A parada cardiorrespiratória (PCR) intra-hospitalar é um evento agudo que pode afetar qualquer paciente hospitalizado. A PCR é uma das principais causas de morbimortalidade em todo o mundo.^1–4 Apesar dos avanços significativos na administração de ventilação mecânica, medicamentos, compressões torácicas e desfibrilação elétrica ao longo dos últimos 50 anos, alcançar o retorno da circulação espontânea (RCE) por meio da ressuscitação cardiopulmonar (RCP) convencional ainda representa um desafio. Além disso, mesmo após a obtenção do RCE, alguns pacientes podem apresentar nova PCR e/ou desfechos neurológicos desfavoráveis.^5,6

A ressuscitação cardiopulmonar extracorpórea (ECPR, do inglês, extracorporeal cardiopulmonary resuscitation) consiste na utilização de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO, do inglês, extracorporeal membrane oxygenation) em pacientes nos quais as medidas convencionais de RCP falharam em alcançar o RCE sustentado após uma PCR.ⁱ A ECPR pode ser considerada quando o tempo sem circulação espontânea é curto e as tentativas de ressuscitação são adequadas (ou seja, RCP > 10 minutos, uso apropriado de medicamentos guiados por diretrizes, como epinefrina e vasopressina, e desfibrilação para ritmos chocáveis).^1–4

A ECPR é cada vez mais utilizada em todo o mundo como técnica de resgate em pacientes com PCR refratária.⁷ Embora atualmente não existam recomendações sistemáticas para a indicação de ECMO nesse contexto, ela pode ser considerada como uma terapia emergencial quando a RCP convencional falha em casos selecionados.⁸ Atualmente, não há relatos de ensaios clínicos randomizados controlados comparando os resultados da ECPR com a RCP convencional em PCR intra-hospitalar.⁴ Em contrapartida, existem alguns ensaios clínicos em PCR extra-hospitalar, com resultados heterogêneos.^9–11

Estudos de coorte pareados por propensão relataram que os desfechos associados ao uso de ECMO são superiores aos da RCP convencional isolada em pacientes com PCR intra-hospitalar.^12–14 Além disso, uma metanálise recente constatou que a ECPR pode reduzir a mortalidade intra-hospitalar.¹⁵ No entanto, há pouca informação disponível em países de baixa e média renda. As barreiras à sua aplicação incluem acessibilidade, falta de recursos, potenciais complicações e a necessidade de uma equipe especializada para implantação e manejo adequados.

O objetivo do presente estudo foi analisar e relatar as características e os desfechos clínicos de uma coorte consecutiva de pacientes adultos tratados com ECPR após uma PCR intra-hospitalar em um centro de alta complexidade na Argentina.

Foi realizado um estudo de coorte unicêntrico. Relatamos as características e os desfechos clínicos de uma coorte consecutiva de pacientes adultos tratados com ECPR após PCR intra-hospitalar em um centro de alta complexidade na Argentina.

Foram incluídos 15 pacientes na análise, representando 16% dos procedimentos de ECMO venoarterial implantados no centro durante esse período. Dos procedimentos, 40% foram realizados no laboratório de cateterismo e o restante na unidade de terapia intensiva (Figura Central).

A mediana da idade foi de 46 anos (IIQ: 34 a 57), sendo 33% do sexo feminino. Nenhum paciente tinha histórico de doença pulmonar obstrutiva crônica, doença renal crônica, acidente vascular cerebral ou anemia. As principais etiologias subjacentes foram: síndrome coronariana aguda (53,3%), tempestade elétrica em cardiomiopatia arritmogênica (6,7%), cardiomiopatia idiopática (13,4%), cardiomiopatia restritiva idiopática (6,7%) e miocardite (6,7%). As demais características basais estão descritas na Tabela 2. Todos os pacientes (100%) apresentavam ritmo primário chocável.

A canulação foi periférica em 93,3% dos casos e 66% dos procedimentos de ECMO foram iniciados com uma estratégia inicial de ponte para recuperação. O tempo mediano de baixo fluxo (intervalo entre a PCR e o início da ECMO) foi de 41 minutos (IIQ: 25 a 57). Em relação às estratégias de descompressão do ventrículo esquerdo, 66,6% necessitaram de balão intra-aórtico; 2 pacientes necessitaram de descompressão cirúrgica, e 2 pacientes foram submetidos à descompressão percutânea.

A duração mediana do suporte circulatório foi de 5 dias (IIQ: 2 a 9), e a mediana do tempo de internação foi de 14 dias (IIQ: 11 a 21).

A ECMO venoarterial foi removida com sucesso em 60% dos pacientes e a sobrevida hospitalar foi de 46% (Figura 1). Um paciente necessitou de transplante cardíaco de emergência.

As complicações mais comuns durante o suporte com ECMO venoarterial foram sangramento (46,6%), infecções (46,6%), lesão renal aguda (46,6%) e ventilação mecânica prolongada com necessidade de traqueostomia (26,6%), conforme demonstrado na Tabela 3.

O sangramento mais frequente ocorreu no local da canulação, em 4 pacientes (26,6%), seguido por tamponamento cardíaco (13,3%). Apenas um paciente apresentou sangramento gastrointestinal (6,6%). Embora a insuficiência renal tenha ocorrido em 46,6% dos casos, apenas 4 pacientes necessitaram de hemodiálise (26,6%).

Em relação às infecções, o microrganismo mais frequentemente isolado foi Klebsiella sp. (13,3%). Houve 5 casos de bacteremia sem foco. Um caso foi de pneumonia associada à ventilação mecânica e um caso de diarreia clostridial.

Não houve complicações mecânicas associadas à ECMO. Em 5 pacientes (33,3%), trombos foram visualizados no sistema, sem necessidade de troca do circuito. Arritmias foram frequentes: 40% dos pacientes apresentaram arritmia supraventricular, sendo a fibrilação atrial a mais comum.

Com respeito à canulação, 4 pacientes apresentaram sangramento, 4 pacientes (26,6%) apresentaram isquemia de membro inferior, necessitando de fasciotomia em 3 (20%), e amputação foi realizada em apenas 1 paciente (6,6%). Uma cânula de perfusão distal foi implantada em todos os pacientes, mas em 5 casos, foi implantada após a canulação devido a complicações técnicas, embora ainda dentro de 24 horas.

Quanto às complicações neurológicas, 2 pacientes sofreram acidente vascular cerebral (um isquêmico e um hemorrágico) e convulsões foram observadas em 2 casos (13,3%). No entanto, a CPC na alta hospitalar foi de 1 ou 2 em 100% dos pacientes.

Nos pacientes que receberam alta hospitalar, o acompanhamento mediano foi de 12 meses (IIQ: 3 a 34), com sobrevida condicional em longo prazo de 100%. Um paciente inicialmente incluído na lista de transplante eletivo após a alta foi submetido a transplante cardíaco de emergência 2 anos após a ECPR. No momento do último acompanhamento, o paciente apresentava boa função do enxerto e nenhuma complicação pós-transplante importante.

Em nosso centro, a utilização de ECMO venoarterial como tratamento para PCR intra-hospitalar tem demonstrado resultados promissores, observando taxas de sobrevida e desfechos neurológicos aceitáveis na alta hospitalar. A ECMO venoarterial serve como uma opção terapêutica eficaz em pacientes cuidadosamente selecionados, particularmente quando as terapias convencionais se mostram insuficientes para alcançar resultados adequados. Além disso, sua aplicabilidade e utilidade se estendem até mesmo a países de baixa e média renda, onde o acesso a outros dispositivos de assistência circulatória pode ser limitado.

A ECPR continua sendo uma terapia pouco comum, mesmo em centros de grande volume. Uma análise observacional de PCR intra-hospitalar em adultos nos Estados Unidos constatou que, entre os anos de 2000 e 2018, menos de 1% dos pacientes com PCR intra-hospitalar relatados foram tratados com ECPR.²³

Atualmente, não há dados suficientes para identificar os pacientes que poderiam se beneficiar da ECPR. Recomendações internacionais sugerem que cada centro deve estabelecer critérios de inclusão acordados para orientar os médicos no equilíbrio do uso inteligente de recursos entre pacientes considerados com maior probabilidade de sobrevivência após uma PCR.⁵ Embora a coorte do estudo reflita uma população criteriosamente selecionada, as decisões sobre a ECPR foram tomadas de acordo com critérios de inclusão padronizados e por meio de discussão em tempo real dentro da equipe de ECMO. Durante o período do estudo, a disponibilidade de recursos e de pessoal não foram fatores limitantes, sendo todas as decisões sobre a ECPR baseadas na elegibilidade clínica, e não em restrições logísticas.

O tempo de baixo fluxo (a duração entre o início da RCP convencional e o estabelecimento da ECPR) pode ser um dos fatores preditivos de desfechos bem-sucedidos da ECPR.^5,6 Diretrizes e opiniões de especialistas afirmam que a janela terapêutica ideal para ECPR é de até 60 minutos após a PCR.^24,25 No entanto, as evidências para esse ponto de corte são baseadas em dados limitados de populações heterogêneas. Estudo recente relatou que o grupo ECPR com duração ≤ 38 minutos apresentou uma incidência significativamente maior de sobrevida até a alta hospitalar em comparação com o grupo ECPR com duração > 38 minutos (40,0% versus 24,7%, p = 0,032). Além disso, a incidência de resultados neurológicos favoráveis na alta hospitalar tendeu a ser maior no grupo ECPR ≤ 38 minutos do que no grupo ECPR > 38 minutos (35,5% versus 24,7%, p = 0,102).²⁶

O tempo necessário para estabelecer o suporte ECMO depende muito das capacidades da equipe de ressuscitação e de fatores do paciente. Em nosso centro, a formação de uma equipe multidisciplinar de ECMO nos permitiu padronizar os critérios de inclusão, considerando que a tomada de decisão para ECPR é frequentemente crítica em termos de tempo e influenciada por fatores externos, como a hora do dia e o dia da semana. Portanto, é crucial ter um sistema logístico eficiente em vigor, com pessoal treinado disponível 24 horas por dia, 7 dias por semana, para canulação. Além disso, a equipe de saúde precisa ser capaz de identificar potenciais candidatos à ECPR em até 10 minutos após a PCR, para facilitar a rápida instalação e preparação do equipamento durante emergências.

As taxas de sobrevivência após a ECPR apresentam um amplo espectro, variando de menos de 15% a mais de 50%, embora a maioria dos estudos tenda a convergir em torno de aproximadamente 30%.^27–30 Num amplo registo nacional de melhoria da qualidade, Girotra et al. referiram uma sobrevivência global até à alta hospitalar de 17% após paragem cardíaca intra-hospitalar tratada com RCP convencional, com melhoria tanto na sobrevivência como nos resultados neurológicos ao longo do tempo.³¹ No entanto, a variação nas taxas de sobrevida entre a RCP convencional e a ECPR provavelmente é influenciada por um potencial viés de seleção, em que pacientes considerados com maior probabilidade de sobreviver têm maior probabilidade de receber ECPR. Comparações pareadas por propensão entre casos de ECPR e RCP convencional revelaram resultados divergentes entre indivíduos que apresentaram PCR intra-hospitalar.^12,30,31 Em dois estudos distintos com pareamento por propensão, os pesquisadores encontraram dificuldades em parear 50% e 25% dos pacientes submetidos a ECPR com pacientes submetidos a RCP convencional, o que implica diferenças substanciais entre esses dois grupos. Isso pode limitar a aplicabilidade de achados observacionais relacionados à utilização e à sobrevida da ECPR, também podendo indicar obstáculos ao recrutamento de pacientes para ensaios clínicos e à obtenção de equilíbrio de randomização.

Protocolos e algoritmos visam rapidamente identificar casos com maior probabilidade de sobrevida com desfechos neurológicos favoráveis, como pacientes com PCR presenciada em que a RCP de alta qualidade foi iniciada prontamente, bem como aqueles que apresentam condições potencialmente reversíveis, como obstruções coronárias agudas.⁵ Outros fatores que também podem influenciar a indicação de ECPR são idade, causa e momento da PCR, comorbidades e o ritmo cardíaco inicial no início da PCR.⁷

Recentemente, foi publicado o escore de predição de risco chamado RESCUE-IHCA, derivado de 1.075 pacientes. Desses pacientes, 28% sobreviveram até a alta hospitalar, e as seguintes seis variáveis foram identificadas como associadas à mortalidade intra-hospitalar: idade, horário do dia, ritmo inicial, histórico de insuficiência renal, tipo de paciente (cardíaco versus não cardíaco e clínico versus cirúrgico) e duração da PCR.³² A maior probabilidade de sucesso é tipicamente observada em pacientes mais jovens (em alguns grupos de trabalho, indivíduos de até 50 anos são considerados para ECPR), com poucas comorbidades, PCR presenciada, preferencialmente durante o dia (quando a logística é mais simples e há maior acesso a pessoal treinado), manobras de RCP imediatas e apropriadas (preferencialmente em unidades de terapia intensiva) e causa cardíaca com ritmo inicialmente desfibrilável.

Nossas taxas de sobrevida são altas e comparáveis às relatadas no registro multicêntrico internacional da ELSO, onde a sobrevida com ECMO foi de 41% e a sobrevida até a alta hospitalar foi de 30% globalmente,¹⁶ bem como aos achados do estudo RESCUE-IHCA. Além disso, foi documentado desfecho neurológico favorável na maioria dos pacientes.

Os resultados de um ensaio clínico avaliando a ECPR precoce para PCR extra-hospitalar refratária foram publicados. Nesse ensaio multicêntrico, pragmático e randomizado, tanto a ECPR quanto a RCP convencional mostraram efeitos semelhantes na sobrevida, com desfecho neurológico favorável em 30 dias em pacientes que sofreram PCR extra-hospitalar refratária desencadeada por uma arritmia ventricular inicial.¹¹ Embora os benefícios potenciais da ECPR em um ambiente adequado possam parecer evidentes, os resultados desse ensaio sugerem que a obtenção de resultados consistentemente superiores não é garantida ao implementar a ECPR de forma pragmática. Isso se aplica mesmo em centros de cirurgia cardíaca onde os profissionais possuem experiência em sua aplicação. As instituições que atualmente oferecem ou consideram a ECPR devem examinar minuciosamente suas considerações logísticas e, posteriormente, avaliar a eficácia do procedimento.

Em relação à PCR extra-hospitalar, três ensaios randomizados (ensaio ARREST, estudo Prague OHCA e ensaio INCEPTION) que abordaram o eventual benefício clínico da ECPR apresentaram resultados divergentes.^9–11 As evidências derivadas desses três ensaios clínicos randomizados recentes não são contraditórias, mas sim complementares. No primeiro, a ECPR melhorou significativamente a sobrevida, em comparação com a RCP convencional. Em contraste, nos ensaios Prague OHCA e INCEPTION, não houve diferença significativa entre os dois grupos. No entanto, em uma análise secundária do Prague OHCA, excluindo pacientes com RCE pré-hospitalar, a ECPR foi associada a uma melhor sobrevida.³³

Uma recente metanálise apoia essas evidências favoráveis, mostrando no grupo ECPR uma redução na mortalidade intra-hospitalar, melhores desfechos neurológicos e melhor sobrevida em 30 dias em ambos os cenários: PCR intra-hospitalar e extra-hospitalar.¹⁵

Embora a ECMO venoarterial não esteja isenta de complicações potenciais, como sangramento, insuficiência renal, infecções e eventos tromboembólicos, a seleção meticulosa de pacientes e o manejo especializado contribuem significativamente para desfechos satisfatórios. Além disso, a ausência de casos relatados de morte cerebral e os favoráveis desfechos neurológicos na alta hospitalar, bem como a ocorrência de apenas dois casos de acidente vascular cerebral em nossa coorte, atestam a segurança e a eficácia geral do procedimento.

O sangramento foi uma das principais complicações em nosso estudo. Comparado ao total de procedimentos de ECMO venoarterial realizados em pacientes com choque cardiogênico, na ECPR, a taxa de sangramento foi menor (46,6% versus 61%).³⁴ No entanto, no ramo invasivo do estudo Prague OHCA, o sangramento foi ainda menor (31%), assim como no registro ELSO (21,8%).^10,16 Neste último caso, provavelmente há subnotificação, uma vez que nem todos os centros que realizam ECMO são relatados; além disso, quantificou apenas o sangramento intestinal, pulmonar, no local da canulação e no local cirúrgico.

Em relação a outras complicações, como acidente vascular cerebral, necessidade de diálise e lesão renal aguda, a taxa foi semelhante à descrita no registro ELSO.¹⁶ As complicações mais frequentes em nosso estudo, em comparação com esse registro, foram sangramento no local da canulação (26,6% versus 8,3%) e isquemia de membros inferiores (26,6% versus 4,1%). Embora existam publicações que mostram que as complicações vasculares em pacientes submetidos a ECMO aumentam a mortalidade, no registro ELSO, esses pacientes apresentaram sobrevida semelhante à média dos pacientes assistidos por PCR (28% a 35%). Isso provavelmente demonstra que, em nossa população, apesar da maior incidência de complicações vasculares, a sobrevida hospitalar foi igual ou até superior à relatada no registro ELSO (46% versus 30%). A seleção rigorosa de pacientes, com critérios estritos para o manejo da PCR, pode ser um fator explicativo para essa taxa de sobrevida.

A implementação da ECMO venoarterial em nosso centro evidenciou seu potencial para fornecer suporte vital e preencher a lacuna entre eventos cardíacos críticos e a recuperação. Ao oferecer suporte circulatório e respiratório temporário, a ECMO venoarterial permite que os profissionais de saúde estabilizem os pacientes e ganhem tempo precioso para tratar as causas subjacentes da PCR. Uma vantagem notável da ECMO venoarterial reside em sua adequação a ambientes com recursos limitados, onde o acesso a outras tecnologias avançadas de suporte circulatório pode ser restrito. Ao aproveitar os recursos da ECMO venoarterial, as instituições de saúde em países de baixa e média renda podem aprimorar sua capacidade de gerenciar casos cardíacos críticos e, potencialmente, melhorar as taxas de sobrevida dos pacientes.

O presente estudo apresenta limitações inerentes ao seu desenho retrospectivo, bem como à ausência de um grupo controle. Os resultados podem não ser diretamente aplicáveis a outros centros da região, visto que nossa instituição é um centro cardiovascular especializado de alta complexidade, com experiência consolidada em ECMO venoarterial, programa de assistência estruturado e mais de 9 anos de atuação, realizando atualmente mais de 15 implantes por ano. Embora o número de pacientes incluídos na presente série seja limitado, até onde sabemos, ela representa a primeira série sobre ECPR na América Latina. Não incluímos um grupo controle de pacientes tratados apenas com RCP convencional, pois não havia dados abrangentes disponíveis para análise sobre essa população. Isso limita nossa capacidade de estabelecer conclusões comparativas diretas sobre o potencial benefício de sobrevida da ECPR em relação às estratégias padrão de ressuscitação.

A ECMO venoarterial demonstrou ser uma estratégia viável para o tratamento da PCR intra-hospitalar em nosso centro, oferecendo uma oportunidade de sobrevida e recuperação em pacientes adequadamente selecionados. À medida que evolui a compreensão dessa tecnologia e de sua aplicação, o papel da ECMO venoarterial no tratamento de emergências cardíacas pode ser ainda mais otimizado, beneficiando pacientes tanto em nosso centro quanto em instituições de saúde semelhantes ao redor do mundo.