Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC ZqMKpmf8fQrRJystHVj3nrw S0066-782X2026000502601 02601 10.36660/abc.20250709 Ponto de Vista Precisamos Abandonar os Velhos Hábitos e Substituir o Termo "Sobrecarga" por "Critérios de Alta Amplitude" 0000-0002-3835-6067 Alencar José Nunes de Concepção e desenho da pesquisa Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Felicioni Sandro Pinelli Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Scheffer Matheus Kiszka Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Marchi Mariana Nogueira De Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Bacharova Ljuba Concepção e desenho da pesquisa Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 2 Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo SP Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – Brasil Premedix Bratislava Eslováquia Premedix, Bratislava – Eslováquia José Nunes de Alencar • Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia – Av. Dante Pazzanese, 500. CEP 04012-909, Vila Mariana, São Paulo, SP – Brasil E-mail: jose.alencar@dantepazzanese.org.br

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Mauricio Scanavacca

 17 07 2026 05 2026 123 5 e20250709 21 10 2025 13 04 2026 29 04 2026 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Palavras-chave Eletrocardiografia Hipertrofia Ventricular Esquerda Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Sobrecarga ventricular esquerda?

Os laudos de eletrocardiograma (ECG) brasileiros há muito rotulam traçados com voltagem positiva como "sobrecarga ventricular esquerda",1 um legado do ensino histórico que vinculava cargas hemodinâmicas a padrões característicos de repolarização.2 O problema não está na fisiologia, mas na nomenclatura: sobrecarga é uma afirmação hemodinâmica, enquanto o ECG mede fenômenos elétricos. Evidências contemporâneas reformulam a positividade de voltagem como um fenótipo elétrico com correlação variável com a massa e a geometria do ventrículo esquerdo. Neste artigo, argumentamos que o Brasil deve aposentar o termo "sobrecarga", adotar "critérios de alta amplitude" como rótulo do laudo e ensinar explicitamente o conceito subjacente de remodelamento elétrico do ventrículo esquerdo (REVE), de modo que nossa linguagem corresponda ao que o ECG efetivamente mede.

A expressão "sobrecarga ventricular esquerda" parece pragmática — se o ECG de superfície é "insensível" à hipertrofia anatômica, talvez o que ele detecte seja outra coisa, a saber, "sobrecarga". A base de evidências argumenta o contrário. A eletrocardiografia registra campos elétricos na superfície corporal; ela não mede diretamente massa, geometria ou condições de carga. Essa distinção é o cerne do paradigma moderno articulado por Ljuba Bacharova et al.: a voltagem e a morfologia do QRS refletem uma interação entre determinantes espaciais (geometria da fonte, condutividade do tórax, distância do eletrodo) e determinantes não espaciais (velocidade de condução, acoplamento intercelular, fibrose, remodelamento iônico), de tal forma que a mesma massa ventricular esquerda (MVE) pode produzir voltagens diferentes — e voltagens elevadas podem surgir com massa normal — dependendo das propriedades elétricas do miocárdio.3 O "4° Relatório" do Grupo de Trabalho no Journal of Electrocardiology integra estudos mecanísticos de simulação com dados populacionais e extrai três conclusões decisivas para nossa terminologia. Primeiro, o aumento da MVE e o tipo geométrico (concêntrico, excêntrico, dilatação) não são os principais nem os únicos determinantes dos padrões do QRS; combinações de anatomia e propagação de ativação lentificada produzem o espectro observado, desde traçados "pseudonormais" até voltagem elevada e deflexão intrinsecoide prolongada, chegando ao bloqueio de ramo esquerdo. Segundo, lentificação difusa da condução ou anormalidades de condução miocárdica média — sem qualquer aumento de massa — podem gerar alterações no QRS que satisfazem os critérios eletrocardiográficos convencionais de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) em um ventrículo de tamanho normal. Terceiro, em coortes comunitárias, os fenótipos elétrico e anatômico frequentemente divergem, e cada um carrega informação prognóstica independente.4

Os detalhes mecanísticos são consistentes. Em simulações, ao impor lentificação transmural difusa ou lentificação focal miocárdica média, o eixo elétrico desviou-se para a esquerda e as voltagens nas derivações dos membros aumentaram, reproduzindo assinaturas clássicas de HVE eletrocardiográfica mesmo quando o tamanho ventricular era normal; o aumento do volume de tecido lentificado amplificou esses efeitos.5 A introdução de regiões intramurais eletricamente inativas circundadas por zonas de ativação lentificada — análogo eletrofisiológico da lesão isquêmica — produziu os padrões de infarto esperados, mas também aumentou a R em aVL, características de bloqueio fascicular anterior esquerdo e elevações de voltagem classicamente lidas como "HVE", reforçando que o remodelamento elétrico na isquemia pode mimetizar transitoriamente a hipertrofia.6

Em dados populacionais, o Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) comparou a HVE definida por ressonância magnética cardíaca (RMC) e os critérios de ECG, dividindo os participantes em concordantes positivos e negativos e em estratos "falso-positivo" (ECG+, RMC–) e "falso-negativo" (ECG–, RMC+). Os desfechos separaram-se nitidamente: os verdadeiros positivos tiveram o pior prognóstico (hazard ≈2,8 vs referência), os "falso-negativos" apresentaram risco intermediário (≈1,8) e os "falso-positivos" não foram ruído benigno, mas exibiram risco indistinguível da referência em alguns modelos e adverso em outros, dependendo do desfecho — demonstrando que o fenótipo elétrico não é meramente um erro de mensuração da massa, mas um marcador distinto de biologia e risco.7 Por fim, no ARIC, o escore de Romhilt–Estes previu a mortalidade por todas as causas ao longo de duas décadas; notavelmente, a força terminal da onda P em V1 e o padrão "strain" do segmento ST-T superaram a amplitude bruta do QRS, sugerindo que as anormalidades de repolarização e de condução atrial — remodelamento elétrico, e não a massa em si — impulsionam grande parte do sinal prognóstico.8 O Grupo de Trabalho concluiu que rotular resultados eletrocardiográficos discordantes como "falso-positivos/negativos" é enganoso: o que estamos observando é o REVE, que pode ou não acompanhar o aumento da massa e que pode mudar com a terapia anti-hipertensiva e outras intervenções.9,10 A HVE é um processo, não um estado estático, e a relação entre a massa do VE e a voltagem do QRS muda ao longo dos estágios do remodelamento. Dados experimentais de sobrecarga de volume mostram uma trajetória não monotônica — a amplitude do QRS pode diminuir durante o desenvolvimento da hipertrofia, aumentar quando a hipertrofia se estabelece e diminuir novamente com a progressão para a falência —, ressaltando por que a amplitude em um único momento não pode ser interpretada como um substituto simples para massa ou geometria.11 Enquadrados pelo teorema do ângulo sólido, tanto os determinantes espaciais quanto os não espaciais evoluem ao longo do tempo; a discordância entre HVE eletrocardiográfica e exames de imagem em uma determinada visita pode, portanto, refletir o estágio, e não o erro.12

Esses dados também argumentam contra uma leitura binária da voltagem. Olhando adiante, substituir esse hábito por faixas ordinais de voltagem ancoradas em percentis pode ser um próximo passo lógico. Relatar como faixas de "possivelmente ausente/possivelmente presente/provavelmente presente" que se mapeiem em probabilidades pós-teste empíricas de HVE anatômica e em desfechos. Estamos desenvolvendo e validando critérios de voltagem calibrados; até que essas ferramentas sejam revisadas por pares, recomendamos uma graduação descritiva para comunicar a incerteza, evitando ao mesmo tempo afirmações anatômicas. Por exemplo, valores de Sokolow–Lyon na faixa dos 30 versus na faixa dos 40 implicam probabilidades pós-teste diferentes, ainda que ambos possam ocorrer com massa normal. Os critérios de voltagem não separam os padrões geométricos. Em uma coorte brasileira que comparou ECG com ecocardiografia, as amplitudes de Sokolow–Lyon, Cornell e Peguero–Lo Presti foram essencialmente idênticas na HVE concêntrica versus excêntrica, apesar de grandes diferenças na espessura relativa da parede; os valores medianos e as distribuições sobrepuseram-se, sem diferenças significativas entre os grupos.13

Em conjunto, esses dados explicam por que "sobrecarga" é o rótulo errado. "Sobrecarga" é uma inferência hemodinâmica (pressão vs. volume) mais bem julgada por exames de imagem e hemodinâmica invasiva ou por Doppler. O ECG nos fornece um fenótipo elétrico cujos determinantes mecanísticos incluem velocidade de condução, acoplamento, fibrose, orientação das fibras e isquemia — variáveis que frequentemente se desacoplam da massa e da geometria e que alteram o risco por meio de vias arrítmicas e de falência de bomba.14 Dados invasivos reforçam o ponto: na estenose aórtica grave, os critérios clássicos de voltagem discriminam pressões de enchimento invasivas apenas modestamente: para pressão diastólica final do ventrículo esquerdo >15 mm Hg, as áreas sob a curva (AUCs) foram de 0,61 (Sokolow–Lyon), 0,59 (Cornell), 0,56 (Romhilt–Estes) e 0,62 (Peguero–Lo Presti); para pressão média de oclusão da artéria pulmonar >15 mm Hg, as AUCs foram de 0,62, 0,60, 0,59 e 0,62, respectivamente; e para resistência vascular pulmonar >2 UW, o desempenho ficou próximo do acaso (AUC 0,53–0,56).15 A voltagem é, portanto, um substituto fraco para a "sobrecarga" hemodinâmica, que deve ser estabelecida por imagem ou cateterismo.

Nota terminológica: Recomendamos "critérios de alta amplitude" como o rótulo padronizado do laudo para QRS com voltagem positiva (um fenótipo elétrico, não um diagnóstico anatômico). Em termos mecanísticos, esse fenótipo reflete o REVE — alterações na condução, no acoplamento, na fibrose e na repolarização que podem ocorrer com ou sem aumento de massa. Em português, utilize "critérios de alta amplitude" (fenótipo elétrico) como rótulo do laudo e "remodelamento elétrico do ventrículo esquerdo" no texto explicativo.

Embora a hipertrofia ventricular direita (HVD) não seja o foco deste relato, os achados de ECG nas derivações precordiais direitas (V1–V3) mostram concordância ainda mais pobre com a hipertrofia anatômica/hemodinâmica do VD do que os índices do lado esquerdo.16 Recomendamos a mesma convenção utilizada para o ventrículo esquerdo: relatar critérios de alta amplitude (derivações precordiais direitas) — um fenótipo elétrico — em vez de inferir "sobrecarga ventricular direita".

Implicações para a prática brasileira

Se aceitarmos que "critérios de alta amplitude" denota um fenótipo elétrico, duas mudanças se seguem para o Brasil: precisamos mudar como nomeamos o achado e como o ensinamos. Os laudos que atualmente trazem "sobrecarga ventricular esquerda" deveriam, em vez disso, trazer "critérios de alta amplitude", um fenótipo elétrico com correlação limitada com a HVE anatômica, e deveriam acrescentar uma frase de esclarecimento sempre que os critérios de amplitude fossem atendidos: "A positividade de voltagem reflete um fenótipo elétrico que pode ocorrer com ou sem aumento da massa do VE; a confirmação da hipertrofia anatômica requer exame de imagem." Essa formulação é fiel às evidências resumidas acima e espelha documentos modernos de consenso que separam o remodelamento anatômico do elétrico.14 Ela também remove uma promessa hemodinâmica implícita embutida no termo "sobrecarga". A sobrecarga de pressão e de volume permanecem construtos clinicamente vitais, mas devem ser nomeadas quando são medidas (por geometria ecocardiográfica e hemodinâmica), e não quando são inferidas a partir de um mapa de potencial de superfície (Tabela 1).

Texto padronizado de laudo de eletrocardiograma para a terminologia de hipertrofia ventricular esquerda
Termo (Inglês) Abrev. Termo (Português) Definição Quando usar nos laudos
High amplitude criteria — "Critérios de alta amplitude" ou "critérios de amplitude" QRS com voltagem positiva pelos critérios clássicos (p. ex., Sokolow–Lyon, Cornell, Peguero–Lo Presti). Denota um fenótipo elétrico com correlação limitada e variável com a HVE anatômica. Como rótulo de base sempre que os critérios de amplitude forem atendidos; acrescentar a cláusula esclarecedora sobre correlação e exame de imagem.
Left Ventricular Electrical Remodeling LVER Remodelamento elétrico do ventrículo esquerdo (REVE) Construto mecanístico: alterações na condução, no acoplamento, na fibrose e na repolarização que moldam a amplitude/morfologia do QRS com ou sem aumento da massa do VE. No texto explicativo (não como rótulo formal do laudo) para interpretar a concordância/discordância entre ECG e exame de imagem e para orientar a discussão de manejo.

Frases padronizadas sugeridas para os laudos de ECG em substituição à terminologia de "sobrecarga ventricular esquerda". A linha de base do laudo deve ser usada sempre que os critérios de amplitude forem positivos. ECG: eletrocardiograma; HVE: hipertrofia ventricular esquerda.

A atualização do léxico deve ser acompanhada da atualização de nossa pedagogia. Os currículos de residência e fellowship devem colocar em primeiro plano a intuição do ângulo sólido e os determinantes não espaciais da voltagem e da repolarização, utilizando as simulações do Grupo de Trabalho como figuras didáticas: mostrar que o aumento isolado do atraso de condução miocárdico médio pode satisfazer os limiares eletrocardiográficos de HVE; mostrar que padrões de lesão isquêmica podem transitoriamente "elevar a voltagem" e desviar o eixo; e mostrar que adicionar massa sem remodelamento elétrico pode deixar a voltagem próxima do normal.5 Ensinar por que o "ajuste de limiares" — por exemplo, otimização por Youden dos pontos de corte de Sokolow–Lyon, Peguero–Lo Presti ou Cornell — não pode resgatar a sensibilidade de um sinal cuja variância é dominada pelas propriedades elétricas do tecido e pelo biotipo corporal; isso agora é claro em diversas coortes, incluindo análises do MESA que demonstram ganhos diagnósticos mínimos mesmo quando os limiares são reajustados e combinados.17 Mais importante: enfatizar por que o ECG continua indispensável apesar de seus limites diagnósticos para a massa: porque a HVE elétrica (ou REVE) prevê desfechos independentemente da anatomia e pode responder a terapias que remodelam a condução e a repolarização, e não apenas àquelas que regridem a massa.10,18,19 O ensino deve enfatizar a interpretação graduada da amplitude e a distinção entre sinais elétricos e anatômicos; o "ajuste de limiares" não pode resgatar a sensibilidade quando a variância é dominada pelas propriedades elétricas do tecido e pelo biotipo corporal.

As objeções antecipadas podem ser endereçadas no próprio texto do laudo. Alguns argumentarão que "sobrecarga" é menos enganoso do que "hipertrofia". Essa inferência só se sustenta se cada leitor entender "sobrecarga" como código para "ECG com voltagem positiva", o que não é o caso; o termo sugere um estado hemodinâmico específico que o ECG não pode estabelecer. De modo semelhante, alguns podem observar que exames de imagem complementares são solicitados rotineiramente, independentemente da terminologia do ECG, tornando o rótulo clinicamente irrelevante. Entretanto, o rótulo do laudo molda o enquadramento pré-teste daquela solicitação de imagem e influencia se resultados discordantes serão descartados como "falsos" ou interpretados como prognosticadores independentes. Utilizar "critérios de alta amplitude" e uma frase de esclarecimento é mais transparente e cientificamente sólido. Outros podem temer que "fenótipo elétrico" soe abstrato e possa confundir os pacientes. Um curto adendo em linguagem simples resolve isso sem sacrificar a precisão: "Esse padrão elétrico pode ocorrer com ou sem HVE; ecocardiograma ou RMC são necessários para medir o tamanho do coração." Por fim, alguns temem que mudar os laudos confunda os clínicos. Nosso objetivo é explícito: HVE anatômica e HVE elétrica são manifestações diferentes, mas complementares, do remodelamento; a discordância é esperada; e resultados discordantes frequentemente carregam informação prognóstica distinta, que deve ser aproveitada em vez de descartada como "falsa".4 Reconhecemos que deslocar uma terminologia consolidada é difícil e que a medicina tolera muitas imprecisões semânticas (por exemplo, "extrassístole" para batimentos prematuros não interpolados). Contudo, quando a imprecisão codifica uma inferência hemodinâmica que o método não pode sustentar, o custo é ancorar o raciocínio clínico a uma alegação fisiológica — sobrecarga de pressão ou de volume — que pode estar ausente.

A cardiologia brasileira pode liderar pelo exemplo. Podemos treinar nossos residentes a reconhecer que a alta voltagem é um biomarcador das propriedades de condução e tecido tanto quanto da massa; e que a estratificação de risco melhora quando lemos o ECG em seus próprios termos e confirmamos a anatomia com imagem quando isso é relevante. Reconhecemos que a adoção de uma terminologia é incremental; o passo imediato e acionável é a frase de esclarecimento acrescentada a cada laudo com voltagem positiva, que pode coexistir com os rótulos legados durante um período de transição.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Durante a preparação deste trabalho, o(s) autor(es) usaram ChatGPT para fazer edições de idioma e melhorar a clareza no idioma inglês. Após o uso desta ferramenta/serviço, o(s) autor(es) revisaram e editaram o conteúdo conforme necessário e assumem total responsabilidade pelo conteúdo do artigo publicado.

 Disponibilidade de Dados

Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.

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Dante Pazzanese, 500. Postal Code 04012-909, Vila Mariana, São Paulo, SP – Brazil E-mail: jose.alencar@dantepazzanese.org.br

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Mauricio Scanavacca

 Keywords Electrocardiography Left Ventricular Hypertrophy Sources of Funding There were no external funding sources for this study. Left ventricular overload?

Brazilian electrocardiograms (ECG) reports have long labeled voltage-positive tracings as "left ventricular overload,"1 a legacy of historical teaching that linked hemodynamic loads to characteristic repolarization patterns.2 The problem is not the physiology but the nomenclature: overload is a hemodynamic claim, whereas the ECG measures electrical phenomena. Contemporary evidence reframes voltage positivity as an electrical phenotype with variable correlation to left ventricular mass (LVM) and geometry. In this article, we argue that Brazil should retire "overload," adopt "high-amplitude criteria" as the report label, and explicitly teach the underlying concept of left ventricular electrical remodeling (LVER), so that our language matches what the ECG actually measures.

Phrasing "left ventricular overload" feels pragmatic — if surface ECG is "insensitive" to anatomic hypertrophy, perhaps what it detects is something else, namely "overload." The evidence base argues otherwise. Electrocardiography records electric fields at the body surface; it does not directly measure mass, geometry, or loading conditions. This distinction is the core of the modern paradigm articulated by Ljuba Bacharova et al.: QRS voltage and morphology reflect an interplay of spatial determinants (source geometry, torso conductivity, electrode distance) and non-spatial determinants (conduction velocity, intercellular coupling, fibrosis, ionic remodeling), such that the same LVM can yield different voltages — and high voltage can arise with normal mass — depending on the myocardium's electrical properties.3 The Working Group's "4th Report" in the Journal of Electrocardiology integrates mechanistic simulation studies with population data and draws three conclusions that are decisive for our terminology. First, increased LVM and geometric type (concentric, eccentric, dilation) are not the main or only determinants of QRS patterns; combinations of anatomy and slowed activation propagation produce the observed spectrum from "pseudo-normal" tracings through high voltage and prolonged intrinsicoid deflection to left bundle branch block. Second, diffuse conduction slowing or midwall conduction abnormalities — without any increase in mass — can generate QRS changes that meet conventional electrocardiographic-left ventricular hypertrophy (LVH) criteria in a normal-sized ventricle. Third, in community cohorts the electrical and anatomic phenotypes frequently diverge, and each carries independent prognostic information.4

The mechanistic details are consistent. In simulations, imposing diffuse transmural slowing, or focal midwall slowing, shifted the electrical axis leftward and increased limb-lead voltages, reproducing classic electrocardiographic-LVH signatures even when ventricular size was normal; increasing the volume of slowed tissue amplified these effects.5 Introducing intramural electrically inactive regions surrounded by zones of slowed activation — an electrophysiologic analogue of ischemic injury — produced the expected infarction patterns but also increased R in aVL, left anterior fascicular block features, and voltage elevations classically read as "LVH," underlining that electrical remodeling in ischemia can transiently mimic hypertrophy.6

In population data, the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) compared cardiac magnetic resonance (CMR)–defined LVH and ECG criteria, dividing participants into concordant positives and negatives and into "false positive" (ECG+, CMR–) and "false negative" (ECG–, CMR+) strata. Outcomes separated cleanly: true positives had the worst prognosis (hazard ≈2.8 vs reference), "false negatives" carried intermediate risk (≈1.8), and "false positives" were not benign noise but exhibited risk indistinguishable from reference in some models and adverse in others depending on the endpoint — demonstrating that the electrical phenotype is not merely a measurement error of mass but a distinct marker of biology and risk.7 Finally, in ARIC, the Romhilt–Estes score predicted all-cause mortality over two decades; notably, P-terminal force in V1 and the ST-T "strain" pattern outperformed raw QRS amplitude, implying that repolarization and atrial conduction abnormalities — electrical remodeling, not mass per se — drive much of the prognostic signal.8 The Working Group concluded that calling discordant ECG results "false positives/negatives" is misleading: what we are observing is LVER, which may or may not accompany increased mass, and which can change with antihypertensive therapy and other interventions.9,10 LVH is a process, not a static state, and the relation between LV mass and QRS voltage changes across stages of remodeling. Experimental volume-overload data show a non-monotonic trajectory—QRS amplitude can decrease during developing hypertrophy, increase once hypertrophy is established, and decline again with progression toward failure—underscoring why single-timepoint amplitude cannot be interpreted as a simple surrogate for mass or geometry.11 Framed by the solid-angle theorem, both spatial and non-spatial determinants evolve over time; disagreement between electrocardiographic-LVH and imaging at a given visit may therefore reflect stage, not error.12

These data also argue against a binary reading of voltage. Looking ahead, replacing this habit with ordinal, percentile-anchored voltage bands may be a logical next step. Report as "possibly absent/possibly present/probably present" bands that map to empiric post-test probabilities of anatomic LVH and to outcomes. We are developing and validating calibrated voltage criteria; until these tools are peer-reviewed, we recommend descriptive grading to communicate uncertainty while avoiding anatomic claims. For example, Sokolow–Lyon values in the mid-30s versus the mid-40s imply different post-test probabilities even though either can occur with normal mass. Voltage criteria do not separate geometric patterns. In a Brazilian cohort comparing ECG against echocardiography, Sokolow–Lyon, Cornell, and Peguero–Lo Presti amplitudes were essentially identical in concentric versus eccentric LVH, despite large differences in relative wall thickness; median values and distributions overlapped with no significant between-group differences.13

Together, these data explain why "overload" is the wrong label. "Overload" is a hemodynamic inference (pressure vs volume) best adjudicated by imaging and invasive or Doppler hemodynamics. ECG gives us an electrical phenotype whose mechanistic drivers include conduction velocity, coupling, fibrosis, fiber orientation, and ischemia — variables that frequently decouple from mass and geometry and that alter risk through arrhythmic and pump-failure pathways.14 Invasive data underscore the point: in severe aortic stenosis, classic voltage criteria discriminate invasive filling pressures only modestly: for left ventricular end-diastolic pressure >15 mm Hg, areas under the curve (AUCs) were 0.61 (Sokolow–Lyon), 0.59 (Cornell), 0.56 (Romhilt–Estes), and 0.62 (Peguero–Lo Presti); for mean pulmonary artery wedge pressure >15 mm Hg, AUCs were 0.62, 0.60, 0.59, and 0.62, respectively; and for pulmonary vascular resistance >2 WU, performance hovered near chance (AUC 0.53–0.56).15 Voltage is therefore a weak surrogate for hemodynamic "overload," which should be established by imaging or catheterization.

Terminology note: We recommend "high-amplitude criteria" as the standardized report label for voltage-positive QRS (an electrical phenotype, not an anatomic diagnosis). Mechanistically, this phenotype reflects LVER — changes in conduction, coupling, fibrosis, and repolarization that may occur with or without increased mass. In Portuguese, use "critérios de alta amplitude" (fenótipo elétrico) as the reporting label and "remodelamento elétrico do ventrículo esquerdo" for explanatory text.

Although right ventricular hypertrophy (RVH) is not the focus of this report, ECG findings in the right precordial leads (V1–V3) show even poorer agreement with anatomic/hemodynamic RV hypertrophy than left-sided indices.16 We recommend the same convention used for the left ventricle: report high-amplitude criteria (right precordial leads) — an electrical phenotype — rather than inferring "right ventricular overload."

Implications for Brazilian practice

If we accept that "high amplitude criteria" denotes an electrical phenotype, two changes follow for Brazil: we should change how we name the finding and how we teach it. Reports that currently read "left ventricular overload" should instead read "high-amplitude criteria", an electrical phenotype with limited correlation to anatomic LVH, and they should add a one-line clarifier every time amplitude criteria are met: "Voltage positivity reflects an electrical phenotype that may occur with or without increased LV mass; imaging is required to confirm anatomical hypertrophy." This wording is faithful to the evidence summarized above and mirrors modern consensus documents that separate anatomic from electrical remodeling.14 It also removes an implicit hemodynamic promise embedded in "overload." Pressure and volume overload remain clinically vital constructs, but they should be named when they are measured (by echocardiographic geometry and hemodynamics), not when they are inferred from a surface potential map (Table 1).

Standardized ECG report text for LVH terminology
Term (EN) Abbrev. Term (PT-BR) Definition When to use in reports
High amplitude criteria — "Critérios de alta amplitude" or "critérios de amplitude" Voltage-positive QRS by legacy criteria (e.g., Sokolow–Lyon, Cornell, Peguero–Lo Presti). Denotes an electrical phenotype with limited and variable correlation to anatomic LVH. As the base label whenever amplitude criteria are met; append the clarifying clause about correlation and imaging.
Left Ventricular Electrical Remodeling LVER Remodelamento elétrico do ventrículo esquerdo (REVE) Mechanistic construct: changes in conduction, coupling, fibrosis, and repolarization that shape QRS amplitude/morphology with or without increased LV mass. In explanatory text (not as the formal report label) to interpret ECG–imaging concordance/discordance and to guide management discussion.

Suggested standardized phrases for ECG reports to replace "left ventricular overload" terminology. The base report line should be used whenever amplitude criteria are positive. ECG: electrocardiograms; LVH: left ventricular hypertrophy.

Updating the lexicon must be paired with updating our pedagogy. Residency and fellowship curricula should foreground the solid-angle intuition and the non-spatial determinants of voltage and repolarization, using the Working Group's simulations as teaching figures: show that increased midwall conduction delay alone can satisfy electrocardiographic-LVH thresholds; show that ischemic injury patterns can transiently "raise voltage" and shift the axis; and show that adding mass without electrical remodeling can leave voltage near-normal.5 Teach why "threshold tinkering" — for example, Youden-optimizing Sokolow–Lyon, Peguero-Lo Presti or Cornell cutoffs — cannot rescue sensitivity in a signal whose variance is dominated by tissue electrical properties and body habitus; this is now clear across cohorts, including analyses in MESA that demonstrate minimal diagnostic gains even when thresholds are re-fit and combined.17 Most importantly, emphasize why the ECG remains indispensable despite its diagnostic limits for mass: because electrical LVH (or LVER) forecasts outcomes independently of anatomy and may respond to therapies that remodel conduction and repolarization, not only those that regress mass.10,18,19 Teaching should emphasize graded interpretation of amplitude and the distinction between electrical and anatomic signals; "threshold tinkering" cannot rescue sensitivity when variance is dominated by tissue electrical properties and body habitus.

Anticipated objections are addressable within the text of the report itself. Some will argue that "overload" is less misleading than "hypertrophy." That inference only holds if every reader understands "overload" as code for "voltage-positive ECG," which they do not; the term suggests a specific hemodynamic state the ECG cannot establish. Similarly, some may note that complementary imaging is routinely ordered regardless of ECG terminology, making the label clinically inconsequential. However, the report label shapes the pre-test framing of that imaging request and influences whether discordant results are dismissed as ‘false’ or interpreted as independent prognostic. Using "high amplitude criteria" and a one-sentence clarifier is more transparent and scientifically sound. Others may worry that the "electrical phenotype" sounds abstract and might confuse patients. A short plain-language addendum solves this without sacrificing accuracy: "This electrical pattern can occur with or without LVH; echocardiography or cardiac MRI is needed to measure heart size." Finally, some fear that changing reports will confuse clinicians. Our objective is explicit: anatomical LVH and electrical LVH are different but complementary manifestations of remodeling; discordance is expected; and discordant results often carry distinct prognostic information that should be leveraged rather than dismissed as "false".4 We acknowledge that displacing entrenched terminology is difficult and that medicine tolerates many semantic imprecisions (e.g., ‘extrasystole’ for non-interpolated premature beats). Yet when imprecision encodes a hemodynamic inference the method cannot support, the cost is anchoring clinical reasoning to a physiologic claim — pressure or volume overload — that may be absent.

Brazilian cardiology can lead by example here. We can train our residents to recognize that high voltage is a biomarker of conduction and tissue properties as much as of mass; and that risk stratification improves when we read the ECG on its own terms and confirm anatomy with imaging when it matters. We recognize that terminology adoption is incremental; the immediate, actionable step is the one-line clarifier appended to every voltage-positive report, which can coexist with legacy labels during a transition period.

There were no external funding sources for this study.

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

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