Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC HZMtxg5dxXGvFYxXV3hgcVm S0066-782X2026000400605 00605 10.36660/abc.20250660 Artigo Original Intervenção Coronária Percutânea com Volume de Contraste Ultrabaixo versus Intervenção Coronária Percutânea Convencional em Pacientes com Insuficiência Renal Pré-Existente: Uma Revisão Sistemática e Metanálise de Desfechos Clínicos 0000-0001-6953-8544 Oliveira Marcos Danillo Concepção e desenho da pesquisa Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Análise estatística 1 0009-0001-6252-6708 Suruagy-Motta Ricardo Fonseca Oliveira Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Análise estatística 2 0009-0009-5238-1339 Silva Leonardo Dexheimer da Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Análise estatística 3 0000-0002-6592-4023 Santos Karlos Daniell Araújo dos Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Análise estatística 4 0000-0002-6287-5414 Caixeta Adriano Concepção e desenho da pesquisa Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Departamento de Cardiologia Intervencionista Universidade Federal de São Paulo São Paulo SP Brasil Departamento de Cardiologia Intervencionista, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Departamento de Medicina Universidade Cesmac Maceió AL Brasil Departamento de Medicina, Universidade Cesmac, Maceió, AL – Brasil Departamento de Medicina Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Departamento de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Departamento de Medicina Universidade Federal de Roraima Boa Vista RR Brasil Departamento de Medicina, Universidade Federal de Roraima, Boa Vista, RR – Brasil : Adriano Caixeta • Universidade Federal de São Paulo – Rua Napoleão de Barros, 715. CEP 04024-002, Vila Clementino, São Paulo, SP – Brasil. E-mail: acaixeta@me.com

Henrique Ribeiro

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 20 07 2026 04 2026 123 4 e20250660 27 09 2025 13 01 2026 11 02 2026 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons Resumo Fundamento

A lesão renal aguda associada ao contraste (LRA-AC) resulta em aumento da morbidade e mortalidade, hospitalização prolongada e piores desfechos clínicos. Estudos anteriores demonstraram que limitar o volume de contraste (VC) a menos de 3 vezes a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) implica menor risco de LRA-AC, e tanto a eficácia quanto os melhores desfechos estão associados a procedimentos coronários com volume de contraste ultrabaixo (VCU) (VC total ≤ TFGe).

 Objetivos

Esta revisão sistemática e metanálise teve como objetivo comparar os desfechos clínicos da intervenção coronária percutânea (ICP) com VCU versus ICP convencional em pacientes com doença renal crônica.

 Métodos

A busca foi realizada nas bases de dados PubMed/MEDLINE, Cochrane, Embase, Scopus e Web of Science, incluindo todos os estudos que relataram desfechos clínicos de ICP VCU. O desfecho primário de eficácia foi a incidência de lesão renal aguda associada à quimioterapia (LRA-AC), e os desfechos secundários foram a necessidade de diálise, mortalidade por todas as causas e eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE), definidos como o desfecho composto de mortalidade por todas as causas, infarto do miocárdio não fatal e revascularização da lesão-alvo clinicamente indicada.

 Resultados

Seis estudos atenderam aos critérios de inclusão e foram incluídos na análise final, abrangendo um total de 274.102 pacientes. A ICP VCU foi associada à redução estatisticamente significativa da LRA-AC (razão de risco = 0,27; IC 95% = 0,13–0,56; p = 0,0004) que foi observada. Por outro lado, a ICP VCU não resultou em redução estatisticamente significativa da necessidade de diálise (razão de risco = 0,33; IC 95% = 0,06–1,72; p = 0,186), mortalidade por todas as causas (razão de risco = 0,48; IC 95% = 0,17–1,39; p = 0,18) e eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE) (razão de risco = 0,52; IC 95% = 0,21–1,30; p = 0,16).

 Conclusões

A ICP VCU, em comparação com a ICP convencional, em pacientes com doença renal crônica, se mostrou segura, viável e associada a uma redução estatisticamente significativa da LRA-AC. Ensaios adicionais, de maior porte, randomizados e controlados, são necessários para confirmar essas descobertas.

Intervenção Coronária Percutânea com Volume de Contraste Ultrabaixo versus Intervenção Coronária Percutânea Convencional em Pacientes com Insuficiência Renal Pré-Existente: Uma Revisão Sistemática e Metanálise de Desfechos Clínicos

Palavras-chave: Meios de Contraste Intervenção Coronária Percutânea Injúria Renal Aguda Revisão Sistemática Metanálise. Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Introdução

Caracterizada por uma disfunção renal que ocorre poucos dias após a administração intravascular de contraste, na ausência de outras etiologias,1,2 a lesão renal aguda associada ao contraste (LRA-AC) resulta em aumento da morbidade e da mortalidade, hospitalização prolongada e piores desfechos clínicos.3-5

Ao longo do tempo, o melhor reconhecimento dos fatores de risco, a otimização dos agentes de contraste e a implementação de cuidados preventivos resultaram em taxas mais baixas de LRA-AC.2A hidratação adequada, o uso de meios de contraste de baixa osmolaridade ou iso-osmolaridade e a minimização do volume de contraste (VC) são os únicos recursos baseados em evidências que se mostraram eficazes na redução da LRA-AC.3,6,7

Estudos anteriores demonstraram que limitar o VC a menos de 3 vezes a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) implica menor risco de LRA-AC,6,8,9 e tanto a eficácia quanto os melhores resultados estão associados a procedimentos coronários com volume de contraste ultrabaixo (VCU) (VC total ≤ TFGe).6,10-13

Esta revisão sistemática e meta-análise teve como objetivo comparar os resultados clínicos da ICP VCU versus a intervenção coronária percutânea (ICP) convencional em pacientes com doença renal crônica (DRC).

 Métodos

Esta revisão sistemática com meta-análise seguiu as diretrizes e resoluções determinadas pelo Manual Cochrane14e a PRISMA de 2020.15Além disso, este projeto foi registrado no PROSPERO (https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/) com o número de protocolo CRD420251108750.

Estratégia de busca

A busca foi realizada de forma autônoma por dois pesquisadores (RS-M e CF) nas bases de dados PubMed/MEDLINE, Cochrane, Embase, Scopus e Web of Science, incluindo todos os estudos que relataram desfechos clínicos de ICP VCU. Os operadores booleanos “AND” e “OR” foram aplicados para combinar os termos “Ultra-Low Contrast” (Contraste Ultrabaixo), “Percutaneous Coronary Intervention” (Intervenção Coronária Percutânea) e “PCI” (Intervenção Coronária Percutânea). Essa mesma estratégia foi utilizada em todas as bases de dados.

Critérios de elegibilidade

Critérios de inclusão

A principal questão desta revisão sistemática foi: “A ICP com contraste ultrabaixo, em comparação com a ICP convencional, é segura e viável?” Esta questão foi fundamentada e formulada utilizando a estrutura PICOTT,16,17 com os seguintes componentes:

População (P): adultos com DRC basal (TFGe < 60 mL/min/ 1,73 m2) submetidos a ICP;

Intervenção (I): ICP de contraste ultrabaixo (VC total ≤ TFGe para cada paciente respectivo);

Comparação (C): ICP convencional (após opacificação sistemática padrão das artérias coronárias com contraste para planejamento, orientação e avaliação de múltiplas etapas do procedimento e resultados da ICP, sem tentativas, técnicas ou estratégias para minimizar o VC total);

Resultados (O):

– Desfecho primário: LRA-AC peri-procedural;

– Desfechos secundários: necessidade de diálise, mortalidade por todas as causas e eventos cardiovasculares adversos graves (MACE), definidos como o desfecho composto de mortalidade por todas as causas, infarto do miocárdio não fatal e revascularização da lesão-alvo clinicamente indicada;

Tipo de estudo (T): ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais;

Tempo (T): Acompanhamento perioperatório de até 6 meses.

 Critérios de exclusão

Os critérios de exclusão aplicados neste estudo foram os seguintes: 1) estudos que abordaram apenas a estratégia VCU sem nenhum grupo de comparação; 2) estudos que relataram exclusivamente os resultados da ICP guiada por ultrassom intravascular (IVUS); 3) estudos sem relato explícito de VC; e 4) estudos que não relataram dados quantitativos sobre LRA-AC ou desfechos renais relevantes. Além disso, relatos de caso, revisões, resumos de congressos e pesquisas não originais não foram incluídos nesta revisão sistemática e meta-análise.

 Seleção de estudos

A primeira triagem teve como alvo principal o título e o resumo, sem restrições quanto à data de publicação. Todos os artigos foram importados para a plataforma Rayyan (https://www.rayyan.ai/).18 Inicialmente, todas as duplicatas foram excluídas e, em seguida, se iniciou a triagem de títulos e resumos. Nessa etapa, todos os artigos que não se relacionavam diretamente ao tema de interesse foram excluídos. Essa etapa foi realizada independentemente por dois revisores (RS-M e LS); quaisquer dúvidas foram resolvidas com o auxílio de um terceiro pesquisador (MDO).

 Pontos finais

O desfecho primário de eficácia foi a incidência de LRA-AC periprocedural.

Os desfechos secundários foram a necessidade de diálise, a mortalidade por todas as causas e o MACE, definido como o desfecho composto de mortalidade por todas as causas, infarto do miocárdio não fatal e revascularização da lesão-alvo clinicamente indicada, no período perioperatório, com acompanhamento de até 6 meses.

 Definições

A ICP VCU foi definida como a ICP realizada utilizando um VC total ≤ TFGe para cada paciente.

A ICP zero contraste (ou sem contraste), um subconjunto especial da ICP VCU, foi definida como a ICP realizada utilizando zero mL de contraste.

A ICP convencional foi definida como a ICP realizada com opacificação sistemática padrão das artérias coronárias por contraste para planejamento, orientação e avaliação de múltiplas etapas do procedimento e resultados da ICP, sem tentativas, técnicas ou estratégias para minimizar o risco cardiovascular total.

De acordo com a Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), a LRA-AC foi definida como um aumento na creatinina sérica de ≥0,3 mg/dL em até 48 horas após a exposição ao meio de contraste, ou de ≥50% em até 7 dias.19

 Extração de dados

Os seguintes dados foram extraídos dos artigos selecionados de acordo com os critérios do estudo: autores, ano de publicação, local do estudo, tipo de estudo (ensaio clínico randomizado ou observacional), tamanho da amostra, características demográficas dos pacientes, características do procedimento, VC, tempo de seguimento, desfechos e resultados (LRA-AC, necessidade de diálise, mortalidade por todas as causas e MACE) e principais resultados. Dois revisores (RS-M e LS) extraíram e gerenciaram todos os dados de forma independente, os quais foram registrados em uma planilha do Excel®. Quaisquer dúvidas foram esclarecidas com o auxílio de um terceiro pesquisador (MDO).

 Avaliação de qualidade

Uma metanálise incluiu um ensaio clínico randomizado e cinco estudos observacionais, além da ferramenta ROBINS-I (Risk Of Bias In Non-randomized Studies of Interventions).20A metodologia aplicada focou especialmente no viés relacionado ao desenho do estudo, fatores de confusão, seleção dos participantes e avaliação dos desfechos. Dois revisores independentes (LS e RS-M) realizaram as avaliações de risco de viés, atribuindo pontuações com base em critérios estabelecidos para cada instrumento. As discrepâncias entre os revisores foram resolvidas por meio de discussão e, quando necessário, um terceiro revisor (MDO) foi consultado para chegar a um consenso. Os autores não utilizaram nenhuma ferramenta automatizada durante a avaliação do risco de viés; todas as classificações e avaliações foram realizadas manualmente por revisores experientes.

 Análise estatística

Esta meta-análise foi conduzida seguindo padrões metodológicos estabelecidos. Um modelo de efeitos aleatórios foi empregado para levar em consideração a potencial heterogeneidade entre os estudos. Para desfechos binários, a razão de risco (RR) com o respectivo intervalo de confiança (IC) de 95% foi calculada. A significância estatística foi definida como valores de p < 0,05. A heterogeneidade foi avaliada utilizando a estatística I2, com valores > 50% indicando heterogeneidade substancial. Nesses casos, análises de sensibilidade foram realizadas utilizando o método leave-one-out, e gráficos de Baujat foram gerados para avaliar a influência de cada estudo individual no tamanho do efeito geral. O potencial viés de publicação foi avaliado por meio de gráficos de funil construídos para cada desfecho. Todas as análises estatísticas foram conduzidas utilizando o R™ no ambiente RStudio™ (versão 2024.11.0+488).

 Resultados Seleção de estudos

Um total de 188 registros foram identificados no PubMed (n = 34), Scopus (n = 39), Web of Science (n = 44), Embase (n = 66) e Cochrane (n = 5). Após a remoção de 123 duplicatas, 65 registros permaneceram para a triagem de título e resumo. Destes, 14 artigos foram selecionados para avaliação do texto completo. Finalmente, seis estudos atenderam aos critérios de inclusão e foram incluídos na análise final. Esse processo de busca está ilustrado na Figura 1.

– Fluxograma PRISMA.

Características basais dos estudos incluídos e dos pacientes

A Tabela 1 apresenta as características dos estudos incluídos na presente revisão sistemática e metanálise, descrevendo as informações basais dos pacientes. A maioria dos estudos demonstrou bom equilíbrio entre os dois grupos em relação ao número de participantes, distribuição por sexo e idade. No entanto, houve algumas variações importantes nos valores de TFGe e na prevalência de comorbidades.

– Características dos estudos incluídos na presente revisão sistemática e metanálise, descrevendo as informações basais dos pacientes
Autor, ano País Desenho do estudo Número total de pacientes Macho Idade média Comorbidades Doença renal crônica Taxa de filtração glomerular estimada (mL/min/1,73 m2) Volume total de contraste (mL) Número de stents implantados
- - - IPC Contraste Ultrabaixo IPC Convencional IPC Contraste Ultrabaixo IPC Convencional IPC Contraste Ultrabaixo IPC Convencional IPC Contraste Ultrabaixo IPC Convencional IPC Contraste Ultrabaixo IPC Convencional IPC Contraste Ultrabaixo IPC Convencional IPC Contraste Ultrabaixo IPC Convencional IPC Contraste Ultrabaixo IPC Convencional
Shrivastava et al.29 Índia Aleatorizado 41 41 31 (76) 30 (73) 61,44 ± 8,8 60,17 ± 8,17 34 (83) Diabetes / 28 (68) Hipertensão 32 (78) Diabetes / 36 (88) Hipertensão 26 (63,4) 26 (63,4) 42,20 ± 9,96 41,87 ± 9,34 41,02 (±9,8) 112,54 ± 25,18 1,46 ± 0,66 1,71 ± 0,71
Shibata et al.21 Japão Coorte 50 50 44 (88) 43 (87) 72,3 ± 12,4 70,7 ± 12,0 27 (54,0) Diabetes / 35 (70,0) Hipertensão 29 (58,0) Diabetes / 34 (68,0) Hipertensão 50 (100) 50 (100) 38,9 ± 15,2 72,6 ± 13,6 4,4 ± 1,3 (IPC) 86,4 ± 38,9 (IPC) 1,14 ± 0,076 1,27 ± 0,07
Sawant et al.31 EUA Retrospectivo 48 152 39 (81) 110 (72) 69 ± 9 68 ± 10 26 (54,2) Diabetes / 44 (91,7) Hipertensão 74 (48,7) Diabetes / 147 (96,7) Hipertensão NR NR NR NR 19,17 ± 7,29 147,14 ± 73,55 NR NR
Gurm et al.6 EUA Retrospectivo 9.857 13.952 6872 (69,7) 8017 (57,5) 57,49 ± 10,85 74,38 ± 10,46 4229 (42,9) Diabetes / 8181 (83,0) Hipertensão 5436 (39,0) Diabetes / 12 534 (89,9) Hipertensão NR NR NR NR 106,58 ± 41,19 228,61 ± 83,76 NR NR
Aggarwal et al.9 EUA Coorte 11.621 238.169 7391 (63,6) 139.329 (58,5) 73,7 ± 11,1** 73,7 ± 11,1** 6.461 (55,6) Diabetes / 10.842 (93,3) Hipertensão 128.135 (53,8) Diabetes / 219.592 (92,2) Hipertensão 11.621 (100) 238.169 (100) NR NR CV/eGFR < 1 CV / eGFR > 3 NR NR
Azzalini et al.4 Itália Retrospectivo 8 103 83 (75) 76,0 ± 7,4** 62 (56) Diabetes 8 (100) 103 (100) 19,7 ± 4,4** 24,8 ± 5,9** 9,5 ± 12,7** 96,0 ± 60,7** NR NR

Observação: Os dados são apresentados como média ± desvio padrão, número (nº) ou mediana (intervalo interquartil); IPC: intervenção coronária percutânea; NR: não relatado. *Valores apresentados como N (%) ou média ± desvio padrão; **Valores transformados em média ± desvio padrão usando o método de Wan et al.24

Desfecho primário Lesão renal aguda associada ao contraste

A metanálise da incidência de LRA-AC demonstrou um RR agrupado geral de 0,27 (IC 95% = 0,13–0,56) sob um modelo de efeitos aleatórios, favorecendo a ICP VCU em relação à ICP convencional. A análise revelou heterogeneidade substancial (I2 = 96,7%), indicando variabilidade significativa entre os estudos incluídos em termos de desenho, populações e protocolos de procedimento. Apesar dessa alta heterogeneidade, o teste para o efeito geral foi estatisticamente significativo (Z = -3,52, p = 0,0004), apoiando um potencial papel protetor da ICP VCU na redução da LRA-AC, em comparação com a ICP convencional. Figura 2 e Figura Central).

– Gráfico de floresta para o desfecho de LRA-AC. A análise mostra as taxas gerais de LRA-AC comparando ICP VCU versus ICP convencional nos estudos incluídos. O losango preto na parte inferior representa o RR agrupado derivado da metanálise. LRA-AC: lesão renal aguda associada ao contraste; VCU: contraste ultrabaixo; ICP: intervenção coronária percutânea; IC: intervalo de confiança; RR: razão de risco.

Resultados secundários Necessidade de diálise

A metanálise da necessidade de diálise demonstrou um RR agrupado geral de 0,33 (IC 95% = 0,06–1,72) sob um modelo de efeitos aleatórios, favorecendo a ICP VCU, em comparação com a ICP convencional, embora sem significância estatística (Z = −1,32, p = 0,186). A análise revelou heterogeneidade considerável (I2 = 86,8%), sugerindo diferenças substanciais entre os estudos incluídos em termos de desenho, função renal basal e critérios para início da terapia de substituição renal. Embora a estimativa pontual sugira um potencial efeito protetor, o amplo intervalo de confiança e a alta heterogeneidade impedem conclusões definitivas. Figura 3 e Figura Central).

– Gráfico de floresta para o desfecho de necessidade de diálise. A análise mostra as taxas gerais de necessidade de diálise comparando ICP VCU versus ICP convencional nos estudos incluídos. O losango preto na parte inferior representa o RR agrupado derivado da metanálise. VCU: contraste ultrabaixo; ICP: intervenção coronária percutânea; IC: intervalo de confiança; RR: razão de risco.

Mortalidade por todas as causas

A metanálise da mortalidade por todas as causas demonstrou um RR agrupado geral de 0,48 (IC 95% = 0,17–1,39) sob o modelo de efeitos aleatórios, favorecendo a ICP VCU em relação à ICP convencional, embora sem atingir significância estatística (Z = -1,35, p = 0,18). O alto grau de heterogeneidade (I2 = 93,7%) indica variabilidade substancial entre os estudos incluídos, provavelmente devido a diferenças na seleção de pacientes, técnicas de procedimento ou definições de desfecho. Embora a estimativa pontual sugira um potencial benefício na mortalidade para estratégias VCU, o amplo IC e a marcada heterogeneidade impedem conclusões confiáveis. Figura 4 e Figura Central).

– Gráfico de floresta para o desfecho de mortalidade por todas as causas. A análise mostra as taxas de mortalidade geral comparando a ICP VCU versus ICP convencional em todos os estudos incluídos. O losango preto na parte inferior representa o risco relativo (RR) agrupado.

Eventos cardiovasculares adversos graves

A metanálise de eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE) mostrou um risco relativo (RR) agrupado geral de 0,52 (IC 95% = 0,21–1,30) sob o modelo de efeitos aleatórios, sugerindo uma possível redução de MACE com a ICP VCU, em comparação com a ICP convencional, embora esse achado não tenha atingido significância estatística (Z = -1,40, p = 0,16). Observou-se heterogeneidade moderada (I2 = 63,8%), refletindo alguma variabilidade nos protocolos dos estudos, nas definições de MACE ou nas populações de pacientes. Apesar da direção do efeito favorecer a ICP VCU, o IC foi amplo e cruzou a unidade, impedindo conclusões definitivas. Figura 5 e Figura Central).

– Gráfico de floresta para o desfecho MACE. A análise mostra as taxas gerais de MACE comparando ICP VCU versus ICP convencional nos estudos incluídos. O losango preto na parte inferior representa o RR agrupado derivado da metanálise. MACE: desfecho cardiovascular adverso maior; VCU: contraste ultrabaixo; ICP: intervenção coronária percutânea; IC: intervalo de confiança; RR: razão de risco.

Análise de sensibilidade

Foram realizadas análises de sensibilidade utilizando os métodos Leave-one-out, Baujat e Funil para investigar as fontes de heterogeneidade. A exclusão de Shibata et al.21reduziu a heterogeneidade para 0% para o desfecho MACE (Figura 5), e a exclusão de Gurm et al.8 reduziu a heterogeneidade para 68% para mortalidade por todas as causas (Figura 4) e para 65% para necessidade de diálise, respectivamente (Figura 3).

 Avaliação da qualidade

Um ensaio randomizado foi incluído nesta metanálise, e a avaliação do risco de viés (RoB) foi realizada por meio da ferramenta Cochrane RoB 2,22 seguindo o Manual Cochrane para Revisões Sistemáticas de Intervenções,14 o que indicou um risco moderado de viés. Isso se deveu principalmente a métodos de randomização pouco claros e à falta de alguns dados de desfecho (Figura Suplementar 1).

Adicionalmente, cinco estudos não randomizados foram incluídos nesta metanálise e avaliados pela ferramenta ROBINS-I20(Figura Suplementar 1). Dois desses estudos apresentaram um risco sério de viés, principalmente devido a diferenças basais entre os dois grupos analisados: houve diferenças significativas na TFGe e disparidades substanciais no número de pacientes em cada grupo. Esses desequilíbrios basais podem introduzir fatores de confusão que podem distorcer os efeitos observados e comprometer a validade interna.

Outros estudos demonstraram um risco moderado de viés no Domínio 1 (fatores de confusão). Enquanto isso, a ferramenta ROBINS-I20embora forneça uma abordagem estruturada para avaliar esse domínio, o risco inerente aos estudos não randomizados deve ser considerado, e alguns fatores de confusão residuais ainda podem influenciar os resultados.

Outros riscos identificados incluíram protocolos de estudo pouco claros e alocação retrospectiva de pacientes, ambos capazes de introduzir vieses. Protocolos pouco claros podem levar a inconsistências na implementação do estudo, enquanto a alocação retrospectiva pode resultar em viés de seleção.

 Meta-regressão

Devido à elevada heterogeneidade observada, foi realizada uma análise de meta-regressão para explorar possíveis fontes de variabilidade. Foi encontrada uma associação estatisticamente significativa entre a idade média dos pacientes no grupo ICP VCU e os riscos de LRA-AC ((log⁡[RR]=−5,20+0,0615x idade média, p < 0,001 , p < 0,001, R2 = 100%, Figura Suplementar 2) e morte ( log⁡[RR]=−9,11+0,1205× idade média , p = 0,009, R2 = 66,8%, I2 residual 69%, Figura suplementar 3), indicando que a idade explicou a heterogeneidade entre os estudos. Este achado pode ser explicado pela conhecida relação entre idade e reserva funcional reduzida, sugerindo que indivíduos mais velhos têm maior probabilidade de desenvolver LRA-AC e de morrer, em comparação com os mais jovens.

 Discussão

A principal conclusão desta revisão sistemática e metanálise que comparou a ICP VCU com a ICP convencional em pacientes com doença renal crônica (DRC) basal foi que a ICP VCU resultou em uma estatisticamente significativa redução (RR=0,27; IC 95%=0,13–0,56; p=0,0004) de LRA-AC, que está associada a prognóstico desfavorável, desfechos clínicos deletérios, hospitalização prolongada e aumento da mortalidade.3-5

A ICP VCU é uma abordagem contemporânea que incorpora as melhores práticas, como fisiologia invasiva, imagem intravascular e ferramentas radiográficas avançadas em vez de contraste radiográfico.4Ao combinar essas ferramentas, com a esperada melhoria na segurança, os resultados dos procedimentos, tanto a curto quanto a longo prazo, devem ser melhores do que com a orientação angiográfica convencional.5

Atualmente, são descritas diversas estratégias para reduzir o VC durante a ICP.5Dentre essas abordagens, a orientação por IVUS parece ser a mais eficaz.

O estudo MOZART (Minimizing cOntrast utiliZation With IVUS Guidance in coRonary angioplasTy)23foi o primeiro estudo randomizado a comprovar que uma estratégia de imagem intravascular prévia pode reduzir o uso de contraste em cerca de 2/3 sem prejudicar os resultados da ICP aguda. Kumar et al.24descreveram sua experiência com ICP guiada por IVUS sem contraste em 42 pacientes consecutivos com DRC (TFGe média: 30,67 ± 12,26 mL/min/1,73 m2, 66 vasos, 21,2% ICP na artéria coronária esquerda principal). O sucesso técnico foi de 92,4%, sem complicações maiores, durante o acompanhamento de 3 a 12 meses. Truong et al.25avaliaram uma estratégia de ICP VCU guiada por IVUS em 80 pacientes (100 lesões) com DRC moderada a grave (TFG < 50 mL/min/1,73 m2). O VC médio por procedimento foi de 10,3 ± 7,2 mL. Todas as ICPs foram realizadas com sucesso, sem complicações perioperatórias. Apenas 1 paciente apresentou LRA-AC (1,2%), em comparação com uma incidência prevista de 21,2% ± 10,4% utilizando o escore de Mehran.26(p<0,00001). Sekerak et al.27em um estudo retrospectivo avaliaram 100 pacientes (TFGe basal mediana: 21,5 mL/min/1,73 m2, VC total mediano: 8 mL e VC/TFGe mediano: 0,37) submetidos a ICP VCU guiada por IVUS. De forma semelhante à presente metanálise, os desfechos incluíram LRA-AC, óbito, necessidade de diálise e eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE) no acompanhamento de 1 ano. Não houve diferença significativa entre a TFGe pré e pós-procedimento (p = 0,84). Em 1 ano, 8% dos pacientes faleceram, 11% necessitaram de diálise e 33% apresentaram MACE. Allali et al.28avaliaram 26 pacientes com DRC avançada submetidos a aterectomia rotacional VCU guiada por IVUS, em comparação com uma população pareada por propensão submetida a ICP padrão. A eficácia foi avaliada pela ausência de LRA-AC após a ICP. A TFGe média foi de 32 ± 17 mL/min/1,73m2; o sucesso angiográfico foi alcançado em 100% dos casos; e o VC mediano foi de 12,5 mL. A LRA-AC ocorreu em um paciente e em cinco no grupo de ICP padrão (p = 0,19).

Em um estudo clínico randomizado, Shrivastava et al.29avaliaram o desfecho e a segurança a curto prazo da ICP VCU versus ICP convencional em 82 pacientes com síndrome coronariana aguda e alto risco de (LRA-AC) (TFGe < 60 mL/min/1,73 m2 e risco pré-procedimento moderado a muito alto de desenvolver LRA-AC, calculado pela calculadora de risco de Maioli).30O IVUS foi utilizado em apenas 17% dos pacientes do grupo ICP VCU. Da mesma forma, na presente metanálise, a LRA-AC (desfecho primário) ocorreu mais no grupo de ICP convencional (17,1% vs. 0%; p= 0,012), e não houve diferença significativa nos desfechos secundários de segurança no acompanhamento de 30 dias.

Aggarwal et al.9analisaram 463.753 pacientes com DRC basal (TFGe < 60mL/min/1,73m2) do registro National Cardiovascular Data Registry Cath PCI. Assim como na presente metanálise, o desfecho primário foi a ocorrência LRA-AC. Comparados aos pacientes com baixo VC (> 1 VC /eTFG < 3), aqueles que receberam alto VC (VC/TFGe ≥ 3) apresentaram maior incidência (razão de chances ajustada = 1,36; IC = 1,28 a 1,45) e um estágio mais avançado (razão de chances ajustada = 1,90; IC = 1,80 a 2,00) de LRA-AC, cuja incidência foi semelhante entre os grupos com baixo VC e com VCU (VC ≤ TFGe). A necessidade de diálise foi maior nos pacientes que receberam alto VC (2,8%), em comparação com os grupos com baixo VC (0,8%) e com VCU (0,8%) (p < 0,001). Da mesma forma, Gurm et al.6avaliaram o desfecho ICP VCU em 75.393 pacientes. Comparado ao baixo VC (>1 VC/TFGe <3), VCU (VC≤ TFGe, realizado em apenas 13% dos procedimentos) foi associada a incidências significativamente menores de LRA-AC (razão de chances ajustada = 0,682, IC 95% = 0,566–0,821, p< 0,001) e necessidade de diálise (razão de chances ajustada = 0,341, IC 95% = 0,165–0,704, p=0,003). Os benefícios foram mais evidentes em pacientes com alto risco basal previsto de LRA-AC.

Por sua vez, Azzalini et al.4avaliaram dados de 111 pacientes (8 no grupo VCU e 103 no grupo de ICP convencional) com DRC avançada (TFGe < 30 mL/min/1,73 m2). O VC total foi significativamente menor no grupo ICP VCU (8,8 mL vs. 90 mL; p < 0,001). O protocolo ICP VCU foi bem-sucedido em 88% dos casos, incluindo bifurcação com dois stents, aterectomia rotacional e ICP em oclusão total crônica com suporte mecânico. As incidências de LRA-AC foram de 0% e 15,5% nos grupos ICP VCU e de ICP convencional, respectivamente (p = 0,28).Da mesma forma, Sawant et al.31compararam os resultados clínicos da ICP VCU (48 pacientes) versus ICP convencional (152 pacientes). O desfecho primário (LRA-AC ou necessidade de diálise) foi menor no grupo de ICP VCU (2% vs. 15,8%, p=0,01). A incidência de mortalidade por todas as causas foi semelhante em ambos os grupos. Durante o acompanhamento de 6 meses, a redução da função renal foi menor no grupo ICP VCU.

Após o pareamento por escore de propensão, Shibata et al.21 avaliaram 50 pacientes divididos em grupos de ICP sem contraste e ICP convencional. Ao contrário da presente metanálise, o desfecho primário foi a incidência de MACE, que foi semelhante entre os grupos (p= 0,95). A ICP sem contraste foi bem-sucedida em todos os procedimentos, sem LRA-AC, necessidade de diálise ou complicações relacionadas ao procedimento.

Perspectivas futuras

Com o desenvolvimento contínuo de tecnologias e a inovação na área, a ICP VCU será amplamente realizada, ampliando a eficácia das técnicas de revascularização percutânea. Além de pacientes com DRC, técnicas que minimizam o uso de contraste podem ser incorporadas em diversos contextos clínicos, como revascularização percutânea em doenças complexas, dissecções da artéria coronária, choque circulatório, alergias ao contraste, disfunção ventricular esquerda e parada cardíaca extra-hospitalar, síndromes coronárias agudas, intervenções estruturais, incluindo substituição da válvula aórtica por cateter, entre outros. Nesses contextos, a ICP VCU e o uso sistemático de fisiologia e imagem intravascular aumentam a probabilidade de resultados ótimos.5,7

 Limitações do estudo

A presente revisão sistemática e metanálise apresenta diversas limitações. A inclusão de poucos estudos, predominantemente não randomizados, introduz um potencial viés, afetando a confiabilidade dos resultados. Estudos com resultados positivos podem ter maior probabilidade de serem publicados. Heterogeneidade relevante (I2 > 50%) em todos os desfechos - LRA-AC (I2 >96%), necessidade de diálise (I2>86%), mortalidade por todas as causas (I2>93%), e MACE (I2>63%) - reflete variabilidade significativa no desenho do estudo, população e seleção de pacientes, protocolos e técnicas de procedimento, função renal basal, critérios para início da terapia de substituição renal, definições de desfechos, entre outros. Embora tenham sido feitos esforços para mitigar a heterogeneidade, é provável que fatores de confusão residuais persistam. Essas limitações ressaltam a necessidade de ensaios maiores, com poder estatístico adequado, randomizados e controlados, com protocolos padronizados, metodologias e períodos de acompanhamento prolongados, para fortalecer a base de evidências e refinar as recomendações clínicas.

 Conclusões

Em comparação com a ICP convencional, o contraste ultrabaixo em pacientes com DRC mostrou-se seguro, viável e associado a uma redução estatisticamente significativa da lesão renal aguda relacionada ao contraste. Ensaios adicionais, de maior porte, randomizados e controlados, são necessários para confirmar essas descobertas.

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Este artigo é parte de tese de Doutorado de Marcos Danillo Oliveira pelo Programa de Pós-gradução em cardiologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo.

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.

Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.

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O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 10.36660/abc.20250660i Original Article Ultra-Low Contrast versus Conventional Percutaneous Coronary Intervention for Patients with Baseline Renal Impairment: A Systematic Review and Meta-Analysis of Clinical Outcomes 0000-0001-6953-8544 Oliveira Marcos Danillo Conception and design of the research Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data and Statistical analysis 1 0009-0001-6252-6708 Suruagy-Motta Ricardo Fonseca Oliveira Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Statistical analysis 2 0009-0009-5238-1339 Silva Leonardo Dexheimer da Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Statistical analysis 3 0000-0002-6592-4023 Santos Karlos Daniell Araújo dos Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Statistical analysis 4 0000-0002-6287-5414 Caixeta Adriano Conception and design of the research Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content 1 Brazil Departamento de Cardiologia Intervencionista, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Brazil Departamento de Medicina, Universidade Cesmac, Maceió, AL – Brazil Brazil Departamento de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Brazil Departamento de Medicina, Universidade Federal de Roraima, Boa Vista, RR – Brazil Adriano Caixeta • Universidade Federal de São Paulo – Rua Napoleão de Barros, 715. Postal Code 04024-002, Vila Clementino, São Paulo, SP – Brazil. E-mail: acaixeta@me.com

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Henrique Ribeiro

 Abstract Background

Contrast-associated acute kidney injury (CA-AKI) results in increased morbidity and mortality, prolonged hospitalization, and worse clinical outcomes. Prior studies have shown that limiting contrast volume (CV) to less than 3 times the estimated glomerular filtration rate (eGFR) implies a lower risk of CA-AKI, and both efficacy and superior outcomes are associated with ultra-low contrast (ULC) volume coronary procedures (total CV ≤ eGFR).

 Objectives

This systematic review and meta-analysis aimed to compare clinical outcomes of ULC versus conventional percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with chronic kidney disease.

 Methods

The search was conducted in the databases PubMed/MEDLINE, Cochrane, Embase, Scopus, and Web of Science, including all studies reporting clinical outcomes of ULC PCI. The primary efficacy endpoint was the incidence of CA-AKI, and secondary endpoints were need for dialysis, all-cause mortality, and major adverse cardiovascular events (MACE), defined as the composite endpoint of all-cause mortality, non-fatal myocardial infarction, and clinically driven target lesion revascularization.

 Results

Six studies met the inclusion criteria and were included in the final analysis, encompassing a total of 274,102 patients. ULC PCI was associated with a statistically significant reduction of CA-AKI (risk ratio=0.27; 95% CI=0.13–0.56; p=0.0004). In turn, ULC PCI did not result in statistically significant reduction of need for dialysis (risk ratio=0.33; 95% CI=0.06–1.72; p=0.186), all-cause mortality (risk ratio=0.48; 95% CI=0.17–1.39; p=0.18), and MACE (risk ratio=0.52; 95% CI= 0.21–1.30; p=0.16).

 Conclusions

ULC, as compared to conventional PCI, in patients with chronic kidney disease, was found to be safe, feasible, and associated with a statistically significant reduction of CA-AKI. Further, larger, well-powered, randomized, and controlled trials are warranted in order to reassure these findings.

Ultra-Low Contrast versus Conventional Percutaneous Coronary Intervention for Patients with Baseline Renal Impairment: A Systematic Review and Meta-Analysis of Clinical Outcomes

Keywords: Contrast Media Percutaneous Coronary Intervention Acute Kidney Injury Systematic Review Meta-Analysis Sources of Funding There were no external funding sources for this study. Introduction

Characterized by an impairment in renal function occurring within days after contrast media intravascular administration, in the absence of alternative etiologies,1,2 contrast-associated acute kidney injury (CA-AKI) results in increased morbidity and mortality, prolonged hospitalization, and worse clinical outcomes.3-5

Over time, improved recognition of risk factors, optimization of contrast agents, and implementation of preventive care resulted in lower rates of CA-AKI.2

Appropriate hydration, use of low-osmolar or iso-osmolar contrast media, and contrast volume (CV) minimization are the unique evidence-based resources that have been effective at decreasing CA-AKI.3,6,7

Prior studies have shown that limiting CV to less than 3 times the estimated glomerular filtration rate (eGFR) implies lower risk of CA-AKI,6,8,9 and both efficacy and superior outcomes are associated with ultra-low contrast (ULC) volume (total CV ≤ eGFR) coronary procedures.6,10-13

This systematic review and meta-analysis aimed to compare clinical outcomes of ULC versus conventional percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with chronic kidney disease (CKD).

 Methods

This systematic review with meta-analysis followed guidelines and resolutions determined by the Cochrane Handbook14 and Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) 2020 statement.15

In addition, this project has been registered in PROSPERO (https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/) with protocol number CRD420251108750.

Search strategy

The search was conducted autonomously by two researchers (RS-M & CF) into the databases PubMed/MEDLINE, Cochrane, Embase, Scopus, and Web of Science, including all studies reporting clinical outcomes of ULC PCI. Boolean operators “AND” and “OR” were applied to combine the terms “Ultra-Low Contrast”, “Percutaneous Coronary Intervention”, and “PCI”. This same strategy was used in all of the databases.

 Eligibility criteria Inclusion criteria

The main question for this systematic review was: “Is ultra-low contrast PCI, as compared to conventional PCI, safe and feasible?” This question was substantiated and formulated using the PICOTT framework,16,17 with the following components:

Population (P): adults with baseline CKD (eGFR< 60mL/min/1.73m2) undergoing PCI;

Intervention (I): ultra-low contrast PCI (total CV ≤ eGFR for each respective patient);

Comparison (C): conventional PCI (upon standard systematic contrast opacification of coronary arteries for planning, guidance, and assessment of multiple procedural steps and results of PCI, without attempts, techniques, or strategies to minimize total CV);

Outcomes (O):

– Primary endpoint: periprocedural CA-AKI;

– Secondary endpoints: need for dialysis, all-cause mortality, and major adverse cardiovascular events (MACE), defined as the composite endpoint of all-cause mortality, non-fatal myocardial infarction, and clinically driven target lesion revascularization;

Type of Study (T): randomized clinical trials and observational studies;

Time (T): periprocedural up to 6-month follow-up.

 Exclusion criteria

Exclusion criteria applied for this study were as follows: 1) studies that only addressed ULC strategy without any comparison arm; 2) studies that reported exclusively intravascular ultrasound (IVUS)-guided PCI outcomes; 3) studies without explicit reporting of CV; and 4) studies that did not report quantitative data on CA-AKI or relevant renal outcomes. Additionally, case reports, reviews, conference abstracts, and non-original research were not included in this systematic review and meta-analysis.

 Studies selection

The first screening targeted mainly the title and abstract, without any restrictions on publication date. All articles were imported into the Rayyan platform (https://www.rayyan.]ai/).18

Initially, all duplicates were excluded, and then title and abstract screening started. At this stage, all articles that did not directly pertain to the topic of interest were excluded. This step was carried out independently by two reviewers (RS-M and LS); any uncertainties were resolved with the assistance of a third researcher (MDO).

 Endpoints

The primary efficacy endpoint was the incidence of periprocedural CA-AKI.

Secondary endpoints were need for dialysis, all-cause mortality, and MACE, defined as the composite endpoint of all-cause mortality, non-fatal myocardial infarction, and clinically driven target lesion revascularization, periprocedural up to 6-month follow-up.

 Definitions

ULC PCI was defined as PCI performed utilizing a total CV ≤ eGFR for each respective patient.

Zero-contrast (or non-contrast) PCI, a special subset of ULC PCI, was defined as PCI performed utilizing zero mL of contrast dye.

Conventional PCI was defined as PCI performed upon standard systematic contrast opacification of coronary arteries for planning, guidance, and assessment of multiple procedural steps and results of PCI, without attempts, techniques, or strategies to minimize total CV.

According to Kidney Disease Improving Global Outcomes, CA-AKI was defined as an increase in serum creatinine by ≥0.3 mg/dL within 48h after contrast media exposure, or by ≥50% within 7 days.19

 Data extraction

The following data were extracted from the selected articles according to the study criteria: authors, year of publication, study location, type of study (randomized clinical trial or observational), sample size, patient demographic characteristics, procedural characteristics, contrast volume, follow-up time, endpoints and outcomes (CA-AKI, need for dialysis, all-cause mortality and MACE), and main results. Two reviewers (RS-M and LS) independently extracted and managed all data, which were recorded in an EXCEL® spreadsheet. Any doubts were resolved with the assistance of a third researcher (MDO).

 Quality assessment

One randomized clinical trial and five observational studies were included in this meta-analysis, and the Risk Of Bias In Non-randomized Studies of Interventions (ROBINS-I) tool20was applied, focusing especially on bias related to study design, confounding factors, participant selection, and outcome assessment. Two independent reviewers (LS and RS-M) conducted risk of bias assessments, assigning scores based on established criteria for each tool. Discrepancies between reviewers were resolved through discussion and, when necessary, a third reviewer (MDO) was consulted to achieve consensus. The authors did not use any automated tools during the risk of bias assessment; all grades and evaluations were manually performed by experienced reviewers.

 Statistical analysis

This meta-analysis was conducted following established methodological standards. A random-effects model was employed to account for potential heterogeneity among studies. For binary outcomes, risk ratio (RR) with corresponding 95% confidence interval (CI) were calculated. Statistical significance was defined as p-values < 0.05. Heterogeneity was assessed using the I2 statistic, with values > 50% indicating substantial heterogeneity. For such cases, sensitivity analyses were performed using the leave-one-out method, and Baujat plots were generated to assess the influence of each individual study on the overall effect size. Potential publication bias was evaluated through funnel plots constructed for each outcome. All statistical analyses were conducted using R™ within the RStudio™ environment (version 2024.11.0+488).

 Results Study selection

A total of 188 records were identified from PubMed (n = 34), Scopus (n = 39), Web of Science (n = 44), Embase (n = 66), and Cochrane (n = 5). After removing 123 duplicates, 65 records remained for title and abstract screening. Among these, 14 articles were selected for full-text evaluation. Finally, six studies met the inclusion criteria and were then included in the final analysis. This search process is illustrated in Figure 1.

– PRISMA flow diagram.

Baseline characteristics of included studies and patients

Table 1 presents the characteristics of the studies included in the current systematic review and meta-analysis, depicting baseline patient information. Most studies demonstrated good balance across the two groups in the number of participants, sex distribution, and age. However, there were some important variations in eGFR values and prevalence of comorbidities.

– Characteristics of studies included in current systematic review and meta-analysis, depicting baseline patient information
Author, year Country Study design Total number of patients Male Mean age Comorbidities Chronic kidney disease Estimated glomerular filtration rate (mL/min/1.73 m2) Total contrast volume (mL) Number of deployed stents
- - - Ultra-Low Contrast PCI Conventional PCI Ultra-Low Contrast PCI Conventional PCI Ultra-Low Contrast PCI Conventional PCI Ultra-Low Contrast PCI Conventional PCI Ultra-Low Contrast PCI Conventional PCI Ultra-Low Contrast PCI Conventional PCI Ultra-Low Contrast PCI Conventional PCI Ultra-Low Contrast PCI Conventional PCI
Shrivastava et al.29 India Randomized 41 41 31 (76) 30 (73) 61.44 ± 8.8 60.17 ± 8.17 34 (83) Diabetes / 28 (68) Hypertension 32 (78) Diabetes / 36 (88) Hypertension 26 (63.4) 26 (63.4) 42.20 ± 9.96 41.87 ± 9.34 41.02 (±9.8) 112.54 ± 25.18 1.46 ± 0.66 1.71 ± 0.71
Shibata et al.21 Japan Cohort 50 50 44 (88) 43 (87) 72.3 ± 12.4 70.7 ± 12.0 27 (54.0) Diabetes / 35 (70.0) Hypertension 29 (58.0) Diabetes / 34 (68.0) Hypertension 50 (100) 50 (100) 38.9 ± 15.2 72.6 ± 13.6 4.4 ± 1.3 (IPC) 86.4 ± 38.9 (IPC) 1.14 ± 0.076 1.27 ± 0.07
Sawant et al.31 USA Retrospective 48 152 39 (81) 110 (72) 69 ± 9 68 ± 10 26 (54.2) Diabetes / 44 (91.7) Hypertension 74 (48.7) Diabetes / 147 (96.7) Hypertension NR NR NR NR 19.17 ± 7.29 147.14 ± 73.55 NR NR
Gurm et al.6 USA Retrospective 9.857 13.952 6872 (69.7) 8017 (57.5) 57.49 ± 10.85 74.38 ± 10.46 4229 (42.9) Diabetes / 8181 (83.0) Hypertension 5436 (39.0) Diabetes / 12 534 (89.9) Hypertension NR NR NR NR 106.58 ± 41.19 228.61 ± 83.76 NR NR
Aggarwal et al.9 USA Cohort 11.621 238.169 7391 (63.6) 139.329 (58.5) 73.7 ± 11.1** 73.7 ± 11.1** 6.461 (55.6) Diabetes / 10.842 (93.3) Hypertension 128.135 (53.8) Diabetes / 219.592 (92.2) Hypertension 11.621 (100) 238.169 (100) NR NR CV/eGFR < 1 CV / eGFR > 3 NR NR
Azzalini et al.4 Italy Retrospective 8 103 83 (75) 76.0 ± 7.4** 62 (56) Diabetes 8 (100) 103 (100) 19.7 ± 4.4** 24.8 ± 5.9** 9.5 ± 12.7** 96.0 ± 60.7** NR NR

Note: Data are presented as mean ± standard deviation, number (no.), or median (interquartile range); PCI: percutaneous coronary intervention; NR: non-reported. *Values reported as N (%) or mean ± standard deviation; **Values transformed to mean ± standard deviation using the method from Wan et al.24

Primary outcome Contrast-associated acute kidney injury

The meta-analysis of CA-AKI incidence demonstrated an overall pooled RR of 0.27 (95% CI=0.13–0.56) under a random-effects model, favoring ULC PCI over conventional PCI. The analysis revealed substantial heterogeneity (I2=96.7%), indicating significant variability among included studies in terms of design, populations, and procedural protocols. Despite this high heterogeneity, the test for overall effect was statistically significant (Z=-3.52, p=0.0004), supporting a potential protective role of ULC PCI in reducing CA-AKI, as compared to conventional PCI (Figure 2 and Central Illustration).

– Forest plot for CA-AKI outcome. The analysis shows overall CA-AKI rates comparing ULC versus conventional PCI across included studies. The black diamond at the bottom represents pooled RR derived from the meta-analysis. CA-AKI: contrast-associated acute kidney injury; ULC: ultra-low contrast; PCI: percutaneous coronary intervention; CI: Confidence Interval; RR: Risk Ratio.

Secondary outcomes Need for dialysis

The meta-analysis of the need for dialysis demonstrated an overall pooled RR of 0.33 (95% CI=0.06–1.72) under a random-effects model, favoring ULC PCI, as compared to conventional PCI, though without statistical significance (Z=−1.32, p=0.186). The analysis revealed considerable heterogeneity (I2=86.8%), suggesting substantial differences among included studies in terms of design, baseline renal function, and criteria for renal replacement therapy initiation. Although the point estimate suggests a potential protective effect, the wide CI and high heterogeneity preclude definitive conclusions (Figure 3 and Central Illustration).

– Forest plot for the need for dialysis outcome. The analysis shows the overall need for dialysis rates comparing ULC versus conventional PCI across included studies. The black diamond at the bottom represents pooled RR derived from the meta-analysis. ULC: ultra-low contrast; PCI: percutaneous coronary intervention; CI: confidence interval; RR: risk ratio.

All-cause mortality

The meta-analysis of all-cause mortality demonstrated an overall pooled RR of 0.48 (95% CI=0.17–1.39) under the random-effects model, favoring ULC PCI over conventional PCI, although without reaching statistical significance (Z=-1.35, p=0.18). The high degree of heterogeneity (I2=93.7%) indicates substantial variability among included studies, likely due to differences in patient selection, procedural techniques, or endpoint definitions. While the point estimate suggests a potential mortality benefit for ULC strategies, wide CI and marked heterogeneity preclude reliable conclusions (Figure 4 and Central Illustration).

– Forest plot for all-cause mortality outcome. The analysis shows the overall mortality rates comparing ULC versus conventional PCI across all included studies. The black diamond at the bottom represents pooled RR.

Major adverse cardiovascular events

The meta-analysis of MACE showed an overall pooled RR of 0.52 (95% CI= 0.21–1.30) under a random-effects model, suggesting a possible reduction in MACE with ULC PCI, as compared to conventional PCI, although this finding did not reach statistical significance (Z=-1.40, p=0.16). Moderate heterogeneity was observed (I2 = 63.8%), reflecting some variability in study protocols, MACE definitions, or patient populations. Despite the direction of effect favoring ULC PCI, CI was wide and crossed unity, precluding firm conclusions (Figure 5 and Central Illustration).

– Forest plot for MACE outcome. The analysis shows overall MACE rates comparing ULC versus conventional PCI across included studies. The black diamond at the bottom represents pooled RR derived from the meta-analysis. MACE: major adverse cardiovascular outcome; ULC: ultra-low contrast; PCI: percutaneous coronary intervention; CI: confidence interval; RR: risk ratio.

Sensitivity analysis

Sensitivity analyses using Leave-one-out, Baujat, and Funnel methods were performed to investigate sources of heterogeneity. Exclusion of Shibata et al.21 reduced heterogeneity to 0% for MACE outcome (Figure 5), and exclusion of Gurm et al.8 reduced heterogeneity to 68% for all-cause mortality (Figure 4) and to 65% for need for dialysis outcomes, respectively (Figure 3).

 Quality assessment

Since one randomized trial was included in this meta-analysis, risk of bias (RoB) assessment was implemented through the Cochrane RoB 2 tool,22 following the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions,14 which indicated a moderate risk of bias. This was primarily due to unclear randomization methods and some missing outcome data (Supplemental Figure 1).

Additionally, five non-randomized studies were included in this meta-analysis and evaluated by the ROBINS-I tool20 (Supplemental Figure 1). Two of these studies exhibited a serious risk of bias, mainly due to baseline differences between the two groups analyzed: there were significant differences in eGFR and substantial disparities in the number of patients in each group. These baseline imbalances can introduce confounding factors that may distort observed effects and compromise internal validity.

Other studies demonstrated a moderate risk of bias in Domain 1 (confounding). While the ROBINS-I tool20 provides a structured approach to assess this domain, the inherent risk in non-randomized studies must be considered, and some residual confounding topics can still influence results.

Additional risks identified included unclear study protocols and retrospective allocation of patients, both of which can introduce biases. Unclear protocols can lead to inconsistencies in study implementation, while retrospective allocation can result in selection bias.

 Meta-regression

Regarding the high heterogeneity observed, a meta-regression analysis was performed to explore possible sources of variability. A statistically significant association was found between the mean age of patients in the ULC PCI group and the risks of CA-AKI (log⁡[RR]=−5.20+0.0615 x mean age , p < 0.001, R2 = 100%, Supplemental Figure 2) and death (log⁡[RR]=−9.11+0.1205× mean age, p = 0.009, R2 = 66.8%, I2 resid 69%, Supplemental Figure 3), indicating that age explained the heterogeneity among studies. This finding can be explained by the well-known relationship between age and reduced functional reserve, suggesting that older individuals are more likely to develop CA-AKI and to die, as compared to younger ones.

 Discussion

The main finding of this systematic review and meta-analysis comparing ULC versus conventional PCI in patients with baseline CKD was that ULC PCI resulted in a statistically significant reduction (RR=0.27; 95% CI=0.13–0.56; p=0.0004) of CA-AKI, which is associated with unfavorable prognosis, deleterious clinical outcomes, prolonged hospitalization, and increased mortality.3-5

ULC PCI is a contemporary approach that incorporates best practices such as invasive physiology, intravascular imaging, and advanced radiographic tools instead of radiographic contrast.4 By combining those tools, with expected safety improvement, both short- and long-term procedural results of these procedures should be better than with conventional angiographic guidance.

Nowadays, several strategies are described to reduce CV during PCI.5 Among these approaches, IVUS guidance appears to be the most effective.

The MOZART (Minimizing cOntrast utiliZation With IVUS Guidance in coRonary angioplasTy) study23 was the first randomized trial to prove that an intravascular imaging–first strategy can cut contrast use by ~2/3 without harming acute PCI results. Kumar et al.24 described their experience with IVUS-guided zero-contrast PCI in 42 consecutive CKD patients (mean eGFR: 30.67 ± 12.26 mL/min/1.73 m2, 66 vessels, 21.2% left main PCI). Technical success was 92.4% without any major complications at 3-12-months-follow up. Truong et al.25 evaluated a ULC IVUS-guided PCI strategy for 80 patients (100 lesions) with moderate to severe CKD (eGFR <50 mL/min/1.73 m2). Mean CV per procedure was 10.3±7.2mL. All PCIs were successfully performed, without periprocedural complications. Only 1 patient experienced CA-AKI (1.2%) as compared with a predicted incidence of 21.2%±10.4% using the Mehran score26 (p<0.00001). Sekerak et al.27 retrospectively evaluated 100 patients (median baseline eGFR: 21.5 mL/min/1.73m2, median total CV: 8mL, and median CV/eGFR: 0.37) who underwent IVUS-guided ULC PCI. Similarly to the present meta-analysis, outcomes included CA-AKI, death, dialysis requirement, and MACE at 1-year follow-up. There was no significant difference between pre- and post-procedure eGFR (p = 0.84). At 1 year, 8% of patients died, 11% required dialysis, and 33% experienced MACE. Allali et al.28 assessed 26 patients with advanced CKD undergoing IVUS-guided ULC rotational atherectomy, as compared to a propensity-matched population of standard PCI. Efficacy was assessed by freedom from CA-AKI after PCI. Mean eGFR was 32 ± 17 mL/min/1.73m2; angiographic success was achieved in 100%; and median CV was 12.5mL. CA-AKI occurred in one versus five patients in the standard group (p = 0.19).

In a randomized clinical study, Shrivastava et al.29 assessed short-term outcomes and safety of ULC versus conventional PCI in 82 acute coronary syndrome patients at high risk for CA-AKI (eGFR < 60mL/min/1.73m2 and moderate to very high pre-procedural risk of developing CA-AKI, as calculated by the Maioli risk calculator).30 IVUS was used only in 17% of patients of the ULC PCI group. Likewise, the present meta-analysis, CA-AKI (primary outcome) occurred more in the conventional PCI group (17.1% vs. 0%; p = 0.012), and there was no significant difference in secondary safety outcomes at 30-day follow-up.

Aggarwal et al.9 analyzed 463,753 patients with baseline CKD (eGFR < 60mL/min/1.73m2) from the National Cardiovascular Data Registry CathPCI registry. As in the present meta-analysis, the primary outcome was the occurrence of CA-AKI. Compared to low CV (>1 CV/eGFR <3), patients who received high CV (CV/eGFR ≥3) had a higher incidence (adjusted odds ratio=1.36; CI=1.28 to 1.45) and a higher stage (adjusted odds ratio=1.90; CI=1.80 to 2.00) of CA-AKI, whose incidence was similar between low CV and ULC (CV ≤ eGFR). The need for dialysis was higher in patients who received high CV (2.8%), as compared to low CV (0.8%), and ULC (0.8%) (p < 0.001). Similarly, Gurm et al.6 assessed outcomes of ULC PCI among 75,393 patients. Compared to low CV (>1 CV/eGFR <3), ULC (CV ≤ eGFR, undertaken in only 13% of procedures) was associated with significantly lower incidences of CA-AKI (adjusted odds ratio = 0.682, 95% CI=0.566–0.821, p < 0.001) and need for dialysis (adjusted odds ratio = 0.341, 95% CI= 0.165–0.704, p=0.003). Benefits were most evident in patients with high baseline predicted risk of CA-AKI.

In turn, Azzalini et al.4 evaluated data from 111 patients (8 in the ULC and 103 in the conventional PCI groups) with advanced CKD (eGFR < 30 mL/min/1.73 m2). Total CV was markedly lower in the ULC PCI group (8.8mL vs 90mL; p < 0.001). ULC PCI protocol was successful in 88% of the cases, including two-stent bifurcation, rotational atherectomy, and mechanically supported chronic total occlusion PCI. The incidences of CA-AKI were 0% and 15.5% in the ULC and conventional PCI groups, respectively (p = 0.28). Likewise, Sawant et al.31 compared clinical outcomes of ULC (48 patients) versus conventional PCI (152 patients). The primary endpoint (CA-AKI or need for dialysis) was lower in the ULC PCI group (2% vs. 15.8%, p=0.01). The incidence of all-cause mortality was similar in both groups. During the 6-month follow-up, the decrement in renal function was lower in the ULC PCI group.

After propensity score matching, Shibata et al.21 assessed 50 patients divided into zero-contrast PCI and conventional PCI groups. Unlike the present meta-analysis, the primary endpoint was the incidence of MACE, which was similar between the groups (p = 0.95). Zero-contrast PCI was successful in all procedures, with no CA-AKI, need for dialysis, or procedural complications.

Future perspectives

With the ongoing development of technologies and further innovation in the field, ULC PCI will become widely performed, which will broaden the effectiveness of percutaneous revascularization techniques. Apart from patients with CKD, contrast-sparing techniques might be incorporated in several clinical settings, like complex disease percutaneous revascularization, coronary artery dissections, circulatory shock, contrast allergies, impaired left ventricular function, out-of-hospital cardiac arrest, acute coronary syndromes, structural interventions, including transcatheter aortic valve replacement, among others. In such contexts, ULC PCI and systematic use of physiology and intravascular imaging enhance the likelihood of optimal results.5,7

 Study limitations

The present systematic review and meta-analysis have several limitations. The inclusion of a few and predominantly non-randomized studies introduces potential bias, affecting the reliability of results. Studies with positive findings may be more likely to be published. Relevant heterogeneity (I2>50%) in all outcomes - CA-AKI (I2>96%), need for dialysis (I2>86%), all-cause mortality (I2>93%), and MACE (I2>63%) - reflects significant variability in study design, patient population and selection, procedural protocols and techniques, baseline renal function, criteria for renal replacement therapy initiation, endpoints definitions, among others. While efforts were made to mitigate heterogeneity, residual confounding factors likely persist. These limitations underscore the need for further larger, well-powered, randomized, and controlled trials, with standardized protocols, methodologies, and extended follow-up periods, to strengthen evidence base and refine clinical recommendations.

 Conclusions

Ultra-low contrast, as compared to conventional percutaneous coronary intervention, in patients with CKD, was found to be safe, feasible, and associated with a statistically significant reduction of contrast-associated acute kidney injury. Further, larger, well-powered, randomized, and controlled trials are warranted in order to reassure these findings.

 Supplemental Materials

This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Marcos Danillo Oliveira, from Programa de Pós-gradução em cardiologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo.

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.

The underlying content of the research text is contained within the manuscript.

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There were no external funding sources for this study.