Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC BQM53RD7mvLWXmvnjFdJq5J S0066-782X2026000300603 00603 10.36660/abc.20250614 Artigo Original Desempenho do Escore MAGGIC em Indivíduos com Insuficiência Cardíaca: Validação em uma População Brasileira 0009-0004-6059-5103 Paula Gabriela Gomes de Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito Análise estatística 1 0000-0001-5950-632X Garbin Henrique Iahnke Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito Análise estatística Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 Kaminski Maria Eduarda Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados 1 0000-0003-0919-8909 Mendonça Dayana Dias Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados 2 Souza Gabriela Corrêa Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados 2 0000-0002-6557-393X Rohde Luis Eduardo Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 2 3 0000-0002-5702-210X Silva Luis Beck da Neto Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 2 3 0000-0002-8579-4158 Biolo Andreia Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito Análise estatística Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 2 3 Faculdade de Medicina Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS – Brasil Programa de Pós-Graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre Brasil Programa de Pós-Graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS – Brasil Divisão Cardiovascular Hospital de Clínicas de Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil Divisão Cardiovascular, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brasil Andreia Biolo Divisão Cardiovascular, Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Rua Ramiro Barcelos, 2350, 2 andar. CEP 90035-903, Porto Alegre, RS - Brasil Email: abiolo@hcpa.edu.br

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

Não há conflito com o presente artigo

 01 05 2026 03 2026 123 3 e20250614 09 09 2025 22 01 2026 11 02 2026 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons Resumo Fundamento

O escore Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC) é uma ferramenta de estratificação de risco utilizada para prever mortalidade na insuficiência cardíaca (IC). Entretanto, possíveis diferenças relacionadas ao sexo em seu desempenho e sua aplicabilidade à população brasileira permanecem incertas.

 Objetivos

Avaliar diferenças baseadas no sexo no desempenho do escore MAGGIC e validar o escore em uma coorte brasileira de IC.

 Métodos

Este estudo de coorte retrospectivo incluiu 866 pacientes acompanhados em um ambulatório de IC. O desfecho primário foi mortalidade por todas as causas em 3 anos. O escore MAGGIC foi calculado para cada paciente. A discriminação foi avaliada por meio da área sob a curva característica de operação do receptor, e a calibração foi avaliada pelo teste de Hosmer-Lemeshow. As análises foram realizadas para a coorte total e estratificadas por sexo. Considerou-se valor de p < 0,05 como estatisticamente significativo.

 Resultados

A taxa global de mortalidade em 3 anos foi de 33,4% (36,4% em homens e 27,8% em mulheres; p = 0,010). A mortalidade predita foi de 20,9% (escore médio de 18,3 ± 7), sendo 22,7% em homens e 19,1% em mulheres. O escore demonstrou boa discriminação (área sob a curva = 0,72; intervalo de confiança de 95%: 0,686-0,754), com desempenho semelhante em homens (0,704 [0,661-0,747]) e mulheres (0,733 [0,674-0,792]). A calibração mostrou boa concordância: qui-quadrado (χ2) global = 1,1 (p = 0,998), χ2 para homens = 0,9 (p = 0,999) e χ2 para mulheres = 1,3 (p = 0,995). A mortalidade observada foi maior nos grupos de risco moderado, sem diferença significativa entre os grupos de risco moderado e alto (p = 0,236).

 Conclusão

O escore MAGGIC apresentou bom desempenho em uma coorte brasileira de IC, sem diferenças significativas relacionadas ao sexo, embora tenha sido identificada maior mortalidade observada entre pacientes de risco moderado.

Desempenho do Escore MAGGIC em Indivíduos com Insuficiência Cardíaca: Validação em uma População Brasileira Desempenho do Escore MAGGIC em Indivíduos com Insuficiência Cardíaca: Validação em uma População Brasileira. IC: insuficiência cardíaca; ICFEr: IC com fração de ejeção reduzida; MAGGIC: Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure; NYHA: New York Heart Association.

Palavras-chave: Insuficiência Cardíaca Prognóstico Medição de Risco Estudo de Validação Fontes de Financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica que reduz substancialmente a qualidade de vida e está associada a alta utilização de serviços de saúde e custos consideráveis. Embora a incidência de IC tenha se estabilizado ou diminuído ao longo do tempo, sua prevalência continua a aumentar, e a morbidade e a mortalidade permanecem elevadas.1-2 A avaliação prognóstica é essencial para orientar a tomada de decisão clínica, incluindo estratégias terapêuticas e discussões sobre intervenções avançadas ou cuidados paliativos.3-5 Para apoiar esse processo, diversos escores prognósticos de risco para IC foram desenvolvidos.6 Entre eles, o escore Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC) é uma das ferramentas mais robustas e amplamente validadas, utilizadas globalmente.

O escore MAGGIC foi derivado de uma análise combinada de 39.372 pacientes com IC provenientes de 30 estudos de coorte. O MAGGIC incorpora 13 preditores de mortalidade e disponibiliza uma ferramenta online para estimar a mortalidade por todas as causas em 1 e 3 anos.7 Embora o escore MAGGIC tenha passado por ampla validação internacional,8-23 sua aplicação no Brasil ainda é limitada. Até o momento, apenas um estudo avaliou seu desempenho em uma coorte brasileira, com foco em pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 50%.24 Esse estudo analisou mortalidade cardiovascular e hospitalização por IC, e não mortalidade por todas as causas, incluiu um período de seguimento mais curto e apresentou tamanho amostral relativamente pequeno. Essas limitações ressaltam a necessidade de estudos maiores e com poder estatístico adequado para determinar a aplicabilidade do escore à população brasileira mais ampla com IC.

O sexo é um determinante bem estabelecido na IC, influenciando epidemiologia, fatores de risco, fisiopatologia, resposta terapêutica e prognóstico.25 Entretanto, permanece incerto se escores prognósticos de risco em IC apresentam desempenho diferente entre homens e mulheres. Poucos estudos investigaram especificamente diferenças relacionadas ao sexo na acurácia preditiva de modelos prognósticos em IC.16 Portanto, este estudo teve como objetivo avaliar o desempenho do escore prognóstico MAGGIC em homens e mulheres com IC crônica em acompanhamento ambulatorial em um hospital brasileiro.

 Métodos Desenho do estudo e população

Este estudo de coorte incluiu pacientes consecutivos com idade ≥ 18 anos e diagnóstico de IC, independentemente da fração de ejeção, acompanhados em um ambulatório de IC do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), hospital universitário terciário localizado na cidade de Porto Alegre, Brasil. Os pacientes foram incluídos entre 2008 e 2014.

O desfecho primário foi mortalidade por todas as causas em 3 anos.

 Coleta de dados

Os dados foram extraídos de prontuários eletrônicos e incluíram classe funcional da New York Heart Association (NYHA), etiologia da IC, uso de medicamentos, comorbidades, achados laboratoriais, parâmetros ecocardiográficos e informações sociodemográficas. Dados de seguimento foram obtidos a partir dos prontuários eletrônicos ou, para pacientes sem acompanhamento regular no ambulatório, do Sistema de Informações sobre Mortalidade da Secretaria de Estado de Saúde do Rio Grande do Sul, que fornece informações sobre a data e a causa básica do óbito para todos os óbitos registrados no estado.

O estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque de 2013. O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do HCPA (CAAE: 42184921.4.0000.5327). Todos os pacientes forneceram consentimento informado por escrito.

 Análise estatística

Estatísticas descritivas foram utilizadas para resumir as características clínicas e sociodemográficas da coorte total e estratificadas por sexo. Variáveis contínuas foram expressas como média ± desvio padrão ou mediana e intervalo interquartil, enquanto variáveis categóricas foram apresentadas como frequências absolutas e porcentagens. A normalidade foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. Comparações entre homens e mulheres foram realizadas por meio do teste t de Student não pareado para variáveis contínuas e do teste do qui-quadrado (χ2) para variáveis categóricas. Para variáveis com distribuição não normal, foi utilizado o teste de Mann-Whitney U.

O escore MAGGIC foi calculado para cada paciente de acordo com o modelo original, utilizando 13 variáveis: idade, fração de ejeção, classe NYHA, creatinina, diabetes, pressão arterial sistólica, índice de massa corporal, duração da IC, tabagismo atual, doença pulmonar obstrutiva crônica, sexo masculino, não uso de betabloqueador e não uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA). Para avaliar o desempenho preditivo, os pacientes foram divididos em tercis e categorizados em três grupos de risco: baixo (escore ≤ 20), moderado (21-28) e alto (≥ 29). A mortalidade predita para cada grupo de risco foi obtida a partir do estudo original com base no escore inteiro médio e comparada com a mortalidade observada.

A calibração foi avaliada por meio do teste de qualidade de ajuste de Hosmer-Lemeshow, que agrupou os pacientes em dez decis e avaliou a concordância entre mortalidade observada e predita em cada decil. A discriminação foi avaliada por meio da análise da curva característica de operação do receptor (ROC). A área sob a curva (AUC) com ICs de 95% foi calculada.

A análise de sobrevida foi realizada pelo método de Kaplan-Meier, e as curvas de sobrevida foram comparadas pelo teste de log-rank. As curvas de Kaplan-Meier foram estratificadas de acordo com os três grupos de risco predefinidos para mortalidade em 3 anos.

Todas as análises foram realizadas para a coorte total e estratificadas por sexo. Um valor de p bicaudal < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. As análises foram realizadas utilizando o SPSS Statistics for Windows, versão 18.0 (SPSS Inc., Chicago, Ill., EUA).

 Resultados Características basais

Um total de 866 pacientes foi incluído, dos quais 63,4% eram homens. As características basais da coorte total e estratificadas por sexo são apresentadas na Tabela 1. Em comparação com as mulheres, os homens eram significativamente mais velhos. A etiologia da IC diferiu entre os sexos, com maior proporção de IC isquêmica em homens (38,6% vs. 29%) e IC idiopática em mulheres (21% vs. 12%); etiologias hipertensiva e outras também apresentaram variação relacionada ao sexo (23,1% vs. 19,6% e 26,2% vs. 30%, respectivamente). Os homens eram mais clinicamente estáveis (classe NYHA I-II) do que as mulheres, mas apresentavam menor FEVE média, e maior proporção de homens tinha IC com FEVE reduzida (< 40%). Em relação às comorbidades, os homens apresentaram maior prevalência de doença renal crônica (DRC) e fibrilação atrial. Diversos parâmetros laboratoriais diferiram significativamente entre os sexos. Homens receberam com menor frequência prescrição de IECA ou BRA e espironolactona em comparação às mulheres.

– Características basais da população do estudo segundo o sexo
Variable Total (n = 866) Homens (n = 549) Mulheres (n = 317) Valor p
Idade, anos 60,2 ± 13,5 61 ± 12,8 58,8 ± 14,6 0,026
Raça branca 659 (76) 423 (77) 236 (74,4) 0,181
Tabagista atual 122 (14) 84 (15,3) 38 (12) 0,212
Etiologia da IC < 0,001
Isquêmica 304 (35) 212 (38,6) 92 (29)
Hipertensiva 189 (22) 127 (23,1) 62 (19,6)
Idiopática 134 (15) 66 (12) 68 (21,5)
Outras 239 (28) 144 (26,2) 95 (30)
Classe NYHA 0,002
I-II 683 (74) 424 (77,2) 214 (67,5)
III-IV 228 (26) 125 (22,8) 103 (32,5)
FEVE, % 34,6 ± 12,2 32,7 ± 12 37,9 ± 14 < 0,001
ICFEr 582 (67) 400 (72,9) 182 (57,4) < 0,001
FC, bpm 72 ± 13,7 73,6 ± 14 74,3 ± 13,2 0,489
PAS, mmHg 125 ± 24 125 ± 24 125,8 ± 24 0,674
PAD, mmHg 77 ± 14 77,2 ± 14,6 77,7 ± 14,3 0,640
Duração da IC, meses 27 (5-58) 28 (5-57) 26 (7-59) 0,792
Comorbidades
HAS 528 (61) 334 (60,8) 194 (61,2) 0,974
Diabetes 302 (35) 185 (33,7) 117 (36,9) 0,378
Dislipidemia 253 (29) 165 (30,1) 88 (27,8) 0,524
DPOC 66 (8) 45 (8,2) 21 (6,6) 0,480
DRC 139 (16) 112 (20,4) 27 (8,5) < 0,001
IAM prévio 216 (25) 145 (26,4) 71 (22,4) 0,217
FA 236 (27) 184 (33,5) 52 (16,4) < 0,001
Dados laboratoriais
Creatinina, mg/dl 1,10 (0,90-1,39) 1,42 (0,99-1,50) 1,09 (0,77-1,19) < 0,001
Sódio, mg/dl 140 ± 3,4 140,3 ± 3,2 140,6 ± 3,5 0,258
Potássio, mg/dl 4,5 ± 0,5 4,6 ± 0,5 4,5 ± 0,5 0,015
Ureia, mg/dl 51 (40-70) 52 (41-72) 49 (37-70,5) 0,037
Colesterol total 179 ± 47 174,9 ± 48,2 186,4 ± 45,3 0,006
HDL-C, mg/dl 42 ± 13 40,6 ± 12,9 45,4 ± 12,2 < 0,001
LDL-C, mg/dl 103 ± 38 100,9 ± 37,7 107,8 ± 38,9 0,046
Triglicerídeos, mg/dl 139 (99-206) 131,5 (97-204) 153,5 (106-214) 0,023
Medicamentos
IECA ou BRA 798 (92) 495 (90,2) 303 (95,6) 0,006
Betabloqueadores 761 (88) 489 (89,1) 272 (85,8) 0,190
Espironolactona 364 (42) 216 (39,3) 148 (46,7) 0,042
Diuréticos 767 (89) 487 (88,7) 280 (88,3) 0,954

Os dados são apresentados como média ± desvio padrão, mediana (intervalo interquartil) ou n (%). DRC: doença renal crônica; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; FA: fibrilação atrial; FC: frequência cardíaca; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; HAS: hipertensão arterial sistêmica; HDL-C: colesterol de lipoproteína de alta densidade; IAM: infarto agudo do miocárdio; IC: insuficiência cardíaca; ICFEr: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueador do receptor de angiotensina; LDL-C: colesterol de lipoproteína de baixa densidade; NYHA: New York Heart Association; PAD: pressão arterial diastólica; PAS: pressão arterial sistólica.

 Mortalidade e estratificação de risco

A taxa global de mortalidade em 3 anos foi de 33,4% (36,4% em homens e 27,8% em mulheres [p = 0,01]). A mortalidade predita foi de 20,9% (escore MAGGIC médio de 18,3 ± 7), correspondendo a 22,7% em homens (escore MAGGIC de 19,1 ± 7) e 19,1% em mulheres (escore MAGGIC de 16,8 ± 7). Os pacientes foram categorizados em três grupos de risco, e a mortalidade predita foi comparada com a mortalidade observada (Figura 1). A mortalidade observada foi de 23%, 51,1% e 55,8% nos grupos de baixo, moderado e alto risco, respectivamente (p < 0,001), em comparação com mortalidade predita de 14,6%, 34,2% e 62,5%.

– Comparação entre mortalidade predita e mortalidade observada na coorte total estratificada por sexo. A) Coorte total; B) homens; C) mulheres.

Discriminação e calibração

A análise da curva ROC demonstrou discriminação adequada, com AUC de 0,72 (IC 95%: 0,686-0,754), com desempenho semelhante em homens (0,704 [0,661-0,747]) e mulheres (0,733 [0,674-0,792]). O escore subestimou a mortalidade nos grupos de baixo e moderado risco e superestimou levemente a mortalidade no grupo de alto risco (Figura 1A). Entre os homens, a mortalidade observada versus predita em 3 anos foi de 26,1% vs. 16%, 52,2% vs. 34,2% e 54,5% vs. 62,5% nos grupos de baixo, moderado e alto risco, respectivamente. Assim como na coorte total, a mortalidade foi subestimada nos grupos de baixo e moderado risco e superestimada no grupo de alto risco, com mortalidade observada semelhante entre as categorias de risco moderado e alto (Figura 1B).

Nas mulheres, o desempenho apresentou padrão ligeiramente diferente: a mortalidade observada versus predita foi de 18,5% vs. 13,4%, 48,5% vs. 34,2% e 59% vs. 59% nos grupos de baixo, moderado e alto risco. Assim como na coorte total e entre os homens, a mortalidade foi subestimada nos grupos de baixo e moderado risco; entretanto, no grupo de alto risco, a mortalidade predita coincidiu com a mortalidade observada (Figura 1C). O teste de Hosmer-Lemeshow indicou boa calibração para a coorte total (χ2 = 1,1, p = 0,997), bem como para homens (χ2 = 0,9, p = 0,998) e mulheres (χ2 = 1,3, p = 0,995).

 Análise de sobrevida

As curvas de sobrevida de Kaplan-Meier estratificadas pelos três grupos de risco são apresentadas na Figura 2. Em todas as análises, as taxas de eventos aumentaram significativamente com maior risco predito, com testes de log-rank indicando diferenças significativas entre os grupos (p < 0,001). Entretanto, as diferenças entre os grupos de risco moderado e alto não foram estatisticamente significativas (p = 0,24) (Figura Suplementar 1).

– Curvas de sobrevida de Kaplan-Meier estratificadas pelas categorias de risco do escore Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure e por sexo. A) Coorte total; B) homens; C) mulheres.

Discussão

Neste estudo, avaliamos o desempenho do escore MAGGIC na predição de mortalidade por todas as causas em 3 anos entre homens e mulheres com IC crônica em uma coorte brasileira. O escore demonstrou boa discriminação e calibração em ambos os sexos, sem diferença significativa no desempenho preditivo entre homens e mulheres. A AUC foi consistente com valores relatados em estudos prévios de validação internacional. Entretanto, a mortalidade observada foi maior no grupo de risco moderado, possivelmente refletindo a maior complexidade clínica dos pacientes acompanhados em um ambulatório especializado em IC em comparação com as populações mais amplas incluídas no desenvolvimento original do escore. Portanto, é necessária cautela na interpretação da categoria de risco intermediário.21,26,27

Estudos prévios de validação relataram valores de índice de concordância e AUC variando entre 0,73 e 0,74 em diferentes populações,8,10,11 incluindo pacientes com IC com fração de ejeção preservada (ICFEp).12 Um estudo japonês com pacientes com IC aguda avaliou o escore MAGGIC e uma versão modificada que incorporou peptídeos natriuréticos na alta hospitalar, relatando índice de concordância de 0,71 antes da adição dos biomarcadores.13 Outro estudo encontrou índice de concordância de 0,70 em pacientes afro-americanos e 0,72 em pacientes brancos.14 Uma análise comparativa entre pacientes na alta hospitalar e ambulatoriais relatou valores de índice de concordância de 0,67 e 0,78, respectivamente.15 Um estudo de 2024 comparando múltiplos escores de risco para IC relatou AUC de 0,71 para o escore MAGGIC.22 Por outro lado, alguns estudos demonstraram desempenho discriminativo superior. Codina et al.17 relataram índice de concordância de 0,80 para mortalidade em 1 ano utilizando o escore MAGGIC. Uma coorte chinesa que avaliou mortalidade em 1 ano relatou AUC de 0,84.19 Outro estudo que avaliou predição de mortalidade em 1 ano e readmissão de curto prazo relatou AUC de 0,82 para mortalidade em 1 ano utilizando o escore MAGGIC.20

Quando comparado a outros modelos prognósticos amplamente utilizados em IC, o escore MAGGIC apresenta desempenho discriminativo semelhante ao Seattle Heart Failure Model, que relatou AUC de 0,73,29 e ao estudo PREDICT-HF, que demonstrou valores de AUC de 0,71 em 1 ano e 0,70 em 2 anos.30 Entretanto, esses modelos exigem um conjunto mais amplo de variáveis, incluindo parâmetros laboratoriais como hemoglobina, contagem de linfócitos, ácido úrico, colesterol total e peptídeo natriurético tipo B N-terminal, além de informações sobre terapia com dispositivos. Em contraste, o escore MAGGIC baseia-se em variáveis clínicas e laboratoriais prontamente disponíveis, sem necessidade de biomarcadores extensos ou dados de dispositivos, tornando-o mais prático e facilmente aplicável, especialmente em cenários com recursos limitados. Isso facilita a estratificação de risco, particularmente na distinção entre pacientes de baixo risco e aqueles de risco moderado ou alto que podem se beneficiar de manejo mais precoce e intensivo.

Apenas uma validação prévia do escore MAGGIC no Brasil foi relatada, sendo limitada por pequeno tamanho amostral (n = 93), inclusão exclusiva de pacientes com IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr) e definição de desfecho diferente da utilizada no modelo original.24 Em vez de avaliar mortalidade por todas as causas em 1 e 3 anos, aquele estudo analisou mortalidade ou hospitalização por IC em 6 meses, resultando em AUC inferior (0,59). Em contraste, nosso estudo incluiu uma coorte maior de quase 900 pacientes, abrangendo tanto ICFEr quanto ICFEp, avaliou mortalidade por todas as causas em 3 anos e demonstrou melhor desempenho discriminativo. O escore MAGGIC mostrou-se útil para identificar pacientes de baixo risco nesta coorte brasileira. Contudo, o modelo apresentou limitações na estratificação precisa de indivíduos de risco moderado, pois a mortalidade nesse grupo foi subestimada. Embora o desempenho tenha sido robusto para identificar pacientes de baixo risco, a predição na categoria de risco moderado pode ser menos confiável.

Nosso estudo examinou especificamente o desempenho do escore MAGGIC segundo o sexo, uma área ainda pouco explorada.16 Não observamos diferenças estatisticamente significativas na discriminação ou calibração entre homens e mulheres, em concordância com achados prévios. É importante destacar que nossa coorte incluiu pacientes independentemente da FEVE, enquanto validação prévia baseada em sexo foi conduzida em uma coorte canadense restrita à ICFEr. Observou-se que homens apresentaram menor uso de IECA ou BRA e espironolactona em comparação às mulheres. Essa diferença pode ser explicada pela maior prevalência de DRC e níveis mais elevados de potássio sérico entre os homens, o que pode ter limitado o uso dessas terapias devido a preocupações com segurança e tolerabilidade.

Algumas limitações devem ser reconhecidas. Tanto o escore MAGGIC original quanto nossa coorte foram derivados antes da ampla adoção de sacubitril-valsartana e inibidores de SGLT2. O tratamento da IC evoluiu substancialmente desde a coleta dos dados basais, e a avaliação em coortes mais contemporâneas pode fornecer informações adicionais. Além disso, este foi um estudo de centro único, sendo necessária validação multicêntrica para confirmar a generalização dos achados no Brasil, país caracterizado por significativa diversidade regional.

 Conclusão

Nossos achados indicam que o escore MAGGIC é uma ferramenta válida para predizer mortalidade em 3 anos em pacientes brasileiros com IC e apresenta boa discriminação e calibração em homens e mulheres. O desempenho foi consistente com validações internacionais prévias, e não foram identificadas diferenças significativas relacionadas ao sexo. Esses resultados apoiam o uso do escore MAGGIC na população brasileira com IC; entretanto, é necessária cautela na interpretação dos resultados em pacientes de risco moderado devido à possível subestimação da mortalidade. Validação multicêntrica é necessária para confirmar sua aplicabilidade em diferentes regiões do Brasil.

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Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Clínicas de Porto Alegre sob o número de protocolo 42184921.4.0000.5327. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.

Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo está disponível mediante solicitação ao autor correspondente

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

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10.36660/abc.20250614i Original Article Performance of the MAGGIC Score in Individuals with Heart Failure: Validation in a Brazilian Population 0009-0004-6059-5103 Paula Gabriela Gomes de Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript Statistical analysis 1 0000-0001-5950-632X Garbin Henrique Iahnke Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript Statistical analysis Critical revision of the manuscript for content 2 Kaminski Maria Eduarda Conception and design of the research Acquisition of data 1 0000-0003-0919-8909 Mendonça Dayana Dias Conception and design of the research Acquisition of data 2 Souza Gabriela Corrêa Conception and design of the research Acquisition of data 2 0000-0002-6557-393X Rohde Luis Eduardo Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 2 3 0000-0002-5702-210X Silva Luis Beck da Neto Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 2 3 0000-0002-8579-4158 Biolo Andreia Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript Statistical analysis Critical revision of the manuscript for content 1 2 3 Brazil Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS – Brazil Brazil Programa de Pós-Graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS – Brazil Brazil Divisão Cardiovascular, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brazil Andreia Biolo Divisão Cardiovascular, Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Rua Ramiro Barcelos, 2350, 2 andar. Postal Code 90035-903, Porto Alegre, RS - Brazil Email: abiolo@hcpa.edu.br

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

 Abstract Background

The Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC) score is a risk stratification tool used to predict mortality in heart failure (HF). However, potential sex-related differences in its performance and its applicability to the Brazilian population remain uncertain.

 Objectives

To evaluate sex-based differences in the performance of the MAGGIC score and to validate the score in a Brazilian HF cohort.

 Methods

This retrospective cohort study included 866 patients followed at a HF outpatient clinic. The primary outcome was 3-year all-cause mortality. The MAGGIC score was calculated for each patient. Discrimination was assessed using the area under the receiver operating characteristic curve, and calibration was evaluated using the Hosmer-Lemeshow test. Analyses were performed for the overall cohort and stratified by sex. A p-value < 0.05 was considered statistically significant.

 Results

The overall 3-year mortality rate was 33.4% (36.4% in men and 27.8% in women; p = 0.010). Predicted mortality was 20.9% (mean score 18.3 ± 7), with 22.7% for men and 19.1% for women. The score demonstrated good discrimination (area under the curve = 0.72; 95% CI: 0.686-0.754), with similar performance in men (0.704 [0.661-0.747]) and women (0.733 [0.674-0.792]). Calibration showed good agreement: overall chi-square (χ2) = 1.1 (p = 0.998), men χ2 = 0.9 (p = 0.999), and women χ2 = 1.3 (p = 0.995). Observed mortality was higher in moderate-risk groups, with no significant difference between moderate- and high-risk groups (p = 0.236).

 Conclusion

The MAGGIC score showed good performance in a Brazilian HF cohort, with no significant sex-based differences, although higher observed mortality was identified among moderate-risk patients.

Performance of the MAGGIC Score in Individuals with Heart Failure: Validation in a Brazilian Population Performance of the MAGGIC Score in Individuals with Heart Failure: Validation in a Brazilian Population. HF: heart failure; HFrEF: HF with reduced ejection fraction; MAGGIC: Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure; NYHA: New York Heart Association.

Keywords: Heart Failure Prognosis Risk Assessment Validation Study Introduction

Heart failure (HF) is a clinical syndrome that substantially reduces quality of life and is associated with high health care utilization and considerable costs. Although the incidence of HF has stabilized or declined over time, its prevalence continues to rise, and morbidity and mortality remain high.1-2 Prognostic assessment is essential for guiding clinical decision-making, including therapeutic strategies and discussions regarding advanced interventions or palliative care.3-5 To support this process, several prognostic risk scores for HF have been developed.6 Among these, the Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC) score is one of the most robust, widely validated tools used globally.

The MAGGIC score was derived from a pooled analysis of 39,372 patients with HF across 30 cohort studies. MAGGIC incorporates 13 predictors of mortality and provides an online tool to estimate all-cause mortality at 1 and 3 years.7 Although the MAGGIC score has undergone extensive international validation,8-23 its application in Brazil remains limited. To date, only one study has evaluated its performance in a Brazilian cohort, focusing on patients with left ventricular ejection fraction (LVEF) < 50%.24 That study examined cardiovascular mortality and HF hospitalization rather than all-cause mortality, included a shorter follow-up period, and had a relatively small sample size. These limitations underscore the need for larger, well-powered studies to determine the score’s applicability to the broader Brazilian HF population.

Sex is a well-established determinant in HF, influencing epidemiology, risk factors, pathophysiology, therapeutic response, and prognosis.25 However, whether prognostic HF risk scores perform differently in men and women remains uncertain. Few studies have specifically investigated sex-related differences in the predictive accuracy of HF prognostic models.16 Therefore, this study aimed to evaluate the performance of the MAGGIC prognostic score in men and women with chronic HF receiving outpatient care at a Brazilian hospital.

 Methods Study design and population

This cohort study included consecutive patients aged ≥ 18 years with a diagnosis of HF, regardless of ejection fraction, followed at a HF outpatient clinic at Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), a tertiary university hospital in the city of Porto Alegre, Brazil. Patients were enrolled between 2008 and 2014.

The primary outcome was 3-year all-cause mortality.

 Data collection

Data were extracted from electronic medical records and included New York Heart Association (NYHA) functional class, HF etiology, medication use, comorbidities, laboratory findings, echocardiographic parameters, and sociodemographic information. Follow-up data were obtained from electronic medical records or, for patients not under regular follow-up at the clinic, from the Mortality Information System of the Health Department of the State of Rio Grande do Sul, which provides information on the date and primary cause of death for all deaths registered in the state.

The study was conducted in accordance with the 2013 Declaration of Helsinki. The protocol was approved by the Human Research Ethics Committee at HCPA (CAAE: 42184921.4.0000.5327). All patients provided written informed consent.

 Statistical analysis

Descriptive statistics were used to summarize the clinical and sociodemographic characteristics of the overall cohort and stratified by sex. Continuous variables were expressed as mean ± standard deviation or median and interquartile range, while categorical variables were presented as absolute counts and percentages. Normality was assessed using the Shapiro-Wilk test. Comparisons between men and women were performed using the unpaired Student’s t test for continuous variables and the chi-square (χ2) test for categorical variables. For non-normally distributed variables, the Mann-Whitney U test was used.

The MAGGIC score was calculated for each patient according to the original model, using 13 variables: age, ejection fraction, NYHA class, creatinine, diabetes, systolic blood pressure, body mass index, HF duration, current smoking, chronic obstructive pulmonary disease, male sex, non-use of a beta-blocker, and non-use of angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEi) or angiotensin receptor blockers (ARB). To evaluate predictive performance, patients were divided into tertiles and categorized into three risk groups: low (score ≤ 20), moderate (21-28), and high (≥ 29). Predicted mortality for each risk group was obtained from the original study based on the mean integer score and compared with observed mortality.

Calibration was assessed using the Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test, which grouped patients into ten deciles and evaluated agreement between observed and predicted mortality within each decile. Discrimination was evaluated using receiver operating characteristic (ROC) curve analysis. The area under the curve (AUC) with 95% CIs was calculated.

Survival analysis was performed using the Kaplan-Meier method, and survival curves were compared using the log-rank test. Kaplan-Meier curves were stratified according to the three predefined risk groups for 3-year mortality.

All analyses were conducted for the overall cohort and stratified by sex. A two-sided p-value < 0.05 was considered statistically significant. Analyses were performed using SPSS Statistics for Windows, version 18.0 (SPSS Inc., Chicago, Ill., USA).

 Results Baseline characteristics

A total of 866 patients were included, of whom 63.4% were men. Baseline characteristics for the overall cohort and stratified by sex are presented in Table 1. Compared with women, men were significantly older. HF etiology differed between sexes, with higher proportions of ischemic HF in men (38.6% vs. 29%) and idiopathic HF in women (21% vs. 12%); hypertensive and other etiologies also showed sex-related variation (23.1% vs. 19.6% and 26.2% vs. 30%, respectively). Men were more clinically stable (NYHA class I-II) than women but had lower mean LVEF, and a greater proportion of men had HF with reduced LVEF (< 40%). Regarding comorbidities, men had higher prevalence of chronic kidney disease (CKD) and atrial fibrillation. Several laboratory parameters differed significantly between sexes. Men were less frequently prescribed ACEi or ARB and spironolactone than women.

– Baseline characteristics of the study population according to sex
Variable Total (n = 866) Men (n = 549) Women (n = 317) p-value
Age, years 60.2 ± 13.5 61 ± 12.8 58.8 ± 14.6 0.026
White race 659 (76) 423 (77) 236 (74.4) 0.181
Current smoker 122 (14) 84 (15.3) 38 (12) 0.212
HF etiology < 0.001
Ischemic 304 (35) 212 (38.6) 92 (29)
Hypertensive 189 (22) 127 (23.1) 62 (19.6)
Idiopathic 134 (15) 66 (12) 68 (21.5)
Others 239 (28) 144 (26.2) 95 (30)
NYHA class 0.002
I-II 683 (74) 424 (77.2) 214 (67.5)
III-IV 228 (26) 125 (22.8) 103 (32.5)
LVEF, % 34.6 ± 12.2 32.7 ± 12 37.9 ± 14 < 0.001
HFrEF 582 (67) 400 (72.9) 182 (57.4) < 0.001
HR, bpm 72 ± 13.7 73.6 ± 14 74.3 ± 13.2 0.489
SBP, mmHg 125 ± 24 125 ± 24 125.8 ± 24 0.674
DBP, mmHg 77 ± 14 77.2 ± 14.6 77.7 ± 14.3 0.640
HF duration, months 27 (5-58) 28 (5-57) 26 (7-59) 0.792
Comorbidities
Hypertension 528 (61) 334 (60.8) 194 (61.2) 0.974
Diabetes 302 (35) 185 (33.7) 117 (36.9) 0.378
Dyslipidemia 253 (29) 165 (30.1) 88 (27.8) 0.524
COPD 66 (8) 45 (8.2) 21 (6.6) 0.480
CKD 139 (16) 112 (20.4) 27 (8.5) < 0.001
Prior MI 216 (25) 145 (26.4) 71 (22.4) 0.217
AF 236 (27) 184 (33.5) 52 (16.4) < 0.001
Laboratory data
Creatinine, mg/dL 1.10 (0.90-1.39) 1.42 (0.99-1.50) 1.09 (0.77-1.19) < 0.001
Sodium, mg/dL 140 ± 3.4 140.3 ± 3.2 140.6 ± 3.5 0.258
Potassium, mg/dL 4.5 ± 0.5 4.6 ± 0.5 4.5 ± 0.5 0.015
Urea, mg/dL 51 (40-70) 52 (41-72) 49 (37-70.5) 0.037
Total cholesterol 179 ± 47 174.9 ± 48.2 186.4 ± 45.3 0.006
HDL-C, mg/dL 42 ± 13 40.6 ± 12.9 45.4 ± 12.2 < 0.001
LDL-C, mg/dL 103 ± 38 100.9 ± 37.7 107.8 ± 38.9 0.046
Triglycerides, mg/dL 139 (99-206) 131.5 (97-204) 153.5 (106-214) 0.023
Drugs
ACEi or ARB 798 (92) 495 (90.2) 303 (95.6) 0.006
Beta-blockers 761 (88) 489 (89.1) 272 (85.8) 0.190
Spironolactone 364 (42) 216 (39.3) 148 (46.7) 0.042
Diuretics 767 (89) 487 (88.7) 280 (88.3) 0.954

Data are presented as mean ± standard deviation, median (interquartile range), or n (%). AF: atrial fibrillation; ACEi: angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB: angiotensin receptor blocker; CKD: chronic kidney disease; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; DBP: diastolic blood pressure; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; HF: heart failure; HFrEF: HF with reduced ejection fraction; HR: heart rate; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; LVEF: left ventricular ejection fraction; MI: myocardial infarction; NYHA: New York Heart Association; SBP: systolic blood pressure.

 Mortality and risk stratification

The overall 3-year mortality rate was 33.4% (36.4% in men and 27.8% in women [p = 0.01]). Predicted mortality was 20.9% (mean MAGGIC score 18.3 ± 7), corresponding to 22.7% in men (MAGGIC score 19.1 ± 7) and 19.1% in women (MAGGIC score 16.8 ± 7). Patients were categorized into three risk groups, and predicted mortality was compared with observed mortality (Figure 1). Observed mortality was 23%, 51.1%, and 55.8% in the low-, moderate-, and high-risk groups, respectively (p < 0.001), compared with predicted mortality of 14.6%, 34.2%, and 62.5%.

– Comparison of predicted versus observed mortality in the overall cohort and stratified by sex. A) Overall cohort; B) men; C) women.

Discrimination and calibration

ROC curve analysis demonstrated adequate discrimination, with an AUC of 0.72 (95% CI: 0.686-0.754), with similar performance in men (0.704 [0.661-0.747]) and women (0.733 [0.674-0.792]). The score underestimated mortality in the low- and moderate-risk groups and slightly overestimated mortality in the high-risk group (Figure 1A). Among men, observed versus predicted 3-year mortality was 26.1% vs. 16%, 52.2% vs. 34.2%, and 54.5% vs. 62.5% across the low-, moderate-, and high-risk groups, respectively. As in the overall cohort, mortality was underestimated in the low- and moderate-risk groups and overestimated in the high-risk group, with similar observed mortality between moderate- and high-risk categories (Figure 1B).

In women, performance showed a slightly different pattern: observed versus predicted mortality was 18.5% vs. 13.4%, 48.5% vs. 34.2%, and 59% vs. 59% across the low-, moderate-, and high-risk groups. As in the overall cohort and among men, mortality was underestimated in the low- and moderate-risk groups; however, in the high-risk group, predicted mortality matched observed mortality (Figure 1C). The Hosmer-Lemeshow test indicated good calibration for the overall cohort (χ2 = 1.1, p = 0.997) as well as for men (χ2 = 0.9, p = 0.998) and women (χ2 = 1.3, p = 0.995).

 Survival analysis

Kaplan-Meier survival curves stratified by the three risk groups are shown in Figure 2. Across all analyses, event rates increased significantly with higher predicted risk, with log-rank tests indicating significant differences among groups (p < 0.001). However, differences between the moderate- and high-risk groups were not statistically significant (p = 0.24) (Supplementary Figure 1).

– Kaplan-Meier survival curves stratified by Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure score risk categories and sex. A) Overall cohort; B) men; C) women.

Discussion

In this study, we evaluated the performance of the MAGGIC score in predicting 3-year all-cause mortality among men and women with chronic HF in a Brazilian cohort. The score demonstrated good discrimination and calibration in both sexes, with no significant difference in predictive performance between men and women. The AUC was consistent with values reported in previous international validation studies. However, observed mortality was higher in the moderate-risk group, possibly reflecting the greater clinical complexity of patients followed at a specialized HF outpatient clinic compared with the broader populations included in the score’s original development. Therefore, caution is warranted when interpreting the intermediate-risk category.21,26,27

Previous validation studies have reported C-index and AUC values ranging from 0.73 to 0.74 across different populations,8,10,11 including patients with HF with preserved ejection fraction (HFpEF).12 A Japanese study of patients acute with HF evaluated the MAGGIC score and a modified version incorporating discharge natriuretic peptides, and reported a C-index of 0.71 before adding biomarkers.13 Another study found a C-index of 0.70 in African American patients and 0.72 in White patients.14 A comparative analysis of patients at hospital discharge and outpatients reported C-index values of 0.67 and 0.78, respectively.15 A 2024 study comparing multiple risk scores for HF reported an AUC of 0.71 for the MAGGIC score.22 Conversely, some studies have demonstrated higher discriminative performance. Codina et al.17 reported a C-index of 0.80 for 1-year mortality using the MAGGIC score. A Chinese cohort evaluating 1-year mortality reported an AUC of 0.84.19 Another study assessing prediction of 1-year mortality and short-term readmission reported an AUC of 0.82 for 1-year mortality using the MAGGIC score.20

When compared with other widely used HF prognostic models, the MAGGIC score shows similar discriminatory performance to the Seattle Heart Failure Model, which reported an AUC of 0.73,29 and the PREDICT-HF trial, which showed AUC values of 0.71 at 1 year and 0.70 at 2 years.30 However, these models require a broader set of variables, including laboratory parameters such as hemoglobin, lymphocyte count, uric acid, total cholesterol, and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide as well as information on device therapy. In contrast, the MAGGIC score relies on readily available clinical and laboratory variables without extensive biomarker or device data, making it more practical and easily applicable, particularly in resource-limited settings. This facilitates effective risk stratification, especially in distinguishing low-risk patients from those at moderate or high risk who may benefit from earlier and more intensive management.

Only one prior validation of the MAGGIC score in Brazil has been reported, and it was limited by a small sample (n = 93), exclusive inclusion of patients with HF with reduced ejection fraction (HFrEF), and an outcome definition different from that used in the original model.24 Instead of evaluating 1- and 3-year all-cause mortality, that study assessed mortality or HF hospitalization at 6 months, resulting in a lower AUC (0.59). In contrast, our study included a larger cohort of nearly 900 patients, encompassing both HFrEF and HFpEF, evaluated 3-year all-cause mortality, and demonstrated improved discriminative performance. The MAGGIC score proved useful in identifying low-risk patients in this Brazilian cohort. However, the model showed limitations in accurately stratifying moderate-risk individuals, as mortality in this group was underestimated. Although performance was robust for identifying low-risk patients, prediction within the moderate-risk category may be less reliable.

Our study specifically examined sex-based performance of the MAGGIC score, an area that remains underexplored.16 We found no statistically significant differences in discrimination or calibration between men and women, consistent with prior findings. Importantly, our cohort included patients regardless of LVEF, whereas previous sex-based validation was conducted in a Canadian cohort restricted to HFrEF. Notably, men had lower use of ACEi or ARBs and spironolactone than women. This difference may be explained by the higher prevalence of CKD and increased serum potassium levels among men, which may have limited therapy use due to safety and tolerability concerns.

Several limitations should be acknowledged. Both the original MAGGIC score and our cohort were derived before the widespread adoption of sacubitril-valsartan and SGLT2 inhibitors. The treatment of HF has evolved substantially since the baseline data were collected, and evaluation in more contemporary cohorts may provide additional insights. Furthermore, this was a single-center study, and multicenter validation is necessary to confirm generalizability across Brazil, a country characterized by substantial regional diversity.

 Conclusion

Our findings indicate that the MAGGIC score is a valid tool for predicting 3-year mortality in Brazilian patients with HF and demonstrates good discrimination and calibration in both men and women. Performance was consistent with previous international validations, and no significant sex-based differences were identified. These results support the use of the MAGGIC score in the Brazilian HF population; however, caution is warranted when interpreting results in moderate-risk patients due to possible underestimation of mortality. Multicenter validation is needed to confirm applicability across different regions of Brazil.

 Supplemental Materials

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre under the protocol number 42184921.4.0000.5327. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.

All datasets supporting the results of this study are available upon request from the corresponding author.

There were no external funding sources for this study.

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