Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC8PCFDSXwXvV6pwphZnS9vWNS0066-782X202600040420410.36660/abc.2025037904204Carta ao EditorA ICFEp Realmente Existe? Das Imitações à Classificação Errônea na Prática Clínica0009-0002-0625-7555BelliciniMaria Giulia1ASST Spedali Civili di BresciaBresciaItáliaASST Spedali Civili di Brescia, Brescia – ItáliaMaria Giulia Bellicini • ASST Spedali Civili di Brescia – cardiology – Piazza Spedali Civili, 1, Brescia. 25125 – Itália E-mail: m.bellicini003@unibs.it2206202620261234e20250379270520250406202504062025This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicensePalavras-chaveInsuficiência Cardíaca DiastólicaDispneiaDoenças das Valvas Cardíacas
Caro Editor,
Li com interesse o artigo recente de Villacorta et al.1 que aborda a distinção entre insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) "verdadeira" e condições que apenas a imitam. Seu esforço para esclarecer essa ambiguidade conceitual é louvável e oportuno. No entanto, acredito que a questão se estende ainda mais: mesmo quando imitadores da ICFEp, como amiloidose, pericardite constritiva ou doença valvar grave, são cuidadosamente excluídos, a entidade clínica conhecida como ICFEp frequentemente se dissolve sob um exame mais detalhado.
Nos últimos 18 meses, realizei uma análise retrospectiva de 773 internações consecutivas por insuficiência cardíaca aguda em nosso departamento de cardiologia, todas submetidas a avaliação ecocardiográfica padronizada na admissão por operadores experientes. Entre 323 pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) > 40%, 252 apresentavam congestão sistêmica. Destes, 81,7% apresentavam doença valvar grave. Outros 10% apresentavam outras anormalidades importantes (por exemplo, miocardiopatias, hipertensão arterial pulmonar pré-capilar, distúrbios do ritmo hemodinamicamente relevantes, como arritmias ventriculares sustentadas e bloqueio atrioventricular avançado, ou doença renal em estágio V). Apenas 8% não apresentavam nenhuma causa estrutural ou extracardíaca identificável. Esses resultados, publicados na revista Internal and Emergency Medicine, publicação oficial da Sociedade Italiana de Medicina Interna, e posteriormente discutidos no European Journal of Internal Medicine, publicação oficial da Federação Europeia de Medicina Interna, foram comentados em inúmeras revisões e comentários publicados em periódicos internacionais,2-7 sugerem que a ICFEp verdadeiramente "pura" — foi definida pelas diretrizes como disfunção diastólica e aumento das pressões de enchimento, na ausência de outras causas primárias, como valvulopatia grave ou cardiomiopatia — é extremamente rara.
Esta observação alinha-se com a trajetória histórica da pesquisa sobre ICFEp. Ensaios clínicos iniciais, como o CHARM-Preserved,8 incluíram pacientes com FEVE preservada e sintomas inespecíficos, frequentemente sem avaliação ecocardiográfica abrangente (estrutural e do estado de fluidos) no momento da descompensação. Estudos ainda mais recentes, como TOPCAT,9 PARAGON-HF,10 DELIVER11 e EMPEROR-Preserved,12 tentaram refinar os critérios de inclusão, mas continuaram a depender fortemente de marcadores indiretos, como peptídeos natriuréticos e diagnósticos administrativos. É importante ressaltar que a ecocardiografia não foi realizada sistematicamente na admissão para confirmar anormalidades estruturais, avaliar congestão ou descartar imitações. Até mesmo os autores do PARAGON-HF reconheceram que alguns pacientes podem ter sido classificados incorretamente devido à falta de avaliação diagnóstica abrangente no início do estudo.10 Além disso, dadas as limitações da tecnologia de imagem no início dos anos 2000, é provável que muitos casos de doença valvar grave não tenham sido detectados. Ademais, a subutilização da ressonância magnética cardíaca ou da cintilografia nuclear limitou o reconhecimento da amiloidose transtirretina selvagem, uma condição cada vez mais reconhecida, e contribuiu para a criação da narrativa de "disfunção diastólica sem anormalidades estruturais significativas", que por sua vez moldou o conceito de ICFEp como uma síndrome distinta.
Nos últimos anos, o diagnóstico de ICpFE expandiu-se substancialmente, atingindo proporções epidêmicas. De fato, em enfermarias de medicina interna, a ICpFE é comumente diagnosticada em pacientes idosos que apresentam dispneia aguda, frequentemente no contexto de pneumonia ou exacerbação de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica). Não raramente, um diagnóstico duplo (por exemplo, DPOC e ICpFE) é registrado apesar da ausência de avaliação ecocardiográfica na admissão que justifique o aumento das pressões de enchimento ou sobrecarga de volume. Nesse cenário, o diagnóstico de insuficiência cardíaca aguda é feito apenas após terapia diurética empírica em pacientes com dispneia aguda.
Neste contexto, a ICFEp se tornou um termo sindrômico aplicado com muita liberalidade em casos de incerteza diagnóstica, em vez de uma condição fisiopatológica bem definida.
Embora eu aprecie o esforço para refinar a terminologia excluindo imitadores, acredito que a mensagem mais urgente seja esta: a ICFEp, em sua forma "pura", é um constructo teórico raramente observado na prática clínica do mundo real. Para garantir a precisão diagnóstica e a adequação terapêutica, justifica-se o retorno a uma abordagem diagnóstica baseada na fisiologia, evitando a aplicação indiscriminada do rótulo de ICFEp.
ReferênciasVillacortaHSchwartzmannPDoes Secondary HFpEF Exist? Yes, but it Should not be Called HFpEFArq Bras Cardiol20241219e2024029610.36660/abc.202402961 Villacorta H, Schwartzmann P. Does Secondary HFpEF Exist? Yes, but it Should not be Called HFpEF. Arq Bras Cardiol. 2024;121(9):e20240296. doi: 10.36660/abc.20240296.BelliciniMGHFpEF Diagnosis: A Controversial Construct in Modern CardiologyJACC Case Rep2025303510559410559410.1016/j.jaccas.2025.1055942 Bellicini MG. HFpEF Diagnosis: A Controversial Construct in Modern Cardiology. JACC Case Rep. 2025;30(35):105594. doi: 10.1016/j.jaccas.2025.105594.BelliciniMGHFpEF and HFmrEF in Acute Heart Failure: Isolated Diastolic Dysfunction or Alternative Cardiac Pathologies?Intern Emerg Med20252082389239210.1007/s11739-025-04097-w3 Bellicini MG. HFpEF and HFmrEF in Acute Heart Failure: Isolated Diastolic Dysfunction or Alternative Cardiac Pathologies? Intern Emerg Med. 2025;20(8):2389-92. doi: 10.1007/s11739-025-04097-w.BelliciniMGA normal Heart Doesn't Fail: Rethinking HFpEF in Acute SettingsIntern Emerg Med20252051315131710.1007/s11739-025-03989-14 Bellicini MG. A normal Heart Doesn't Fail: Rethinking HFpEF in Acute Settings. Intern Emerg Med. 2025;20(5):1315-7. doi: 10.1007/s11739-025-03989-1.BelliciniMGWhat is HFpEF? Why it May Not be Real Heart FailureHeart Lung Circ2026351e310.1016/j.hlc.2025.07.0175 Bellicini MG. What is HFpEF? Why it May Not be Real Heart Failure. Heart Lung Circ. 2026;35(1):e3. doi: 10.1016/j.hlc.2025.07.017.BelliciniMGThe Theory of Hypertensive Heart Disease and Heart Failure: Revisiting the Evidence and PathophysiologyJ Hypertens202610.1097/HJH.00000000000042836 Bellicini MG. The Theory of Hypertensive Heart Disease and Heart Failure: Revisiting the Evidence and Pathophysiology. J Hypertens. 2026. doi: 10.1097/HJH.0000000000004283.BelliciniMGCorrection: Hypertensive Heart Disease: Is it Really a Pathology?Hypertens Res202610.1038/s41440-026-02564-17 Bellicini MG. Correction: Hypertensive Heart Disease: Is it Really a Pathology? Hypertens Res. 2026. doi: 10.1038/s41440-026-02564-1.YusufSPfefferMASwedbergKGrangerCBHeldPMcMurrayJJEffects of Candesartan in Patients with Chronic Heart Failure and Preserved Left-Ventricular Ejection Fraction: The CHARM-Preserved TrialLancet2003362938677778110.1016/S0140-6736(03)14285-78 Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJ, et al. Effects of Candesartan in Patients with Chronic Heart Failure and Preserved Left-Ventricular Ejection Fraction: The CHARM-Preserved Trial. Lancet. 2003;362(9386):777-81. doi: 10.1016/S0140-6736(03)14285-7.PittBPfefferMAAssmannSFBoineauRAnandISClaggettBSpironolactone for Heart Failure with Preserved Ejection FractionN Engl J Med2014370151383139210.1056/NEJMoa13137319 Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Claggett B, et al. Spironolactone for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2014;370(15):1383-92. doi: 10.1056/NEJMoa1313731.SolomonSDMcMurrayJJVPARAGON-HF Steering Committee and InvestigatorsAngiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection FractionReply. N Engl J Med2020382121182118310.1056/NEJMc200028410 Solomon SD, McMurray JJV; PARAGON-HF Steering Committee and Investigators. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. Reply. N Engl J Med. 2020;382(12):1182-3. doi: 10.1056/NEJMc2000284.AnkerSDButlerJPackerMEmpagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection FractionReply. N Engl J Med202238621e5710.1056/NEJMc211847011 Anker SD, Butler J, Packer M. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. Reply. N Engl J Med. 2022;386(21):e57. doi: 10.1056/NEJMc2118470.AnkerSDButlerJFilippatosGFerreiraJPBocchiEBöhmMEmpagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection FractionN Engl J Med2021385161451146110.1056/NEJMoa210703812 Anker SD, Butler J, Filippatos G, Ferreira JP, Bocchi E, Böhm M, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021;385(16):1451-61. doi: 10.1056/NEJMoa2107038.Carta-respostaCarta-resposta0000-0003-1654-4531VillacortaHumberto10000-0002-0706-0933SchwartzmannPedro2Universidade Federal FluminenseNiteróiRJBrasilUniversidade Federal Fluminense, Niterói, RJ – BrasilUniversidade de Sao Paulo Campus de Ribeirão PretoRibeirão PretoSPBrasilUniversidade de Sao Paulo Campus de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP – Brasil
Caro Editor,
Agradecemos ao autor da carta por se envolver cuidadosamente com nosso artigo e por compartilhar insights sobre uma síndrome complexa como a ICFEp. Nosso artigo se concentrou apenas na distinção entre ICFEp e seus imitadores, e muitos aspectos apontados pelos autores não estavam dentro do escopo do nosso manuscrito. No entanto, é importante esclarecer alguns pontos levantados pelos autores. Embora concordemos com algumas observações apresentadas, discordamos respeitosamente da conclusão de que a ICFEp é, em grande parte, um construto teórico.
Concordamos que a ICFEp é frequentemente superdiagnosticada em ambientes de cuidados agudos, especialmente na ausência de exames de imagem e de avaliação hemodinâmica robustos. A observação do autor de que muitos pacientes com ICFEp apresentam anormalidades estruturais significativas, como doença valvar grave, distúrbios do ritmo ou fatores extracardíacos contribuintes, como DPOC e insuficiência renal, é consistente com nossa própria posição: esses pacientes não têm ICFEp. Trata-se de casos de diagnóstico incorreto.
No entanto, a afirmação de que a ICFEp "pura" é "extremamente rara" ou mesmo uma entidade "irreal" exige um exame mais detalhado. Em primeiro lugar, a definição de ICFEp evoluiu substancialmente nas últimas duas décadas. As diretrizes contemporâneas agora enfatizam a avaliação abrangente, incluindo evidências de disfunção diastólica, níveis elevados de peptídeos natriuréticos, sinais de doença cardíaca estrutural (p. ex., aumento do átrio esquerdo, hipertrofia do ventrículo esquerdo) e pressões de enchimento elevadas. Portanto, a afirmação de que a ICFEp é definida como "descompensação aguda em um coração estruturalmente normal" está incorreta. É exatamente o oposto. Precisamos demonstrar que o coração foi afetado usando o biomarcador cardíaco padrão-ouro para o diagnóstico de insuficiência cardíaca – peptídeos natriuréticos – e/ou a demonstração de alterações estruturais do coração, como mencionado acima. Por favor, observe que a definição de ICFEp inclui uma FEVE normal, mas não um coração estruturalmente normal. Esses conceitos estão bem demonstrados na definição universal mais recente de insuficiência cardíaca.1
Também alertamos contra a definição dos autores como "descompensação aguda…". A ICFEp é frequentemente uma condição crônica com exacerbações intermitentes desencadeadas por comorbidades. Na verdade, a maioria dos pacientes se apresenta em regime ambulatorial, com queixa de intolerância ao exercício.
Embora os ensaios iniciais possam ter incluído pacientes com critérios menos rigorosos, estudos recentes como EMPEROR-Preserved,2 DELIVER3 e FINEARTS-HF4 refinaram significativamente a seleção de pacientes. A inclusão de pacientes com doença cardíaca valvar nesses ensaios é bastante improvável, visto que um ecocardiograma era obrigatório para confirmar uma FEVE > 50% (ou > 40% em alguns estudos, incluindo também aqueles com FEVE levemente reduzida), o que faz parte da própria definição de ICFEp.
O autor destaca, com razão, o subdiagnóstico de condições como a amiloidose por transtirretina no passado. No entanto, o aumento do rendimento diagnóstico da ressonância magnética cardíaca, da imagem nuclear e do perfil de biomarcadores apenas reforçou a distinção entre ICFEp e outras doenças infiltrativas ou valvares – e não a obscureceu.
A ICFEp abrange uma síndrome fisiopatológica distinta, marcada por inflamação sistêmica, enrijecimento cardíaco, disfunção endotelial, incompetência cronotrópica e acoplamento ventrículo-arterial anormal — frequentemente coexistindo com comorbidades como hipertensão, obesidade e diabetes. Essas alterações não são meramente fatores de confusão, mas participantes ativos na manifestação da doença. Essas alterações resultam em um VE rígido, como demonstrado por Zile et al. em 2004.5 A rigidez do VE leva ao aumento da pressão de enchimento e ao aumento do volume atrial esquerdo. Sua expressão clínica é heterogênea por natureza, não sendo uma falha conceitual.
Concluindo, acolhemos o apelo por rigor diagnóstico e pensamento fisiológico. No entanto, em vez de invalidar a ICFEp, essa perspectiva reforça a necessidade de fenotipagem precisa, exclusão cuidadosa de imitadores e aprimoramento contínuo das vias diagnósticas. A ICFEp existe – não como uma doença específica, mas como um espectro de doenças enraizadas em mecanismos identificáveis que merecem terapia adequada.
ReferênciasBozkurtBCoatsAJTsutsuiHAbdelhamidMAdamopoulosSAlbertNUniversal Definition and Classification of Heart Failure: A Report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart FailureJ Card Fail202127438741310.1016/j.cardfail.2021.01.0221 Bozkurt B, Coats AJ, Tsutsui H, Abdelhamid M, Adamopoulos S, Albert N, et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure: A Report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure. J Card Fail. 2021;27(4):387-413. doi: 10.1016/j.cardfail.2021.01.022.AnkerSDButlerJFilippatosGFerreiraJPBocchiEBöhmMEmpagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection FractionN Engl J Med2021385161451146110.1056/NEJMoa21070382 Anker SD, Butler J, Filippatos G, Ferreira JP, Bocchi E, Böhm M, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021;385(16):1451-61. doi: 10.1056/NEJMoa2107038.SolomonSDMcMurrayJJVClaggettBde BoerRADeMetsDHernandezAFDapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection FractionN Engl J Med2022387121089109810.1056/NEJMoa22062863 Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, de Boer RA, DeMets D, Hernandez AF, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022;387(12):1089-98. doi: 10.1056/NEJMoa2206286.SolomonSDMcMurrayJJVVaduganathanMClaggettBJhundPSDesaiASFinerenone in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection FractionN Engl J Med2024391161475148510.1056/NEJMoa24071074 Solomon SD, McMurray JJV, Vaduganathan M, Claggett B, Jhund PS, Desai AS, et al. Finerenone in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2024;391(16):1475-85. doi: 10.1056/NEJMoa2407107.ZileMRBaicuCFGaaschWHDiastolic Heart Failure--Abnormalities in Active Relaxation and Passive Stiffness of the Left VentricleN Engl J Med2004350191953195910.1056/NEJMoa0325665 Zile MR, Baicu CF, Gaasch WH. Diastolic Heart Failure--Abnormalities in Active Relaxation and Passive Stiffness of the Left Ventricle. N Engl J Med. 2004;350(19):1953-9. doi: 10.1056/NEJMoa032566.10.36660/abc.20250379iLetter to the EditorDoes HFpEF Really Exist? From Mimics to Misclassification in Clinical Practice0009-0002-0625-7555BelliciniMaria Giulia1BresciaItalyASST Spedali Civili di Brescia, Brescia – ItalyMaria Giulia Bellicini • ASST Spedali Civili di Brescia – cardiology - Piazza Spedali Civili, 1, Brescia. 25125 - Italy E-mail: m.bellicini003@unibs.itKeywordsDiastolic Heart FailureDyspneaHeart Valve Diseases
Dear Editor,
I read with interest the recent article by Villacorta et al.1 addressing the distinction between "true" heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) and conditions that merely mimic it. Their effort to clarify this conceptual ambiguity is commendable and timely. However, I believe the issue extends further, even when HFpEF mimics such as amyloidosis, constrictive pericarditis, or severe valvular disease are carefully excluded, the clinical entity known as HFpEF often dissolves under closer scrutiny.
Over the past 18 months, I have conducted a retrospective analysis of 773 consecutive acute heart failure admissions to our cardiology department, all of whom underwent standardized echocardiographic assessment at admission by experienced operators. Among 323 patients with left ventricle ejection fraction (LVEF) >40%, systemic congestion was present in 252. Of these, 81.7% had severe valvular disease. An additional 10% had other major abnormalities (e.g., cardiomyopathies, precapillary pulmonary artery hypertension, hemodynamically relevant rhythm disorders such as ventricular sustained arrhythmias and advanced atrio-ventricular block, or stage V renal disease). Only 8% lacked any identifiable structural or extracardiac cause. These results, published in Internal and Emergency Medicine, the official journal of the Italian Society of Internal Medicine, and further discussed in the European Journal of Internal Medicine, the official journal of the European Federation of Internal Medicine, have been commented in numerous reviews and commetary published in international journals,2-7 suggest that truly guideline defined HFpEF — defined as diastolic dysfunction and increased filling pressures, in the absence of other primary causes such as severe valvular disease or cardiomyopathy — is exceedingly rare.
This observation aligns with the historical trajectory of HFpEF research. Early trials such as CHARM-Preserved8 enrolled patients based on preserved LVEF and nonspecific symptoms, often without comprehensive echocardiographic evaluation (structural and of fluid status) at the time of decompensation. Even more recent studies like TOPCAT,9 PARAGON-HF,10 DELIVER,11 and EMPEROR-Preserved12 attempted to refine inclusion criteria but continued to rely heavily on indirect markers like natriuretic peptides and administrative diagnoses. Importantly, echocardiography was not systematically performed at admission to confirm structural abnormalities, assess congestion, or rule out mimics. Even the authors of PARAGON-HF acknowledged that some patients may have been misclassified due to a lack of comprehensive diagnostic evaluation at baseline.10
Furthermore, given the limitations of imaging technology in the early 2000s, it is likely that many cases of severe valve disease were not detected. Moreover, the underuse of cardiac magnetic resonance imaging or nuclear scintigraphy limited the recognition of wild-type transthyretin amyloidosis, a condition now increasingly recognized, and contributed to the creation of the "diastolic dysfunction without significant structural abnormalities" narrative, which in turn shaped the HFpEF concept as a distinct syndrome.
In recent years, the diagnosis of HFpEF has expanded substantially, approaching epidemic proportions. Indeed in internal medicine wards, HFpEF is commonly assigned in elderly patients presenting with acute dyspnea, often in the context of pneumonia or COPD exacerbation. Not infrequently, a dual diagnosis (e.g., COPD and HFpEF) is recorded despite the absence of echocardiographic assessment at admission to support elevated filling pressures or volume overload. Inthis scenario acute haert failure diagnosis is made only ex adiuvantibus following empirical diuretic therapy in patients with acute dyspnoea.
In this context HFpEF has become a syndromic label applied too liberally in cases of diagnostic uncertainty, rather than a well-defined pathophysiologic condition.
While refining the terminology by excluding mimics is valuable, the more pressing message is that guideline-defined HFpEF represents a theoretical construct that is rarely encountered in real-world clinical practice. To ensure diagnostic accuracy and appropriate therapy, a return to a physiology-based diagnostic framework is warranted, avoiding the indiscriminate use of the HFpEF label.
ReplyReply0000-0003-1654-4531VillacortaHumberto10000-0002-0706-0933SchwartzmannPedro2NiteróiRJBrazilUniversidade Federal Fluminense, Niterói, J – BrazilRibeirão PretoSPBrazilUniversidade de Sao Paulo Campus de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP – Brazil
Dear Editor,
We thank the author of the letter for engaging thoughtfully with our article and for sharing insights on a complex syndrome such as HFpEF. Our paper focused only on the distinction between HFpEF and its mimics, and many aspects pointed out by the authors were not within the scope of our manuscript. However, it is important to clarify some points brought up by the authors. While we agree with some observations presented, we respectfully disagree with the conclusion that HFpEF is largely a theoretical construct.
We agree that HFpEF is frequently overdiagnosed in acute care settings, especially in the absence of robust imaging and hemodynamic assessment. The author's observation that many patients labeled as HFpEF exhibit significant structural abnormalities, such as severe valvular disease, rhythm disorders, or extracardiac contributors like COPD and renal failure, is consistent with our own position: these patients do not have HFpEF. These are cases of misdiagnosis.
However, the assertion that "pure" HFpEF is "exceedingly rare" or even an "unreal" entity demands closer scrutiny. First, the definition of HFpEF has evolved substantially over the past two decades. Contemporary guidelines now emphasize comprehensive evaluation, including evidence of diastolic dysfunction, elevated natriuretic peptides, signs of structural heart disease (e.g., left atrial enlargement, LV hypertrophy), and elevated filling pressures. So, the statement that HFpEF is defined as "acute decompensation in a structurally normal heart" is incorrect. It is quite the opposite. We need to demonstrate that the heart has been affected either using the gold-standard cardiac biomarker for the diagnosis of heart failure – natriuretic peptides – and/or the demonstration of structural alterations of the heart, as mentioned above. Please observe that the definition of HFpEF includes a normal LVEF but not a structurally normal heart. These concepts are well demonstrated in the latest universal definition of heart failure.1
We also caution against the definition by the authors as an "acute decompensation…". HFpEF is frequently a chronic condition with intermittent exacerbations triggered by comorbidities. Actually, most of the patients present as ambulatory cases, with a complain of exercise intolerance.
While early trials may have included patients with less stringent criteria, recent studies such as EMPEROR-Preserved,2 DELIVER,3 and FINEARTS-HF4 have significantly refined patient selection. The inclusion of patients with valvular heart disease in these trials is quite unlikely since an echocardiogram was mandatory to confirm a LVEF ≥50% (or ≥40% in some studies, to include those with mildly reduced LVEF as well), which is part of the definition of HFpEF itself.
The author rightly highlights the under-recognition of conditions like transthyretin amyloidosis in the past. Nevertheless, the increasing diagnostic yield of cardiac magnetic resonance imaging, nuclear imaging, and biomarker profiling has only strengthened the distinction between HFpEF and other infiltrative or valvular diseases – not blurred it.
HFpEF encompasses a distinct pathophysiological syndrome marked by systemic inflammation, cardiac stiffening, endothelial dysfunction, chronotropic incompetence, and abnormal ventricular-arterial coupling—often coexisting with comorbidities such as hypertension, obesity, and diabetes. These are not merely confounders, but active participants in disease manifestation. These alterations result in a stiff LV, as demonstrated by Zile et al. in 2004.5 The stiffness of the LV leads to increased filling pressure and increased left atrial volume. Its clinical expression is heterogeneous by nature, not a flaw in the concept.
In conclusion, we welcome the call for diagnostic rigor and physiological thinking. However, rather than invalidating HFpEF, this perspective reinforces the need for precise phenotyping, careful exclusion of mimics, and ongoing refinement of diagnostic pathways. HFpEF does exist – not as a specific disease, but as a spectrum of diseases rooted in identifiable mechanisms deserving proper therapy.