A obesidade é definida pela Organização Mundial da Saúde como um acúmulo excessivo de gordura, com índice de massa corporal (IMC) maior ou igual a 30 Kg/m².¹Esse distúrbio multifatorial tem sido reconhecido como um grave problema de saúde pública global devido à sua alta prevalência, aos estilos de vida sedentários e ao amplo consumo de alimentos ultraprocessados e hipercalóricos.² Em 2015, 603,7 milhões de pessoas em todo o mundo foram afetadas, e a Associação Médica Americana classificou a obesidade como uma doença crônica.^3,4

A obesidade é considerada um fator de risco significativo para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, apneia do sono, diabetes mellitus tipo 2, síndrome metabólica e hipertensão arterial.^5,6 Assim, contribui para o processo aterosclerótico ao prejudicar a sensibilidade à insulina e promover um estado inflamatório arterial, que induz a disfunção endotelial,⁵ além de aumentar o perfil inflamatório no coração e em diversos órgãos.

A obesidade está envolvida na ativação do sistema nervoso simpático e está associada ao desenvolvimento de hipertensão resistente ou refratária.⁷ A hipertensão resistente (HR) refere-se a pacientes cuja pressão arterial (PA) permanece não controlada (≥ 140/90 mmHg), apesar do uso de três ou mais classes de medicamentos, sendo um deles obrigatoriamente um diurético tiazídico; ou àqueles cuja PA só é controlada com quatro ou mais fármacos. Já a hipertensão refratária (HRf) corresponde a uma forma mais grave, envolvendo pacientes que não conseguem controlar os níveis de PA mesmo com cinco ou mais medicamentos anti-hipertensivos, incluindo a espironolactona.⁸

Pacientes com HRf apresentam maior prevalência de lesão em órgãos-alvo quando comparados àqueles com HR, sendo mais propensos a apresentar taxa de filtração glomerular reduzida, albuminúria, diabetes, acidente vascular cerebral (AVC) e doença arterial coronariana (DAC).^8-10 Além disso, estudos demonstraram que indivíduos com IMC superior a 40 têm sete vezes mais chances de serem hipertensos em comparação com indivíduos eutróficos.²

No entanto, poucos estudos avaliaram a prevalência da obesidade na HRf. Assim, o objetivo deste estudo foi analisar o impacto e a prevalência da obesidade em uma população de pacientes com HR ou HRf e a relação entre IMC e controle da PA.

Um total de 138 pacientes foi analisado, dos quais 74,7% apresentavam HR e 25,3% HRf. Houve predominância de indivíduos idosos (≥60 anos), do sexo feminino e de pacientes de ascendência africana em ambos os grupos, conforme detalhado na Tabela 1. A idade média geral foi 64,7 anos. Esse padrão reflete as características demográficas da população local atendida em nosso ambulatório terciário, que é conhecido por ter maior proporção de mulheres idosas e indivíduos de ascendência africana, em consonância com as características epidemiológicas locais e os dados de saúde pública. A prevalência de obesidade (IMC ≥30 Kg/m²) na amostra foi de 42,0%, com Intervalo de Confiança (IC) de 95% entre 33,8% e 50,2%.

Tabela 1

Características	Total 138 (100%)	Hipertensão Resistente 103 (74.7%)	Hipertensão refratária 35 (25.3%)	Valor p
Sexo feminino	110 (79,7%)	80 (77,7%)	30 (85,7%)	0,307
Etnia negra	126 (91,3%)	91 (88,3%)	35 (100%)	0,315
Idade ≥ 60 anos	97 (70,3%)	74 (71,8%)	23 (65,7%)	0,493
Idade (média)	64,7 ± 10,8	65 ± 11,1	63,8 ± 10	0,566
IMC (Kg/m2)	29,8 ± 6,1	28,6 (25,6-32,8)	30,1 (27,4-33,3)	0,194
PAS (mmHg)	152,4 ± 30,6	150 (139-168)	154 (142-170)	0,342
PAD (mmHg)	85,3 ± 17,3	84 (76,3-93)	88,5 (80,3-99,8)	0,059
Circunferência da cintura (cm)	98,5 ± 15,3	97,4 ± 15,7	102 ± 13,5	0,141
Relação Cintura/Altura (RCA)	0,63 ± 0,1	0,6 (0,6-0,7)	0,7 (0,6-0,7)	0,177
Creatinina (mg/dL)	1,01 ± 0,3	0,9 (0,8-1,1)	0,9 (0,8-1,3)	0,120
Diabetes Mellitus	71 (51,4%)	51 (49,5%)	20 (57,1%)	0,435
Síndrome metabólica	98 (71%)	72 (69,9%)	26 (74,3%)	0,581
Dislipidemia	103 (74,6%)	74 (71,8%)	29 (82,9%)	0,400
ICC prévia	23 (16,7%)	15 (14,6%)	8 (22,9%)	0,389
DAC prévia	38 (27,5%)	23 (22,3%)	15 (42,9%)	0,019
AVC prévio	24 (17,4%)	14 (13,6%)	10 (28,6%)	0,043
Depressão	30 (21,7%)	22 (21,4%)	8 (22,9%)	0,853
Obesidade	58 (42%)	40 (38,8%)	18 (51,4%)	0,379
Consumo de álcool	26 (18,8%)	21 (20,4%)	5 (14,3%)	0,425
História de tabagismo	38 (27,7%)	28 (27,2%)	10 (28,6%)	0,836
Tabagismo atual	5 (3,6%)	3 (2,9%)	2 (5,7%)	0,443
Inatividade física	67 (48,6%)	49 (47,6%)	18 (51,4%)	0,693

IMC: índice de massa corporal; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; RCA: relação cintura/altura; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; DAC: doença arterial coronariana; AVC: acidente vascular cerebral.

Em relação ao IMC, a média geral foi de 29,8 ± 6,1 Kg/m², com os pacientes com HRf apresentando valores numericamente mais elevados. A circunferência abdominal média também foi numericamente maior entre os pacientes com HRf em comparação aos com HR, e a RCA seguiu tendência semelhante. Os valores detalhados estão apresentados na Tabela 1. A PAS média foi de 152,4 ± 30,6 mmHg, com valores semelhantes entre os grupos. A PAD média foi de 85,3 ± 17,3 mmHg, numericamente mais elevada no grupo HRf.

Em relação à presença de comorbidades, 16,7% apresentavam ICC, 17,4% tinham histórico de AVC, 21,7% apresentavam depressão, 27,5% tinham DAC, 51,4% eram portadores de diabetes mellitus, 71% apresentavam síndrome metabólica e 74,6% dislipidemia. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos em relação ao diabetes mellitus, síndrome metabólica, dislipidemia, insuficiência cardíaca e depressão. No entanto, a DAC e o AVC prévio foram mais prevalentes no grupo HRf (42,9% vs 22,3% e 28,6% vs 13,6%, respectivamente). Os níveis de creatinina foram ligeiramente mais elevados nos pacientes com HRf em comparação aos pacientes com HR – mediana de 0,9 mg/dL (IQR: 0,8-1,3) versus 0,9 mg/dL (IQR: 0,8–1,1), respectivamente (p = 0,120), conforme mostrado na Tabela 1.

Em relação aos fatores de estilo de vida, a inatividade física foi proeminente, afetando quase metade da amostra (48,6%). O consumo de álcool apresentou prevalência de 18,8%, e o tabagismo de 27,7%, embora apenas 3,6% dos participantes fossem fumantes atuais. Entre os indivíduos com HR e HRf, a prevalência de obesidade foi de 38,8% e 51,4%, respectivamente. Na distribuição geral das categorias de IMC, 2,2% dos participantes estavam abaixo do peso, 19% tinham peso normal, 36,5% apresentavam sobrepeso, 26,3% obesidade grau I, 11% obesidade grau II e 5,1% obesidade grau III.

Ao estratificar as categorias de IMC por sexo, verificou-se que entre os homens, 28,6% tinham peso normal, 28,6% apresentavam sobrepeso, 32,1% obesidade grau I e 10,7% obesidade grau II. Entre as mulheres, 2,7% estavam abaixo do peso, 11,9% tinham peso normal, 38,2% apresentavam sobrepeso, 24,5% foram classificadas com obesidade grau I, 10,9% com obesidade grau II e 6,4% com obesidade grau III (Figura 1).

Figura 1

Uma análise da média do IMC em relação ao número de agentes anti-hipertensivos utilizados revelou uma tendência linear e progressiva. Pacientes em uso de três medicamentos apresentaram média de IMC de 28,2; aqueles em uso de quatro medicamentos tiveram média de 30,4; cinco medicamentos corresponderam a média de 30,6; seis medicamentos a média de 30,1; sete medicamentos a média de 30,5; e oito medicamentos a média de 35,5. Esses valores estão resumidos na Tabela 2.

Tabela 2

Variáveis	HR (3 medicamentos)	HR (4 medicamentos)	HRf (5 medicamentos)	HRf (6 medicamentos)	HRf (7 medicamentos)	HRf (8 medicamentos)
n (pacientes)	40	63	25	7	1	2
IMC (Kg/m2), mean ± SD	28,2 ± 5,8	30,4 ± 6,2	30,7 ± 4,5	30,1 ± 10,9	30,5	35,5 ± 8,8

HR: hipertensão resistente; HRf: hipertensão resistente ou refratária. Para sete medicamentos, somente um paciente foi incluído (não se aplica o desvio padrão).

Além disso, o teste de correlação de Pearson foi empregado para avaliar as correlações entre as variáveis, incluindo sua significância estatística e proporcionalidade (Tabela 3 e Figura 2). As correlações entre idade e peso, idade e PAD, peso e circunferência abdominal, IMC e circunferência abdominal, PAS e PAD foram estatisticamente significativas. Todas as correlações foram diretamente proporcionais, exceto as correlações entre idade e peso, e idade e PAD, que foram inversamente proporcionais.

Tabela 3

Pares de variáveis	Coeficiente de correlação (r)	Valor p
Idade × Peso	-0,323	< 0,001
Idade × PAD	-0,268	0,001
Peso × Circunferência da cintura	0,766	< 0,001
IMC × Circunferência da cintura	0,798	< 0,001
PAS × PAD	0,716	< 0,001

*IMC: índice de massa corporal; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.

Figura 2

A obesidade é um importante fator de risco e contribui para complicações nas doenças cardiovasculares. Em nossa população de pacientes com hipertensão grave, a obesidade foi prevalente e impactou na apresentação e no controle dos níveis de pressão arterial. A literatura mostra que indivíduos obesos têm risco significativamente maior de desenvolver hipertensão de difícil controle.^5,6,13 Isso se deve a mecanismos fisiopatológicos como ativação do sistema nervoso simpático, retenção de sódio e resistência insulínica, que exacerbam o processo aterosclerótico.⁵ No presente estudo, a prevalência de obesidade, considerando todos os indivíduos com IMC maior ou igual a 30 Kg/m², foi de 42%, confirmando a associação previamente observada em outros estudos que indicam que pacientes com IMC elevado têm maior probabilidade de desenvolver HR ou HRf.²

Nossos resultados mostram uma distribuição estratificada entre as diferentes categorias de gravidade da obesidade, medida pelo IMC. Dos pacientes, 26,3% foram classificados como obesidade grau 1, 11% como obesidade grau 2 e 5,1% como obesidade grau 3, reforçando essa relação, consistente com o estudo de Vildoso et al.,¹⁴ que observaram em uma população de pacientes com HR um IMC médio de 31,01 ± 5,60 Kg/m², com alterações significativas no perfil lipídico.¹

Observamos uma predominância de mulheres (80%), com níveis mais elevados de pressão arterial sistólica e IMC em comparação aos homens. Também vale destacar a maior idade dos participantes; 71% tinham 60 anos ou mais, o que, nas mulheres, sugere que a menopausa pode influenciar a relação entre hipertensão e obesidade por meio da redução dos níveis de estrogênio, levando à perda da proteção cardiovascular, aumento da adiposidade e resistência insulínica.¹⁵ Em consonância com nossos resultados, Sun et al.¹⁶ relataram, em uma coorte de 156 624 mulheres americanas pós-menopausa, que a obesidade central, mesmo em indivíduos com peso normal, esteve associada a maior risco de mortalidade por doenças cardiovasculares, sugerindo a influência da gordura visceral nesses eventos.

De forma semelhante, Ferreira-Campos et al.¹⁷ relataram que mulheres em uso de terapia de reposição hormonal apresentaram menores chances de hipertensão (OR=0,59; IC95%: 0,41–0,85) em comparação àquelas que nunca a utilizaram.¹⁷ Em relação à cor da pele, é importante destacar que os afrodescendentes foram prevalentes em nossa população (91%), refletindo as características étnicas da cidade e do estado onde o estudo foi conduzido, sugerindo maior gravidade na apresentação da hipertensão.^18,19 Essa abordagem é particularmente relevante porque os dados sobre obesidade, HR e HRf em populações afrodescendentes no Brasil são escassos.¹⁰ A maioria dos estudos sobre HR foi realizada em populações predominantemente caucasianas, limitando a generalização de seus achados para o contexto brasileiro. Ao analisar esse grupo sub-representado, nosso estudo fornece uma visão sobre a prevalência e o impacto da obesidade em pacientes afrodescendentes.

É importante destacar que a média da RCA foi de 0,63 ± 0,1, acima do valor de corte de 0,5, indicando alto risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares ou metabólicas. Os níveis de creatinina e as medidas antropométricas, incluindo IMC e circunferência abdominal, foram numericamente maiores em pacientes com HRf em comparação àqueles com HR, embora as diferenças não tenham sido estatisticamente significativas. O estudo de Modolo et al.²⁰ relatou valores de creatinina de 1,15 ± 0,73 vs. 1,01 ± 0,41 e IMC de 32,1 ± 5,6 vs 31,9 ± 6,9, destacando a presença de obesidade na maioria das amostras.

Além disso, o aumento do IMC foi diretamente proporcional ao número de medicamentos anti-hipertensivos utilizados, conforme mostrado na Tabela 2, indicando que pacientes obesos tendem a necessitar de mais fármacos para o controle adequado da pressão arterial. Esse achado é consistente com o estudo de Cataldi et al.,²¹ que discute a eficácia limitada da monoterapia em pacientes com hipertensão relacionada à obesidade. Kotchen¹³ explora ainda a relação entre obesidade e hipertensão, observando que 60-70% dos casos de hipertensão em adultos podem estar associados ao excesso de adiposidade, resistência insulínica e disfunção endotelial. Ele também enfatiza que o manejo clínico de pacientes obesos hipertensos deve incluir modificações no estilo de vida. Por outro lado, Park et al.²² destacam a existência da pseudo-HR, que pode estar relacionada à hipertensão do avental branco, subdosagem de medicamentos, baixa adesão ao tratamento e medidas imprecisas da pressão arterial no consultório.

Além da obesidade, observamos alta prevalência de doenças cardiovasculares (Figura Central), como insuficiência cardíaca (16,7%), AVC prévio (17,4%), DAC (27,5%), bem como diabetes mellitus (51,4%), síndrome metabólica (71%), dislipidemia (74,6%) e depressão (21,7%). Esses achados estão em concordância com o estudo de Sim et al.,²³ que comparou indivíduos sem HR com aqueles com HR e verificou que o grupo com HR apresentava maior prevalência de comorbidades, incluindo diabetes mellitus (48% vs 30%), doença renal crônica (45% vs 24%), doença cardíaca isquêmica (41% vs 22%) e doença cerebrovascular (16% vs 9%).

A dislipidemia foi a comorbidade mais prevalente em nosso estudo; de forma semelhante, Wallace et al.²⁴ demonstraram uma associação direta entre os níveis séricos de LDL-C e maior incidência de doenças cardiovasculares. Esses achados reforçam a importância do controle do colesterol LDL na prevenção de complicações cardiovasculares, especialmente em pacientes hipertensos, nos quais a dislipidemia representa um fator de risco significativo que deve ser abordado como parte do manejo clínico.²⁴

Além disso, as comorbidades foram mais prevalentes no grupo com HRf em comparação ao grupo com HR, conforme observado por Modolo et al.,²⁰ que relataram que a obesidade afetava 61% dos hipertensos refratários e 55% dos hipertensos resistentes. De forma semelhante, Cardoso e Salles²⁷ identificaram que o diagnóstico de HRf estava associado a riscos significativamente maiores de desfechos adversos, mortalidade cardiovascular e incidência de AVC em comparação aos pacientes com HR.

Esses achados enfatizam a importância da adesão adequada à medicação, combinada a estratégias voltadas para a perda de peso em pacientes com HR.²⁵ Uma meta-análise de 25 ensaios clínicos randomizados demonstrou que a redução da pressão arterial associada à perda de peso foi proporcional.²⁸ Além da redução da pressão arterial, sugere-se que a perda de peso também diminua o dano a órgãos-alvo, reduza a excreção urinária de albumina e promova a regressão da hipertrofia ventricular esquerda.^{10,20,27,29-31}

Finalmente, nosso estudo apresenta algumas limitações que devem ser consideradas na interpretação dos resultados. Em primeiro lugar, seu desenho transversal impede o estabelecimento de relações causais entre obesidade e controle da hipertensão, restringindo os achados apenas a associações. Além disso, o uso de uma amostra de conveniência proveniente de um ambulatório de atenção terciária limita a generalização dos resultados para outras populações e contextos de saúde, especialmente aqueles com diferentes perfis demográficos ou clínicos. A avaliação da obesidade foi baseada principalmente no IMC, que não distingue entre massa de gordura e massa muscular magra. Métodos mais precisos, como a análise de bioimpedância, poderiam fornecer uma melhor compreensão da composição corporal e de sua relação com o controle da pressão arterial. Para mitigar essa limitação, incluímos outras medidas antropométricas — como circunferência abdominal e RCA – que refletem a adiposidade central e estão mais estreitamente relacionadas ao risco cardiovascular.

Apesar dessas limitações, o estudo oferece informações valiosas sobre os perfis antropométricos e clínicos de pacientes com hipertensão grave, destacando a complexidade do manejo da pressão arterial em indivíduos obesos. Vale ressaltar também que este trabalho é um dos poucos estudos que avaliam a prevalência e o impacto da obesidade na HRf e HR em uma população brasileira, com predominância de pacientes afrodescendentes e mulheres acima de 60 anos. Essas características tornam os achados relevantes para a compreensão de grupos vulneráveis que frequentemente estão sub-representados na pesquisa clínica.

Em nossa população de pacientes com hipertensão grave, a obesidade foi prevalente e impactou na apresentação e no controle dos níveis de pressão arterial. O aumento do IMC foi diretamente proporcional ao uso de múltiplos medicamentos anti-hipertensivos, indicando que pacientes obesos tendem a necessitar de mais fármacos para o controle adequado da pressão arterial.