Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC WStQ8tgyLfVJkSRtHcR96KD S0066-782X2026000301401 01401 10.36660/abc.20250712 Artigo de Revisão Custo-Efetividade das Terapias para Insuficiência Cardíaca no Brasil: Uma Revisão Sistemática 0000-0001-7833-2994 Pereira Guilherme Augusto Reissig Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística e Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 2 0000-0002-7311-4370 Lopes Mariana de Castro Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística e Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Dama Bernardo Ludwig Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 5 Polanczyk Carisi Anne Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Análise estatística e Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 3 4 5 0000-0001-7290-0348 Bertoldi Eduardo Gehling Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística e Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 5 Hospital de Clínicas de Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brasil Programa de Pós-Graduação em Cardiologia Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Programa de Pós-Graduação em Cardiologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS – Brasil Instituto Nacional de Ciência e Instituto de Avaliação de Tecnologia em Saúde Porto Alegre RS Brasil Instituto Nacional de Ciência e Instituto de Avaliação de Tecnologia em Saúde (IATS), Porto Alegre, RS – Brasil Hospital Moinhos de Vento Porto Alegre RS Brasil Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS – Brasil Faculdade de Medicina Universidade Federal de Pelotas Pelotas RS Brasil Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Pelotas (UFPEL), Pelotas, RS – Brasil Carisi Anne PolanczykHospital de Clínicas de Porto Alegre – Cardiologia – Rua Ramiro Barcelos, 2350. CEP 90035-903, Porto Alegre, RS – Brasil E-mail: carisianne@gmail.com

Não há conflito com o presente artigo.

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

 20 04 2026 03 2026 123 3 e20250712 25 11 2025 21 01 2026 11 02 2026 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons Resumo

A insuficiência cardíaca (IC) figura entre as principais causas de mortalidade cardiovascular no Brasil. Em 2021, os custos atribuídos à IC ultrapassaram R$ 22 bilhões no Sistema Único de Saúde (SUS). A incorporação de novas tecnologias terapêuticas intensifica a necessidade de análises de custo-efetividade. Realizar uma revisão sistemática de análises econômicas relacionadas a terapias farmacológicas e não farmacológicas para IC no Brasil. A busca foi conduzida nas bases de dados PubMed, Embase, LILACS e SciELO. Foram incluídos estudos brasileiros que avaliaram custos e custo-efetividade de terapias na IC. Os desfechos analisados foram custo da doença, custo por anos de vida ajustados pela qualidade (QALY, na sigla em inglês) e custo por desfecho clínico. Foram incluídos 25 estudos. As análises de custo-efetividade utilizaram limiares de disposição a pagar derivados do produto interno bruto per capita, conforme recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde. Sob a perspectiva do SUS, em pacientes com IC com fração de ejeção reduzida, espironolactona e eplerenona mostraram-se custo-efetivas, com razão de custo-efetividade incremental (RCEI) em dólares internacionais (Int$) de 7.955/QALY e Int$ 6.459/QALY, respectivamente. Dapagliflozina e sacubitril-valsartana apresentaram RCEI de Int$ 9.000/QALY e Int$ 11.691/QALY, respectivamente, sendo também consideradas custo-efetivas. A terapia de ressincronização cardíaca foi classificada como altamente custo-efetiva (RCEI de Int$ 15.723/QALY), enquanto o cardiodesfibrilador implantável para prevenção primária não demonstrou custo-efetividade (RCEI de Int$ 50.345/QALY). Diversas intervenções na IC apresentam atratividade econômica. Entretanto, a maioria das tecnologias foi avaliada em apenas um estudo, o que limita análises mais robustas. A ampliação de estudos econômicos nacionais é necessária para favorecer o acesso a terapias eficazes, mantendo a sustentabilidade do sistema de saúde.

Custo-Efetividade das Terapias para Insuficiência Cardíaca no Brasil: Uma Revisão Sistemática CDI: cardiodesfibrilador implantável; PIB: produto interno bruto; QALY: anos de vida ajustados pela qualidade (sigla em inglês); RCEI: razão de custo-efetividade incremental; TRC: terapia de ressincronização cardíaca; VA-ECMO: oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial (sigla em inglês).

Palavras-chave: Análise de Custo-Efetividade Análise Custo-Benefício Insuficiência Cardíaca Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) constitui uma das principais causas de internação e mortalidade cardiovascular no Brasil. Em 2021, os custos diretos atribuídos à IC ultrapassaram R$ 22 bilhões no Sistema Único de Saúde (SUS), o que reflete não apenas a elevada prevalência da condição, mas também a crescente complexidade de seu manejo clínico. Entre 2008 e 2021, foram registradas mais de 3,4 milhões de hospitalizações por IC no SUS, o que corresponde a mais de um terço das admissões clínicas por causas cardiovasculares. Paralelamente, observou-se aumento na realização de procedimentos de alta complexidade, como revascularizações, trocas valvares, ablações de arritmias e implantes de dispositivos, o que evidencia a progressão da gravidade dos casos e o incremento dos custos associados às tecnologias utilizadas no manejo da IC. Os custos indiretos, incluindo perdas de produtividade e benefícios previdenciários, também são substanciais, estimados em aproximadamente R$ 6 bilhões por ano.1,2

Apesar da disponibilidade de novas terapias, o acesso e a adesão ao tratamento permanecem limitados, em grande parte devido ao custo dos medicamentos de uso crônico e contínuo, bem como ao custo dos procedimentos.2 De acordo com as normativas do sistema de saúde brasileiro, as recomendações para incorporação de tecnologias terapêuticas devem considerar não apenas eficácia, segurança e efetividade, mas também a custo-efetividade, de modo a subsidiar decisões informadas e eficientes. Embora existam estudos econômicos, ainda não há síntese estruturada que consolide as evidências sobre a custo-efetividade das terapias aplicadas à IC no contexto do sistema de saúde brasileiro.

Diante da magnitude do problema e da necessidade de alocação racional de recursos, este estudo foi conduzido para apoiar o processo de recomendação da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda, conduzida pela Sociedade Brasileira de Cardiologia. Para tanto, foi realizada uma revisão sistemática de análises econômicas sobre terapias para IC no Brasil.

 Métodos Estratégia de busca

Foi conduzida uma busca de alta sensibilidade nas bases PubMed, Embase, LILACS e SciELO para identificar estudos brasileiros que avaliaram custos e custo-efetividade de terapias farmacológicas e não farmacológicas no manejo da IC, publicados até 18 de março de 2025. As intervenções não farmacológicas incluíram procedimentos e dispositivos.

Foram utilizados descritores do Medical Subject Headings (ou equivalentes nas demais bases), como “economics”, “costs and cost analysis”, “value of life” e “heart failure”, além de termos livres, incluindo “cost”, “price”, “pharmacoeconomic”, “budget” e “money value”.

 Critérios de elegibilidade

Os estudos foram considerados elegíveis quando atenderam aos seguintes critérios: i) população composta por indivíduos com diagnóstico de IC, independentemente da fração de ejeção (FE), idade, sexo ou etiologia; ii) intervenção correspondente a qualquer terapia validada para o manejo da IC; iii) comparação com outro tratamento ativo, placebo ou ausência de intervenção; iv) desfechos relacionados ao custo da doença em dólares internacionais (Int$), custo por anos de vida ajustados pela qualidade (QALY, na sigla em inglês) e custo por desfechos clínicos (p.ex., hospitalização e mortalidade); v) delineamento incluindo análises econômicas de custo-efetividade, custo-utilidade ou custo da doença.

Revisões, relatos de caso, cartas ao editor, editoriais, estudos sem análise econômica explícita, estudos sem dados relevantes para a presente revisão e estudos realizados fora do cenário brasileiro foram excluídos da análise.

 Seleção dos estudos e extração dos dados

A seleção dos estudos foi realizada por meio da plataforma Covidence.3 Após a remoção de duplicatas, quatro revisores independentes realizaram a triagem de títulos e resumos. Os artigos elegíveis foram submetidos à leitura completa por dois revisores independentes. Divergências quanto à inclusão ou exclusão foram resolvidas por consenso ou mediante consulta a um terceiro revisor.

 Avaliação da qualidade metodológica

A qualidade metodológica dos estudos incluídos foi avaliada utilizando a lista Consensus on Health Economic Criteria (CHEC),4 composta por 19 itens que contemplam aspectos essenciais de avaliações econômicas baseadas em ensaios clínicos. Cada item foi classificado como “Sim”, “Não” ou “Não se aplica”, com uma justificativa registrada. A avaliação foi conduzida de forma independente por dois revisores, com resolução de divergências por consenso ou por um terceiro avaliador.

 Apresentação dos resultados

Diante da heterogeneidade metodológica observada entre os estudos incluídos, os resultados foram sintetizados de forma narrativa, contemplando a descrição da perspectiva analítica, métodos utilizados, fontes de dados e principais achados. Os estudos foram agrupados em terapias farmacológicas e não farmacológicas, e a qualidade da evidência dessas intervenções foi descrita em detalhe.

A análise dos resultados de razão de custo-efetividade incremental (RCEI) em relação ao limiar de disposição a pagar (LDP) foi conduzida de forma qualitativa. Os custos foram expressos em Int$, ajustados pela paridade do poder de compra (PPC) correspondente ao ano de realização de cada estudo, sem aplicação de correção inflacionária. Os valores foram interpretados em relação ao produto interno bruto (PIB) per capita e ao LDP vigente no ano de publicação.

Em 2024, o PIB per capita do Brasil ajustado pela PPC foi de 19.648 Int$. Foram utilizadas como fontes oficiais o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística para valores per capita em reais dos últimos 25 anos5 e dados de trade marketing para conversão em Int$.6

Quanto ao LDP, em consonância com o documento orientador da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC),7 considerou-se custo-efetiva a terapia com valor inferior a 1 vez o PIB per capita. Valores entre 1 e 3 vezes o PIB per capita foram classificados como custo-efetivos em cenários especiais, como ausência de alternativa terapêutica, doenças graves, raras ou oncológicas. Valores superiores a 3 vezes o PIB per capita foram considerados indicativos de não custo-efetividade.

 Resultados Características dos estudos selecionados

A busca identificou 784 artigos. Após a remoção de duplicatas e a triagem por título e resumo, 66 publicações foram selecionadas para leitura completa. Destas, 25 foram incluídas na revisão sistemática (Figura 1). Entre os estudos incluídos, 10 avaliaram custo da doença e 13 investigaram custo-efetividade (Figura Central), incluindo três documentos da CONITEC, além de uma revisão de literatura e uma revisão sistemática.

– Fluxograma de seleção de artigos para revisão.

Tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca

Foram identificados diversos estudos que avaliaram a custo-efetividade de terapias consideradas essenciais no manejo da IC. A Tabela 1 descreve as características das análises econômicas de terapias farmacológicas conduzidas no Brasil sob a perspectiva do SUS. Em relação aos medicamentos que reduzem mortalidade na IC com FE reduzida (ICFEr), foram selecionados estudos envolvendo antagonistas do receptor mineralocorticoide (ARMs), inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (iSGLT2s) e inibidores de neprilisina-receptor de angiotensina (INRAs). Não foram identificados estudos no contexto de IC com FE preservada (ICFEp).

– Análises econômicas de terapia farmacológica em pacientes com IC no Brasil
ID do estudo Análise econômica População Intervenção Comparação Desfechos Perspectiva
CONITEC, 201811 Custo-efetividade ≥ 18 anos, IC NYHA II-IV e FEVE ≤ 35% Sacubitril/valsartana Tratamento padrão com IECAs ou BRAs RCEI de Int$ 11.691/QALY Sistema de saúde público
CONITEC, 20227 Custo-efetividade ≥ 18 anos, IC NYHA II-IV com FEVE ≤ 40%, em tratamento padrão com IECAs/BRAs, betabloqueadores, diuréticos e ARMs Dapagliflozina Tratamento padrão (IECAs/BRAs, betabloqueadores, diuréticos e ARMs) RCEI de Int$ 3.907/QALY Sistema de saúde público
Koeche et al., 20258 Custo-efetividade ≥ 18 anos com ICFEr, NYHA II-IV Espironolactona Tratamento padrão RCEI de Int$ 7.955/QALY Sistema de saúde público
Eplerenona RCEI de Int$ 6.459/QALY
Finerenona RCEI de Int$ 109.840/QALY
Naves et al., 20259 Custo-efetividade ≥ 18 anos, IC NYHA II-IV com FEVE ≤ 40%, em tratamento padrão com IECAs/BRAs, betabloqueadores, diuréticos e ARMs Dapagliflozina Tratamento padrão RCEI de Int$ 9.000/QALY Sistema de saúde público

ARMs: antagonistas do receptor mineralocorticoide; BRAs: bloqueadores do receptor de angiotensina II; CONITEC: Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IC: insuficiência cardíaca; ICFEr: IC com fração de ejeção reduzida; IECAs: inibidores da enzima conversora de angiotensina; Int$: dólar internacional; NYHA: New York Heart Association; QALY: anos de vida ajustados pela qualidade (sigla em inglês); RCEI: razão de custo-efetividade incremental.

Espironolactona, eplerenona e finerenona foram avaliadas em pacientes com ICFEr de etiologia isquêmica e não isquêmica em um estudo de custo-efetividade.8 Entre os ARMs, espironolactona e eplerenona foram consideradas estratégias custo-efetivas, com custo por QALY ganho — ou RCEI — de Int$ 7.955/QALY e Int$ 6.459/QALY, respectivamente, valores inferiores ao LDP correspondente a 1 vez o PIB per capita. Nas análises de sensibilidade probabilísticas, espironolactona e eplerenona demonstraram robustez, com probabilidade de custo-efetividade em 87% e 92% das iterações, respectivamente. Em contraste, a finerenona foi considerada não custo-efetiva, com RCEI de Int$ 109.840/QALY, substancialmente acima do LDP adotado pelo Ministério da Saúde.

Entre os ISGLT2, a dapagliflozina mostrou-se estratégia economicamente favorável independentemente da presença de diabetes mellitus. A incorporação ao tratamento padrão da ICFEr resultou em ganho adicional de 0,36 QALY e RCEI de Int$ 9.000/QALY. A análise da curva de aceitabilidade indicou que, considerando LDP de Int$ 17.250, a probabilidade de custo-efetividade foi de 96,6%.9

A avaliação econômica dos INRAs baseou-se em subpopulação latino-americana do ensaio clínico randomizado (ECR) PARADIGM-HF,10 buscando maior representatividade para a população brasileira. Comparado ao enalapril, o uso de INRAs proporcionou ganho de 0,57 QALY e RCEI de Int$ 11.691/QALY, sendo classificado como estratégia custo-efetiva.11 Recomendações baseadas em valor em saúde para terapias farmacológicas são apresentadas na Tabela 2.

– Custo-efetividade e valor em saúde na terapia farmacológica da ICFEr
Terapia Custo-efetividade qualitativa Nível de certeza Recomendação
Espironolactona e eplerenona Dominante ou RCEI < Int$ 19.648*/QALY Alto Alto valor em saúde no tratamento de pacientes com ICFEr sintomática
Finerenona RCEI > Int$ 58.944†/QALY Baixo Baixo valor em saúde no tratamento de pacientes com ICFEr sintomática
Dapagliflozina Dominante ou RCEI < Int$ 19.648*/QALY Alto Alto valor em saúde no tratamento de pacientes com ICFEr sintomática
Sacubitril + valsartana Dominante ou RCEI < Int$ 19.648*/QALY Alto Alto valor em saúde no tratamento de pacientes com ICFEr sintomática

*PIB per capita no Brasil em 2024 ajustado por PPC. †Três vezes o PIB per capita no Brasil em 2024 ajustado por PPC. ICFEr: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; Int$: dólar internacional; PIB: produto interno bruto; PPC: paridade do poder de compra; QALY: anos de vida ajustados pela qualidade (sigla em inglês); RCEI: razão de custo-efetividade incremental.

Até o momento, não foram identificadas análises econômicas nacionais de outras terapias farmacológicas redutoras de mortalidade na ICFEr, como inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs), betabloqueadores e bloqueadores do receptor de angiotensina II (BRAs).

Além dos custos farmacológicos, o acompanhamento do paciente com IC envolve exames, honorários de profissionais de saúde, transporte e infraestrutura assistencial. Um estudo nacional publicado em 2024, que utilizou o método de custeio baseado em atividades orientado pelo tempo, demonstrou custos médios de Int$ 398 para pacientes em classe funcional New York Heart Association (NYHA) I, Int$ 548 para NYHA II e Int$ 1.233 para NYHA III/IV, com exames laboratoriais e de imagem representando até 74% dos gastos na classe III/IV.12

 Tratamento não-farmacológico da insuficiência cardíaca

Em relação às intervenções não farmacológicas (Tabela 3), a reabilitação cardíaca, ou exercício supervisionado, é segura em pacientes com IC estável. No modelo de Kühr et al.,13 assumiu-se a realização de exercício três vezes por semana durante 3 meses, seguida de uma sessão semanal por 9 meses, o que totaliza 72 sessões no primeiro ano. Comparada ao cuidado usual, a reabilitação cardíaca apresentou RCEI de Int$ 26.462/QALY. Na análise de sensibilidade por simulação de Monte Carlo, considerando LDP de Int$ 27.500, a intervenção foi custo-efetiva em 55% das iterações.

– Análises econômicas de terapia não farmacológica em pacientes com IC no Brasil
ID do estudo Análise econômica População Intervenção Comparação Desfechos Perspectiva
Kühr et al., 201113 Custo-efetividade ≥ 60 anos, IC NYHA II-III Exercício supervisionado Tratamento padrão RCEI de Int$ 26.462/QALY Sistema de saúde público
Ruschel et al., 201815 Custo-efetividade ≥ 18 anos, FE ≤ 45%, hospitalização por IC descompensada Visitas domiciliares e chamadas telefônicas por enfermeiras Tratamento padrão RCEI de Int$ 265 por reinternação evitada Sistema de saúde público
Ruschel et al., 201815 Custo-efetividade ≥ 18 anos, FE ≤ 45%, hospitalização por IC descompensada Visitas domiciliares e chamadas telefônicas por enfermeiras Tratamento padrão Dominante (menor custo e mais efetivo) Sistema de saúde privado
Ghisleni et al., 202312 Custo de doença ≥ 18 anos, IC com FE < 50% Consultas e exames ambulatoriais — Custo médio em 6 meses: Int$ 398 (NYHA I); Int$ 548 (NYHA II); Int$ 1.233 (NYHA III/IV) Sistema de saúde público
Goldraich et al., 201818 Custo de doença IC avançada, receptores de transplante cardíaco Transplante cardíaco — Custo médio de Int$ 107.390 por paciente transplantado Sistema de saúde público
Ribeiro et al., 201020 Custo-efetividade ≥ 60 anos, FE < 35%, IC NYHA II-III CDI (prevenção primária) Tratamento padrão RCEI de Int$ 50.345/QALY Sistema de saúde público
Bertoldi et al., 201321 Custo-efetividade FE < 35%, IC NYHA II-IV, bloqueio de ramo TRC Tratamento padrão RCEI de Int$ 15.723/QALY Sistema de saúde público
Bertoldi et al., 201321 Custo-efetividade FE < 35%, IC NYHA II-IV, bloqueio de ramo CDI e upgrade para TRC CDI RCEI de Int$ 36.940/QALY Sistema de saúde público
Wherry et al., 202122 Custo-efetividade Pacientes de maior risco arrítmico* CDI Tratamento padrão RCEI de Int$ 9.575/QALY Sistema de saúde público
Decker et al., 202417 Custo-efetividade ≥ 18 anos, choque cardiogênico refratário VA-ECMO Tratamento padrão RCEI de Int$ 37.491/QALY; RCEI de Int$ 27.432 por ano de vida ganho Sistema de saúde público

*Pacientes com pelo menos uma das seguintes variáveis: taquicardia ventricular não sustentada, ectopias ventriculares frequentes, FE < 25% ou pré-síncope/síncope. CDI: cardiodesfibrilador implantável; FE: fração de ejeção; IC: insuficiência cardíaca; Int$: dólar internacional; NYHA: New York Heart Association; QALY: anos de vida ajustados pela qualidade (sigla em inglês); RCEI: razão de custo-efetividade incremental; TRC: terapia de ressincronização cardíaca; VA-ECMO: oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial (sigla em inglês).

A estratégia de visitas domiciliares regulares realizadas por enfermeiras treinadas, associadas a contato telefônico por 24 semanas, foi avaliada em um ECR no Brasil e demonstrou redução de 27% no desfecho composto de morte, atendimento em emergência ou reinternação.14 Sob a perspectiva do SUS, a intervenção apresentou RCEI de Int$ 265 por reinternação evitada; sob a perspectiva da saúde suplementar, mostrou-se dominante, com menor custo e menor taxa de reinternação.15

Em pacientes graves com risco iminente de morte, admite-se LDP de até 3 vezes o PIB per capita. No choque cardiogênico refratário, pode ocorrer escalonamento para dispositivos de suporte circulatório mecânico, incluindo a oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial (VA-ECMO, na sigla em inglês). Um ECR recente não demonstrou benefício em mortalidade com VA-ECMO em choque cardiogênico pós-infarto quando comparado à terapia padrão,16 o que mantém o debate acerca de sua indicação. Em análise econômica conduzida no Brasil sob a perspectiva do SUS, o uso de VA-ECMO em pacientes com choque cardiogênico apresentou RCEI de Int$ 37.491/QALY em comparação à terapia padrão, considerando valores de LDP entre 1-3 vezes o PIB per capita. Esse resultado mostrou-se particularmente sensível ao custo de hospitalização e à probabilidade de sobrevivência dos pacientes submetidos ao VA-ECMO.17

Em pacientes com IC avançada, um estudo de custo realizado em 2018 com 27 receptores de transplante cardíaco em centro de referência identificou custo médio de Int$ 107.390 por paciente, considerando a internação hospitalar associada ao transplante. Esse valor excedeu em aproximadamente 60% o reembolso do SUS por paciente.18

O uso de dispositivos cardíacos tem aumentado no manejo da IC. Estudos sobre cardiodesfibrilador implantável (CDI), conduzidos sob a perspectiva do SUS e da saúde suplementar, indicaram baixa atratividade econômica na prevenção primária de arritmias ventriculares, independentemente da etiologia. Entretanto, o CDI mostrou-se custo-efetivo quando indicado para indivíduos com maior risco arrítmico, especialmente na IC isquêmica e em prevenção secundária.19,20

Quanto à terapia de ressincronização cardíaca (TRC), um estudo sob a perspectiva do SUS demonstrou que TRC isolada é altamente custo-efetiva em pacientes com IC, FE < 35%, classe funcional NYHA II-IV e dissincronia (bloqueio do ramo esquerdo). O upgrade para TRC associada ao CDI não foi custo-efetivo na população ampla, exigindo seleção criteriosa de pacientes com maior risco arrítmico.21

Análise econômica adicional avaliou o implante de CDI em subgrupo de pacientes com fatores de risco adicionais, incluindo taquicardia ventricular não sustentada, extrassístoles ventriculares frequentes, FE < 25% ou síncope/presíncope. Nesse grupo de maior risco, o CDI foi custo-efetivo, com custo/QALY inferior aos LDPs usuais.22

 Qualidade da evidência

A avaliação metodológica dos 25 estudos revelou variabilidade na qualidade. Seis estudos atenderam a 18 dos 19 critérios da lista CHEC, correspondendo a 94,7% de conformidade, enquanto três atingiram 89,4%, indicando boa aderência aos princípios das avaliações econômicas. A menor qualidade metodológica observada em parte dos estudos relaciona-se ao fato de que 12 não constituíam análises completas de custo-efetividade, o que limita a aplicabilidade de diversos itens da lista CHEC. Detalhes adicionais sobre a avaliação da qualidade metodológica são apresentados no Apêndice Suplementar.

 Discussão

A incorporação de novas terapias no SUS depende de análises econômicas conduzidas conforme os critérios estabelecidos pela CONITEC, constituindo componente obrigatório dos dossiês de avaliação de tecnologias. A perspectiva do SUS geralmente adota horizonte temporal de médio a longo prazo, considerando custos diretos do sistema e impactos sobre desfechos clínicos, como hospitalizações, mortalidade e qualidade de vida, mensurada por QALY ou anos de vida ajustados por incapacidade. Recentemente, a CONITEC passou a adotar limiares de custo-efetividade próximos a 1 vez o PIB per capita (R$ 40.000/QALY em 2022) como valor em saúde alto (desejável) e próximos a 3 vezes o PIB per capita (R$ 120.000/QALY em 2022) como valor baixo, com valores intermediários entre essas referências.7 Ambos os órgãos reguladores têm incorporado progressivamente princípios de cuidados em saúde baseada em valor, com o objetivo de promover maior eficiência, equidade e racionalidade na alocação de recursos.

O tratamento farmacológico da IC tem como objetivos centrais reduzir mortalidade, hospitalizações e sintomas. No contexto da ICFEr, terapias com impacto consistente nesses desfechos incluem IECAs, BRAs, INRAs, betabloqueadores, ARMs e iSGLT2s. Em razão do benefício clínico expressivo dessas intervenções, a maior parte das análises de custo-efetividade concentra-se na ICFEr. No Brasil, estudos com ARMs, iSGLT2s e INRAs demonstraram RCEI inferior a 1 vez o PIB per capita, o que indica que essas terapias apresentam alto valor em saúde no cenário nacional.

Por outro lado, na ICFEp, a menor disponibilidade histórica de terapias com impacto consistente em desfechos clínicos relevantes contribui para a ausência de avaliações econômicas específicas no país. Evidências recentes envolvendo iSGLT2s, finerenona e terapias voltadas à redução de peso sugerem que estudos econômicos nessa população devem emergir nos próximos anos.

Apesar da eficácia consolidada de betabloqueadores, IECAs e BRAs na redução de desfechos cardiovasculares, não foram identificadas análises econômicas dessas terapias no contexto brasileiro. Em outros países, avaliações conduzidas nas décadas de 1990 e 2000 demonstraram resultados favoráveis. Enalapril, captopril e ramipril mostraram-se opções economicamente viáveis na ICFEr; especificamente, o enalapril apresentou RCEI de US$ 115/QALY em comparação ao placebo em pacientes com FE do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 35%.23 De forma semelhante, o uso de valsartana na disfunção sistólica pós-infarto demonstrou RCEI de £ 5.300/QALY, abaixo do LDP adotado no Reino Unido.24

Avaliações econômicas com betabloqueadores foram realizadas nos Estados Unidos, Itália e Reino Unido. Em uma dessas análises, o succinato de metoprolol apresentou RCEI de US$ 4.200/QALY em comparação ao placebo,25 demonstrando custo-efetividade, inclusive em indivíduos com idade superior a 70 anos.26

Outras terapias adjuvantes na ICFEr sintomática também foram avaliadas. No sistema de saúde americano, a combinação de hidralazina e dinitrato de isossorbida em pacientes negros com ICFEr sintomática mostrou-se estratégia dominante, isto é, mais eficaz e menos custosa que o tratamento convencional.27 No Reino Unido, a reposição de carboximaltose férrica IV em pacientes com ICFEr sintomática e deficiência de ferro, com ou sem anemia, apresentou RCEI de € 4.414/QALY, valor substancialmente inferior ao LDP adotado no país (€ 22.200-33.300/QALY).28

A ivabradina, indicada para pacientes com ICFEr classe funcional NYHA II-III em ritmo sinusal, frequência cardíaca ≥ 70 bpm e uso de dose máxima tolerada de betabloqueador,29 foi avaliada em estudo americano, com RCEI estimada de US$ 28.318/QALY, sendo classificada como intervenção de valor intermediário em saúde.30 O vericiguat, estimulador da guanilato ciclase solúvel, demonstrou redução do desfecho composto de morte cardiovascular e hospitalização por IC no estudo VICTORIA.31 Uma análise econômica subsequente estimou RCEI de US$ 124.512/QALY, sendo classificado como terapia de valor intermediário na população americana.32

Em relação à digoxina, estudo da década de 1990 nos Estados Unidos indicou redução de custos com sua manutenção em comparação ao tratamento padrão da época. Contudo, a interpretação desses resultados deve ser cautelosa, uma vez que terapias atualmente consideradas pilares do tratamento da ICFEr, como betabloqueadores e ARMs, ainda não eram amplamente utilizadas naquele período.33

No Brasil, os custos relacionados ao transplante cardíaco apresentam particular relevância. O custo médio de Int$ 107.390 por paciente é semelhante ao observado na Europa e aproximadamente metade do valor médio reportado nos Estados Unidos. À época da publicação, o reembolso do Ministério da Saúde era de Int$ 26.010 por procedimento, significativamente inferior ao custo real.18

A abordagem multidisciplinar é fundamental para o engajamento e a adesão de pacientes com IC. Estratégias como visitas domiciliares pós-alta por profissionais treinados e programas de reabilitação cardíaca têm sido amplamente recomendadas. Embora um ECR tenha demonstrado redução discreta de mortalidade e hospitalização apenas após ajuste por variáveis prognósticas,34 uma análise econômica brasileira indicou custo por QALY entre 1-3 vezes o PIB per capita, o que, em saúde, é um valor intermediário.

A avaliação econômica de dispositivos implantáveis apresenta desafios específicos. Esses dispositivos podem oferecer benefício clínico relevante em ampla gama de pacientes, porém sua custo-efetividade varia conforme o perfil clínico e o risco basal da população. Além disso, o padrão de custos não linear, com despesas iniciais elevadas relacionadas ao implante, dificulta sua adoção indiscriminada nos sistemas de saúde.

Os estudos econômicos sobre CDI e TRC no Brasil foram majoritariamente publicados na década de 2010. Avanços tecnológicos e mudanças no tratamento padrão desde então podem modificar a custo-efetividade dessas intervenções, tanto pelo impacto nos custos e na durabilidade dos dispositivos quanto pela alteração do risco basal dos pacientes.

Até onde se sabe, esta constitui a primeira revisão sistemática de análises econômicas sobre terapias para IC no Brasil. Observa-se crescente reconhecimento do papel das análises de custo-efetividade como complemento aos dados de eficácia clínica na incorporação de intervenções nos sistemas público e privado. Ainda assim, persistem lacunas relevantes na produção de evidências econômicas nacionais em IC.

Limitações do estudo

Este estudo apresenta algumas limitações. Primeiramente, para a maioria das terapias existe apenas uma análise econômica disponível, o que reduz a robustez das conclusões e limita a generalização para diferentes perfis populacionais e contextos assistenciais. Essa escassez também restringe a aplicação de metodologias de avaliação da certeza da evidência (p.ex., Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) que dependem de múltiplas fontes.

Em segundo lugar, diversos modelos utilizaram dados internacionais para estimar desfechos de eficácia, especialmente nas análises mais antigas. As adaptações necessárias nesse processo exigem cautela na extrapolação dos resultados, considerando diferenças entre sistemas de saúde, epidemiologia e adesão ao tratamento.

Por fim, a ausência de análises de custo-efetividade em ICFEp no Brasil impede recomendações específicas para esse subgrupo.

 Conclusão

Esta revisão sistemática demonstra que múltiplas intervenções com impacto clínico na IC apresentam atratividade econômica, com razões de custo por QALY favoráveis mesmo em cenários de restrição orçamentária. Identificou-se, contudo, importante lacuna na disponibilidade de análises econômicas conduzidas sob a perspectiva brasileira. A ampliação da produção de estudos econômicos nacionais pode favorecer o acesso equitativo às melhores intervenções disponíveis, promover o uso racional dos recursos e contribuir para a sustentabilidade dos sistemas de saúde, ao mesmo tempo em que melhora os desfechos clínicos dos pacientes.

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Este artigo é parte de tese de doutorado de Guilherme Augusto Reissig Pereira pelo Programa de Pós-Graduação em Cardiologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.

Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 10.36660/abc.20250712i Review Article Cost-Effectiveness of Therapies for Heart Failure in Brazil: A Systematic Review 0000-0001-7833-2994 Pereira Guilherme Augusto Reissig Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis and Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 2 0000-0002-7311-4370 Lopes Mariana de Castro Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis and Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 Dama Bernardo Ludwig Acquisition of data Critical revision of the manuscript for content 5 Polanczyk Carisi Anne Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Statistical analysis and Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 2 3 4 5 0000-0001-7290-0348 Bertoldi Eduardo Gehling Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis and Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 2 5 Brazil Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brazil Brazil Programa de Pós-Graduação em Cardiologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS – Brazil Brazil Instituto Nacional de Ciência e Instituto de Avaliação de Tecnologia em Saúde (IATS), Porto Alegre, RS – Brazil Brazil Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS – Brazil Brazil Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Pelotas (UFPEL), Pelotas, RS – Brazil Carisi Anne Polanczyk Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Cardiologia – Rua Ramiro Barcelos, 2350. Postal Code 90035-903, Porto Alegre, RS – Brazil E-mail: carisianne@gmail.com

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

 Abstract

Heart failure (HF) is among the leading causes of cardiovascular mortality in Brazil. In 2021, costs attributable to HF exceeded R$ 22 billion in the Brazilian Unified Health System (SUS). The incorporation of new therapeutic technologies increases the need for cost-effectiveness analyses. To perform a systematic review of economic analyses related to pharmacological and nonpharmacological therapies for HF in Brazil. Searches was conducted in the PubMed, Embase, LILACS, and SciELO databases. Brazilian studies that evaluated costs and cost-effectiveness of therapies in HF were included. The analyzed outcomes were disease cost, cost per quality-adjusted life years (QALY), and cost per clinical outcome. A total of 25 studies were included. Cost-effectiveness analyses used willingness-to-pay thresholds derived from gross domestic product per capita, according to recommendations of the National Committee for Health Technology Incorporation in the Brazilian Unified Health System. From the SUS perspective, in patients with HF with reduced ejection fraction, spironolactone and eplerenone were cost-effective, with incremental cost-effectiveness ratios (ICER) in international dollars (Int$) of 7,955/QALY and Int$ 6,459/QALY, respectively. Dapagliflozin and sacubitril-valsartan showed ICERs of Int$ 9,000/QALY and Int$ 11,691/QALY, respectively, and were also considered cost-effective. Cardiac resynchronization therapy was classified as highly cost-effective (ICER Int$ 15,723/QALY), whereas the implantable cardioverter-defibrillator for primary prevention did not demonstrate cost-effectiveness (ICER Int$ 50,345/QALY). Several HF interventions show economic attractiveness. However, most technologies were evaluated in only one study, which limits more robust analyses. Expanding national economic studies is necessary to support access to effective therapies while maintaining the sustainability of the health system.

Cost-Effectiveness of Therapies for Heart Failure in Brazil: A Systematic Review CRT: cardiac resynchronization therapy; GDP: gross domestic product; ICD: implantable cardioverter-defibrillator; ICER: incremental cost-effectiveness ratio; QALY: quality-adjusted life year; VA-ECMO: venoarterial extracorporeal membrane oxygenation.

Keywords: Cost-Effectiveness Analysis Cost-Benefit Analysis Heart Failure Introduction

Heart failure (HF) is one of the leading causes of hospitalization and cardiovascular mortality in Brazil. In 2021, direct costs attributable to HF exceeded R$ 22 billion in the Brazilian Unified Health System (SUS), reflecting not only the high prevalence of the condition but also the increasing complexity of its clinical management. Between 2008 and 2021, more than 3.4 million hospitalizations for HF were recorded in the SUS, corresponding to more than one third of clinical admissions due to cardiovascular causes. In parallel, an increase was observed in high-complexity procedures, such as revascularizations, valve replacements, arrhythmia ablations, and device implantations, highlighting the progression of case severity and the rise in costs associated with technologies used in HF management. Indirect costs, including productivity losses and social security benefits, are also substantial, estimated at approximately R$ 6 billion per year.1,2

Despite the availability of new therapies, access to and adherence to treatment remain limited, largely due to the cost of chronic and continuous medications as well as procedure costs.2 According to Brazilian health system regulations, recommendations for incorporating therapeutic technologies must consider not only efficacy, safety, and effectiveness but also cost-effectiveness to support informed and efficient decision-making. Although economic studies exist, there is still no structured synthesis consolidating evidence on the cost-effectiveness of therapies applied to HF within the context of the Brazilian health system.

Because of the magnitude of the problem and the need for rational resource allocation, this study was conducted to support the recommendation process of the Brazilian Guideline for Chronic and Acute Heart Failure, developed by the Brazilian Society of Cardiology. Thus, a systematic review of economic analyses on HF therapies in Brazil was performed.

 Methods Search strategy

A high-sensitivity search was conducted in the PubMed, Embase, LILACS, and SciELO databases to identify Brazilian studies that evaluated costs and cost-effectiveness of pharmacological and nonpharmacological therapies in HF management, published up to 18 March 2025. Nonpharmacological interventions included procedures and devices.

Medical Subject Headings (or equivalent terms in the other databases) were used, such as “economics”, “costs and cost analysis”, “value of life”, and “heart failure”, in addition to free terms including “cost”, “price”, “pharmacoeconomic”, “budget”, and “money value”.

 Eligibility criteria

Studies were considered eligible when they met the following criteria: i) population composed of individuals diagnosed with HF, regardless of ejection fraction (EF), age, sex, or etiology; ii) intervention corresponding to any validated therapy for HF management; iii) comparison with another active treatment, placebo, or absence of intervention; iv) outcomes related to disease cost in international dollars (Int$), cost per quality-adjusted life year (QALY), and cost per clinical outcomes (e.g., hospitalization and mortality); v) design including economic analyses of cost-effectiveness, cost-utility, or cost-of-illness.

Reviews, case reports, letters to the editor, editorials, studies without explicit economic analysis, studies without relevant data for this review, and studies conducted outside the Brazilian setting were excluded from the analysis.

 Study selection and data extraction

Study selection was performed using the Covidence platform.3 After duplicate removal, four independent review authors screened titles and abstracts. Eligible articles underwent full-text review by two independent review authors. Disagreements regarding inclusion or exclusion were resolved by consensus or by consultation with a third review author.

 Assessment of methodological quality

The methodological quality of the included studies was assessed using the Consensus on Health Economic Criteria (CHEC) list,4 composed of 19 items covering essential aspects of trial-based economic evaluations. Each item was classified as “Yes”, “No”, or “Not applicable”, with a justification recorded. The assessment was conducted independently by two review authors, with disagreements resolved by consensus or by a third review author.

 Presentation of findings

Because of the methodological heterogeneity observed among the included studies, results were synthesized narratively, including description of the analytical perspective, methods used, data sources, and main findings. Studies were grouped into pharmacological and nonpharmacological therapies, and the quality of evidence for these interventions was described in detail.

Analysis of incremental cost-effectiveness ratio (ICER) results in relation to the willingness-to-pay (WTP) threshold was conducted qualitatively. Costs were expressed in Int$, adjusted by purchasing power parity (PPP) corresponding to the year each study was conducted, without application of inflation correction. Values were interpreted relative to gross domestic product (GDP) per capita and the WTP threshold in effect at the year of publication.

In 2024, Brazil’s GDP per capita adjusted by PPP was 19,648 Int$. Official sources included the Brazilian Institute of Geography and Statistics for per capita values in Brazilian reais over the last 25 years5 and trade marketing data for conversion to Int$.6

Regarding the WTP threshold, in accordance with the guidance document of the National Committee for Health Technology Incorporation in the Brazilian Unified Health System (CONITEC, in Portuguese),7 therapies with values below 1 times GDP per capita were considered cost-effective. Values between 1 and 3 times GDP per capita were classified as cost-effective in special scenarios, such as absence of therapeutic alternatives, severe diseases, rare diseases, or oncological conditions. Values above 3 times GDP per capita were considered indicative of lack of cost-effectiveness.

 Results Characteristics of selected studies

Searches identified 784 articles. After duplicate removal and title and abstract screening, 66 publications were selected for full-text review. Of these, 25 were included in the systematic review (Figure 1). Among the included studies, 10 evaluated cost of illness and 13 investigated cost-effectiveness (Central Illustration), including three CONITEC documents as well as one literature review and one systematic review.

– Flowchart of study selection for review.

Pharmacological treatment of heart failure

Several studies were identified that evaluated the cost-effectiveness of therapies considered essential in HF management. Table 1 describes the characteristics of economic analyses of pharmacological therapies conducted in Brazil from the SUS perspective. Regarding medications that reduce mortality in HF with reduced EF (HFrEF), studies involving mineralocorticoid receptor antagonists (MRAs), sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors (SGLT2is), and angiotensin receptor-neprilysin inhibitors (ARNIs) were selected. No studies were identified in the context of HF with preserved EF (HFpEF).

– Economic analyses of pharmacological therapy in patients with HF in Brazil
Study ID Economic analysis Population Intervention Comparison Outcomes Perspective
CONITEC, 201811 Cost-effectiveness ≥ 18 years, HF NYHA II-IV and LVEF ≤ 35% Sacubitril/valsartan Standard treatment with ACEis or ARBs ICER of Int$ 11,691/QALY Public health care system
CONITEC, 20227 Cost-effectiveness ≥ 18 years, HF NYHA II-IV with LVEF ≤ 40%, on standard treatment with ACEis/ARBs, beta-blockers, diuretics, and MRAs Dapagliflozin Standard treatment (ACEis/ARBs, beta-blockers, diuretics, and MRAs) ICER of Int$ 3,907/QALY Public health care system
Koeche et al., 20258 Cost-effectiveness ≥ 18 years with HFrEF, NYHA II-IV Spironolactone Standard treatment ICER of Int$ 7,955/QALY Public health care system
Eplerenone ICER of Int$ 6,459/QALY
Finerenone ICER of Int$ 109,840/QALY
Naves et al., 20259 Cost-effectiveness ≥≥ 18 years, HF NYHA II-IV with LVEF ≤ 40%, on standard treatment with ACEis/ARBs, beta-blockers, diuretics, and MRAs Dapagliflozin Standard treatment ICER of Int$ 9,000/QALY Public health care system

ACEis: angiotensin-converting enzyme inhibitors; ARBs: angiotensin ii receptor blockers; HF: heart failure; HFrEF: HF with reduced ejection fraction; ICER: incremental cost-effectiveness ratio; Int$: international dollar; LVEF: left ventricular ejection fraction; MRAs: mineralocorticoid receptor antagonists; NYHA: New York Heart Association; QALY: quality-adjusted life year.

Spironolactone, eplerenone, and finerenone were evaluated in patients with HFrEF of ischemic and nonischemic etiology in one cost-effectiveness study.8 Among MRAs, spironolactone and eplerenone were considered cost-effective strategies, with cost per QALY gained — or ICER — of Int$ 7,955/QALY and Int$ 6,459/QALY, respectively, values below the WTP corresponding to 1 times GDP per capita. In probabilistic sensitivity analyses, spironolactone and eplerenone demonstrated robustness, with probability of cost-effectiveness in 87% and 92% of iterations, respectively. In contrast, finerenone was considered not cost-effective, with an ICER of Int$ 109,840/QALY, substantially above the WTP adopted by the Ministry of Health.

Among SGLT2is, dapagliflozin was economically favorable regardless of the presence of diabetes mellitus. Incorporation into standard HFrEF treatment resulted in an additional gain of 0.36 QALY and an ICER of Int$ 9,000/QALY. The acceptability curve analysis indicated that, considering a WTP of Int$ 17,250, the probability of cost-effectiveness was 96.6%.9

Economic evaluation of ARNIs was based on the Latin American subpopulation of the randomized clinical trial (RCT) PARADIGM-HF,10 aiming for greater representativeness for the Brazilian population. Compared with enalapril, ARNI use provided a gain of 0.57 QALY and an ICER of Int$ 11,691/QALY, being classified as a cost-effective strategy.11 Value-based recommendations for pharmacological therapies are presented in Table 2.

– Cost-effectiveness and health value in pharmacological therapy for HFrEF
Therapy Qualitative cost-effectiveness Level of certainty Recommendation
Spironolactone and eplerenone Dominant or ICER < Int$ 19,648*/QALY High High health value in the treatment of patients with symptomatic HFrEF
Finerenone ICER > Int$ 58,944†/QALY Low Low health value in the treatment of patients with symptomatic HFrEF
Dapagliflozin Dominant or ICER < Int$ 19,648*/QALY High High health value in the treatment of patients with symptomatic HFrEF
Sacubitril + valsartan Dominant or ICER < Int$ 19,648*/QALY High High health value in the treatment of patients with symptomatic HFrEF

*GDP per capita in Brazil in 2024 adjusted by PPP. †Three times GDP per capita in Brazil in 2024 adjusted by PPP. GDP: gross domestic product; HFrEF: heart failure with reduced ejection fraction; ICER: incremental cost-effectiveness ratio; Int$: international dollar; PPP: purchasing power parity; QALY: quality-adjusted life year.

To date, no national economic analyses have been identified for other mortality-reducing pharmacological therapies in HFrEF, such as angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEis), beta-blockers, and angiotensin II receptor blockers (ARBs).

In addition to pharmacological costs, HF patient follow-up involves diagnostic tests, health professional fees, transportation, and health care infrastructure. A national study published in 2024, which used time-driven activity-based costing, demonstrated mean costs of Int$ 398 for patients in New York Heart Association (NYHA) functional class I, Int$ 548 for NYHA II, and Int$ 1,233 for NYHA III/IV, with laboratory and imaging tests representing up to 74% of expenditures in class III/IV.12

 Nonpharmacological treatment of heart failure

Regarding nonpharmacological interventions (Table 3), cardiac rehabilitation, or supervised exercise, is safe in patients with stable HF. In the Kühr et al.,13 exercise three times per week for 3 months was assumed, followed by one weekly session for 9 months, totaling 72 sessions in the 1st year. Compared with usual care, cardiac rehabilitation showed an ICER of Int$ 26,462/QALY. In Monte Carlo sensitivity analysis, considering a WTP of Int$ 27,500, the intervention was cost-effective in 55% of iterations.

– Economic analyses of nonpharmacological therapy in patients with HF in Brazil
Study ID Economic analysis Population Intervention Comparison Outcomes Perspective
Kühr et al., 201113 Cost-effectiveness ≥ 60 years, HF NYHA II-III Supervised exercise Standard treatment ICER of Int$ 26,462/QALY Public health care system
Ruschel et al., 201815 Cost-effectiveness ≥ 18 years, EF ≤ 45%, hospitalization for decompensated HF Home visits and telephone calls by nurses Standard treatment ICER of Int$ 265 per readmission avoided Public health care system
Ruschel et al., 201815 Cost-effectiveness ≥ 18 years, EF ≤ 45%, hospitalization for decompensated HF Home visits and telephone calls by nurses Standard treatment Dominant (lower cost and more effective) Private health care system
Ghisleni et al., 202312 Cost of illness ≥ 18 years, HF with EF < 50% Outpatient visits and diagnostic tests — Mean cost in 6 months: Int$ 398 (NYHA I); Int$ 548 (NYHA II); Int$ 1,233 (NYHA III/IV) Public health care system
Goldraich et al., 201818 Cost of illness Advanced HF, heart transplant recipients Heart transplantation — Mean cost of Int$ 107,390 per transplanted patient Public health care system
Ribeiro et al., 201020 Cost-effectiveness ≥ 60 years, EF < 35%, HF NYHA II-III ICD (primary prevention) Standard treatment ICER of Int$ 50,345/QALY Public health care system
Bertoldi et al., 201321 Cost-effectiveness EF < 35%, HF NYHA II-IV, bundle branch block CRT Standard treatment ICER of Int$ 15,723/QALY Public health care system
Bertoldi et al., 201321 Cost-effectiveness EF < 35%, HF NYHA II-IV, bundle branch block ICD and upgrade to CRT ICD ICER of Int$ 36,940/QALY Public health care system
Wherry et al., 202122 Cost-effectiveness Patients at higher arrhythmic risk* ICD Standard treatment ICER of Int$ 9,575/QALY Public health care system
Decker et al., 202417 Cost-effectiveness ≥ 18 years, refractory cardiogenic shock VA-ECMO Standard treatment ICER of Int$ 37,491/QALY; ICER of Int$ 27,432 per life year gained Public health care system

*Patients with at least one of the following variables: nonsustained ventricular tachycardia, frequent ventricular ectopy, EF < 25%, or presyncope/syncope. CRT: cardiac resynchronization therapy; EF: ejection fraction; HF: heart failure; ICD: implantable cardioverter-defibrillator; ICER: incremental cost-effectiveness ratio; Int$: international dollar; NYHA: New York Heart Association; QALY: quality-adjusted life year; VA-ECMO: venoarterial extracorporeal membrane oxygenation.

The strategy of regular home visits performed by trained nurses, combined with telephone contact for 24 weeks, was evaluated in an RCT in Brazil and demonstrated a 27% reduction in the composite outcome of death, emergency visits, or readmission.14 From the SUS perspective, the intervention showed an ICER of Int$ 265 per readmission avoided; from the private health care perspective, it was dominant, with lower cost and lower readmission rate.15

In critically ill patients with imminent risk of death, WTP up to 3 times GDP per capita may be accepted. In refractory cardiogenic shock, escalation to mechanical circulatory support devices may occur, including venoarterial extracorporeal membrane oxygenation (VA-ECMO). A recent RCT did not demonstrate mortality benefit with VA-ECMO in post-myocardial infarction cardiogenic shock compared with standard therapy,16 maintaining debate regarding its indication. In an economic analysis conducted in Brazil from the SUS perspective, VA-ECMO use in patients with cardiogenic shock showed an ICER of Int$ 37,491/QALY compared with standard therapy, considering WTP values between 1-3 times GDP per capita. This result was particularly sensitive to hospitalization cost and survival probability of patients receiving VA-ECMO.17

In patients with advanced HF, a cost study conducted in 2018 with 27 heart transplant recipients in a reference center identified a mean cost of Int$ 107,390 per patient, considering hospitalization associated with transplantation. This value exceeded SUS reimbursement per patient by approximately 60%.18

The use of cardiac devices has increased in HF management. Studies on implantable cardioverter-defibrillator (ICD), conducted from the SUS and private health care perspectives, indicated low economic attractiveness in primary prevention of ventricular arrhythmias, regardless of etiology. However, ICD was cost-effective when indicated for individuals at higher arrhythmic risk, especially in ischemic HF and in secondary prevention.19,20

Regarding cardiac resynchronization therapy (CRT), a study from the SUS perspective demonstrated that CRT alone is highly cost-effective in patients with HF, EF < 35%, NYHA functional class II-IV, and dyssynchrony (left bundle branch block). Upgrade to CRT combined with ICD was not cost-effective in the overall population, requiring careful selection of patients at higher arrhythmic risk.21

An additional economic analysis evaluated ICD implantation in a subgroup of patients with additional risk factors, including nonsustained ventricular tachycardia, frequent ventricular extrasystoles, EF < 25%, or syncope/presyncope. In this higher-risk group, ICD was cost-effective, with cost/QALY below usual WTP thresholds.22

 Quality of evidence

Methodological assessment of the 25 studies revealed variability in quality. 6 studies met 18 of the 19 CHEC checklist criteria, corresponding to 94.7% conformity, while 3 reached 89.4%, indicating good adherence to principles of economic evaluation. Lower methodological quality observed in part of the studies is related to the fact that 12 were not full cost-effectiveness analyses, which limits applicability of several CHEC list items. Additional details on methodological quality assessment are presented in the Supplementary Appendix.

 Discussion

The incorporation of new therapies into the SUS depends on economic analyses conducted according to criteria established by CONITEC, constituting a mandatory component of technology assessment dossiers. The SUS perspective generally adopts a medium- to long-term time horizon, considering direct system costs and impacts on clinical outcomes, such as hospitalizations, mortality, and quality of life, measured by QALY or disability-adjusted life years. Recently, CONITEC has adopted cost-effectiveness thresholds close to 1 times GDP per capita (R$ 40,000/QALY in 2022) as high (desirable) health value and close to 3 times GDP per capita (R$ 120,000/QALY in 2022) as low value, with intermediate values between these references.7 Both regulatory bodies have progressively incorporated value-based health care principles to promote greater efficiency, equity, and rational resource allocation.

Pharmacological treatment of HF aims primarily to reduce mortality, hospitalizations, and symptoms. In the context of HFrEF, therapies with consistent impact on these outcomes include ACEis, ARBs, ARNIs, beta-blockers, MRAs, and SGLT2is. Due to the substantial clinical benefit of these interventions, most cost-effectiveness analyses focus on HFrEF. In Brazil, studies involving MRAs, SGLT2i, and ARNI demonstrated ICER below 1 times GDP per capita, indicating that these therapies provide high health value in the national setting.

Conversely, in HFpEF, the historical scarcity of therapies with consistent impact on relevant clinical outcomes contributes to the absence of specific economic evaluations in the country. Recent evidence involving SGLT2i, finerenone, and weight-reduction therapies suggests that economic studies in this population are likely to emerge in the coming years.

Despite well-established efficacy of beta-blockers, ACEi, and ARB in reducing cardiovascular outcomes, no economic analyses of these therapies were identified in the Brazilian context. In other countries, evaluations conducted in the 1990s and 2000s showed favorable results. Enalapril, captopril, and ramipril were economically viable options in HFrEF; specifically, enalapril showed an ICER of US$ 115/QALY compared with placebo in patients with left ventricular ejection fraction (LVEF) ≤ 35%.23 Similarly, valsartan use in post-infarction systolic dysfunction demonstrated an ICER of £ 5,300/QALY, below the WTP adopted in the United Kingdom.24

Economic evaluations with beta-blockers were conducted in the United States, Italy, and the United Kingdom. In one analysis, metoprolol succinate showed an ICER of US$ 4,200/QALY compared with placebo,25 demonstrating cost-effectiveness, including in individuals aged > 70 years.26

Other adjunct therapies in symptomatic HFrEF have also been evaluated. In the US health care system, the combination of hydralazine and isosorbide dinitrate in Black patients with symptomatic HFrEF was a dominant strategy, meaning more effective and less costly than conventional treatment.27 In the United Kingdom, IV ferric carboxymaltose replacement in patients with symptomatic HFrEF and iron deficiency, with or without anemia, showed an ICER of € 4,414/QALY, substantially below the WTP adopted in the country (€ 22,200-33,300/QALY).28

Ivabradine, indicated for patients with HFrEF NYHA functional class II-III in sinus rhythm, heart rate ≥ 70 bpm, and use of maximally tolerated beta-blocker dose,29 was evaluated in a US study with an estimated ICER of US$ 28,318/QALY and was classified as an intermediate-value intervention.30 Vericiguat, a soluble guanylate cyclase stimulator, demonstrated reduction in the composite outcome of cardiovascular death and HF hospitalization in the VICTORIA study.31 A subsequent economic analysis estimated an ICER of US$ 124,512/QALY, classifying it as an intermediate-value therapy in the US population.32

Regarding digoxin, a study from the 1990s in the United States indicated cost reduction with its maintenance compared with standard therapy at that time. However, interpretation of these results should be cautious, since therapies currently considered pillars of HFrEF treatment, such as beta-blockers and MRAs, were not yet widely used in that period.33

In Brazil, costs related to heart transplantation are particularly relevant. The mean cost of Int$ 107,390 per patient is similar to that observed in Europe and approximately half the mean value reported in the United States. At the time of publication, Ministry of Health reimbursement was Int$ 26,010 per procedure, substantially lower than the actual cost.18

A multidisciplinary approach is essential for engagement and adherence of patients with HF. Strategies such as post-discharge home visits by trained professionals and cardiac rehabilitation programs have been widely recommended. Although an RCT demonstrated modest reduction in mortality and hospitalization only after adjustment for prognostic variables,34 a Brazilian economic analysis indicated cost per QALY between 1-3 times GDP per capita, which represents intermediate health value.

Economic evaluation of implantable devices presents specific challenges. These devices may provide relevant clinical benefit across a broad range of patients; however, their cost-effectiveness varies according to clinical profile and baseline risk of the population. In addition, the non-linear cost pattern, with high initial expenses related to implantation, complicates indiscriminate adoption in health care systems.

Economic studies on ICD and CRT in Brazil were mostly published in the 2010s. Technological advances and changes in standard treatment since then may modify the cost-effectiveness of these interventions, both due to impact on costs and device durability and due to changes in patient baseline risk.

To the best of our knowledge, this is the first systematic review of economic analyses on HF therapies in Brazil. There is growing recognition of the role of cost-effectiveness analyses as a complement to clinical efficacy data in the incorporation of interventions in public and private systems. Nevertheless, important gaps remain in national economic evidence production in HF.

Study limitations

This study has some limitations. First, for most therapies there is only 1 available economic analysis, which reduces robustness of conclusions and limits generalization to different population profiles and care settings. This scarcity also restricts application of evidence certainty assessment methodologies (e.g., Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) that depend on multiple sources.

Second, several models used international data to estimate efficacy outcomes, especially in older analyses. Necessary adaptations in this process require caution when extrapolating results, considering differences among health care systems, epidemiology, and treatment adherence.

Finally, absence of cost-effectiveness analyses in HFpEF in Brazil prevents specific recommendations for this subgroup.

 Conclusion

This systematic review demonstrates that multiple interventions with clinical impact in HF show economic attractiveness, with favorable cost per QALY ratios even in budget-constrained scenarios. However, an important gap was identified in the availability of economic analyses conducted from the Brazilian perspective. Expanding production of national economic studies may support equitable access to the best available interventions, promote rational resource use, and contribute to sustainability of health care systems while improving patient clinical outcomes.

This article is part of the thesis of doctoral submitted by Guilherme Augusto Reissig Pereira, from Programa de Pós-Graduação em Cardiologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.

The underlying content of the research text is contained within the manuscript.

There were no external funding sources for this study.