Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC nk4GNjMhGST6gNXZWVF6kyQ S0066-782X2026000600608 00608 10.36660/abc.20250862 Artigo Original Valores de Normalidade para Ressonância Magnética Cardiovascular: Uma Revisão Analítico-Comparativa com Ênfase na População Brasileira 0000-0002-3418-3226 Torreão Jorge A. 1 2 3 4 Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Obtenção de dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0000-0003-1418-9361 Costa Isabela Bispo Santos da Silva 5 Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Obtenção de dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0000-0002-2567-017X Assunção-Jr Antonildes N. 1 Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Obtenção de dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0000-0003-0402-5769 Gottlieb Ilan 6 Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0000-0002-4050-1729 Silva Leonardo Sara da 7 Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0000-0002-6728-3565 Senra Tiago 3 8 9 10 Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0000-0002-7232-4552 Magalhães Tiago Augusto 11 12 Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0000-0001-7302-7448 Uellendahl Marly 3 13 Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0009-0006-1476-9867 Zampa Hugo Bizetto 14 Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0000-0002-6268-8838 Liberato Gabriela 1 9 Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0000-0002-5909-5126 Ishikawa Walther Yoshiharu 1 Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0000-0002-5772-0434 Trad Henrique 15 Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Hadlich Marcelo 16 Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0000-0003-4428-5186 Coelho-Filho Otavio 17 Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0000-0003-0337-9469 Sasdelli Roberto Neto 18 Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0000-0002-6726-5324 Fernandes Juliano Lara 19 20 Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0000-0003-2282-6084 Ávila Luiz Francisco Rodrigues de 9 Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0000-0002-0886-0844 Pinto Ibraim Masciarelli F. 8 21 Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0000-0002-9519-3380 Schvartzman Paulo R. 22 0000-0003-4505-3344 Rochitte Carlos E. 1 3 12 Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Instituto do Coração São Paulo SP Brasil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Hospital Santa Izabel Salvador BA Brasil Hospital Santa Izabel – Santa Casa da Bahia, Salvador, BA – Brasil Diagnósticos da América S/A – DASA São Paulo SP Brasil Diagnósticos da América S/A – DASA, São Paulo, SP – Brasil Rede D’Or Regional Bahia Salvador BA Brasil Rede D’Or Regional Bahia, Salvador, BA – Brasil Universidade de São Paulo Instituto do Câncer do Estado de São Paulo São Paulo SP Brasil Universidade de São Paulo Instituto do Câncer do Estado de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Fonte Imagem Medicina Diagnóstica Rio de Janeiro RJ Brasil Fonte Imagem Medicina Diagnóstica, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Clínica CDI PREMIUM Goiânia GO Brasil Clínica CDI PREMIUM, Goiânia, GO – Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo SP Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – Brasil Hospital Sírio Libanês São Paulo SP Brasil Hospital Sírio Libanês, São Paulo, SP – Brasil Hospital Vera Cruz Campinas SP Brasil Hospital Vera Cruz, Campinas, SP – Brasil Complexo Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná Curitiba PR Brasil Complexo Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (CHC-UFPR) – Cardiovascular CT/MR, Curitiba, PR – Brasil Hospital do Coração São Paulo SP Brasil Hospital do Coração (HCOR), São Paulo, SP – Brasil Universidade Federal de São Paulo São Paulo SP Brasil Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP – Brasil Hospitais São Luiz São Paulo SP Brasil Hospitais São Luiz, Rede D’Or, São Paulo, SP – Brasil Lotus Radiologia Ribeirão Preto SP Brasil Lotus Radiologia, Ribeirão Preto, SP – Brasil Instituto Nacional de Cardiologia Rio de Janeiro RJ Brasil Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Universidade Estadual de Campinas Campinas SP Brasil Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP – Brasil Einstein Hospital Israelita São Paulo SP Brasil Einstein Hospital Israelita, São Paulo, SP – Brasil Radiologia Clínica de Campinas Campinas SP Brasil Radiologia Clínica de Campinas, Campinas, SP – Brasil Instituto de Ensino e Pesquisa Jose Michel Kalaf Campinas SP Brasil Instituto de Ensino e Pesquisa Jose Michel Kalaf, Campinas, SP – Brasil Grupo Fleury São Paulo SP Brasil Grupo Fleury, São Paulo, SP – Brasil Hospital Moinhos de Vento Porto Alegre RS Brasil Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS – Brasil Jorge Torreão • Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44. CEP 05403-900, Cerqueira César, São Paulo, SP – Brasil E-mail: jatorreao@hotmail.com

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

 03 08 2026 2026 123 6 e20250862 17 12 2025 19 04 2026 13 05 2026 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License RESUMO Fundamento:

A ressonância magnética cardiovascular (RMC) é o método de referência para avaliação morfofuncional cardíaca. No Brasil, a aplicação de valores de normalidade internacionais enfrenta desafios relacionados à miscigenação populacional, heterogeneidade técnica entre centros e ausência de padronização nacional, o que pode impactar a acurácia diagnóstica.

 Objetivos:

Comparar valores de normalidade de parâmetros morfofuncionais obtidos por RMC entre uma revisão internacional multicêntrica e uma publicação nacional, discutindo concordância, divergências metodológicas e implicações para a prática clínica brasileira.

 Métodos:

Revisão analítico-comparativa entre dados sumarizados de uma revisão internacional de valores de referência em RMC e um estudo brasileiro. Foram comparadas médias e desvios-padrão das principais variáveis ventriculares, com avaliação de sobreposição de IC95%, teste t de Welch e tamanho de efeito (Hedges’ g). Propuseram-se pontos de corte baseados em desvios-padrão para gradação de anormalidade.

 Resultados:

Observou-se concordância global entre as médias na maioria das variáveis. Diferenças estatisticamente significativas ocorreram em poucos parâmetros, principalmente diâmetros ventriculares e massa ventricular esquerda, com tamanhos de efeito pequenos a moderados. As discrepâncias foram atribuídas, em grande parte, a diferenças metodológicas de mensuração e indexação.

 Conclusões:

Os valores internacionais de normalidade podem ser utilizados na prática clínica brasileira, desde que ajustados por superfície corporal e interpretados à luz de particularidades locais. A padronização de protocolos e estudos multicêntricos nacionais são necessários para maior robustez e validação regional.

 Visual Abstract

Forest Plot. Efeito da diferença clínica entre as médias e IC.

 Palavras-chave: Valores de Referência Imageamento por Ressonância Magnética Doenças Cardiovasculares Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Introdução

A ressonância magnética cardíaca (RMC) consolidou-se como método padrão-ouro para avaliação morfofuncional do coração, oferecendo uma combinação única de alta resolução anatômica, caracterização tecidual e análise funcional.1 Sua capacidade de fornecer medidas reprodutíveis e tridimensionais de volumes ventriculares, fração de ejeção, massa miocárdica e fluxo sanguíneo a torna indispensável no diagnóstico e acompanhamento de diversas cardiopatias, incluindo cardiomiopatias hipertróficas e arritmogênicas, doenças isquêmicas, cardiopatias congênitas, miocardite, amiloidose, entre outras. Além disso, a RMC apresenta menor variabilidade interobservador em comparação ao ecocardiografia.2 É o método mais confiável para avaliação da massa ventricular esquerda, crucial no diagnóstico de hipertrofia.3,4 Diferentemente da tomografia e cintilografia, a RMC não emite radiação ionizante e é segura para repetidas avaliações, sendo ideal para acompanhamento de doenças crônicas.5

A RMC é uma ferramenta insubstituível na cardiologia moderna, mas sua efetividade no Brasil depende da validação de valores de normalidade locais. A falta de padronização pode levar a subdiagnósticos ou superdiagnósticos, especialmente em populações com características distintas das coortes internacionais. Estudos multicêntricos brasileiros futuros são essenciais para estabelecer diretrizes nacionais confiáveis.

A população brasileira é altamente miscigenada, com influências genéticas europeias, africanas e indígenas, o que pode afetar parâmetros cardíacos. Poucos estudos nacionais definem valores de normalidade para a RMC, e muitos apresentam amostras pequenas ou restritas a regiões específicas. Em 2013, um estudo brasileiro pioneiro6 descreveu valores de referência para parâmetros cardíacos obtidos por ressonância magnética em uma população de adultos brasileiros saudáveis. Os autores analisaram medidas como volumes ventriculares, fração de ejeção e massa miocárdica, fornecendo dados relevantes para a prática clínica nacional.

O trabalho destaca particularidades da população brasileira, que apresenta características distintas das coortes internacionais. Seus resultados contribuem para a padronização da interpretação dos exames de RMC no contexto nacional, considerando fatores como diversidade étnica e características regionais. O estudo representa uma base valiosa para futuras pesquisas e para a adequação de protocolos de diagnóstico cardiovascular no Brasil. Ressalta-se, contudo, que não deve ser interpretado como representativo da população brasileira em termos epidemiológicos, mas sim como a melhor evidência nacional disponível para fins comparativos.

Em 2020, uma importante publicação7 reuniu valores de normalidade provenientes de múltiplos centros ao redor do mundo e estabeleceu valores de referência normativos para a RMC em adultos e crianças saudáveis. Devido ao seu caráter multicêntrico, internacional e multiétnico, essa publicação passou a ser amplamente utilizada como referência para avaliação clínica e pesquisa em diversos países. Em 2025, houve uma atualização desses dados, com a inclusão de novas coortes, tornando o conjunto ainda mais robusto.8 O trabalho fornece parâmetros estratificados por sexo e idade, incluindo volumes ventriculares, fração de ejeção e massa miocárdica. O estudo também destaca a importância de considerar variações populacionais e técnicas na interpretação dos exames. Seus resultados são fundamentais para aprimorar a precisão diagnóstica e a padronização de laudos em RMC, facilitando comparações entre diferentes populações e centros médicos. Ressalta-se que essa revisão internacional utilizou, entre outras fontes, dados da publicação brasileira para compor algumas das médias agrupadas.

A maioria dos serviços de imagem no Brasil ainda se baseia em diferentes referências internacionais, que podem não refletir adequadamente a realidade local. Além disso, os centros utilizam equipamentos de fabricantes distintos, com variações nas sequências de imagem, protocolos e parâmetros de aquisição. A ausência de diretrizes nacionais unificadas dificulta a comparação de resultados entre instituições. A RMC permanece concentrada em grandes centros urbanos, com disponibilidade limitada em regiões periféricas. Considerando a escassez de evidências sobre valores de normalidade no país, esta revisão busca avaliar a possibilidade de utilização dos valores de referência internacionais na prática clínica brasileira.

Diante disso, o presente estudo tem como objetivo comparar os valores de normalidade propostos em uma revisão internacional com os dados obtidos na publicação nacional para discutir as principais divergências metodológicas e clínicas observadas, e propor uma estratégia de padronização com base na realidade brasileira.

 Métodos

Esta revisão segue uma abordagem analítico-comparativa e exploratória, utilizando os valores de normalidade da principal revisão internacional sobre o tema8 e os valores do estudo brasileiro.6 Foram analisadas as médias e os desvios-padrão (DPs) das principais variáveis, e estabelecidos os graus de dispersão com base nos DPs de ambos os estudos. Avaliou-se o grau de concordância entre os parâmetros e discutiram-se possíveis causas de divergência (fatores étnicos, metodológicos e populacionais). Também foram definidos pontos de corte de normalidade, com ênfase nos diferentes graus de anormalidade (discreto, moderado e importante), utilizando de forma exploratória os valores de 1,5; 3,0; e 4,5 DPs, respectivamente. Vale ressaltar que não foi possível acessar os microdados das coortes, o que inviabilizou análises de distribuição real e ajustes multivariáveis.

Métodos dos estudos

No estudo brasileiro,6 tratou-se de uma publicação original em que os indivíduos realizaram os exames em aparelhos de 1,5 Tesla (Achieva, Philips Medical Systems, Best, The Netherlands; Signa CV/I, GE Medical Systems, Waukesha, WI; e Avanto, Siemens Medical Solutions, Erlangen, Germany). As imagens sincronizadas ao eletrocardiograma foram adquiridas em apneia expiratória (pausa respiratória de 15 segundos), utilizando bobinas cardíacas dedicadas. A aquisição das imagens foi realizada com sequências cine-SSFP (Steady-State Free Precession) para avaliação dos volumes ventriculares e da função sistólica, pelo método de Simpson, com cortes no eixo curto (cobrindo o ventrículo esquerdo da base ao ápice) e imagens adicionais em duas e quatro câmaras.

O pós-processamento e a análise foram realizados por três especialistas experientes utilizando softwares dedicados (ViewForum, da Philips Medical, e Argus, da Siemens Medical Solutions) para a quantificação da fração de ejeção (FEVE e FEVD) e dos volumes ventriculares (VDFVE, VSFVE, VDFVD, VSFVD), além da massa miocárdica do ventrículo esquerdo, com indexação dos valores pela área de superfície corporal (ASC). Para as medições, foram feitas delimitações manuais do endocárdio e do epicárdio em diástole e sístole, excluindo-se o miocárdio trabeculado e os músculos papilares no cálculo da massa ventricular.

A publicação internacional8 consiste em uma revisão que realizou uma busca no PubMed para identificar estudos que apresentassem intervalos de referência em RMC. Os critérios gerais e resumidos para inclusão dos dados foram: 1. Tamanho amostral mínimo de 40 indivíduos (ou 40 por sexo), considerado o menor adequado para cálculo de intervalos de referência por métodos paramétricos; 2. Inclusão apenas de coortes saudáveis, excluindo indivíduos com doenças que afetassem os parâmetros analisados (ex.: hipertensão, diabetes). Dados de estudos populacionais (como MESA e UK Biobank) foram filtrados para subgrupos saudáveis; 3. Evitou-se duplicação de coortes em publicações múltiplas.

Foram excluídos estudos que utilizavam técnicas obsoletas de RMC, aqueles com dados faltantes não recuperáveis junto aos autores, descrições metodológicas insuficientes ou inconsistentes, ou métodos não alinhados às diretrizes da Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Essa revisão teve como objetivo padronizar diversas variáveis avaliadas na RMC, com abrangência maior do que a publicação brasileira. Assim, apenas os estudos utilizados para análise das variáveis abordadas nesta revisão atual serão mencionados: volume diastólico final do ventrículo esquerdo absoluto e indexado (VDFVE e VDFVEi), volume sistólico final do ventrículo esquerdo absoluto e indexado (VSFVE e VSFVEi), fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), massa do ventrículo esquerdo absoluta e indexada (M e Mi), diâmetros diastólico e sistólico do ventrículo esquerdo (DDVE e DSVE), volume diastólico final do ventrículo direito absoluto e indexado (VDFVD e VDFVDi), volume sistólico final do ventrículo direito absoluto e indexado (VSFVD e VSFVDi) e fração de ejeção do ventrículo direito (FEVD). Vale destacar que a publicação brasileira está entre as incluídas na revisão internacional.3,6,9-26

O método para avaliar o ventrículo esquerdo (VE) foi a técnica de cine-SSFP (Steady-State Free Precession) em ressonância magnética de 1.5 ou 3T. A maioria dos estudos usa softwares semiautomáticos para análise da função e estrutura do VE e VD, aplicando o método de Simpson em imagens de eixo curto, com inclusão dos músculos papilares na medida do volume cavitário ventricular.

 Análise estatística

A comparação entre os parâmetros dos dois estudos foi conduzida por meio de três abordagens estatísticas complementares. Primeiramente, avaliou-se a sobreposição dos intervalos de confiança (IC95%) das médias, utilizando o erro-padrão (EP) calculado pela fórmula EP = DP / √n. A ausência de sobreposição entre os intervalos de confiança pode ser interpretada como sugestiva de diferença estatisticamente relevante.

Em seguida, aplicou-se o teste t de Welch para amostras independentes, apropriado para situações com variâncias distintas e dados sumarizados, a fim de testar formalmente a hipótese de igualdade entre as médias. Os graus de liberdade foram ajustados segundo a fórmula de Welch, e p-valores bicaudais inferiores a 0,05 foram considerados indicativos de diferença estatisticamente significativa. Para mensurar a relevância prática das diferenças, foi calculado o tamanho de efeito padronizado utilizando o estimador Hedges’ g, que representa uma correção do coeficiente de Cohen's d para amostras de tamanhos diferentes ou reduzidos. O valor do teste "g" de Hedges foi interpretado conforme os pontos de corte propostos por Cohen, avaliando seu valor absoluto: diferença desprezível / ausente (< 0,2), pequena diferença (0,2-0,5), moderada diferença (0,5-0,8) ou grande diferença (> 0,8).27 As análises estatísticas foram realizadas utilizando a linguagem R (versão 4.4.3).

 Resultados

Foram comparadas as variáveis morfofuncionais cardíacas obtidas por RMC entre os dois estudos. A análise foi estratificada por sexo e realizada sobre os parâmetros descritos na Figura 1.

Valores médios das variáveis analisadas.

A inspeção dos intervalos de confiança (IC95%) demonstrou ampla sobreposição na maioria dos parâmetros, sugerindo elevada concordância entre os resultados das amostras. A análise formal pelo teste t de Welch indicou diferenças estatisticamente significativas (p < 0,05) em poucas variáveis. Além da comparação estatística, avaliou-se também a relevância clínica das diferenças por meio do tamanho de efeito padronizado (Hedges’ g), que fornece uma medida interpretável da magnitude da diferença entre grupos.

Entre os homens, observaram-se diferenças significativas na massa absoluta do ventrículo esquerdo (Hedges’ g: 0,44), caracterizando pequena diferença clínica, e na massa indexada (Hedges’ g: 0,59), bem como nos diâmetros ventriculares (DDVE: 0,59 e DSVE: 0,66), estes últimos com efeito clínico moderado. Entre as mulheres, houve diferenças significativas apenas nos diâmetros ventriculares (Hedges’ g: DDVE: 0,48 e DSVE: 0,59), indicando diferenças clínicas discreta e moderada, respectivamente. Para as demais variáveis, as diferenças não foram estatisticamente significativas e apresentaram tamanhos de efeito pequenos (Hedges’ g < 0,5) (Tabela 1 e Figura Central).

Comparação dos valores da revisão internacional com a publicação brasileira
Publicações Macedo et al (6) Kawel Bohem et al (8) p Hedges’ g Efeito Clínico
Parâmetros Sexo n m dp IC (95%) n m dp IC (95%)
FEVE M 54 64,9 6,1 63,3 66,5 4854 64,0 7,0 63,8 64,1 0,28 0,128 Mínimo
VDFVE M 54 142,0 26,7 135,0 149,0 4867 143,0 31,0 142,1 143,8 0,78 0,032 Mínimo
VDFVEi M 54 74,2 13,1 70,7 77,7 4868 75,0 14,0 74,6 75,3 0,65 0,057 Mínimo
VSFVE M 54 50,1 14,1 46,3 53,9 4857 52,0 18,0 51,4 52,5 0,33 0,105 Mínimo
VSFVEi M 54 26,3 7,3 24,4 28,2 4847 28,0 8,0 27,7 28,2 0,09 0,212 Pequeno
MASSA M 54 115,2 26,0 108,0 122,0 4859 105,0 23,0 104,3 105,6 0,005 0,442 Pequeno
MASSAi M 54 59,8 11,7 56,7 62,9 4850 55,0 8,0 54,7 55,2 0,004 0,596 Médio
DDFVE M 54 4,9 0,5 4,8 5,0 500 5,2 0,5 5,1 5,2 0,0001 0,598 Médio
DSFVE M 54 3,2 0,3 3,1 3,3 60 3,4 0,3 3,3 3,4 0,0005 0,662 Médio
FEVD M 54 57,1 7,1 55,2 59,0 5095 58,0 7,0 57,8 58,1 0,358 0,128 Mínimo
VDFVD M 54 149,0 33,8 140,0 158,0 5097 152,0 40,0 150,9 153,0 0,52 0,075 Mínimo
VDFVDi M 54 77,8 16,4 73,4 82,2 5095 82,0 18,0 81,5 82,4 0,066 0,233 Pequeno
VSFVD M 54 64,1 19,3 59 69,2 5103 65,0 20,0 64,4 65,5 0,73 0,045 Mínimo
VSFVDi M 54 33,4 9,0 31 35,8 5102 34,0 9,0 33,7 34,2 0,62 0,066 Mínimo
FEVE F 53 66,1 6,5 64,4 67,8 5209 66,0 6,0 65,8 66,1 0,91 0,016 Mínimo
VDFVE F 53 115,0 26,0 108,0 122,0 5213 113,0 23,0 112,3 113,6 0,579 0,086 Mínimo
VDFVEi F 53 68,5 16,8 64,0 73,0 5209 68,0 11,0 67,7 68,2 0,829 0,045 Mínimo
VSFVE F 53 40,1 17,5 35,4 44,8 5203 39,0 13,0 38,6 39,3 0,65 0,084 Mínimo
VSFVEi F 53 24,0 11,3 21,0 27,0 5200 23,0 6,0 22,8 23,1 0,52 0,164 Mínimo
MASSA F 53 74,8 20,1 69,4 80,2 5203 74,0 14,0 73,6 74,3 0,773 0,056 Mínimo
MASSAi F 53 44,6 11,7 41,5 47,7 5205 45,0 6,0 44,8 45,1 0,80 0,065 Mínimo
DDFVE F 53 4,6 0,5 4,5 4,7 672 4,8 0,4 4,7 4,8 0,008 0,487 Pequeno
DSFVE F 53 2,8 0,6 2,6 3,0 60 3,1 0,4 2,9 3,2 0,002 0,591 Médio
FEVD F 53 61,0 7,8 58,9 63,1 5219 61,0 7,0 60,8 61,1 1,0 0,0 Mínimo
VDFVD F 53 115,0 26,0 108,0 122,0 5219 115,0 29,0 114,2 115,7 1,0 0,0 Mínimo
VDFVDi F 53 68,6 15,2 64,5 72,7 5221 71,0 14,0 70,6 71,3 0,25 0,171 Mínimo
VSFVD F 53 45,4 14,3 41,6 49,2 5216 46,0 15,0 45,5 46,4 0,76 0,040 Mínimo
VSFVDi F 53 27,1 8,5 24,8 29,4 5214 28,0 8,0 27,7 28,2 0,44 0,112 Mínimo

VDFVE: volume diastólico final do ventrículo esquerdo absoluto; VDFVEi: volume diastólico final do ventrículo esquerdo indexado; VSFVE: volume sistólico final do ventrículo esquerdo absoluto; VSFVEi: volume sistólico final do ventrículo esquerdo indexada; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; FEVD: fração de ejeção do ventrículo direito; MASSA: massa do ventrículo esquerdo absoluta; MASSi: massa do ventrículo esquerdo indexada; DDVE: diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo; DSVE: diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo; VDFVD: volume diastólico final do ventrículo direito absoluto; VDFVDi: volume diastólico final do ventrículo direito absoluto indexado; VSFVD: volume sistólico final do ventrículo direito absoluto; VSFVDi: volume sistólico final do ventrículo direito indexada; n: amostra; m: média; DP: desvio padrão; IC: intervalo de confiança; M: mulheres; H: homens. Valor de p significativo < 0,05, teste t de Welch. Efeito clínico das diferença de IC analisado pelo teste "g" de Hedges. Diferença entre as médias é desprezível / ausente (< 0,3), pequena (0,3-0,5), moderada (0,5-0,8) ou grande (> 0,8).

Após constatar a divergência desprezível ou pequena entre as médias das duas publicações, procedeu-se à extração dos valores a partir das médias e dos DPs (1/1,5/2/2,5/3/3,5/4/4,5/5/5,5/6) das principais variáveis de interesse identificadas na revisão internacional, seguida da análise dos pontos de corte com ênfase nos diferentes graus de anormalidade (discreto, moderado e importante). Após avaliação criteriosa, foram utilizados os valores de 1,5; 3; e 4,5 DPs como pontos de corte, respectivamente. Os valores para mulheres encontram-se na Tabela 2 e, para homens, na Tabela 3. Por fim, foi elaborada uma tabela com a proposta de padronização, apresentada nas Tabelas Suplementares S1 e S2.

Médias e desvio padrão para mulheres (<xref ref-type="bibr" rid="B8">8</xref>)
DESVIOS PADRÃO
VENTRÍCULO ESQUERDO m dp LI LS 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6
FEVE % 66,0 6,0 57,0 75,0 60,0 57,0 54,0 51,0 48,0 45,0 42,0 39,0 36,0 33,0 30,0
VDFVE mL 113,0 23,0 78,5 147,5 136,0 147,5 159,0 170,5 182,0 193,5 205,0 216,5 228,0 239,5 251,0
VDFVEi mL/m2 68,0 11,0 51,5 84,5 79,0 84,5 90,0 95,5 101,0 106,5 112,0 117,5 123,0 128,5 134,0
VSFVE mL 39,0 13,0 19,5 58,5 52,0 58,5 65,0 71,5 78,0 84,5 91,0 97,5 104,0 110,5 117,0
VSFVEi mL/m2 23,0 6,0 14,0 32,0 29,0 32,0 35,0 38,0 41,0 44,0 47,0 50,0 53,0 56,0 59,0
VSVE mL 74,0 14,0 53,0 95,0 88,0 95,0 102,0 109,0 116,0 123,0 130,0 137,0 144,0 151,0 158,0
VSVEi mL/m2 45,0 6,0 36,0 54,0 51,0 54,0 57,0 60,0 63,0 66,0 69,0 72,0 75,0 78,0 81,0
MASSA g 74,0 14,0 53,0 95,0 88,0 95,0 102,0 109,0 116,0 123,0 130,0 137,0 144,0 151,0 158,0
MASSAi g/m2 45,0 6,0 36,0 54,0 51,0 54,0 57,0 60,0 63,0 66,0 69,0 72,0 75,0 78,0 81,0
DCVE L/min 4,9 1,1 3,3 6,6 6,0 6,6 7,1 7,7 8,2 8,8 9,3 9,9 10,4 11,0 11,5
ICVE L/min/m2 3,0 0,6 2,1 3,9 3,6 3,9 4,2 4,5 4,8 5,1 5,4 5,7 6,0 6,3 6,6
Anterosseptal cm 0,7 0,1 0,5 1,0 0,9 1,0 1,0 1,1 1,2 1,2 1,3 1,4 1,4 1,5 1,6
Inferolateral cm 0,6 0,1 0,5 0,8 0,8 0,8 0,9 0,9 1,0 1,1 1,1 1,2 1,2 1,3 1,4
DDFVE cm 4,8 0,4 4,2 5,4 5,2 5,4 5,6 5,8 6,0 6,2 6,4 6,6 6,8 7,0 7,2
DDFVEi cm/m2 3,2 0,4 2,6 3,8 3,6 3,8 4,0 4,2 4,4 4,6 4,8 5,0 5,2 5,4 5,6
DSFVE cm 3,1 0,4 2,5 3,7 3,5 3,7 3,9 4,1 4,3 4,5 4,7 4,9 5,1 5,3 5,5
DSFVEi cm/m2 1,7 0,4 1,1 2,3 2,1 2,3 2,5 2,7 2,9 3,1 3,3 3,5 3,7 3,9 4,1
ÁTRIO ESQUERDO
Transversal no 3CH cm 3,0 1,0 1,5 4,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0
Indexado cm/m2 2,0 1,0 0,5 3,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0
Longitudinal no 4CH cm 5,4 0,7 4,4 6,5 6,1 6,5 6,8 7,2 7,5 7,9 8,2 8,6 8,9 9,3 9,6
Indexado cm/m2 3,4 0,6 2,5 4,3 4,0 4,3 4,6 4,9 5,2 5,5 5,8 6,1 6,4 6,7 7,0
Área no 2CH cm2 18,0 4,0 12,0 24,0 22,0 24,0 26,0 28,0 30,0 32,0 34,0 36,0 38,0 40,0 42,0
Indexado cm2/m2 11,0 3,0 6,5 15,5 191,0 182,0 173,0 164,0 155,0 146,0 137,0 128,0 119,0 110,0 101,0
Área no 4Ch cm2 19,0 4,0 13,0 25,0 23,0 25,0 27,0 29,0 31,0 33,0 35,0 37,0 39,0 41,0 43,0
Indexado cm2/m2 11,0 2,0 8,0 14,0 13,0 14,0 15,0 16,0 17,0 18,0 19,0 20,0 21,0 22,0 23,0
Volume (Biplanar) mL 60,0 17,0 34,5 85,5 77,0 85,5 94,0 102,5 111,0 119,5 128,0 136,5 145,0 153,5 162,0
Indexado mL/m2 36,0 9,0 22,5 49,5 45,0 49,5 54,0 58,5 63,0 67,5 72,0 76,5 81,0 85,5 90,0
OUTROS
Artéria pulmonar cm 2,2 0,3 1,8 2,5 2,4 2,5 2,7 2,8 2,9 3,0 3,2 3,3 3,4 3,5 3,7
Indexado cm/m2 1,3 0,2 1,1 1,6 1,5 1,6 1,7 1,7 1,8 1,9 2,0 2,1 2,1 2,2 2,3
Raiz da aorta cm 3,1 0,3 2,6 3,6 3,4 3,6 3,7 3,9 4,1 4,2 4,4 4,6 4,7 4,9 5,1
Indexado cm/m2 1,8 0,2 1,5 2,1 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 2,9 3,0
Aorta ascendente cm 3,0 0,6 2,1 3,9 3,6 3,9 4,2 4,5 4,8 5,1 5,4 5,7 6,0 6,3 6,6
Indexado cm/m2 1,8 0,3 1,4 2,3 2,1 2,3 2,4 2,6 2,7 2,9 3,0 3,2 3,3 3,5 3,6
VENTRÍCULO DIREITO
FEVD % 61,0 7,0 50,5 71,5 54,0 50,5 47,0 43,5 40,0 36,5 33,0 29,5 26,0 22,5 19,0
VDFVD mL 115,0 69,0 11,5 218,5 184,0 218,5 253,0 287,5 322,0 356,5 391,0 425,5 460,0 494,5 529,0
VDFVDi mL/m2 71,0 14,0 50,0 92,0 85,0 92,0 99,0 106,0 113,0 120,0 127,0 134,0 141,0 148,0 155,0
VSFVD mL 46,0 15,0 23,5 68,5 61,0 68,5 76,0 83,5 91,0 98,5 106,0 113,5 121,0 128,5 136,0
VSFVDi mL/m2 28,0 8,0 16,0 40,0 36,0 40,0 44,0 48,0 52,0 56,0 60,0 64,0 68,0 72,0 76,0
VSVD mL 71,0 20,0 41,0 101,0 91,0 101,0 111,0 121,0 131,0 141,0 151,0 161,0 171,0 181,0 191,0
VSVDi mL/m2 45,0 10,0 30,0 60,0 55,0 60,0 65,0 70,0 75,0 80,0 85,0 90,0 95,0 100,0 105,0
DCVD L/min 4,6 1,2 2,8 6,4 5,8 6,4 7,0 7,6 8,2 8,8 9,4 10,0 10,6 11,2 11,8
ICVD L/min/m2 2,7 0,7 1,7 3,8 3,4 3,8 4,1 4,5 4,8 5,2 5,5 5,9 6,2 6,6 6,9
ÁTRIO DIREITO
Transversal no 4CH cm 4,1 0,7 3,1 5,2 4,8 5,2 5,5 5,9 6,2 6,6 6,9 7,3 7,6 8,0 8,3
Indexado cm/m2 2,6 0,4 2,0 3,2 3,0 3,2 3,4 3,6 3,8 4,0 4,2 4,4 4,6 4,8 5,0
Longitudinal no 4CH cm 4,9 0,7 3,9 6,0 5,6 6,0 6,3 6,7 7,0 7,4 7,7 8,1 8,4 8,8 9,1
Indexado cm/m2 3,1 0,5 2,4 3,9 3,6 31,6 30,1 28,6 27,1 25,6 24,1 22,6 21,1 19,6 18,1
Área no 4Ch cm2 18,0 0,4 17,4 18,6 18,4 18,6 18,8 19,0 19,2 19,4 19,6 19,8 20,0 20,2 20,4
Indexado cm2/m2 11,0 0,2 10,7 11,3 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 11,7 11,8 11,9 12,0 12,1 12,2
Volume (Biplanar) mL 53,0 14,0 32,0 74,0 23,0 74,0 81,0 88,0 95,0 102,0 109,0 116,0 123,0 130,0 137,0
Indexado mL/m2 35,0 10,0 20,0 50,0 38,2 50,0 55,0 60,0 65,0 70,0 75,0 80,0 85,0 90,0 95,0

VDFVE: volume diastólico final do ventrículo esquerdo absoluto; VDFVEi: volume diastólico final do ventrículo esquerdo indexado; VSFVE: volume sistólico final do ventrículo esquerdo absoluto; VSFVEi: volume sistólico final do ventrículo esquerdo indexada; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; FEVD: fração de ejeção do ventrículo direito; MASSA: massa do ventrículo esquerdo absoluta; MASSi: massa do ventrículo esquerdo indexada; DDVE: diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo; DSVE: diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo; VDFVD: volume diastólico final do ventrículo direito absoluto; VDFVDi: volume diastólico final do ventrículo direito absoluto indexado; VSFVD: volume sistólico final do ventrículo direito absoluto; VSFVDi: volume sistólico final do ventrículo direito indexada; m: média; DP: desvio padrão; quatro câmaras (4C), três câmaras (3C).

 Médias e desvio padrão para homens (<xref ref-type="bibr" rid="B8">8</xref>)
DESVIOS PADRÃO
VENTRÍCULO ESQUERDO m dp LI LS 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6
FEVE % 64,0 7,0 53,5 74,5 57,0 53,5 50,0 46,5 43,0 39,5 36,0 32,5 29,0 25,5 22,0 64,0
VDFVE mL 143,0 31,0 96,5 189,5 174,0 189,5 205,0 220,5 236,0 251,5 267,0 282,5 298,0 313,5 329,0 143,0
VDFVEi mL/m2 75,0 14,0 54,0 96,0 89,0 96,0 103,0 110,0 117,0 124,0 131,0 138,0 145,0 152,0 159,0 75,0
VSFVE mL 52,0 18,0 25,0 79,0 70,0 79,0 88,0 97,0 106,0 115,0 124,0 133,0 142,0 151,0 160,0 52,0
VSFVEi mL/m2 28,0 8,0 16,0 40,0 36,0 40,0 44,0 48,0 52,0 56,0 60,0 64,0 68,0 72,0 76,0 28,0
VSVE mL 91,0 19,0 62,5 119,5 110,0 119,5 129,0 138,5 148,0 157,5 167,0 176,5 186,0 195,5 205,0 91,0
VSVEi mL/m2 47,0 9,0 33,5 60,5 56,0 60,5 65,0 69,5 74,0 78,5 83,0 87,5 92,0 96,5 101,0 47,0
MASSA g 105,0 23,0 70,5 139,5 128,0 139,5 151,0 162,5 174,0 185,5 197,0 208,5 220,0 231,5 243,0 105,0
MASSAi g/m2 55,0 8,0 43,0 67,0 63,0 67,0 71,0 75,0 79,0 83,0 87,0 91,0 95,0 99,0 103,0 55,0
DCVE L/min 6,1 1,3 4,2 8,1 7,4 8,1 8,7 9,4 10,0 10,7 11,3 12,0 12,6 13,3 13,9 6,1
ICVE L/min/m2 3,2 0,6 2,3 4,1 3,8 4,1 4,4 4,7 5,0 5,3 5,6 5,9 6,2 6,5 6,8 3,2
Anterosseptal cm 0,9 0,2 0,7 1,1 1,1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 0,9
Inferolateral cm 0,8 0,1 0,6 1,0 0,9 1,0 1,1 1,1 1,2 1,3 1,3 1,4 1,5 1,6 1,6 0,8
DDFVE cm 5,2 0,5 4,5 6,0 5,7 6,0 6,2 6,5 6,7 7,0 7,2 7,5 7,7 8,0 8,2 5,2
DDFVEi cm/m2 2,6 0,3 2,2 3,1 2,9 3,1 3,2 3,4 3,5 3,7 3,8 4,0 4,1 4,3 4,4 2,6
DSFVE cm 3,4 0,3 3,0 3,9 3,7 3,9 4,0 4,2 4,3 4,5 4,6 4,8 4,9 5,1 5,2 3,4
DSFVEi cm/m2 1,7 0,2 1,4 2,0 1,9 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 2,9 1,7
ÁTRIO ESQUERDO
Transversal no 3CH cm 3,0 0,5 2,3 3,8 3,5 3,8 4,0 4,3 4,5 4,8 5,0 5,3 5,5 5,8 6,0 3,0
Indexado cm/m2 1,8 0,5 1,1 2,6 2,3 2,6 2,8 3,1 3,3 3,6 3,8 4,1 4,3 4,6 4,8 1,8
Longitudinal no 4CH cm 5,7 0,7 4,7 6,8 6,4 6,8 7,1 7,5 7,8 8,2 8,5 8,9 9,2 9,6 9,9 5,7
Indexado cm/m2 3,1 0,5 2,4 3,9 3,6 3,9 4,1 4,4 4,6 4,9 5,1 5,4 5,6 5,9 6,1 3,1
Área no 2CH cm2 21,0 4,0 15,0 27,0 25,0 27,0 29,0 31,0 33,0 35,0 37,0 39,0 41,0 43,0 45,0 21,0
Indexado cm2/m2 11,0 2,0 8,0 14,0 13,0 14,0 15,0 16,0 17,0 18,0 19,0 20,0 21,0 22,0 23,0 11,0
Área no 4Ch cm2 21,0 4,0 15,0 27,0 25,0 27,0 29,0 31,0 33,0 35,0 37,0 39,0 41,0 43,0 45,0 21,0
Indexado cm2/m2 11,0 2,0 8,0 14,0 13,0 14,0 15,0 16,0 17,0 18,0 19,0 20,0 21,0 22,0 23,0 11,0
Volume (Biplanar) mL 68,0 22,0 35,0 101,0 90,0 101,0 112,0 123,0 134,0 145,0 156,0 167,0 178,0 189,0 200,0 68,0
Indexado mL/m2 36,0 10,0 21,0 51,0 46,0 51,0 56,0 61,0 66,0 71,0 76,0 81,0 86,0 91,0 96,0 36,0
OUTROS
Artéria pulmonar cm 2,3 0,3 1,9 2,7 2,6 2,7 2,8 3,0 3,1 3,2 3,4 3,5 3,6 3,7 3,9 2,3
Indexado cm/m2 1,2 0,1 1,0 1,5 1,4 1,5 1,5 1,6 1,7 1,7 1,8 1,9 1,9 2,0 2,1 1,2
Raiz da aorta cm 3,5 0,4 2,9 4,1 3,9 4,1 4,3 4,5 4,7 4,9 5,1 5,3 5,5 5,7 5,9 3,5
Indexado cm/m2 1,8 0,2 1,5 2,1 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 2,9 3,0 1,8
Aorta ascendente cm 3,3 0,5 2,6 4,1 3,8 4,1 4,3 4,6 4,8 5,1 5,3 5,6 5,8 6,1 6,3 3,3
Indexado cm/m2 1,7 0,3 1,3 2,2 2,0 2,2 2,3 2,5 2,6 2,8 2,9 3,1 3,2 3,4 3,5 1,7
VENTRÍCULO DIREITO
FEVD % 58,0 7,0 47,5 68,5 51,0 47,5 44,0 40,5 37,0 33,5 30,0 26,5 23,0 19,5 16,0 58,0
VDFVD mL 152,0 40,0 92,0 212,0 192,0 212,0 232,0 252,0 272,0 292,0 312,0 332,0 352,0 372,0 392,0 152,0
VDFVDi mL/m2 82,0 18,0 55,0 109,0 100,0 109,0 118,0 127,0 136,0 145,0 154,0 163,0 172,0 181,0 190,0 82,0
VSFVD mL 65,0 20,0 35,0 95,0 85,0 95,0 105,0 115,0 125,0 135,0 145,0 155,0 165,0 175,0 185,0 65,0
VSFVDi mL/m2 34,0 9,0 20,5 47,5 43,0 47,5 52,0 56,5 61,0 65,5 70,0 74,5 79,0 83,5 88,0 34,0
VSVD mL 89,0 29,0 45,5 132,5 118,0 132,5 147,0 161,5 176,0 190,5 205,0 219,5 234,0 248,5 263,0 89,0
VSVDi ml/m2 48,0 14,0 27,0 69,0 62,0 69,0 76,0 83,0 90,0 97,0 104,0 111,0 118,0 125,0 132,0 48,0
DCVD L/min 5,5 1,6 3,1 7,9 7,1 7,9 8,7 9,5 10,3 11,1 11,9 12,7 13,5 14,3 15,1 5,5
ICVD L/min/m2 2,9 0,9 1,6 4,3 3,8 4,3 4,7 5,2 5,6 6,1 6,5 7,0 7,4 7,9 8,3 2,9
ÁTRIO DIREITO
Transversal no 4CH cm 4,6 0,6 3,7 5,5 5,2 5,5 5,8 6,1 6,4 6,7 7,0 7,3 7,6 7,9 8,2 4,6
Indexado cm/m2 2,5 0,4 1,9 3,1 2,9 3,1 3,3 3,5 3,7 3,9 4,1 4,3 4,5 4,7 4,9 2,5
Longitudinal no 4CH cm 5,2 0,7 4,2 6,3 5,9 6,3 6,6 7,0 7,3 7,7 8,0 8,4 8,7 9,1 9,4 5,2
Indexado cm/m2 2,8 0,5 2,1 3,6 3,3 29,6 27,8 26,1 24,3 22,6 20,8 19,1 17,3 15,6 13,8 2,8
Área no 4Ch cm2 21,0 5,0 13,5 28,5 26,0 28,5 31,0 33,5 36,0 38,5 41,0 43,5 46,0 48,5 51,0 21,0
Indexado cm2/m2 11,0 3,0 6,5 15,5 14,0 15,5 17,0 18,5 20,0 21,5 23,0 24,5 26,0 27,5 29,0 11,0
Volume (Biplanar) ml 65,0 20,0 35,0 95,0 182,0 95,0 105,0 115,0 125,0 135,0 145,0 155,0 165,0 175,0 185,0 65,0
Indexado ml/m2 38,0 12,0 20,0 56,0 533,0 56,0 62,0 68,0 74,0 80,0 86,0 92,0 98,0 104,0 110,0 38,0

VDFVE: volume diastólico final do ventrículo esquerdo absoluto; VDFVEi: volume diastólico final do ventrículo esquerdo indexado; VSFVE: volume sistólico final do ventrículo esquerdo absoluto; VSFVEi: volume sistólico final do ventrículo esquerdo indexada; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; FEVD: fração de ejeção do ventrículo direito; MASSA: massa do ventrículo esquerdo absoluta; MASSi: massa do ventrículo esquerdo indexada; DDVE: diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo; DSVE: diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo; VDFVD: volume diastólico final do ventrículo direito absoluto; VDFVDi: volume diastólico final do ventrículo direito absoluto indexado; VSFVD: volume sistólico final do ventrículo direito absoluto; VSFVDi: volume sistólico final do ventrículo direito indexada; m: média; DP: desvio padrão; quatro câmaras (4C), três câmaras (3C).

 Discussão

A utilização dos valores de referência estabelecidos pela revisão internacional8 na prática clínica brasileira merece uma análise criteriosa. Foi demonstrada nesta publicação, uma concordância global entre médias populacionais dos parâmetros da revisão internacionais e os valores obtidos no estudo brasileiro,6 abrindo caminho para a padronização dos exames de RMC no país. Esta abordagem traria significativas vantagens, incluindo a possibilidade de adoção imediata de parâmetros validados internacionalmente, a harmonização com centros de referência globais e a facilitação de estudos multicêntricos.

Destacamos que a análise da diferença estatística pelo teste de Welch foi realizada para garantir a integridade cientifica da publicação, mas para a avaliação do efeito clínico, foi utilizado o teste "g de Hedges", que auxilia a interpretar se a diferença entre grupos é apenas estatisticamente significativa ou se tem uma relevância prática, determinando ainda o tamanho do efeito clínico. O teste indica se a diferença entre as médias é desprezível / ausente (< 0,2), pequena (< 0,5), moderada (0,5-0,8) ou grande (> 0,8).

Ademais, nos casos em que foi observada uma divergência moderada entre os conjuntos de dados: massa indexada, DDVE e DSVE, em homens; DSFVE, em mulheres, ressalta-se que para as medidas dos diâmetros diastólico e sistólico do ventrículo esquerdo foram empregadas diferentes metodologias nas duas publicações, sendo que no estudo brasileiro as médias eram adquiridas no longitudinal quatro câmaras, já em desuso, enquanto na revisão internacional era feito no eixo curto. Em relação à variável massa indexada, pode haver alguma variabilidade nesta medida em virtude da complexa morfologia na transição AE e VE, dificultando a delimitação do miocárdio do VE e da parede atrial. Em relação à variável VDFVDi, que apresentou discreta diferença clínica, sem diferença estatística, em virtude da complexa morfologia e complacência do ventrículo direito, parece haver variabilidade nesta medida. Valores normativos do volume do VD podem diferir até 20-30% devido a variações metodológicas e características da amostra populacional.3

Para categorizar a dispersão dos volumes dos ventrículos do coração em uma amostra normal (distribuição gaussiana), a metodologia mais comumente utilizada e estatisticamente robusta é baseada nos DPs da média, que permite uma classificação objetiva das alterações (discreta, moderada, importante). Deve ser ressaltado, que pela ausência de padronização formal para esta específica classificação, foi realizada uma avaliação exploratória seguida de possível sugestão. Dentre as opções que foram consideradas, podemos citar:

Primeiro – 1, 2, 3 DP: tem como vantagem ser simples e alinhada com a regra empírica (68-95-99,7% da população dentro de 1, 2, 3 DP); tem como limitação o fato de ser muito ampla para alterações discretas (1 DP já cobre ∼16% dos extremos); segunda opção – 1.5, 3, 4.5 DP - tem como vantagem ampliar a faixa de "normal" (1.5 DP cobre ∼86% da população), reduzindo falsos positivos para alterações discretas e como principal limitação que os cortes muito espaçados podem subestimar gradações; terceira opção – 2, 3, 4 DP – que teria como vantagem ser mais rigorosa para definir a alteração "discreta" (2 DP = ∼5% dos extremos) e útil para detectar alterações clinicamente relevantes. Como limitação, deve ser citado que pode ser muito restritiva se a variabilidade normal for alta.

Após meticulosa consideração foi definido sugerir pela segunda opção - 1.5, 3, 4.5 DP - como o principal objetivo de evitar superdiagnósticos de alterações discretas (1.5 DP é menos sensível que 1 DP) e priorizar especificidade (ex.: só classificar como "moderada" acima de 3 DP, cobrando maior desvio da média). Portanto, a definição de 1.5 DP para alteração "discreta" equilibra sensibilidade/especificidade, 3 DP para alteração "moderada" sinaliza desvios claramente anormais e 4.5 DP para "importante" capta casos raros e graves.3 A exceção foi a classificação da FEVE para homens e mulheres, que teve pequeno ajuste para se adaptar melhor os valores já consagrados na literatura e prática clínica. Reforça-se que os pontos de corte não constam nas recomendações da SCMR e não devem ser interpretados como thresholds validados.

O trabalho de Petersen et al.16 demonstrou que valores de referência obtidos em populações caucasianas mostraram boa concordância com outras populações quando adequadamente ajustados pela ASC. Esses achados sugerem que, com os devidos cuidados metodológicos, a aplicação de valores internacionais em nossa população pode ser clinicamente válida.

Independentemente do grau de concordância encontrado, os resultados desta análise podem contribuir para o debate sobre a padronização da RMC no Brasil. As implicações práticas de uma eventual adoção desses valores de referência são amplas. Do ponto de vista clínico, permitiria maior segurança na interpretação dos exames e melhor comparabilidade entre instituições. No âmbito da gestão em saúde, representaria economia de recursos ao evitar a necessidade de estudos locais extensivos para estabelecimento de parâmetros próprios. Para a pesquisa científica, facilitaria a integração com estudos internacionais e a participação em consórcios globais.

Além disso, os resultados poderão informar as sociedades científicas brasileiras na elaboração de diretrizes nacionais, ajudando a equilibrar a adoção de padrões internacionais com as particularidades de nossa população.

Limitações

Este estudo apresenta algumas limitações que devem ser consideradas na interpretação dos resultados. O estudo brasileiro apresenta provável viés de seleção, com uma amostra menor e regionalizada, composta predominantemente por indivíduos avaliados em centros do Sudeste. Essa restrição levanta dúvidas sobre a validade desses parâmetros para outras regiões do país, especialmente Norte e Nordeste, onde características populacionais e ambientais podem diferir significativamente. Outro ponto relevante é a variação do índice de massa corporal (IMC) na população brasileira conforme a região, com prevalência de obesidade variando de 9,9% (Nordeste) a 15,9% (Sul),28 ilustrando a importância de futuros estudos nacionais mais abrangentes. A revisão internacional, por sua vez, utiliza ajustes e estratificações que não estão disponíveis no estudo brasileiro.

Este estudo não tem como objetivo validar formalmente os valores internacionais para a população brasileira. Trata-se de uma análise de concordância global entre médias sumarizadas, sem acesso a microdados nem ajustes individuais por idade, ASC ou etnia. Por esse motivo, não foram realizados ajustes por fatores demográficos (idade, altura, BSA, etnia). A comparação entre as coortes não considera que distribuições etárias, composição étnica e BSA podem diferir substancialmente entre os estudos. A miscigenação característica da população brasileira contrasta com coortes internacionais predominantemente europeias ou norte-americanas, o que pode afetar a extrapolação dos resultados. Tais limitações reforçam a necessidade de cautela na interpretação e aplicação dos achados.

Não foi possível acessar os microdados das coortes; sem esses dados individuais, a comparação depende de pressupostos fortes (como normalidade e simetria) e impede análises da distribuição real e ajustes multivariáveis, o que pode reduzir a confiabilidade dos testes e do cálculo dos intervalos de referência. A impossibilidade de ajustar por idade, BSA, etnia, estratificações adicionais ou explorar a distribuição real limita conclusões mais robustas sobre equivalência populacional.

Quanto à variabilidade técnica, a natureza multicêntrica das publicações implica potenciais impactos na análise e comparação. Os dois trabalhos apresentam diferenças metodológicas relevantes — equipamentos, protocolos, planos de mensuração, softwares e critérios de inclusão/exclusão de músculos papilares. Ambos utilizam cine-SSFP como técnica base para avaliação morfofuncional, aplicam o método de Simpson para quantificação volumétrica e seguem recomendações alinhadas às diretrizes da SCMR para aquisição e análise de volumes e função ventricular. No entanto, reconhecemos que tais diferenças limitam comparações diretas e qualquer inferência de equivalência populacional. Por isso, deve-se enfatizar a natureza analítico-comparativa exploratória do estudo, sujeita a vieses metodológicos, não configurando validação formal entre coortes.

Além disso, a realidade operacional dos serviços de imagem no Brasil apresenta heterogeneidade considerável em termos de equipamentos e protocolos, fator que pode comprometer a uniformidade dos resultados.

 Perspectivas Futuras

Recomenda-se que a adoção dos valores da revisão internacional na prática clínica brasileira seja acompanhada de iniciativas complementares. Seria desejável a realização de estudos futuros com amplas coortes brasileiras, representativas das diferentes regiões do país e dos setores público e privado, com atenção especial a subgrupos populacionais específicos, como faixas etárias distintas, atletas, indivíduos com obesidade ou grupos étnicos particulares. Idealmente, tais estudos deveriam disponibilizar microdados, permitir modelos ajustados e possibilitar reamostragem ponderada. Da mesma forma, a padronização dos protocolos de aquisição e análise dos exames de RMC entre os centros brasileiros, seguindo as diretrizes propostas, é fundamental para garantir a confiabilidade e a comparabilidade dos resultados.

 Conclusões

Neste contexto, parece razoável afirmar que há concordância global entre as médias populacionais, com evidências suficientes para sugerir que os valores de referência da revisão internacional podem ser aplicados à população brasileira, desde que observados os devidos cuidados. Essa estratégia configura uma alternativa viável e potencialmente benéfica, desde que acompanhada de avaliações criteriosas das particularidades locais, das faixas etárias correspondentes e das metodologias de exame utilizadas. Tal abordagem pode representar um avanço importante para a imagem cardiovascular no país, permitindo maior padronização dos exames e melhor integração com a comunidade científica internacional, sem desconsiderar as características específicas da população brasileira.

Entretanto, ressalta-se a importância de interpretar os resultados com cautela ao extrapolá-los para a prática clínica, especialmente nas áreas limítrofes entre normalidade e patologia. Além disso, os pontos de corte propostos (1,5 / 3,0 / 4,5 DP) devem ser entendidos como uma sugestão pragmática e exploratória voltada à aplicação clínica, e não como recomendações normativas.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.

 Disponibilidade de Dados

Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.

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 10.36660/abc.20250862i Original Article Normal Reference Values for Cardiovascular Magnetic Resonance: An Analytical–Comparative Review with Emphasis on the Brazilian Population 0000-0002-3418-3226 Torreão Jorge A. 1 2 3 4 Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Acquisition of data Statistical analysis Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for intellectual content 0000-0003-1418-9361 Costa Isabela Bispo Santos da Silva 5 Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Acquisition of data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for intellectual content 0000-0002-2567-017X Assunção-Jr Antonildes N. 1 Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Acquisition of data Statistical analysis Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for intellectual content 0000-0003-0402-5769 Gottlieb Ilan 6 Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for intellectual content 0000-0002-4050-1729 Silva Leonardo Sara da 7 Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for intellectual content 0000-0002-6728-3565 Senra Tiago 3 8 9 10 Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for intellectual content 0000-0002-7232-4552 Magalhães Tiago Augusto 11 12 Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for intellectual content 0000-0001-7302-7448 Uellendahl Marly 3 13 Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for intellectual content 0009-0006-1476-9867 Zampa Hugo Bizetto 14 Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for intellectual content 0000-0002-6268-8838 Liberato Gabriela 1 9 Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for intellectual content 0000-0002-5909-5126 Ishikawa Walther Yoshiharu 1 Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for intellectual content 0000-0002-5772-0434 Trad Henrique 15 Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for intellectual content Hadlich Marcelo 16 Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for intellectual content 0000-0003-4428-5186 Coelho-Filho Otavio 17 Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for intellectual content 0000-0003-0337-9469 Sasdelli Roberto Neto 18 Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for intellectual content 0000-0002-6726-5324 Fernandes Juliano Lara 19 20 Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for intellectual content 0000-0003-2282-6084 Ávila Luiz Francisco Rodrigues de 9 Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for intellectual content 0000-0002-0886-0844 Pinto Ibraim Masciarelli F. 8 21 Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for intellectual content 0000-0002-9519-3380 Schvartzman Paulo R. 22 0000-0003-4505-3344 Rochitte Carlos E. 1 3 12 Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for intellectual content São Paulo SP Brazil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Salvador BA Brazil Hospital Santa Izabel – Santa Casa da Bahia, Salvador, BA – Brazil São Paulo SP Brazil Diagnósticos da América S/A – DASA, São Paulo, SP – Brazil Salvador BA Brazil Rede D’Or Regional Bahia, Salvador, BA – Brazil São Paulo SP Brazil Universidade de São Paulo Instituto do Câncer do Estado de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Rio de Janeiro RJ Brazil Fonte Imagem Medicina Diagnóstica, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Goiânia GO Brazil Clínica CDI PREMIUM, Goiânia, GO – Brazil São Paulo SP Brazil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – Brazil São Paulo SP Brazil Hospital Sírio Libanês, São Paulo, SP – Brazil Campinas SP Brazil Hospital Vera Cruz, Campinas, SP – Brazil Curitiba PR Brazil Complexo Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (CHC-UFPR) – Cardiovascular CT/MR, Curitiba, PR – Brazil São Paulo SP Brazil Hospital do Coração (HCOR), São Paulo, SP – Brazil São Paulo SP Brazil Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP – Brazil São Paulo SP Brazil Hospitais São Luiz, Rede D’Or, São Paulo, SP – Brazil Ribeirão Preto SP Brazil Lotus Radiologia, Ribeirão Preto, SP – Brazil Rio de Janeiro RJ Brazil Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Campinas SP Brazil Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP – Brazil São Paulo SP Brazil Einstein Hospital Israelita, São Paulo, SP – Brazil Campinas SP Brazil Radiologia Clínica de Campinas, Campinas, SP – Brazil Campinas SP Brazil Instituto de Ensino e Pesquisa Jose Michel Kalaf, Campinas, SP – Brazil São Paulo SP Brazil Grupo Fleury, São Paulo, SP – Brazil Porto Alegre RS Brazil Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS – Brazil Jorge Torreão • Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44. Postal Code 05403-900, Cerqueira César, São Paulo, SP – Brazil E-mail: jatorreao@hotmail.com

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

 ABSTRACT Background:

Cardiovascular magnetic resonance (CMR) is the reference standard for morphofunctional cardiac assessment. In Brazil, the application of international normal reference values faces challenges related to population admixture, technical heterogeneity among centers, and the absence of national standardization, all of which may affect diagnostic accuracy.

 Objectives:

To compare normal reference values for morphofunctional parameters obtained by CMR between a multicenter international review and a Brazilian publication, discussing concordance, methodological differences, and implications for Brazilian clinical practice.

 Methods:

An analytical–comparative review was performed using summarized data from an international reference-value review and a Brazilian study. Means and standard deviations of key ventricular variables were compared, with assessment of 95% CI overlap, Welch's t-test, and effect size (Hedges’ g). Standard-deviation–based cut-off points were proposed for grading abnormality.

 Results:

Overall concordance between means was observed for most variables. Statistically significant differences occurred in a few parameters, mainly ventricular diameters and left ventricular mass, with small to moderate effect sizes. Discrepancies were largely attributed to methodological differences in measurement and indexation.

 Conclusions:

International normal reference values may be used in Brazilian clinical practice, provided they are adjusted for body surface area and interpreted in light of local particularities. Standardization of protocols and national multicenter studies are needed to strengthen regional validation. Keywords: Normal Values, Cardiac Magnetic Resonance, Reference Interval.

 Visual Abstract

Forest Plot. Effect of the clinical difference between the means and confidence intervals.

 Keywords: Reference Values Magnetic Resonance Imaging Cardiovascular Disease Sources of funding There were no external funding sources for this study. Introduction

Cardiac magnetic resonance (CMR) imaging has become the gold-standard method for morphofunctional assessment of the heart, offering a unique combination of high anatomical resolution, tissue characterization, and functional analysis.¹ Its ability to provide reproducible, three-dimensional measurements of ventricular volumes, ejection fraction, myocardial mass, and blood flow makes it indispensable for the diagnosis and follow-up of several cardiac conditions, including hypertrophic and arrhythmogenic cardiomyopathies, ischemic heart disease, congenital heart disease, myocarditis, amyloidosis, among others. In addition, CMR shows lower interobserver variability compared with echocardiography.2 It is the most reliable method for assessing left ventricular mass, which is crucial for the diagnosis of hypertrophy.3,4 Unlike computed tomography and nuclear imaging, CMR does not involve ionizing radiation and is safe for repeated evaluations, making it ideal for monitoring chronic diseases.5

CMR is an irreplaceable tool in modern cardiology, but its effectiveness in Brazil depends on the validation of locally derived normal reference values. The lack of standardization may lead to underdiagnosis or overdiagnosis, particularly in populations whose characteristics differ from those of international cohorts. Future multicenter Brazilian studies are essential to establish reliable national guidelines.

The Brazilian population is highly admixed, with European, African, and Indigenous genetic influences, which may affect cardiac parameters. Few national studies have defined normal CMR reference values, and many available investigations rely on small samples or are limited to specific regions. In 2013, a pioneering Brazilian study6 described reference values for cardiac parameters obtained by magnetic resonance imaging in a population of healthy Brazilian adults. The authors analyzed measures such as ventricular volumes, ejection fraction, and myocardial mass, providing relevant data for national clinical practice.

The study highlights particularities of the Brazilian population, which differs from international cohorts. Its findings contribute to the standardization of CMR interpretation in the Brazilian context, considering factors such as ethnic diversity and regional characteristics. The study represents a valuable foundation for future research and for the adaptation of cardiovascular diagnostic protocols in Brazil. It should be emphasized, however, that this study should not be interpreted as epidemiologically representative of the entire Brazilian population, but rather as the best national evidence currently available for comparative purposes.

In 2020, an important publication7 compiled normal reference values from multiple centers around the world and established normative CMR reference ranges for healthy adults and children. Owing to its multicenter, international, and multiethnic nature, this publication has become widely used as a reference for clinical evaluation and research in many countries. In 2025, these data were updated with the addition of new cohorts, making the dataset even more robust.8 The study provides parameters stratified by sex and age, including ventricular volumes, ejection fraction, and myocardial mass. It also highlights the importance of considering population and technical variations when interpreting examinations. Its findings are fundamental for improving diagnostic accuracy and standardizing CMR reporting, facilitating comparisons across different populations and medical centers. Notably, this international review incorporated data from the Brazilian publication, among other sources, to calculate some of the pooled averages.

Most imaging services in Brazil still rely on various international reference standards, which may not adequately reflect the local population. Additionally, centers use equipment from different manufacturers, with variations in imaging sequences, protocols, and acquisition parameters. The absence of unified national guidelines makes it difficult to compare results across institutions. CMR remains concentrated in major urban centers, with limited availability in peripheral regions. Given the scarcity of evidence on normal reference values in the country, this review aims to assess the feasibility of using internationally established reference values in Brazilian clinical practice.

Accordingly, the present study aims to compare the normal reference values proposed in an international review with those obtained in the national publication, to discuss the main methodological and clinical discrepancies observed, and to propose a standardization strategy tailored to the Brazilian context.

 Methods

This review follows an analytical-comparative and exploratory approach, using the normal reference values from the main international review on the topic8 and those from the Brazilian study.6 The means and standard deviations (SDs) of the main variables were analyzed, and dispersion levels were established based on the SDs reported in both studies. The degree of agreement between parameters was assessed, and potential sources of divergence were discussed (ethnic, methodological, and population-related factors). Normality cut-off points were also defined, emphasizing different degrees of abnormality (mild, moderate, and severe), using exploratory thresholds of 1.5, 3.0, and 4.5 standard deviations, respectively. It is important to note that access to the cohorts’ microdata was not possible, preventing analyses of true distribution patterns and multivariable adjustments.

Study Methods

In the Brazilian study,6 an original investigation, participants underwent examinations using 1.5-Tesla scanners (Achieva, Philips Medical Systems, Best, The Netherlands; Signa CV/I, GE Medical Systems, Waukesha, WI; and Avanto, Siemens Medical Solutions, Erlangen, Germany). ECG-gated images were acquired during end-expiratory breath-hold (15-second respiratory pause) using dedicated cardiac coils. Image acquisition was performed with cine-SSFP (Steady-State Free Precession) sequences for the assessment of ventricular volumes and systolic function using the Simpson method, with short-axis slices covering the left ventricle from base to apex, and additional two- and four-chamber views.

Post-processing and analysis were performed by three experienced specialists using dedicated software (ViewForum, Philips Medical; and Argus, Siemens Medical Solutions) for quantification of ejection fraction (LVEF and RVEF), ventricular volumes (LVEDV, LVESV, RVEDV, RVESV), and left ventricular myocardial mass, with values indexed to body surface area (BSA). Endocardial and epicardial borders were manually traced in diastole and systole, excluding trabeculated myocardium and papillary muscles from the ventricular mass calculation.

The international publication8 is a review that conducted a PubMed search to identify studies reporting cardiovascular magnetic resonance (CMR) reference ranges. The summarized inclusion criteria were: 1. A minimum sample size of 40 individuals (or 40 per sex), considered the smallest acceptable number for calculating reference intervals using parametric methods; 2. Inclusion of only healthy cohorts, excluding individuals with conditions that could affect the analyzed parameters (e.g., hypertension, diabetes). Data from population-based studies (such as MESA and UK Biobank) were filtered to include only healthy subgroups; 3.Avoidance of duplicate cohorts appearing in multiple publications.

Studies were excluded if they used outdated CMR techniques, had missing data that could not be retrieved from authors, presented insufficient or inconsistent methodological descriptions, or employed methods not aligned with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance guidelines. The review aimed to standardize several CMR-derived variables, with broader scope than the Brazilian publication. Therefore, only the studies used for the variables analyzed in the present review are cited: left ventricular end-diastolic volume absolute and indexed (LVEDV and LVEDVi), left ventricular end-systolic volume absolute and indexed (LVESV and LVESVi), left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular mass absolute and indexed (LVM and LVMi), left ventricular diastolic and systolic diameters (LVDD and LVSD), right ventricular end-diastolic volume absolute and indexed (RVEDV and RVEDVi), right ventricular end-systolic volume absolute and indexed (RVESV and RVESVi), and right ventricular ejection fraction (RVEF). It is noteworthy that the Brazilian publication is among the studies included in the international review.3,6,9-26

The method used to evaluate the left ventricle was cine-SSFP imaging on 1.5- or 3-Tesla scanners. Most studies used semi-automated software for left ventricular and right ventricular structural and functional analysis, applying the Simpson method on short-axis images, with papillary muscles included in the ventricular cavity volume.

 Statistical analysis

The comparison between the parameters of the two studies was conducted using three complementary statistical approaches. First, the overlap of the 95% confidence intervals (95% CI) of the means was assessed, using the standard error (SE) calculated by the formula SE = SD / √n. The absence of overlap between confidence intervals may be interpreted as suggestive of a statistically relevant difference.

Next, Welch's t-test for independent samples was applied, appropriate for situations with unequal variances and summarized data, in order to formally test the hypothesis of equality between means. Degrees of freedom were adjusted according to Welch's formula, and two-tailed p-values below 0.05 were considered indicative of statistical significance. To measure the practical relevance of the differences, the standardized effect size was calculated using Hedges’ g, which represents a correction of Cohen's d for samples of different or small sizes. The Hedges’ g statistic was interpreted according to Cohen's proposed thresholds, based on its absolute value: negligible/absent difference (< 0.2), small difference (0.2–0.5), moderate difference (0.5–0.8), or large difference (> 0.8).27 Statistical analyses were performed using the R language (version 4.4.3).

 Results

The cardiac morphofunctional variables obtained by CMR were compared between the two studies. The analysis was stratified by sex and conducted using the parameters shown in Figure 1.

Mean values of the analyzed variables.

Inspection of the 95% confidence intervals (95% CI) revealed substantial overlap for most parameters, suggesting a high degree of concordance between the sample results. The formal analysis using Welch's t-test indicated statistically significant differences (p < 0.05) in only a few variables. In addition to the statistical comparison, the clinical relevance of the differences was assessed using the standardized effect size (Hedges’ g), which provides an interpretable measure of the magnitude of the difference between groups.

Among men, significant differences were observed in absolute left ventricular mass (Hedges’ g: 0.44), indicating a small clinical difference, and in indexed mass (Hedges’ g: 0.59), as well as in left ventricular diameters (LVDD: 0.59 and LVSD: 0.66), the latter showing a moderate clinical effect. Among women, significant differences were found only in ventricular diameters (Hedges’ g: LVDD: 0.48 and LVSD: 0.59), indicating small and moderate clinical differences, respectively. For the remaining variables, differences were not statistically significant and showed small effect sizes (Hedges’ g < 0.5) (Table 1 and Central Illustration).

Comparison of the international review values with the Brazilian publication
Publications Macedo et al (6) Kawel Bohem et al (8) p Hedges’ g Clinical effect
Parameters Sex n m SD 95%CI n m SD 95%CI
LVEF M 54 64.9 6.1 63.3 66.5 4854 64.0 7.0 63.8 64.1 0.28 0.128 Minimal
LVEDV M 54 142.0 26.7 135.0 149.0 4867 143.0 31.0 142.1 143.8 0.78 0.032 Minimal
LVEDVi M 54 74.2 13.1 70.7 77.7 4868 75.0 14.0 74.6 75.3 0.65 0.057 Minimal
LVESV M 54 50.1 14.1 46.3 53.9 4857 52.0 18.0 51.4 52.5 0.33 0.105 Minimal
LVESVi M 54 26.3 7.3 24.4 28.2 4847 28.0 8.0 27.7 28.2 0.09 0.212 Small
LVM M 54 115.2 26.0 108.0 122.0 4859 105.0 23.0 104.3 105.6 0.005 0.442 Small
LVMi M 54 59.8 11.7 56.7 62.9 4850 55.0 8.0 54.7 55.2 0.004 0.596 Moderate
LVEDV M 54 4.9 0.5 4.8 5.0 500 5.2 0.5 5.1 5.2 0.0001 0.598 Moderate
LVESV M 54 3.2 0.3 3.1 3.3 60 3.4 0.3 3.3 3.4 0.0005 0.662 Moderate
RVEF M 54 57.1 7.1 55.2 59.0 5095 58.0 7.0 57.8 58.1 0.358 0.128 Minimal
RVEDV M 54 149.0 33.8 140.0 158.0 5097 152.0 40.0 150.9 153.0 0.52 0.075 Minimal
RVEDVi M 54 77.8 16.4 73.4 82.2 5095 82.0 18.0 81.5 82.4 0.066 0.233 Small
RVESV M 54 64.1 19.3 59 69.2 5103 65.0 20.0 64.4 65.5 0.73 0.045 Minimal
RVESV i M 54 33.4 9.0 31 35.8 5102 34.0 9.0 33.7 34.2 0.62 0.066 Minimal
LVEF F 53 66.1 6.5 64.4 67.8 5209 66.0 6.0 65.8 66.1 0.91 0.016 Minimal
LVEDV F 53 115.0 26.0 108.0 122.0 5213 113.0 23.0 112.3 113.6 0.579 0.086 Minimal
LVEDVi F 53 68.5 16.8 64.0 73.0 5209 68.0 11.0 67.7 68.2 0.829 0.045 Minimal
LVESV F 53 40.1 17.5 35.4 44.8 5203 39.0 13.0 38.6 39.3 0.65 0.084 Minimal
LVESVi F 53 24.0 11.3 21.0 27.0 5200 23.0 6.0 22.8 23.1 0.52 0.164 Minimal
LVM F 53 74.8 20.1 69.4 80.2 5203 74.0 14.0 73.6 74.3 0.773 0.056 Minimal
LVMi F 53 44.6 11.7 41.5 47.7 5205 45.0 6.0 44.8 45.1 0.80 0.065 Minimal
LVEDV F 53 4.6 0.5 4.5 4.7 672 4.8 0.4 4.7 4.8 0.008 0.487 Small
LVESV F 53 2.8 0.6 2.6 3.0 60 3.1 0.4 2.9 3.2 0.002 0.591 Moderate
RVEF F 53 61.0 7.8 58.9 63.1 5219 61.0 7.0 60.8 61.1 1.0 0.0 Minimal
RVEDV F 53 115.0 26.0 108.0 122.0 5219 115.0 29.0 114.2 115.7 1.0 0.0 Minimal
RVEDVi F 53 68.6 15.2 64.5 72.7 5221 71.0 14.0 70.6 71.3 0.25 0.171 Minimal
RVESV F 53 45.4 14.3 41.6 49.2 5216 46.0 15.0 45.5 46.4 0.76 0.040 Minimal
RVESV i F 53 27.1 8.5 24.8 29.4 5214 28.0 8.0 27.7 28.2 0.44 0.112 Minimal

LVEDV: left ventricular end-diastolic volume; LVEDVi: left ventricular end-diastolic volume (indexed); LVESV and LVESVi: absolute and indexed left ventricular end-systolic volume, respectively; LVM and LVMi: left ventricular mass (absolute and indexed, respectively); LFEV: left ventricular ejection fraction; LVDD left ventricular diastolic diameter; LVSD: left ventricular systolic diameter; RVEF: right ventricular ejection fraction; RVEDV and RVEDVi: right ventricular end-diastolic volume (absolute and indexed, respectively); RVESV and RVESVi: right ventricular end-systolic volume (absolute and indexed, respectively). Sample size (n); mean (m); standard deviation (SD); confidence interval (CI); women (W); men (M). Significant p-value < 0.05, Welch's t-test. Clinical effect of CI differences assessed using Hedges’ g. Differences between means were classified as negligible/absent (< 0.3), small (0.3–0.5), moderate (0.5–0.8), or large (> 0.8).

After confirming the negligible or small divergence between the means of the two publications, values were extracted from the means and standard deviations (1/1.5/2/2.5/3/3.5/4/4.5/5/5.5/6 SD) of the main variables of interest identified in the international review, followed by an analysis of cut-off points emphasizing different degrees of abnormality (mild, moderate, and severe). After careful evaluation, the thresholds of 1.5, 3, and 4.5 standard deviations were selected as cut-off points, respectively. Values for women are presented in Table 2 and for men in Table 3. Finally, a table proposing a standardization strategy was developed and is presented in Supplementary Tables S1 and S2.

Mean and standard deviation for female patients (<xref ref-type="bibr" rid="B8">8</xref>)
STANDARD DEVIATION
LEFT VENTRICLE m dp LI LS 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6
LVEF % 66.0 6.0 57.0 75.0 60.0 57.0 54.0 51.0 48.0 45.0 42.0 39.0 36.0 33.0 30.0
LVEDV mL 113.0 23.0 78.5 147.5 136.0 147.5 159.0 170.5 182.0 193.5 205.0 216.5 228.0 239.5 251.0
LVEDVi mL/m2 68.0 11.0 51.5 84.5 79.0 84.5 90.0 95.5 101.0 106.5 112.0 117.5 123.0 128.5 134.0
LVESV mL 39.0 13.0 19.5 58.5 52.0 58.5 65.0 71.5 78.0 84.5 91.0 97.5 104.0 110.5 117.0
LVESV i mL/m2 23.0 6.0 14.0 32.0 29.0 32.0 35.0 38.0 41.0 44.0 47.0 50.0 53.0 56.0 59.0
LVSV mL 74.0 14.0 53.0 95.0 88.0 95.0 102.0 109.0 116.0 123.0 130.0 137.0 144.0 151.0 158.0
LVSVi mL/m2 45.0 6.0 36.0 54.0 51.0 54.0 57.0 60.0 63.0 66.0 69.0 72.0 75.0 78.0 81.0
LVM g 74.0 14.0 53.0 95.0 88.0 95.0 102.0 109.0 116.0 123.0 130.0 137.0 144.0 151.0 158.0
LVMi g/m2 45.0 6.0 36.0 54.0 51.0 54.0 57.0 60.0 63.0 66.0 69.0 72.0 75.0 78.0 81.0
LVCO L/min 4.9 1.1 3.3 6.6 6.0 6.6 7.1 7.7 8.2 8.8 9.3 9.9 10.4 11.0 11.5
LVCOi L/min/m2 3.0 0.6 2.1 3.9 3.6 3.9 4.2 4.5 4.8 5.1 5.4 5.7 6.0 6.3 6.6
Anteroseptal cm 0.7 0.1 0.5 1.0 0.9 1.0 1.0 1.1 1.2 1.2 1.3 1.4 1.4 1.5 1.6
Inferolateral cm 0.6 0.1 0.5 0.8 0.8 0.8 0.9 0.9 1.0 1.1 1.1 1.2 1.2 1.3 1.4
LVEDD cm 4.8 0.4 4.2 5.4 5.2 5.4 5.6 5.8 6.0 6.2 6.4 6.6 6.8 7.0 7.2
LVEDDi cm/m2 3.2 0.4 2.6 3.8 3.6 3.8 4.0 4.2 4.4 4.6 4.8 5.0 5.2 5.4 5.6
LVESD cm 3.1 0.4 2.5 3.7 3.5 3.7 3.9 4.1 4.3 4.5 4.7 4.9 5.1 5.3 5.5
LVESDi cm/m2 1.7 0.4 1.1 2.3 2.1 2.3 2.5 2.7 2.9 3.1 3.3 3.5 3.7 3.9 4.1
LEFT ATRIUM
Transverse in 3CH cm 3.0 1.0 1.5 4.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0
Indexed cm/m2 2.0 1.0 0.5 3.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0
Longitudinal in 4CH cm 5.4 0.7 4.4 6.5 6.1 6.5 6.8 7.2 7.5 7.9 8.2 8.6 8.9 9.3 9.6
Indexed cm/m2 3.4 0.6 2.5 4.3 4.0 4.3 4.6 4.9 5.2 5.5 5.8 6.1 6.4 6.7 7.0
Area in 2CH cm2 18.0 4.0 12.0 24.0 22.0 24.0 26.0 28.0 30.0 32.0 34.0 36.0 38.0 40.0 42.0
Indexed cm2/m2 11.0 3.0 6.5 15.5 191.0 182.0 173.0 164.0 155.0 146.0 137.0 128.0 119.0 110.0 101.0
Ara in 4CH cm2 19.0 4.0 13.0 25.0 23.0 25.0 27.0 29.0 31.0 33.0 35.0 37.0 39.0 41.0 43.0
Indexed cm2/m2 11.0 2.0 8.0 14.0 13.0 14.0 15.0 16.0 17.0 18.0 19.0 20.0 21.0 22.0 23.0
Volume (Biplanar) mL 60.0 17.0 34.5 85.5 77.0 85.5 94.0 102.5 111.0 119.5 128.0 136.5 145.0 153.5 162.0
Indexed mL/m2 36.0 9.0 22.5 49.5 45.0 49.5 54.0 58.5 63.0 67.5 72.0 76.5 81.0 85.5 90.0
OTHERS
Pulmonary artery cm 2.2 0.3 1.8 2.5 2.4 2.5 2.7 2.8 2.9 3.0 3.2 3.3 3.4 3.5 3.7
Indexed cm/m2 1.3 0.2 1.1 1.6 1.5 1.6 1.7 1.7 1.8 1.9 2.0 2.1 2.1 2.2 2.3
Aortic root cm 3.1 0.3 2.6 3.6 3.4 3.6 3.7 3.9 4.1 4.2 4.4 4.6 4.7 4.9 5.1
Indexed cm/m2 1.8 0.2 1.5 2.1 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 3.0
Ascending aorta cm 3.0 0.6 2.1 3.9 3.6 3.9 4.2 4.5 4.8 5.1 5.4 5.7 6.0 6.3 6.6
Indexed cm/m2 1.8 0.3 1.4 2.3 2.1 2.3 2.4 2.6 2.7 2.9 3.0 3.2 3.3 3.5 3.6
RIGHT VENTRICLE
RVEF % 61.0 7.0 50.5 71.5 54.0 50.5 47.0 43.5 40.0 36.5 33.0 29.5 26.0 22.5 19.0
RVEDV mL 115.0 69.0 11.5 218.5 184.0 218.5 253.0 287.5 322.0 356.5 391.0 425.5 460.0 494.5 529.0
RVEDVi mL/m2 71.0 14.0 50.0 92.0 85.0 92.0 99.0 106.0 113.0 120.0 127.0 134.0 141.0 148.0 155.0
RVESV mL 46.0 15.0 23.5 68.5 61.0 68.5 76.0 83.5 91.0 98.5 106.0 113.5 121.0 128.5 136.0
RVESVi mL/m2 28.0 8.0 16.0 40.0 36.0 40.0 44.0 48.0 52.0 56.0 60.0 64.0 68.0 72.0 76.0
RVSV mL 71.0 20.0 41.0 101.0 91.0 101.0 111.0 121.0 131.0 141.0 151.0 161.0 171.0 181.0 191.0
RVSVi mL/m2 45.0 10.0 30.0 60.0 55.0 60.0 65.0 70.0 75.0 80.0 85.0 90.0 95.0 100.0 105.0
RVCO L/min 4.6 1.2 2.8 6.4 5.8 6.4 7.0 7.6 8.2 8.8 9.4 10.0 10.6 11.2 11.8
RVCOi L/min/m2 2.7 0.7 1.7 3.8 3.4 3.8 4.1 4.5 4.8 5.2 5.5 5.9 6.2 6.6 6.9
RIGHT ATRIUM
Transverse in 4CH cm 4.1 0.7 3.1 5.2 4.8 5.2 5.5 5.9 6.2 6.6 6.9 7.3 7.6 8.0 8.3
Indexed cm/m2 2.6 0.4 2.0 3.2 3.0 3.2 3.4 3.6 3.8 4.0 4.2 4.4 4.6 4.8 5.0
Longitudinal in 4CH cm 4.9 0.7 3.9 6.0 5.6 6.0 6.3 6.7 7.0 7.4 7.7 8.1 8.4 8.8 9.1
Indexed cm/m2 3.1 0.5 2.4 3.9 3.6 31.6 30.1 28.6 27.1 25.6 24.1 22.6 21.1 19.6 18.1
Area in 4Ch cm2 18.0 0.4 17.4 18.6 18.4 18.6 18.8 19.0 19.2 19.4 19.6 19.8 20.0 20.2 20.4
Indexed cm2/m2 11.0 0.2 10.7 11.3 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 11.9 12.0 12.1 12.2
Volume (Biplane) mL 53.0 14.0 32.0 74.0 23.0 74.0 81.0 88.0 95.0 102.0 109.0 116.0 123.0 130.0 137.0
Indexed mL/m2 35.0 10.0 20.0 50.0 38.2 50.0 55.0 60.0 65.0 70.0 75.0 80.0 85.0 90.0 95.0

LVEDV: left ventricular end-diastolic volume; LVEDVi: left ventricular end-diastolic volume (indexed); LVESV and LVESVi: absolute and indexed left ventricular end-systolic volume, respectively; LVM and LVMi: left ventricular mass (absolute and indexed, respectively); LFEV: left ventricular ejection fraction; LVDD left ventricular diastolic diameter; LVSD: left ventricular systolic diameter; RVEF: right ventricular ejection fraction; RVEDV and RVEDVi: right ventricular end-diastolic volume (absolute and indexed, respectively); RVESV and RVESVi: right ventricular end-systolic volume (absolute and indexed, respectively). Mean (m); standard deviation (SD); four-chamber view (4CH); three-chamber view (3CH)

 Mean and standard deviation for male patients (<xref ref-type="bibr" rid="B8">8</xref>)
STANDARD DEVIATION
LEFT VENTRICLE m dp LI LS 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6
LVEF % 64.0 7.0 53.5 74.5 57.0 53.5 50.0 46.5 43.0 39.5 36.0 32.5 29.0 25.5 22.0 64.0
LVEDV mL 143.0 31.0 96.5 189.5 174.0 189.5 205.0 220.5 236.0 251.5 267.0 282.5 298.0 313.5 329.0 143.0
LVEDVi mL/m2 75.0 14.0 54.0 96.0 89.0 96.0 103.0 110.0 117.0 124.0 131.0 138.0 145.0 152.0 159.0 75.0
LVESV mL 52.0 18.0 25.0 79.0 70.0 79.0 88.0 97.0 106.0 115.0 124.0 133.0 142.0 151.0 160.0 52.0
LVESVi mL/m2 28.0 8.0 16.0 40.0 36.0 40.0 44.0 48.0 52.0 56.0 60.0 64.0 68.0 72.0 76.0 28.0
LVSV mL 91.0 19.0 62.5 119.5 110.0 119.5 129.0 138.5 148.0 157.5 167.0 176.5 186.0 195.5 205.0 91.0
LVSVi mL/m2 47.0 9.0 33.5 60.5 56.0 60.5 65.0 69.5 74.0 78.5 83.0 87.5 92.0 96.5 101.0 47.0
LVM g 105.0 23.0 70.5 139.5 128.0 139.5 151.0 162.5 174.0 185.5 197.0 208.5 220.0 231.5 243.0 105.0
LVMi g/m2 55.0 8.0 43.0 67.0 63.0 67.0 71.0 75.0 79.0 83.0 87.0 91.0 95.0 99.0 103.0 55.0
LVCO L/min 6.1 1.3 4.2 8.1 7.4 8.1 8.7 9.4 10.0 10.7 11.3 12.0 12.6 13.3 13.9 6.1
LVCOI L/min/m2 3.2 0.6 2.3 4.1 3.8 4.1 4.4 4.7 5.0 5.3 5.6 5.9 6.2 6.5 6.8 3.2
Anteroseptal cm 0.9 0.2 0.7 1.1 1.1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 0.9
Inferolateral cm 0.8 0.1 0.6 1.0 0.9 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.3 1.4 1.5 1.6 1.6 0.8
LVEDD cm 5.2 0.5 4.5 6.0 5.7 6.0 6.2 6.5 6.7 7.0 7.2 7.5 7.7 8.0 8.2 5.2
LVEDDi cm/m2 2.6 0.3 2.2 3.1 2.9 3.1 3.2 3.4 3.5 3.7 3.8 4.0 4.1 4.3 4.4 2.6
LVESD cm 3.4 0.3 3.0 3.9 3.7 3.9 4.0 4.2 4.3 4.5 4.6 4.8 4.9 5.1 5.2 3.4
LVESDi cm/m2 1.7 0.2 1.4 2.0 1.9 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 1.7
LEFT ATRIUM
Transverse in 3CH cm 3.0 0.5 2.3 3.8 3.5 3.8 4.0 4.3 4.5 4.8 5.0 5.3 5.5 5.8 6.0 3.0
Indexed cm/m2 1.8 0.5 1.1 2.6 2.3 2.6 2.8 3.1 3.3 3.6 3.8 4.1 4.3 4.6 4.8 1.8
Longitudinal in 4CH cm 5.7 0.7 4.7 6.8 6.4 6.8 7.1 7.5 7.8 8.2 8.5 8.9 9.2 9.6 9.9 5.7
Indexed cm/m2 3.1 0.5 2.4 3.9 3.6 3.9 4.1 4.4 4.6 4.9 5.1 5.4 5.6 5.9 6.1 3.1
Area in2CH cm2 21.0 4.0 15.0 27.0 25.0 27.0 29.0 31.0 33.0 35.0 37.0 39.0 41.0 43.0 45.0 21.0
Indexed cm2/m2 11.0 2.0 8.0 14.0 13.0 14.0 15.0 16.0 17.0 18.0 19.0 20.0 21.0 22.0 23.0 11.0
Area in 4Ch cm2 21.0 4.0 15.0 27.0 25.0 27.0 29.0 31.0 33.0 35.0 37.0 39.0 41.0 43.0 45.0 21.0
Indexed cm2/m2 11.0 2.0 8.0 14.0 13.0 14.0 15.0 16.0 17.0 18.0 19.0 20.0 21.0 22.0 23.0 11.0
Volume (Biplane) mL 68.0 22.0 35.0 101.0 90.0 101.0 112.0 123.0 134.0 145.0 156.0 167.0 178.0 189.0 200.0 68.0
Indexed mL/m2 36.0 10.0 21.0 51.0 46.0 51.0 56.0 61.0 66.0 71.0 76.0 81.0 86.0 91.0 96.0 36.0
OTHERS
Pulmonary artery cm 2.3 0.3 1.9 2.7 2.6 2.7 2.8 3.0 3.1 3.2 3.4 3.5 3.6 3.7 3.9 2.3
Indexed cm/m2 1.2 0.1 1.0 1.5 1.4 1.5 1.5 1.6 1.7 1.7 1.8 1.9 1.9 2.0 2.1 1.2
Aortic root cm 3.5 0.4 2.9 4.1 3.9 4.1 4.3 4.5 4.7 4.9 5.1 5.3 5.5 5.7 5.9 3.5
Indexed cm/m2 1.8 0.2 1.5 2.1 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 3.0 1.8
Ascending aorta cm 3.3 0.5 2.6 4.1 3.8 4.1 4.3 4.6 4.8 5.1 5.3 5.6 5.8 6.1 6.3 3.3
Indexed cm/m2 1.7 0.3 1.3 2.2 2.0 2.2 2.3 2.5 2.6 2.8 2.9 3.1 3.2 3.4 3.5 1.7
RIGHT VENTRICLE
RVEF % 58.0 7.0 47.5 68.5 51.0 47.5 44.0 40.5 37.0 33.5 30.0 26.5 23.0 19.5 16.0 58.0
RVEDV mL 152.0 40.0 92.0 212.0 192.0 212.0 232.0 252.0 272.0 292.0 312.0 332.0 352.0 372.0 392.0 152.0
RVEDVi mL/m2 82.0 18.0 55.0 109.0 100.0 109.0 118.0 127.0 136.0 145.0 154.0 163.0 172.0 181.0 190.0 82.0
RVESV mL 65.0 20.0 35.0 95.0 85.0 95.0 105.0 115.0 125.0 135.0 145.0 155.0 165.0 175.0 185.0 65.0
RVESVi mL/m2 34.0 9.0 20.5 47.5 43.0 47.5 52.0 56.5 61.0 65.5 70.0 74.5 79.0 83.5 88.0 34.0
RVSV mL 89.0 29.0 45.5 132.5 118.0 132.5 147.0 161.5 176.0 190.5 205.0 219.5 234.0 248.5 263.0 89.0
RVSVi ml/m2 48.0 14.0 27.0 69.0 62.0 69.0 76.0 83.0 90.0 97.0 104.0 111.0 118.0 125.0 132.0 48.0
RVCO L/min 5.5 1.6 3.1 7.9 7.1 7.9 8.7 9.5 10.3 11.1 11.9 12.7 13.5 14.3 15.1 5.5
RVCOi L/min/m2 2.9 0.9 1.6 4.3 3.8 4.3 4.7 5.2 5.6 6.1 6.5 7.0 7.4 7.9 8.3 2.9
RIGHT ATRIUM
Transverse in 4CH cm 4.6 0.6 3.7 5.5 5.2 5.5 5.8 6.1 6.4 6.7 7.0 7.3 7.6 7.9 8.2 4.6
Indexed cm/m2 2.5 0.4 1.9 3.1 2.9 3.1 3.3 3.5 3.7 3.9 4.1 4.3 4.5 4.7 4.9 2.5
Longitudinal in 4CH cm 5.2 0.7 4.2 6.3 5.9 6.3 6.6 7.0 7.3 7.7 8.0 8.4 8.7 9.1 9.4 5.2
Indexed cm/m2 2.8 0.5 2.1 3.6 3.3 29.6 27.8 26.1 24.3 22.6 20.8 19.1 17.3 15.6 13.8 2.8
Area in 4Ch cm2 21.0 5.0 13.5 28.5 26.0 28.5 31.0 33.5 36.0 38.5 41.0 43.5 46.0 48.5 51.0 21.0
Indexed cm2/m2 11.0 3.0 6.5 15.5 14.0 15.5 17.0 18.5 20.0 21.5 23.0 24.5 26.0 27.5 29.0 11.0
Volume (Biplane) ml 65.0 20.0 35.0 95.0 182.0 95.0 105.0 115.0 125.0 135.0 145.0 155.0 165.0 175.0 185.0 65.0
Indexed ml/m2 38.0 12.0 20.0 56.0 533.0 56.0 62.0 68.0 74.0 80.0 86.0 92.0 98.0 104.0 110.0 38.0

LVEDV: left ventricular end-diastolic volume; LVEDVi: left ventricular end-diastolic volume (indexed); LVESV and LVESVi: absolute and indexed left ventricular end-systolic volume, respectively; LVM and LVMi: left ventricular mass (absolute and indexed, respectively); LFEV: left ventricular ejection fraction; LVDD left ventricular diastolic diameter; LVSD: left ventricular systolic diameter; RVEF: right ventricular ejection fraction; RVEDV and RVEDVi: right ventricular end-diastolic volume (absolute and indexed, respectively); RVESV and RVESVi: right ventricular end-systolic volume (absolute and indexed, respectively). Mean (m); standard deviation (SD); four-chamber view (4CH); three-chamber view (3CH).

 Discussion

The use of the reference values established by the international review8 in Brazilian clinical practice warrants careful consideration. This publication demonstrated overall agreement between the population means reported in the international review and those obtained in the Brazilian study,6 paving the way for the standardization of CMR imaging in the country. Such an approach would offer significant advantages, including the immediate adoption of internationally validated parameters, harmonization with global reference centers, and facilitation of multicenter studies.

It is important to emphasize that the statistical comparison using Welch's test was performed to ensure the scientific rigor of the publication; however, for assessing clinical relevance, Hedges’ g was used. This metric helps determine whether a difference between groups is not only statistically significant but also clinically meaningful, providing an estimate of the magnitude of the effect. According to conventional thresholds, Hedges’ g values indicate negligible/absent(< 0.2), small (< 0.5), moderate (0.5–0.8), or large (> 0.8) clinical differences.

Furthermore, in cases where a moderate divergence was observed between datasets – indexed mass, LVDD and LVSD in men; LVESVi in women – it is important to note that different methodologies were used in the two publications for measuring left ventricular diameters. In the Brazilian study, measurements were obtained from the four-chamber long-axis view, a technique now largely outdated, whereas the international review used short-axis measurements. Regarding indexed mass, some variability may arise due to the complex morphology of the left atrial-ventricular junction, which can make it difficult to delineate the left ventricular myocardium from the atrial wall. As for RVEDVi, which showed a small clinical difference without statistical significance, variability is expected due to the complex morphology and compliance of the right ventricle. Normative RV volume values may differ by as much as 20-30% depending on methodological variations and population characteristics.3

To categorize the dispersion of cardiac ventricular volumes in a normal sample (Gaussian distribution), the most used and statistically robust methodology is based on standard deviations (SDs) from the mean, which allows an objective classification of abnormalities (mild, moderate, severe). It should be emphasized that, due to the absence of a formal standard for this specific classification, an exploratory evaluation was performed, followed by a proposed suggestion. Among the options considered, the following can be highlighted:

First option: 1, 2, 3 SD – Advantage: simple and aligned with the empirical rule (68–95–99.7% of the population within 1, 2, 3 SD). Limitation: too broad for mild abnormalities (1 SD already includes ∼16% of the extremes); second option: 1.5, 3, 4.5 SD: Advantage: expands the "normal" range (1.5 SD includes ∼86% of the population), reducing false positives for mild abnormalities. Limitation: wider spacing between thresholds may underestimate gradations; third option: 2, 3, 4 SD – Advantage: more stringent definition of "mild" abnormality (2 SD ≈ 5% of extremes), useful for detecting clinically relevant deviations. Limitation: may be overly restrictive when normal variability is high.

After careful consideration, the second option (1.5, 3, and 4.5 SD) was selected, with the primary objective of avoiding overdiagnosis of mild abnormalities (1.5 SD is less sensitive than 1 SD) and prioritizing specificity (e.g., classifying as "moderate" only values above 3 SD, requiring a greater deviation from the mean). Thus, defining 1.5 SD for "mild" abnormality balances sensitivity and specificity; 3 SD for "moderate" abnormality indicates clearly abnormal deviations; and 4.5 SD for "severe" abnormality captures rare and marked cases.3 The exception was the classification of LVEF for men and women, which required minor adjustments to better align with values already established in the literature and clinical practice. It is important to reinforce that these cut-off points are not included in SCMR recommendations and should not be interpreted as validated thresholds.

The study by Petersen et al.16 demonstrated that reference values obtained in Caucasian populations showed good agreement with other populations when appropriately indexed to BSA. These findings suggest that, with proper methodological considerations, the application of international reference values to our population may be clinically valid.

Regardless of the degree of concordance observed, the results of this analysis may contribute to the ongoing discussion on the standardization of CMR imaging in Brazil. The practical implications of potentially adopting these reference values are substantial. From a clinical standpoint, it would provide greater confidence in exam interpretation and improve comparability across institutions. From a healthcare management perspective, it could reduce costs by avoiding the need for extensive local studies to establish population-specific parameters. For scientific research, it would facilitate integration with international studies and participation in global consortia.

Furthermore, these results may support Brazilian scientific societies in developing national guidelines, helping balance the adoption of international standards with the specific characteristics of our population.

Limitations

This study has several limitations that should be considered when interpreting the results. The Brazilian study likely presents selection bias, with a smaller and regionally restricted sample composed predominantly of individuals evaluated in centers located in the Southeast. This limitation raises concerns about the applicability of these parameters to other regions of the country, particularly the North and Northeast, where population and environmental characteristics may differ substantially. Another relevant point is the regional variation in body mass index (BMI) within the Brazilian population, with obesity prevalence ranging from 9.9% (Northeast) to 15.9% (South),28 underscoring the importance of future nationwide studies. The international review, in contrast, includes adjustments and stratifications that are not available in the Brazilian study.

This study does not aim to formally validate the international reference values for the Brazilian population. It is an analysis of overall concordance between summarized means, without access to microdata or individual adjustments for age, BSA, or ethnicity. For this reason, no adjustments were made for demographic factors (age, height, BSA, ethnicity). The comparison between cohorts does not account for potential differences in age distribution, ethnic composition, or BSA. The marked admixture of the Brazilian population contrasts with predominantly European or North American cohorts, which may affect the extrapolation of findings. These limitations highlight the need for caution in interpreting and applying the results.

It was not possible to access the cohorts’ microdata; without individual-level information, the comparison relies on strong assumptions (such as normality and symmetry) and prevents analyses of the true distribution and multivariable adjustments, which may reduce the reliability of statistical tests and reference interval calculations. The inability to adjust for age, BSA, ethnicity, additional stratifications, or to explore the actual distribution limits stronger conclusions regarding population equivalence.

Regarding technical variability, the multicenter nature of the publications introduces potential impacts on analysis and comparison. The two studies present relevant methodological differences – equipment, protocols, measurement planes, software, and criteria for inclusion/exclusion of papillary muscles. Both use cine-SSFP as the primary technique for morphofunctional assessment, apply the Simpson method for volumetric quantification, and follow recommendations aligned with SCMR guidelines for ventricular volume and function acquisition and analysis. However, these differences limit direct comparisons and any inference of population equivalence. Therefore, the exploratory, analytical-comparative nature of this study must be emphasized, as it is subject to methodological biases and does not constitute formal validation between cohorts.

Additionally, the operational reality of imaging services in Brazil shows considerable heterogeneity in equipment and protocols, a factor that may compromise the uniformity of results.

 Future Perspectives

It is recommended that the adoption of the international review's reference values in Brazilian clinical practice be accompanied by complementary initiatives. Future studies with large Brazilian cohorts, representative of different regions of the country and of both public and private healthcare systems, would be highly desirable. Special attention should be given to specific population subgroups, such as distinct age ranges, athletes, individuals with obesity, or particular ethnic groups. Ideally, such studies should provide access to microdata, allow adjusted statistical models, and enable weighted resampling. Likewise, standardizing CMR acquisition and analysis protocols across Brazilian centers, in accordance with established guidelines, is essential to ensure the reliability and comparability of results.

 Conclusions

In this context, it seems reasonable to state that there is overall concordance between population means, with sufficient evidence to suggest that the reference values from the international review may be applied to the Brazilian population, provided that appropriate precautions are taken. This strategy represents a viable and potentially beneficial alternative, as long as it is accompanied by careful evaluation of local particularities, corresponding age ranges, and the examination methodologies used. Such an approach may constitute an important step forward for cardiovascular imaging in Brazil, enabling greater standardization of examinations and improved integration with the international scientific community, without disregarding the specific characteristics of the Brazilian population.

However, it is important to emphasize that these results should be interpreted with caution when extrapolated to clinical decision-making, particularly in borderline areas between normality and pathology. Additionally, the proposed cut-off points (1.5 / 3.0 / 4.5 SD) should be understood as a pragmatic, exploratory suggestion intended for clinical application, rather than as normative recommendations.

There were no external funding sources for this study.

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.

 Data Availability Statement

The underlying content of the research text is contained within the manuscript.

 *Supplemental Materials

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