Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCB4grftnTyDzKhxpKFDdQkGDS0066-782X20260002006050060510.36660/abc.20250596Artigo OriginalExperiência Operatória e Desfechos Clínicos em Pacientes com Mixoma Cardíaco: Um Estudo Retrospectivo de Centro Único0009-0007-5938-8053MadogoleleHeleutério da Conceição NicolauConcepção e desenho da pesquisaObtenção de dadosAnálise e interpretação dos dadosAnálise estatísticaRedação do manuscritoRevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo10000-0002-7550-8912BarrosoManuela Cristina Ribeiro DiasObtenção de dadosRedação do manuscrito1MejíaHernán Patricio GarcíaObtenção de dados10000-0003-0191-7358EspinozaCristhianAnálise estatística10009-0003-7829-4408CorreiaVinicius MachadoConcepção e desenho da pesquisaRevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo1MadriniVagnerRevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo1DuncanJosé AugustoRevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo1DiasRicardo RibeiroRevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo10000-0002-9323-8805FernandesFábioConcepção e desenho da pesquisaRevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo1Hospital das ClínicasFaculdade de MedicinaUniversidade de São PauloSão PauloSPBrasilInstituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Heleutério da Conceição Nicolau Madogolele Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44, CEP 05410-000, Cerqueira César, São Paulo, SP – Brasil E-mail: heleuteriodaconceicao@gmail.com
Henrique Ribeiro
Não há conflito com o presente artigo.
230320260220261232e20250596260820250911202519122025Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative CommonsResumoFundamento
O mixoma cardíaco é o segundo tumor cardíaco primário mais comum; no entanto, séries contemporâneas realizadas em centro único que integrem estratégia operatória e desfechos clínicos ainda são limitadas.
Objetivos
Descrever as abordagens operatórias e os desfechos clínicos de pacientes submetidos à ressecção cirúrgica de mixomas cardíacos em um único centro.
Métodos
Realizamos uma revisão retrospectiva de 74 pacientes consecutivos submetidos à ressecção cirúrgica de mixomas cardíacos com confirmação histológica entre 2014 e 2024 em um centro terciário de referência no Brasil. Foram coletados dados clínicos, de imagem, cirúrgicos e de seguimento. O desfecho primário foi a incidência de eventos tromboembólicos. Foi adotado um nível de significância de 5% para todas as análises estatísticas.
Resultados
A idade mediana foi de 60 anos (intervalo 52-66), e 68,9% dos pacientes eram do sexo feminino. O seguimento mediano foi de 60 meses (intervalo interquartil 40-79). Eventos tromboembólicos ocorreram em 14 pacientes (18,9%), incluindo acidente vascular encefálico (13,5%), infarto do miocárdio embólico (2,7%) e embolia pulmonar (2,7%). Na análise multivariada de Cox, o diabetes foi independentemente associado a menor risco de eventos tromboembólicos (HR 0,11; intervalo de confiança de 95% [IC 95%] 0,006-0,740; p < 0,05), enquanto a fibrilação atrial pós-operatória foi associada a maior risco tromboembólico (HR 6,74; IC 95% 1,490-30,510; p < 0,05). Recorrência tumoral ocorreu em 2,7% dos casos. Apenas um óbito foi registrado durante o seguimento.
Conclusão
Os mixomas cardíacos estão associados a riscos tromboembólicos e hemodinâmicos significativos. A ressecção cirúrgica precoce proporciona excelentes desfechos em longo prazo e deve ser considerada mesmo em pacientes assintomáticos. Em nossa coorte, a morfologia tumoral apresentou uma tendência não significativa para maior risco de eventos tromboembólicos.
Experiência Operatória e Desfechos Clínicos em Pacientes com Mixoma Cardíaco: Um Estudo Retrospectivo de Centro Único
DM: diabetes melito; IC: intervalo de confiança; FA: fibrilação atrial; HR: razão de risco; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar.
Destaques/Pontos-chave
• Os mixomas cardíacos são os segundos tumores cardíacos primários mais comuns, e a ressecção cirúrgica permanece o tratamento de escolha.
• Neste estudo de centro único com 74 pacientes, os desfechos operatórios foram excelentes, com baixa taxa de recorrência (2,7%) e elevada sobrevida em longo prazo (98,6%).
• Eventos tromboembólicos ocorreram em 18,9% dos pacientes, com o diabetes associado a menor risco desses eventos.
• Esses achados sustentam a segurança e a eficácia em longo prazo da ressecção cirúrgica dos mixomas cardíacos, mesmo com uso conservador da reconstrução com patch interatrial.
Palavras-chave:MixomaCardiovascular DiseaseCirurgiaAmérica LatinaFontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.Introdução
Os mixomas cardíacos são os segundos tumores cardíacos primários mais comuns, após os fibroelastomas papilares; no entanto, permanecem como as neoplasias cardíacas sintomáticas e tratadas cirurgicamente mais frequentes, correspondendo à maioria dos tumores cardíacos benignos ressecados na prática clínica.1 Apesar de sua histologia benigna, sua localização intracardíaca pode levar a morbidade significativa, incluindo obstrução, eventos embólicos e manifestações sistêmicas.2 Com uma incidência anual estimada de 0,5-1 caso por milhão, esses tumores raros ocorrem predominantemente em mulheres entre a terceira e a sexta décadas de vida e estão mais comumente localizados no átrio esquerdo (AE).2,3 A ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha e está associada a desfechos favoráveis, embora a recorrência permaneça uma preocupação, particularmente em casos familiares.4,5
Na América Latina, especialmente no Brasil, os mixomas cardíacos correspondem a aproximadamente 70%-75% dos tumores cardíacos benignos relatados em séries cirúrgicas. No entanto, sua incidência populacional global permanece baixa, em torno de 0,5-1 caso por milhão por ano. Portanto, embora raros na população geral, representam a neoplasia cardíaca tratada cirurgicamente mais comum na região.6
Este estudo apresenta dados clínicos e cirúrgicos sobre mixomas cardíacos a partir de uma perspectiva latino-americana, onde as evidências disponíveis ainda são limitadas. Ao examinar padrões de recorrência e preditores de desfechos adversos, buscamos fornecer insights específicos da região que possam melhorar a avaliação de risco e orientar o manejo em longo prazo dos pacientes afetados.
MétodosDesenho de estudo e aprovação ética
Este estudo retrospectivo analisou os prontuários médicos de pacientes diagnosticados com mixomas cardíacos e tratados em um hospital terciário no Brasil entre 2014 e 2024. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da mesma instituição (Protocolo SDC-COP 26501, aprovado em 12 de janeiro de 2025). Todos os dados foram totalmente anonimizados para garantir a confidencialidade dos pacientes, de acordo com os padrões éticos.
População do estudo
Os participantes elegíveis foram pacientes adultos (≥ 18 anos) com diagnóstico confirmado de mixoma intracardíaco com base em exames de imagem, que foram submetidos à ressecção cirúrgica seguida de confirmação histopatológica e acompanhados nos ambulatórios da instituição por pelo menos 1 mês. Pacientes com idade > 45 anos ou com fatores de risco cardiovascular foram submetidos à avaliação pré-operatória institucional padrão, incluindo avaliação da perviedade das artérias coronárias para minimizar o risco de infarto do miocárdio perioperatório. A inclusão exigiu documentação médica completa, incluindo anotações clínicas e resultados de exames complementares, disponíveis no sistema institucional de prontuário eletrônico.
Os critérios de exclusão incluíram registros duplicados, documentação médica incompleta, cirurgia realizada em outra instituição, seguimento inferior a 30 dias e diagnóstico não confirmado de mixoma intracardíaco.
Coleta de dados e variáveis
Os dados de seguimento foram obtidos exclusivamente do prontuário eletrônico institucional, sem contato direto com os pacientes. As seguintes variáveis foram coletadas: i) características demográficas e clínicas: idade, sexo, raça e comorbidades, como diabetes mellitus, hipertensão, histórico de tabagismo, dislipidemia e doença arterial periférica; ii) dados de apresentação e diagnóstico: sintomas iniciais e modalidade de imagem utilizada para o diagnóstico; iii) dados cirúrgicos: ano da intervenção cirúrgica, técnica cirúrgica e necessidade de procedimentos cardíacos adicionais; iv) parâmetros ecocardiográficos (registrados no pré e no pós-operatório por meio de protocolos padronizados realizados por ecocardiografistas certificados): fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), diâmetro do AE, dimensões dos ventrículos esquerdo e direito (VD), função do VD e pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP); v) características tumorais: tamanho, morfologia, características da superfície, mobilidade, grau de obstrução e localização anatômica; vi) complicações e desfechos: eventos tromboembólicos, recorrência tumoral e eventos cardiovasculares adversos maiores.
Eventos cardiovasculares maiores durante o seguimento foram identificados por meio de revisão abrangente dos registros clínicos, resumos de alta hospitalar e, quando aplicável, certidões oficiais de óbito. Para garantir a precisão e consistência dos dados, todas as informações coletadas foram revisadas de forma independente por dois pesquisadores. As discrepâncias foram resolvidas por consenso ou avaliadas por um terceiro pesquisador.
Eventos tromboembólicos foram definidos como qualquer episódio tromboembólico clinicamente documentado confirmado por exames de imagem ou achados cirúrgicos, incluindo acidente vascular encefálico isquêmico, ataque isquêmico transitório, embolia sistêmica ou oclusão arterial periférica atribuível a fragmentos tumorais ou trombos. Os eventos também foram classificados de acordo com o momento de ocorrência em pré-operatórios, pós-operatórios precoces ou pós-operatórios tardios.
Análise estatística
As variáveis contínuas foram expressas como mediana e intervalo interquartil, uma vez que nenhuma apresentou distribuição normal de acordo com o teste de Kolmogorov–Smirnov. As variáveis categóricas foram apresentadas como frequências absolutas e porcentagens.
As comparações entre grupos foram realizadas utilizando o teste de Mann–Whitney U para variáveis contínuas e o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher para variáveis categóricas, conforme apropriado. As comparações pareadas dos parâmetros ecocardiográficos pré e pós-operatórios foram avaliadas utilizando o teste de postos sinalizados de Wilcoxon. A sobrevida livre de eventos para desfechos tromboembólicos foi avaliada pelo método de Kaplan–Meier, com as curvas comparadas de forma descritiva.
Para identificar preditores de eventos tromboembólicos, foi inicialmente realizada análise de regressão de riscos proporcionais de Cox univariada. Variáveis com valor p < 0,10 foram incluídas no modelo multivariado para determinar associações independentes.
Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o IBM SPSS Statistics for Windows, versão 27.0 (IBM Corp., Armonk, N.Y., EUA). Um valor p bicaudal < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
ResultadosPopulação do estudo e características basais
A amostra do estudo foi composta por 74 pacientes diagnosticados com mixoma cardíaco de acordo com os critérios de inclusão e exclusão predefinidos (Diagrama 1). Os principais achados estão resumidos na Figura Central.
Diagrama 1 – Fluxograma ilustrando o processo de seleção dos pacientes incluídos no estudo. A maioria dos pacientes com seguimento inferior a 30 dias foi encaminhada de volta aos seus hospitais de origem após a primeira consulta pós-operatória.
As características demográficas e clínicas basais estão apresentadas na Tabela 1. A coorte foi composta predominantemente por mulheres de meia-idade, com comorbidades cardiovasculares frequentes, particularmente hipertensão e dislipidemia. Entre os pacientes com neoplasias concomitantes, os tumores de tireoide e gastrointestinais foram os mais comuns. Dois pacientes apresentaram complexo de Carney confirmado, ambos com testes genéticos positivos identificando mutações no gene PRKAR1A.
– Características basais por variáveis clínicas e epidemiológicas (n = 74)
Dispneia foi o sintoma inicial mais comum, refletindo a natureza obstrutiva dos mixomas cardíacos, particularmente daqueles localizados no AE. Notavelmente, 21,8% dos pacientes eram assintomáticos (Figura 1), com tumores identificados incidentalmente em exames de imagem. Sintomas constitucionais, incluindo febre, perda de peso, anemia e astenia, foram documentados em 18,1% dos casos. Outros sintomas relatados incluíram dor torácica e palpitações, possivelmente relacionados a eventos tromboembólicos ou arritmias. Além disso, 36,5% dos tumores apresentaram padrão obstrutivo, contribuindo para sintomas aos esforços.
– Sintomas de apresentação em pacientes com mixoma cardíaco. Distribuição das principais manifestações clínicas na apresentação inicial.
Procedimentos cirúrgicos e estratégia operatória
Entre os 74 pacientes, a cirurgia da valva mitral foi o procedimento associado mais frequente (Figura 2). Em 12 casos, a intervenção foi necessária devido ao envolvimento direto do mixoma nas cúspides valvares, enquanto em dois pacientes o procedimento foi realizado de forma oportunística. Outros procedimentos associados incluíram correção com patch interatrial, cirurgia da valva tricúspide e cirurgia da valva aórtica.
– Frequência de procedimentos cardíacos concomitantes realizados durante a ressecção do mixoma.
Todos os pacientes foram submetidos à esternotomia mediana. Os mixomas do AE foram abordados por via transseptal através do átrio direito (AD), pela fossa oval quando havia suspeita de envolvimento septal ou implantação de base ampla, permitindo ressecção em bloco com um segmento do septo interatrial seguido de fechamento com patch, ou por atriotomia esquerda direta nos casos de lesões pediculadas ou localizadas na parede livre. Procedimentos valvares concomitantes foram realizados quando clinicamente indicados.
Achados ecocardiográficos
No pré-operatório, a maioria dos pacientes apresentava fração de ejeção biventricular preservada e diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo dentro da normalidade. Dilatação do AE foi observada em 41,9% dos casos, e PSAP elevada estava presente em 20,3% da coorte (Tabela 2).
– Achados ecocardiográficos pré e pós-operatórios e características dos mixomas
Variáveis
n (%) ou mediana (IIQ)
Dados pré-operatórios
FEVE
Preservada
69 (93,2)
Levemente reduzida
3 (4,1)
Gravemente reduzida
2 (2,7)
Diâmetro diastólico do VE
Normal
66 (89,2)
Dilatado
8 (10,8)
AE
Normal
43 (58,1)
Dilatado
31 (41,9)
Função do VD
Normal
69 (93,2)
Disfunção leve
3 (4,1)
Disfunção moderada
2 (2,7)
PSAP
Normal
59 (79,7)
Levemente aumentada
6 (8,1)
Gravemente aumentada
9 (12,2)
Características do mixoma
FEVE
Preservada
56 (78,9)
Levemente reduzida
4 (5,6)
Gravemente reduzida
11 (15,5)
Diâmetro diastólico do VE
Normal
64 (86,5)
Dilatado
6 (8,1)
AE
Normal
47 (63,5)
Dilatado
23 (31,1)
Função do VD
Normal
64 (86,5)
Disfunção leve
6 (8,1)
Disfunção grave
1 (1,4)
PASP
Normal
57 (82,6)
Levemente aumentada
9 (12,2)
Gravemente aumentada
3 (4,1)
Características do mixoma
Localização
AE
65 (87,8)
AD
4 (5,4)
Biatrial
2 (2,7)
Morfologia
Pediculado
49 (68,1)
Séssil
23 (31,9)
Superfície da lesão
Lisa
59 (79,7)
Vilosa
15 (20,3)
Tamanho do tumor
Comprimento (mm)
45 (29-57)
Largura (mm)
35 (22-42)
AD: átrio direito; AE: átrio esquerdo; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE); IIQ: intervalo interquartil; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar; VD: ventrículo direito.
No pós-operatório, a maioria dos pacientes manteve fração de ejeção biventricular preservada, embora a proporção com reduções graves da FEVE tenha aumentado em 12,8%. O tamanho normal do AE aumentou em 10,8%, e a normalização da PSAP foi observada em 6% dos pacientes (Tabela 2).
Os mixomas estavam predominantemente localizados no AE (Figura 3), geralmente com superfície lisa, e apresentaram dimensões medianas de 45 × 35 mm (Tabela 2). O teste de postos sinalizados de Wilcoxon (Figura 4) demonstrou diferenças estatisticamente significativas entre as medidas pré e pós-operatórias tanto para a FEVE quanto para a PSAP. Especificamente, ambos os parâmetros apresentaram reduções significativas, com a PSAP diminuindo principalmente em pacientes com mixomas obstrutivos.
– Morfologia tumoral e principais localizações anatômicas.
– Comparação dos parâmetros ecocardiográficos pré e pós-operatórios. Comparação da FEVE e da PSAP demonstrando redução significativa da PSAP no pós-operatório e queda transitória da FEVE. FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar.
Complicações e desfechos clínicos
Eventos tromboembólicos foram observados em 18,9% dos pacientes, sendo o acidente vascular encefálico isquêmico a manifestação mais frequente. Todos os casos de AVC ocorreram em pacientes com fibrilação atrial pré-operatória. Os eventos ocorreram em 8,1% no pré-operatório e em 5,4% no pós-operatório (Tabela 3). Complicações menos frequentes incluíram fibrilação atrial, choque obstrutivo e síndrome da veia cava superior (Figura 5).
– Desfechos de morbidade e mortalidade após ressecção de mixoma
Desfecho
n (%)
Eventos tromboembólicos
14 (18,9)
Embolia pulmonar
2 (2,7)
Acidente vascular encefálico
10 (13,5)
Infarto do miocárdio embólico
2 (2,7)
Recorrência do mixoma
2 (2,7)
Fibrilação atrial pós-operatória
6 (8,1)
Choque obstrutivo
2 (2,7)
Síndrome da veia cava superior
1 (1,4)
Mortalidade
1 (1,4)
– Resumo dos eventos tromboembólicos e complicações pós-operatórias.
A taxa de mortalidade foi baixa, com apenas um óbito registrado durante um período mediano de seguimento de 60 meses. A sobrevida livre de eventos foi adicionalmente ilustrada por meio de uma curva de Kaplan–Meier, que demonstrou um declínio progressivo na liberdade de eventos tromboembólicos ao longo do tempo (Figura 6).
– Curva de Kaplan–Meier para sobrevida livre de eventos tromboembólicos. Sobrevida livre de eventos até 60 meses, mostrando que a maioria dos pacientes permaneceu livre de eventos tromboembólicos durante o seguimento.
Recorrência tumoral
A recorrência do mixoma foi incomum. Ambos os casos recorrentes envolveram múltiplos episódios (três recorrências cada) e estavam associados ao complexo de Carney. Um caso envolveu uma paciente do sexo feminino de 18 anos com três recorrências ventriculares esquerdas, e o outro um paciente do sexo masculino de 44 anos com envolvimento sequencial do AE, AD e, por fim, recorrência biatrial.
Análise comparativa de acordo com eventos tromboembólicos
Pacientes que apresentaram eventos tromboembólicos (n = 14) foram comparados com aqueles que não apresentaram (n = 60) utilizando os testes do qui-quadrado ou exato de Fisher para variáveis categóricas e o teste de Mann–Whitney U para variáveis contínuas devido à distribuição não normal (Figuras 7 e 8). A idade foi semelhante entre os grupos (mediana: 57,5 vs. 60,5 anos). Diabetes melito foi significativamente mais prevalente no grupo sem eventos (7,1% vs. 38,3%).
– Boxplots das variáveis clínicas de acordo com a ocorrência de eventos tromboembólicos. Distribuição da idade e do tamanho tumoral estratificada pela ocorrência de eventos tromboembólicos.
– Comparação das características clínicas e tumorais de acordo com a ocorrência de eventos tromboembólicos. FA: fibrilação atrial.
Outros fatores, incluindo tamanho tumoral, localização e parâmetros ecocardiográficos (FEVE, dilatação do AE e PSAP), não apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos (Tabela 4). Esses achados são consistentes com os resultados do modelo de riscos proporcionais de Cox apresentados nas Tabelas 5 e 6, nos quais diabetes e fibrilação atrial emergiram como preditores independentes de eventos embólicos.
– Comparação entre pacientes com e sem eventos tromboembólicos
Variável
Evento (n = 14)
Sem evento (n = 60)
Valor p
Idade, anos
57,5 (44,2-62,0)
60,5 (52,8-67,0)
0,120
Sexo feminino
11 (78,6%)
40 (66,7%)
0,520
Raça branca
13 (92,9%)
48 (80,0%)
0,440
Diabetes melito
1 (7,1%)
23 (38,3%)
0,020
HAS
9 (64,3%)
47 (78,3%)
0,300
Tumor pediculado
12 (85,7%)
37 (63,8%)
0,200
Padrão obstrutivo
8 (57,1%)
19 (31,7%)
0,120
FA pós-operatória
5 (35,7%)
1 (1,6%)
0,002
Comprimento tumoral (mm)
42,5 (35,0-53,8)
45,0 (27,0-57,8)
0,910
Largura tumoral (mm)
32,5 (26,2-43,8)
35,0 (20,8-42,0)
0,530
Os valores são apresentados como n (%) para variáveis categóricas e mediana [IIQ] para variáveis contínuas. Os valores de p foram calculados utilizando o teste exato de Fisher ou o teste de Mann–Whitney U, conforme apropriado. FA: fibrilação atrial; HAS: hipertensão arterial sistêmica; IIQ: intervalo interquartil.
– Regressão de riscos proporcionais de Cox univariada para eventos tromboembólicos
Variável
HR
95% CI
Valor p
Idade (por ano)
0,96
0,92-1,00
0,06
Dislipidemia
1,02
0,31-3,30
0,97
HAS
2,00
0,57-7,03
0,27
FEVE reduzida no pré-operatório
2,22
0,62-7,86
0,21
Diâmetro diastólico do VE (dilatado)
0,33
0,06-1,60
0,17
PSAP aumentada
1,08
0,47-2,49
0,84
Mixoma móvel
1,87
0,52-6,71
0,33
Comprimento tumoral (mm)
0,99
0,96-1,02
0,67
Largura tumoral (mm)
1,00
0,96-1,03
0,98
IC: intervalo de confiança; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE); HAS: hipertensão arterial sistêmica; HR: razão de risco; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar.
– Regressão de riscos proporcionais de Cox multivariada para eventos tromboembólicos
Variável
HR
95% CI
Valor p
Diabetes melito
0,11
0,006-0,740
< 0,05
FA pós-operatória
6,74
1,49-30,51
< 0,05
IC: intervalo de confiança; FA: fibrilação atrial; HR: razão de risco.
Preditores de eventos tromboembólicos
O modelo de regressão de Cox multivariado (Tabela 6) mostrou que a dilatação do AE esteve associada a um menor risco, embora não significativo, de eventos tromboembólicos. Diabetes e fibrilação atrial estiveram significativamente associados ao risco de eventos tromboembólicos (HR = 0,11; IC 95%: 0,006-0,740; p < 0,05). Tumores móveis apresentaram tendência a maior risco de tromboembolismo, embora esse aumento não tenha sido estatisticamente significativo.
Análises univariadas ou multivariadas de recorrência do mixoma e mortalidade não foram realizadas devido ao pequeno número de eventos. Foi conduzida uma análise direcionada para explorar variáveis associadas a maior risco de eventos tromboembólicos. A análise univariada identificou o diabetes como um possível fator protetor, em contraste com seu papel estabelecido no aumento do risco tromboembólico na população geral. Esse achado sugere que o próprio mixoma pode ser o principal determinante do risco tromboembólico nessa população, reforçando a justificativa para a remoção cirúrgica precoce.
Discussão
Este estudo reforça o papel crítico da intervenção cirúrgica precoce no manejo dos mixomas cardíacos e destaca sua associação com excelentes desfechos em longo prazo.7 Nesta coorte de 74 pacientes, predominantemente com tumores esporádicos, o seguimento mediano foi de 60 meses, durante os quais a sobrevida atingiu 98,6% e a recorrência tumoral permaneceu baixa, em 2,7%. Esses achados são consistentes com relatos prévios que demonstram a eficácia da ressecção imediata na redução da mortalidade e da recorrência, particularmente quando se alcança a excisão completa do tumor e de sua base de implantação.8,9
A menor frequência de sintomas constitucionais observada em nossa coorte contrasta com a maior prevalência relatada em outras séries. Essa diferença pode ser explicada pelos padrões de encaminhamento, uma vez que muitos pacientes foram avaliados em nosso centro em estágios mais avançados da doença, quando manifestações obstrutivas e embólicas podem predominar sobre sintomas sistêmicos.10-12
Todos os procedimentos em nossa coorte foram realizados por esternotomia mediana, que permanece a abordagem padrão em nossa instituição para garantir exposição adequada e excisão tumoral completa. Técnicas minimamente invasivas e robóticas, como aquelas que utilizam o sistema DaVinci Xi®, não estavam disponíveis durante o período do estudo. No entanto, essas abordagens têm sido associadas a tempos de recuperação mais curtos e melhor qualidade de vida pós-operatória em centros selecionados.13,14
O septo interatrial, particularmente a fossa oval, é reconhecido como o local de origem mais comum dos mixomas cardíacos. A ressecção em bloco com remoção de uma porção do septo interatrial seguida de reconstrução com patch é frequentemente recomendada para minimizar a recorrência. Em nossa coorte, apenas 14,9% dos pacientes foram submetidos à reconstrução com patch interatrial. Essa taxa relativamente baixa reflete uma estratégia cirúrgica individualizada e baseada na prática real em nosso centro terciário, onde as decisões operatórias foram guiadas pelo tamanho tumoral, morfologia da implantação e achados intraoperatórios.15-18
Em muitos casos, tumores pequenos e pediculados permitiram excisão completa com margem estreita e fechamento septal primário, particularmente em pacientes idosos ou de alto risco.18-20
A incidência de eventos tromboembólicos em nossa coorte (18,9%), principalmente acidente vascular encefálico isquêmico (13,5%), é comparável às taxas relatadas em estudos anteriores. Stefanou et al. (2018) descreveram uma taxa de AVC de 11% entre pacientes com mixomas cardíacos, enquanto Pinede et al. (2001) relataram eventos tromboembólicos em aproximadamente 30% dos casos. Importante destacar que nossa análise multivariada por regressão de Cox não identificou a localização tumoral nem a idade como preditores significativos de risco tromboembólico. A mobilidade tumoral apresentou tendência a aumento do risco, embora essa associação não tenha alcançado significância estatística, provavelmente devido ao número limitado de eventos. Essa observação é consistente com a metanálise de Liu et al. (2020), que destacou a ausência de preditores morfológicos consistentes entre os estudos.3,21,22
A fibrilação atrial pós-operatória emergiu como preditor independente de eventos tromboembólicos em nossa coorte, com aumento superior a seis vezes no risco. Esse achado reforça a associação bem estabelecida entre fibrilação atrial de início recente e maior risco embólico após cirurgia cardíaca e ressalta a importância do monitoramento rigoroso do ritmo e da anticoagulação oportuna nessa população.23,24
No modelo multivariado, o diabetes mellitus esteve associado a menor risco de eventos tromboembólicos. Essa observação não tem sido consistentemente relatada em estudos prévios e deve ser interpretada com cautela. É provável que tenha caráter exploratório e potencialmente confuso, em vez de indicar um verdadeiro efeito biológico protetor.25-27 Possíveis explicações incluem monitoramento clínico mais próximo, uso mais frequente de terapia antitrombótica ou estatinas, ou diferenças não mensuradas no manejo do risco cardiovascular entre pacientes diabéticos. Devido ao pequeno número de eventos e ao delineamento retrospectivo, esse achado deve ser considerado gerador de hipóteses e requer confirmação em estudos prospectivos maiores.
A coorte demonstrou redução significativa da PSAP no pós-operatório (Wilcoxon Z = −2,070; p = 0,038), consistente com o alívio da obstrução ao fluxo de entrada no AE, particularmente em pacientes com mixomas obstrutivos.
Por outro lado, a FEVE diminuiu no período pós-operatório precoce (FEVE preservada 93,2% no pré-operatório vs. 78,9% no pós-operatório; redução grave 2,7% vs. 15,5%; Wilcoxon Z = 3,052; p = 0,002). Esse padrão provavelmente reflete disfunção ventricular transitória perioperatória, e não deterioração sustentada da função sistólica, especialmente considerando que os ecocardiogramas pós-operatórios foram realizados dentro de 30 dias após a cirurgia. Esses achados sugerem que a cirurgia alivia prontamente a sobrecarga hemodinâmica, enquanto a recuperação da função ventricular pode ocorrer de forma mais gradual e requer acompanhamento ecocardiográfico longitudinal.
Mikus et al. (2025) relataram FEVE preservada no período pós-operatório, indicando que as alterações observadas em nossa coorte podem representar modificações precoces e transitórias, e não comprometimento em longo prazo.14
Por fim, a taxa de sobrevida observada em nosso estudo (98,6% ao longo de um seguimento mediano de 60 meses) é favorável quando comparada a séries cirúrgicas globais, incluindo a sobrevida em longo prazo de 93%–97% relatada por Jiang et al. (2019) e Perek et al. (2011). Esses resultados reforçam a segurança e a eficácia em longo prazo do tratamento cirúrgico dos mixomas cardíacos quando realizado em centros especializados.7,9,28
Limitações do estudo
O delineamento retrospectivo, de centro único, e o tamanho relativamente pequeno da amostra podem limitar a generalização desses achados. Além disso, devido ao longo período de coleta de dados inerente a estudos retrospectivos, algumas variáveis potencialmente relevantes, como morfologia tumoral e características da superfície, que podem estar associadas à mobilidade e ao risco tromboembólico, não foram consistentemente documentadas.
Além disso, a redução pós-operatória observada na FEVE pode refletir parcialmente lesão miocárdica perioperatória ou infarto, o que não foi sistematicamente avaliado ou registrado em nossa coorte, limitando a interpretação desse achado.
Conclusão
Nosso estudo reforça que o mixoma cardíaco, quando tratado precocemente, está associado a excelente prognóstico. Ao mesmo tempo, destaca o risco tromboembólico significativo relacionado a essa condição, que parece ser amplamente independente da morfologia tumoral. Esses achados apoiam a ressecção cirúrgica precoce, mesmo em pacientes assintomáticos e naqueles com lesões não obstrutivas. O acompanhamento contínuo permanece essencial para monitorar complicações tardias e possível recorrência.
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Este estudo foi conduzido de acordo com os padrões éticos do Comitê de Ética em Pesquisa (Protocolo SDC-COP 26501). Todos os dados foram anonimizados para garantir a confidencialidade dos pacientes, e a exigência de consentimento informado foi dispensada devido ao delineamento retrospectivo.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFM/USP) sob o número de protocolo CAAE 86890725.3.0000.0068. PARECER NR 7.497.978. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013.
Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.
Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo está disponível mediante solicitação ao autor correspondente.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
10.36660/abc.20250596iOriginal ArticleOperative Experience and Clinical Outcomes in Cardiac Myxoma Patients: A Retrospective Single-Center Study0009-0007-5938-8053MadogoleleHeleutério da Conceição NicolauConception and design of the researchAcquisition of dataAnalysis and interpretation of the dataStatistical analysisWriting of the manuscriptCritical revision of the manuscript for content10000-0002-7550-8912BarrosoManuela Cristina Ribeiro DiasAcquisition of dataWriting of the manuscript1MejíaHernán Patricio GarcíaAcquisition of data10000-0003-0191-7358EspinozaCristhianStatistical analysis10009-0003-7829-4408CorreiaVinicius MachadoConception and design of the researchCritical revision of the manuscript for content1MadriniVagnerCritical revision of the manuscript for content1DuncanJosé AugustoCritical revision of the manuscript for content1DiasRicardo RibeiroCritical revision of the manuscript for content10000-0002-9323-8805FernandesFábioConception and design of the researchCritical revision of the manuscript for content1BrazilInstituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Heleutério da Conceição Nicolau Madogolele Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo– Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44. Postal Code 05410-000, Cerqueira César, São Paulo, SP – Brazil E-mail: heleuteriodaconceicao@gmail.com
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Henrique Ribeiro
AbstractBackground
Cardiac myxoma is the second most common primary cardiac tumor; however, contemporary single-center series integrating operative strategy with clinical outcomes remain limited.
Objectives
To describe the operative approaches and clinical outcomes of patients undergoing surgical resection of cardiac myxomas at a single center.
Methods
We conducted a retrospective review of 74 consecutive patients who underwent surgical resection of histologically confirmed cardiac myxomas between 2014 and 2024 at a tertiary referral center in Brazil. Clinical, imaging, surgical, and follow-up data were collected. The primary outcome was the incidence of thromboembolic events. A significance level of 5% was adopted for all statistical analyses.
Results
The median age was 60 years (range 52-66), and 68.9% of patients were female. Median follow-up was 60 months (interquartile range 40-79). Thromboembolic events occurred in 14 patients (18.9%), including stroke (13.5%), embolic myocardial infarction (2.7%), and pulmonary embolism (2.7%). In multivariable Cox analysis, diabetes was independently associated with a lower hazard of thromboembolic events (HR 0.11; 95% CI 0.006-0.740; p < 0.05), whereas postoperative atrial fibrillation was associated with a higher thromboembolic risk (HR 6.74; 95% CI 1.490-30.510; p < 0.05). Tumor recurrence occurred in 2.7% of cases. Only one death was recorded during follow-up.
Conclusion
Cardiac myxomas are associated with significant thromboembolic and hemodynamic risks. Early surgical resection provides excellent long-term outcomes and should be considered even in asymptomatic patients. In our cohort, tumor morphology showed a non-significant trend toward a higher risk of thromboembolic events.
Operative Experience and Clinical Outcomes in Cardiac Myxoma Patients: A Retrospective Single-Center Study
•Cardiac myxomas are the second most common primary cardiac tumors, and surgical resection remains the treatment of choice.
•In this single-center study of 74 patients, operative outcomes were excellent, with a low recurrence rate (2.7%) and high long-term survival (98.6%).
•Thromboembolic events occurred in 18.9% of patients, with diabetes associated with a lower hazard of these events.
•These findings support the safety and long-term effectiveness of surgical resection for cardiac myxomas, even with conservative use of interatrial patch reconstruction.
Cardiac myxomas are the second most common primary cardiac tumors, after papillary fibroelastomas; however, they remain the most frequent symptomatic and surgically treated cardiac neoplasms, accounting for the majority of resected benign cardiac tumors in clinical practice.1 Despite their benign histology, their intracardiac location can lead to substantial morbidity, including obstruction, embolic events, and systemic manifestations.2 With an estimated annual incidence of 0.5-1 case per million, these rare tumors occur predominantly in women between the third and sixth decades of life and are most commonly located in the left atrium (LA).2,3 Surgical resection is the treatment of choice and is associated with favorable outcomes, although recurrence remains a concern, particularly in familial cases.4,5
In Latin America, especially in Brazil, cardiac myxomas account for approximately 70%-75% of benign cardiac tumors reported in surgical series. However, their overall population incidence remains low, at approximately 0.5-1 case per million per year. Therefore, although rare in the general population, they represent the most common surgically treated cardiac neoplasm in the region.6
This study presents clinical and surgical data on cardiac myxomas from a Latin American perspective, where available evidence remains limited. By examining recurrence patterns and predictors of adverse outcomes, we aim to provide region-specific insights that may improve risk assessment and inform the long-term management of affected patients.
MethodsStudy design and ethical approval
This retrospective study analyzed the medical records of patients diagnosed with cardiac myxomas and treated at a tertiary hospital in Brazil between 2014 and 2024. The study protocol was approved by the Institutional Review Board of the same institution (Protocol SDC-COP 26501, approved on January 12, 2025). All data were fully anonymized to ensure patient confidentiality in accordance with ethical standards.
Study population
Eligible participants were adult patients (≥ 18 years) with a confirmed diagnosis of intracardiac myxoma based on imaging studies, who underwent surgical resection followed by histopathological confirmation, and who were followed in the institution’s outpatient clinics for at least 1 month. Patients aged > 45 years or those with cardiovascular risk factors underwent standard preoperative institutional evaluation, including assessment of coronary artery patency to minimize the risk of perioperative myocardial infarction. Inclusion required complete medical documentation, including clinical notes and complementary test results, available in the institutional electronic medical record system.
Exclusion criteria comprised duplicate records, incomplete medical documentation, surgery performed at another institution, follow-up shorter than 30 days, and unconfirmed diagnosis of intracardiac myxoma.
Data collection and variables
Follow-up data were obtained exclusively from the institutional electronic medical record, with no direct patient contact. The following variables were collected: i) demographic and clinical characteristics: age, sex, race, and comorbidities, such as diabetes mellitus, hypertension, smoking history, dyslipidemia, and peripheral arterial disease; ii) presentation and diagnostic data: initial symptoms and the imaging modality used for diagnosis; iii) surgical data: year of surgical intervention, surgical technique, and the need for additional cardiac procedures; iv) echocardiographic parameters (recorded preoperatively and postoperatively using standardized protocols performed by certified echocardiographers): left ventricular ejection fraction (LVEF), LA diameter, left and right ventricular (RV) dimensions, RV function, and pulmonary artery systolic pressure (PASP); v) tumor characteristics: size, morphology, surface features, mobility, degree of obstruction, and anatomical location; vi) complications and outcomes: thromboembolic events, tumor recurrence, and major adverse cardiovascular events.
Major cardiovascular events during follow-up were identified through a comprehensive review of clinical records, hospital discharge summaries, and, when applicable, official death certificates. To ensure data accuracy and consistency, all collected information was independently reviewed by two researchers. Discrepancies were resolved by consensus or adjudicated by a third researcher.
Thromboembolic events were defined as any clinically documented thromboembolic episode confirmed by imaging or surgical findings, including ischemic stroke, transient ischemic attack, systemic embolism, or peripheral arterial occlusion attributable to tumor fragments or thrombus. Events were further classified according to timing as preoperative, early postoperative, or late postoperative.
Statistical analysis
Continuous variables were expressed as median and interquartile range, as none followed a normal distribution according to the Kolmogorov–Smirnov test. Categorical variables were summarized as absolute frequencies and percentages.
Comparisons between groups were performed using the Mann–Whitney U test for continuous variables and the chi-square test or Fisher’s exact test for categorical variables, as appropriate. Paired comparisons of preoperative and postoperative echocardiographic parameters were evaluated using the Wilcoxon signed-rank test. Event-free survival for thromboembolic outcomes was assessed using the Kaplan–Meier method, with curves compared descriptively.
To identify predictors of thromboembolic events, univariate Cox proportional hazards regression analysis was initially performed. Variables with a p-value < 0.10 were entered into the multivariable model to determine independent associations.
All statistical analyses were conducted using IBM SPSS Statistics for Windows, version 27.0 (IBM Corp., Armonk, N.Y., USA). A two-tailed p-value < 0.05 was considered statistically significant.
ResultsStudy population and baseline characteristics
The study sample consisted of 74 patients diagnosed with cardiac myxoma according to the predefined inclusion and exclusion criteria (Diagram 1). The main findings are summarized in Central Illustration.
– Flowchart illustrating the selection process of patients included in the study. Most patients with follow-up shorter than 30 days were referred back to their originating hospitals after the first postoperative consultation.
Baseline demographic and clinical characteristics are presented in Table 1. The cohort was composed predominantly of middle-aged women, with frequent cardiovascular comorbidities, particularly hypertension and dyslipidemia. Among patients with concomitant neoplasms, thyroid and gastrointestinal tumors were the most common. Two patients had confirmed Carney complex, both with positive genetic testing identifying PRKAR1A gene mutations.
– Baseline characteristics by clinical and epidemiological variables (n = 74)
Dyspnea was the most common presenting symptom, reflecting the obstructive nature of cardiac myxomas, particularly those located in the LA. Notably, 21.8% of patients were asymptomatic (Figure 1), with tumors identified incidentally on imaging. Constitutional symptoms, including fever, weight loss, anemia, and asthenia, were documented in 18.1% of cases. Additional reported symptoms included chest pain and palpitations, possibly related to thromboembolic events or arrhythmias. Furthermore, 36.5% of tumors exhibited an obstructive pattern, contributing to exertional symptoms.
– Presenting symptoms in patients with cardiac myxoma. Distribution of the main clinical manifestations at initial presentation.
Surgical procedures and operative strategy
Among the 74 patients, mitral valve surgery was the most frequent associated procedure (Figure 2). In 12 cases, intervention was required due to direct myxoma involvement of the valve leaflets, while in two patients the procedure was performed opportunistically. Other associated procedures included interatrial patch repair, tricuspid valve surgery, and aortic valve surgery.
– Frequency of concomitant cardiac procedures performed during myxoma resection.
All patients underwent median sternotomy. LA myxomas were approached either through a right atrial (RA) transseptal route via the fossa ovalis when septal involvement or broad-based implantation was suspected, allowing en bloc excision with a cuff of interatrial septum followed by patch closure, or through direct left atriotomy for pedunculated or free-wall lesions. Concomitant valve procedures were performed when clinically indicated.
Echocardiographic findings
Preoperatively, most patients had preserved biventricular ejection fraction and normal left ventricular diastolic diameter. LA dilation was observed in 41.9% of cases, and elevated PASP was present in 20.3% of the cohort (Table 2).
– Preoperative and postoperative echocardiographic findings and myxoma characteristics
Variables
(%) or median (IQR)
Preoperative data
LVEF
Preserved
69 (93.2)
Mildly reduced
3 (4.1)
Severely reduced
2 (2.7)
LV diastolic diameter
Normal
66 (89.2)
Dilated
8 (10.8)
LA
Normal
43 (58.1)
Dilated
31 (41.9)
RV function
Normal
69 (93.2)
Mild dysfunction
3 (4.1)
Moderate dysfunction
2 (2.7)
PASP
Normal
59 (79.7)
Mildly increased
6 (8.1)
Severely increased
9 (12.2)
Postoperative data
LVEF
Preserved
56 (78.9)
Mildly reduced
4 (5.6)
Severely reduced
11 (15.5)
LV diastolic diameter
Normal
64 (86.5)
Dilated
6 (8.1)
LA
Normal
47 (63.5)
Dilated
23 (31.1)
RV function
Normal
64 (86.5)
Mild dysfunction
6 (8.1)
Severe dysfunction
1 (1.4)
PASP
Normal
57 (82.6)
Mildly increased
9 (12.2)
Severely increased
3 (4.1)
Myxoma characteristics
Location
LA
65 (87.8)
RA
4 (5.4)
Biatrial
2 (2.7)
Morphology
Pedunculated
49 (68.1)
Sessile
23 (31.9)
Lesion surface
Smooth
59 (79.7)
Villous
15 (20.3)
Tumor size
Length (mm)
45 (29-57)
Width (mm)
35 (22-42)
IQR: interquartile range; LA: left atrium; LV: left ventricle; LVEF: LV ejection fraction; PASP: pulmonary artery systolic pressure; RA: right atrium; RV: right ventricle.
Postoperatively, most patients maintained preserved biventricular ejection fraction, although the proportion with severe reductions in LVEF increased by 12.8%. Normal LA size increased by 10.8%, and normalization of PASP was observed in 6% of patients (Table 2).
Myxomas were predominantly located in the LA (Figure 3), generally with a smooth surface, and had median dimensions of 45 × 35 mm (Table 2). A Wilcoxon signed-rank test (Figure 4) demonstrated statistically significant differences between preoperative and postoperative measurements for both LVEF and PASP. Specifically, both parameters showed significant reductions, with PASP decreasing primarily in patients with obstructive myxomas.
– Tumor morphology and primary anatomical locations.
– Comparison of preoperative and postoperative echocardiographic parameters. Comparison of LVEF and PASP demonstrating a significant postoperative reduction in PASP and a transient decline in LVEF. LVEF: left ventricular ejection fraction. PASP: pulmonary artery systolic pressure.
Complications and clinical outcomes
Thromboembolic events were observed in 18.9% of patients, with ischemic stroke as the most frequent manifestation. All stroke cases occurred in patients with preoperative atrial fibrillation. Events occurred in 8.1% preoperatively and in 5.4% postoperatively (Table 3). Less frequent complications included atrial fibrillation, obstructive shock, and superior vena cava syndrome (Figure 5).
– Morbidity and mortality outcomes after myxoma resection
Outcome
n (%)
Thromboembolic events
14 (18.9)
Pulmonary embolism
2 (2.7)
Stroke
10 (13.5)
Embolic myocardial infarction
2 (2.7)
Myxoma recurrence
2 (2.7)
Postoperative atrial fibrillation
6 (8.1)
Obstructive shock
2 (2.7)
Superior vena cava syndrome
1 (1.4)
Mortality
1 (1.4)
– Summary of thromboembolic events and postoperative complications.
The mortality rate was low, with only one death recorded during a median follow-up period of 60 months. Event-free survival was further illustrated using a Kaplan–Meier curve, which demonstrated a progressive decline in freedom from thromboembolic events over time (Figure 6).
– Kaplan–Meier curve for thromboembolic event-free survival. Event-free survival up to 60 months, showing that most patients remained free from thromboembolic events during follow-up.
Tumor recurrence
Myxoma recurrence was uncommon. Both recurrent cases involved multiple episodes (three recurrences each) and were associated with Carney complex. One case involved an 18-year-old female with three left ventricular recurrences, and the other a 44-year-old male with sequential involvement of the LA, RA, and eventually a biatrial recurrence.
Comparative analysis according to thromboembolic events
Patients who experienced thromboembolic events (n = 14) were compared with those who did not (n = 60) using chi-square or Fisher’s exact tests for categorical variables and the Mann–Whitney U test for continuous variables due to non-normal distribution (Figures 7 and 8). Age was similar between groups (median: 57.5 vs. 60.5 years). Diabetes mellitus was significantly more prevalent in the event-free group (7.1% vs. 38.3%).
– Boxplots of clinical variables according to thromboembolic event status. Distribution of age and tumor size stratified by the occurrence of thromboembolic events.
– Comparison of clinical and tumor characteristics by thromboembolic event status. AF: atrial fibrillation.
Other factors, including tumor size, location, and echocardiographic parameters (LVEF, LA dilation, and PASP), showed no statistically significant differences between groups (Table 4). These findings are consistent with the Cox proportional hazards model results presented in Table 5 and Table 6, in which diabetes and atrial fibrillation emerged as independent predictors of embolic events.
– Comparison between patients with and without thromboembolic events
Variable
Event (n = 14)
No event (n = 60)
p-value
Age, years
57.5 (44.2-62.0)
60.5 (52.8-67.0)
0.120
Female sex
11 (78.6%)
40 (66.7%)
0.520
White race
13 (92.9%)
48 (80.0%)
0.440
Diabetes mellitus
1 (7.1%)
23 (38.3%)
0.020
Hypertension
9 (64.3%)
47 (78.3%)
0.300
Pedunculated tumor
12 (85.7%)
37 (63.8%)
0.200
Obstructive pattern
8 (57.1%)
19 (31.7%)
0.120
Postoperative AF
5 (35.7%)
1 (1.6%)
0.002
Tumor length (mm)
42.5 (35.0-53.8)
45.0 (27.0-57.8)
0.910
Tumor width (mm)
32.5 (26.2-43.8)
35.0 (20.8-42.0)
0.530
Values are presented as n (%) for categorical variables and median [IQR] for continuous variables. P-values were calculated using Fisher’s exact test or the Mann–Whitney U test, as appropriate. AF: atrial fibrillation; IQR: interquartile range.
– Univariate Cox proportional hazards regression for thromboembolic events
– Multivariate Cox proportional hazards regression for thromboembolic events
Variable
HR
95% CI
p-value
Diabetes mellitus
0.11
0.006-0.740
< 0.05
Postoperative AF
6.74
1.49-30.51
< 0.05
AF: atrial fibrillation; HR: hazard ratio.
Predictors of thromboembolic events
The multivariable Cox regression model (Table 6) showed that LA dilation was associated with a lower, although non-significant, risk of thromboembolic events. Diabetes and atrial fibrillation were significantly associated with the hazard of thromboembolic events (HR = 0.11; 95% CI: 0.006-0.740; p < 0.05). Mobile tumors showed a trend toward a higher risk of thromboembolism, although this increase was not statistically significant.
Univariate or multivariate analyses of myxoma recurrence and mortality were not performed due to the small number of events. A focused analysis was conducted to explore variables associated with an increased risk of thromboembolic events. Univariate analysis identified diabetes as a potential protective factor, contrasting with its established role in increasing thromboembolic risk in the general population. This finding suggests that the myxoma itself may be the primary driver of thromboembolic risk in this population, supporting the rationale for early surgical removal.
Discussion
This study reinforces the critical role of early surgical intervention in the management of cardiac myxomas and highlights its association with excellent long-term outcomes.7 In this cohort of 74 patients, predominantly with sporadic tumors, the median follow-up was 60 months, during which survival reached 98.6% and tumor recurrence remained low at 2.7%. These findings are consistent with previous reports demonstrating the effectiveness of prompt resection in reducing mortality and recurrence, particularly when complete excision of the tumor and its attachment is achieved.8,9
The lower frequency of constitutional symptoms observed in our cohort contrasts with the higher prevalence reported in other series. This difference may be explained by referral patterns, as many patients were evaluated at our center at more advanced stages of disease, when obstructive and embolic manifestations may predominate over systemic symptoms.10-12
All procedures in our cohort were performed via median sternotomy, which remains the standard approach at our institution to ensure adequate exposure and complete tumor excision. Minimally invasive and robotic techniques, such as those using the DaVinci Xi® system, were not available during the study period. However, these approaches have been associated with shorter recovery times and improved postoperative quality of life in selected centers.13,14
The interatrial septum, particularly the fossa ovalis, is recognized as the most common site of origin for cardiac myxomas. En bloc resection with removal of a portion of the interatrial septum followed by patch reconstruction is often recommended to minimize recurrence. In our cohort, only 14.9% of patients underwent interatrial patch reconstruction. This relatively low rate reflects a tailored, real-world surgical strategy at our tertiary center, where operative decisions were guided by tumor size, attachment morphology, and intraoperative findings.15-18
In many cases, small pedunculated tumors allowed for complete excision with a narrow margin and primary septal closure, particularly in older or high-risk patients.18-20
The incidence of thromboembolic events in our cohort (18.9%), primarily ischemic stroke (13.5%), is comparable to rates reported in prior studies. Stefanou et al. (2018) described a stroke rate of 11% among patients with cardiac myxomas, while Pinede et al. (2001) reported thromboembolic events in approximately 30% of cases. Importantly, our multivariable Cox regression analysis did not identify tumor location or age as significant predictors of thromboembolic risk. Tumor mobility showed a trend toward increased risk, although this association did not reach statistical significance, likely due to the limited number of events. This observation is consistent with the meta-analysis by Liu et al. (2020), which highlighted the lack of consistent morphological predictors across studies.3,21,22
Postoperative atrial fibrillation emerged as an independent predictor of thromboembolic events in our cohort, with more than a sixfold increase in hazard. This finding reinforces the well-established association between new-onset atrial fibrillation and heightened embolic risk following cardiac surgery and underscores the importance of close rhythm monitoring and timely anticoagulation in this population.23,24
In the multivariable model, diabetes mellitus was associated with a lower hazard of thromboembolic events. This observation has not been consistently reported in previous studies and should be interpreted cautiously. It is likely exploratory and potentially confounded, rather than indicative of a true protective biological effect.25-27 Possible explanations include closer clinical monitoring, more frequent use of antithrombotic or statin therapy, or unmeasured differences in cardiovascular risk management among diabetic patients. Because of the small number of events and the retrospective design, this finding should be considered hypothesis-generating and requires confirmation in larger prospective studies.
The cohort demonstrated a significant postoperative reduction in PASP (Wilcoxon Z = −2.070; p = 0.038), consistent with relief of LA inflow obstruction, particularly in patients with obstructive myxomas.
Conversely, LVEF declined in the early postoperative period (preserved LVEF 93.2% preoperatively vs 78.9% postoperatively; severe reduction 2.7% vs 15.5%; Wilcoxon Z = 3.052; p = 0.002). This pattern likely reflects transient perioperative ventricular dysfunction rather than a sustained deterioration in systolic function, especially considering that postoperative echocardiograms were performed within 30 days of surgery. These findings suggest that surgery promptly alleviates hemodynamic burden, while recovery of ventricular function may occur more gradually and warrants longitudinal echocardiographic follow-up.
Mikus et al. (2025) reported preserved LVEF in the postoperative period, indicating that the changes observed in our cohort may represent early, transient alterations rather than long-term impairment.14
Lastly, the survival rate observed in our study (98.6% over a median follow-up of 60 months) compares favorably with global surgical series, including the 93%-97% long-term survival reported by Jiang et al. (2019) and Perek et al. (2011). These results reinforce the long-term safety and effectiveness of surgical treatment for cardiac myxomas when performed in specialized centers.7,9,28
Study limitations
The retrospective, single-center design and the relatively small sample size may limit the generalizability of these findings. Additionally, due to the long data collection period inherent to retrospective studies, certain potentially relevant variables, such as tumor morphology and surface characteristics, which may be associated with mobility and thromboembolic risk, were not consistently documented.
Furthermore, the observed postoperative reduction in LVEF may partly reflect perioperative myocardial injury or infarction, which was not systematically assessed or recorded in our cohort, limiting the interpretation of this finding.
Conclusion
Our study reinforces that cardiac myxoma, when treated promptly, is associated with an excellent prognosis. At the same time, it highlights the significant thromboembolic risk related to this condition, which appears to be largely independent of tumor morphology. These findings support early surgical resection, even in asymptomatic patients and those with non-obstructive lesions. Continuous follow-up remains essential to monitor for late complications and potential recurrence.
This study was conducted in accordance with the ethical standards of the Institutional Review Board (Protocol SDC-COP 26501). All data were anonymized to ensure patient confidentiality, and the requirement for informed consent was waived due to the retrospective design.
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFM/USP) under the protocol number CAAE 86890725.3.0000.0068. PARECER NR 7.497.978. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013.
The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.
All datasets supporting the results of this study are available upon request from the corresponding author.
There were no external funding sources for this study.