Agradecemos imensamente os elogios ao nosso estudo na Carta ao Editor intitulada "O Fim da Sobrecarga do Átrio Esquerdo". Esperamos que nosso trabalho contribua para o conhecimento existente sobre anormalidades atriais.

Compartilhamos da posição expressa nesta Carta a respeito da recomendação contra o uso do termo "Sobrecarga", visto que implica sobrecarga de pressão ou volume, e, portanto, adotamos exclusivamente o termo "Alargamento". Em nosso artigo, conforme descrito na seção de Introdução, o alargamento do Átrio Esquerdo foi entendido como a terminologia atual para um padrão eletrocardiográfico que, na verdade, se enquadra no conceito mais amplo de CA. A CA corresponde a qualquer alteração estrutural, arquitetural, contrátil ou eletrofisiológica que afete os átrios com potencial para produzir manifestações clinicamente relevantes.¹

Esta carta também trouxe uma discussão aprofundada sobre as origens e os critérios diagnósticos do BIA.² Na seção de Discussão, indicamos o BIA como causa de onda P prolongada e descrevemos brevemente seus padrões eletrocardiográficos. Também destacamos o valor prognóstico da onda P prolongada, visto que ela está relacionada a desfechos clínicos adversos.^3–5 A análise apresentada nesta carta expande significativamente o tema e certamente contribui para a discussão.

Além disso, o texto nos lembra que a eletrocardiografia não é uma ciência estática, mas dinâmica – uma ciência que deve ser continuamente debatida e atualizada. Atualmente, nos encontramos em meio a diversas mudanças paradigmáticas na eletrocardiografia. A crescente disponibilidade de exames de imagem e estudos eletrofisiológicos nos permitiu investigar mais a fundo as relações entre os achados eletrocardiográficos e seus presumidos mecanismos fisiopatológicos subjacentes. Esses avanços também evidenciaram que os padrões do ECG não refletem necessariamente anormalidades estruturais, o que, por exemplo, fundamenta o termo CA.¹

Além disso, a introdução da inteligência artificial na interpretação do ECG levou à identificação de padrões anteriormente desconhecidos com significativo valor prognóstico, embora não necessariamente fundamentados no conhecimento eletrocardiográfico tradicional.⁶ Os avanços nessas áreas certamente desafiarão a terminologia atual e nos obrigarão, como médicos e cientistas, a rever conceitos bem estabelecidos.

Por fim, agradecemos a oportunidade de participar desta troca construtiva, que nos permitiu refletir mais sobre nossas descobertas e ampliar a discussão. Acreditamos que este diálogo não só aprofunda a compreensão do tema, como também ajuda a identificar direções promissoras para pesquisas futuras.

To the Editor,

We read with great interest the article by Oliveira et al.¹ The authors are to be commended for conducting a study of this magnitude and rigor. While previous literature relied on smaller sample sizes or non-standard/obsolete echocardiographic cutoffs for left atrial enlargement (LAE),^2–5 the ELSA-Brasil cohort provides the statistical power necessary to settle a longstanding debate in clinical cardiology. We believe this research is destined to become a reference point in standard electrocardiography textbooks.

We would also like to expand upon a critical terminological and conceptual precision issue prevalent in Brazilian literature: the persistent use of the term "Sobrecarga Atrial Esquerda" (Left Atrial Overload) to describe electrocardiographic findings. We believe that it is imperative for the cardiology community to be aware of the difference between "enlargement" (a structural change) and "overload" (a hemodynamic state). As noted by Alpert et al., electrocardiographic criteria often mistakenly conflate these distinct pathophysiological entities.⁶ The authors of the current study correctly utilized left atrial volume index (LAVI) via echocardiography as the gold standard, which measures enlargement (dilatation), not overload (pressure or volume load). "Overload" implies a hemodynamic mechanism that the electrocardiogram (ECG) cannot directly measure, and the echocardiogram assesses it only through surrogates. Consequently, the term "Overload" is scientifically imprecise in this context and should be retired from the lexicon in favor of terms that accurately describe the observed phenomenon.

If a P-wave ≥ 120 ms does not reliably predict LAE, let alone "overload", what does it represent? The answer lies in the concept of interatrial block (IAB). While Josephson et al. correctly identified that "LAE" patterns on ECG often represented conduction delays independent of atrial size.⁷ It was the pioneering work of Bayés de Luna that transformed this observation into a distinct clinical entity. Beginning in 1979, he systematically described and classified these conduction disorders, establishing that IAB could occur transiently and, crucially, in the absence of structural enlargement.⁸

Bayés de Luna moved beyond the mere observation of electromechanical dissociation to establish the clinical significance of the finding. He classified IAB into partial and advanced forms—the former defined by a P-wave ≥ 120 ms with normal sinus morphology, while the latter also includes biphasic (±) morphology in inferior leads—and identified its pathological substrate: fibrotic atrial cardiomyopathy.⁹ This decades-long research culminated in the recognition of "Bayés Syndrome", identifying Advanced IAB as a key predictor of supraventricular arrhythmias.¹⁰

Therefore, a P-wave duration ≥ 120 ms should not be viewed as a "false positive" for enlargement, but rather as a "true positive" for IAB, specifically a conduction delay at the Bachmann region (Figure 1). A 120 ms threshold is the optimal diagnostic criterion for this condition.¹¹

This distinction carries profound prognostic weight. IAB is an independent entity associated with atrial fibrosis and electromechanical remodeling.¹² Furthermore, population-based studies like the ARIC study¹³ have shown that these conduction defects are independent predictors of atrial fibrillation (AF). Similar to AF, this electrical marker is strongly associated with stroke.¹⁴

We should abandon the term "Sobrecarga" (Overload) because it implies a hemodynamic burden that is neither directly measured by the ECG nor synonymous with the structural dimensions assessed by the gold standard (LAVI). Furthermore, given the poor accuracy demonstrated in this study, we should also abandon the term "Enlargement" for a prolonged P-wave. Instead, Oliveira's research is a prime opportunity to endorse a clear distinction - label a P-wave ≥ 120 ms as what it truly is: Interatrial Block.¹⁵ This terminological shift will ensure scientific accuracy and enhance risk stratification for the arrhythmias and embolic events associated with atrial cardiomyopathy.