Prezado Editor,

Agradecemos sinceramente a leitura atenta e as considerações criteriosas acerca do nosso artigo "Impacto do Volume de Contraste Utilizado Após Procedimentos Coronários Percutâneos em Pacientes Predispostos à Nefropatia Induzida por Contraste", publicado nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia em dezembro de 2025. Recebemos os comentários com grande apreço, pois enriquecem o debate científico e contribuem para o aprimoramento contínuo da investigação clínica.¹

Gostaríamos de esclarecer alguns pontos relevantes que foram abordados na carta.

O estudo randomizado IDPC é o primeiro estudo randomizado com grande número de participantes a comparar os meios de contraste iodixanol e ioxaglato quanto à prevenção de nefropatia induzida por contraste (NIC) após intervenção coronária percutânea ou cateterismo diagnóstico. O principal achado dessa investigação é que não houve diferença significativa entre os meios de contraste iodixanol e ioxaglato quanto ao desenvolvimento de NIC em população de alto risco após procedimento diagnóstico ou terapêutico em laboratório de hemodinâmica de centro hospitalar terciário de cardiologia.² Da mesma forma, na análise pós-hoc não houve associação entre o tipo de contraste e a ocorrência de NIC, mesmo entre pacientes expostos a maiores volumes dos dois meios de contraste.³

Em relação ao uso de estatinas, concordamos plenamente com a importância de seus efeitos pleiotrópicos na prevenção da nefropatia induzida por contraste (NIC), conforme evidenciado em estudos prévios. Em nossa coorte, 77% dos pacientes se encontravam em uso de estatina, refletindo a prática contemporânea de prevenção cardiovascular otimizada. Este dado não foi publicado neste artigo, mas encontrasse na integra na tese de doutorado (2021).⁴ Esse alto percentual pode possivelmente contribuir para a atenuação de diferenças adicionais relacionadas exclusivamente aos parâmetros do contraste.

Quanto à anemia, reconhecemos seu papel fisiopatológico na hipóxia medular renal e na vulnerabilidade à lesão renal aguda. Ressaltamos, contudo, que a maioria dos nossos pacientes apresentava níveis de hemoglobina dentro da normalidade. Além disso, esse parâmetro foi contemplado indiretamente por meio da incorporação do escore de Mehran, que inclui anemia como variável de risco, contribuindo para uma estratificação clínica já validada. Apresento a Tabela 1 sobre Escore Mehran e probabilidade de sobrevida de acordo com o tipo de contraste.⁴

No que se refere aos inibidores de SGLT-2, concordamos plenamente quanto aos seus relevantes efeitos hemodinâmicos e metabólicos renais. Entretanto, no período em que os procedimentos foram realizados no serviço de hemodinâmica, essa classe terapêutica ainda não estava disponível no Brasil, motivo pelo qual nenhum dos pacientes fazia uso dessas medicações. Assim, não houve potencial impacto dessa variável na análise.

Sobre os dados do manejo periprocedimento de agentes como a metformina, vale ressaltar que é rotina do serviço suspender a medicação 48 horas antes do procedimento a fim de diminuir os riscos e complicações relacionados à acidose lática.

Em relação ao protocolo de hidratação, todos os pacientes incluídos no estudo colheram a creatinina no período de 48 a 96h após a realização de cateterismo diagnóstico ou terapêutico.

Acrescenta-se que os pacientes com taxa de filtração ≤ 45mL/min foram internados para hidratação endovenosa e aqueles que já haviam apresentado quadro prévio de NIC, mesmo com clearence > 45 mL/min.

Aqueles pacientes com clearance ≤ 45mL/min receberam hidratação endovenosa com solução salina comum (0,9%), nas doses de 0,5 a 1,0 mL/kg/min de acordo com a presença ou não de disfunção do ventrículo esquerdo, conhecida previamente através do ecocardiograma transtorácico, por no mínimo 12 horas antes do procedimento, a qual foi mantida durante a realização do exame e 12 horas após seu término.

Pacientes com clearance de creatinina entre 45 e 60 mL/min também foram hidratados por via endovenosa pré-procedimento, por 4 horas antes do ínicio do procedimento, durante o mesmo e por no mínimo 4 horas após.

Os pacientes com clearance de creatinina ≤ 45mL/min permaneceram internados até o dia seguinte quando foram realizadas as dosagens de ureia, creatinina, sódio e potássio antes da alta hospitalar para verificar se houve alteração adicional nos parâmetros de função renal. Se houvesse elevação dos mesmos, o paciente permanecia internado para hidratação, avaliação clínica e observação dos exames até a melhora parcial ou total do quadro. Aqueles que não apresentaram alterações na creatinina receberam alta hospitalar e foram orientados a colher a creatinina entre 48-96 horas após o procedimento conforme o protocolo.

Aqueles com clearance > 45 até 60 mL/min recebiam alta no mesmo dia, com orientação e pedido laboratorial para colher a creatinina entre 48-96h após a realização do procedimento com contraste.

Quanto à população estudada, destacamos que o predomínio de pacientes idosos reflete a realidade cotidiana do nosso serviço de hemodinâmica com elevado número de procedimentos por ano. Sabemos que muitos desses pacientes são sub-representados ou mesmo excluídos de grandes ensaios clínicos randomizados. Nosso objetivo foi justamente oferecer uma análise pragmática, centrada na prática clínica real, buscando elucidar uma questão recorrente do dia a dia assistencial: o real peso do volume absoluto de contraste em um cenário de prevenção contemporânea e em uma população de elevada complexidade clínica.

Concordamos que modelos prospectivos futuros incorporando variáveis adicionais — como marcadores mais sensíveis de função renal, fragilidade biológica e estratificações metabólicas mais refinadas — poderão aprofundar ainda mais a compreensão da vulnerabilidade individual à NIC. No entanto, acreditamos que nossos achados contribuem ao demonstrar que, em um contexto de prevenção otimizada e avaliação de risco consolidada, o volume absoluto de contraste pode não ser o determinante isolado predominante do desfecho renal.

Reiteramos nosso agradecimento pelas valiosas observações e pelo estímulo ao debate científico construtivo.

Dear Editor,

We read with great interest the article by Freitas et al. ¹, entitled "Impact of Contrast Volume Used After Percutaneous Coronary Procedures in Patients at Risk for Contrast-Induced Nephropathy". By evaluating the interaction between contrast type and volume through a post hoc analysis, the authors addressed a clinically relevant question in a high-risk population managed with contemporary preventive strategies, providing a valuable contribution to the literature.¹

Nevertheless, we believe that the interpretation of the findings could be strengthened by integrating methodological and pathophysiological considerations beyond contrast-related parameters alone. The statistically significant protective effect of statin use against contrast-induced nephropathy (CIN) is particularly noteworthy and supported by prior randomized evidence.^2,3 Notably, the PRATO-ACS trial⁴ demonstrated that early high-dose rosuvastatin significantly reduced contrast-induced acute kidney injury through pleiotropic anti-inflammatory, antioxidant, and endothelial-stabilizing effects, largely independent of contrast volume. The coexistence of a neutral contrast effect with a meaningful pharmacological benefit supports the concept that CIN susceptibility may be driven predominantly by patient-related vascular, inflammatory, and oxygenation-related vulnerability rather than by the physicochemical properties of contrast agents.⁵

Within this framework, the absence of hemoglobin assessment represents a relevant limitation. Murakami et al.⁶ identified anemia as an independent predictor of CIN, particularly in patients with impaired renal reserve, by exacerbating renal medullary hypoxia and ischemic susceptibility following contrast exposure. Failure to account for this oxygen-delivery component may therefore have attenuated or obscured potential associations between contrast parameters and CIN risk. These observations align with contemporary perspectives emphasizing the central role of systemic inflammation and metabolic stress in contrast-associated renal injury.

Similarly, evaluating oral hypoglycemic therapy as a single, homogeneous category substantially limits interpretability. Growing evidence indicates that sodium–glucose cotransporter-2 (SGLT-2) inhibitors exert distinct renal hemodynamic and metabolic effects, including reductions in tubular oxygen consumption and improvements in medullary oxygen balance, which may translate into lower CIN susceptibility.^7,8 Lack of stratification by antidiabetic drug class may thus have obscured clinically relevant metabolic and microvascular heterogeneity. In addition, the absence of data regarding peri-procedural management of agents such as metformin introduces further uncertainty, as altered lactate handling under hypoxic conditions may complicate creatinine-based renal assessment and reflect underlying metabolic vulnerability rather than drug-specific toxicit.⁹

Another important consideration is that post hoc stratification by absolute contrast volume may have compromised baseline comparability and introduced confounding by indication. Contemporary percutaneous coronary intervention data consistently show that contrast volume alone inadequately reflects nephrotoxic burden unless contextualized by baseline renal function.¹⁰ In this regard, the higher baseline eGFR among patients receiving ≥150 mL of iodixanol likely reflects permissive allocation to those perceived to have greater renal reserve, whereas the higher prevalence of prior coronary artery bypass grafting in the same subgroup indicates increased procedural complexity necessitating greater contrast use. This bidirectional selection may have substantially diluted true associations between contrast parameters and CIN.¹¹

Finally, the predominance of a geriatric population introduces fundamental limitations to creatinine-based renal assessment. Large population-based studies have consistently demonstrated that age-related declines in skeletal muscle mass lead to lower baseline serum creatinine levels, resulting in systematic underestimation of true renal dysfunction in older adults.¹² As a consequence, reliance on creatinine-based definitions may obscure subclinical kidney injury and underestimate the incidence of contrast-induced nephropathy, particularly in populations characterized by frailty or sarcopenia.¹³ This limitation is further compounded by the physiological age-related decline in glomerular filtration, which may be misclassified as preserved renal function when creatinine alone is used, thereby attenuating the detection of contrast-associated renal injury in elderly cohorts.¹⁴

In this context, while the present study provides important data regarding contrast selection, future prospective investigations incorporating composite risk assessment frameworks—such as baseline eGFR, the Mehran risk score, anemia, and markers of biological frailty, including sarcopenia—may allow for a more pathophysiologically coherent and clinically relevant stratification of CIN risk.