A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) é a medida mais validada e comumente utilizada para avaliar a função sistólica.²³ A disfunção do ventrículo esquerdo (VE) pode causar condições clínicas agudas ou agravá-las gravemente. Em casos de choque indiferenciado, a avaliação focada da função do VE tem apresentado aumento na acurácia diagnóstica e melhor orientação das decisões de tratamento com base em uma abordagem qualitativa.²⁴ Neste documento, recomenda-se uma avaliação mais simplificada e objetiva, com impacto na tomada de decisão.

A avaliação da função do VE deve ser realizada em todas as janelas ecocardiográficas disponíveis no paciente (conforme descrito no tópico 2.1. Principais janelas no POCUS cardíaco).

Métodos tradicionais de determinação da função do VE, como o Simpson biplanar ou Teicholz, geralmente não são utilizados no POCUS cardíaco. Esses métodos requerem treinamento adicional, consomem mais tempo, estão sujeitos a erros e não resultam necessariamente em maior acurácia. Assim, o POCUS cardíaco adota uma abordagem qualitativa.

Unlüer et al.,²⁵ bem como outros autores, demonstraram uma boa correlação entre a avaliação visual do emergencista em comparação com o exame realizado por especialistas.

Nessa avaliação qualitativa, é preciso considerar a excursão do endocárdio (movimento das paredes em direção ao centro do VE) e o espessamento miocárdico (aumento da espessura a cada contração). Isso permite uma classificação mais ampla da função do VE em 4 categorias: 1) normal, 2) hiperdinâmico, 3) função sistólica reduzida, 4) disfunção grave (Tabela 2). A classificação de função sistólica reduzida inclui os pacientes com disfunção leve ou moderada ao ecocardiograma.

O objetivo dessa classificação é ser mais intuitiva e clinicamente relevante na assistência ao paciente.²⁶

Outras formas semiquantitativas, como MAPSE (mitral annular plane systolic excursion) e EPSS (E-point septal separation), podem ser utilizadas, mas cada uma possui limitações inerentes.^27,28 Para informações mais detalhadas sobre cada um desses itens, consulte as referências bibliográficas.

Estudos demonstram uma boa correlação da medida automatizada da fração de ejeção feita por IA, desde que haja boa aquisição das imagens. A IA representa uma ferramenta promissora nesse campo.²⁹

A utilização do POCUS cardíaco na suspeita de TEP agudo é valiosa devido à agilidade na obtenção de informações relevantes para o diagnóstico e avaliação prognóstica desses pacientes. Isso é especialmente importante para os pacientes que apresentam instabilidade hemodinâmica, com dificuldade de deslocamento para angiotomografia (angio-TC) pulmonar ou que não podem aguardar a realização de um exame ecocardiográfico completo. É importante ressaltar que os achados ecocardiográficos indicativos de possível embolia pulmonar estão presentes apenas quando há sinais de sobrecarga aguda do VD. Isso geralmente ocorre em casos de embolia pulmonar com repercussão hemodinâmica (maciça ou submaciça). Assim, o POCUS contribui para a estratificação e auxilia na definição de estratégia terapêutica.³⁴ A evidência de dilatação do VD, com aplainamento septal (septo em "D") (Figuras 7a e 7b) e, em alguns casos, com alteração contrátil evidente, mais proeminente nos segmentos médio e basal e com preservação da contratilidade apical (sinal de McConnell), pode auxiliar no diagnóstico. Apesar de ser um achado clássico, o sinal de McConnell está presente em apenas 12-20% dos pacientes.^35,36 Em pacientes com TEP agudo, a presença de congestão venosa sistêmica por insuficiência ventricular direita também é um achado comum. Com frequência, a VCI encontra-se dilatada, associada a dinâmica respiratória reduzida, refletindo o aumento da pressão estimada do átrio direito.

Cerca de 5% dos casos de pacientes admitidos em parada cardiorrespiratória nos serviços de emergência podem ter TEP agudo como causa subjacente. Nesses casos, o diagnóstico rápido pode proporcionar um melhor prognóstico, com indicação mais precoce de terapia trombolítica ou tromboendarterectomia pulmonar percutânea.³⁷

Em casos de TEP agudo, raramente (<5%) é possível identificar trombos no interior das cavidades direitas¹⁰ ou impactados "em sela" na bifurcação pulmonar. Além de confirmar o diagnóstico, esses achados também estão associados a prognóstico pior, sobretudo nos pacientes que evoluem com disfunção sistólica do VD.^38–40

A ecocardiografia tem sensibilidade reportada em torno de 60-70%, de modo que um teste negativo não exclui o diagnóstico.⁴¹ O uso combinado de POCUS cardíaco, ultrassonografia (US) venosa de membros inferiores e US pulmonar (USP), também denominado "triplo POCUS", aumenta a acurácia diagnóstica para a detecção de embolia pulmonar. Em um estudo multicêntrico com 357 pacientes com suspeita clínica de embolia pulmonar, Nazerian et al.⁴² compararam a acurácia do triplo POCUS com os achados da angio-TC. O triplo POCUS demonstrou sensibilidade (Sen) de 90% e especificidade (Esp) de 86%, muito superior ao uso isolado das técnicas (USP – Sen: 61% / Esp: 96%, POCUS cardíaco – Sen: 33% / Esp: 91% e US venoso de membros inferiores – Sen: 53% /Esp: 98%).

Em pacientes hemodinamicamente instáveis, o uso de POCUS cardíaco e US venoso de membros inferiores, antes mesmo da angio-TC, pode reduzir o tempo de diagnóstico e melhorar a resposta ao tratamento.^43,44 A Sociedade Europeia de Cardiologia recomenda que, em pacientes com quadro clínico suspeito e evidências ecocardiográficas sugestivas de embolia pulmonar aguda, a terapia trombolítica pode ser justificada de imediato quando outros testes não estão prontamente disponíveis ou quando o atraso no tratamento pode significar um risco maior para o paciente.⁴¹

O infarto do VD pode ocorrer em 30-50% dos pacientes com IAM de parede inferior e pode complicar o manejo hemodinâmico desses pacientes. O infarto do VD pode evoluir com bradicardia, necessidade de implante de marcapasso, hipotensão e morte. A presença de alterações segmentares na parede inferior inferolateral e um padrão de alteração segmentar do VD sustentam a suspeita de infarto do VD.⁴⁵ Os principais diagnósticos diferenciais são: 1) cardiomiopatias adrenérgicas (Takotsubo), que também podem causar alteração segmentar do VD, geralmente com acinesia apical, acompanhando a alteração similar de "balonamento apical" em região análoga no VE; 2) alterações contráteis segmentares conhecidas como sinal de McConell, com contratilidade apical preservada e alterações dos segmentos médio e basal, descritas no TEP.

Em pacientes críticos, o POCUS cardíaco pode ser útil para avaliar a evolução da função sistólica do VD e facilitar o manejo hemodinâmico dos pacientes. Por exemplo: (1) quando submetidos a recrutamento pulmonar como estratégia de ventilação mecânica (acoplamento ventrículo-arterial),⁴⁶ (2) em pacientes com insuficiência ventricular direita para avaliação evolutiva de dimensões cavitárias e de débito cardíaco; ou (3) no acompanhamento de pacientes em uso de suporte circulatório com oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) e sinais de instabilidade, em cujo caso auxilia a avaliar a descompressão de cavidade, o posicionamento das cânulas e a possibilidade de obstrução.⁴⁷

O uso de POCUS cardíaco para a avaliação dos diâmetros e função sistólica do VD tem limitações. A obtenção de uma janela adequada pode ser desafiadora, com grande variabilidade de acordo com a experiência e habilidade do examinador. Além disso, o VD é extremamente sensível à pré e pós-carga e à interdependência com o a função do VE, fatores que devem ser considerados em cada análise evolutiva.

O volume sistólico é calculado pelo produto da TVI da VSVE pela área da VSVE. A área da VSVE é derivada do seu diâmetro medido na janela paraesternal longitudinal (Figura 10). Em geral, a TVI da VSVE é obtida na janela apical de 5 câmaras (após adquirir a janela A4C, realiza-se uma anteriorização do transdutor para obtenção da imagem). Para essa medida, utiliza-se o Doppler pulsátil (PW), com volume da amostra na VSVE. Após o registro espectral, o envelopamento desse fluxo gera um valor em centímetros. Entendendo a VSVE como um cilindro, a integral velocidade-tempo representa a distância que o sangue percorre da VSVE até a aorta a cada contração cardíaca (Figura 10).

O uso da área da VSVE tem desvantagens. Como o cálculo segue a fórmula D² × 0,785, onde D é o diâmetro, qualquer erro de medição é elevado ao quadrado, resultando em um erro significativo no cálculo do volume sistólico. Infelizmente, erros nessa medida não são incomuns. Logo, é necessária uma alternativa ao volume sistólico em situações de emergência.

Dado que o diâmetro da VSVE (e, logo, a área) tende a permanecer constante, variações no volume sistólico refletem mudanças da TVI da VSVE. Dessa forma, a TVI da VSVE é um possível substituto para o volume sistólico e um parâmetro hemodinâmico importante para a monitorização das respostas e orientação das terapias durante a avaliação inicial e ao longo do tratamento.

Para calcular o débito cardíaco, multiplica-se o volume sistólico pela frequência cardíaca (FC).⁵²

Em indivíduos saudáveis, a TVI da VSVE normalmente varia entre 18 e 22 cm, com FC entre 55 e 95 bpm. Quando a FC é inferior a 55 bpm, a TVI obtida deve ser maior que 18 cm. De forma semelhante, em pacientes com FC acima de 95 bpm, a TVI da VSVE deve ser inferior a 22 cm, ou então deve-se supor um estado de alto débito. A monitorização hemodinâmica funcional, no qual as mudanças na função cardíaca em resposta aos tratamentos são mais importantes que medidas estáticas, se baseia no conceito de "seguir tendências".⁵³ A aplicação da TVI dentro de um algoritmo de diagnóstico e tratamento é abordada no tópico 6 (POCUS no paciente em choque).

O aumento da pressão atrial esquerda (PAE) tem consequências importantes nas trocas gasosas, na pós-carga da hemodinâmica pulmonar e no desempenho do ventrículo direito.⁵⁴

A elevação da PAE pode ser causada por condições pré-existentes, como disfunção sistólica e diastólica do VE e valvopatias mitrais e aórticas; entretanto o aumento agudo da PAE pode ser observado em pacientes críticos com sepse, isquemia miocárdica, cardiomiopatia induzida por estresse e sobrecarga volêmica.⁵⁵

A relação entre a onda E do fluxo transmitral e a onda e’ obtida no anel mitral medial e lateral (relação E/e’ média) tem sido amplamente estudada na cardiologia e ganhou interesse na literatura sobre terapia intensiva. A relação E/e’ é menos dependente de carga e pode ser usada para estimar o aumento da PAE em diversos cenários (Figura 11). Embora um valor normal de E/e’ não exclua a elevação da PAE, um valor médio >14 tem alta especificidade para aumento da PAE. Essa informação é útil na tomada de decisões sobre mais ressuscitação com fluidos à beira do leito: nesse cenário, E/e′ >14 favorece fortemente um paciente com "fluido-intolerância". No outro extremo, E/e’ <8 tem boa acurácia para predizer PAE <18 mmHg.⁵⁶

Equipamentos de US simples e até mesmo os chamados dispositivos handheld obtêm imagens adequadas de USP. Caso o equipamento não tenha um preset pulmonar, o preset abdominal é considerado o mais apropriado para a obtenção de imagens devido à sua persistência mais elevada. Embora tenha persistência reduzida, o preset cardíaco adulto pode ser utilizado, sem prejuízo substancial das informações obtidas.⁶⁵ Quatro tipos de transdutores podem ser utilizados na USP: convexo de 5 MHz, setorial de 3-5 MHz, microconvexo 5-8 MHz e linear de 5-12 MHz. O último é especialmente útil para a avaliação da linha pleural e do deslizamento pleural.⁶⁵

A congestão pulmonar de origem cardiogênica só pode considerada quando associada ao quadro clínico de ICFEp ou ICFEr em forma aguda ou crônica. Nessa última, a congestão pode ser subclínica, dada a possibilidade de mecanismos adaptativos como o espessamento da membrana alvéolo-capilar, o aumento da drenagem linfática e a hipertensão pulmonar.⁷⁵ Na IC descompensada, os sinais de congestão pulmonar à USP costumam anteceder os sinais clínicos em dias, como aparecimento de estertores, terceira bulha, edema periférico, turgência jugular e dispneia.⁷⁵ A Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca (2018) recomenda como classe I e nível de evidência C, o uso integrado da USP e da ecocardiografia para a avaliação da congestão pulmonar em pacientes admitidos com IC aguda. Esse procedimento acrescenta poucos minutos ao tempo de exame, com ganho substancial de informações.⁷⁶

Pela sua simplicidade e nível de validação, recomenda-se utilizar o protocolo BLUE no serviço de emergência.⁶⁶ A identificação do perfil B indica a presença de líquido extravascular. Quando agregado ao quadro de IC (ICFEr ou ICFEp) e com evidências ecocardiográficas de congestão hemodinâmica, confirma o diagnóstico de congestão pulmonar cardiogênica. Quando o objetivo é graduar e acompanhar evolutivamente a congestão, recomenda-se o protocolo de 8 quadrantes.⁷¹ No terceiro quadrante (ponto PLAPS), verifica-se a presença de derrame pleural e eventual consolidação pneumônica associada como possível causa da descompensação.

A USP apresenta alta acurácia para detecção de derrame pleural (93%) em comparação à radiografia de tórax (47%),⁶⁷ possibilitando o diagnóstico de pequenos derrames a partir de 20 mL. A técnica ideal consiste em posicionar o paciente em decúbito semilateral, discretamente elevado (45°) ou sentado em caso de punção ou drenagem, com a insonação no ponto PLAPS.

O derrame pleural está presente em 56-90% dos casos de IC descompensada e em cerca de 25% dos casos de IC direita isolada e pode persistir em até 60% dos casos na fase pré-alta⁶³ sem que isso implique pior prognóstico.⁷⁷ Na IC esquerda, o derrame pleural decorre do aumento das pressões no átrio esquerdo e somente após o aparecimento da congestão pulmonar. Na IC direita, decorre da transferência do aumento da pressão atrial direita para o ducto torácico, dificultando a drenagem linfática do espaço pleural para a veia cava superior (VCS),⁶³ sendo mais prevalente a direita quando unilateral. Diversos métodos de quantificação do derrame pleural foram descritos, sendo o mais utilizado aquele proposto por Balik et al.,⁷⁸ no qual, durante a expiração, a maior distância do derrame entre a cúpula pleural e o tecido pulmonar em centímetros é multiplicada por 200, resultando em uma estimativa do volume do derrame em mililitros (Figura 14). Com base na ecogenicidade do líquido, a USP permite uma análise qualitativa da probabilidade de ser transudato, exsudato (sinal do plâncton, Figura 13i) ou hemorrágico. A presença de debris e septações indica derrame complexo de origem infecciosa, devendo levar à continuidade da investigação⁷⁹ (Figura 13j).

A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é uma forma de edema pulmonar de origem inflamatória, secundária a diversas doenças pulmonares ou sistêmicas. As causas mais frequentes são pneumonia viral ou bacteriana, sepse, broncoaspiração e trauma grave, incluindo barotrauma secundário a ventilação mecânica. A SDRA pode coexistir com IC, o que dificulta ainda mais a análise da USP.⁸⁰ Alguns achados ultrassonográficos diferenciam o edema cardiogênico do inflamatório: distribuição heterogênea e assimétrica das linhas B, áreas poupadas de linhas B no mesmo campo ultrassônico (Figura 13c), espessamento e irregularidade da linha pleural e consolidações subpleurais (Figura 13e) ou translobares, todos presentes, por exemplo, na pneumonia associada à infecção por SARS-CoV-2.⁷²

A fibrose pulmonar idiopática ou secundária a toxinas, poeiras orgânicas, medicamentos ou doenças do colágeno se caracteriza pelo espessamento e fibrose progressiva do tecido pulmonar. Nas formas mais brandas, observa-se espessamento da linha pleural. Com a evolução da doença, verifica-se aumento progressivo do espessamento pleural, redução do deslizamento pleural e surgimento de linhas B (algumas coalescentes) e cistos subpleurais que, à USP, se assemelham a consolidações subpleurais.⁸¹

A pneumonia bacteriana é caracterizada pela perda da aeração do tecido pulmonar, que é preenchido por fluido infeccioso e desenvolve um aspecto de estrutura sólida (hepatização). A consolidação pode variar em extensão, sendo caracterizada como translobar quando se estende por todo campo ultrassônico e não translobar, ou mesmo subpleural, quando observa-se uma linha hiperecoica e irregular que divide o segmento consolidado do parcialmente aerado⁸² (sinal do retalho) (Figura 13h).

As consolidações localizam-se preferencialmente nas bases pulmonares (ponto PLAPS) com pequeno derrame pleural restrito ao seio costofrênico, linhas B de origem inflamatória e eventuais broncogramas dinâmicos (Figura 13f). A pleura se apresenta espessada, irregular e com perda do deslizamento.⁸³

A atelectasia é a perda de volume e de aeração pulmonar por obstrução brônquica por tampão mucoso ou por compressão do parênquima por derrames pleurais volumosos. Atelectasias extensas causam distúrbio de ventilação-perfusão, com shunt intrapulmonar, aumento da resistência pulmonar e hipoxemia. O diagnóstico diferencial entre atelectasia e consolidação pneumônica por USP é desafiador e deve considerar o quadro clínico. Achados como broncogramas aéreos estáticos e linhas B localizadas e não difusas⁸⁴ ajudam na diferenciação. Nos casos de atelectasia compressiva do pulmão, observa-se uma lâmina de tecido pulmonar consolidado com movimentos sinusoides (sinal da medusa) em meio ao líquido pleural (Figura 13g). Vale ressaltar que a atelectasia e a consolidação pneumônica podem coexistir em um mesmo paciente.⁸⁵

A USP apresenta sensibilidade de 90% e especificidade de 98% para o diagnóstico de pneumotórax.⁶⁵ O acúmulo de ar entre a pleura parietal e a visceral ocorre principalmente no tórax anterior. Dessa forma, em caso de suspeita clínica de pneumotórax (por trauma ou por ventilação mecânica com pressão positiva elevada), recomenda-se iniciar a avaliação pela face anterior do tórax.

Nesta região, o achado de maior sensibilidade diagnóstica é a ausência de deslizamento pleural (lung sliding). À ultrassonografia em Modo M, esta condição manifesta-se como o sinal do código de barras (ou sinal da estratosfera), caracterizado por múltiplas linhas horizontais paralelas que percorrem toda a profundidade da imagem. Tal padrão contrasta com o sinal da beira-mar fisiológico, no qual a granulosidade do parênquima pulmonar (areia) se distingue das linhas horizontais estáticas da parede torácica (mar) (até a linha pleural)⁶⁵ (Figura 13l).

A ausência do deslizamento pleural, contudo, não é exclusiva de pneumotórax, e também é evidenciada na entubação seletiva, na pleurodese, em contusões pulmonares e na fibrose pulmonar.⁶⁷

Embora possa ser difícil de demonstrar, o ponto pulmonar é o único achado específico para pneumotórax. Ele indica o local exato da transição entre pulmão colapsado (deslizamento abolido) e pulmão normal (deslizamento presente). Quanto mais lateral for sua localização no tórax, maior o pneumotórax.

Apesar de não ser considerada método de escolha para a investigação de TEP,³⁴ a USP é uma boa alternativa quando a angiotomografia pulmonar é contraindicada ou está indisponível. A análise integrada da USP com o POCUS cardíaco e venoso, em busca de sinais de sobrecarga de cavidades direitas e/ou trombose venosa profunda, pode aumentar a sensibilidade e a especificidade do método.⁸⁶ Mais frequente nas regiões posterobasais do tórax, onde o paciente costuma referir dor pleurítica, o achado sugestivo à USP é a consolidação subpleural triangular (Figura 13k), que pode também ser circular ou poligonal. Essas consolidações se devem a necrose do parênquima ou atelectasia devido à perda de integridade do surfactante com extravasamento sanguíneo local.⁸⁷

A USP antes subutilizada, tornou-se recentemente uma ferramenta essencial para o acompanhamento ambulatorial e para o manejo de pacientes com dispneia em unidades de terapia intensiva e serviços de emergência. A US é um método de imagem rápido, simples e altamente informativo, capaz de fornecer informações diagnósticas cruciais. Além disso, é custo-efetiva e adequada para aplicação à beira do leito.

Com o advento da IA para a interpretação de imagens, a contagem automática de linhas B e o desenvolvimento de algoritmos integrados, sua utilização ganhará mais espaço na medicina de urgência, terapia intensiva, cardiologia e outras especialidades em que o modelo agrega valor à tomada de decisão. Contudo, é preciso mencionar que a USP não substitui uma avaliação clínica criteriosa e deve sempre ser interpretada à luz do histórico do paciente.

A análise da VCI é realizada preferencialmente pela janela subcostal, com o transdutor com índex direcionado para as 12 horas. Nessa projeção, a VCI deságua no átrio direito (AD) longitudinalmente. Uma alternativa menos ideal é realizar a análise da VCI pela linha axilar média, com o índex também direcionado às 12 horas (janela trans-hepática). Essa última janela superestima, com alguma frequência, as dimensões da VCI e, portanto, deve ser evitada.

A medição da VCI é feita 2 cm antes da sua desembocadura no AD, com o paciente em apneia expiratória. A veia supra-hepática esquerda geralmente deságua próximo ao local da medição, então é preciso tomar cuidado para não a incluir na medição.

Caso a VCI tenha menos de 2 cm, considera-se que não há congestão sistêmica, o VExUS é classificado em grau 0 (sem congestão) e não há necessidade de analisar os demais componentes (veia supra-hepática, veia porta e veia interlobar renal). Caso a VCI seja igual ou maior a 2 cm, pode haver evidência de congestão e deve-se prosseguir com a análise dos demais componentes. A utilização desse parâmetro ajuda a eliminar possíveis falso-positivos de congestão sistêmica.¹⁰³

A veia supra-hepática pode ser avaliada pela janela subcostal ou pela via trans-hepática (linha axilar média, com anteriorização do transdutor para melhor visualização da imagem, caso necessário). O Doppler colorido deve ser ajustado para velocidades de 30-40 cm/s. A veia analisada deve ser aquela mais alinhada verticalmente em relação ao transdutor para facilitar a obtenção dos fluxos.

A veia supra-hepática, por estar diretamente conectada a uma veia central (VCI), transmite toda a sua pulsatilidade por meio de quatro ondas ao Doppler pulsado:¹¹³ a onda S, de padrão negativo e dominante, ocorre pelo relaxamento atrial direito e repuxamento do anel tricúspide em direção ao ápice cardíaco durante a sístole ventricular; a onda V, nem sempre presente, em geral apresenta padrão positivo e ocorre quando o anel tricúspide volta à sua posição inicial diastólica; a onda D, de padrão negativo, menos ampla que a onda S, corresponde à abertura da valva tricúspide e ao influxo do sangue do AD para o ventrículo direito; e a onda A, de padrão positivo, resulta da contratilidade atrial.

A onda S ocorre imediatamente após a onda R do eletrocardiograma (ECG), a onda D ocorre após a onda T e a onda A tem correlação direta com a onda P do ECG, ausente em casos de fibrilação atrial.¹¹⁴ Dessa maneira, é de extrema importância utilizar o ECG para diferenciar os tipos de ondas venosas.

A morfologia das ondas pode ser dividida em três tipos, de acordo com a PAD:¹¹⁵

A análise da veia porta é realizada preferencialmente pela janela trans-hepática (linha axilar média), com o índex posicionado às 12 horas. A velocidade do Doppler colorido é ajustada para 20-30 cm/s. Pode também ser visualizada pela janela subcostal. Dessa maneira, a veia porta apresenta fluxo ascendente, cor vermelha ao Doppler colorido e padrão contínuo ou levemente pulsátil. A veia porta tem paredes mais espessas e hiperecogênicas (e, portanto, mais brilhosas), o que a torna fácil de diferenciar das veias supra-hepáticas, que não apresentam paredes visíveis, têm fluxo direcionado à VCI e, portanto, são visualizadas com coloração azulada.

Por estar isolada da circulação venosa sistêmica central pelos vasos sinusoidais hepáticos, seu fluxo é contínuo ou levemente pulsátil, de caráter positivo associado à contração atrial.¹¹⁷ À medida que a pressão venosa sistêmica aumenta, os vasos sinusoidais se dilatam pela congestão e a pulsatilidade venosa passa a ser transmitida de forma mais intensa para a veia porta. Assim, quanto maior a congestão sistêmica, maior é a dilatação sinusoidal e, portanto, maior a pulsatilidade, cuja variação é dada pela fração de pulsatilidade (fração de pulsatilidade = velocidade de pico – velocidade mínima / velocidade de pico × 100).

Assim como nas veias supra-hepáticas, a PAD modifica a morfologia das ondas da veia porta ao Doppler pulsado, que podem ser classificadas em três tipos:¹⁰³

A avaliação da veia interlobar renal é de extrema importância na graduação do VExUS, pois, de forma isolada, apresenta a maior correlação com a evolução para insuficiência renal em pacientes com congestão sistêmica acentuada.

Por ser um órgão encapsulado, o rim não transmite a pulsatilidade das veias centrais, então o fluxo venoso observado geralmente é contínuo. Porém, à medida que a congestão sistêmica aumenta (nefropatia congestiva), ocorre edema intersticial, a complacência venosa diminui e o padrão do fluxo se torna bifásico ou, em casos mais acentuados, monofásico.^119,120

Pela proximidade entre artérias e veias, o fluxo arterial parenquimatoso é visualizado acima da linha de base, enquanto o fluxo venoso é visualizado abaixo dela.

É importante não confundir a veia renal, presente na região do hilo renal, com as veias intrarrenais, presentes na região cortical; a veia renal é semelhante a uma veia central e, portanto, tem fluxo pulsátil. Esta é uma causa frequente de erro.

Para a identificar corretamente a veia interlobar, diminua a velocidade do Doppler colorido para 20 cm/s de modo visualizar melhor o fluxo e, assim, registrá-lo na área cortical renal.

De acordo com a pressão venosa sistêmica, o fluxo das veias interlobares pode dividido entre três tipos:

Para a obtenção adequada dos fluxos no protocolo VExUS, recomenda-se a realização de apneia respiratória sempre que possível.

Uma vez realizada a análise passo a passo como descrito, os dados devem ser integrados para adequada graduação do grau de congestão venosa visceral.

Deve-se investigar a presença de derrame pericárdico moderado a importante, VCI dilatada e com mínima variação respiratória em diâmetro, colapso diastólico das câmaras cardíacas e swinging heart.⁹

A fisiologia do tamponamento é sugerida por um derrame pericárdico que causa colapso atrial ou ventricular direito durante a diástole. Observa-se um movimento pendular do coração na presença de um derrame maciço (um swinging heart ou "coração oscilante"). O tamponamento é associado a uma pressão venosa central elevada, demonstrada na janela subcostal por uma VCI pletórica (20 mm) e sem variação respiratória.

Esses achados são discutidos em mais detalhes na Seção 4 do Capítulo 2 (POCUS no tamponamento cardíaco).

Deve-se investigar o ventrículo esquerdo com padrão hiperdinâmico/hipovolêmico (kissing walls) ou VCI fina (≤10 mm) ou com colabamento ao longo do ciclo respiratório.¹⁴⁶

Em casos de choque hipovolêmico, espera-se encontrar pulmões limpos (ou seja, sem linhas B) associados a um VE hiperdinâmico e a uma VCI colapsável. Além disso, é importante investigar as possíveis etiologias do choque hipovolêmico, de modo que o exame EFAST deve ser considerado.

Estudos demonstram que uma VCI pequena (diâmetro inferior a 10 mm) está correlacionada com hipovolemia em pacientes com trauma. Logo, variações respiratórias substanciais ou colapso da VCI em pacientes em choque são sempre indicativos de possível hipovolemia,^10,11 especialmente quando associados a um VE hiperdinâmico.

É importante lembrar que, nas fases iniciais da sepse, o paciente pode apresentar com esse perfil hiperdinâmico. Assim, é preciso considerar a sepse como etiologia.¹²

Deve-se investigar a presença de disfunção sistólica importante do VE e sinais de congestão pulmonar e venosa sistêmica.

Para que a etiologia do choque seja cardiogênica pura, é necessário que haja uma disfunção importante do VE. Normalmente, esses pacientes também apresentam sinais de congestão pulmonar (padrão B na USP) e/ou venosa sistêmica (dilatação da VCI).¹³

A síndrome intersticial pulmonar é definida pela presença de três ou mais linhas B na largura de um único espaço intercostal, o chamado perfil B. Esse padrão pode representar edema pulmonar cardiogênico,^13,14 mas não é específico para essa patologia. Também está presente em outras doenças intersticiais,¹⁶ como fibrose pulmonar, SDRA e contusões pulmonares. O perfil B sugere origem cardiogênica quando apresenta distribuição homogênea, bilateral e dependente da gravidade, ou seja, é mais acentuado nas regiões basais do que nas superiores do pulmão.

É improvável que um choque cardiogênico puro seja a causa primária da instabilidade hemodinâmica na presença de um padrão pulmonar normal à ultrassonografia. Isso sugere que a administração de fluidos provavelmente é segura.¹⁷

O conhecimento prévio do padrão ecocardiográfico e pulmonar também pode auxiliar na interpretação dos achados subsequentes, pois um VE com disfunção associado a um padrão pulmonar normal sugere a presença de comorbidades cardíacas (ou seja, função ventricular esquerda cronicamente deprimida) e não choque cardiogênico puro, principalmente na presença de uma VCI pequena.

Por outro lado, em casos de choque misto (cardiogênico e distributivo) em um paciente com disfunção miocárdica associada à sepse, pode haver uma disfunção cardíaca aparentemente discreta associada a um estado vasoplégico ou hipovolêmico, o que explica a ocorrência do choque na ausência de disfunção importante do VE.¹⁸ É preciso lembrar que um coração normal se apresenta discretamente hiperdinâmico em um quadro de choque séptico, dada a redução da resistência vascular sistêmica. Caso um ventrículo tenha função sistólica limítrofe durante o choque séptico, deve-se considerar a possibilidade de disfunção miocárdica preexistente ou nova por disfunção miocárdica da sepse, que pode estar mascarada pela baixa resistência vascular. Nesses pacientes, a disfunção miocárdica pode se tornar mais evidente após o aumento da dose de vasopressor.

Uma condição que pode cursar com choque e VE hiperdinâmico é a regurgitação mitral aguda grave, como observado na ruptura de uma corda tendínea. Profissionais não especialistas e com experiência limitada na técnica Doppler podem interpretar essa condição erroneamente como hipovolemia. No entanto, em contraste com a hipovolemia, a regurgitação mitral aguda grave provavelmente estaria associada a um perfil B e a uma VCI menos complacente (pois associada a pressões de enchimento mais elevadas). Nesse exemplo, como mencionado anteriormente, os achados da USP podem influenciar a interpretação do POCUS cardíaco. Sugere-se que, na presença dessa suspeita, seja solicitada avaliação por um especialista em imagem (ecocardiografista).

Deve-se investigar sinais de dilatação moderada a importante das câmaras direitas e aplainamento do septo interventricular (D-shape).

Em caso de choque obstrutivo, a VCI encontra-se dilatada. A dilatação (superior a 20 mm) e a perda da variabilidade respiratória na VCI sugerem pressão venosa central elevada.^4,18

Se a causa do choque obstrutivo for cor pulmonale agudo, é obrigatória a presença de sinais de dilatação das câmaras direitas e aplainamento do septo interventricular (D-shape). Nessa condição, o VE adquire o formato em "D" na janela paraesternal transversal (Figura 7).^19,20 A janela A4C é a melhor forma de avaliar a proporção VD/VE, o que permite estimar a gravidade do cor pulmonale:

Deve-se investigar a ausência de deslizamento pleural e a presença de lung point (ponto pulmonar).A presença de deslizamento pulmonar exclui o pneumotórax na região examinada e requer treinamento mínimo para ser reconhecido. Embora não seja específica (Figura 20), a ausência do deslizamento pleural, no contexto apropriado, pode ser altamente sugestiva de pneumotórax. O ponto pulmonar, descrito no capítulo sobre USP, representa o achado mais específico para esse diagnóstico.

A ausência de ponto pulmonar não exclui a presença de pneumotórax. Na presença de pneumotórax circunferencial, esse sinal não está presente. A presença de padrão B exclui a possibilidade de pneumotórax na região examinada.

O principal componente da estimativa de DC pelo POCUS cardíaco é a TVI da VSVE.²² O conceito é abordado na Seção 2 do capítulo sobre POCUS cardíaco avançado. O valor normal da TVI da VSVE situa-se em torno de 18 a 22 cm para pacientes com frequência cardíaca entre 55 e 95 bpm.⁵¹ Se o paciente apresenta função sistólica normal e TVI baixa, deve-se suspeitar choque hipovolêmico. Caso o paciente apresente função sistólica normal e TVI elevada, deve-se considerar o choque distributivo. A avaliação da TVI da VSVE também é descrita na seção sobre avaliação da FR, a seguir.

A avaliação do diâmetro máximo e da variabilidade da VCI pode ser utilizada para a estimativa da PAD e de FR. Para a estimativa da PAD, a VCI tem maior acurácia nos pacientes em ventilação espontânea.¹⁴⁷ Para a estimativa de FR, os índices baseados na variabilidade da VCI em pacientes sob ventilação mecânica controlada, sem esforço respiratório, com volumes correntes e PEEP próximos do normal, apresentaram boa acurácia nos estudos iniciais (90%). Contudo, esse desempenho não se confirmou nas publicações posteriores (acurácia de 65%).^148–150 A acurácia da VCS (acurácia de 75%) teve desempenho superior ao da VCI na predição da FR. Contudo, a avaliação da VCS exige a realização de ecocardiografia esofágica.¹⁵⁰ Em pacientes sob ventilação espontânea, estudos mostram que a acurácia da VCI também tem baixa acurácia, com especificidade maior do que sensibilidade.

Assim, é possível afirmar que a avaliação da VCI pode contribuir para a avaliação do estado volêmico e da FR, sobretudo nos casos mais extremos:⁸

A variação respiratória da VCI é frequentemente alterada em pacientes sob ventilação mecânica, portadores de cirrose e em doenças pulmonares crônicas, e deve ser interpretada com cautela. Embora a variação respiratória da VCI possa ser um bom preditor de FR em pacientes hipotensos sob ventilação mecânica, uma VCI pletórica sem variação respiratória, por si só, não contraindica a administração de fluidos. A ausência de variação respiratória deve ser interpretada com cuidado e considerada à luz do contexto clínico, pois, assim como valores elevados de PVC, não implica necessariamente falta de fluido-responsividade.

Entre os parâmetros de avaliação da FR com POCUS, o passive leg raising (PLR – elevação passiva dos membros) é o mais estudado.^151,152 A manobra consiste em medir a TVI da VSVE com o paciente em decúbito com o tronco elevado a 45° e as pernas estendidas sobre o leito. Em seguida, abaixa-se a cabeceira do paciente para 0°, eleva-se os membros inferiores a 45° e mede-se a TVI cerca de 1 minuto após a elevação dos membros inferiores. Essas manobras devem ser realizadas de forma passiva, por meio do ajuste da inclinação da maca e não pela movimentação ativa do paciente. Um aumento maior ou igual a 10% da TVI provocado pelo PLR é capaz de prever o aumento do DC após infusão volêmica com acurácia de 84%, conforme estudos mais recentes.¹⁵³

Contudo, a estimativa da TVI da VSVE está sujeita a variabilidade intraobservador e interobservador. Um estudo recente em pacientes de UTI mostrou que para um mesmo avaliador, duas medidas realizadas em tempos diferentes, sem deslocar o transdutor do ponto de insonação no tórax do paciente, a variabilidade na medida da TVI da VSVE foi de cerca de 11% (5 a 18%). Quando as duas medidas foram realizadas por profissionais diferentes, a variabilidade aumentou para 14% (8 a 26%).¹⁵⁴ Assim, é preciso muita cautela na tomada de decisões terapêutica baseadas nesse parâmetro como estimativa de FR. Uma diferença entre as estimativas antes e após a manobra que esteja próxima do valor de variabilidade intraobservador (11%) pode representar um falso positivo. Logo, quando ocorre uma variação mais significativa da TVI induzida pela manobra (>20%), é mais provável que o paciente realmente seja fluido-responsivo.

Uma vantagem do PLR é que pode ser realizado em pacientes sob ventilação espontânea ou mecânica, com ou sem esforço respiratório, mesmo com volume corrente baixo. Todavia, a manobra requer maior experiência por parte do examinador para que as medidas da TVI tenham rapidez e precisão. Recomenda-se calcular a média de três ou mais medidas obtidas ao final da expiração em pacientes em ritmo sinusal e a média de cinco ou mais medidas em pacientes com fibrilação atrial.¹⁵⁴ Alguns fatores prejudicam a utilização do PLR: hipertensão intra-abdominal, impossibilidade de mobilização dos membros inferiores (por exemplo, devido a fraturas), trombose dos membros inferiores e hipertensão intracraniana.

Estudos identificaram que uma pausa expiratória de 12 a 15 segundos está associada a um aumento da TVI ou do DC em pacientes fluido-responsivos, enquanto uma pausa inspiratória de 12 a 15 segundos está associada à redução da TVI ou do DC no mesmo tipo de paciente.³³ Essa avaliação pode ser realizada por ultrassonografia ou com o uso de outro equipamento de monitorização do DC. Todavia, como a margem de variação do DC para detectar a resposta à manobra está próxima da margem da variabilidade intraobservador das medidas realizadas com POCUS, sugere-se utilizar uma estratégia integrada que combine a pausa expiratória e a inspiratória.

A soma da variação absoluta de 13% ou mais da TVI da VSVE, com as manobras combinadas de teste de oclusão expiratória final (TOEF) e teste de oclusão inspiratória final (TOIF), com duração aproximada de 12 a 15 segundos cada, apresentou acurácia de 93% para a predição de FR. Contudo, essa avaliação não deve ser realizada por profissionais com pouca experiência.

É importante reforçar que nenhum parâmetro de estimativa de FR é perfeito. Diversos fatores podem interferir na sua acurácia, sejam eles relacionados ao paciente, ao equipamento ou ao operador.¹⁵³ Além disso, nem todo paciente fluido-responsivo é fluido-tolerante. A decisão de ofertar fluidos deve sempre considerar s riscos individualizados do choque e da hipoxemia e congestão para o paciente específico.¹⁵⁵

A fluido-tolerância (FT) é a capacidade do organismo de receber uma infusão de fluidos sem evoluir com disfunção orgânica. A FT pode ser avaliada por meio de USP para a pesquisa de linhas B (congestão pulmonar) e do protocolo VExUS (congestão venosa sistêmica). O protocolo VExUS, sua metodologia e sua interpretação estão descritos na Seção 4 deste posicionamento. Para a avaliação de FT, pode-se utilizar esse protocolo da seguinte forma:

Uma vez que o paciente é identificado como fluido-responsivo, é possível prosseguir com a infusão de fluidos, monitorando a resposta pela USP e o protocolo VExUS, conforme o fluxograma a seguir (Figura 21).¹⁴⁶

O médico que atende o paciente à beira do leito deve sempre utilizar as informações obtidas pelo POCUS para auxiliar seu raciocínio e integrá-las às informações colhidas com a anamnese, exame físico e demais exames.

Considerando todos os tópicos discutidos neste capítulo, recomenda-se o uso de um algoritmo inicial para a abordagem do choque circulatório, com base nas informações obtidas pelo POCUS, que podem ser complementadas de acordo com o grau de experiência do observador (Figura 22).

Embora diretrizes mais recentes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) para IC não recomendem o uso rotineiro de BIA,¹⁶⁰ ele continua a ser o dispositivo de suporte circulatório mecânico percutâneo de curto prazo mais utilizado, com mais de 60.000 implantes realizados por ano.¹⁶¹ O cateter do BIA geralmente é inserido através da artéria femoral ou, com menos frequência, pelas artérias axilar ou subclávia. Na abordagem femoral, o cateter é avançado retrogradamente pela aorta descendente até que a extremidade esteja posicionada logo distalmente à artéria subclávia esquerda (ASCE). O BIA funciona por contrapulsação na aorta torácica descendente, com insuflação durante a diástole e desinsuflação durante a sístole. Esse mecanismo reduz a pós-carga do VE na sístole e melhora a perfusão coronariana na diástole. A ecocardiografia transesofágica (ETE) apresenta vantagens em relação à fluoroscopia, pois permite a visualização em tempo real das estruturas, é portátil, não utiliza radiação ionizante e também permite avaliar tanto as indicações para o uso do BIA quanto as suas possíveis complicações. Além disso, a ETE permite excluir contraindicações primárias antes da inserção, como regurgitação aórtica (RA) e dissecção aórtica.

A ecocardiografia também pode ser utilizada para monitorar a resposta ao BIA. Ntalianis et al. demonstraram, por meio da ecocardiografia transtorácica, que pacientes tratados com BIA apresentaram remodelamento reverso do VD e melhora da função ventricular.¹⁶² Quando usado em conjunto com a ECMO-VA para CC, o BIA diminui marginalmente a pós-carga do VE, aumenta a pulsatilidade do fluxo na aorta, ajuda a prevenir a distensão do VE e pode reduz o edema pulmonar hidrostático.¹⁶³ O posicionamento adequado do BIA é fundamental para a sua eficácia e para prevenir complicações, como isquemia de membros e dissecção aórtica.

Uma ETE abrangente deve ser realizada primeiro, seguida de uma avaliação direcionada da válvula aórtica, raiz aórtica, aorta ascendente, arco aórtico e aorta descendente para excluir ateromas, dilatação aneurismática e dissecção. A válvula aórtica deve ser avaliada nos planos do eixo longo e eixo curto ao nível do esôfago médio e qualquer grau de RA deve ser documentado. Em seguida, confirma-se a presença do fio-guia na aorta descendente e, por meio da visualização em eixo curto da aorta descendente, identifica-se a extremidade do balão. Ainda nesse plano, pode-se estimar a distância entre a extremidade do balão e a origem da ASCE. Fixa-se a ponta dos dedos ao nível dos dentes do paciente e, a partir desse ponto, retira-se gradualmente a sonda até o aparecimento da ASCE. A distância entre os dedos do ecocardiografista e os dentes do paciente corresponde à distância entre a extremidade do balão e a origem da ASCE. A seguir, o cateter pode ser avançado para a distância apropriada, garantindo que a extremidade do BIA seja visualizada cerca de 2 cm distal à origem da ASCE.

A ECMO é uma forma crítica de suporte à vida utilizada em pacientes com IC e insuficiência respiratória grave. A ecocardiografia, e particularmente o POCUS, tem um papel multifacetado na ECMO, abrangendo seleção de pacientes, orientação da canulação, monitoramento hemodinâmico e detecção de complicações. Esta seção explora cada um desses papéis, enfatizando a importância da ecocardiografia e do POCUS em otimizar a terapia com ECMO e potencialmente melhorar os resultados dos pacientes.

A ecocardiografia é útil para identificar ou excluir condições reversíveis de declínio hemodinâmico, como tamponamento cardíaco, lesões valvares não diagnosticadas e disfunção do VE, o que elimina a necessidade de suporte com ECMO. Ela também fornece informações críticas sobre contraindicações; por exemplo, a ECMO não deve ser utilizada em casos de dissecção aórtica. A presença de RA importante é uma contraindicação relativa para ECMO-VA, pois aumenta a pós-carga do VE, o que pode exacerbar a RA. Além disso, a ecocardiografia pode detectar a presença de aterosclerose aórtica, o que informa a decisão sobre os locais (central versus periférica) e métodos (cirúrgico versus percutâneo) de canulação. A avaliação da morfologia do coração direito ajuda a identificar anormalidades estruturais que dificultariam a colocação de uma cânula venosa para ECMO venovenosa (ECMO-VV) ou ECMO-VA. A Figura 23 sintetiza os principais pontos de atenção relacionados à ECMO-VV e ECMO-VA nas fases de pré-canulação, durante o período de ECMO e no processo de desmame, assim como possíveis causas de mal funcionamento.

A avaliação inicial e a seleção de pacientes para ECMO são fundamentais para o sucesso da intervenção. A ecocardiografia fornece informações vitais sobre a estrutura e a função cardíacas, ajudando a determinar a adequação da ECMO.¹⁶⁴ Antes de iniciar a ECMO, é essencial avaliar a função cardíaca do paciente para determinar a gravidade da IC e o possível benefício do tratamento. A ecocardiografia oferece informações detalhadas sobre a função do VE e do VD, a integridade valvar e a presença de doenças cardíacas estruturais.

A disfunção do VD pode complicar o manejo de pacientes em ECMO. A ecocardiografia permite avaliar o tamanho, a função e as pressões do VD, cruciais para o planejamento da estratégia de ECMO. A ecocardiografia é essencial para identificar anomalias valvares, como regurgitação mitral grave e estenose aórtica, que podem influenciar a decisão de iniciar a ECMO. A identificação e o manejo adequados dessas condições são fundamentais para otimizar a terapia com ECMO.

A instabilidade hemodinâmica é uma indicação frequente para ECMO. A ecocardiografia fornece informações em tempo real sobre o estado hemodinâmico, incluindo DC, pressões de enchimento e status volêmico. A ecocardiografia pode estimar o débito cardíaco pela medição do volume sistólico e da frequência cardíaca. Essas informações são essenciais para determinar a necessidade de ECMO e monitorar a eficácia do suporte. Avaliar o status de volume intravascular por ecocardiografia ajuda a orientar o manejo de fluidos, o que é essencial para estabilização hemodinâmica antes e durante a ECMO. Parâmetros como o diâmetro a variação respiratória da VCI e são indicadores úteis do status volêmico.

A canulação precisa é uma etapa fundamental para o início da ECMO, e a ecocardiografia é de suma importância na orientação e confirmação do posicionamento das cânulas de ECMO. Na ECMO-VA periférica, as cânulas são inseridas em uma veia (em geral, a veia femoral) e em uma artéria (em geral, a artéria femoral) para fornecer suporte circulatório e respiratório. A ETE é o método de escolha, uma vez que a ecocardiografia transtorácica (ETT) pode não oferecer resolução espacial suficiente. A comunicação eficaz entre o operador de ECMO e o ecocardiografista em relação ao local pretendido para o posicionamento das cânulas é fundamental. Por exemplo, na ECMO-VV, quando uma cânula é usada para drenagem e outra para o retorno do sangue, a extremidade da cânula de drenagem deve ser posicionada na porção proximal da VCI, imediatamente antes de seu deságue no AD. Já a cânula de retorno deve ser posicionada no meio do AD, afastada do septo interatrial e da válvula tricúspide.

O uso da ecocardiografia para monitorar a ECMO é particularmente importante para avaliar a hemodinâmica e o status volêmico.¹⁶⁵ Em pacientes com disfunção grave do VE associado a regurgitação mitral grave, o VE pode se tornar substancialmente dilatado e a válvula aórtica pode não se abrir devido à redução acentuada do DC. O resultado pode ser estase sanguínea e consequente trombose na aorta ascendente, nas cavidades esquerdas e nas veias pulmonares. Nessas situações, o esvaziamento do VE ou uma atriosseptostomia percutânea por balão podem ser benéficos. A ETE é o método ideal para guiar o posicionamento do cateter da septostomia e a insuflação do balão.

A ausência de abertura da válvula aórtica (VAo) durante o suporte periférico da ECMO-VA representa um problema sério. Nesses casos, deve-se aumentar a dose de medicamentos anticoagulantes e recorrer a inodilatadores para reduzir a pós-carga, otimizar o DC nativo do VE e, com isso, facilitar a abertura da VAo. Nesse cenário, a transição do circuito de ECMO para um dispositivo de assistência ventricular também deve ser considerada.

Na ECMO-VV, a hemodinâmica é mais simples e mais vantajosa para o paciente. Nesse modo de suporte, o sangue é drenado e devolvido ao coração direito, sem alterar substancialmente a pré-carga do VD e sem impacto negativo na hemodinâmica do coração esquerdo. A ECMO-VV também aumenta a saturação de oxigênio venoso misto, o que contribui para uma diminuição da resistência vascular pulmonar e, consequentemente, menor pós-carga do VD. A melhora da oxigenação sanguínea também contribui indiretamente para a função do VE ao aumentar a oferta de oxigênio para as artérias coronárias.

Na ECMO-VA, a canulação pode ser realizada à beira do leito em situações de emergência ou na sala de hemodinâmica se as condições clínicas do paciente o permitirem. Nesses casos, deve-se optar por uma avaliação ecocardiográfica abrangente, incluindo ETT e/ou ETE associada a fluoroscopia, se necessário.

Nos casos de extrema urgência, em pacientes sem condições clínicas para transporte, a canulação deve ser realizada à beira do leito. Nesses casos, a ecocardiografia focada deve ser utilizada para guiar o procedimento, desde que realizada por um profissional experiente. As etapas da ultrassonografia focada para o procedimento incluem:

Deve-se enfatizar que não se trata de uma ultrassonografia básica e sim de uma ecocardiografia focada, a qual deve ser realizada por ecocardiografista, uma vez que requer um protocolo bem definido e preciso. Ela não substitui uma avaliação ecocardiográfica abrangente, que deve sempre ser realizada antes e depois da canulação. Se o tempo permitir, uma combinação de US, ETT e ETE é a alternativa ideal, e recomenda-se uma ETE completa durante ou após a canulação para confirmar o posicionamento da cânula venosa e detectar possíveis patologias cardíacas não diagnosticadas pela ETT.

Os efeitos imediatos da ECMO-VA podem incluir um aumento gradual do volume do VE. Se a função do VE estiver comprometida, a válvula aórtica pode abrir de forma intermitente ou mesmo não abrir, com aparecimento de contraste espontâneo no interior do VE. Esses achados devem ser comunicados ao consultor de ECMO, pois podem exigir estratégias adicionais para descompressão do VE. Embora a situação não represente uma emergência, deve ser realizada uma avaliação ecocardiográfica abrangente para confirmar o diagnóstico e a patologia, avaliar as pressões de enchimento e determinar a melhor estratégia de alívio.

Todo paciente em suporte circulatório mecânico (SCM) agudo deve ser submetido a uma ecocardiografia diária. Em caso de deterioração hemodinâmica aguda ou falha no circuito, a equipe de cuidados intensivos pode solicitar um exame focado para identificar rapidamente ou excluir complicações específicas, como:

Esses achados devem ser identificados ou excluídos por meio de protocolos de ecocardiografia focada, executados por um ecocardiografista experiente. Como em toda ecocardiografia de cuidados intensivos, os achados devem ser interpretados à luz do contexto clínico e debatidos com o médico responsável. Se as imagens de ETT forem inadequadas, e a menos que haja contraindicações, uma ETE deve ser realizada. O uso de contraste no lado esquerdo, com objetivo de melhorar a interpretação das imagens em pacientes em SCM, deve ser feito apenas por profissionais experientes, pois a detecção de bolhas pode interromper imediatamente o funcionamento de alguns circuitos de SCM (por exemplo, Maquet^® ou Cardiohelp^®). Após qualquer intervenção corretiva (por exemplo, ajustes no fluxo do SCM ou na posição da cânula), o coração e a circulação devem ser reavaliados em tempo real.

Para pacientes em suporte univentricular, o impacto no ventrículo contralateral e possíveis deslocamentos do septo interventricular também devem ser avaliados. Esse tipo de avaliação é altamente especializada, exigindo um entendimento aprofundado de fisiologia cardíaca, SCM e técnicas avançadas, como a deformação longitudinal global, que estão além do escopo do POCUS básico.

O desmame da ECMO-VA e do suporte percutâneo do lado esquerdo envolve protocolos complexos, geralmente combinados com monitoramento hemodinâmico invasivo e adaptados à condição clínica do paciente.¹⁶⁶ Esse processo está além do escopo dos protocolos de ultrassonografia focada e requer o uso de técnicas ecocardiográficas avançadas. No entanto, à medida que o conhecimento sobre o desmame do SCM agudo avança, a imagem e os estudos focados podem se tornar mais padronizados e desempenhar um papel maior no futuro.

O desmame da ECMO requer uma avaliação cuidadosa da função cardíaca e respiratória para garantir que o paciente consegue manter uma hemodinâmica adequada sem suporte mecânico. A ecocardiografia é essencial para esse processo. Ela avalia a recuperação da função cardíaca e fornece informações essenciais para determinar o melhor momento para o desmame. A melhora da função global e da fração de ejeção do VE geral indica recuperação e o momento adequado para o desmame da ECMO-VA. Avaliações ecocardiográficas seriadas ajudam a monitorar essa evolução. A recuperação da função do VD é igualmente importante. A ecocardiografia avalia o tamanho, a função e as pressões do VD, orientando o processo de desmame. Em pacientes em ECMO-VV, a ecocardiografia auxilia na avaliação da função pulmonar e prontidão para o desmame.¹⁶⁷ A USP, como complemento da ecocardiografia, ajuda a avaliar a congestão pulmonar e a orientar o manejo de fluidos. A presença de linhas B à USP indica edema intersticial, o que pode influenciar as decisões de manejo de fluidos. A melhora nos achados da USP apoia a decisão de desmame da ECMO-VA e VV.

A ecocardiografia permite monitoramento em tempo real durante os testes de desmame, o que ajuda a garantir que o paciente consiga manter uma hemodinâmica adequada sem o suporte da ECMO. Também desempenha um papel fundamental na detecção precoce e no manejo das complicações associadas à ECMO:

A avaliação do pericárdio integra a análise sistemática do coração pelo POCUS e é muito útil em pacientes com instabilidade hemodinâmica, dispneia e/ou dor torácica.^169,170

O exame tem grande valor na identificação rápida e precisa de derrames pericárdicos e de sinais de restrição ao enchimento ventricular à beira do leito (Figura 8), e é muito útil para guiar a pericardiocentese (Figuras 25 e 26), procedimento detalhado na Seção 10.2.^169,170 A identificação de derrame pericárdico tem alta acurácia (acima de 95%), mesmo quando o POCUS é realizado por emergencistas (não cardiologistas), desde que tenham recebido treinamento adequado.¹⁶⁹

A medida do derrame pericárdico (Tabela 3) pode ser realizada nas janelas ecocardiográficas principais (paraesternal eixo longo, paraesternal eixo curto, A4C e subcostal) e permite classificar o derrame pericárdico.⁴⁹

Além do volume de líquido anormal, a velocidade de progressão e a localização do derrame podem ultrapassar a capacidade de elasticidade do pericárdio em contê-lo e, por consequência, levar ao aumento da pressão intrapericárdica e à restrição ao enchimento atrial e ventricular.¹⁷¹ Nesses casos, alguns achados ecocardiográficos identificados ao POCUS (Tabela 6) podem corroborar o diagnóstico de tamponamento cardíaco (na presença de um quadro clínico compatível).^49,169

Entre as causas de dor torácica que podem ser identificadas com o POCUS, há situações relacionadas ao pulmão (pneumonia, embolia pulmonar) e à pleura (pneumotórax, derrame pleural). O POCUS pulmonar permite a visualização direta da linha pleural e a avaliação da presença do "sinal do deslizamento pulmonar" (lung sliding), ausente no pneumotórax. A ausência de linhas B e a presença do "ponto pulmonar" (lung point) também corroboram o diagnóstico.^49,172 A rápida exclusão ou confirmação do pneumotórax é crucial para o manejo imediato.

A avaliação de achados sugestivos de TEP está descrita no tópico abaixo.

A USP é uma ferramenta excelente para a avaliação rápida e não invasiva da congestão pulmonar. Ele se baseia na identificação de artefatos ultrassonográficos chamados linhas B, que são um forte indicativo de acúmulo de líquido nos septos interlobulares.

As linhas B, também chamadas de "comet tails" ou "linhas em cauda de cometa", são artefatos verticais, hiperecogênicos, longos e bem definidos que se originam da linha pleural e se estendem até o final da tela e acompanham o deslizamento pulmonar (Figura 13b). Elas se formam quando há espessamento dos septos interlobulares ou acúmulo de líquido, como na congestão pulmonar. A presença de três ou mais linhas B em um único espaço intercostal sugere congestão pulmonar importante. A quantidade e a distribuição das linhas B se correlacionam com a gravidade do quadro.⁶³

Na Seção 3, são descritas as informações essenciais sobre a aplicação da USP na unidade de emergência, incluindo:

Considerando que os diversos achados no TEP vão além da USP, esse diagnóstico será detalhado a seguir.

Assim como em outras causas potencialmente fatais de dor torácica, o diagnóstico precoce de TEP é essencial. Entretanto, trata-se de um diagnóstico desafiador, pois pode mimetizar diversas outras condições. Nesse sentido, o POCUS é uma ferramenta diagnóstica de grande utilidade à beira do leito, permitindo uma avaliação rápida e integrada de achados cardíacos, pulmonares e vasculares (Tabela 7).

A combinação desses três locais principais (coração, pulmões e sistema venoso profundo dos membros inferiores) apresenta especificidade superior a 95%. Em pacientes hemodinamicamente instáveis, o POCUS cardíaco à beira do leito deve ser a primeira ferramenta empregada, dado que a ausência de sinais de sobrecarga aguda e insuficiência do VD podem excluir um TEP maciço como causa possível. Além disso, a avaliação fornecer informações valiosas sobre outras etiologias possíveis, como insuficiência do VE, pericardiopatias e status volêmico.

O tamponamento cardíaco pode ocorrer devido tanto a eventos traumáticos quanto a causas não traumáticas. Mesmo pequenos volumes de líquido acumulados de forma rápida no espaço pericárdico influenciam a hemodinâmica cardiovascular (enchimento ventricular/débito cardíaco) e podem desencadear o quadro de tamponamento cardíaco.¹⁷⁴

A diferenciação entre derrame pericárdico e pleural nem sempre é simples. Na janela paraesternal eixo longo, o derrame pericárdico aparece na região anterior à aorta descendente e acima da dobra posterior do pericárdio. O derrame pleural, por sua vez, se localiza atrás da aorta descendente e abaixo dessa dobra pericárdica (Figura 9).²¹

É importante salientar que identificar um derrame pericárdico não basta para diagnosticar o tamponamento cardíaco. E os sinais clássicos de tamponamento, como colapso sistólico do AD e colapso diastólico do VD, não são visíveis em pacientes já em PCR. A avaliação da VCI pode ajudar nessa definição quando esta se encontra dilatada, indicando uma elevação das pressões no AD.¹⁷⁴

A ecocardiografia também desempenha um papel em guiar a pericardiocentese. Várias técnicas têm índice de sucesso próximo a 95% e de complicações em menos de 2% dos casos. Dá-se preferência à janela subcostal para orientar o trajeto da agulha durante o procedimento.¹⁸⁰

O TEP pode ser identificado na ultrassonografia por evidências diretas ou indiretas. A evidência direta é a visualização do próprio trombo. Os sinais indiretos envolvem, por exemplo, a dilatação súbita do VD, que se torna maior do que o VE, com relação VD/VE de pelo menos 1:1. Além disso, a configuração em forma de "D" do VD (paraesternal de eixo curto) também é indicativa de dilatação do VD (Figura 7).

Diante da suspeita de TEP, o protocolo de US focada para a investigação de TVP pode ser introduzido sem prejudicar a massagem cardíaca (Figura 17).¹⁷⁴

O pneumotórax hipertensivo, uma das principais causas de PCR, pode decorrer de doenças pulmonares preexistentes, ser uma complicação da ventilação com pressão positiva e ocorrer após acidente de punção venosa profunda.¹⁸¹

Os sinais de pneumotórax podem ser observados pela USP na região do 4° ao 5° espaço intercostal ao longo da linha médio-clavicular. Os sinais incluem a ausência de deslizamento pleural, a presença do sinal da estratosfera (ou código de barras; Figura 27, painel 3C) e a ausência de movimento pulmonar ou pulso pulmonar. O sinal mais específico é o ponto de pulmonar, que, quando identificado, tem especificidade muito alta para a presença de pneumotórax.¹⁷⁴

Durante uma PCR, a ultrassonografia pode revelar o colabamento completo dos ventrículos e o colapso da VCI. Esses sinais, ao lado da evolução clínica do paciente e outros dados, podem sugerir hipovolemia como causa subjacente da PCR (Figura 25, painel 3D). Em situações de trauma, é essencial que o médico identifique imediatamente a presença de sangue na cavidade abdominal ou no tórax, uma possível causa de choque hipovolêmico.²¹

Seldinger descreveu a técnica de punção percutânea para a inserção de cateteres vasculares. Ela pode ser resumida como "cateter sobre fio-guia": após a punção percutânea do vaso, introduz-se o fio-guia pela agulha. O fio-guia serve como um trilho e guia o cateter para dentro do vaso da forma mais eficaz e menos traumática possível.

Basicamente, existem duas técnicas de punção guiada por ultrassonografia:

Nessa abordagem, a veia é visualizada em uma seção transversal e posicionada no centro da tela do ultrassom. A agulha deve ser introduzida exatamente no plano médio do transdutor, perpendicular à pele (Figura 28). Esse método é considerado mais acessível do ponto de vista técnico, pois permite a visualização simultânea da veia e da artéria no mesmo campo de imagem, o que favorece a diferenciação entre estruturas vasculares e evita punções inadvertidas.

No entanto, sua principal limitação é a impossibilidade de visualizar continuamente a ponta da agulha. Como cruza obliquamente o feixe ultrassonográfico, a agulha aparece como um ponto hiperecogênico (brilhante) intermitente, acompanhado de um artefato ecogênico distal. Esse artefato pode induzir interpretações equivocadas, sendo confundido com a ponta da agulha.

A posição da agulha deve ser inferida pela movimentação dos tecidos adjacentes durante a inserção, que pode ser facilitada por movimentos suaves e controlados de avanço e recuo. Como a visualização direta da ponta da agulha é limitada, é fundamental conhecer previamente a profundidade da parede anterior da veia — medida no modo B da pele até o lúmen vascular. Essa distância serve como referência para evitar avanços excessivos, que aumentam o risco de complicações, como punções da parede posterior, lesões arteriais e hematomas.

A confirmação do posicionamento correto da agulha dentro do vaso ocorre pela observação da compressão da parede anterior e, posteriormente, o retorno de sangue pela seringa conectada. Essa etapa é essencial antes da introdução do fio-guia.

A abordagem longitudinal oferece ao operador uma visualização contínua da trajetória da agulha em tempo real, desde a entrada nos tecidos até a penetração na luz do vaso. Isso proporciona um controle mais refinado do procedimento, com mais segurança e precisão (Figura 29).

Ao contrário da punção em eixo curto, a técnica em corte longitudinal permite a visualização direta da ponta da agulha ao longo de todo o trajeto, inclusive no momento exato em que entra no vaso. Isso elimina a dependência do retorno sanguíneo para confirmar o posicionamento correto, pois a agulha pode ser monitorada visualmente durante toda a punção. Por consequência, o fio-guia pode ser introduzido sob visão ultrassonográfica direta, o que reduz o risco de complicações, como lesões da parede posterior do vaso e inserções inadequadas.

Apesar dessas vantagens, a punção em corte longitudinal é mais desafiadora do ponto de vista técnico, especialmente para iniciantes. Isso ocorre porque é necessário o plano do feixe de ultrassom precisamente com o eixo da agulha, o que exige destreza manual e familiaridade com a imagem ultrassonográfica. Pequenos desvios no alinhamento podem fazer com que a agulha desapareça do campo de visão, o que torna o procedimento frustrante em mãos menos experientes.

Diversas veias centrais podem ser acessadas com auxílio da ultrassonografia. A escolha do local ideal depende de fatores anatômicos e clínicos e da experiência do operador. As principais abordagens são descritas a seguir:

A ultrassonografia também pode guiar a punção das veias cefálica ou basílica no braço, locais comumente utilizados para a inserção de cateteres do tipo PICC.

As punções arteriais são utilizadas para cateterismos diagnósticos e terapêuticos e para medida da pressão arterial média (PAM). Quando guiados por ultrassonografia, esses procedimentos obedecem às mesmas regras aplicadas às veias, sendo a técnica longitudinal utilizada com mais frequência.

Embora não existam contraindicações absolutas à pericardiocentese, algumas situações exigem cautela. Quando o derrame pericárdico está associado à dissecção aguda da aorta ou à ruptura da parede ventricular esquerda, como pode ocorrer no IAM ou em traumas torácicos, a drenagem pericárdica apenas deve ser considerada na ausência de acesso imediato à cirurgia cardíaca. Nesses casos, a punção deve ser realizada de maneira lenta e controlada, apenas o suficiente para estabilizar temporariamente a hemodinâmica do paciente até a intervenção cirúrgica.

Outra contraindicação relativa é a trombocitopenia importante, especialmente quando a contagem plaquetária é inferior a 50.000/mm³, dado o maior risco de sangramento.¹⁸⁹

Embora seja um procedimento potencialmente salvador em situações de tamponamento cardíaco, a pericardiocentese à beira do leito não está isenta de riscos. A realização segura exige conhecimento anatômico preciso, técnica adequada e uso preferencial da orientação ecocardiográfica. As complicações durante o procedimento variam em gravidade, desde efeitos vagais autolimitados até lesões cardíacas ou vasculares graves. A Tabela 9 resume as possíveis complicações associadas ao procedimento.

Em geral, a avaliação do estômago por POCUS é realizada com o paciente em posição supina ou em decúbito lateral direito. Utiliza-se um transdutor curvilíneo de baixa frequência (2-5 MHz) para obter imagens da região epigástrica e do antro gástrico. A sonda é posicionada longitudinalmente no plano sagital, logo abaixo do apêndice xifoide e orientada para a esquerda do paciente. A identificação do antro gástrico é essencial, pois é o local mais sensível para detectar a presença de conteúdo gástrico (Figura 30a).¹⁹¹

A quantificação do conteúdo gástrico pelo POCUS emerge como ferramenta útil agregando segurança ao procedimento notadamente em cenários onde o a história clínica e o tempo de jejum não podem ser bem definidos. Outra possível vantagem é antecipar o procedimento uma vez que os achados ultrassonográficos indiquem um estômago vazio abordagem essa ainda sem validação segura.