Agradeço sinceramente pelo interesse demonstrado no nosso artigo e pela leitura atenta e reflexiva do manuscrito. Cartas como a sua enriquecem o debate científico e nos ajudam a refinar a interpretação dos dados, especialmente em um tema tão relevante e ainda controverso como a nefropatia induzida por contraste (NIC).

Concordo plenamente com sua observação de que a NIC permanece uma preocupação constante entre os cardiologistas. É fato bem conhecido que, em pacientes de alto risco (diabetes, idade avançada, doença renal pré-existente), o limiar para o desenvolvimento de lesão renal pode ser consideravelmente mais baixo, e fatores individuais modulam fortemente o risco, como bem destacou ao citar a modulação individual do risco.

Na população em geral, a incidência de NIC é inferior a 2%.¹ Em estudo publicado em 2020, que avaliou 82.683 pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea, a incidência observada foi de 5,73%, valor semelhante ao relatado pelo Registro NCDR CathPCI, divulgado em 2018.² Ressalta-se, contudo, que em pacientes classificados como de alto risco para o desenvolvimento dessa complicação, as taxas podem ultrapassar 30%, a depender da quantidade de fatores de risco presentes individualmente.^1,3,4

O estudo IDPC foi um estudo clínico randomizado, unicêntrico, que comparou contrastes iodados de baixa osmolaridade (ioxaglato) e iso-osmolaridade (iodixanol) na prevenção de nefropatia induzida por contraste (NIC) em pacientes de alto risco submetidos a procedimentos coronários percutâneos diagnósticos e/ou terapêuticos. Foram incluídos 2.268 pacientes com pelo menos um fator de alto risco (idade >70 anos, diabetes, doença renal crônica não dialítica, insuficiência cardíaca, choque cardiogênico ou síndrome coronariana aguda). O desfecho primário foi a ocorrência de NIC, definida como aumento relativo >25% e/ou absoluto >0,5 mg/dL da creatinina entre o 2° e o 5° dia após a exposição ao contraste. A incidência global de NIC foi de 15%, sem diferença significativa entre contraste iso-osmolar (15,2%) e baixa osmolaridade (15,1%; P>0,99), inclusive nas análises de subgrupos. Também não houve diferença quanto à necessidade de diálise em 30 dias ou mortalidade. Concluiu-se que, em pacientes de alto risco, a ocorrência de NIC foi semelhante independentemente do tipo de contraste utilizado.⁵

Em nossa instituição, como prática rotineira, exames diagnósticos e procedimentos coronários sempre foram realizados com a menor quantidade possível de contraste. A média de constrate utilizada no estudo IDPC foi 89,5mL.⁵ Para a análise dos grupos, foi aplicada regressão logística com o objetivo de avaliar a ocorrência de desfechos e sua relação com a função renal. A partir da análise estatística, se identificou que o ponto de corte de 150 mL de contraste se mostrou o mais adequado para essa avaliação.

Sabemos que a adoção de um ponto de corte inferior a 150 mL para a estratificação dos grupos, resultou em grupos desbalanceados em tamanho, mas vale lembrar que as populações são muito semelhantes nas suas características. De fato, em análises post-hoc como a nossa, o equilíbrio entre os grupos nem sempre é ideal, e um corte mais baixo (por exemplo, próximo de 100–120 mL, ou ajustado por peso corporal/creatinina) poderia trazer maior granularidade e talvez maior poder estatístico para detectar diferenças sutis em volumes muito baixos. Trata-se de uma limitação inerente ao desenho e sua crítica é pertinente; ela reforça a necessidade de estudos prospectivos com estratificações pré-definidas mais refinadas.

Quanto à questão do volume efetivo de contraste que chega ao paciente, sua observação é extremamente válida e frequentemente subestimada na literatura. Os 20–50 mL (ou mais em procedimentos complexos) que permanecem na linha de injeção, no cateter, realmente não contribuem para a exposição sistêmica. Esse ponto fortalece a discussão sobre a dificuldade de estimar o volume real na prática clínica e reforça a importância de técnicas de minimização de contraste desperdiçado (sistemas de injeção automatizados, cateteres de baixo volume, etc).

No serviço de cardiologia invasiva do IDPC, integra a rotina da sala de hemodinâmica, a aspiração do contraste residual presente no cateter e na linha injetora ao término do procedimento, com sua devolução ao frasco original e posterior contabilização do volume total administrado ao final do exame.

O achado mais intrigante do nosso trabalho⁶ — e o que motivou o título da sua carta — foi precisamente a ausência de diferença significativa na incidência de NIC entre os grupos, apesar da diferença substancial de volume e do uso de contraste de baixa osmolalidade em ambos. A incidência de ~14,8% no grupo de baixo volume é, de fato, importante e se alinha com relatos na literatura de lesão renal em pacientes de altíssimo risco mesmo com volumes muito baixos (<50–100 mL). Isso apoia a noção de que, em certos perfis de pacientes, a NIC pode ter um componente volume-independente (ou pouco dependente de volume) significativo, mediado por mecanismos como isquemia medular grave, toxicidade tubular direta em nefrons já vulneráveis, disfunção endotelial, estresse oxidativo e inflamação — processos que podem ser iniciados por doses mínimas em indivíduos predispostos.⁷

No entanto, é importante não generalizar excessivamente essa conclusão. A literatura ainda demonstra uma relação dose-resposta clara na maioria dos cenários:^8,9 volumes >100–140 mL (ou >3–4 mL/kg ou V/CrCl >3,7) aumentam consistemente o risco em análises multivariadas, especialmente em populações mistas. O que seu comentário destaca — e com razão — é que, no extremo alto risco, o volume deixa de ser o principal modulador, e outros fatores (hipoperfusão, anemia, hipotensão peri-procedimento, microembolização ateromatosa, entre outros) podem dominar a fisiopatologia. Nesse subgrupo, a NIC pode ser mais "contrast-associated" do que estritamente "contrast-induced", e medidas de proteção (hidratação adequada, retirada de nefrotóxicos, uso de estatina de alta intensidade, minimização rigorosa de contraste) devem ser aplicadas universalmente, independentemente do volume planejado.

Em resumo, essa discussão traz uma reflexão profunda e necessária sobre o tema, considerando uma visão abrangente do papel da escolha do meio de contraste, vulnerabilidade individual e os mecanismos não volumétricos. Concordo que é momento de repensar estratégias preventivas como universais e não apenas volume-dependentes.

Agradeço novamente pela contribuição valiosa ao debate.

Dear Editor,

I reviewed with great interest the article titled "Impact of Contrast Volume Used After Percutaneous Coronary Procedures in Patients at Risk for Contrast-Induced Nephropathy," authored by Freitas et al.¹ This post-hoc subgroup analysis, designed to assess contrast-induced nephropathy (CIN) risk management, provides clinically valuable data on the interaction between contrast type and volume, particularly in high-risk patient populations (n=2,268).¹

CIN is one of the complications that we, as invasive cardiologists, anticipate and always keep in mind before starting a case. In fact, this feeling is greater than the expectation of technical complications that may occur during the procedure. Another point is that in some patients, even when a significant amount of contrast is used, there is no change in kidney values. Most cardiologists have experienced this situation. At this point, factors such as diabetes, advanced age, and existing kidney disease can cause the outcome to change even at low volumes by "modulating individual risk."²

Dividing the groups into 150 ml actually brings certain problems and a solution with it. First of all, the distribution of participants in the groups is quite different. Considering that the number of participants is also high, even the slightest difference can be expected to be significant. However, the interesting point is that, due to the negative outcome of the study, the difference in participants between groups suppresses this situation. Therefore, I believe that a lower volume cutoff should be applied for grouping, both to balance the ratio of participants between groups and to reduce the tendency for type 2 error.

In coronary procedures, it is quite difficult to estimate exactly how much contrast agent is actually used in real life. This is because a considerable amount of radiopaque agent is expelled within the injection line, within the catheter, within the indeflator, and during line flushing. Assuming that all of this does not enter the patient's body, the amount of contrast agent actively used is less. This volume can range from approximately 25-50 ml, and may be even higher in complex procedures and bypass patients. In this article, the average contrast volume for Group I is stated as 75.3 ± 28.0 mL. For Group II, it is 188.6 ± 46.9 mL. It can be said that at least 20-25 mL of these figures does not actually enter the patient's vascular bed but is only used for the system to function. Considering these lost volumes for both groups, we can assume that nearly three times as much effective contrast is used in Group 2.

The development of CIN with high contrast use is already known. The authors noted in the limitations that the number of patients using high contrast was relatively small. However, comparing groups with low volumes (<200-300 cc) is important for clinical practice. This is because statistical power was maintained despite all the constraints and analyses. Although the classic risk factors and their levels of effect for CIN development are well defined, it is known that CIN can develop even at very low volumes. The kidneys are vulnerable to high-volume contrast.³ However, it highlights an important point in the results of this study. Despite a contrast difference of nearly threefold and despite the use of low-osmolar contrast, the absence of a significant difference between the two groups suggests that if a patient is going to develop CIN, he will; the importance of volume and media osmolarity is negligible. At this point, it can be considered that other players in the pathophysiology of CIN may be secretly more effective. It explains that the pathophysiology of CIN is not solely volume-dependent, and that processes such as renal medullary ischemia and tubular toxicity can be triggered even at very low doses in high-risk patients.⁴ The 14.8% incidence of CIN observed in the low-volume group (Group I) supports the theory of volume-independent renal injury in high-risk patients reported in the literature.^4,5 If CIN develops in patients even at low volumes, it will be essential to take protective measures for every patient without question. For this reason, I believe it is time to set aside the importance of contrast type and volume for CIN development.