Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC7YNKwQxsJL8JLXkxrjMpBbrS0066-782X20260003006050060510.36660/abc.20250702Artigo OriginalComparação entre Angiotomografia Coronariana e Angiografia Coronariana Invasiva na Doença Arterial Coronariana Não Obstrutiva: O Estudo Brazilian Coronary ARtery Disease (BARD)0000-0003-2451-5570LuzProtásio Lemos DaConcepção e desenho da pesquisaObtenção de financiamentoRedação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdoAnálise e interpretação dos dados10000-0001-5470-0326FavaratoDesiderioObtenção de dadosAnálise e interpretação dos dados1AbizaidAlexandre A.Obtenção de dados1CésarLuiz Antonio MachadoObtenção de dados1SerranoCarlos VicenteObtenção de dados1ChagasAntônio Carlos PalandriAnálise e interpretação dos dados10000-0003-4505-3344RochitteCarlos E.Obtenção de dados10000-0003-0964-6222GutierrezMarco A.Obtenção de dados1Hospital das ClínicasFaculdade de MedicinaUniversidade de São PauloSão PauloSPBrasilInstituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – BrasilProtásio Lemos Da Luz Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, 5º andar, Bloco II, sala 14. CEP 05403-000, São Paulo, SP – Brasil E-mail: protasio.luz@incor.usp.br; protasiodaluz@hotmail.com
Gláucia Maria Moraes de Oliveira
Não há conflito com o presente artigo
010520260320261233e20250702201020251202202613022026Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative CommonsResumoFundamento
O prognóstico da doença arterial coronariana (DAC) não obstrutiva não está bem estabelecido. Dados comparativos entre angiotomografia coronariana (ATC) e angiografia coronariana invasiva (ACI) são limitados.
Objetivos
Comparar as informações derivadas da ATC e da ACI na DAC não obstrutiva quanto à detecção e aos desfechos clínicos.
Métodos
Acompanhamos 4.004 pacientes adultos que realizaram ACI (n = 2.355) ou ATC (n = 1.649) por uma mediana de 9 anos. O desfecho primário foi um composto de mortalidade por todas as causas, síndrome coronariana aguda/infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral. Foi realizado pareamento por escore de propensão para comparar os desfechos entre os grupos. O nível de significância foi fixado em 5%.
Resultados
A taxa global de eventos foi de 6,9%. A ACI esteve associada a piores desfechos em comparação à ATC (hazard ratio [HR] 0,54; intervalo de confiança [IC] 95% 0,42-0,68; p < 0,001). Pacientes com DAC não obstrutiva apresentaram piores desfechos do que aqueles sem DAC (HR 1,73; IC 95% 1,32-2,27; p < 0,001). Achados coronarianos normais na ATC estiveram associados a melhores desfechos do que achados normais na ACI (HR 0,39; IC 95% 0,24-0,62; p < 0,001). As taxas de eventos aumentaram proporcionalmente à carga de placa. Em 1.187 pares pareados, a ATC esteve associada à melhora da sobrevida (HR 0,57; IC 95% 0,42-0,78; p < 0,001).
Conclusão
A ATC reflete mais de perto os desfechos clínicos do que a ACI. A DAC não obstrutiva apresenta risco substancial independentemente da modalidade de imagem.
Comparação entre Angiotomografia Coronariana e Angiografia Coronariana Invasiva na Doença Arterial Coronariana Não Obstrutiva: O Estudo Brazilian Coronary ARtery Disease (BARD)
Palavras-chave:AteroscleroseIsquemiaDiagnósticoInfartoMorteFundação E. J. ZerbiniInstituto de Gestão, Planejamento e Desenvolvimento da Vitivinicultura do Estado do Rio Grande do Sul Cooperativa de Crédito Serrana do Rio Grande do SulFontes de financiamento: O presente estudo foi financiado por Fundação E. J. Zerbini, Instituto de Gestão, Planejamento e Desenvolvimento da Vitivinicultura do Estado do Rio Grande do Sul e Cooperativa de Crédito Serrana do Rio Grande do Sul.Introdução
Pacientes com doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva (lesões ≥ 70%) têm sido amplamente estudados,1 enquanto pacientes com DAC não obstrutiva permanecem comparativamente menos investigados.2-6 No entanto, a DAC não obstrutiva é altamente prevalente e está associada a complicações clinicamente relevantes, incluindo mortalidade por todas as causas, infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral (AVC), tanto em indivíduos sintomáticos quanto assintomáticos.7-9
A prevalência relatada de DAC não obstrutiva varia substancialmente. Em análises agrupadas, a prevalência global média foi de 67%, compreendendo 49% entre pacientes submetidos à ACI e 73% entre aqueles avaliados com angiotomografia coronariana (ATC). As taxas anualizadas de complicações foram de 0,7% na DAC não obstrutiva e 2,7% na DAC obstrutiva, o que indica que o risco global na DAC não obstrutiva é aproximadamente 72% menor do que na DAC obstrutiva.6 Essas complicações têm sido atribuídas principalmente à disfunção microvascular secundária à disfunção endotelial, ativação plaquetária e formação de trombo.7,10,11 No Brasil, dados comparativos de longo prazo entre ATC e ACI na DAC não obstrutiva permanecem limitados.
As modalidades de imagem mais comumente utilizadas para o diagnóstico de DAC são a angiografia coronariana invasiva (ACI) e a ATC. Embora essas modalidades diferenciem-se substancialmente, poucos estudos as compararam diretamente. O estudo DISCHARGE12 aleatorizou 3.561 pacientes para ACI ou ATC e não relatou diferenças significativas nas taxas de eventos entre ATC (2,1%) e ACI (3,0%) ao longo de um seguimento mediano de 3,5 anos. Por outro lado, uma metanálise de Xie et al.,13 incluindo mais de 26.000 pacientes com DAC estável em seis estudos, sugeriu que a ACI está associada a maiores taxas de eventos cardiovasculares adversos maiores (ECAMs) e mortalidade por todas as causas em comparação com a ATC.
À luz desses achados conflitantes, este estudo foi delineado para avaliar o desempenho comparativo da ACI e da ATC em uma grande coorte de pacientes com DAC não obstrutiva durante seguimento de longo prazo, com ênfase nos desfechos clínicos e nos fatores associados ao prognóstico.
MétodosPopulação
Entre 2011 e 2017, foram avaliados 4.004 pacientes consecutivos com idade entre 18-80 anos, homens e mulheres, provenientes de uma instituição especializada em cardiologia. Todos os participantes não apresentavam eventos coronarianos prévios e foram encaminhados por sintomas anginosos (41%), testes funcionais positivos para isquemia (17,5%), check-up de rotina (23%) ou avaliação pré-operatória (1,6%); em 16,9% dos casos, a indicação não estava disponível. Os pacientes foram provenientes do registro hemodinâmico do Instituto do Coração e selecionados por conveniência.
Os critérios de exclusão incluíram síndrome coronariana aguda (SCA)/IAM prévios, revascularização miocárdica prévia, doença valvar, cardiomiopatias, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença renal crônica, câncer e insuficiência hepática.
O desfecho primário foi um composto de mortalidade por todas as causas, SCA/IAM e AVC. Os desfechos secundários compreenderam os componentes individuais do desfecho primário. Para reduzir confundimento nas comparações entre ACI e ATC, foi realizado pareamento por escore de propensão.14
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos institucional do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e registrado no ClinicalTrials.gov (NCT05392491).
A ACI e a ATC foram realizadas por operadores treinados utilizando técnicas padronizadas. Cada caso foi revisado de forma independente por dois técnicos treinados que analisaram relatórios gerados por dois angiografistas experientes responsáveis pela interpretação das imagens. Em casos de discordância, os registros foram revisados por dois cardiologistas seniores para obtenção de consenso. A variabilidade interobservador foi de 2,2% em 500 casos selecionados aleatoriamente utilizando sequência gerada por computador (random.org). Não ocorreram complicações relacionadas aos procedimentos.
O seguimento foi realizado por meio de consultas ambulatoriais, contato telefônico ou e-mail. Após consentimento informado, os participantes responderam a um questionário estruturado (Apêndice A). A adjudicação dos desfechos foi baseada em relatos dos pacientes, relatos familiares, prontuários médicos ou documentação do médico assistente.
As artérias coronárias foram classificadas como:
Ausência aparente de DAC;
Presença de DAC, classificada de acordo com uma abordagem CAD-RADS™ 2.0 modificada adaptada para DAC não obstrutiva. A gravidade das lesões foi definida como: ausente (0%), leve (≤ 30%) e moderada (> 30%).
O índice de carga de placa foi categorizado como:
Ausente: nenhuma lesão;
Leve: até duas lesões leves (≤ 30%);
Moderada: três lesões leves (≤ 30%) ou até duas lesões moderadas (> 30%);
Alta: acometimento do tronco da coronária esquerda ou pelo menos três lesões moderadas (> 30%);
Muito alta: carga de lesão maior do que a previamente classificada como alta, ou pelo menos uma lesão ≥ 50% identificada em ATC subsequente quando disponível.
As lesões coronarianas foram definidas visualmente como o diâmetro luminal do vaso doente comparado ao segmento proximal de aparência mais normal. Não ocorreram complicações durante a ATC.
Dados demográficos
Os dados basais coletados na inclusão do estudo (Tabela 1) incluíram idade, sexo, peso, altura e pressão arterial. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado como peso dividido pela altura ao quadrado.
– Características basais de acordo com a modalidade de imagem (ACI vs ATC)
Hipertensão foi definida como pressão arterial sistólica > 130/85 mmHg ou uso de medicação anti-hipertensiva. Obesidade foi definida como IMC ≥ 30, e sobrepeso como IMC de 26-29.
A atividade física foi categorizada como sedentário ou ativo (≥ três sessões por semana). História familiar positiva foi definida como pelo menos um dos pais com eventos cardiovasculares ou intervenções antes dos 60 anos.
O status tabágico foi classificado como nunca, ex-fumante ou atual (≥ 10 cigarros/dia). Diabetes mellitus foi definido como glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL, teste de tolerância à glicose de 2 horas > 200 mg/dL, HbA1c ≥ 6,5% ou uso de medicação hipoglicemiante. Dislipidemia foi definida como LDL > 130 mg/dL, triglicerídeos > 150 mg/dL ou uso de terapia hipolipemiante.
Os dados laboratoriais são apresentados na Tabela 2. Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos para nenhum parâmetro, exceto colesterol total.
– Dados laboratoriais de acordo com a modalidade de imagem (ACI vs ATC)
Variável (média ± DP)
ACI (n = 1.649)
ATC (n = 2.355)
Valor p
Total
Ureia (mg/dl)
36,33 ± 11,46 (n = 732)
35,52 ± 10,24 (n = 1.187)
0,435
35,83 ± 10,72 (n = 1.919)
Creatinina (mg/dl)
0,95 ± 0,26 (n = 808)
0,94 ± 0,21 (n = 1.231)
0,922
0,94 ± 0,23 (n = 2.039)
Sódio (mEq/l)
140,36 ± 2,49 (n = 639)
140,30 ± 2,42 (n = 1.086)
0,687
140,32 ± 2,44 (n = 1.725)
Potássio (mEq/l)
4,32 ± 0,44 (n = 642)
4,32 ± 0,40 (n = 1.088)
0,612
4,32 ± 0,41 (n = 1.730)
Colesterol total (mg/dl)
190,09 ± 42,30 (n = 740)
196,93 ± 49,63 (n = 1.114)
0,043
194,20 ± 46,95 (n = 1.854)
HDL-C (mg/dl)
47,94 ± 14,19 (n = 738)
49,07 ± 14,29 (n = 1.113)
0,055
48,62 ± 14,26 (n = 1.851)
Colesterol não-HDL (mg/dl)
142,30 ± 41,33 (n = 737)
147,84 ± 49,21 (n = 1.113)
0,153
145,63 ± 46,30 (n = 1.850)
LDL-C (mg/dl)
115,39 ± 37,97 (n = 724)
119,88 ± 44,80 (n = 1.085)
0,273
118,08 ± 42,25 (n = 1.809)
Triglicerídeos (mg/dl)
133,64 ± 75,73 (n = 721)
143,75 ± 170,51 (n = 1.129)
0,489
139,81 ± 141,40 (n = 1.850)
Glicose (mg/dl)
113,77 ± 34,18 (n = 751)
113,11 ± 37,79 (n = 1.122)
0,045
113,37 ± 36,38 (n = 1.873)
HbA1c (%)
6,30 ± 1,28 (n = 481)
6,00 ± 1,04 (n = 919)
< 0,001
6,10 ± 1,14 (n = 1.400)
ACI: angiografia coronariana invasiva; ATC: angiotomografia coronariana; DP: desvio padrão; HDL-C: colesterol de lipoproteína de alta densidade; LDL-C: colesterol de lipoproteína de baixa densidade.
Análise estatística
Variáveis categóricas são apresentadas como frequências e comparadas pelo teste do qui-quadrado. Variáveis contínuas com distribuição normal são expressas como média ± desvio padrão e comparadas por testes t não pareados. A normalidade foi avaliada por testes de Kolmogorov-Smirnov e inspeção de histogramas.
O tempo desde o exame basal até o desfecho primário foi calculado para análises de sobrevida. A sobrevida livre de eventos foi estimada por curvas de Kaplan-Meier. Análises de regressão de Cox univariada e multivariável foram realizadas quando apropriado, e os resultados são apresentados como hazard ratios (HRs) com intervalos de confiança (ICs) de 95%.
Para controle adicional de confundidores, foi aplicado escore de propensão baseado em regressão logística utilizando caliper de 0,01.14 O pareamento incluiu nove covariáveis: idade, sexo, pressão arterial, dislipidemia, tabagismo, atividade física, diabetes, hipertensão e história familiar de DAC.
Um nível de significância de 5% foi adotado para todas as análises. As análises estatísticas foram realizadas utilizando o IBM SPSS Statistics for Windows, versão 25 (IBM Corp., Armonk, N.Y., EUA).
ResultadosCaracterísticas basais
As características demográficas basais estão resumidas na Tabela 1. Um total de 4.004 pacientes foi acompanhado por uma mediana de 9 anos. A idade média foi 57,9 ± 10,3 anos. No geral, homens e mulheres estiveram representados de forma semelhante; no entanto, uma maior proporção de homens foi observada no grupo ATC (54,1% vs 42,0%). A ATC foi realizada em 2.355 pacientes (58,8%) e a ACI em 1.649 (41,2%).
História familiar positiva de DAC, dislipidemia e atividade física foram mais frequentes no grupo ATC, enquanto diabetes, hipertensão e tabagismo foram mais prevalentes no grupo ACI. Carga de placa moderada ou maior na linha de base foi mais comum entre pacientes submetidos à ACI do que entre pacientes submetidos à ATC (68,2% vs 23,1%; p < 0,001, teste do qui-quadrado) (Apêndice B).
Número total de eventos
Durante o seguimento, ocorreram 278 eventos (6,9%) ao longo de 9 anos, com maior incidência no grupo ACI em comparação ao grupo ATC (9,4% vs 5,1%), predominantemente entre homens com mais de 65 anos. A diferença absoluta nas taxas de eventos foi de 4,3%.
Óbito, AVC e SCA/IAM foram os eventos mais frequentes na população geral e foram significativamente mais comuns no grupo ACI do que no grupo ATC (Tabela 3).
– Número de eventos clínicos de acordo com a modalidade de imagem (ACI vs ATC)
Sobrevida e risco de eventos em pacientes com e sem doença arterial coronariana
No geral, 37,3% dos pacientes não apresentavam DAC aparente e 62,7% apresentavam DAC não obstrutiva. A DAC não obstrutiva esteve associada a sobrevida significativamente pior em comparação à ausência de DAC (Figura 1A). A sobrevida livre de eventos também foi pior entre pacientes ACI do que entre pacientes ATC (Figura 1B).
– Sobrevida livre de eventos de acordo com o status de DAC e a modalidade de imagem (ACI vs ATC). A) Sobrevida livre de eventos de acordo com o status de DAC; B) sobrevida livre de eventos de acordo com a modalidade de imagem; C) sobrevida livre de eventos entre pacientes sem DAC aparente; D) sobrevida livre de eventos entre pacientes com DAC não obstrutiva. ACI: angiografia coronariana invasiva; ATC: angiotomografia coronariana; DAC: doença arterial coronariana; HR: hazard ratio; IC: intervalo de confiança.
Notavelmente, pacientes ACI sem DAC aparente apresentaram sobrevida significativamente pior do que pacientes comparáveis no grupo ATC (Figura 1C), sugerindo que as duas modalidades fornecem informações prognósticas diferentes, apesar da classificação semelhante como normal ou ausência aparente de DAC.
Além disso, entre pacientes com DAC não obstrutiva identificada por ACI ou ATC, a sobrevida permaneceu melhor no grupo ATC em comparação ao grupo ACI (Figura 1D).
Índice de carga de placa vs eventos clínicos
A Figura 2 ilustra a relação entre carga de placa e eventos clínicos. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre pacientes com baixa carga de placa e aqueles sem lesões detectáveis ao longo do seguimento.
– Sobrevida livre de eventos de acordo com o índice de carga de placa. HR: hazard ratio; IC: intervalo de confiança.
Em contraste, pacientes com carga de placa moderada e alta apresentaram risco significativamente maior para o desfecho primário em comparação àqueles sem lesões, com risco semelhante entre os grupos de carga moderada e alta.
Medicações
A terapia hipolipemiante foi utilizada com maior frequência no grupo ATC, enquanto agentes antidiabéticos, medicamentos anti-hipertensivos e aspirina foram mais comumente utilizados no grupo ACI. Resultados detalhados são apresentados no Apêndice C.
Determinantes da evolução clínica
Análises não ajustadas identificaram 16 variáveis associadas aos desfechos. Após ajuste, sete variáveis permaneceram independentemente associadas aos eventos (p < 0,001): sexo masculino, hipertensão, idade > 65 anos, alocação no grupo ACI, tabagismo, inatividade física, história familiar positiva de DAC e carga de placa.
Pareamento por escore de propensão
Como este não foi um estudo randomizado, foi realizado escore de propensão utilizando idade, sexo, pressão arterial sistólica, dislipidemia, tabagismo, atividade física, diabetes, hipertensão e história familiar de DAC (Tabela 4). Um total de 1.186 pares pareados foi identificado.
– Características basais após pareamento por escore de propensão (ACI vs ATC)
Entre os pacientes pareados, o sexo masculino permaneceu mais prevalente no grupo ACI, enquanto história familiar positiva foi mais frequente no grupo ATC. Todas as demais variáveis ficaram equilibradas entre os grupos.
Após o pareamento, a sobrevida permaneceu menor no grupo ACI em comparação ao grupo ATC (HR 0,57; IC 95% 0,42-0,78; p < 0,001), sugerindo que pacientes submetidos à ACI apresentavam DAC mais avançada.
Discussão
Neste estudo observacional de longo prazo, ACI e ATC forneceram informações prognósticas diferentes na DAC não obstrutiva, que esteve associada a eventos clinicamente relevantes. Como esperado, pacientes sem DAC apresentaram melhores desfechos do que aqueles com DAC não obstrutiva, independentemente da modalidade de imagem. Esses achados corroboram estudos prévios que demonstram que a DAC não obstrutiva está associada a complicações substanciais, incluindo eventos cardiovasculares, hospitalizações recorrentes e pior qualidade de vida.15-17
Notavelmente, pacientes sem DAC aparente no grupo ACI apresentaram pior prognóstico do que pacientes comparáveis no grupo ATC. Além disso, em toda a coorte, indivíduos submetidos à ACI demonstraram piores desfechos do que aqueles avaliados com ATC. Esses resultados são consistentes com evidências prévias. Huang et al.16 analisaram 64.905 pacientes submetidos à ACI ou ATC, e Radico et al.18 avaliaram 34.039 pacientes com angina e DAC não obstrutiva ao longo de 5 anos; ambos os estudos concluíram que a DAC não obstrutiva está associada a maiores taxas de MACE em comparação com artérias coronárias completamente normais. De fato, Alfonso et al.19 demonstraram, por meio de ultrassonografia intravascular, que vasos considerados normais pela ACI podem apresentar placas ateroscleróticas. Além disso, Ludmer et al.20 mostraram que pacientes com doença coronariana mínima exibem vasoconstrição paradoxal em resposta à acetilcolina, indicando disfunção endotelial como provável mecanismo subjacente aos eventos em pacientes com coronárias angiograficamente normais.21,22
Nossos achados também são consistentes com a metanálise de Xie et al.,13 que incluiu 26.548 pacientes de seis estudos comparando ACI e ATC. Os autores relataram que a ACI esteve associada a maiores riscos de MACE, mortalidade por todas as causas e complicações maiores relacionadas ao procedimento em comparação com a ATC, particularmente durante seguimento mais curto (< 3 anos). No entanto, nossos resultados diferem dos do estudo DISCHARGE,12 que não encontrou diferença nas taxas de eventos entre ACI e ATC ao longo de um seguimento mediano de 3,5 anos. Embora nosso estudo não tenha sido randomizado, o seguimento substancialmente mais longo (9 vs 3,5 anos) pode explicar essa discrepância. Importante destacar que a análise por escore de propensão sugere que as diferenças entre as modalidades não foram totalmente explicadas pelos confundidores mensurados, exceto história familiar positiva, mais comum no grupo ATC, e sexo masculino, mais prevalente no grupo ACI. Ainda assim, confundimento residual não pode ser excluído, especialmente porque a escolha da modalidade de imagem foi determinada por julgamento clínico, provavelmente favorecendo ACI em pacientes com doença mais avançada considerados para revascularização.
A discrepância entre ACI e ATC observada neste estudo provavelmente reflete diferenças intrínsecas entre as modalidades. A ACI identifica principalmente estreitamento luminal, enquanto a ATC detecta alterações ateroscleróticas mais precoces, incluindo remodelamento positivo e calcificação coronariana, além da estenose luminal. Não foi realizada imagem intracoronária ou avaliação fisiológica. Embora tais informações fossem valiosas, essas técnicas não são rotineiramente utilizadas na prática clínica diária.
O índice de carga de placa esteve fortemente associado aos eventos clínicos. Pacientes sem DAC aparente ou com baixa carga de placa apresentaram desfechos semelhantes, enquanto carga de placa moderada e alta estiveram claramente associadas a pior prognóstico (Figura 2). Esses achados estão alinhados a estudos prévios que demonstram que o risco de eventos aumenta proporcionalmente ao número de vasos acometidos, incluindo territórios extracoronarianos, como as artérias carótidas.23-25 Em nossa coorte, maior carga de placa esteve associada a idade mais avançada (>65 anos), consistente com observações prévias na DAC obstrutiva.5 Em contraste com alguns relatos anteriores, a DAC não obstrutiva foi mais frequente em homens do que em mulheres em nossa coorte, o que pode refletir características específicas da população.
Quanto à terapia farmacológica, medicamentos hipolipemiantes foram utilizados com maior frequência no grupo ATC, enquanto agentes antidiabéticos, fármacos anti-hipertensivos e aspirina foram mais comuns no grupo ACI. O uso de medicamentos pode ter influenciado os desfechos; no entanto, dada a natureza autorreferida desses dados e o longo período de seguimento, efeitos específicos não podem ser determinados. Fatores de risco tradicionais, incluindo dislipidemia, hipertensão, tabagismo e inatividade física, estiveram presentes em mais da metade da população, reforçando seu papel como determinantes da aterosclerose subclínica. Assim como os dados de medicação, essas variáveis devem ser interpretadas com cautela devido à dependência de autorrelato de longo prazo.
Pontos fortes e limitações
Os principais pontos fortes deste estudo incluem o grande tamanho amostral e o longo seguimento observacional (mediana de 9 anos), que, até onde sabemos, representa um dos períodos de acompanhamento mais longos relatados nesse contexto. O desfecho primário incluiu apenas desfechos duros: mortalidade por todas as causas, AVC e SCA/IAM. Além disso, este estudo pragmático reflete a prática clínica do mundo real ao avaliar ACI e ATC, modalidades de imagem rotineiramente utilizadas na cardiologia diária, aumentando a relevância clínica dos achados.
Diversas limitações devem ser reconhecidas. Os dados foram autorreferidos, introduzindo potencial viés, e o desenho de centro único pode limitar a generalização. Embora escore de propensão tenham sido utilizados para mitigar confundimento, a ausência de randomização permanece uma limitação importante. Em particular, a escolha da modalidade de imagem pelo médico assistente pode ter influenciado os desfechos. Além disso, a ausência de exames de imagem repetidos impediu a avaliação da progressão da aterosclerose ou da instabilidade de placa, o que pode ter contribuído para os eventos clínicos.
Conclusão
De modo geral, nossos achados destacam diferenças importantes entre ACI e ATC na DAC não obstrutiva durante o seguimento de longo prazo e confirmam que a DAC não obstrutiva está associada a risco clínico significativo. Pacientes com DAC não obstrutiva não devem ser tranquilizados como se fossem normais ou apresentassem aterosclerose clinicamente insignificante. A escolha da modalidade de imagem deve ser individualizada de acordo com o julgamento clínico. Testes funcionais de isquemia e estratégias preventivas agressivas devem ser priorizados nessa população. O controle precoce dos fatores de risco, por meio de terapia farmacológica e modificação do estilo de vida, é essencial.
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Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP sob o número de protocolo 5.334.154. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.
Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.
Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo está disponível mediante solicitação ao autor correspondente.
O presente estudo foi financiado por Fundação E. J. Zerbini, Instituto de Gestão, Planejamento e Desenvolvimento da Vitivinicultura do Estado do Rio Grande do Sul e Cooperativa de Crédito Serrana do Rio Grande do Sul.
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10.36660/abc.20250702iOriginal ArticleComparison of Coronary Computed Tomography Angiography and Invasive Coronary Angiography in Nonobstructive Coronary Artery Disease: The Brazilian Coronary ARtery Disease (BARD) Study0000-0003-2451-5570LuzProtásio Lemos DaConception and design of the researchObtaining financingWriting of the manuscript and Critical revision of the manuscript for contentAnalysis and interpretation of the data10000-0001-5470-0326FavaratoDesiderioAcquisition of dataAnalysis and interpretation of the data1AbizaidAlexandre A.Acquisition of data1CésarLuiz Antonio MachadoAcquisition of data1SerranoCarlos VicenteAcquisition of data1ChagasAntônio Carlos PalandriAnalysis and interpretation of the data10000-0003-4505-3344RochitteCarlos E.Acquisition of data10000-0003-0964-6222GutierrezMarco A.Acquisition of data1BrazilInstituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – BrazilProtásio Lemos Da Luz Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, 5º andar, Bloco II, sala 14. Postal Code 05403-000, São Paulo, SP – Brazil E-mail: protasio.luz@incor.usp.br; protasiodaluz@hotmail.com
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Gláucia Maria Moraes de Oliveira
AbstractBackground
The prognosis of nonobstructive coronary artery disease (CAD) is not well established. Comparative data between coronary computed tomography angiography (CCTA) and invasive coronary angiography (ICA) are limited.
Objectives
To compare CCTA- and ICA-derived information in nonobstructive CAD regarding detection and clinical outcomes.
Methods
We followed 4,004 adult patients who underwent either ICA (n = 2,355) or CCTA (n = 1,649) for a median of 9 years. The primary endpoint was a composite of all-cause mortality, acute coronary syndrome/acute myocardial infarction, and stroke. Propensity score matching was performed to compare outcomes between groups. The significance level was set at 5%.
Results
The overall event rate was 6.9%. ICA was associated with worse outcomes than CCTA (hazard ratio [HR] 0.54; 95% CI 0.42-0.68; p < 0.001). Patients with nonobstructive CAD had worse outcomes than those without CAD (HR 1.73; 95% CI 1.32-2.27; p < 0.001). Normal coronary findings on CCTA were associated with better outcomes than normal findings on ICA (HR 0.39; 95% CI 0.24-0.62; p < 0.001). Event rates increased proportionally with plaque burden. In 1,187 matched pairs, CCTA was associated with improved survival (HR 0.57; 95% CI 0.42-0.78; p < 0.001).
Conclusion
CCTA more closely reflects clinical outcomes than ICA. Nonobstructive CAD carries a substantial risk regardless of imaging modality.
Comparison of Coronary Computed Tomography Angiography and Invasive Coronary Angiography in Nonobstructive Coronary Artery Disease: The Brazilian Coronary ARtery Disease (BARD) Study
Patients with obstructive coronary artery disease (CAD; lesions ≥ 70%) have been extensively studied,1 whereas patients with nonobstructive CAD remain comparatively underinvestigated.2-6 Nevertheless, nonobstructive CAD is highly prevalent and associated with clinically relevant complications, including all-cause mortality, acute myocardial infarction (AMI), and stroke, in both symptomatic and asymptomatic individuals.7-9
The reported prevalence of nonobstructive CAD varies substantially. In pooled analyses, the overall prevalence averaged 67%, comprising 49% among patients undergoing ICA and 73% among those evaluated with coronary computed tomography angiography (CCTA). Annualized complication rates were 0.7% in nonobstructive CAD and 2.7% in obstructive CAD, which indicates that overall risk in nonobstructive CAD is approximately 72% lower than in obstructive CAD.6 These complications have been primarily attributed to microvascular dysfunction secondary to endothelial dysfunction, platelet activation, and thrombus formation.7,10,11 In Brazil, long-term comparative data between CCTA and ICA in nonobstructive CAD remain limited.
The most commonly used imaging modalities for the diagnosis of CAD are invasive coronary angiography (ICA) and CCTA. Although these modalities differ substantially, few studies have directly compared them. The DISCHARGE trial12 randomized 3,561 patients to ICA or CCTA and reported no significant differences in event rates between CCTA (2.1%) and ICA (3.0%) over a median follow-up of 3.5 years. Conversely, a meta-analysis by Xie et al.,13 including more than 26,000 patients with stable CAD across six studies, suggested that ICA is associated with higher rates of major adverse cardiovascular events (MACEs) and all-cause mortality compared with CCTA.
In light of these conflicting findings, this study was designed to evaluate the comparative performance of ICA and CCTA in a large cohort of patients with nonobstructive CAD during long-term follow-up, with emphasis on clinical outcomes and factors associated with prognosis.
MethodsPopulation
Between 2011 and 2017, 4,004 consecutive patients aged 18-80 years, both men and women, from a specialized cardiology institution were evaluated. All participants had no prior coronary events and were referred for anginal symptoms (41%), positive functional tests for ischemia (17.5%), routine check-up (23%), or preoperative assessment (1.6%); in 16.9% of cases, the indication was unavailable. Patients were drawn from the hemodynamic Instituto do Coração registry and selected by convenience.
The primary endpoint was a composite of all-cause mortality, ACS/AMI, and stroke. Secondary endpoints comprised the individual components of the primary endpoint. To reduce confounding in comparisons between ICA and CCTA, propensity score matching (PSM) was performed.14
The study was approved by the institutional Human Research Ethics Committee at Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo Medical School and registered at ClinicalTrials.gov (NCT05392491).
ICA and CCTA were performed by trained operators using standard techniques. Each case was independently reviewed by two trained technicians who analyzed reports generated by two experienced angiographers responsible for image interpretation. In cases of disagreement, records were reviewed by two senior cardiologists to reach consensus. Interobserver variability was 2.2% in 500 randomly selected cases using a computer-generated sequence (random.org). No procedure-related complications occurred.
Follow-up was conducted through clinic visits, telephone contact, or email. After informed consent, participants completed a structured questionnaire (Appendix A). Outcome adjudication was based on patient reports, family reports, medical records, or treating physician documentation.
Coronary arteries were classified as:
No apparent CAD;
Presence of CAD, classified according to a modified CAD-RADS™ 2.0 approach adapted for nonobstructive CAD. Lesion severity was defined as: no apparent (0%), mild (≤ 30%), and moderate (> 30%).
Plaque burden index was categorized as:
No apparent: no lesion;
Mild: up to two mild lesions (≤ 30%);
Moderate: three mild lesions (≤ 30%) or up to two moderate lesions (> 30%);
High: left main involvement or at least three moderate lesions (> 30%);
Very high: greater lesion burden than previously classified as high, or at least one lesion ≥ 50% identified on a subsequent CCTA when available.
Coronary lesions were visually defined as the luminal diameter of diseased vessel compared to most normal appearing proximal segment. No complications occurred during CCTA.
Demographics
Baseline data collected at study entry (Table 1) included age, sex, weight, height, and blood pressure. Body mass index (BMI) was calculated as weight divided by height squared.
– Baseline characteristics according to imaging modality (ICA vs CCTA)
Hypertension was defined as systolic blood pressure > 130/85 mmHg or use of antihypertensive medication. Obesity was defined as BMI ≥ 30, and overweight as BMI of 26-29.
Physical activity was categorized as sedentary or active (≥ three sessions per week). Positive family history was defined as at least one parent experiencing cardiovascular events or interventions before 60 years of age.
Smoking status was classified as never, former, or current (≥ 10 cigarettes/day). Diabetes mellitus was defined as fasting plasma glucose ≥ 126 mg/dL, 2-hour glucose tolerance test > 200 mg/dL, HbA1c ≥ 6.5%, or use of glucose-lowering medication. Dyslipidemia was defined as LDL > 130 mg/dL, triglycerides > 150 mg/dL, or use of lipid-lowering therapy.
Laboratory data are presented in Table 2. No significant differences between groups were observed for any parameter except total cholesterol.
– Laboratory data according to imaging modality (ICA vs CCTA)
Categorical variables are presented as frequencies and compared using the chi-square test. Continuous variables with normal distribution are expressed as mean ± standard deviation and compared using unpaired t tests. Normality was assessed using Kolmogorov-Smirnov tests and histogram inspection.
Time from baseline examination to the primary endpoint was calculated for survival analyses. Event-free survival was estimated using Kaplan-Meier curves. Univariate and multivariable Cox regression analyses were performed when appropriate, and results are reported as hazard ratios (HRs) with 95% CIs.
To further control for confounders, PSM based on logistic regression was applied using a caliper of 0.01.14 Matching included nine covariates: age, sex, blood pressure, dyslipidemia, smoking status, physical activity, diabetes, hypertension, and family history of CAD.
A significance level of 5% was adopted for all analyses. Statistical analyses were performed using IBM SPSS Statistics for Windows, version 25 (IBM Corp., Armonk, N.Y., USA).
ResultsBaseline characteristics
Baseline demographic characteristics are summarized in Table 1. A total of 4,004 patients were followed for a median of 9 years. The mean age was 57.9 ± 10.3 years. Overall, men and women were similarly represented; however, a higher proportion of men was observed in the CCTA group (54.1% vs 42.0%). CCTA was performed in 2,355 patients (58.8%) and ICA in 1,649 (41.2%).
Positive family history of CAD, dyslipidemia, and physical activity were more frequent in the CCTA group, whereas diabetes, hypertension, and smoking were more prevalent in the ICA group. Moderate or higher plaque burden at baseline was more common among ICA patients than among CCTA patients (68.2% vs 23.1%; p < 0.001, chi-square test) (Appendix B).
Total number of events
During follow-up, 278 events (6.9%) occurred over 9 years, with a higher incidence in the ICA group compared with the CCTA group (9.4% vs 5.1%), predominantly among men older than 65 years. The absolute difference in event rates was 4.3%.
Death, stroke, and ACS/AMI were the most frequent events in the overall population and were significantly more common in the ICA group than in the CCTA group (Table 3).
– Number of clinical events according to imaging modality (ICA vs CCTA)
Survival and risk of events in patients with and without coronary artery disease
Overall, 37.3% of patients had no apparent CAD and 62.7% had nonobstructive CAD. Nonobstructive CAD was associated with significantly worse survival compared with no CAD (Figure 1A). Event-free survival was also worse among ICA patients than among CCTA patients (Figure 1B).
– Event-free survival according to CAD status and imaging modality (ICA vs CCTA). A) Event-free survival according to CAD status; B) event-free survival according to imaging modality; C) event-free survival among patients without apparent CAD; D) event-free survival among patients with nonobstructive CAD. CAD: coronary artery disease; CCTA: coronary computed tomography angiography; HR: hazard ratio; ICA: invasive coronary angiography.
Notably, ICA patients without apparent CAD showed significantly worse survival than comparable patients in the CCTA group (Figure 1C), suggesting that the two modalities provide different prognostic information despite similar classification as normal or no apparent CAD.
Furthermore, among patients with nonobstructive CAD identified by either ICA or CCTA, survival remained better in the CCTA group compared with the ICA group (Figure 1D).
Plaque burden index vs clinical events
Figure 2 illustrates the relationship between plaque burden and clinical events. No statistically significant differences were observed between patients with low plaque burden and those without detectable lesions throughout follow-up.
– Event-free survival according to plaque burden index. HR: hazard ratio.
In contrast, patients with moderate and high plaque burden had a significantly higher risk of the primary endpoint compared with those without lesions, with similar risk between the moderate and high burden groups.
Medications
Lipid-lowering therapy was more frequently used in the CCTA group, whereas antidiabetic agents, antihypertensive medications, and aspirin were more commonly used in the ICA group. Detailed results are provided in Appendix C.
Determinants of clinical evolution
Unadjusted analyses identified 16 variables associated with outcomes. After adjustment, seven variables remained independently associated with events (p < 0.001): male sex, hypertension, age > 65 years, ICA group assignment, smoking, physical inactivity, positive family history of CAD, and plaque burden.
Propensity score matching
Because this was not a randomized study, PSM was performed using age, sex, systolic blood pressure, dyslipidemia, smoking status, physical activity, diabetes, hypertension, and family history of CAD (Table 4). A total of 1,186 matched pairs were identified.
– Baseline characteristics after propensity score matching (ICA vs CCTA)
Characteristic
ICA (n = 1,187), n (%)
CCTA (n = 1,187), n (%)
p-value1
Sex, n (%)
0.019
Female
663 (55.9)
637 (53.7)
Male
527 (44.1)
550 (46.3)
Age, n (%)
0.955
≤ 65 years
920 (77.5)
918 (77.3)
> 65 years
267 (22.5)
269 (22.7)
Cardiovascular risk factors, n (%)
CAD family history
631 (53.2)
636 (53.6)
0.828
Diabetes mellitus
465 (39.2)
499 (42.0)
0.080
Dyslipidemia
796 (67.1)
808 (68.1)
0.524
Hypertension
959 (80.8)
967 (81.5)
0.546
Smoking
511 (43.0)
484 (40.8)
0.155
Physical exercise
504 (42.5)
469 (39.5)
0.055
1McNemar test for paired samples. CAD: coronary artery disease; CCTA: coronary computed tomography angiography; ICA: invasive coronary angiography.
Among matched patients, male sex remained more prevalent in the ICA group, whereas positive family history was more frequent in the CCTA group. All other variables were balanced between groups.
After matching, survival remained lower in the ICA group compared with the CCTA group (HR 0.57; 95% CI 0.42-0.78; p < 0.001), suggesting that patients undergoing ICA had more advanced CAD.
Discussion
In this long-term observational study, ICA and CCTA provided different prognostic information in nonobstructive CAD, which was associated with clinically relevant events. As expected, patients without CAD had better outcomes than those with nonobstructive CAD, regardless of the imaging modality. These findings corroborate previous studies showing that nonobstructive CAD is associated with substantial complications, including cardiovascular events, recurrent hospitalizations, and impaired quality of life.16,17
Notably, patients without apparent CAD in the ICA group had worse prognosis than comparable patients in the CCTA group. Moreover, across the overall cohort, individuals undergoing ICA demonstrated worse outcomes than those evaluated with CCTA. These results are consistent with prior evidence. Huang et al.16 analyzed 64,905 patients undergoing ICA or CCTA, and Radico et al.18 evaluated 34,039 patients with angina and nonobstructive CAD over 5 years; both studies concluded that nonobstructive CAD is associated with higher rates of MACEs compared with entirely normal coronary arteries. Indeed, Alfonso et al.19 demonstrated using intravascular ultrasound that vessels considered normal by ICA may harbor atherosclerotic plaques. Additionally, Ludmer et al.20 showed that patients with minimal coronary disease exhibit paradoxical vasoconstriction in response to acetylcholine, indicating endothelial dysfunction as a likely mechanism underlying events in patients with angiographically normal coronaries.21,22
Our findings are also consistent with the meta-analysis by Xie et al.,13 which included 26,548 patients from six studies comparing ICA and CCTA. The authors reported that ICA was associated with higher risks of MACEs, all-cause mortality, and major procedure-related complications compared with CCTA, particularly during shorter follow-up (< 3 years). However, our results differ from those of the DISCHARGE trial,12 which found no difference in event rates between ICA and CCTA over a median follow-up of 3.5 years. Although our study was not randomized, the substantially longer follow-up (9 vs 3.5 years) may explain this discrepancy. Importantly, propensity score analysis suggests that differences between modalities were not fully explained by measured confounders, except for positive family history, which was more common in the CCTA group, and male sex, which was more prevalent in the ICA group. Nevertheless, residual confounding cannot be excluded, particularly because imaging modality selection was determined by clinical judgment, likely favoring ICA in patients with more advanced disease considered for revascularization.
The discrepancy between ICA and CCTA observed in this study likely reflects intrinsic differences between the modalities. ICA primarily identifies luminal narrowing, whereas CCTA detects earlier atherosclerotic changes, including positive remodeling and coronary calcification, in addition to luminal stenosis. No intracoronary imaging or physiological assessment was performed. Although such information would be valuable, these techniques are not routinely used in daily clinical practice.
Plaque burden index was strongly associated with clinical events. Patients with no apparent CAD or mild plaque burden had similar outcomes, whereas moderate and high plaque burden were clearly associated with worse prognosis (Figure 2). These findings align with prior studies demonstrating that event risk increases proportionally with the number of affected vessels, including extracoronary territories such as the carotid arteries.23-25 In our cohort, higher plaque burden was associated with older age (> 65 years), consistent with previous observations in obstructive CAD.5 In contrast to some prior reports, nonobstructive CAD was more frequent in men than women in our cohort, which may reflect population-specific characteristics.
Regarding pharmacological therapy, lipid-lowering medications were more frequently used in the CCTA group, whereas antidiabetic agents, antihypertensive drugs, and aspirin were more common in the ICA group. Medication use may have influenced outcomes; however, given the self-reported nature of these data and the long follow-up period, specific effects cannot be determined. Traditional risk factors, including dyslipidemia, hypertension, smoking, and physical inactivity, were present in more than half of the population, reinforcing their role as determinants of subclinical atherosclerosis. As with medication data, these variables should be interpreted cautiously due to reliance on long-term self-report.
Strength and limitations
The main strengths of this study include the large sample size and the long observational follow-up (median 9 years), which, to the best of our knowledge, represents one of the longest follow-up periods reported in this context. The primary endpoint included only hard outcomes: all-cause mortality, stroke, and ACS/AMI. Furthermore, this pragmatic study reflects real-world clinical practice by evaluating ICA and CCTA, imaging modalities routinely used in daily cardiology care, thereby enhancing the clinical relevance of the findings.
Several limitations should be acknowledged. Data were self-reported, introducing potential bias, and the single-center design may limit generalizability. Although propensity score methods were used to mitigate confounding, the absence of randomization remains an important limitation. In particular, the choice of imaging modality by the treating physician may have influenced outcomes. Additionally, the lack of repeat imaging prevented assessment of atherosclerosis progression or plaque instability, which may have contributed to clinical events.
Conclusion
Overall, our findings highlight important differences between ICA and CCTA in nonobstructive CAD during long-term follow-up and confirm that nonobstructive CAD is associated with significant clinical risk. Patients with nonobstructive CAD should not be reassured that they are normal or have clinically insignificant atherosclerosis. Imaging modality selection should be individualized according to clinical judgment. Functional ischemia testing and aggressive preventive strategies should be prioritized in this population. Early risk factor control, through pharmacological therapy and lifestyle modification, is essential.
Supplemental Materials
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP under the protocol number 5.334.154. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.
All datasets supporting the results of this study are available upon request from the corresponding author.
This study was partially funded by Fundação E. J. Zerbini, Instituto de Gestão, Planejamento e Desenvolvimento da Vitivinicultura do Estado do Rio Grande do Sul and Cooperativa de Crédito Serrana do Rio Grande do Sul.