χ2 test) with Bonferroni correction for multiple comparisons if p global <0.05. *p < 0.05 vs. no VHD, †p < 0.05 vs. Trace/Mild VHD. CHD: coronary heart disease; AF: atrial fibrillation; BMI: body-mass index; DBP: diastolic blood pressure; SBP: systolic blood pressure; LV: left ventricle; LA: left atrial.

Univariable analyses of the clinical and demographic determinants of moderate/severe MR, AR, and TR are presented in the Supplemental Tables. Table 2 summarizes the results of the multivariable logistic regression analyses.

– Clinical and demographic determinants of moderate/severe mitral, aortic, and tricuspid valvular regurgitations
Covariates Mitral regurgitation Aortic regurgitation Tricuspid regurgitation
Model 1 (Adjusted by age/sex) Model 2* Model 1 (Adjusted by age/sex) Model 2* Model 1 (Adjusted by age/sex) Model 2*
OR (95% CI) p value OR (95% CI) p value OR (95% CI) p value OR (95% CI) p value OR (95% CI) p value OR (95% CI) p value
Age (years) 1.07 (1.02-1.13) <0.01 1.07 (1.01-1.13) 0.02 1.12 (1.04-1.20) <0.01 1.10 (1.03-1.19) <0.01 1.03 (0.96-1.09) 0.36 1.04 (0.97-1.11) 0.26
Male sex 0.83 (0.42-1.65) 0.61 0.80 (0.40-1.61) 0.54 1.18 (0.79-4.14) 0.15 1.82 (0.79-4.21) 0.16 0.15 (0.03-0.69) 0.01 0.18 (0.14-0.82) 0.02
Race (Black) 3.28 (1.58-6.82) <0.01 2.41 (0.97-5.98) 0.06 3.70 (1.29-10.55) 0.01
Smoking 1.23 (0.42-3.57) 0.70 1.29 (0.38-4.45) 0.68 0.69 (0.09-5.31) 0.72
Obesity 0.27 (0.08-0.89) 0.03 0.48 (0.41-1.62) 0.23 1.12 (0.35-3.58) 0.85
Hypertension 1.57 (0.71-3.49) 0.26 5.48 (1.59-18.9) <0.01 1.21 (0.41-3.53) 0.72
Diabetes 1.49 (0.71-3.11) 0.29 0.34 (0.11-1.02) 0.06 0.16 (0.02-1.23) 0.08

*Adjusted for age, sex, smoking, hypertension and diabetes.

In multivariable logistic regression, moderate/severe MR was independently associated with older age, Black race, and obesity. Moderate/severe AR was associated with older age and hypertension. Moderate/severe TR was associated with female sex and Black race (Table 2).

As expected, the moderate/severe VHD group showed larger left atrial and ventricular dimensions, higher LV mass, lower relative wall thickness and LV ejection fraction, and a higher prevalence of pulmonary hypertension compared with the other groups (Table 1).

Small differences in remodeling patterns were identified across the most prevalent moderate/severe VHD phenotypes (MR, AR, and TR), even after adjustment for age and sex (Supplemental Material – Figure 3).

A total of 355 participants (10.9%) died during a mean follow-up of 4,260 ± 840 days. Participants with moderate/severe VHD had worse survival, as shown in the Kaplan–Meier curve (log-rank p < 0.001; Figure 2 and Central Illustration). Moderate/severe VHD was an independent predictor of mortality (adjusted HR: 3.7; 95% CI: 2.17–6.31), after adjustment for age, sex, and hypertension.

– Kaplan-Meier survival curves of included ELSA participants, according to valvular heart disease severity.

Discussion

In a middle-aged Latin American population, we found that VHD is more prevalent among older individuals. Participants with moderate/severe VHD had a higher burden of cardiovascular risk factors, more pronounced cardiac remodeling, lower LV ejection fraction, and poorer survival compared with those without significant valve disease.

In our population, the prevalence of moderate/severe VHD was similar to that reported in a Hispanic/Latino cohort from the United States and in a recent community-based study of asymptomatic elderly individuals.1,3 Consistent with previous studies, we found that age was independently associated with all types of moderate/severe valvular regurgitation.1,5,13 However, studies with a higher proportion of elderly participants have reported a greater prevalence of moderate/severe VHD than observed in our cohort.5,7,14 The progressive hemodynamic stress imposed on cardiac valves over time likely contributes to degenerative changes, supporting the increase in VHD prevalence with advancing age. Among the various lesions, MR was the most frequent, consistent with most previously published population-based studies.1-3,7 Aortic stenosis is also a highly prevalent valvular disease, but its frequency increases substantially with population aging.5,15-19 In our sample, we observed a higher overall prevalence of aortic regurgitation than aortic stenosis, likely reflecting the relatively younger mean age of our cohort (60 years).

The ELSA-Brasil cohort, which includes participants from six states across three major regions of the country, captures Brazil’s socioeconomic, racial, and climatic diversity. Notably, 44% of our sample consisted of non-White participants, and individuals who self-identified as Black had higher rates of moderate/severe MR and TR. We were unable to determine whether genetic factors, social determinants, or differences in access to health care contributed to these findings. Nonetheless, by including a population group that has been underrepresented in prior research, our study underscores the need for broader and more inclusive investigations.

As in other studies, we found that the moderate/severe VHD group had a higher prevalence of cardiovascular diseases.2,3,7 Notably, hypertension was independently associated with AR, consistent with reports suggesting that hypertension may predispose individuals to aortic root enlargement and, consequently, to aortic regurgitation.20

We observed larger cardiac chambers in the moderate/severe VHD group, consistent with the ventricular and atrial remodeling that occurs in response to the hemodynamic burden imposed by VHD. Most previous studies have also reported larger left atrial and ventricular dimensions, higher LV mass, lower LV ejection fraction, and pulmonary hypertension in participants with VHD.1,5,7 This phenotype was particularly evident in moderate/severe MR, which may reflect the consequences of chronic volume overload and increased wall stress on cardiac structure and function.

Socioeconomic factors may also influence the burden of VHD, as delays and barriers in accessing diagnosis, treatment, and preventive care can critically affect disease outcomes. In middle-income countries such as Brazil, where social conditions may be more precarious, the prevalence of VHD and the likelihood of unfavorable outcomes may be higher.

Structural and functional cardiac changes associated with VHD may contribute to worse clinical outcomes and could explain the lower survival observed in participants with moderate/severe VHD in our study, as well as in previous research.5,21 Given global population aging and the strong association between moderate/severe VHD and advancing age, understanding the progression and mortality associated with VHD is increasingly important.

We were not able to identify a specific echocardiographic pattern typical of rheumatic heart disease within this middle-aged population. In younger individuals, the presence of combined valve regurgitation or mixed valve disease is an important marker of rheumatic involvement and is commonly used in large-scale screening. However, in older populations, the specificity of these findings is limited, as degenerative and functional etiologies become more prevalent and overshadow rheumatic patterns.22

Our study has several limitations. The cohort consisted of civil servants from universities and research institutions, which may not fully represent the general Brazilian population. As an occupational cohort, it is possible that individuals with more disabling illnesses were not included. The relatively narrow age range, with most participants being middle-aged, may have led to an underestimation of moderate to severe cases, and we were unable to determine the etiology of major native VHD. Additionally, the cross-sectional design prevents assessment of how VHD influences long-term outcomes, including its direct contribution to mortality. Furthermore, the study followed a predefined protocol, and echocardiographic assessments were qualitative, without detailed quantification of specific valvular lesions.

In this Brazilian middle-aged cohort, VHD was found to be prevalent and increased with age. Participants with moderate/severe VHD had a higher burden of comorbidities, more pronounced cardiac remodeling, worse systolic function, and poorer survival. Understanding VHD within the current Brazilian context may contribute to improved public health planning and earlier identification and management of the disease.

 Supplemental Materials Acknowledgments

The authors would like to acknowledge all ELSA-Brasil participants for their valuable contribution to this study.

This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Giulia Bevilacqua Schmitz, from Post-Graduate Program in Cardiology and Cardiovascular Sciences, Medical School, Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre under the protocol number 0017.1.069.000-6,194/06. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.

All datasets supporting the results of this study are available upon request from the corresponding author

For additional information, please click here.

This study was funded by Brazilian Ministry of Health (Science and Technology Department) and the Brazilian Ministry of Science, Technology, and Innovation (Financiadora de Estudos e Projetos – grants 01 06 0010.00, 01 10 0643.00 RS, 01 06 0212.00 BA, 01 06 0300.00 ES, 01 06 0278.00 MG, 01 06 0115.00 SP, 01 06 0071.00 RJ), as well as by CNPq (the Brazilian National Council for Scientific and Technological Development).