Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC y7GK7NqgLFKCZMJvHpd69QJ S0066-782X2026000500602 00602 10.36660/abc.20260001 Artigo Original Associação entre a Ocorrência de Fibrilação Atrial e a Síndrome de Wolff-Parkinson-White: A Predição é Possível? 0009-0004-6073-6615 Mario Afonso Dalmazio Souza Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Targueta Eduardo Pelegrineti Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Darrieux Francisco Carlos da Costa Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0002-8070-6112 Brigido Alexandra Regia Dantas Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0001-9275-7673 Ferraz Alberto Pereira Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Chokr Muhieddine Omar Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0003-3457-1605 Pisani Cristiano F. Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Análise estatística Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0001-7327-2275 Scanavacca Mauricio Ibrahim Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Alberto Pereira Ferraz • Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44. CEP 05403-900, São Paulo, SP – Brasil E-mail: albertopferraz@gmail.com

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 17 07 2026 2026 123 5 e20260001 15 02 2026 13 04 2026 15 04 2026 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Resumo Fundamento:

Pacientes com síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) frequentemente desenvolvem fibrilação atrial (FA); no entanto, os fatores associados à ocorrência de FA permanecem incompletamente definidos.

 Objetivos:

Avaliar a prevalência e os fatores associados à FA clínica e à FA induzida durante o estudo eletrofisiológico (EEF) em uma grande coorte consecutiva de pacientes com WPW submetidos à ablação de via acessória (VA).

 Métodos:

Esta análise retrospectiva incluiu 845 pacientes consecutivos com WPW submetidos à ablação de VA em um único centro terciário de referência. Um protocolo padronizado de EEF foi aplicado durante todo o período do estudo. Os desfechos incluíram FA clínica (documentada por histórico médico ou monitorização antes do EEF), FA induzida no EEF e qualquer FA (desfecho composto). Modelos de regressão logística multivariável foram utilizados para estimar odds ratios ajustados (ORa) com intervalo de confiança de 95% (IC 95%). A significância estatística foi definida como p < 0,05.

 Resultados:

A média de idade foi de 33,2 ± 15,9 anos, e 486 dos 845 pacientes (57,5%) eram do sexo masculino. Múltiplas VAs foram identificadas em 31 pacientes (3,7%). As localizações mais comuns das VAs foram lateral esquerda (327/845, 38,7%) e posterior (323/845, 38,2%). FA clínica esteve presente em 109 pacientes (12,9%), FA induzida no EEF em 77 (9,1%) e qualquer FA em 168 (19,9%). Nas análises multivariáveis, uma VA lateral esquerda esteve independentemente associada à FA clínica (ORa, 2,31; intervalo de confiança de 95% [IC 95%], 1,53-3,49; p < 0,001), enquanto uma VA posterior esteve associada à FA induzida no EEF (ORa, 1,78; IC 95%, 1,07-2,91; p = 0,025). O sexo feminino esteve associado a menores chances de FA induzida no EEF (ORa, 0,56; IC 95%, 0,34-0,93; p = 0,025). O aumento da idade esteve independentemente associado à FA clínica (ORa por ano, 1,018; p = 0,007) e a qualquer FA (ORa por ano, 1,014; p = 0,009).

 Conclusão:

Nesta grande coorte de pacientes com WPW submetidos à ablação de VA, a localização lateral esquerda da VA e a maior idade estiveram independentemente associadas a maior prevalência de FA clínica. Em contraste, a localização posterior da VA e o sexo masculino estiveram associados a maior probabilidade de FA induzida no EEF.

EEF: estudo eletrofisiológico; FA: fibrilação atrial; VA: via acessória; WPW: Wolff-Parkinson-White.

Palavras-chave: Fibrilação Atrial Síndrome de Wolff-Parkinson-White Eletrofisiologia Arritmias Cardíacas Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Introdução

A fibrilação atrial (FA) é uma das manifestações arrítmicas observadas em pacientes com síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW).1 Entretanto, a FA nessa população apresenta relevância clínica devido à sua potencial associação com morte cardíaca súbita.2 Diversos mecanismos têm sido propostos para explicar a ocorrência de FA em pacientes com WPW, incluindo a degeneração da taquicardia por reentrada atrioventricular (TRAV) em FA, as propriedades eletrofisiológicas da via acessória (VA), os efeitos da VA sobre a arquitetura atrial e a vulnerabilidade intrínseca do miocárdio atrial.

Os impulsos elétricos que alcançam os átrios por meio de uma VA durante a TRAV podem desencadear episódios de FA. Além disso, a TRAV pode aumentar a vulnerabilidade atrial por meio da intensificação da ativação simpática e do estiramento das fibras atriais causado pelas alterações hemodinâmicas associadas à taquiarritmia.3 A redução da incidência de FA após a ablação de VA por cateter reforça ainda mais o papel da VA na fisiopatologia dessa arritmia.4,5 Algumas características clínicas, incluindo idade mais avançada, sexo masculino e localização posterosseptal da VA, têm sido associadas a uma maior probabilidade de ocorrência de FA.6

Expandir as evidências disponíveis sobre a ocorrência de FA em pacientes com WPW é importante e pode contribuir para futuras metanálises. Portanto, este estudo teve como objetivo avaliar os fatores associados à ocorrência de FA em pacientes com WPW por meio de um estudo de associação baseado em uma coorte histórica.

 Métodos Delineamento do estudo e população

Este estudo retrospectivo, analítico e de associação (coorte histórica) foi conduzido em conformidade com os princípios da Declaração de Helsinque e aprovado pelo comitê de ética institucional local.

Foram incluídos todos os pacientes consecutivos com síndrome de WPW submetidos à ablação de VA entre janeiro de 2016 e agosto de 2021 em um centro terciário de referência em cardiologia (Figura 1). Os critérios de inclusão exigiram a conclusão do procedimento de ablação. As indicações para ablação incluíram TRAV sintomática ou pacientes assintomáticos com propriedades de condução de alto risco. Esta coorte foi independente de qualquer conjunto de dados previamente publicado.

Fluxograma da população do estudo com síndrome de WPW. EEF: estudo eletrofisiológico; FA: fibrilação atrial; VA: via acessória; WPW: Wolff-Parkinson-White. Protocolo do estudo eletrofisiológico

A estimulação atrial programada foi realizada a partir do seio coronariano (SC) proximal utilizando ciclos básicos de 600, 500 e 400 ms, com até dois extraestímulos atriais administrados até o período refratário efetivo ou um intervalo mínimo de acoplamento de 200 ms, seguidos de estimulação decremental. Um protocolo padronizado de indução foi aplicado de forma consistente durante todo o período do estudo.

O protocolo foi repetido após administração intravenosa de isoproterenol (bolus de 10-20 mcg). A FA induzida incluiu tanto FA desencadeada intencionalmente durante a estimulação programada quanto início inadvertido de FA durante o procedimento. A FA foi definida como ≥ 10 segundos de atividade atrial irregular sem morfologia organizada de taquicardia atrial (TA) ou TRAV. A FA ocorrida exclusivamente durante a manipulação do cateter foi classificada como FA induzida apenas quando reproduzível por estimulação atrial programada.

 Desfechos

Os desfechos do estudo incluíram FA clínica, FA induzida durante o estudo eletrofisiológico (EEF) e qualquer FA (desfecho composto incluindo FA clínica ou induzida).

 Análise estatística

As variáveis contínuas são apresentadas como média ± desvio padrão, enquanto as variáveis categóricas são expressas como frequências absolutas (n) e relativas (%).

A frequência de cada apresentação de FA (FA clínica, FA induzida no EEF ou qualquer FA) foi avaliada de acordo com variáveis qualitativas. As associações entre variáveis categóricas foram avaliadas pelo teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher, conforme apropriado. As distribuições de idade de acordo com a ocorrência de FA foram comparadas utilizando o teste t de Student não pareado.

Os odds ratios (OR) para cada desfecho relacionado à FA foram inicialmente estimados por modelos de regressão logística univariável. Posteriormente, modelos de regressão logística multivariável foram construídos para identificar preditores independentes de cada desfecho relacionado à FA. Sexo, idade e características procedimentais com p < 0,20 nas análises não ajustadas foram incluídos nos modelos multivariáveis. Variáveis com p < 0,20 na análise univariável foram selecionadas de acordo com recomendações estabelecidas para modelagem por regressão logística, a fim de evitar a exclusão prematura de potenciais preditores relevantes.7

A normalidade dos dados foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk, e todas as variáveis contínuas apresentaram distribuição normal. As análises estatísticas foram realizadas utilizando o IBM SPSS Statistics for Windows, versão 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA). O Microsoft Excel 2013 (Microsoft Corp., Redmond, Washington, EUA) foi utilizado para tabulação dos dados. Um valor de p bicaudal < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

 Resultados

A coorte do estudo compreendeu 845 pacientes com síndrome de WPW submetidos à ablação de VA por cateter. As características basais estão resumidas na Tabela 1. A média de idade foi de 33,2 ± 15,9 anos, e 139 pacientes (16,4%) tinham menos de 18 anos. No total, 486 pacientes eram do sexo masculino (57,5%).

Características basais dos pacientes e achados procedimentais
Variável Valor
Pacientes 845
Sexo feminino 359 (42,5)
Faixa etária, anos 33,2 ± 15,9
< 18 anos 139 (16,4)
18-39 anos 431 (51,0)
40-59 anos 216 (25,6)
≥ 60 anos 59 (7,0)
Múltiplas VAs 31 (3,7)
VA posterior 323 (38,2)
VA lateral esquerda 327 (38,7)
FA induzida no EEF 77 (9,1)
FA clínica 109 (12,9)
Qualquer FA 168 (19,9)

Os valores são apresentados como n (%) ou média ± desvio padrão. EEF: estudo eletrofisiológico; FA: fibrilação atrial; VA: via acessória.

As localizações mais comuns das VAs foram lateral esquerda (37,4%), póstero-septal (30,9%) e lateral direita (12,4%) (Figura 2). Múltiplas VAs foram identificadas em 31 pacientes (3,7%).

Distribuição das localizações das VAs identificadas durante o EEF em 845 procedimentos de ablação. Alguns pacientes apresentaram múltiplas VAs, resultando em um total de 876 VAs identificadas. A: valva aórtica; M: valva mitral; P: valva pulmonar; T: valva tricúspide; VA: via acessória.

A prevalência de FA clínica foi de 12,9% (n = 109). A prevalência de FA induzida durante o EEF foi de 9,1%.

A frequência de FA aumentou progressivamente entre as faixas etárias, independentemente da definição de FA utilizada. A prevalência de FA induzida no EEF aumentou de 5,0% entre pacientes com idade < 18 anos para 15,3% entre aqueles com idade ≥ 60 anos. Da mesma forma, a prevalência de FA clínica aumentou de 9,4% para 18,6%, enquanto a prevalência de qualquer FA aumentou de 13,7% para 23,7% entre os mesmos estratos etários (Tabela 2).

Fibrilação atrial induzida no estudo eletrofisiológico, fibrilação atrial clínica e qualquer fibrilação atrial de acordo com a faixa etária
Faixa etária, anos FA induzida no EEF, n (%) FA clínica, n (%) Qualquer FA, n (%) Total
Não Sim Não Sim Não Sim
< 18 132 (95,0) 7 (5,0) 126 (90,6) 13 (9,4) 120 (86,3) 19 (13,7) 139
18-39 390 (90,5) 41 (9,5) 382 (88,6) 49 (11,4) 346 (80,3) 85 (19,7) 431
40-59 196 (90,7) 20 (9,3) 180 (83,3) 36 (16,7) 166 (76,9) 50 (23,1) 216
≥ 60 50 (84,7) 9 (15,3) 48 (81,4) 11 (18,6) 45 (76,3) 14 (23,7) 59
Total 768 (90,9) 77 (9,1) 736 (87,1) 109 (12,9) 677 (80,1) 168 (19,9) 845

A análise estratificada por idade demonstrou aumento progressivo da frequência de FA com o avanço da idade em todas as definições de FA. EEF: estudo eletrofisiológico; FA: fibrilação atrial.

Sexo e localização posterior da VA estiveram significativamente associados à FA induzida no EEF nas análises não ajustadas (p < 0,05). Após ajuste multivariável, ambas as variáveis permaneceram independentemente associadas à FA induzida (Tabela 3). O sexo feminino esteve associado a uma probabilidade 44% menor de FA induzida em comparação ao sexo masculino, enquanto a localização posterior da VA esteve associada a uma probabilidade 78% maior de FA induzida, independentemente das demais características avaliadas.

Fibrilação atrial induzida no estudo eletrofisiológico de acordo com as características dos pacientes e procedimentais e resultados das análises univariável e multivariável
Variável FA induzida no EEF, n (%) ORna IC 95% Valor de p ORa IC 95% Valor de p
Não Sim
Sexo feminino, n (%) 335 (93,3) 24 (6,7) 0,590 0,350-0,970 0,035 0,560 0,340-0,930 0,025
Idade, anos (média ± DP) 32,9 ± 16,0 36,5 ± 14,8 1,014 0,999-1,029 0,060† 1,014 0,999-1,029 0,064
Múltiplas VAs, n (%) 27 (87,1) 4 (12,9) 1,500 0,510-4,420 0,517* — — —
VA posterior, n (%) 283 (87,6) 40 (12,4) 1,850 1,160-2,970 0,009 1,780 1,110-2,860 0,017
VA lateral esquerda, n (%) 299 (91,4) 28 (8,6) 0,900 0,550-1,460 0,659 — — —

As análises ajustadas foram realizadas por meio de regressão logística multivariável.

Teste exato de Fisher.

Teste t de Student. DP: desvio padrão; EEF: estudo eletrofisiológico; FA: fibrilação atrial; IC 95%: intervalo de confiança de 95%; ORa: odds ratio ajustado; ORna: odds ratio não ajustado; VA: via acessória.

Conforme apresentado na Tabela 4, tanto a idade quanto a localização lateral esquerda da VA estiveram significativamente associadas à FA clínica nas análises não ajustadas e ajustadas (p < 0,05). Cada ano adicional de idade esteve associado a um aumento de 1,8% na probabilidade de FA clínica. Além disso, pacientes com VA lateral esquerda apresentaram probabilidade 2,31 vezes maior de FA clínica em comparação àqueles sem essa localização de VA, independentemente das demais características avaliadas.

Fibrilação atrial clínica de acordo com as características dos pacientes e procedimentais e resultados das análises univariável e multivariável
Variável FA clínica, n (%) ORna IC 95% Valor de p ORa IC 95% Valor de p
Não Sim
Sexo feminino, n (%) 313 (87,2) 46 (12,8) 0,990 0,660-1,480 0,949 0,930 0,620-1,420 0,748
Idade, anos (média ± DP) 32,6 ± 15,6 37,7 ± 16,8 1,020 1,008-1,033 0,001† 1,018 1,005-1,031 0,007
Múltiplas VAs, n (%) 28 (90,3) 3 (9,7) 0,720 0,210-2,400 0,787* — — —
VA posterior, n (%) 284 (87,9) 39 (12,1) 0,890 0,580-1,350 0,574 — — —
VA lateral esquerda, n (%) 264 (80,7) 63 (19,3) 2,450 1,630-3,690 < 0,001 2,310 1,530-3,490 < 0,001

As análises ajustadas foram realizadas por meio de regressão logística multivariável.

Teste exato de Fisher.

Teste t de Student. DP: desvio padrão; FA: fibrilação atrial; IC 95%: intervalo de confiança de 95%; ORa: odds ratio ajustado; ORna: odds ratio não ajustado; VA: via acessória.

Achados semelhantes foram observados para qualquer FA (Tabela 5). Após ajuste, cada ano adicional de idade aumentou a probabilidade de qualquer FA em 1,4%, enquanto pacientes com VA lateral esquerda apresentaram probabilidade 1,65 vez maior de qualquer FA em comparação àqueles sem essa localização de VA, independentemente das covariáveis remanescentes.

Qualquer fibrilação atrial de acordo com as características dos pacientes e procedimentais e resultados das análises univariável e multivariável
Variável Qualquer FA, n (%) ORna IC 95% Valor de p ORa IC 95% Valor de p
Não Sim
Sexo feminino, n (%) 296 (82,5) 63 (17,5) 0,770 0,550-1,090 0,144 0,740 0,520-1,050 0,088
Idade, anos (média ± DP) 32,5 ± 15,8 36,3 ± 15,8 1,015 1,004-1,026 0,005† 1,014 1,004-1,025 0,009
Múltiplas VAs, n (%) 26 (83,9) 5 (16,1) 0,770 0,290-2,030 0,594 — — —
VA posterior, n (%) 253 (78,3) 70 (21,7) 1,200 0,850-1,690 0,305 — — —
VA lateral esquerda, n (%) 244 (74,6) 83 (25,4) 1,730 1,230-2,440 0,001 1,650 1,170-2,330 0,004

As análises ajustadas foram realizadas por meio de regressão logística multivariável.

Teste exato de Fisher.

Teste t de Student. DP: desvio padrão; FA: fibrilação atrial; IC 95%: intervalo de confiança de 95%; ORa: odds ratio ajustado; ORna: odds ratio não ajustado; VA: via acessória.

Os principais achados são resumidos na Figura Central. As análises de sensibilidade excluindo pacientes com múltiplas VAs mostraram resultados amplamente consistentes. A única alteração relevante foi que o sexo feminino se tornou limítrofe para significância estatística em relação à FA induzida no EEF após a exclusão de pacientes com múltiplas VAs (OR ajustado, 0,617; intervalo de confiança de 95%, 0,370-1,028; p = 0,064).

 Discussão

Até onde sabemos, esta representa a terceira maior coorte contemporânea de pacientes com síndrome de WPW submetidos à ablação de VA por cateter relatada até o momento.8–10

A média de idade da nossa coorte foi de 33 anos, superior aos 19 anos relatados por Pappone et al.9 em 2014. Essa diferença pode refletir disparidades no acesso a centros especializados de referência em arritmias no Brasil.

Múltiplas VAs foram identificadas em 3,7% dos pacientes, uma proporção inferior à previamente relatada em outras coortes contemporâneas.8–10 Ainda assim, a distribuição das VAs foi consistente com estudos anteriores,9 sendo as VAs laterais esquerdas as mais comuns, seguidas pelas VAs posteroseptais.

Nossos achados em relação à prevalência de FA induzida no EEF também foram comparáveis aos relatados em pesquisas anteriores (9,1% vs 11,1%).9 Da mesma forma, a prevalência de FA clínica em nossa coorte (12,9%) excedeu a prevalência de 2%-4% relatada para a população geral, mas foi semelhante à observada em outros registros de ablação de WPW (10% e 12,8%).8,10,11

Em nossa coorte, a localização posterior da VA esteve associada a maior probabilidade de FA induzida no EEF, enquanto a localização lateral esquerda da VA esteve associada à FA clínica. Diversos mecanismos podem explicar a associação entre a localização da VA e a ocorrência de FA. Diferenças anatômicas na inserção da VA podem contribuir para instabilidade elétrica atrial. VAs posteriores, que frequentemente apresentam padrão de inserção oblíquo, podem alterar a arquitetura miocárdica atrial e aumentar a suscetibilidade à arritmogênese atrial.3

Em relação às VAs esquerdas, estudos prévios descreveram associação entre VAs laterais esquerdas e potenciais duplos (PDs) atriais. Os PDs são tipicamente identificados durante registros de TRAV no SC. Um estudo de coorte polonês publicado em 2017 demonstrou associação entre PDs atriais, FA clínica, FA induzida e idade mais avançada.12 No estudo, pacientes com PDs atriais também apresentaram frequências cardíacas mais elevadas durante a TRAV e maior alternância elétrica.

Um possível mecanismo subjacente a essa associação é a ativação simultânea em direção tanto ao SC distal, próximo à veia pulmonar superior esquerda ou ao anel mitral, quanto ao SC proximal (óstio), levando à ativação do nó atrioventricular. A geração de frentes de onda atriais duais pode ser um fator para o início da FA. Além disso, o SC possui estreitas relações anatômicas com o átrio direito inferoposterior e o átrio esquerdo posterior, estruturas reconhecidamente envolvidas na manutenção da FA. O comprimento do ciclo da taquicardia também pode contribuir para a vulnerabilidade atrial, uma vez que ciclos mais curtos podem facilitar o início da FA ao reduzir os períodos refratários atriais.

De forma semelhante à TRAV, extrassístoles ventriculares com condução retrógrada também têm sido associadas à ocorrência de FA. Evidências prévias sugerem que múltiplas VAs aumentam o risco de FA, provavelmente por intensificarem a ativação atrial retrógrada. Entretanto, essa associação não foi observada em nossa coorte, possivelmente devido à prevalência relativamente baixa de múltiplas VAs em nossa população.

As propriedades de condução anterógrada também têm sido relacionadas à ocorrência de FA.1 Estudos anteriores demonstraram maior prevalência de FA em pacientes com VAs manifestas em comparação àqueles com VAs ocultas. Além disso, características eletrofisiológicas da VA, particularmente períodos refratários mais curtos, têm sido associadas a maior probabilidade de FA.

Interpretamos a FA induzida no EEF como um teste fisiológico de estresse refletindo vulnerabilidade atrial, e não como um preditor determinístico de FA espontânea em nível individual. A divergência observada em nosso estudo, com a FA clínica associada predominantemente às VAs laterais esquerdas e a FA induzida no EEF associada às VAs posteriores, pode refletir mecanismos distintos de gatilho e substrato, incluindo dispersão atrial esquerda por frentes de onda duais versus gatilhos eletricamente lábeis e facilitados por estímulo adrenérgico próximos ao SC e às regiões inferosseptais.

Limitações do estudo

Este estudo apresenta várias limitações. Primeiramente, por se tratar de um estudo retrospectivo unicêntrico, viés de seleção não pode ser excluído, apesar do grande tamanho amostral. Informações detalhadas sobre as categorias de indicação da ablação (pacientes sintomáticos versus pacientes assintomáticos de alto risco) não estavam consistentemente disponíveis, embora todos os pacientes incluídos tenham sido submetidos à ablação por uma dessas indicações. O status de VA manifesta versus oculta também não foi sistematicamente registrado e, portanto, não pôde ser incorporado às análises. Além disso, o comprimento do ciclo da TRAV não foi consistentemente documentado durante todo o período do estudo, impossibilitando análises envolvendo a frequência da taquicardia.

A associação entre localização lateral esquerda da VA e FA clínica também deve ser interpretada com cautela, particularmente porque as VAs laterais esquerdas representaram a localização de VA mais prevalente em nossa coorte e porque a idade é um determinante forte e universal do risco de FA. Por fim, o seguimento em longo prazo após a ablação não estava disponível, o que limita nossa capacidade de determinar se a vulnerabilidade atrial na WPW representa um fenômeno eletrofisiológico transitório ou um substrato independente em longo prazo para o desenvolvimento futuro de FA.

 Conclusões

Nesta coorte retrospectiva, a localização lateral esquerda da VA e a maior idade estiveram independentemente associadas a maior prevalência de FA clínica. Em contraste, a localização posterior da VA e o sexo masculino estiveram associados a maior probabilidade de FA induzida no EEF.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.

 Disponibilidade de Dados

Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo está disponível mediante solicitação ao autor correspondente.

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Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Critical revision of the manuscript for intellectual content 1 0000-0001-7327-2275 Scanavacca Mauricio Ibrahim Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for intellectual content 1 São Paulo SP Brazil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Alberto Pereira Ferraz • Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44. Postal Code 05403-900, São Paulo, SP – Brazil E-mail: albertopferraz@gmail.com

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

 Abstract Background:

Patients with Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome frequently develop atrial fibrillation (AF); however, the factors associated with the occurrence of AF remain incompletely defined.

 Objectives:

To evaluate the prevalence and associated factors of clinical AF and electrophysiological study (EPS)-induced AF in a large consecutive cohort of patients with WPW undergoing accessory pathway (AP) ablation.

 Methods:

This retrospective analysis included 845 consecutive patients with WPW who underwent AP ablation at a single tertiary referral center. A standardized EPS protocol was applied throughout the study period. Study outcomes included clinical AF (documented by medical history or monitoring before EPS), EPS-induced AF, and any AF (composite outcome). Multivariable logistic regression models were used to estimate adjusted odds ratio (ORa) with 95% CIs. Statistical significance was set at p < 0.05.

 Results:

Mean age was 33.2 ± 15.9 years, and 486 of 845 patients (57.5%) were male. Multiple APs were identified in 31 patients (3.7%). The most common AP locations were left lateral (327/845, 38.7%) and posterior (323/845, 38.2%). Clinical AF was present in 109 patients (12.9%), EPS-induced AF in 77 (9.1%), and any AF in 168 (19.9%). In multivariable analyses, a left lateral AP was independently associated with clinical AF (ORa, 2.31; 95% CI, 1.53-3.49; p < 0.001), whereas a posterior AP was associated with EPS-induced AF (ORa, 1.78; 95% CI, 1.07-2.91; p = 0.025). Female sex was associated with lower odds of EPS-induced AF (ORa, 0.56; 95% CI, 0.34-0.93; p = 0.025). Increasing age was independently associated with clinical AF (per-year ORa, 1.018; p = 0.007) and any AF (per-year ORa, 1.014; p = 0.009).

 Conclusion:

In this large cohort of patients with WPW undergoing AP ablation, left lateral AP location and older age were independently associated with a higher prevalence of clinical AF. In contrast, posterior AP location and male sex were associated with a greater likelihood of EPS-induced AF.

AF: atrial fibrillation; AP: accessory pathway; EPS: electrophysiological study; WPW: Wolff-Parkinson-White.

Keywords: Atrial Fibrillation Wolff-Parkinson-White Syndrome Electrophysiology Cardiac Arrhythmias Sources of Funding There were no external funding sources for this study. Introduction

Atrial fibrillation (AF) is one of the arrhythmic manifestations observed in patients with Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome.1 However, AF in this population is clinically relevant because of its potential association with sudden cardiac death.2 Several mechanisms have been proposed to explain the occurrence of AF in patients with WPW, including degeneration of atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT) into AF, electrophysiological properties of the accessory pathway (AP), AP-related effects on atrial architecture, and intrinsic atrial myocardial vulnerability.

Electrical impulses reaching the atria through an AP during AVRT may trigger AF episodes. In addition, AVRT may increase atrial vulnerability through enhanced sympathetic activation and atrial fiber stretching caused by the hemodynamic changes associated with tachyarrhythmia.3 The reduction in AF incidence after AP catheter ablation further supports the role of the AP in the pathophysiology of this arrhythmia.4,5 Some clinical characteristics, including older age, male sex, and posteroseptal AP location, have been associated with a higher likelihood of AF occurrence.6

Expanding the available evidence regarding the occurrence of AF in patients with WPW is important and may contribute to future meta-analyses. Therefore, this study aimed to evaluate factors associated with the occurrence of AF in patients with WPW through an association study based on a historical cohort.

 Methods Study design and population

This retrospective, analytical association study (historical cohort) was conducted in accordance with the principles of the Declaration of Helsinki and was approved by the local institutional review board.

All consecutive patients with WPW syndrome who underwent AP ablation between January 2016 and August 2021 at a tertiary cardiology referral center were included (Figure 1). Inclusion criteria required completion of the ablation procedure. Indications for ablation included symptomatic AVRT or asymptomatic patients presenting high-risk conduction properties. This cohort was independent of any previously published dataset.

Flowchart of the study population with WPW syndrome. AF: atrial fibrillation; AP: accessory pathway; EPS: electrophysiological study; WPW: Wolff-Parkinson-White. Electrophysiological study protocol

Programmed atrial stimulation was performed from the proximal coronary sinus (CS) using drive cycle lengths of 600, 500, and 400 ms, with up to two atrial extrastimuli delivered to the effective refractory period or a minimum coupling interval of 200 ms, followed by decremental pacing. A standardized induction protocol was consistently applied throughout the study period.

The protocol was repeated after intravenous administration of isoproterenol (10-20 mcg bolus). Induced AF included both AF intentionally triggered during programmed stimulation and inadvertent initiation of AF during the procedure. AF was defined as ≥ 10 seconds of irregular atrial activity without organized atrial tachycardia (AT) or AVRT morphology. AF occurring exclusively during catheter manipulation was classified as induced AF only when reproducible with programmed atrial stimulation.

 Outcomes

The study outcomes included clinical AF, electrophysiological study (EPS)-induced AF, and any AF (composite outcome including either clinical or induced AF).

 Statistical analysis

Continuous variables are presented as mean ± standard deviation, whereas categorical variables are expressed as absolute (n) and relative (%) frequencies.

The frequency of each presentation of AF (clinical AF, EPS-induced AF, or any AF) was evaluated according to qualitative variables. Associations between categorical variables were assessed using the chi-square test or Fisher's exact test, as appropriate. Age distributions according to the occurrence of AF were compared using the unpaired Student's t test.

Odds ratios (ORs) for each AF outcome were initially estimated using univariable logistic regression models. Subsequently, multivariable logistic regression models were constructed to identify independent predictors of each AF outcome. Sex, age, and procedural characteristics with p < 0.20 in unadjusted analyses were entered into the multivariable models. Variables with p < 0.20 in the univariable analysis were selected according to established recommendations for logistic regression modeling to avoid premature exclusion of potentially relevant predictors.7

Data normality was assessed using the Shapiro-Wilk test, and all continuous variables demonstrated normal distribution. Statistical analyses were performed using IBM SPSS Statistics for Windows, version 22.0 (IBM Corp., Armonk, N.Y., USA). Microsoft Excel 2013 (Microsoft Corp., Redmond, Washington, USA) was used for data tabulation. A two-sided p < 0.05 was considered statistically significant.

 Results

The study cohort comprised 845 patients with WPW syndrome who underwent AP catheter ablation. Baseline characteristics are summarized in Table 1. Mean age was 33.2 ± 15.9 years, and 139 patients (16.4%) were younger than 18 years. Overall, 486 patients were male (57.5%).

Baseline patient characteristics and procedural findings
Variable Value
Patients 845
Female sex 359 (42.5)
Age range, years 33.2 ± 15.9
< 18 years 139 (16.4)
18-39 years 431 (51.0)
40-59 years 216 (25.6)
≥ 60 years 59 (7.0)
Multiple APs 31 (3.7)
Posterior AP 323 (38.2)
Left lateral AP 327 (38.7)
EPS-induced AF 77 (9.1)
Clinical AF 109 (12.9)
Any AF 168 (19.9)

Values are presented as n (%) or mean ± standard deviation. AF: atrial fibrillation; AP: accessory pathway; EPS: electrophysiological study.

The most common AP locations were left lateral (37.4%), posteroseptal (30.9%), and right lateral (12.4%) (Figure 2). Multiple APs were identified in 31 patients (3.7%).

Distribution of AP locations identified during EPS in 845 ablation procedures. Some patients had multiple APs, resulting in a total of 876 APs identified. A: aortic valve; AP: accessory pathway; M: mitral valve; P: pulmonary valve; T: tricuspid valve.

The prevalence of clinical AF was 12.9% (n = 109). The prevalence of EPS-induced AF was 9.1%.

The frequency of AF increased progressively across age groups regardless of the AF definition used. The prevalence of EPS-induced AF increased from 5.0% among patients aged < 18 years to 15.3% among those aged ≥ 60 years. Similarly, the prevalence of clinical AF increased from 9.4% to 18.6%, whereas the prevalence of any AF increased from 13.7% to 23.7% across the same age strata (Table 2).

EPS-induced, clinical, and any atrial fibrillation according to age group
Age group, years EPS-induced AF, n (%) Clinical AF, n (%) Any AF, n (%) Total
No Yes No Yes No Yes
< 18 132 (95.0) 7 (5.0) 126 (90.6) 13 (9.4) 120 (86.3) 19 (13.7) 139
18-39 390 (90.5) 41 (9.5) 382 (88.6) 49 (11.4) 346 (80.3) 85 (19.7) 431
40-59 196 (90.7) 20 (9.3) 180 (83.3) 36 (16.7) 166 (76.9) 50 (23.1) 216
≥ 60 50 (84.7) 9 (15.3) 48 (81.4) 11 (18.6) 45 (76.3) 14 (23.7) 59
Total 768 (90.9) 77 (9.1) 736 (87.1) 109 (12.9) 677 (80.1) 168 (19.9) 845

The age-stratified analysis demonstrated a progressive increase in AF frequency with advancing age across all AF definitions. AF: atrial fibrillation; EPS: electrophysiological study.

Sex and posterior AP location were significantly associated with EPS-induced AF in unadjusted analyses (p < 0.05). After multivariable adjustment, both variables remained independently associated with induced AF (Table 3). Female sex was associated with a 44% lower likelihood of induced AF compared with male sex, whereas posterior AP location was associated with a 78% higher likelihood of induced AF, independent of the other evaluated characteristics.

EPS-induced atrial fibrillation according to patient and procedural characteristics and results of univariable and multivariable analyses
Variable EPS-induced AF, n (%) ORu 95% CI p-value ORa 95% CI p-value
No Yes
Female sex, n (%) 335 (93.3) 24 (6.7) 0.590 0.350-0.970 0.035 0.560 0.340-0.930 0.025
Age, years (mean ± SD) 32.9 ± 16.0 36.5 ± 14.8 1.014 0.999-1.029 0.060† 1.014 0.999-1.029 0.064
Multiple APs, n (%) 27 (87.1) 4 (12.9) 1.500 0.510-4.420 0.517* — — —
Posterior AP, n (%) 283 (87.6) 40 (12.4) 1.850 1.160-2.970 0.009 1.780 1.110-2.860 0.017
Left lateral AP, n (%) 299 (91.4) 28 (8.6) 0.900 0.550-1.460 0.659 — — —

Adjusted analyses were performed using multivariable logistic regression.

Fisher's exact test.

Student's t test. AF: atrial fibrillation; AP: accessory pathway; EPS: electrophysiological study; SD: standard deviation; ORa: adjusted odds ratio; ORu: unadjusted odds ratio.

As shown in Table 4, both age and left lateral AP location were significantly associated with clinical AF in unadjusted and adjusted analyses (p < 0.05). Each additional year of age was associated with a 1.8% increase in the likelihood of clinical AF. In addition, patients with a left lateral AP had a 2.31-fold higher likelihood of clinical AF compared with those without this AP location, independent of the other evaluated characteristics.

Clinical atrial fibrillation according to patient and procedural characteristics and results of univariable and multivariable analyses
Variable Clinical AF, n (%) ORu 95% CI p-value ORa 95% CI p-value
No Yes
Female sex, n (%) 313 (87.2) 46 (12.8) 0.990 0.660-1.480 0.949 0.930 0.620-1.420 0.748
Age, years (mean ± SD) 32.6 ± 15.6 37.7 ± 16.8 1.020 1.008-1.033 0.001† 1.018 1.005-1.031 0.007
Multiple APs, n (%) 28 (90.3) 3 (9.7) 0.720 0.210-2.400 0.787* — — —
Posterior AP, n (%) 284 (87.9) 39 (12.1) 0.890 0.580-1.350 0.574 — — —
Left lateral AP, n (%) 264 (80.7) 63 (19.3) 2.450 1.630-3.690 < 0.001 2.310 1.530-3.490 < 0.001

Adjusted analyses were performed using multivariable logistic regression.

Fisher's exact test.

Student's t test. AF: atrial fibrillation; AP: accessory pathway; SD: standard deviation; ORa: adjusted odds ratio; ORu: unadjusted odds ratio.

Similar findings were observed for any AF (Table 5). After adjustment, each additional year of age increased the likelihood of any AF by 1.4%, whereas patients with a left lateral AP had a 1.65-fold higher likelihood of any AF compared with those without this AP location, independent of the remaining covariates.

Any atrial fibrillation according to patient and procedural characteristics and results of univariable and multivariable analyses
Variable Any AF, n (%) ORu 95% CI p-value ORa 95% CI p-value
No Yes
Female sex, n (%) 296 (82.5) 63 (17.5) 0.770 0.550-1.090 0.144 0.740 0.520-1.050 0.088
Age, years (mean ± SD) 32.5 ± 15.8 36.3 ± 15.8 1.015 1.004-1.026 0.005† 1.014 1.004-1.025 0.009
Multiple APs, n (%) 26 (83.9) 5 (16.1) 0.770 0.290-2.030 0.594 — — —
Posterior AP, n (%) 253 (78.3) 70 (21.7) 1.200 0.850-1.690 0.305 — — —
Left lateral AP, n (%) 244 (74.6) 83 (25.4) 1.730 1.230-2.440 0.001 1.650 1.170-2.330 0.004

Adjusted analyses were performed using multivariable logistic regression.

Fisher's exact test.

Student's t test. AF: atrial fibrillation; AP: accessory pathway; SD: standard deviation; ORa: adjusted odds ratio; ORu: unadjusted odds ratio.

The main findings are summarized in Central Illustration. Sensitivity analyses excluding patients with multiple APs showed largely consistent results. The only notable change was that female sex became borderline significant for EPS-induced AF after exclusion of patients with multiple APs (adjusted OR, 0.617, 95% CI, 0.370-1.028; p = 0.064).

 Discussion

To the best of our knowledge, this represents the third largest contemporary cohort of patients with WPW syndrome undergoing AP catheter ablation reported to date.8–10

The mean age of our cohort was 33 years, which is older than the 19 years reported by Pappone et al.9 in 2014. This difference may reflect disparities in access to specialized arrhythmia referral centers in Brazil.

Multiple APs were identified in 3.7% of patients, a lower proportion than previously reported in other contemporary cohorts.8–10 Nevertheless, AP distribution was consistent with prior studies,9 with left lateral APs being the most common, followed by posteroseptal APs.

Our findings regarding the prevalence of EPS-induced AF were also comparable to those reported in prior research (9.1% vs 11.1%).9 Likewise, the prevalence of clinical AF in our cohort (12.9%) exceeded the 2%-4% prevalence reported for the general population but was similar to that observed in other WPW ablation registries (10% and 12.8%).8,10,11

In our cohort, posterior AP location was associated with a higher likelihood of EPS-induced AF, whereas left lateral AP location was associated with clinical AF. Several mechanisms may explain the association between AP location and the occurrence of AF. Anatomical differences in AP insertion may contribute to atrial electrical instability. Posterior APs, which often have an oblique insertion pattern, may alter atrial myocardial architecture and increase susceptibility to atrial arrhythmogenesis.3

With respect to left-sided APs, previous studies have described an association between left lateral APs and atrial double potentials (DPs). DPs are typically identified during AVRT recordings in the CS. A Polish cohort study published in 2017 demonstrated an association between atrial DPs, clinical AF, induced AF, and older age.12 In that study, patients with atrial DPs also exhibited higher heart rates during AVRT and greater electrical alternans.

One possible mechanism underlying this association is simultaneous activation toward both the distal CS, close to the upper left pulmonary vein or mitral annulus, and the proximal (ostial) CS, leading to activation of the atrioventricular node. Generating dual atrial wavefronts may be a factor in the initiation of AF. In addition, the CS has close anatomical relationships with the inferoposterior right atrium and posterior left atrium, structures known to participate in the maintenance of AF. Tachycardia cycle length may also contribute to atrial vulnerability, as shorter cycle lengths may facilitate AF initiation by shortening atrial refractory periods.

Similar to AVRT, ventricular ectopic beats with retrograde conduction have also been associated with the occurrence of AF. Previous evidence suggests that multiple APs increase AF risk, likely because they enhance retrograde atrial activation. However, this association was not observed in our cohort, possibly because of the relatively low prevalence of multiple APs in our population.

Antegrade conduction properties have also been linked to the occurrence of AF.1 Previous studies demonstrated a higher prevalence of AF in patients with manifest APs compared with concealed APs. In addition, AP electrophysiological characteristics, particularly shorter refractory periods, have been associated with a higher likelihood of AF.

We interpret EPS-induced AF as a physiological stress test reflecting atrial vulnerability rather than a deterministic predictor of spontaneous AF at the individual level. The divergence observed in our study, with clinical AF associated predominantly with left lateral APs and EPS-induced AF associated with posterior APs, may reflect distinct trigger and substrate mechanisms, including dual-wavefront left atrial dispersion versus adrenergically facilitated and electrically labile triggers near the CS and inferoseptal regions.

Limitations of the study

This study has several limitations. First, because this was a single-center retrospective study, selection bias cannot be excluded despite the large sample size. Detailed information regarding ablation indication categories (symptomatic vs asymptomatic high-risk patients) was not consistently available, although all included patients underwent ablation for one of these indications. Manifest versus concealed AP status was also not systematically recorded and therefore could not be incorporated into the analyses. In addition, AVRT cycle length was not consistently documented throughout the study period, precluding analyses involving tachycardia rate.

The association between left lateral AP location and clinical AF should also be interpreted cautiously, particularly because left lateral APs represented the most prevalent AP location in our cohort and because age is a strong and universal determinant of AF risk. Finally, long-term follow-up after ablation was not available, limiting our ability to determine whether atrial vulnerability in WPW represents a transient electrophysiological phenomenon or an independent long-term substrate for future development of AF.

 Conclusions

In this retrospective cohort, left lateral AP location and older age were independently associated with a higher prevalence of clinical AF. In contrast, posterior AP location and male sex were associated with a greater likelihood of EPS-induced AF.

There were no external funding sources for this study.

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.

 Availability of Research Data

All datasets supporting the results of this study are available upon request from the corresponding author.