Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC BtB5Tg3gxsYpdP7JX5QsFKb S0066-782X2026000303001 03001 10.36660/abc.20250394 Comunicação Breve Hipercalemia nas Internações por Insuficiência Cardíaca: Um Contribuinte Subnotificado para Piores Desfechos e Maiores Custos no Brasil 0000-0002-0255-6710 Pecoits-Filho Roberto 1 2 Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Obtenção de financiamento e Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Rocha Pedro Tulio 3 4 Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Costa Maristela Carvalho da 5 Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0000-0002-0706-0933 Schwartzmann Pedro 6 Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Moura Lídia Ana Zytynski 2 Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Longato Mauricio 7 Obtenção de dados e Análise estatística Segre Nicolas 8 Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Rego Tamisa 8 Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Montenegro Cinthia 8 Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0000-0002-2983-3968 Moraes Thyago Proença de 2 Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Arbor Research Collaborative for Health Michigan EUA Arbor Research Collaborative for Health, Michigan – EUA Pontificia Universidade Católica do Paraná Curitiba PR Brasil Pontificia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR – Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro Centro de Ciências da Saúde Rio de Janeiro RJ Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro Centro de Ciências da Saúde, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Hospital São Lucas Rio de Janeiro RJ Brasil Hospital São Lucas, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Instituto do Coração São Paulo SP Brasil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Ribeirão Preto SP Brasil Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP – Brasil Nodian São Paulo SP Brasil Nodian, São Paulo, SP – Brasil AstraZeneca São Paulo SP Brasil AstraZeneca, São Paulo, SP – Brasil Roberto Pecoits-Filho • 2723 S. State Street, Suite 150, Ann Arbor, MI 48104 – EUA E-mail: Roberto.Pecoits@arborresearch.org

Roberto Pecoits-Filho: Akebia, Ardelix, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, CSL Vifor, Fresenius Medical Care, GSK, Lilly, Novo Nordisk, Otsuka, Vantive. Pedro Tulio Rocha: Astra Zeneca, Vifor, Alnylam, Cytosorb; Maristela Carvalho da Costa: AstraZeneca, Baxter & Bayer; Pedro Schwartzmann: MSD; Novartis; AstraZeneca; Alnylam; BridgeBio; Ionis; Lilly; Novo Nordisk, AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Bayer, Amgen; Lídia Ana Zytynski Moura: AstraZeneca, BMS, Boehringer, MSD, Sanofi, Pfizer, Novartis, AMGEN, Medley, Novo Nordisk, Merck, Takeda, Mantecorp, EMS, Eurofarma, Apsen, Daiichi Sankyo, Bayer; Mauricio Longato nothing to declare; Nicolas Segre, Tamisa Rego, Cinthia Montenegro: AstraZeneca Brasil´s employee; Thyago Proença de Moraes: AstraZeneca, Baxter, Bayer, Boehringer, Lilly, CSL Vifor, Novo Nordisk, Pfizer.

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

 22 05 2026 2026 123 3 e20250394 12 04 2025 21 09 2025 23 10 2025 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Resumo

A hipercalemia está associada a um prognóstico ruim na insuficiência cardíaca (IC), mas seu registro em dados administrativos provavelmente é subótimo.

O objetivo foi avaliar a frequência e o impacto da codificação de hipercalemia pela CID durante internações por IC no Brasil.

Analisamos 3.551.738 internações por IC do banco de dados DATASUS (2008–2024). Os códigos da CID foram usados para identificar a hipercalemia. Análises de regressão logística e de Cox avaliaram as associações entre comorbidades, desfechos e utilização de recursos.

Apenas 491 internações (0,014%) foram codificadas para hipercalemia. Esses pacientes eram mais velhos (média de 70,3 vs. 66,6 anos) e apresentavam maiores taxas de doença renal crônica, diabetes e doença cardiovascular. A hipercalemia foi associada ao aumento da mortalidade hospitalar (25% vs. 10%), internações em unidade de terapia intensive (UTI) (17% vs. 11%), diálise (11% vs. 1%) e maior tempo de internação em UTI (9,45 vs. 5,36 dias). Os custos médios foram 59% maiores (2.402 vs. 1.512 BRL).

A hipercalemia é gravemente subnotificada em internações hospitalares por IC no Brasil, apesar de ser um marcador claro de gravidade clínica e maior utilização de recursos. Maior conscientização e melhor codificação podem contribuir para melhores resultados e planejamento.

 Palavras-chave Insuficiência Cardíaca Hiperpotassemia Classificação Internacional de Doenças Hospitalização Astra Zeneca Fontes de Financiamento O presente estudo foi financiado pela Astra Zeneca. Introdução

As hospitalizações por insuficiência cardíaca (IC) continuam sendo um grande desafio clínico e econômico no Brasil. A hipercalemia, frequentemente impulsionada por comorbidades como doença renal crônica (DRC) e diabetes, é um fator de risco independente para desfechos adversos da IC.1,2 No entanto, em bancos de dados administrativos como o DATASUS, a hipercalemia pode ser gravemente subnotificada, limitando nossa compreensão de seu impacto.

Este estudo teve como objetivo avaliar a prevalência de codificação de hipercalemia em pacientes hospitalizados por IC no Brasil e avaliar os desfechos clínicos e a utilização de recursos de saúde associados a essa condição, utilizando dados administrativos nacionais.

 Métodos

Incluímos todas as hospitalizações codificadas para IC usando os códigos I50, I50.0, I50.1 e I50.9 da CID-10 no Sistema de Informação Hospitalar DATASUS entre janeiro de 2008 e fevereiro de 2024 (Apêndice). A hipercalemia foi identificada usando o código E875 da CID-10. Comorbidades e eventos clínicos (por exemplo, diabetes, DRC, diálise, lesão renal aguda, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral) foram identificados usando todos os códigos relevantes da CID e de procedimento para maximizar a sensibilidade diagnóstica. As variáveis contínuas foram resumidas como médias e desvios padrão ou medianas e intervalos interquartis, dependendo da distribuição, enquanto as variáveis categóricas foram relatadas como números absolutos e porcentagens. A prevalência de hipercalemia foi calculada dividindo o número de hospitalizações codificadas para hipercalemia pelo número total de hospitalizações por IC. A regressão logística foi usada para avaliar as associações entre hipercalemia e covariáveis clínicas, com os resultados expressos como razões de chances (OR) e intervalos de confiança de 95%. Os desfechos incluíram mortalidade hospitalar, admissão em unidade de terapia intensiva (UTI), necessidade de diálise, tempo de internação e custo da hospitalização. Os desfechos de tempo até o evento (mortalidade em 30 dias e tempo até a alta hospitalar) foram analisados utilizando curvas de Kaplan-Meier, comparados com o teste de log-rank e avaliados posteriormente por meio de modelos de riscos proporcionais de Cox ajustados para fatores de risco estabelecidos. Pacientes hospitalizados por mais de 30 dias foram censurados em ambas as análises de sobrevida.

Subnotificação e impacto da hipercalemia em internações por insuficiência cardíaca (Brasil, 2008–2024). IC: insuficiência cardíaca; UTI: unidade de terapia intensiva.

 Resultados

Um total de 3.551.738 internações hospitalares com diagnóstico de IC foram identificadas entre janeiro de 2008 e fevereiro de 2024. Destas, apenas 491 (0,014%) apresentavam um código CID para hipercalemia, sugerindo uma subnotificação significativa. Conforme demonstrado na Tabela 1, os pacientes com hipercalemia eram mais velhos (média de idade de 70,3 anos vs. 66,6 anos) e apresentavam maior prevalência de comorbidades como diabetes, DRC e doença cardiovascular (DCV).

Características da população estratificada pela presença de um relatório de codificação CID para hipercalemia
Variável Geral Hipercalemia Sem hipercalemia
n 3.551.738 491 3.551.247
Idade (anos) 66,6±16,4 70,3±14,0 66,6±16,4
Idade > 65 anos 58,3% 67,4% 58,3%
Femenina 48,5% 48,9% 48,5%
Raça (Branca) 37,0% 42,8% 37,0%
Região
Sul 22% 2% 22%
Sudeste 42% 93% 42%
Centro-Oeste 7% 1% 7%
Nordeste 23% 4% 23%
Norte 5% 0% 5%

Foram evidentes disparidades regionais, com 93% dos casos codificados como hipercalemia concentrados na região Sudeste. Essa distribuição provavelmente reflete não apenas uma variabilidade geográfica real, mas também disparidades nas práticas de codificação dentro do banco de dados nacional (DATASUS). Avaliações anteriores do DATASUS demonstraram heterogeneidade na qualidade e completude da codificação diagnóstica em diferentes regiões brasileiras, frequentemente influenciada pela disponibilidade de recursos, treinamento local e prioridades administrativas. A aparente concentração de casos no Sudeste pode, pelo menos em parte, representar subnotificação em outras regiões, em vez de uma verdadeira diferença epidemiológica, e essa limitação deve ser considerada na interpretação de nossos resultados.

A Figura 1 apresenta um gráfico de floresta da regressão logística, identificando DRC, diabetes, DCV e idade avançada como fortes preditores de codificação de hipercalemia na CID. Esses achados reforçam a associação entre hipercalemia e fatores de risco estabelecidos para IC.

Gráfico de floresta dos fatores de risco associados à hipercalemia. DRC: doença renal crônica; IRA: insuficiência renal aguda; IAM: infarto agudo do miocárdio; AVC: acidente vascular cerebral.

Os desfechos clínicos foram notavelmente piores no grupo com hipercalemia. Conforme detalhado na Tabela 2, a mortalidade hospitalar foi significativamente maior (25% vs. 10%). A admissão na UTI ocorreu em 17% dos pacientes com hipercalemia, em comparação com 11% nos pacientes sem hipercalemia. A proporção de pacientes que necessitaram de diálise foi mais de dez vezes maior (11% vs. 1%).

Eventos de hospitalização e desfechos clínicos de 2008 a 2023
Hipercalemia Sem hipercalemia Valor-p
Dias de internação hospitalar (mediana, IIQ) * 6 (3;12) 4 (IIQ: 3;8) <0,001
Necessidade de UTI (%) ** 17 11 <0,001
Dias na UTI (mediana, IIQ) * 14 (9;25) 9 (IIQ: 9;16) <0,001
Necessidade de diálise (%) ** 11 1 <0,001
Taxa de mortalidade (%) ** 25 10 <0,001

Teste U de Mann-Whitney;

Teste do qui-quadrado. UTI: unidade de terapia intensiva; IIQ: intervalo interquartil.

A análise de Kaplan-Meier na Figura 2A demonstra uma clara desvantagem de sobrevida em pacientes com hipercalemia. A Figura 2B mostra internações hospitalares prolongadas no grupo com hipercalemia. A mediana do tempo de internação foi de 6 dias (intervalo interquartil [IIQ] 3–12) para pacientes com hipercalemia versus 4 dias (IIQ 3–8) para aqueles sem hipercalemia.

A) Curvas de sobrevida de Kaplan-Meier (ajustadas por Cox) de pacientes com hipercalemia versus aqueles sem hipercalemia. p<0,001. B) Curva de sobrevida de Kaplan-Meier (ajustada por Cox) de pacientes com hipercalemia versus aqueles sem hipercalemia. p<0,001.

O uso de recursos aumentou significativamente no grupo com hipercalemia. A Tabela 3 mostra que o custo médio de hospitalização foi de 2.401 BRL para pacientes com hipercalemia, 59% maior do que os 1.512 BRL para pacientes sem hipercalemia. Os custos da UTI foram em média de 6.215 BRL, comparados a 3.774 BRL. O tempo de permanência na UTI também foi maior: mediana de 14 dias versus 9 dias.

Análise dos custos de saúde em pacientes com e sem hipercalemia
Hipercalemia Sem hipercalemia Valor-p
Custo médio (BRL) 2.401 1.512 < 0,001
Custo médio da UTI (BRL) 6.215 3.774 < 0,001

Método estatístico: teste-t.

BRL: reais brasileiros.

Nossa análise também revelou uma forte associação entre hipercalemia e DRC em estágio terminal, o que provavelmente contribui para os desfechos clínicos desfavoráveis observados. Estudos anteriores relataram taxas de prevalência de hipercalemia superiores a 30% em pacientes com DRC em estágio terminal e quase 15% naqueles em diálise. Assim, o aumento na mortalidade hospitalar e na utilização de recursos de UTI observado entre pacientes com hipercalemia pode refletir, em parte, a gravidade da disfunção renal subjacente, e não apenas a hipercalemia. Isso reforça a necessidade de uma interpretação cautelosa e a importância de se considerar a gravidade da doença renal em análises futuras.3-5

Esses resultados, em conjunto, ilustram que, embora a notificação de hipercalemia seja rara, ela identifica um subgrupo de pacientes com IC com risco clínico-econômico e ônus econômico muito maiores (Figura Central). Por fim, a recente introdução do ciclosilicato de sódio e zircônio no Brasil, já aprovado para incorporação no sistema público de saúde, será especialmente importante em pacientes com IC, dado o alto risco de hipercalemia devido à alta prevalência de DRC concomitante e à necessidade de terapias que, embora essenciais para a redução da morbidade e mortalidade, estão associadas ao aumento dos níveis de potássio como efeito adverso.

O presente estudo foi financiado pela Astra Zeneca.

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.

 Disponibilidade de Dados

Os conteúdos estão disponíveis no link: https://datasus.saude.gov.br/acesso-a-informacao/

Referências Humphrey T Davids MR Chothia MY Pecoits-Filho R Pollock C James G How Common is Hyperkalaemia? A Systematic Review and Meta-Analysis of the Prevalence and Incidence of Hyperkalaemia Reported in Observational Studies Clin Kidney J 2021 15 4 727 737 10.1093/ckj/sfab243 1 Humphrey T, Davids MR, Chothia MY, Pecoits-Filho R, Pollock C, James G. How Common is Hyperkalaemia? A Systematic Review and Meta-Analysis of the Prevalence and Incidence of Hyperkalaemia Reported in Observational Studies. Clin Kidney J. 2021;15(4):727-37. doi: 10.1093/ckj/sfab243. Ferreira JP Claggett BL Liu J Desai AS Pfeffer MA Anand IS Serum Potassium and Outcomes in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: A Post-Hoc Analysis of the PARAGON-HF Trial Eur J Heart Fail 2021 23 5 776 784 10.1002/ejhf.2134 2 Ferreira JP, Claggett BL, Liu J, Desai AS, Pfeffer MA, Anand IS, et al. Serum Potassium and Outcomes in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: A Post-Hoc Analysis of the PARAGON-HF Trial. Eur J Heart Fail. 2021;23(5):776-84. doi: 10.1002/ejhf.2134. Kohsaka S Okami S Kanda E Kashihara N Yajima T Cardiovascular and Renal Outcomes Associated with Hyperkalemia in Chronic Kidney Disease: A Hospital-Based Cohort Study Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes 2021 5 2 274 285 10.1016/j.mayocpiqo.2020.10.001 3 Kohsaka S, Okami S, Kanda E, Kashihara N, Yajima T. Cardiovascular and Renal Outcomes Associated with Hyperkalemia in Chronic Kidney Disease: A Hospital-Based Cohort Study. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes. 2021;5(2):274-85. doi: 10.1016/j.mayocpiqo.2020.10.001. McDonagh TA Metra M Adamo M Gardner RS Baumbach A Böhm M 2021 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure Eur Heart J 2021 42 36 3599 3726 10.1093/eurheartj/ehab368 4 McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Pitt B Bakris GL New Potassium Binders for the Treatment of Hyperkalemia: Current Data and Opportunities for the Future Hypertension 2015 66 4 731 738 10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.04889 5 Pitt B, Bakris GL. New Potassium Binders for the Treatment of Hyperkalemia: Current Data and Opportunities for the Future. Hypertension. 2015;66(4):731-8. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.04889. *Material suplementar

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 10.36660/abc.20250394i Brief Communication Hyperkalemia in Heart Failure Hospitalizations: An Underreported Contributor to Poor Outcomes and Higher Costs in Brazil 0000-0002-0255-6710 Pecoits-Filho Roberto 1 2 Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Obtaining financing and Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for intellectual content Rocha Pedro Tulio 3 4 Critical revision of the manuscript for intellectual content Costa Maristela Carvalho da 5 Critical revision of the manuscript for intellectual content 0000-0002-0706-0933 Schwartzmann Pedro 6 Critical revision of the manuscript for intellectual content Moura Lídia Ana Zytynski 2 Critical revision of the manuscript for intellectual content Longato Mauricio 7 Acquisition of data and Statistical analysis Segre Nicolas 8 Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for intellectual content Rego Tamisa 8 Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for intellectual content Montenegro Cinthia 8 Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for intellectual content 0000-0002-2983-3968 Moraes Thyago Proença de 2 Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for intellectual content Michigan USA Arbor Research Collaborative for Health, Michigan – USA Curitiba PR Brazil Pontificia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR – Brazil Rio de Janeiro RJ Brazil Universidade Federal do Rio de Janeiro Centro de Ciências da Saúde, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Rio de Janeiro RJ Brazil Hospital São Lucas, Rio de Janeiro, RJ – Brazil São Paulo SP Brazil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Ribeirão Preto SP Brazil Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP – Brazil São Paulo SP Brazil Nodian, São Paulo, SP – Brazil São Paulo SP Brazil AstraZeneca, São Paulo, SP – Brazil Roberto Pecoits-Filho • 2723 S. State Street, Suite 150, Ann Arbor, MI 48104 – USA E-mail: Roberto.Pecoits@arborresearch.org

Roberto Pecoits-Filho: Akebia, Ardelix, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, CSL Vifor, Fresenius Medical Care, GSK, Lilly, Novo Nordisk, Otsuka, Vantive. Pedro Tulio Rocha: Astra Zeneca, Vifor, Alnylam, Cytosorb; Maristela Carvalho da Costa: AstraZeneca, Baxter & Bayer; Pedro Schwartzmann: MSD; Novartis; AstraZeneca; Alnylam; BridgeBio; Ionis; Lilly; Novo Nordisk, AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Bayer, Amgen; Lídia Ana Zytynski Moura: AstraZeneca, BMS, Boehringer, MSD, Sanofi, Pfizer, Novartis, AMGEN, Medley, Novo Nordisk, Merck, Takeda, Mantecorp, EMS, Eurofarma, Apsen, Daiichi Sankyo, Bayer; Mauricio Longato nothing to declare; Nicolas Segre, Tamisa Rego, Cinthia Montenegro: AstraZeneca Brasil´s employee; Thyago Proença de Moraes: AstraZeneca, Baxter, Bayer, Boehringer, Lilly, CSL Vifor, Novo Nordisk, Pfizer.

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

 Abstract

Hyperkalemia is associated with poor prognosis in heart failure (HF), but its reporting in administrative data is likely suboptimal.

The aim was to evaluate the frequency and impact of hyperkalemia ICD coding during HF hospitalizations in Brazil.

We analyzed 3,551,738 HF hospitalizations from the DATASUS database (2008–2024). ICD codes were used to identify hyperkalemia. Logistic and Cox regression analyses assessed associations between comorbidities, outcomes, and resource utilization.

Only 491 hospitalizations (0.014%) were coded for hyperkalemia. These patients were older (mean 70.3 vs. 66.6 years) and had higher rates of chronic kidney disease, diabetes, and cardiovascular disease. Hyperkalemia was associated with increased in-hospital mortality (25% vs. 10%), ICU admissions (17% vs. 11%), dialysis (11% vs. 1%), and longer ICU stays (9.45 vs. 5.36 days). Average costs were 59% higher (2,402 vs. 1,512 BRL).

Hyperkalemia is severely underreported in Brazilian HF hospitalizations, despite being a clear marker of clinical severity and higher resource use. Improved awareness and coding may support better outcomes and planning.

 Keywords Heart Failure Hyperkalemia International Classification of Diseases Hospitalization Astra Zeneca Sources of Funding This study was funded by Astra Zeneca. Introduction

Heart failure (HF) hospitalizations remain a major clinical and economic challenge in Brazil. Hyperkalemia, often driven by comorbid conditions such as chronic kidney disease (CKD) and diabetes, is an independent risk factor for adverse HF outcomes.1,2 However, in administrative datasets like DATASUS, hyperkalemia may be severely underreported, limiting our understanding of its impact.

This study aimed to assess the prevalence of hyperkalemia coding among patients hospitalized for HF in Brazil and to evaluate the clinical outcomes and healthcare resource utilization associated with this condition using national administrative data.

 Methods

We included all hospitalizations coded for HF using ICD-10 codes I50, I50.0, I50.1, and I50.9 in the DATASUS Hospital Information System between January 2008 and February 2024 (Appendix). Hyperkalemia was identified using the ICD-10 code E875. Comorbidities and clinical events (e.g., diabetes, CKD, dialysis, acute kidney injury, acute myocardial infarction, and stroke) were identified using all relevant ICD and procedure codes to maximize diagnostic sensitivity. Continuous variables were summarized as means and standard deviations or medians and interquartile ranges, depending on distribution, while categorical variables were reported as absolute numbers and percentages. The prevalence of hyperkalemia was calculated by dividing the number of hyperkalemia-coded hospitalizations by the total number of HF hospitalizations. Logistic regression was used to evaluate associations between hyperkalemia and clinical covariates, with results expressed as odds ratios (OR) and 95% confidence intervals). Outcomes included in-hospital mortality, ICU admission, dialysis requirement, length of stay, and hospitalization cost. Time-to-event outcomes (30-day mortality and time to hospital discharge) were analyzed using Kaplan–Meier curves, compared with the log-rank test, and further assessed using Cox proportional hazards models adjusted for established risk factors. Patients hospitalized for more than 30 days were censored in both survival analyses.

 Results

A total of 3,551,738 hospitalizations with a HF diagnosis were identified from January 2008 to February 2024. Of these, only 491 (0.014%) had an ICD code for hyperkalemia, suggesting substantial underreporting. As shown in Table 1, patients with hyperkalemia were older (mean age 70.3 vs. 66.6 years) and had a higher prevalence of comorbidities such as diabetes, CKD and cardiovascular disease (CVD).

Characteristics of the population stratified by the presence of an ICD coding report for hyperkalemia
Variable Overall Hyperkalemia No hyperkalemia
n 3,551,738 491 3,551,247
Age (years) 66.6±16.4 70.3±14.0 66.6±16.4
Age > 65 years 58.3% 67.4% 58.3%
Female 48.5% 48.9% 48.5%
Race (White) 37.0% 42.8% 37.0%
Region
South 22% 2% 22%
Southeast 42% 93% 42%
Midwest 7% 1% 7%
Northeast 23% 4% 23%
North 5% 0% 5%

Underreporting and Impact of Hyperkalemia in Heart Failure Hospitalizations (Brazil, 2008–2024).

Regional disparities were evident, with 93% of hyperkalemia-coded cases concentrated in the Southeast region. This distribution likely reflects not only a true geographic variability but also disparities in coding practices within the national database (DATASUS). Previous evaluations of DATASUS have demonstrated heterogeneity in the quality and completeness of diagnostic coding across different Brazilian regions, often influenced by resource availability, local training, and administrative priorities. The apparent concentration of cases in the Southeast may, at least in part, represent underreporting in other regions rather than a true epidemiological difference, and this limitation must be considered when interpreting our results.

Figure 1 displays a forest plot from logistic regression, identifying CKD, diabetes, CVD, and older age as strong predictors of hyperkalemia ICD coding. These findings reinforce the association between hyperkalemia and established HF risk factors.

Forest plot of the risk factors associated with hyperkalemia. CKD: chronic kidney disease; AKI: acute kidney injury; AMI: acute myocardial infarction.

Clinical outcomes were notably worse in the hyperkalemia group. As detailed in Table 2, in-hospital mortality was significantly higher (25% vs. 10%). ICU admission occurred in 17% of hyperkalemic patients compared to 11% in non-hyperkalemic patients. The proportion requiring dialysis was over tenfold higher (11% vs. 1%).

Hospitalization events and clinical outcomes from 2008 to 2023
Hyperkalemia No Hyperkalemia p-value
Days in the hospital stay (median, IQR) * 6 (3;12) 4 (IQR: 3;8) <0.001
Need for ICU (%) ** 17 11 <0.001
Days in the ICU (median, IQR) * 14 (9;25) 9 (IQR: 9;16) <0.001
Need for dialysis (%) ** 11 1 <0.001
Mortality rate (%) ** 25 10 <0.001

Mann–Whitney U test;

Chi-square test. HK: hyperkalemia; ICU: intensive care unit; IQR: interquartile range

Kaplan-Meier analysis in Figure 2A demonstrates a clear survival disadvantage in hyperkalemic patients. Figure 2B shows prolonged hospital stays in the hyperkalemia group. Median length of stay was 6 days (IQR 3–12) for hyperkalemic patients versus 4 days (IQR 3–8) for those without hyperkalemia.

A) Kaplan-Meier survival curves (Cox adjusted) of patients with hyperkalemia versus those without. p<0.001. B) Kaplan-Meier length of hospitalization (Cox adjusted) of patients with hyperkalemia versus those without.

Resource use was markedly increased in the hyperkalemia group. Table 3 shows that the mean hospitalization cost was 2,401 BRL for hyperkalemic patients, 59% higher than the 1,512 BRL for patients without hyperkalemia. ICU costs averaged 6,215 BRL compared to 3,774 BRL. ICU length of stay was also longer: median 14 days versus 9 days.

Analysis of Healthcare Costs in Patients With Versus Without
Hyperkalemia No Hyperkalemia p-value
Mean cost(BRL) 2,401 1,512 < 0.001
Mean cost ICU (BRL) 6,215 3,774 < 0.001

Statistical method: t-test.

BRL: Brazilian reais.

Our analysis also revealed a strong association between hyperkalemia and ESKD, which likely contributes to the poor clinical outcomes observed. Previous studies have reported hyperkalemia prevalence rates exceeding 30% in patients with ESKD and nearly 15% in those undergoing dialysis. As such, the increase in in-hospital mortality and ICU resource use seen among hyperkalemia-coded patients may partly reflect the severity of underlying kidney dysfunction rather than hyperkalemia alone. This underscores the need for cautious interpretation and the importance of accounting for renal disease severity in future analyses.3-5

These results collectively illustrate that while hyperkalemia reporting is rare, it identifies a subgroup of HF patients at much higher clinical economic risk and economic burden (Central Illustration). Finally, the recent introduction of sodium zirconium cyclosilicate in Brazil, already approved for incorporation into the public health system, will be especially important in patients with HF, given their high risk of hyperkalemia due to a high prevalence of concomitant CKD and the need for therapies that, while essential for reducing morbidity and mortality, are associated with increased potassium levels as an adverse effect.

This study was funded by Astra Zeneca.

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.

 Availability of Research Data

The content is available at the link: https://datasus.saude.gov.br/acesso-a-informacao/

*Supplemental Materials

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