É o mais fisiológico dos testes provocativos, baseado na demonstração de isquemia por meio do aumento do duplo produto (PA sistólica [PAS] máxima × FC máxima alcançada) e do consumo de oxigênio miocárdico, e considerado a primeira escolha (exceto em caso de contraindicações ou de indisponibilidade do centro). É mais útil em lesões epicárdicas importantes, acometendo principalmente a camada subendocárdica, avaliada pela motilidade parietal (espessamento), extensão e distribuição, com risco significativo quando o envolvimento é de três ou mais segmentos. Além disso, permite a observação simultânea das repercussões hemodinâmicas da isquemia: disfunção diastólica (fluxo transmitral, E/e’), dilatação ventricular, insuficiência mitral, queda da reserva miocárdica, arritmias e linhas B pulmonares, entre outras.

Utilizado em pacientes portadores de marca-passo definitivo (MCPD), com estimulação de átrio direito e/ou ventrículo direito. O mecanismo é o aumento da FC, que aumenta o duplo produto e causa isquemia. A avaliação do espessamento regional leva em consideração os movimentos septais causados pelo local de implantação do cateter marca-passo (Figura 3.2).

É altamente sensível (98%) e seguro (96%), pois pode reduzir instantaneamente a FC.^30,31

Trata-se de uma boa alternativa diagnóstica de isquemia em pacientes que não podem realizar exercício, têm contraindicação ao teste farmacológico ou portam marca-passo (Figura 3.2).

O protocolo foi definido em 2007 pela American Society of Echocardiography em suas diretrizes.¹²

Preparo do paciente: Os pacientes devem estar em jejum por 4 a 6 horas antes do exame e podem continuar com seus medicamentos regulares. Porém, devem ser interrompidos pelo menos 24 horas antes do teste: amiodarona, bloqueadores dos canais de cálcio, nitratos, medicamentos que contêm cafeína e nicotina (particularmente para o estresse com dipiridamol) e, especialmente, betabloqueadores (para evitar resultado falso negativo).³⁷ Idealmente, os últimos devem ser interrompidos 3 a 4 dias antes do exame caso o objetivo seja o diagnóstico de isquemia miocárdica.

Etapas do procedimento: 1) acesso endovenoso; 2) eletrodos em 12 derivações; 3) colocação do esfigmomanômetro; 4) ecocardiografia dirigida em repouso, para comparação das imagens sob estresse; 5) aquisição de imagens da ecocardiografia de repouso, dose baixa, intermediária (opcional), pico de dobutamina e fase de recuperação, com cineloops para fins de registro nos cortes principais: eixo longo, eixo curto do VE (nível dos músculos papilares), apical de quatro câmaras, apical de duas câmaras e opcional, o apical de três câmaras (valor adicional para avaliação do ápice do VE ou em substituição do paraesternal longitudinal). Alguns autores optam pela aquisição de todos os cortes pela janela apical (cortes apicais de quatro, três e duas câmaras). É importante contemplar todas as paredes do VE irrigadas pelos principais vasos coronarianos; 6) monitorização contínua do eletrocardiograma (ECG), da FC e da PA; 7) Se necessário, é realizado o esforço isométrico (handgrip) em associação; infusão de atropina para potencializar o exame; e infusão de metoprolol para antagonizar os efeitos da dobutamina (quando necessário); 8) relatório do exame.

Ação e farmacocinética da dobutamina: A dobutamina apresenta forte efeito agonista adrenérgico que atua nos receptores adrenérgicos B1 para aumentar a FC e a contratilidade e nos receptores B2 para provocar vasodilatação periférica. Sua ação tem início 1 a 2 minutos após a infusão e tem meia-vida de 2 minutos. A dobutamina é o agente mais utilizado devido à sua alta sensibilidade e efeitos colaterais controláveis.³⁷ Tem metabolização hepática e nos tecidos periféricos, mas não há necessidade de redução da dose definida para pacientes com disfunção renal ou hepática. Em geral, é administrada em doses crescentes, começando com 5 mcg/kg/min e aumentando em intervalos de 3 minutos até 10, 20, 30 e 40 mcg/kg/min. A dobutamina pode ser iniciada na dose baixa de 2,5 mcg/kg/min; e passar pela dose de 7,5 mcg/kg/min para facilitar o reconhecimento da viabilidade miocárdica em segmentos anormais (acinéticos) no repouso.

A meta é alcançar a FC alvo (85% da FC máxima prevista para a idade), o que torna o teste conclusivo. Contudo, nova alteração da contratilidade ou uma piora das alterações anteriores leva à interrupção do exame por isquemia, mas arritmias importantes, hipertensão arterial acentuada e sintomas intoleráveis também podem levar a interrupção do teste. Quando não é possível alcançar a FC alvo apenas com dobutamina, o esforço isométrico máximo e/ou atropina podem ser adicionados para aumentar a sensibilidade do EED, particularmente nos pacientes em uso de betabloqueadores, bloqueador de canal de cálcio ou nitratos e naqueles com doença uniarterial.^3,41,42 Deve-se ter cuidado ao classificar o exame como submáximo quando o paciente atinge 85% da frequência cardíaca máxima prevista para a idade. Essa frequência corresponde à FC alvo, sendo, portanto, suficiente para caracterizar um exame conclusivo, e não submáximo ou inconclusivo.

A atropina é administrada em doses de 0,25 a 0,50 mg em intervalos de 0,5 a 1 minuto, conforme necessário para atingir a FC alvo, até um total de 2,0 mg. Para evitar efeitos colaterais, a dose de 0,25 mg é sugerida para pacientes idosos, com pequena superfície corporal, neuropatas ou que estão próximos da FC alvo. A administração de atropina na dose mais precoce de dobutamina (20 ou 30 mcg/kg/min) facilita o alcance precoce com menos efeitos colaterais, menor dose acumulada de dobutamina e menor tempo. A suspensão dos betabloqueadores facilita o alcance da FC alvo, e a não suspensão adequada dos mesmos pode levar à episódios de hipertensão ou arritmia^3,41 no pico de dobutamina devido ao desbloqueio súbito dos receptores beta-adrenérgicos.

Betabloqueadores podem ser administrados para reverter os efeitos da dobutamina (principal utilização), mas também para aumentar a sensibilidade do exame para a doença univascular quando aplicados no pico de estresse, na vigência da dobutamina e de modo rápido.⁴²

Os pacientes podem desenvolver arritmias menores, ou mais significativas, como fibrilação atrial e/ou taquicardia ventricular não sustentada, que geralmente desaparecem após a interrupção da infusão de dobutamina. Nesses casos, devem ser administrados betabloqueadores. Em caso de taquicardia ventricular sustentada, a primeira consideração deve ser uma isquemia miocárdica.³

Os medicamentos usados na EED, assim como suas doses e efeitos colaterais, se encontram na Tabela 5.3.

As contraindicações absolutas e relativas para a dobutamina estão resumidas na Tabela 5.4.³

Todos os pacientes devem assinar o termo de consentimento informado antes do exame.

Em relação à aquisição da imagem, é preciso tomar cuidado para que os cortes sejam feitos no mesmo plano e na mesma profundidade durante todo o exame para comparação mais confiável no formato quad-screen.³⁸ Os ajustes devem ser realizados nas imagens basais de repouso e mantidos durante todo o exame.

A EED normal é definida pela presença de movimento normal da parede regional e global em repouso, hipercinesia regional e global sob estresse e redução importante no tamanho da cavidade do VE devido à redução da pré e pós-carga (fechamento fisiológico da cavidade ventricular esquerda) (Figura 5.1).

A resposta isquêmica é definida pelo desenvolvimento de uma nova ou piora da anormalidade no movimento-espessamento da parede sob estresse em ao menos um segmento miocárdico (Figura 5.2).

A isquemia miocárdica pode ser causada por doença dos vasos epicárdicos ou por outro motivo, como doença microvascular, resposta hipertensiva ao estresse ou cardiomiopatia subjacente.

Uma anormalidade grave do movimento-espessamento da parede em repouso, como acinesia, sem alteração com o estresse é considerada uma resposta fixa e representa uma região infartada transmuralmente ou com uma borda de viabilidade epicárdica limitada. É preciso ressaltar que a acinesia de repouso que se transforma em discinesia ao estresse é considerada representativa de uma resposta mecânica de um segmento infartado ou reflexo do aumento da pressão intraventricular e não uma isquemia.

A presença de aneurisma deve ser registrada, dadas as implicações prognósticas e terapêuticas.³

As diferenças entre a resposta miocárdica segmentar e a global ao estresse na EED são apresentadas na Tabela 5.5.

A EED deve ser interrompida quando: (1) atingir a FC alvo; (2) houver detecção de alteração segmentar da contratilidade de pelo menos dois segmentos; (3) ocorrer sintoma limitante ou arritmia complexa; (4) houver hipotensão ou hipertensão arterial importante (PAS ≥ 220-240 mmHg e/ou PA diastólica [PAD] ≥ 120 mmHg); (5) o fim do protocolo for atingido. O uso de ARUS ou contraste para ultrassom deve ser considerado para melhorar a definição do endocárdio na ausência de boa visibilidade em repouso ao corte apical de dois ou mais segmentos contíguos.

Os efeitos colaterais mais observados na EED são sensação de calor, náusea, arrepio, urgência urinária, palpitações relacionadas à taquicardia e, raramente, leve cefaleia.³ A cefaleia mais acentuada na vigência de dobutamina deve levantar a suspeita de hipertensão arterial sistêmica.

A interpretação e a conclusão do teste na isquemia se encontram na Tabela 5.6.³

Os dados absolutos e relativos para a conclusão do teste se encontram na Tabela 5.7.

Diversos estudos demonstram a excelente acurácia da EED usando a arteriografia coronariana como padrão ouro para comparação. Para a detecção de doença arterial (DA), a EED tem sensibilidade semelhante à imagem tomográfica de perfusão nuclear, com maior especificidade. A EED tem maior sensibilidade para detecção de lesão na artéria descendente anterior e de tronco principal esquerdo ou multiarterial.³

Se não for detectada isquemia e o estresse for inadequado, seja por janela acústica limitada ou por não se atingir a frequência cardíaca alvo, o resultado do exame pode ser falso negativo.

Pacientes com resultados de ecocardiografia de estresse falso-positivos são semelhantes àqueles com resultados verdadeiro-positivos. Ambos devem receber manejo intensivo dos fatores de risco e acompanhamento cuidadoso.³

Deve constar do relatório como conclusão do exame:

Normal, isquemia, ausência de espessamento da parede (fibrose) ou combinação desses achados, desde que obtido o endpoint adequado. Caso nada tenha ocorrido ao final do protocolo e a frequência alvo não tenha sido atingida, o teste pode ser descrito como inconclusivo, ou mesmo como negativo até a FC atingida. Nesse último caso, porém, é importante ressaltar que a sensibilidade do mesmo se encontra reduzida para diagnóstico de isquemia miocárdica induzida por não ter atingido a FC alvo.

Para a interpretação das imagens, são comparados o tamanho, a forma e a função do VE em cada etapa nos quatro cortes simultâneos e em cada corte nas etapas simultâneas. Essas imagens devem ser obtidas na mesma posição em cada estágio. Na resposta normal sob estresse, o VE é menor do que em repouso, a forma é mantida e aumenta a excursão do endocárdio, com consequente aumento da espessura miocárdica.⁴³

A dilatação e redução da fração de ejeção do VE (FEVE) durante a EED geralmente é indicativa de isquemia extensa.

Cada segmento é pontuado de acordo com os seguintes critérios:

O escore de motilidade parietal (WMSI, do inglês wall motion score index) é calculado pela divisão da soma de todos os escores segmentares pelo número total de segmentos miocárdicos (16 ou 17, com ápice do VE incluído). No miocárdio normal e não isquêmico, o índice é igual a 1.³⁹ Os cortes ecocardiográficos que devem ser obtidos e a correspondente irrigação coronariana estão demonstrados na Tabela 5.8.

Uma dificuldade para interpretar o exame é que portadores de marca-passo podem ter resposta de frequência inadequada e também podem apresentar anormalidades regionais da parede devido ao efeito de estimulação. Por esse motivo, a dobutamina muitas vezes não consegue fornecer as respostas adequadas a esses pacientes.

Em relação à estratificação de risco e prognóstico, a EED geralmente é utilizada para o diagnóstico de DAC com isquemia, risco de eventos cardíacos e prognóstico. A estratificação de risco com a EED normal está associada a um prognóstico benigno e é semelhante ou superior a imagem de tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT, do inglês single-photon emission computed tomography) miocárdica normal (tálio-201, tecnécio-99 ou sestamibi).

Quando comparamos os pacientes submetidos a ecocardiografia de estresse de esforço, aqueles submetidos a EED geralmente são mais velhos, têm mais comorbilidades e neles o movimento da parede e a FE foram identificados na análise multivariada como os melhores preditores de eventos cardíacos.³

Os dados que devem constar do relatório da EED se encontram na Tabela 5.9.³⁸ O segmento basal inferior e apical devem ser avaliados em múltiplas imagens para evitar um resultado falso positivo para isquemia.

O desenvolvimento de anormalidades na motilidade parietal durante os estágios iniciais do estresse indica a presença de obstrução coronariana grave com pouca ou nenhuma reserva de perfusão miocárdica. Na dose baixa, na presença de obstrução coronariana moderada, com alguma preservação da reserva de perfusão, o aumento do fluxo sanguíneo acarreta aumento do espessamento e da motilidade parietal. Na dose alta, a combinação de taquicardia e obstrução coronariana resulta em declínio acentuado do fluxo subendocárdico, com diminuição correspondente na função regional.

A persistência de anormalidades na motilidade parietal no período de recuperação pode ser consequência do atordoamento e é um indicador de isquemia mais grave. Imagens de recuperação isquêmica tardia devem ser consideradas em pacientes com anormalidades graves e extensas do espessamento da parede induzidas por estresse. A maioria dos pacientes com resultados anormais na EED e submetidos à angiografia coronária apresenta DAC obstrutiva.³

A hipoperfusão induzida por estresse reflete a área do miocárdio em risco e a gravidade reflete a magnitude da anormalidade da motilidade parietal, e ambas estão exponencialmente correlacionadas com um aumento nos eventos adversos cardiovasculares.³

Pacientes com ecocardiograma de estresse anormal e dilatação isquêmica transitória apresentam maior percentagem de doença multiarterial e taxa mais elevada de eventos adversos.

A EED pode ser utilizada para detecção de isquemia e estratificação de risco em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo (BRE)³ (Figura 5.3).

Em pacientes com BRE submetidos a EED e a coronariografia (Cine), Yanik et al.⁴⁴ observaram boa sensibilidade, especificidade e acurácia da EED para identificação de isquemia no território da artéria descendente anterior (ADA) de 82%, 95% e 90%, nos territórios da artéria circunflexa e coronária direita de 88%, 96% e 93%. Em estudo semelhante com EED, tomografia de perfusão miocárdica e Cine, Mairesse et al.⁴⁵ observaram que a EED teve bom desempenho na detecção de isquemia no território da ADA, com sensibilidade de 83%, especificidade de 92% e acurácia de 87%.

Os pacientes idosos têm a indicação de EED (estresse farmacológico em geral) como primeira opção, assim como pacientes com problemas ortopédicos ou neurológicos que não conseguem realizar o teste de esforço.⁴⁶ Se a FC desejada não for alcançada, indica-se atropina e o esforço isométrico concomitantemente, com metade da força máxima por 3 a 4 minutos,⁴⁷ mantendo a boca aberta e abdome relaxado para evitar a manobra vagal.

Grandes estudos e meta-análises compararam o valor preditivo da EED e do SPECT em diferentes pacientes. O estudo PROMISE comparou imagens anatômicas usando angiotomografia com imagens funcionais em 10.003 pacientes estáveis com sintomas sugestivos de DAC. Contudo, realizou-se SPECT de estresse ou EED em apenas 1.083 pacientes. Nenhum desses estudos que compararam a EED com outras modalidades considerou o valor incremental dos achados auxiliares detectados por imagens ecocardiográficas realizadas no momento da ecocardiografia de estresse, incluindo detecção de causas não isquêmicas de sintomas cardíacos.³

A EED tem precisão diagnóstica e prognóstica semelhante à imagem de perfusão sob estresse com radionuclídeos ou ressonância magnética.

Samiei et al.⁴⁸ estudaram 705 pacientes sem história prévia de DAC e ecocardiografia de estresse de esforço ou EED negativas. Em seu estudo, os pacientes que tiveram eventos eram mais velhos, diabéticos ou hipertensos, e os resultados devem ser interpretados com mais cautela, dado o menor valor preditivo negativo da EED nesses pacientes. Além disso, a precisão diagnóstica pode ser significativamente afetada pelo uso de betabloqueadores, resultando em teste falso negativo.^43,49

Complicações ocorrem em < 0,1% dos pacientes (meta-análise de 26 estudos). A mais comum é a arritmia na isquemia importante e na FE < 35%. Fibrilação atrial e arritmias ventriculares não sustentadas ocorrem em cerca de 3% dos pacientes. Contrações atriais ou ventriculares prematuras frequentes ocorrem em cerca de 10%. A taquicardia ventricular sustentada é rara.⁴³ Pode ocorrer angina, hipotensão e obstrução da região médioventricular e da VSVE (esta pode levar a dor torácica e hipotensão arterial). Apesar da segurança, aproximadamente 50% dos pacientes relatam alguma reação: náusea, rubor, cefaleia, pescoço ou peito batendo, parestesia, urgência urinária, dispneia ou boca seca.³⁸

A Figura 5.4 mostra a um ecocardiograma com dobutamina, adicionando a técnica tridimensional, positivo para isquemia miocárdica induzida em região septal.

Há dois protocolos padrão para a administração de dipiridamol:

Os principais efeitos colaterais do dipiridamol incluem a incidência de bloqueio atrioventricular (BAV), que pode chegar a BAV total, porém em menor grau que aquele observada com adenosina (2%); dor torácica em cerca de 20% dos pacientes, inespecífica e não necessariamente indicativa da presença de DAC; e efeitos colaterais menores, incluindo cefaleia, tontura, náuseas, hipotensão e rubor.⁵²

As principais contraindicações ao uso de dipiridamol (Tabela 6.1) incluem: pacientes com doença pulmonar broncoespástica com sibilância contínua ou história de doença reativa significativa das vias aéreas, hipertensão não controlada (PAS superior a 200 mmHg ou PAD superior a 110 mmHg), PAS inferior a 90 mmHg, hipersensibilidade conhecida ao dipiridamol, ingestão de cafeína nas últimas 24 horas e BAV de segundo ou terceiro grau sem marca-passo funcional.⁵² Entretanto, a presença de angina instável ou síndrome coronariana aguda complicada, arritmias cardíacas complexas, estenose valvar aórtica grave sintomática e CMH com obstrução da VSVE também impedem a realização de um teste estressor do miocárdio, assim como nos demais protocolos.³

O estresse farmacológico com dipiridamol é mais seguro, mais simples e o mais adequado para a avaliação combinada da RFC com movimento-espessamento parietal.⁵⁰ Entretanto, as características individuais dos pacientes, o custo local do medicamento e as preferências do examinador devem ser levadas em consideração na escolha de um teste em detrimento de outro. Por exemplo, em pacientes com hipertensão arterial sistêmica grave e/ou história de arritmias atriais ou ventriculares significativas, o teste com dipiridamol pode ser mais adequado.

A acurácia do estresse farmacológico com dipiridamol (protocolo acelerado ou escalonado com atropina), quando comparado à dobutamina-atropina, tem alta precisão diagnóstica, semelhante à da ecocardiografia de estresse máximo em esteira pós-exercício, mas ao custo de uma sensibilidade menor, e especificidade maior. Além disso, o teste de ecocardiografia de estresse com dipiridamol-atropina pode superar os efeitos da terapia concomitante com betabloqueadores, atingindo níveis elevados e valor diagnóstico comparável.⁵⁴ Contudo, o uso de betabloqueadores, por ter ação cardioprotetora, quando não suspenso antes do exame, pode induzir também aqui, a um resultado falso-negativo.

Diversas meta-análises compararam a precisão das imagens de perfusão com a ecocardiografia de estresse.³ Esses testes obtiveram sensibilidades semelhantes para a detecção de DAC, mas a ecocardiografia de estresse apresentou maior especificidade. Para detecção de lesão do tronco principal esquerdo ou DAC multiarterial, a ecocardiografia de estresse apresentou maior sensibilidade em comparação à imagem de perfusão miocárdica nuclear, que compara diferenças relativas na perfusão e pode não detectar a isquemia equilibrada ou global.^3,55-57

A infusão intravenosa de adenosina promove o aumento discreto da FC e do débito cardíaco e a diminuição discreta da pressão sistêmica (similar ao dipiridamol). A taquicardia leve ocorre apesar dos efeitos cronotrópicos e dromotrópicos negativos diretos da adenosina devido à estimulação dos receptores miocárdicos A1, por estimulação direta dos quimiorreceptores arteriais simpáticos excitatórios,⁶⁷ ou indiretamente, por vasodilatação sistêmica (Figura 7.1).

Em indivíduos normais, o fluxo sanguíneo coronariano aumenta de quatro a cinco vezes o fluxo basal após a infusão de adenosina, um aumento comparável àquele causado por altas doses de dipiridamol e substancialmente maior do que aquele induzido por exercício ou dobutamina, durante o qual o fluxo sanguíneo coronariano aumenta cerca de três vezes em relação ao valor basal.⁶⁷ O efeito dilatador coronariano máximo é atingido até 2 minutos após a administração de adenosina e desaparece rapidamente até 2–5 minutos após a interrupção da infusão.⁶⁸

Teoricamente, o regadenoson tem características atraentes, próximas às do agente "ideal", por seu rápido início de ação, duração adequada do efeito, que permite a aquisição da imagem, e menos efeitos colaterais. A razão é a estimulação seletiva dos receptores A2A especificamente responsáveis pela vasodilatação coronariana, evitando os efeitos indesejáveis da estimulação dos receptores A1, A2B e A3 (como dispneia, cefaleia e rubor). A incidência desses efeitos colaterais não é substancialmente reduzida em comparação com a adenosina, embora sua gravidade seja menor.⁶⁹

A dose de 140 μg/kg/min durante 6 minutos é recomendada rotineiramente para isquemia miocárdica. O aumento da dose até 160 e 210 μg/kg/min pode ser aconselhado em caso de teste negativo na etapa de 140 μg/kg/min e é necessário apenas em 16–18% dos casos.^68,76,77 Quando os efeitos colaterais são intoleráveis, a titulação decrescente da dose também é possível. Pode ser potencializada com atropina ou handgrip. A rotina de todo exame sob estresse deve incluir a monitorização da eletrocardiografia, da PA e, nesse caso, da oximetria de pulso.

Aquisições das imagens padronizadas visando todos os territórios coronarianos (cortes apicais quatro câmaras, duas câmaras e três câmaras ou paraesternal longitudinal, transverso do VE, apical quatro e duas câmaras) devem ser realizadas em repouso, em estágio intermediário, com 2 minutos de infusão, antes do final da infusão e na fase de recuperação.

Para a avaliação do fluxo de reserva na coronária descendente anterior faz-se o registro da velocidade diastólica máxima do fluxo médio-distal em repouso e durante a hiperemia máxima, que normalmente acontece dentro de 90 a 120 segundos da infusão, e antes do final da infusão.

A dose de 100 μg/kg/min durante 2 minutos pode ser utilizada para avaliação de viabilidade miocárdica.

Atualmente, o regadenoson é administrado em bolus de 0,4 mg em uma solução de 5 mL (sem ajuste de dose com base no peso) injetada ao longo de 10 segundos, seguida por um flush de soro fisiológico de 5 mL para garantir a administração adequada do medicamento. O tempo ideal para a aquisição de imagens de perfusão é de 2 a 10 minutos após a infusão do fármaco. O regadenoson permite a avaliação combinada de imagens de perfusão miocárdica e a análise da motilidade segmentar e é usado com mais frequência nos Estados Unidos e no Reino Unido. A adição de atropina pode ser utilizada para potencializar o estresse.⁷⁸

As contraindicações absolutas são hipotensão arterial e obstrução grave das vias aéreas, broncoespasmo ativo e BAV de segundo ou terceiro grau a não ser que protegidos por marca-passo. Deve-se evitar o uso desses agentes em pacientes com sinais ou sintomas de angina instável ou instabilidade cardiovascular.⁷⁵

Drogas antianginosas e produtos que contêm xantinas diminuem a sensibilidade do teste de estresse com adenosina e, portanto, devem ser removidas 24 horas antes do estresse, incluindo alimentos como café, chás, chimarrão, chocolate, refrigerantes e até banana.

Os efeitos colaterais são comuns e podem se tornar um fator limitante em número significativo de pacientes – até 20%.⁷⁹ Os efeitos colaterais limitantes mais frequentes para os estressores vasodilatadores mediados por adenosina incluem falta de ar, rubor, cefaleia, hipotensão arterial, dor torácica intolerável (nem sempre relacionada à isquemia subjacente, possivelmente induzida pela estimulação direta dos receptores de adenosina A1 miocárdica) e BAV de alto grau. O BAV de grau I-II ocorre em 2% dos exames, a hipotensão arterial abaixo de 90 mmHg em 3% e o broncoespasmo grave em 0,1%.^80,81 Efeitos colaterais menores, como sensação de calor, rubor, dor de cabeça, náuseas e outros sintomas aparecem em 80-84% dos casos.⁸¹ A redução hemodinamicamente significativa da PAS (> 20 mmHg) é mais provável em pacientes com estenose aórtica grave.⁸² A adenosina exógena tem efeito cronotrópico e dromotrópico negativo ainda mais pronunciado que a adenosina endógena,⁸³ tornando a ocorrência de bloqueios atrioventriculares avançados mais frequente com a adenosina do que com o dipiridamol e o trifosfato de adenosina em doses equivalentes. A maioria das reações com adenosina se resolve em até 1 a 5 minutos. Em ocasiões muito raras, é necessária uma infusão de aminofilina.

Com base em meta-análise publicada de 11 estudos, a ecocardiografia de estresse com adenosina, baseada em anormalidades da motilidade segmentar, apresentou a mesma sensibilidade (79%), especificidade (91,5%) e acurácia que a ecocardiografia de estresse físico, a ecocardiografia com dipiridamol e a ecocardiografia com dobutamina, com especificidade superior em comparação à imagem de estresse do SPECT.⁸⁴

Em pacientes com contraindicação para estresse físico ou farmacológico, o estresse por estimulação atrial transesofágica pode ser uma alternativa viável. A estimulação é realizada por um marca-passo externo conectado a um eletrodo esofágico bipolar e a um cateter de registro protegidos por bainha de 10F, introduzido por via nasal ou oral sob anestesia tópica. Utiliza-se a menor corrente capaz de fornecer captura estável, iniciando em 10 bpm acima da FC de repouso, com aumento de 20 bpm a cada 2 minutos, até 85% da FC máxima predita para a idade.⁸⁵ Os critérios de interrupção são sintomas intoleráveis, arritmia significativa, ECG com infradesnível do ST ≥ 2 mm após 80 ms do ponto J, PAS > 220 mmHg, PAD > 110 mmHg e PAS < 90 mmHg. Eventos adversos graves são raros. Pode ocorrer BAV de segundo grau tipo Wenckebach. Em comparação com o estresse por dobutamina, apresenta menos hipotensão ou hipertensão arterial, arritmias ou sintomas limitantes, e tem tempo de duração e recuperação mais curtos e FC alvo atingida mais frequentemente. Há excelente concordância entre os dois métodos para a avaliação da motilidade segmentar parietal.⁸⁵ Em pacientes portadores de MCPD, o estresse pode ser provocado por programação não invasiva.⁸⁶ O alvo é 85% da FC máxima ou sinais de isquemia. Apresenta sensibilidade de 70%, especificidade de 90% e acurácia de 78% para o diagnóstico de DAC obstrutiva, sendo preditor independente de morte por qualquer causa.

O exercício isométrico por preensão das mãos (handgrip) produz aumento discreto da FC e do consumo de oxigênio em comparação com o exercício isotônico. Entretanto, produz aumento súbito e mais significativo da PA. Com o uso de um dinamômetro de mão, é possível estabelecer um protocolo submáximo (25-50% da preensão máxima) por 3-4 minutos.⁸⁷ Possui baixa sensibilidade isoladamente para a pesquisa de DAC obstrutiva, mas é útil quando associado a outras formas de estresse farmacológico.⁸⁸ Quando associado ao strain, apresenta sensibilidade de 80%, especificidade de 66% e AUC de 0,77 para diagnóstico de isquemia miocárdica.⁸⁹ Também é utilizado como teste de estresse diastólico alternativo ao cicloergômetro para o diagnóstico de ICFEp. Possui vantagem em relação ao cicloergômetro quanto aos artefatos de movimento. O teste com 40% da contração máxima por 3-5 minutos produz consumo de O₂ similar à baixa carga com cicloergômetro (20 W), com aumento comparável da relação E/e´.⁹⁰

A ergonovina é utilizada como teste de estresse por vasoconstrição. O protocolo inclui bolus endovenoso (0,025 a 0,05 mg) a cada 5 minutos até a ocorrência de sinais de isquemia ou dose total de 0,35 mg. Sua aplicação principal é o diagnóstico de angina vasoespástica, com sensibilidade de cerca de 91% e especificidade de cerca de 88%. Em um estudo com 3.094 pacientes, o estresse por ergonovina foi positivo em 8,6%. Não houve infarto do miocárdio ou morte documentada. Entretanto, 0,6% dos pacientes tiveram sintomas transitórios e um paciente apresentou morte súbita ressuscitada. O exame demonstrou valor prognóstico para eventos cardíacos adversos maiores.⁹¹ Outra forma de estresse utilizada para o diagnóstico de angina vasoespástica é a hiperventilação associada ou não ao estresse por imersão em água fria. Consiste em um período de hiperventilação com respiração profunda a 30 ipm por 6 minutos, seguido de imersão da mão em água gelada por 2 minutos. Utiliza-se monitorização com ECG e ecocardiografia durante o estresse e após 15 minutos do término. O critério de suspensão é a presença de dor torácica e elevação do ST > 1 mm em ao menos duas derivações. O surgimento de alteração segmentar nova durante o estresse é critério para diagnóstico de vasoespasmo. Em comparação com a injeção de acetilcolina intracoronária durante angiografia, o método apresenta sensibilidade de cerca de 91%, especificidade de 90% e acurácia de 91%.^92,93

A FD normal permite o enchimento adequado do VE em repouso e durante exercício, com aumento do DC, sem elevação da PEVE. Os parâmetros mais estudados são a relação da velocidade máxima do enchimento inicial mitral (E) pela velocidade diastólica precoce (e’) no Doppler tecidual do anel mitral em repouso e durante exercício. No relaxamento normal, durante o exercício, ocorre aumento proporcional dessas velocidades, mantendo a relação E/e’ inalterada.^96,97 Nos pacientes com doença miocárdica e relaxamento anormal, não há o aumento de e’ equivalente ao de E, sendo esperado aumento da relação E/e’. Valores de E/e’ durante o exercício < 10 sugerem PEVE normal, enquanto um valor de > 14 (e’ média) ou >15 (usando somente a e’ septal) sugere aumento da PEVE. A estimativa da pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) pela velocidade máxima do refluxo tricúspide (VMRT) em repouso e durante exercício também é útil, já que a PSAP se eleva com o aumento da PEVE.^94,97

Para os pacientes com ICFEp com dispneia ao exercício, a avaliação em repouso pode ser insuficiente, justificando a avaliação com exercício para determinar aumento da PEVE.^94,97 Diretrizes de diferentes sociedades sugerem a EEDiast na suspeita clínica de ICFEp.^3,94,98,99 A Figura 9.1 exemplifica as recomendações.

O escore HFA-PEFF é o sugerido pela Sociedade Europeia para diagnóstico de ICFEP, enquanto o escore H₂FPEF é o citado na diretriz americana para diagnóstico de ICFEp.

A EEDiast pode ser realizada com bicicleta ou esteira ergométrica ou na ciclomaca. A bicicleta na posição supina (ciclomaca) é a mais sugerida pelas avaliações da contratilidade segmentar e da FD durante os estágios e no pico.^3,94,99 A esteira pode ser utilizada e a avaliação da contratilidade segmentar realizada após cessar o exercício (60-90 segundos após), sendo a FD avaliada a seguir. Em ambas as modalidades, os pacientes são estimulados a atingirem a FC máxima prevista para a idade ou o surgimento de sintomas limitantes. As Tabelas 9.1 e 9.2 mostram as vantagens e limitações dos protocolos e variáveis obtidas^3,98 e os parâmetros adquiridos na ecocardiografia de estresse diastólico.

A capacidade funcional deve ser comparada com o esperado para a idade e o sexo do paciente.^3,94,99 A Tabela 9.3 mostra as respostas normal e alterada de pacientes submetidos a EEDiast.

A EEDiast é importante para detectar alterações que não se apresentam em repouso e que se apresentam apenas sob exercício físico, e as diretrizes atuais recomendam seu uso para identificar pacientes portadores de ICFEp.

Atualmente, o MINOCA pode ser classificado em 2 tipos:^103,104

É importante ressaltar que situações como a síndrome de Takotsubo não são consideradas MINOCA, pois não apresentam natureza isquêmica. No entanto, há relatos de doença coronariana associada em 10-29% dos pacientes com síndrome de Takotsubo.¹⁰⁴ Outros diagnósticos diferenciais devem ser considerados e investigados extensivamente: miocardites, alterações relacionadas a sepse, tromboembolismo pulmonar e contusão cardíaca. Entre as causas isquêmicas, o estudo hemodinâmico invasivo para detectar a presença de obstrução coronariana significativa ou a oclusão de pequenos ramos secundários se faz necessário.^101-104

O diagnóstico inicia pelo quadro típico de dor precordial e aumento da troponina acima do 99º percentil, com comportamento de curva, associado ou não a alterações eletrocardiográficas.¹⁰⁴ Diante do quadro de SCA, o paciente é submetido a angiocoronariografia, e a obstrução ≥ 50% é excluída pela revisão cuidadosa das imagens. O diagnóstico anatomofuncional pode ser complementado com o uso de ultrassom intracoronário e tomografia de coerência óptica, métodos que permitem analisar as características da placa e identificar a presença de rotura. A medida do fluxo fracionado de reserva miocárdica pode identificar placas que visualmente têm obstrução menor que 50%, mas com repercussão significativa.^103-105

Atualmente, a RNM cardíaca desponta como o exame de escolha para avaliação de pacientes com suspeita de MINOCA. Esse método proporciona um diagnóstico diferencial preciso de situações clínicas que mimetizam MINOCA. Liang et al.¹⁰² reportam, em estudo retrospectivo com mais de 800 pacientes em que a RNM reclassifica os pacientes com MINOCA, que somente 27% dos casos considerados eram realmente MINOCA, enquanto 73% dos casos representavam outras patologias, como miocardites.

A Figura 10.1 representa a sequência de exames que pode ser seguida na suspeita de MINOCA.

A ecocardiografia de estresse farmacológico tem seu papel no MINOCA ao avaliar ausência de alterações segmentares ou de forma mais assertiva nos casos de vasoespasmo, os quais podem ser diagnosticados na fase de recuperação dos testes farmacológicos com infusão mais rápida de betabloqueadores ou aminofilina.^2,3,106

Na última Diretriz Brasileira de Angina e Infarto da Sociedade Brasileira de Cardiologia,¹⁰³ observa-se indicação IIa para ecocardiografia de estresse no MINOCA de origem microvascular, com o objetivo de estratificação de risco, pois a presença de alterações de contração segmentar implica pior prognóstico.

A cascata isquêmica no MINOCA apresenta um comportamento diferente daquela observada na doença epicárdica, chamada de cascata isquêmica alternativa e clássica, respectivamente (Figura 10.2). Na cascata alternativa, a alteração primária ocorre na redução do fluxo de reserva coronariano. Dessa forma, o protocolo padrão de ecocardiografia de estresse somente com avaliação da contração segmentar tem baixa sensibilidade. Logo, o protocolo ABCDE¹⁰⁶ é indicado para aumentar a acurácia do exame e estratificar o risco. Nesse protocolo, avalia-se os volumes ventriculares e contração segmentar (A), o ultrassom de pulmão para pesquisa de congestão nos quatro segmentos torácicos anteriores (B), a reserva contrátil do VE pelo cálculo da FE pelo método volumétrico (C), a RFC na ADA por Doppler (D) e o ECG (E) para análise da reserva cronotrópica.² Sendo assim, recomendamos o uso do protocolo ABCDE, descrito em outra seção desta diretriz.¹⁰⁶ Muitos pacientes referem dor torácica ao exame, a qual não ocorre ao final da cascata isquêmica clássica, mas sim no início.

A utilização de agentes de realce ultrassonográfico pode ser aplicada para avaliação da opacificação do VE e análise de bordos endocárdicos, como utilizado na doença coronariana epicárdica.^2,3 Seu uso para a análise de reserva coronariana no protocolo ABCDE e pesquisa de perfusão miocárdica (off label), em centros com conhecimento especializado, pode ser útil.^2,3

Vale ressaltar que o MINOCA é um diagnóstico de exclusão na SCA, no qual a ecocardiografia de estresse tem papel diagnóstico principalmente na doença microvascular e no espasmo coronariano, aliado ao protocolo ABCDE para aumentar a sensibilidade do exame.

A EM reumática ainda é um importante problema de saúde pública no Brasil e em países em desenvolvimento, com alta incidência na África e algumas regiões da Ásia e América Latina,^111,112 sendo a causa mais prevalente de EM no mundo, seguida pelas doenças degenerativas. A incidência de estenose degenerativa mitral relacionada a calcificação anular mitral aumenta com a idade e é a causa predominante nos países industrializados.¹¹³

A ecocardiografia de estresse tem indicação validada para a avaliação de gravidade da EM e sua repercussão hemodinâmica, especialmente em pacientes que apresentam discrepância entre o grau de estenose determinada pelos métodos de imagem e clínicos.^108,114,115 Pacientes com EMs quantificadas como moderadas à ecocardiografia de repouso muitas vezes são bastante sintomáticos ao esforço, e a ecocardiografia de estresse pode, em alguns casos, demonstrar as alterações hemodinâmicas que justificam esses sintomas, com aumento significativo de gradientes transvalvares e PSAP (Tabela 11.1). São estabelecidos como critérios de mau prognóstico o aumento do gradiente médio em valor absoluto acima de 15 mmHg com o esforço^108,110 ou o aumento da PSAP acima de 60 mmHg.¹¹⁶ Outras situações em que a ecocardiografia de estresse pode ser útil na EM incluem pacientes que serão submetidos a grandes cirurgias ou que pretendem engravidar, para predizer o comportamento da doença em situações hemodinâmicas adversas.¹¹⁷ Em casos de pacientes com limitação ao exercício, pode ser utilizada ecocardiografia de estresse farmacológico com dobutamina, que está validada para essa situação, e nesse caso o valor absoluto do gradiente médio que denota pior prognóstico é de 18mmHg.¹¹⁸

Deve ser observado o risco de edema agudo de pulmão e complicações hemodinâmicas quando esses pacientes são submetidos a ecocardiografia de estresse.¹¹⁸

A principal causa de regurgitação mitral (RM) em países desenvolvidos é a doença degenerativa mitral,¹¹⁹ enquanto a febre reumática ainda é um fator etiológico importante e que impacta a morbidade e mortalidade nos países em desenvolvimento.¹²⁰ Diretrizes recentes estabelecem critérios de gravidade para a RM,¹³³ com um papel importante para a ecocardiografia na definição do momento ideal para intervenção, sobretudo em pacientes sintomáticos, ou em assintomáticos com remodelamento ventricular significativo, disfunção do VE (FEVE ≤ 60%), fibrilação atrial (FA) e/ou hipertensão pulmonar.^114,122

A ecocardiografia de estresse tem papel fundamental na avaliação dos pacientes com RM, sobretudo em pacientes com discordância entre a clínica e os dados ecocardiográficos, como no paciente sintomático com RM não grave.¹²³ O exame realizado sob esforço tem o benefício adicional de avaliar a capacidade funcional do paciente, esclarecendo a correlação entre sintomas e hemodinâmica assim como a estratificação de risco em pacientes que se referem assintomáticos com RM grave. Pacientes sintomáticos com RM aparentemente não grave à ecocardiografia basal podem ter mecanismos dinâmicos que se tornam mais claros durante a ecocardiografia de estresse¹²⁴; por esse motivo, a ecocardiografia de estresse pode ser indicada em pacientes sem outra causa aparente de dispneia ao esforço portadores de doenças valvares mitrais, para excluir a presença de RM dinâmica.

A ecocardiografia de estresse fornece importantes dados objetivos e pode ser realizada em conjunto com o teste cardiopulmonar, adicionando outras variáveis de avaliação funcional, como o consumo de O₂.

Em pacientes com RM primária, os principais dados que podem ser analisados durante a ecocardiografia de estresse são a piora da RM sob esforço (aumento do ERO > 10 mm), disfunção do VD e aumento da PSAP > 60 mmHg^125,126 (Tabela 11.1), todos preditores de pior prognóstico. A presença de sintomas ou queda da PAS também são indicadores de pior prognóstico.

Em estudo de Kusunose et al., a presença de TAPSE < 1,9 cm ou PSAP > 57 mmHg sob esforço foram preditores de evolução para cirurgia valvar mitral em pacientes assintomáticos com RM grave.¹²⁷ Além disso, a ausência de reserva miocárdica também foi demonstrada como fator de pior prognóstico em pacientes com RM submetidos a ecocardiografia de estresse, como o aumento de FE ≤5% ou aumento absoluto de valores de strain longitudinal global do VE ≤ 2%.^128,129

A ecocardiografia de estresse pode ser utilizada para avaliação de pacientes com RM secundária, sobretudo quando suspeitamos de componente isquêmico como mecanismo funcional. Em pacientes com miocardiopatia dilatada não isquêmica, é comum a melhora do grau da RM resultante de mobilização de reserva contrátil, que é sinal de bom prognóstico, enquanto nos pacientes com cardiomiopatia isquêmica pode haver piora do grau de RM, o que indica um pior prognóstico.^130,131 Essa piora também sinaliza a necessidade de abordagem da valva mitral durante a cirurgia de revascularização miocárdica.

O protocolo de exame sugerido para a ecocardiografia de esforço na DVM é apresentado a seguir.

A ecocardiografia de estresse com exercício físico pode ser realizada em cicloergômetro semissupino (ciclomaca), bicicleta ou esteira ergométrica. O exercício é interrompido quando surgem sintomas limitantes, quando a FC alvo prevista é ultrapassada ou na presença de cansaço ou complicações (arritmias, dor precordial típica, tontura, queda pressórica). A monitorização eletrocardiográfica e de PA não invasiva durante o procedimento é obrigatória.

No exame com cicloergômetro, é possível começar com carga de 25 W, com incremento de 25 W a cada 2-3 minutos. Essa técnica permite acompanhar a ecocardiografia de forma contínua, avaliando a função de VD, os parâmetros de avaliação da lesão valvar (gradientes médios, grau da regurgitação valvar mitral), a função do VE e a PSAP. A carga de exercício máxima obtida é menor em relação àquela obtida em esteira ergométrica, mas suficiente para a avaliação das doenças valvares em esforço.

No caso da esteira ergométrica, comumente são utilizados os protocolos de Bruce ou Bruce modificado, ou protocolo de rampa, sob supervisão de profissional habilitado em teste de exercício, interrompido por cansaço ou possíveis complicações, com aquisição de imagens e dados ecocardiográficos em repouso e após o esforço imediato. É preciso tomar cuidado para não prolongar em demasiado o exame pós-esforço, que idealmente deve ser realizado em até 90 segundos para a captura das imagens.

Estenose valvar aórtica é uma patologia crescente em nosso meio, especialmente devido à degeneração valvar senil, devido ao envelhecimento populacional.

A estenose aórtica (EAO) importante é definida quando a área valvar (AVA) é ≤ 1,0 cm², e normalmente o gradiente de pressão através da valva está correlacionado com o fluxo transvalvar e o orifício valvar.¹³²

Para obter uma avaliação valvar completa, é necessário avaliar o gradiente e o fluxo transvalvar aórtico, além da AVA em repouso e sob estresse, especialmente quando o fluxo transvalvar está reduzido, uma vez que se a AVA estiver menor que 1 cm² com um gradiente transvalvar elevado em repouso (gradiente médio > 40 mmHg) e V_máx VE/AO > 4,0 m/s), o diagnóstico de EAO importante já está estabelecido.¹¹⁴

Entre as quatro categorias da estenose aórtica (alto gradiente; low-flow, low-gradient clássica [LFLG]; low-flow, low-gradient paradoxal e normal-flow, low gradient), a que mais carece da ecocardiografia de estresse é a LFLG clássica, ou seja, com FE reduzida. Um baixo gradiente em repouso na vigência de AVA reduzida não exclui EAO grave, que pode ocorrer pela FE estar reduzida, mas outra possibilidade é a EAO de baixo fluxo com FE preservada (paradoxal).

A ecocardiografia de estresse é indicada de fato nesses casos quando a FE está reduzida, ou seja, AVA ≤ 1,0 cm², FE < 50% e gradiente médio transvalvar aórtico < 40 mmHg. Nesses casos, torna-se importante diferenciar a estenose valvar aórtica fixa verdadeiramente grave da pseudoestenose aórtica, na qual o problema principal é a cardiomiopatia superestimando a lesão valvar aórtica devido à abertura inadequada dessa valva, secundária ao comprometimento miocárdico.^133-135 O protocolo de dobutamina utilizado se encontra na Figura 12.1.

Na EAO LFLG clássica, a EED em baixa dose é indicada para avaliar a presença de reserva contrátil/reserva de fluxo. Quando presente, ela permite avaliar a gravidade da EAO, na qual três padrões de resposta são possíveis¹³³ (Figura 12.2):

Uma sugestão de Clavel et al.¹³⁶ para volume sistólico < 20% durante a EED é calcular a área valvar projetada considerando um fluxo normal estimado. Em outras palavras, o fluxo é obtido pelo volume sistólico/FE e a AVA projetada a uma taxa de fluxo normal que é padronizada como 250 mL/s e pode ser calculada pela seguinte fórmula: AVA projetada = AVA repouso + (alteração AVA/Alteração de fluxo) × (250 – taxa de fluxo), onde AVA projetada ≤ 1,0 cm² indica EAO grave.^136-138 O aumento > 20 bpm à EED, ou a presença de arritmias ou hipotensão arterial deve sinalizar a interrupção do teste.

Para os pacientes com EAO LFLG paradoxal, com FE ≥ 50%, AVA ≤ 1,0 cm², gradiente médio < 40 mmHg e volume sistólico indexado ≤ 35 mL/m², a EED não é oficialmente recomendada, dada a limitação nas evidências científicas e a possibilidade de hipotensão arterial importante por risco de gradiente dinâmico na VSVE. Tomografia com escore de cálcio demonstrando valores ≥ 2000 unidades de Agatston em homens e ≥ 1200 em mulheres sugere a possibilidade de EAO significativa. Além disso, valores ≥ 3000 em homens e ≥ 1600 em mulheres confirmam EAO significativa.¹³⁷

Para pacientes assintomáticos com EAO grave de alto gradiente, a ecocardiografia de exercício preferencialmente em ciclomaca tem sido considerada capaz de adicionar valor prognóstico além do teste ergométrico isoladamente.⁹⁹ A presença de um "salto" no gradiente, ou seja, elevação no gradiente transvalvar médio > 20 mmHg sob exercício, reflete menor complacência valvar e maior gravidade da lesão.^99,139 Esses pacientes apresentam maior risco de eventos cardiovasculares. Outro achado que é revelado pela ecocardiografia de estresse é o aumento da pressão pulmonar sistólica > 60 mmHg. Contudo, ainda não há dados robustos para a indicação de rotina da ecocardiografia de estresse com exercício nesses pacientes¹¹⁰ (Figura 12.3).

Na insuficiência aórtica (IAO) grave e crônica, o paciente pode ainda estar assintomático e evoluir com disfunção ventricular latente ou explícita, que pode ser irreversível.

Nesses casos, a ecocardiografia de estresse com exercício ou dobutamina consegue identificar a presença ou ausência de reserva contrátil (aumento da FE em pelo menos 5% ou do strain longitudinal em valores absolutos ≥ 2%) ou reserva de fluxo (aumento no volume sistólico ≥ 20%) antes da intervenção. Esse dado é preditor de recuperação funcional após troca valvar aórtica.^110,140

Principalmente devido ao pequeno número de estudos disponíveis, A validação da ecocardiografia de estresse para prever resultados nesse subgrupo de pacientes assintomáticos com IAO grave é limitada.^114,141

Assim como o WMSI > 1,7 na ecocardiografia de estresse realizada antes da revascularização é preditor de aumento das complicações pós-operatórias,²⁰² um estudo anormal após a revascularização aumenta mais de duas vezes o risco de eventos cardiovasculares adversos,²⁰³ mesmo em pacientes assintomáticos. Apesar da ecocardiografia de estresse com vasodilatador ser a melhor opção para esses casos, o estresse com dobutamina em baixa dose, embora influenciado por diversos fatores, tem demonstrado boa sensibilidade (86,4%) para detectar a recuperação da reserva contrátil após a revascularização, principalmente em segmentos previamente hipocinéticos.²⁰⁴

A RFC fracionada realizada durante o estudo hemodinâmico, seja pelo gradiente pressórico ou pela velocidade do fluxo através da obstrução, é uma ferramenta importante para a análise funcional da doença coronariana obstrutiva, sendo recomendado como Classe IA.²⁰⁵ Em pacientes revascularizados, como substituto dos métodos invasivos, é possível usar a medição do fluxo coronariano com Doppler transtorácico e a RFC com vasodilatadores.²⁰⁶ Em enxertos realizados com artéria torácica interna (mamária interna), a ocorrência de fluxo bifásico com predomínio diastólico na artéria mamária indica patência do enxerto (Figura 19.1). O aumento da velocidade do fluxo coronariano distal ao local do enxerto após a infusão de vasodilatadores (usa-se dipiridamol 0,84 mg/kg em 6 minutos, embora a obtenção da RFC já seja considerada satisfatória em 4 minutos; ou adenosina 140 mcg/kg/min durante 2 minutos) permite determinar a RFC, sendo considerada boa resposta uma relação entre o fluxo basal e com hiperemia > 2²⁰⁷ (Figura 19.2).

Em enxertos venosos, o fluxo no enxerto é predominantemente sistólico, sofrendo esvaziamento para a artéria coronária durante a diástole (Figura 19.3). A análise e interpretação da RFC é semelhante à do enxerto arterial.

Algumas condições podem diminuir a RFC nos enxertos arteriais sem necessariamente haver estenose, como: ateromatose da artéria subclávia esquerda ou do enxerto arterial que pode diminuir o fluxo para a artéria enxertada; ateromatose difusa do leito distal da artéria irrigada; infarto prévio com aumento da resistência microvascular; alterações da microcirculação coronariana; e momento da realização do exame, devido ao remodelamento gradativo dos enxertos arteriais, com aumento progressivo da RFC. Para os enxertos venosos, temos o espasmo do enxerto, condição rara, porém, grave; aterosclerose do enxerto; e hipoplasia fibro-intimal com fibrose.

Antes do estudo de viabilidade miocárdica, a ecocardiografia transtorácica dirigida é realizada de forma habitual. Essa fase informa o examinador sobre os parâmetros basais a serem analisados sob condições dinâmicas, assim como sobre a qualidade da janela ecocardiográfica, antecipando a necessidade de utilização de agentes de realce ultrassonográfico. A avaliação de viabilidade é realizada pelo protocolo de ecocardiografia de estresse farmacológico com dobutamina em baixa dose (iniciando com 2,5 ou 5 mcg/kg/min com incrementos para 7,5 e 10 mcg/kg/min, a cada 3 a 5 minutos, chegando até 20 mcg/kg/min). O protocolo também pode ser realizado em pacientes em uso de betabloqueador. A despeito da avaliação de viabilidade com baixas doses de dobutamina, é interessante progredir com doses maiores (até 40 mcg/kg/min com ou sem atropina) para avaliar, além da viabilidade, a presença de isquemia miocárdica induzida por estresse que muito contribui para a mudança de conduta. Isso vale naqueles pacientes que permitem a evolução do protocolo, preferencialmente nos que não apresentam FE muito reduzida por hipocinesia acentuada de vários segmentos, além de áreas acinéticas. Nesses casos, o risco do protocolo em alta dose aumenta e a sensibilidade do método é reduzida para diagnóstico de isquemia pela alteração acentuada e "balanceada" de todas as paredes do VE.

A presença de viabilidade é reconhecida pela ecocardiografia transtorácica com dobutamina quando os segmentos acinéticos em repouso apresentam aumento da espessura (≥0,5 cm) e da contratilidade (reserva contrátil) ao estresse. Em pacientes que apresentam resposta bifásica com o avanço do protocolo (melhora em baixa dose e piora em dose mais elevada de dobutamina, 20 mcg/kg/min ou mais), o fenômeno sugere maior número de segmentos viáveis e com isquemia, chamado também de isquêmico-viável, e é a melhor resposta que denota recuperação funcional pós-revascularização. Isso vale especialmente quando essa viabilidade, chamada resposta bifásica, ocorre em quatro ou mais segmentos acinéticos em repouso, em paciente com disfunção sistólica do VE. Geralmente, esse grupo de pacientes apresenta melhores respostas à revascularização miocárdica, inclusive com melhora da FE, ao contrário daqueles que só apresentam melhora da contratilidade com baixas e altas doses de dobutamina (melhora sustentada); assim como aqueles que apresentam piora da contratilidade nas regiões hipocinéticas em baixas doses de estresse farmacológico^214,215 (Figura 20.1).

A avaliação da viabilidade miocárdica por meio da análise da deformação (strain) global longitudinal do VE por ecocardiografia bidimensional é uma área de pesquisa ativa e relevante. A medição do strain e do strain rate (SR) por ecocardiografia é uma técnica desafiadora, mas promissora para avaliar a função ventricular em repouso, viabilidade miocárdica e isquemia durante o teste de estresse. Em baixas doses de dobutamina, ocorre aumento do strain e do SR nos segmentos viáveis e redução do encurtamento pós-sistólico. Por outro lado, nos segmentos com acometimento transmural do infarto, observa-se apenas um aumento discreto e transitório do SR, sem aumento do strain global longitudinal e aumento do encurtamento pós-sistólico. As principais alterações da análise de deformação estão resumidas de forma sintética na Figura 20.2.^215-217 Apesar dos resultados interessantes em agregar informações ao método, ainda faltam estudos que comprovem o seu benefício clínico, guiando a terapêutica a partir de dados incrementais da deformação miocárdica. Por isso, o strain global longitudinal não é atualmente uma técnica substitutiva.

Independentemente da decisão clínica de revascularização cirúrgica ou tratamento clínico, a presença e a extensão de segmentos viáveis demonstram um substrato para resposta terapêutica, como terapia de ressincronização cardíaca e terapia farmacológica, e não apenas a revascularização miocárdica.²¹⁸

Assim, os pacientes que apresentam segmentos viáveis têm melhor resposta terapêutica e melhor prognóstico quando submetidos a intervenções clínicas ou cirúrgicas.

Atualmente, o único ARUS registrado no Brasil é o Sonovue (Bracco), cuja composição é de microbolhas a partir de gás de enxofre. Na sua grande maioria, essas bolhas são menores do que 5 mícrons ou micrômetros e atravessam os capilares pulmonares, chegando rapidamente (cerca de 2 segundos) ao lado esquerdo do coração e realçando os bordos das paredes do VE. Esses agentes melhoram a imagem e a confiança na interpretação do teste.^219-222

A literatura que corrobora a segurança dos ARUS é enorme, e reações anafilactoides, apesar de muito raras, demandam a necessidade de ter medicações e materiais de ressuscitação cardiopulmonar prontamente acessíveis.²²³

Como mencionado, a ecocardiografia de estresse é uma ferramenta utilizada para avaliação da DAC, induzindo estresse fisiológico ao coração por meio de exercício ou estimulação farmacológica com dobutamina ou dipiridamol. A imagem abrangente, que avalia a deformação miocárdica, melhora a precisão da ecocardiografia de estresse no diagnóstico e prognóstico da DAC.

A imagem de Doppler tecidual e suas derivadas, como a deformação (strain) e taxa de deformação miocárdica (strain rate), fornecem abordagens alternativas para quantificar com mais precisão a contração regional em repouso ou durante o estresse.^49,242 O Doppler tecidual é viável durante testes de estresse, mas requer uma alta taxa de quadros (frame rate), de pelo menos 140 quadros por segundo. No entanto, sua principal limitação é que as variáveis de pico de velocidade e deformação dependem do ângulo entre o feixe de ultrassom incidente e a parede miocárdica. Portanto, a região apical não pode ser avaliada²⁴³ pela análise Doppler.

A imagem de deformação ou strain 2D que não envolve Doppler é uma nova técnica ecocardiográfica usada para medir a deformação e a taxa de deformação. Ela traça pontos na imagem de ultrassom para realizar uma análise bidimensional do movimento.²⁴⁴

Os aplicativos de software disponíveis atualmente permitem o processamento espacial e temporal de imagens, bem como o reconhecimento e a seleção de tais pontos (as impressões digitais do coração) na imagem ecocardiográfica. O deslocamento de cada grupo de pontos (pixels) representa o movimento local do tecido. Ao rastrear essas manchas, é possível calcular a velocidade, a deformação e a taxa de deformação do tecido pelo ultrassom bidimensional (2D). A imagem de strain 2D sem Doppler é um procedimento simples, que requer apenas a aquisição de um ciclo cardíaco e pode ser facilmente processado e interpretado após a aquisição dos dados.²⁴⁵

A isquemia é definida como uma redução regional no espessamento miocárdico, que também pode resultar em atraso no início e no término da contração sistólica.

Observe que a isquemia não é um fenômeno apenas espacial, mas também temporal. Experimentalmente, com uma oclusão coronária de 40 segundos, o espessamento não apenas diminui, mas é retardado e continua no período pós-ejeção ou diastólico (tardocinese, contração pós-sistólica ou deformação pós-sistólica).

Infelizmente, o olho humano não possui resolução temporal suficiente para detectar alterações contráteis sutis em tempo real. Em compensação, a deformação é rastreada automaticamente durante o ciclo cardíaco, medindo a distância entre dois pixels de um segmento miocárdico. Numerosas regiões pequenas e agrupadas (kernels) são sondadas e o programa calcula a média dos seus movimentos antes de extrair curvas regionais e a média global. A qualidade do traçado pode ser verificada para cada segmento, com ajuste manual da região se necessário. Esse novo método permite a avaliação simultânea dos três componentes da deformação miocárdica: radial, longitudinal e circunferencial. Na prática, as incidências apicais são usadas para obter o SLG e a taxa de deformação, enquanto as incidências paraesternais de eixo curto são usadas para avaliar a deformação radial e circunferencial.²⁴⁶

Hanekom et al. realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes para comparar o uso do strain 2D e do Doppler tecidual para detecção de isquemia durante ecocardiografia de estresse com dobutamina. O estudo descobriu que a medição do strain durante a ecocardiografia de estresse com dobutamina usando imagens de STE é viável e tem precisão semelhante à do Doppler tecidual na detecção de isquemia no território da ADA esquerda. No entanto, a deformação 2D não foi tão precisa quanto o Doppler tecidual na detecção de isquemia nos territórios da artéria circunflexa e artéria coronária direita.²⁴⁷

Na realidade, não há competição entre o strain baseado em Doppler e o strain 2D por STE. As vantagens e limitações de cada técnica se complementam. O strain Doppler deve ser usado quando as frequências cardíacas estão altas, com janelas de qualidade inferior, para avaliar a velocidade basal e medial, e o strain 2D quando priorizamos a precisão e análise apical do VE. Recomenda-se o uso do strain 2D com frequências cardíacas entre 40 e 100 bpm, com janelas de boa qualidade, para avaliação longitudinal e circunferencial do VE, além da rotação e torção, e priorizar a automaticidade e o menor tempo de estudo.

Reant et al. investigaram a aplicabilidade do strain 2D para detecção de isquemia durante ecocardiografia de estresse com dobutamina em suínos. Os principais resultados do estudo demonstraram que o strain 2D é tão confiável quanto a sonomicrometria para avaliação da função regional do VE. Os autores demonstraram que anormalidades longitudinais e circunferenciais precedem a diminuição da deformação radial na presença de isquemia. Essa observação pode ser explicada pelo fato de as fibras miocárdicas subendocárdicas terem orientação principalmente longitudinal, o que torna a função longitudinal mais sensível à isquemia e, portanto, alterada mais precocemente que a função radial.²⁴⁸

Elamragyy et al. realizaram um estudo prospectivo envolvendo 101 pacientes com probabilidade de risco intermediário de DAC. Os pacientes foram avaliados por EED e imagens de STE. Todos os pacientes foram submetidos a angiografia coronária dentro de 1 mês. A sensibilidade e a especificidade da EED para detecção de DAC foram de 79,6% e 92,3%, respectivamente. Ao combinar o valor de corte de SLG ≤ −20,5, a sensibilidade e a especificidade para o diagnóstico de DAC aumentaram para 95,9% e 84,6%, respectivamente.²⁴⁹

Outros autores também demonstraram que SLG durante a EED tem maior sensibilidade, mas menor especificidade em comparação com a análise da alteração da contratilidade parietal.

O estudo de Uusitalo et al. avaliou o strain e o índice pós-sistólico em 50 pacientes com risco intermediário para DAC após infusão de dobutamina durante a fase de recuperação inicial. Os resultados mostraram um aumento na precisão diagnóstica do teste. Em pacientes com DAC, observou-se que o strain foi de −16,4 ± 4,8, comparado com −19,3 ± 3,9 em indivíduos normais (p < 0,001) com aumento significativo no índice pós-sistólico.²⁵⁰

Os resultados do estudo de Uusitalo et al. sugerem que a incorporação de medições de tensão e índice pós-sistólico durante a recuperação precoce após a infusão de 20 mcg/kg/min de dobutamina pode melhorar a precisão diagnóstica do EED em pacientes com risco intermediário para DAC.

Embora os estudos de viabilidade sejam controversos, uma grande literatura sustenta que o comportamento do SLG e do SPI é capaz de reconhecer o miocárdio viável de acordo com a resposta a baixas doses de dobutamina.

Imagens de strain durante a EED são mais fáceis de obter em comparação com a ecocardiografia de exercício porque são menos afetadas pelo movimento respiratório. A EED também permite uma aquisição de imagem mais consistente, devido ao aumento estável da FC e da contratilidade, o que pode melhorar a precisão e a confiabilidade das medidas de deformação miocárdica.

Imagens de strain durante a EED têm sido estudadas extensivamente, mas faltam resultados sobre a viabilidade e a aplicabilidade da imagem durante a ecocardiografia com exercício. Isso pode se dever a dificuldades técnicas associadas à aquisição de imagens durante o exercício, bem como ao aumento do movimento do paciente e artefatos respiratórios que podem afetar a precisão das medidas de esforço.

Atualmente, existem poucos dados e apenas pequenas séries que comparam a aquisição de imagens convencionais com o uso de GLS e RLS durante ecocardiografia de estresse em esteira ou bicicleta supina.

A viabilidade da ecocardiografia de estresse com exercício foi avaliada em 67 pacientes adultos saudáveis, com resultados satisfatórios. O estudo analisou pacientes por faixa etária e sexo, com grupos divididos nas faixas etárias de 23 a 35, 35 a 55 e 55 a 80 anos. Os resultados mostraram que o SLG ou GLS aumentou significativamente durante o exercício em todas as faixas etárias, independentemente do sexo. O aumento absoluto médio na deformação longitudinal global foi de 5,3%.²⁵¹ Isso sugere que a ecocardiografia de esforço pode ser uma ferramenta útil para avaliar a função cardíaca durante o teste de esforço.

Atualmente, é possível demonstrar, em pacientes selecionados, com boa janela, a alta viabilidade para análise do SLG em repouso (99%) e no pós-estresse (esforço) imediato, antes dos 30 segundos (97,5%) em bicicleta supina. A ausência de aumento ou diminuição da deformação longitudinal dos segmentos apicais foi concordante com a presença de isquemia detectada visualmente em 78,6% dos estudos, enquanto em 96,2% dos casos em que a isquemia foi negativa pelos critérios de anormalidade parietal subjetiva pela avaliação padrão, a deformação longitudinal apical aumentou.

No entanto, o exame somente era confiável para segmentos relacionados ao território da ADA. Assim, a análise do strain 2D foi viável no período pós-esforço imediato, mas as altas frequências cardíacas foram responsáveis pelos resultados inespecíficos nos segmentos medial e basal ínfero-póstero-lateral.²⁵²

As principais razões pelas quais apenas os segmentos apicais puderam ser analisados foram, possivelmente: 1) A resolução axial 2D é geralmente muito boa. 2) A resolução lateral diminui à medida que a profundidade de campo aumenta. Se a resolução lateral é baixa, a consequência é uma imagem "borrada", que não permite que os pixels sejam seguidos tão facilmente nos campos distantes. 3) Com os movimentos translacionais do coração durante o exercício, a dificuldade de rastreamento dos segmentos basal e medial aumenta. 4) Com a FC elevada, as mudanças de quadro a quadro são abruptas e a independência angular começa a ser perdida com uma densidade de linha (e de informação) menor, suficiente para rastreamento no campo próximo, mas não para o campo distante.²⁵²

Entre os exames disponíveis, a ecocardiografia de estresse com dipiridamol (EEDIP) é uma das técnicas recomendadas para o diagnóstico e prognóstico da DAC. A sua utilização em diferentes laboratórios não é generalizada por falta de conhecimento ou por razões pessoais, geográficas, econômicas ou de disponibilidade, e não por motivos científicos de fato. Sua utilização de acordo com o estado de arte da técnica, em altas doses e curto tempo de infusão com adição de atropina e/ou handgrip, permite um nível de acurácia diagnóstica semelhante à da EED, com taxa de complicações graves três vezes menor.^57,253

No estudo retrospectivo de Lowenstein-Haber et al. envolvendo 150 pacientes encaminhados para EEDIP, foram avaliadas a reserva coronariana (RC) apical e da ADA e análise visual da motilidade parietal.²⁵⁴ Strain regional apical anormal durante ecocardiografia com dipiridamol, bem como baixa RC, foram os únicos preditores de pior resultado na progressão, independentemente da análise visual da anormalidade parietal.

Um relatório anterior do mesmo grupo também demonstrou que a análise de deformação 2D melhorou significativamente a sensibilidade da EEDIP para a detecção de DAC em relação à análise de contratilidade padrão (83,3% vs. 50%; p = 0,001), sem comprometer sua especificidade (100%).²⁵⁵

Os estudos de outros grupos que também comprovaram o valor aditivo da medição de deformação bidimensional à análise visual tradicional do escore parietal permitem conclusões idênticas.

A maioria dos estudos que avaliaram a viabilidade e a acurácia do SLG durante a ecocardiografia de exercício inclui pequenos grupos de indivíduos saudáveis.

Embora a análise RLS possa fornecer informações mais detalhadas sobre áreas específicas do coração, esta também pode ser tecnicamente mais difícil e complicada de realizar e interpretar. Por outro lado, o SLG facilita a avaliação mais completa da função miocárdica global e tem se demonstrado um preditor poderoso de resultados cardiovasculares adversos.

No entanto, também é importante notar que a mera observação da amplitude da deformação pode não refletir toda a pesquisa. O momento do pico de deformação, tanto global quanto regionalmente (porcentagens de contração e deformação pós-sistólica e índices de dispersão mecânica), são fundamentais e podem fornecer informações sobre anormalidades na mecânica miocárdica, como visto no exemplo a seguir (Figuras 23.1 e 23.2).

A ecocardiografia de estresse com dipiridamol é uma excelente combinação para avaliar simultaneamente a movimentação da parede e o comportamento do SLG e do SPI, acrescentando informações diagnósticas e prognósticas. GLS e RLS com dobutamina aumentam a precisão para detectar a viabilidade e o strain rate, enquanto Doppler (modo M) pode ser de grande ajuda para visualizar o fenômeno da contração pós-sistólica, que também pode ser visualizado nas curvas e no alvo com strain 2D, mostrando dissincronismo/isquemia caso apareça durante o teste.

O estabelecimento de valores normais para o strain no estresse em indivíduos saudáveis pode ajudar a interpretar melhor os dados de strain em pacientes com suspeita de doença cardiovascular.²⁵⁶

O SLG no VE não é homogêneo e há um gradiente dos segmentos basais ao ápice. Conhecido como gradiente basal-apical, é observado tanto no strain circunferencial quanto no longitudinal, com menores valores nos segmentos basais e maiores valores no ápice. Também foi encontrado gradiente entre o subendocárdio e o epicárdio.

Embora a literatura forneça valores de referência para os segmentos apical, médio-ventricular e basal, a falta de homogeneidade da deformação regional complica as análises posteriores. Contudo, a análise da deformação regional pode ajudar a confirmar a isquemia na ecocardiografia de estresse.

Três cortes de eixo curto nos níveis basal, médio-ventricular e apical devem ser usados para avaliar a deformação circunferencial e o twist e torção. Porém, a aquisição do ápice idêntico à imagem basal em repouso nem sempre é viável durante a ecocardiografia de estresse, tornando-a menos adequada para esse tipo de avaliação.

Em um estudo com 101 pacientes com comportamento isquêmico segundo análise visual, o SLG médio em repouso foi de −22,3 ± 4,3%; diminuindo significativamente no pico do exercício para −16 ± 3,2%; 3 minutos após a recuperação, os pacientes apresentaram valores superiores aos obtidos em repouso, −24,3 ± 5,1%. Com isso, as alterações do SLG e do SPI não persistiram após a recuperação dos distúrbios de motilidade segmentar analisados visualmente.²⁵⁷

Esse comportamento é consistente com um estudo experimental da Universidade de Osaka que comprovou que a recuperação da deformação e da taxa de deformação foi rápida e completa (em relação ao tempo de oclusão). No entanto, os índices pós-sistólicos foram mais duradouros.

A conclusão é que se a análise do SLG e do SPI for realizada vários minutos após o exercício, com frequências inferiores a 100 bpm, quando não há mais distúrbios de contratilidade e o tempo de isquemia foi curto, a distensão se recupera rapidamente, mesmo em valores supernormais (Figuras 23.3 e 23.4).

Esse comportamento transitório explica por que pacientes com angina e sem distúrbios de motilidade apresentam um estiramento 2D em repouso na faixa normal fora do episódio de dor (se de curta duração).

Há relatos de que o SLG em repouso é preditor da presença de doença coronariana do tronco principal esquerdo e de doença triarterial em pacientes sem anormalidades na motilidade regional. De acordo com o estudo de Jin-Oh Choi et al., o strain 2D global foi menor em 108 pacientes com doença triarterial ou do tronco principal esquerdo, mesmo sem anormalidades de contratilidade (com ponto de corte de −17,9%) com sensibilidade e especificidade de 79% em relação ao normal.²⁵⁸

O estudo de Montgomery relata que a análise do SLG pode detectar DAC moderada e grave comparável ao resultado da análise visual durante a ecocardiografia de estresse. Os autores afirmam que o SLG inferior a −20% tem valor preditivo negativo de 80% para lesões > 50% e de 90% para lesões > 70%.²⁵⁵

Por outro lado, em um grupo de 124 pacientes sem distúrbios contráteis em repouso submetidos a cineangiocoronariografia, o SLG não permitiu prever o resultado da ecocardiografia de estresse nem a presença de DAC significativa.²⁶⁰

Embora a imagem de strain 2D durante a ecocardiografia de estresse tenha demonstrado seu benefício na detecção de alterações sutis na função ventricular esquerda, seu uso apresenta diversas limitações. Fatores técnicos como qualidade de imagem, movimento respiratório e posição do paciente podem afetar a precisão e a reprodutibilidade das medidas de strain. Além disso, atualmente não existe um método padronizado para análise de strain na ecocardiografia de estresse, o que pode limitar a comparabilidade e aumentar a variabilidade dos resultados entre os diferentes estudos.

Embora a experiência tenha mostrado resultados promissores, estudos maiores são necessários para estabelecer a acurácia diagnóstica, a sensibilidade e a especificidade da imagem com strain na detecção de isquemia miocárdica durante o exercício.

Ademais, a integração das medidas de strain somadas a outros parâmetros obtidos durante a ecocardiografia de estresse, como a análise visual de anormalidades parietais, linhas B, reserva diastólica, reserva contrátil e reserva cronotrópica, que é a verdadeira arte da ecocardiografia de estresse, não é realizada na maioria dos laboratórios do mundo, e sua utilidade está confirmada para diferentes doenças cardíacas, como demonstram os resultados do estudo Stress 2030 liderado pelo Dr. Eugenio Picano et al.²⁶¹

É conveniente ter em conta que o resultado dessas novas técnicas também depende do operador e que são necessárias tecnologia, experiência e formação adequadas para a sua utilização racional. Com experiência, tecnologia adequada e excelente qualidade de imagem, essa limitação não é tão crítica para a ecocardiografia de estresse.

A FC elevada dificulta a análise do estiramento 2D no exercício e com altas doses de dobutamina, pois a resolução temporal tem dificuldade de rastrear os pixels dos segmentos basal e médio do miocárdio.

Embora a imagem de strain tenha mostrado benefícios em potencial na ecocardiografia de estresse, incluindo maior precisão na detecção de isquemia miocárdica e identificação de disfunção ventricular esquerda subclínica em pacientes assintomáticos, ainda será necessário realizar um trabalho de pesquisa considerável para definir completamente seu papel na prática clínica de rotina.

A ecocardiografia tridimensional permite a visualização em tempo real de cinco dimensões físicas das estruturas cardíacas, considerando-se os três planos ortogonais de definição anatômica, o plano dos fluxos cardíacos e o plano do dimensionamento temporal.^268-271 Dessa forma, a técnica acrescenta informações morfofuncionais importantes em comparação com as informações derivadas da análise ecocardiográfica bidimensional.^268-271 As primeiras imagens relacionadas à ultrassonografia tridimensional (3D) datam da década de 50, em que o interesse estava direcionado à observação da órbita humana. Na década de 70, foram realizadas as primeiras imagens das estruturas cardíacas. A partir de então, ocorreram diversos incrementos e avanços na observação ecocardiográfica cardíaca tridimensional^48,272-281 até chegarmos ao momento atual, em que é possível realizar uma análise matricial multiangular tridimensional do coração em tempo real. Isso foi possível graças à nanotecnologia, à observação digital estrutural e ao avanço indiscutível da velocidade de análise morfofuncional com o desenvolvimento de algoritmos dedicados a identificação matricial e dos elementos volumétricos de imagem (voxels). A análise simultânea em tempo real de múltiplos planos de observação estrutural do coração se encaixa perfeitamente na ecocardiografia de estresse, possibilitando a realização de exames em menor de tempo de aquisição, com grande reprodutibilidade, pequena variação interobservador, proporcionando ainda a identificação estrutural a partir de novas projeções espaciais.^48,272-281 A aquisição tridimensional também permite a redução do encurtamento espacial das imagens (foreshortening) durante a sua aquisição, situação que pode ocorrer durante o emprego da ecocardiografia bidimensional. Atualmente, a ecocardiografia de estresse 3D pode ser realizada a partir de imagem biplanar guiada por observação tridimensional (full-volume) ou a partir de imagem matricial (X-plane). A análise ecocardiográfica de estresse 3D depende sobretudo da qualidade da imagem inicial, sendo amplificada com a associação de ARUS. Contudo, o emprego de ARUS pode ocasionar uma redução da resolução temporal, que já apresenta limitação ao 3D, apesar da melhora considerável da definição das bordas endocárdicas em estudos de estresse 3D com imagem em harmônica e qualidade subótima.²⁷⁸ Por esse motivo, seu uso junto ao estresse 3D ainda não é amplamente recomendado. Observamos que a aquisição em imagem bidimensional permite a análise com maior número de quadros (maior frame rate) e a análise da perfusão miocárdica (quando utilizada com ARUS) também utiliza o frame rate, porém menor, enquanto a análise 3D propicia a avaliação a partir de maior volume de amostra (3D Full-volume), ou de análise biplanar em tempo real (3D-X-plane). No entanto, a análise em 3D Full-volume pode redundar em artefatos de aquisição (stitch) por movimento de translação dos voxels e apresenta baixas taxas de repetição dos voxels e baixa resolução temporal e espacial (3D Full-volume), o que limita a análise da perfusão miocárdica. Em comparação, análise em 3D matricial (X-plane) apresenta melhor taxa de repetição dos quadros.

Novos modelos de equipamentos de ecocardiografia estão sendo disponibilizados para a prática clínica, com a possibilidade de usar transdutores e algoritmos que permitem melhor qualidade da imagem, com volume rate tridimensional mais elevado, ampliando a sua realização futura.

Como modelos de realização do estresse 3D, podemos empregar a análise multiplanar 3D com a observação simultânea do eixo longo longitudinal e do eixo curto do VE e de dados volumétricos das projeções apicais. A imagem para aquisição em 3D apical Full-Volume deve ser realizada com o transdutor em posição apical (ápex do VE), com o paciente em apneia durante a aquisição (para a minimização do stitching eventual das imagens, derivado da translação cardíaca), com o volume de amostragem largo o suficiente para a análise de todo o VE, porém sem que ocorra excesso de abertura do setor (que redunda em menor volume rate), e com o registro do ECG. Caso ocorram arritmias, como a fibrilação atrial, isso pode ocasionar erros na análise 3D. A hiperventilação durante a aquisição da imagem também pode representar dificuldades à obtenção da melhor qualidade de imagem.

Para o futuro, a ecocardiografia de estresse 3D estará relacionada ao emprego de novos algoritmos de interpretação de imagem e de transdutores menores, com a aquisição das imagens a partir de um batimento cardíaco único, com maior número de voxels. Isso levará a melhor qualidade das imagens, sobretudo da qualidade da imagem lateral, o que por sua vez levará à redução do fenômeno de stitching e ao menor tempo de realização do exame.

A escolha da aplicação de imagens tridimensionais em tempo real para o exame de ecocardiografia de estresse é evidente quando se analisa as vantagens na captura de imagens e interpretação dos fenômenos isquêmicos e alterações da geometria ventricular.

Peteiro et al. compararam o desempenho da qualidade tridimensional com a da bidimensional para isquemia induzida ao esforço,²⁸² bem como Yang et al.,²⁷⁴ que usaram o protocolo com dobutamina. Esses estudos iniciais demonstraram sensibilidade e especificidade semelhantes aos protocolos padrões com imagem bidimensional, com as vantagens de facilidade e menor tempo de aquisição da imagem.

Em um estudo com 44 pacientes submetidos a angiografia, Badano et al.²⁷⁵ demonstraram sensibilidade e especificidade da técnica tridimensional comparáveis às da bidimensional em aparelhos com taxas de quadros mais elevadas, bem como a vantagem do método tridimensional para a análise de alterações apicais relacionadas ao território da ADA. Os estudiosos apontam a ecocardiografia tridimensional como equivalente à bidimensional, mas com vantagens em alguns aspectos relevantes.

Usamos a facilidade dos aparelhos tridimensionais na ecocardiografia de estresse.²⁸³ A primeira vantagem está em usar o método de três planos simultâneos, chamado Tri Plano, que oferece os cortes de quatro câmaras apical, duas câmaras apicais e eixo longo apical. Infelizmente, essa modalidade não é oferecida por todos os fabricantes de aparelhos tridimensionais. O ajuste do aparelho permite que, após a obtenção de uma boa janela quatro câmaras, automaticamente se enxergue as outras janelas com boa taxa de quadros, normalmente acima de 30 quadros por segundo, com frequência alcançando 60 quadros por segundo. Obter apenas uma janela para observar o quadro completo pela técnica 3D diminui o tempo de obtenção do clipe para um terço, agilizando a execução da ecocardiografia de esforço.

Em exames realizados de acordo com o protocolo de Balke (exercício), é possível capturar imagens a qualquer momento do exercício ou após a interrupção, normalmente usando o repouso, baixa carga de esforço (elevação de 20% na frequência de repouso), pico do esforço (FC submáxima ou 85% da FC máxima prevista para a idade) e recuperação. Apenas uma janela apical e focada no corte quatro câmaras perfaz cada estágio da ecocardiografia de esforço e reduz o esforço repetido para o membro superior do examinador, que é poupado quando evita-se a rotação para obter os dois cortes apicais subsequentes padrão (Figura 25.1).

O corte multislice, que oferece múltiplos cortes transversais do ventrículo, normalmente não é envolvido, mas pode ser usado para casos duvidosos em imagem adquirida em 3D previamente. Com a técnica multislice, é possível "cortar" o VE transversal e milimetricamente e observar a análise segmentar de modo mais detalhado e minucioso, comparando a contração do VE em cada etapa da ecocardiografia de esforço.

Alguns serviços utilizam o protocolo que combina a aquisição bidimensional triplano com imagens tridimensionais em tempo real, usando o protocolo de captura e análise do primeiro e analisando imagens do segundo, em separado.²⁷⁷ O método é utilizado também e principalmente no ensino da técnica para iniciantes. Lidando com os dois formatos, o examinador pode escolher a imagem com maior representatividade para as alterações provocadas pelo estresse físico ou farmacológico. Esse processo pode ajudar na adaptação ao modo tridimensional, com sua menor taxa de quadros, mas melhor interpretação de alterações volumétricas.

A obtenção de imagens tridimensionais precisa de ajuste no aparelho para permitir a obtenção de melhor taxa de volumes por segundo. Trabalhando com a menor profundidade e abertura possíveis, é possível obter taxas acima de 24 volumes por segundo. A possibilidade de rotação dos eixos do VE para análise mais focada no ápice ou na base, bem como o giro para análise da contração nas laterais da imagem, permite uma interpretação da contração superior àquela obtida na aquisição convencional (Figura 25.2).

Dada a capacidade de adquirir todo o volume do VE em um único batimento, a ecocardiografia tridimensional em tempo real oferece uma promessa substancial para se tornar o padrão de referência na avaliação de pacientes com suspeita de DAC.

A maior produtividade com menor tempo para o exame e maior conforto para o executor do exame são vantagens significativas. A execução e a análise do exame tridimensional exigem uma adaptação do serviço.

Em centros com alto volume de ecocardiografia de estresse, a aquisição de aparelhos capazes de realizar o exame de estresse tridimensional pode ser importante para otimizar a dinâmica do serviço.

A ecocardiografia na sala de emergência permite avaliar a função cardíaca em repouso e detectar diagnósticos diferenciais importantes que causam dor torácica aguda, como dissecção de aorta e embolia pulmonar, reduzindo sensivelmente o tempo de avaliação. A utilização da modalidade de estresse, tanto farmacológico quanto físico, dependendo das características do paciente, disponibiliza de forma rápida e eficaz uma ferramenta importante para estratificação de risco não invasiva.

Uma das principais limitações do método é a qualidade das imagens, que pode ser afetada por fatores como obesidade, doença pulmonar subjacente ou dificuldades técnicas. Para superar essa barreira, como nos casos em que a janela é desfavorável e em que mais de dois segmentos não são visualizados adequadamente, é possível utilizar o ARUS para melhorar a acurácia do exame.

Em 2007, foram publicados os resultados do estudo ASSENCE (Avaliação de Custo-Efetividade de Diversas Estratégias de Diagnóstico Precoce em Pacientes com Dor Torácica Aguda e Eletrocardiograma Não Conclusivo). Trata-se de um ensaio clínico randomizado de 10 centros que comparou a relação custo-efetividade da EED e atropina precoce em comparação com avaliação padrão e ergometria. Foram incluídos pacientes com ECG não diagnóstico de SCA, com biomarcadores iniciais negativos para lesão miocárdica e capacidade de realizar teste de esforço (ergometria). O principal objetivo do estudo foi a relação custo-efetividade, levando em consideração o tempo de hospitalização durante a admissão inicial e as hospitalizações repetidas, procedimentos diagnósticos hospitalares e ambulatoriais e tratamentos. Os desfechos secundários incluíram frequência de eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE) precoces e tardios, reinternação e revascularização coronariana. Entre os 110 pacientes no braço da ecocardiografia de estresse, 90 (82%) receberam alta direta, em comparação com 78 dos 89 (88%) no braço do ECG de esforço. Para esses pacientes, os custos gerais em 2 meses foram 39% menores no braço da ecocardiografia de estresse em comparação com o braço do teste ergométrico (US$ 1.029 vs. US$ 1.684; p=0,005). Nos pacientes que necessitaram de internação, os custos não diferiram significativamente entre as estratégias diagnósticas. Assim, o estudo ASSENCE confirmou a tendência geral de que a adição de exames de imagem às estratégias de diagnóstico sem imagem dos cuidados padrões é custo-efetiva. A origem dessa economia foi atribuída a menos eventos tardios (nenhum no braço da ecocardiografia vs. 11% no braço da ergometria), incluindo reinternações, SCA e intervenção percutânea tardia após ECG de estresse negativo.²⁸⁵

No mesmo ano, Jeetley et al.²⁸⁶ apresentaram um ensaio clínico randomizado de eficácia clínica, de centro único, em que 433 pacientes tiveram avaliações iniciais negativas para SCA e foram randomizados para ecocardiografia de estresse ou ergometria. O desfecho primário foi a identificação correta dos pacientes que apresentavam alto risco de um desfecho combinado de morte cardíaca, infarto do miocárdio não fatal ou revascularização coronariana. O desfecho secundário foi o custo para o diagnóstico. O risco pré-teste foi classificado de acordo com o escore de risco TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction). O risco pós-teste foi considerado baixo se os resultados do teste eram negativos e alto se eram positivos, independentemente do risco pré-teste. Um número significativamente maior de pacientes com ecocardiografia de estresse do que pacientes com ergometria foram classificados como de baixo risco pós-teste e, portanto, elegíveis para alta imediata (77% vs. 33%; p < 0,001). Além disso, um ecocardiograma de estresse positivo para alto risco foi mais preciso do que a ergometria na previsão desse desfecho primário (51% vs. 29%; p = 0,01). A taxa de coronariografias normais no grupo de ergometria positiva foi quase duas vezes maior que no grupo de ecocardiografia de estresse (39% vs. 23%). Significativamente mais pacientes com ergometria do que pacientes com ecocardiografia de estresse necessitaram de mais testes diagnósticos durante o período de acompanhamento (47% vs. 20%; p < 0,001). O custo médio para o diagnóstico foi significativamente menor no grupo da ecocardiografia de estresse do que no grupo da ergometria (£ 326 vs. £ 495; p = 0,01), evidenciando os "benefícios clínicos e de custo-efetividade" significativos da ecocardiografia de estresse em relação à ergometria em pacientes com suspeita de SCA.²⁸⁶

Em 2021, uma força-tarefa liderada pela AHA, ACC e ASE publicou uma diretriz de avaliação e diagnóstico de dor torácica, na qual se estabeleceu que pacientes com dor torácica aguda e de baixo risco não necessitam de exames adicionais de imagem anatômicos ou funcionais e podem ser liberados para avaliação ambulatorial.²⁸⁷ A ecocardiografia transtorácica (ETT), como foi comentado, pode visualizar e auxiliar no diagnóstico diferencial entre as inúmeras causas de dor torácica aguda, como dissecção aórtica aguda, derrame pericárdico, cardiomiopatia de estresse ou catecolinérgica (síndrome de Takotsubo) e CMH, entre outras. A visualização da função ventricular esquerda e direita e as anormalidades da contratilidade segmentar permitem a avaliação do risco de DAC e podem ajudar na decisão clínica. Após a exclusão de SCA, em pacientes de risco intermediário, a ecocardiografia de estresse pode ser utilizada para definir a presença e a gravidade da cardiopatia isquêmica e para fins de estratificação de risco. Também para pacientes de risco intermediário, com angiotomografia inconclusiva, a ecocardiografia de estresse pode ser uma alternativa diagnóstica.²⁸⁷

Mais recentemente, em 2023, foram publicadas as diretrizes para manejo da SCA da Sociedade Europeia de Cardiologia. Nelas, a ecocardiografia de estresse também foi colocada como ferramenta importante para a triagem em pacientes sem elevação ou com elevação incerta de biomarcadores e ECG não diagnóstico, com nível de evidência A e indicação classe IIA²⁸⁸ (Figura 26.1).

Assim, a ecocardiografia de estresse na sala de emergência é uma ferramenta valiosa no diagnóstico e manejo de pacientes com suspeita de SCA, principalmente naqueles com risco intermediário, sem ECG diagnóstico e sem alterações enzimáticas. No entanto, é importante considerar suas limitações e garantir que os médicos estejam treinados na técnica. Importante também é que a logística do serviço esteja preparada para realizar o exame em curto espaço de tempo, preferencialmente nas primeiras 24 horas, garantido a custo-efetividade do método conforme observado nos diferentes ensaios clínicos.

O BRE é uma condição frequente, de etiologia variada e desafiadora do ponto de vista diagnóstico. O BRE afeta a contração miocárdica, o enchimento diastólico do VE e a perfusão coronariana em graus variáveis de acordo com gravidade do bloqueio e da patologia cardíaca subadjacente.²⁹⁶

Aproximadamente 2% dos pacientes encaminhados para teste ergométrico apresentam BRE fixo ou intermitente.²⁹⁷ A prevalência de DAC em pacientes com BRE varia entre 30 e 50%.²⁹⁸ Na presença de BRE, o ECG não é interpretável para avaliação de isquemia, sendo necessário a realização de uma técnica de imagem para a investigação não invasiva de DAC.

A ativação elétrica alterada interfere no movimento da parede septal, que pode variar desde um movimento normal até um movimento paradoxal. Na presença de um complexo QRS com duração < 150 ms, frequentemente o espessamento parietal é normal e a capacidade de contração está preservada. Já o padrão de movimentação paradoxal da parede septal é encontrado com mais frequência quando a duração do complexo QRS ultrapassa os 150 ms e/ou na presença de fibrose septal.

Apesar da maior dificuldade na interpretação da motilidade septal devido ao movimento anormal da parede, a ecocardiografia de estresse é a melhor opção para o diagnóstico de DAC nesse cenário.^44,298 É uma modalidade mais específica do que a cintilografia do miocárdio,^44,299 com boa sensibilidade nesses casos, embora essa sensibilidade seja menor para avaliação do território da ADA esquerda na presença de discinesia/dissincronia septal vista à ecocardiografia basal.²⁹⁸

O valor prognóstico da ecocardiografia de estresse nos pacientes com BRE é excelente, especialmente em pacientes sem infarto do miocárdio prévio. Cortigiani et al. avaliaram o valor preditivo prognóstico da ecocardiografia de estresse farmacológico em pacientes com BRE. Nesse estudo, duas variáveis ecocardiográficas estavam associadas a um risco elevado de morte por causa cardíaca: o WMSI em repouso e a variação do WMSI no pico do estresse. A sobrevida em cinco anos foi de 77% no grupo de pacientes com teste positivo para isquemia miocárdica e de 92% no grupo com teste normal (p = 0,02).³⁰⁰

O valor diagnóstico e prognóstico da ecocardiografia de estresse pode ser melhorado pela adição da avaliação simultânea da reserva de velocidade do fluxo coronariano na ADA esquerda³⁰¹ ou da perfusão miocárdica com ARUS.³⁰²

O bloqueio do ramo direito (BRD) é encontrado com frequência na população geral saudável, mas pode ser causado por condições que afetam o ramo direito do feixe de condução. As causas possíveis incluem trauma, alterações estruturais, doenças infiltrativas e infecciosas, miocardite e DAC.

O BRD está presente em aproximadamente 2% a 3% dos pacientes com DAC.^296,297 Nesse cenário, sua presença é um preditor independente de mortalidade por qualquer causa.³⁰³ Em especial, a ocorrência de BRD no contexto da SCA está significativamente associada com o aumento na mortalidade intra-hospitalar, mesmo após intervenção coronariana percutânea primária.³⁰⁴ A ecocardiografia de estresse é uma excelente modalidade diagnóstica para a investigação de DAC, uma vez que o BRD normalmente não afeta o movimento regional da parede. Além disso, ela fornece uma estratificação prognóstica eficiente e aditiva aos parâmetros simples da eletrocardiografia em repouso, como o bloqueio fascicular anterior esquerdo. Em pacientes com suspeita de DAC submetidos a ecocardiografia de estresse, o BRD associado ao bloqueio divisional anterossuperior do ramo esquerdo se mostrou um preditor independente de mortalidade.³⁰⁵

A prevalência de FA é muito baixa entre os jovens (< 1% em pessoas com menos de 40 anos), mas aumenta com a idade, atingindo até 17% dos indivíduos com mais de 80 anos.³⁰⁶ A DAC é uma das condições cardiovasculares mais comumente associadas à FA.

O encurtamento da fase diastólica na FA pode gerar resultados falso-positivos durante o teste ergométrico, uma vez que a perfusão subendocárdica está comprometida. Nesse contexto, a ecocardiografia de estresse é uma modalidade eficaz. Em geral, o estresse com vasodilatadores é melhor tolerado do que o estresse com dobutamina. Entretanto, apesar da resposta cronotrópica aumentada à infusão de dobutamina em pacientes com FA comparados aos pacientes em ritmo sinusal, a EED apresenta bom valor diagnóstico nesses pacientes. Hobday et al.³⁰⁷ demonstraram que um percentual maior dos pacientes com FA atingiram a FC alvo e precisaram de menor dose de atropina em comparação com os pacientes em ritmo sinusal. Nesse mesmo estudo, resultados positivos para isquemia miocárdica ocorreram de forma semelhante entre os pacientes com FA e ritmo sinusal, e a utilização de betabloqueadores foi similar.³⁰⁷ A atropina, por outro lado, deve ser usada com parcimônia em pacientes portadores de FA, pelo risco de elevar demais a FC, ocasionando risco de internação hospitalar.

O aparecimento de FA durante a ecocardiografia de estresse é uma complicação mais comum em pacientes com substrato arritmogênico, quando o agente estressor utilizado é a dobutamina. Em uma revisão publicada com base em 26 estudos sobre as complicações associadas à EED, a incidência de FA foi de 0,9%.³⁰⁸ Em um estudo recente que avaliou retrospectivamente 4.917 pacientes consecutivos submetidos a EED, foram identificados como principais fatores relacionados ao desenvolvimento de FA durante o exame, a história prévia de FA paroxística (p = 0,02) e a idade avançada, com incidência de 4% nos pacientes com mais de 80 anos (p < 0,0001).³⁰⁹ Na maioria dos pacientes, o retorno para o ritmo sinusal ocorre durante a primeira hora após o início da arritmia,³¹⁰ geralmente sendo necessário a administração de betabloqueador tipo metoprolol.

Pacientes submetidos a cirurgias vasculares apresentam risco elevado de eventos cardiovasculares durante o perioperatório. Além das características clínicas dos pacientes, isso também pode ser atribuído à coexistência da DAC.^311,312 Além disso, a natureza e a complexidade das intervenções vasculares desempenham papel relevante nesse cenário.³¹³

Assim, a estratificação pré-operatória é de extrema importância e tem como objetivo identificar pacientes mais suscetíveis a eventos cardiovasculares, possibilitando implementação de medidas que reduzirão a morbimortalidade. Nesse contexto, a ecocardiografia de estresse (físico ou farmacológico) se destaca como um método não invasivo, amplamente disponível e de baixo custo.

A EEF oferece benefícios na avaliação da capacidade funcional e na resposta hemodinâmica ao esforço. No entanto, a presença de doença vascular periférica e a baixa capacidade funcional podem impossibilitar a eficácia do teste, sendo, portanto, recomendado o estresse farmacológico com dobutamina ou dipiridamol nesse subgrupo de pacientes. A escolha do agente farmacológico deve ser pautada pela disponibilidade, experiência de cada centro, mecanismo de ação dos medicamentos e doenças vasculares preexistentes.

A EED tem se mostrado útil e segura, podendo ser empregada inclusive em pacientes com aneurisma de aorta abdominal.³¹⁴ O teste com agentes vasodilatadores (adenosina ou dipiridamol) também pode ser considerado uma alternativa viável e com boa acurácia,³¹² cabendo ressaltar que o seu uso é contraindicado na presença de doença carotídea grave bilateral.³¹³

Pacientes que apresentam ecocardiograma de estresse positivo têm maior incidência de eventos cardiovasculares. Os exames sob estresse farmacológico demonstram excelente valor preditivo negativo, variando entre 90 e 100%, enquanto o valor preditivo positivo é mais baixo, entre 25 e 45%.³¹² Os fatores preditores mais significativos de eventos adversos no pós-operatório são a presença de isquemia e história de insuficiência cardíaca congestiva. Na EED, a FC na qual a isquemia se desenvolve pode ser utilizada para estratificar os pacientes em risco baixo, intermediário e alto para infarto e óbito no pós-operatório.^315,316

A ocorrência de novas alterações da motilidade parietal induzidas pelo estresse, extensa (três ou mais segmentos) ou limitada (um ou dois segmentos), associada com história de infarto prévio, tem sido caracterizada como fatores independentes para a ocorrência de eventos cardíacos tardios.³¹⁷

Em uma meta-análise que englobou seis testes não invasivos na avaliação pré-operatória de cirurgias vasculares, os testes de estresse farmacológico apresentaram sensibilidade e especificidade global mais elevadas, sendo que a EED demonstrou tendência para desempenho diagnóstico superior aos outros exames.³¹⁸

Em múltiplos estudos e meta-análises, o valor prognóstico da EED foi, no mínimo, tão eficaz quanto o da cintilografia do miocárdio em prever a ocorrência de eventos adversos no pós-operatório.^3,311,319

A doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morte em mulheres em todo o mundo. O diagnóstico e o manejo apropriados permanecem um desafio, uma vez que pacientes do sexo feminino podem apresentar sintomas atípicos e, portanto, receber tratamento inadequado.³²⁰

Inúmeros relatos mostram que as mulheres têm maior probabilidade de desenvolver angina pectoris como primeiro sintoma de DAC (47% vs. 32%) e são menos propensas a apresentar infarto agudo do miocárdio (6% vs. 10%) em comparação com os homens.³²¹

A ecocardiografia de estresse é uma ferramenta bem estabelecida e de grande utilidade na investigação diagnóstica de mulheres com suspeita de DAC, bem como de estratificação de risco daquelas com a doença diagnosticada. Ela demonstra sensibilidade, especificidade e valor prognóstico sem diferenças específicas entre os sexos.³²² Além disso, a acurácia diagnóstica da EED tem se mostrado similar tanto entre mulheres com dor atípica quanto em casos angina.^323,234

Em estudo realizado por Biagini et al.,³²⁵ foram incluídos 2.276 homens e 1.105 mulheres com DAC suspeita ou conhecida. Eles foram submetidos a EED e a estratificação de risco foi feita após seguimento de 7 anos, observando-se os desfechos de infarto do miocárdio não fatal e morte cardiovascular. Os resultados mostraram que a EED fornece informações prognósticas independentes tanto em homens quanto em mulheres.

Do ponto de vista técnico, é importante destacar que as mulheres apresentam maior incidência de hipotensão arterial durante a EED. Cavidades ventriculares pequenas com maior grau de hipertrofia relativa podem facilitar o surgimento de obstrução dinâmica na VSVE, levando à hipotensão e à interrupção prematura do teste. Além disso, em corações menores, há maior probabilidade de obliteração da cavidade ventricular esquerda, o que pode mascarar alterações sutis na motilidade parietal.³²⁶ Também pode ocorrer dor torácica na vigência de obstrução dinâmica da VSVE, gerando dúvidas sobre a presença de isquemia miocárdica. O protocolo é o mesmo, mas nesses casos é importante avaliar não somente a contratilidade parietal, mas também a presença de gradiente intraventricular,³²⁷ uma vez que fatores anatômicos e hemodinâmicos cardíacos estão mais presentes nesse subgrupo de pacientes.

Em resumo, a ecocardiografia de estresse desempenha um papel de grande importância no diagnóstico e prognóstico da DAC nas mulheres.

A população de pacientes com suspeita de DAC com mais de 65 anos é especialmente vulnerável e está em constante crescimento. A busca pela abordagem diagnóstica mais eficaz deve ser constante a fim de garantir o tratamento ideal e os melhores desfechos.

A ecocardiografia de estresse físico ou farmacológico surge como ferramenta diagnóstica fundamental, combinando os benefícios da imagem cardíaca com a análise da função cardiovascular sob estresse.

Em pacientes com mais de 65 anos, as informações provenientes da ecocardiografia de estresse (especialmente a resposta do volume sistólico final do VE e a FE durante o exercício), quando incorporadas aos critérios clínicos, aos dados do eletrocardiograma e ao ecocardiograma em repouso, aprimoram a capacidade de prever eventos cardíacos e a mortalidade por todas as causas.

Em um estudo com 2.632 idosos (56% homens) capazes de se exercitar, a EEF permitiu valor prognóstico adicional em relação às variáveis clínicas (idade, diabetes, infarto prévio e teste ergométrico). No esforço físico, a carga de exercício foi o melhor preditor de eventos cardíacos e morte.³²⁷

Diante da incapacidade de se exercitar devido às particularidades dessa faixa etária, a EED tem sido apontada como alternativa viável. Biagini et al.³²⁹ estudaram 1.434 pacientes com idade > 65 anos (média 72 ± 3 anos) submetidos a EED para avaliação de DAC. A presença de anormalidades na motilidade parietal foi considerada preditor independente de todas as causas de mortalidade e de desfechos adversos, enquanto o exame normal estava correlacionado com baixa incidência de eventos cardíacos. Cortigiani et al.³³⁰ demonstraram que a taxa de eventos nos octogenários foi 4,5 vezes maior do que nos idosos entre 65 e 69 anos.

A segurança e a acurácia conferem à ecocardiografia de estresse um papel crucial na avaliação diagnóstica e prognóstica de pacientes idosos, contribuindo para o manejo adequado desses indivíduos.

Quando adicionado à avaliação tradicional da ecocardiografia de estresse, o protocolo ABCDE resulta em um espectro mais amplo de variáveis avaliado pelo protocolo de estresse. Juntos, eles permitem melhor estratificação de risco e auxiliam na definição de diagnósticos mais precisos.

Pacientes com doenças microvasculares e disfunção diastólica às vezes têm apresentações atípicas e podem se beneficiar desse novo protocolo, pois este amplia o poder diagnóstico da ecocardiografia de estresse tradicional.³⁶³

O protocolo ABCDE propõe a plena utilização da ecocardiografia de estresse consolidada de forma simplificada para uma gama imensa de informações adicionais, e apesar do maior consumo de tempo, vem ganhando espaço nos laboratórios de ecocardiografia por permitir maior ganho diagnostico.