Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC tpdTXMSH8rMZwCr6q7dtPNF S0066-782X2026000200607 00607 10.36660/abc.20250003 Artigo Original Implantação de Marca-passo em Pacientes com Doença de Chagas: Estudo Caso-Controle de Fatores Contextuais Associados e Prognóstico 0000-0001-7381-2454 Leite Sâmara Fernandes Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0001-8801-1828 Nunes Maria Carmo Pereira Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 0000-0002-3485-400X Taconeli Cesar Augusto Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 3 0009-0009-9289-7014 Silva Mathaus Henrique Reis Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0003-0157-3006 Cruz Dardiane Santos Obtenção de dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0002-7380-7548 Oliveira Lea Campos Obtenção de dados 4 0000-0003-2623-5126 Sabino Ester Cerdeira Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Obtenção de financiamento Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 4 0000-0001-5185-5365 Barbosa Marco Paulo Tomáz Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 5 0000-0002-2740-0042 Ribeiro Antonio Luis Pinho Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Obtenção de financiamento Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 0000-0002-2315-5318 Ferreira Ariela Mota Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0002-0331-0747 Haikal Desirée Sant’Ana Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Análise estatística Obtenção de financiamento Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde Universidade Estadual de Montes Claros MG Brasil Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde, Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES), MG – Brasil Departamento de Clínica Médica Faculdade de Medicina Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina, e Centro de Telessaúde e Serviço de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG – Brasil Departamento de Estatística Universidade Federal do Paraná Curitiba PR Brasil Departamento de Estatística, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR – Brasil Instituto de Medicina Tropical Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Instituto de Medicina Tropical da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP,São Paulo, SP – Brasil Serviço de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular Hospital das Clínicas Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil Serviço de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG – Brasil Sâmara Fernandes Leite Universidade Estadual de Montes Claros – Campus Universitário Prof. Darcy Ribeiro -– Av. Prof. Rui Braga, s/n. CEP 39401-089, Vila Mauriceia, Montes Claros, MG – Brasil E-mail: samfleite@gmail.com, enzo.m@hotmail.com

Mauricio Scanavacca

Não há conflito com o presente artigo

 20 03 2026 02 2026 123 2 e20250003 16 01 2025 05 08 2025 12 11 2025 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons Resumo Fundamento

A cardiomiopatia chagásica crônica (CCC) é a manifestação mais grave da doença de Chagas e pode apresentar bradiarritmias que requerem implante de marca-passo (MP).

 Objetivo

1. Identificar fatores contextuais associados à implantação de MP em indivíduos com CCC. 2. Avaliar o prognóstico (óbito) nesses grupos durante um período de acompanhamento de 4 anos.

 Métodos

1. Estudo caso-controle aninhado na coorte SaMi-Trop. Os casos (pacientes com CCC que receberam implante de MP entre as ondas 1 e 2 do estudo) foram pareados com controles na proporção de 1:3, considerando equivalência quanto à gravidade cardíaca basal. Foram consideradas variáveis independentes relacionadas ao contexto municipal. Foi realizada regressão logística binária. 2. Análise de sobrevida para avaliar o prognóstico desses grupos, ajustada para variáveis clínicas (regressão de Cox), considerando o óbito como desfecho. As conclusões foram baseadas em um nível de significância de 5%.

 Resultados

O estudo incluiu 46 casos e 138 controles. As chances de implantação de MP foram maiores entre indivíduos residentes em municípios com: maior população (razão de chances [OR]: 3,6; intervalo de confiança [IC] de 95%: 1,3 a 9,6), maior cobertura da Estratégia Saúde da Família (OR: 5,3; IC 95%: 1,8 a 15,8) e menor número de eletrocardiógrafos por mil habitantes (OR: 2,6; IC 95%: 1,0 a 6,6). Considerando 4 anos de seguimento, o óbito foi observado em 32,6% dos casos e 21,2% dos controles. Apenas a fração de ejeção afetou a sobrevida (risco relativo: 7,2; IC 95% 3,6 a 14,2).

 Conclusão

Fatores contextuais interferiram na implantação de MP. No entanto, a implantação de MP não influenciou o óbito durante os 4 anos de seguimento, o qual esteve associado apenas à fração de ejeção.

Implantação de Marca-passo em Pacientes com Doença de Chagas: Estudo Caso-Controle de Fatores Contextuais Associados e Prognóstico ESF: Estratégia Saúde da Família; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; OR: razão de chances; RR: risco relativo.

Palavras-chave: Doença de Chagas Marca-Passo Artificial Cardiomiopatia Chagásica Mortalidade Sobrevida National Institutes of Health P50510 AI098461-02 National Institutes of Health U19AI098461-06 CNPq 310790/2021-2 CNPq 408659/2024-6 FAPEMIG RED 00192-23 Fontes de financiamento: O presente estudo foi financiado por National Institutes of Health (NIH) -EUA (número P50510 AI098461-02 e U19AI098461-06). O Dr. Ribeiro é apoiado em parte pela CNPq (310790/2021-2 e 408659/2024-6) e FAPEMIG (RED 00192-23). Introdução

A doença de Chagas (DC) é uma infecção parasitária sistêmica causada pelo Trypanosoma cruzi (T. cruzi), que afeta predominantemente populações pobres e vulneráveis.1 É endêmica em 21 países da América Latina, onde aproximadamente 6 milhões de pessoas são afetadas pela doença.2 Apresenta uma incidência anual de 30.000 novos casos e uma mortalidade anual de 14.000 óbitos na América Latina.3,4 No Brasil, as estimativas variam de 1,0% a 2,4% da população infectada com T. cruzi.5

A cardiomiopatia chagásica crônica (CCC) é considerada a manifestação mais importante e grave da DC crônica.6 É responsável pela alta morbimortalidade da doença, incapacidade permanente, bem como significativo impacto econômico e social.1,7

A CCC afeta aproximadamente 20% a 30% dos indivíduos infectados por T. cruzi.8-10 Pode apresentar alterações eletrocardiográficas significativas, como bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus, bradicardia e fibrilação atrial,11,12 bem como alterações bioquímicas, como o biomarcador de insuficiência cardíaca peptídeo natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP), associado ao diagnóstico de CCC e diferentes cardiomiopatias.12-14 Nessas situações, especialmente para o tratamento de bradiarritmias sintomáticas e em associação a outras avaliações clínicas, a implantação de marca-passo (MP) pode ser a terapia de escolha.6,7

Acredita-se que características contextuais do ambiente em que vivem indivíduos com DC possam influenciar o acesso à implantação de MP. Além disso, há escassez na literatura de estudos longitudinais que acompanhem a progressão de pacientes gravemente acometidos por CCC, comparando aqueles que tiveram e os que não tiveram acesso à implantação de MP.

Portanto, o presente estudo visou: 1. Identificar fatores contextuais associados à implantação de MP entre pacientes com CCC, pareados pela gravidade do comprometimento cardíaco ao longo de 2 anos de seguimento (estudo caso-controle); 2. Avaliar a relação entre a implantação de MP e a sobrevida nesses mesmos grupos, com e sem implantação de MP, ao longo de 4 anos de seguimento (estudo prospectivo).

 Método Desenho do estudo

Para o presente estudo, foram utilizados dados da coorte SaMi-Trop. Foi realizado um estudo caso-controle, seguido de uma análise prospectiva de sobrevida.

O SaMi-Trop é um estudo de coorte multicêntrico envolvendo indivíduos com DC, conduzido por meio de uma parceria entre quatro universidades públicas brasileiras. É financiado pelos National Institutes of Health (NIH) dos Estados Unidos (números de bolsa: P50510 AI098461-02 e U19AI098461-06). O estudo acompanha aproximadamente 2.000 indivíduos com DC de 21 municípios em duas regiões endêmicas para a doença no estado de Minas Gerais desde 2013.15,16

O estudo SaMi-Trop compreendeu três ondas de coleta de dados. A primeira onda (linha de base), que ocorreu entre 2013 e 2014, incluiu 2.157 indivíduos com DC com 18 anos ou mais. A segunda onda ocorreu entre 2015 e 2016, com 1.709 participantes restantes. Finalmente, a terceira onda ocorreu entre 2019 e 2021, com 1.115 participantes restantes. Em todas as avaliações, foram realizadas entrevistas, coleta de sangue e eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações, sendo acrescentado o exame ecocardiográfico nos acompanhamentos. A entrevista abordou dados sociodemográficos, hábitos de vida, atividade física, aspectos de qualidade de vida, histórico médico e tratamento da DC.

 Aspectos éticos

A aprovação ética foi obtida do comitê de ética competente (CEP/USP 042/2012, UNIMONTES 2.474.172 e CONEP 179.685). Todos os indivíduos concordaram em participar do presente estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido antes do início do estudo.

 Estudo caso-controle (primeiro objetivo) Seleção de participantes

Utilizando dados dos participantes da coorte SaMi-Trop, foram formados dois grupos de análise (caso versus controle), considerando como potenciais participantes apenas os indivíduos com sorologia confirmada para DC por meio de ensaio imunoenzimático (ELISA) que apresentaram envolvimento cardíaco na primeira onda de avaliação (critérios apresentados abaixo).

Indivíduos “casos” foram definidos como aqueles que realizaram implantação de MP entre a primeira e a segunda ondas de avaliação. Indivíduos “controles” foram definidos como aqueles que não realizaram implantação de MP entre a primeira e a segunda onda, mas apresentaram acometimento cardíaco durante a primeira onda, de forma semelhante aos casos (pareamento).

Foi realizado um pareamento manual de 1:3 (caso:controle) considerando as variáveis de acometimento cardíaco, sexo (masculino versus feminino) e idade categorizada pela média (até 60 anos versus 61 anos ou mais). O acometimento cardíaco foi definido como: bloqueio atrioventricular de segundo grau e de terceiro grau, fibrilação atrial, bradicardia sinusal, todos categorizados como não versus sim; classe funcional categorizada como sem alteração (classe 1) versus com alteração (classes 2, 3 e 4), de acordo com a New York Heart Association (NYHA),17 e nível de NT-proBNP categorizado por idade (não alterado versus alterado).13

 Variável dependente

A variável dependente foi relacionada à implantação de MP entre a primeira e a segunda onda de seguimento (caso versus controle), obtida por meio de perguntas da entrevista e confirmada por ECG.

 Contextuais e municipais

A coleta de dados contextuais foi realizada para caracterizar os aspectos sociais, demográficos e de serviços de saúde dos 21 municípios participantes da coorte SaMi-Trop. Oito variáveis contextuais foram consideradas, coletadas em plataformas e sistemas de informação de saúde pública. As informações foram coletadas com referência ao ano da primeira onda de avaliação da coorte (2013 a 2014), buscando os dados disponíveis mais próximos a essa referência. O Material Suplementar 1 apresenta informações sobre as variáveis contextuais consideradas.

A variáveis de Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) e Índice de Desempenho do Sistema Único de Saúde (IDSUS) foram coletadas e categorizadas de acordo com padrões internacionais e nacionais e, posteriormente, dicotomizadas. Os pontos de corte adotados foram “baixo” (0 a 0,55) versus “médio/alto” (0,556 a 0,699/0,700 a 0,799) e “0,50 a 0,59” versus “0,60 a 0,79” para o IDH e o IDSUS, respectivamente. As variáveis de população, índice de Gini, gasto total com saúde per capita, cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF), distância do centro de referência e número de eletrocardiógrafos por mil habitantes foram coletadas numericamente e subsequentemente dicotomizadas, adotando-se o 25º percentil ou o 75º percentil como ponto de corte, dependendo se a variável representava uma medida negativa (valores baixos indicando situação melhor) ou positiva (valores altos indicando situação melhor). O objetivo era separar 25% dos municípios em situações melhores de 75% dos municípios em situações piores, dado que os municípios incluídos apresentavam perfis geralmente semelhantes e predominantemente precários (Tabela 1). A variável de presença de cardiologista foi coletada e categorizada como presente versus ausente.

– Distribuição das variáveis de pareamento entre os grupos caso (com marca-passo) e controle (sem marca-passo). Pacientes com doença de Chagas. Minas Gerais, Brasil (2013 a 2016)
Características Descritivas Bivariadas Valor p**
n (%) Controle n=138 Caso n=46
Variáveis de pareamento Bloqueio AV de segundo grau*
Negativo 180 (98,4%) 136 (98,6%) 44 (97,8%) 0,723
Positivo 3 (1,6%) 2 (1,4%) 1 (2,2%)
Bloqueio AV de terceiro grau*
Negativo 182 (99,5%) 138 (100%) 44 (97,8%) 0,079
Positivo 1 (0,5%) 0 (0,0%) 1 (2,2%)
FA*
Negativo 176 (96,2%) 132 (95,7%) 44 (97,8%) 0,519
Positivo 7 (3,8%) 6 (4,3%) 1 (2,2%)
Bradicardia sinusal*
Negativo 176 (96,2%) 133 (96,4%) 43 (95,6%) 0,803
Positivo 7 (3,8%) 5 (3,6%) 2 (4,4%)
Classe funcional
Sem alteração da classe funcional 78 (42,4%) 58 (42%) 20 (43,5%) 0,863
Classe funcional com alteração (2, 3 e 4) 106 (57,6%) 80 (58%) 26 (56,5%)
Nível de NT-proBNP*
Sem alteração 140 (76,5%) 104 (75,9%) 36 (78,3%) 0,745
Com alteração 43 (23,5%) 33 (24,1%) 10 (21,7%)
Sexo
Masculino 64 (34,8%) 47 (34,1%) 17 (37%) 0,721
Feminino 120 (65,2%) 91 (65,9%) 29 (63%)
Idade
Até 60 anos 87 (47,3%) 67 (48,6%) 20 (43,5%) 0,551
61 anos ou mais 97 (52,7%) 71 (51,4%) 26 (56,5%)

AV: atrioventricular; FA: fibrilação atrial. * Variação total de n de 184. ** Teste qui-quadrado de Pearson.

 Análise estatística

As análises descritivas e bivariadas (teste qui-quadrado de Pearson) das variáveis de pareamento foram conduzidas para confirmar a similaridade entre os grupos de casos e controles. O efeito da implantação de MP no tempo de sobrevida dos participantes foi analisado utilizando técnicas de análise de sobrevida. O método de Kaplan-Meier foi utilizado para ajustar as curvas de sobrevida e realizar uma comparação preliminar entre os grupos, e o teste de log-rank para comparar os tempos de sobrevida.

Posteriormente, iniciou-se a modelagem múltipla utilizando regressão logística binária tradicional. Todas as variáveis contextuais foram inicialmente incluídas na análise, e foram mantidas como fatores de ajuste as variáveis renda, alfabetização e cor da pele autodeclarada. As variáveis contextuais foram ajustadas manualmente utilizando o método stepwise backward, considerando um nível de significância de 5%. O teste de Hosmer-Lemeshow foi empregado para avaliar a qualidade do ajuste do modelo logístico. A porcentagem da variância explicada pelo modelo foi estimada utilizando o Pseudo R2 de Nagelkerke. As análises foram conduzidas utilizando o software Predictive Analytics SoftWare (PASW/SPSS)®, versão 24.0 para Windows®.

 Estudo prospectivo (segundo objetivo) Participantes do estudo

Os mesmos grupos de análise selecionados na segunda onda de avaliação foram considerados: casos (com implantação de MP) versus controles (sem implantação de MP). Indivíduos perdidos no seguimento e indivíduos do grupo controle que foram submetidos à implantação de MP após a segunda onda de avaliação foram excluídos das análises.

 Variável dependente

O evento de interesse foi o óbito (não versus sim). A variável dependente considerada foi o tempo decorrido desde a segunda onda de coleta de dados até a ocorrência do óbito ou até o final do período de seguimento (terceira onda), aproximadamente 2.200 dias (6 anos).

O óbito foi considerado para os indivíduos para os quais essa informação estava disponível (por meio de familiares ou serviços de saúde), ou quando foi identificado registro no Sistema Nacional de Mortalidade, onde foram realizadas buscas para todos os participantes perdidos.

 Variáveis independentes

Para as variáveis independentes, considerou-se a categorização caso versus controle estabelecida no estudo, juntamente com um conjunto de variáveis clínicas, sociodemográficas e comportamentais, incluindo a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), obtida por ecocardiograma e categorizada como: normal (≥ 50%) versus alterada (< 50%) %).18 A variável duração do complexo QRS foi categorizada como: normal (n < 120 ms) versus alterada (≥ 120 ms).18 Diabetes mellitus e hipertensão permaneceram como coletadas: não versus sim. A autopercepção de saúde foi obtida por meio do autorrelato do participante durante a entrevista por meio da pergunta “Como você avaliaria sua saúde hoje?”. Foi adotada uma escala Likert com opções de resposta, posteriormente dicotomizada como: positiva (boa, muito boa e regular) versus negativa (ruim e muito ruim). A renda per capita foi categorizada em relação à metade do salário mínimo vigente na época da coleta de dados (2014): acima de R$ 362,01 versus até R$ 362,00. A alfabetização foi avaliada por meio da pergunta: “Você sabe ler e escrever?”, categorizada como: não versus sim. O estado civil foi categorizado como: união estável (coabitando com parceiro/a, casado/a) versus sem união estável (solteiro/a, viúvo/a e outros). A atividade física foi avaliada por meio da pergunta: “Você pratica alguma atividade física?” e categorizada como: não versus sim.

 Análise estatística

O efeito da implantação de MP no tempo de sobrevida dos participantes foi analisado utilizando técnicas de análise de sobrevida. O método de Kaplan-Meier foi empregado para ajustar as curvas de sobrevida e realizar uma comparação preliminar entre os grupos. Posteriormente, foi realizada uma análise de regressão para estimar e testar o efeito de interesse. Nessa etapa, foi utilizado o modelo de riscos proporcionais de Cox, considerando, além do status de implantação de MP, o seguinte conjunto de variáveis: fração de ejeção, duração do QRS, diabetes, hipertensão, autopercepção de saúde, renda, alfabetização, estado civil e atividade física. Adicionalmente, o efeito do desenho experimental (caso-controle) foi incorporado ao modelo por meio de um efeito aleatório (termo de fragilidade) com distribuição gama, a fim de acomodar a correlação intragrupo e a variabilidade entre grupos induzidas pelo desenho. Inicialmente, foi realizada uma análise bivariada para avaliar o efeito da implantação de MP e de outras variáveis não ajustadas pelas demais sobre o tempo de sobrevida. Variáveis significativas ao nível de 20% foram consideradas para inclusão no modelo de regressão múltipla. Após o ajuste do modelo de regressão múltipla, as variáveis não significativas ao nível de 5% foram sucessivamente removidas do modelo. Os resultados são apresentados na forma de riscos relativos (RR) e intervalos de confiança (IC) de 95%, juntamente com seus respectivos níveis de significância. A interação entre o tratamento (MP) e a fração de ejeção também foi investigada para avaliar possíveis diferenças no efeito do tratamento em participantes com diferentes níveis de fração de ejeção. As conclusões foram baseadas em um nível de significância de 5%. Todas as análises foram realizadas utilizando o software estatístico R, versão 4.2.1. A biblioteca survival foi utilizada para a análise de sobrevida.19

 Resultados

Entre os 1.709 indivíduos com DC avaliados na segunda onda da coorte SaMi-Trop, foram identificados 46 casos e 138 controles, totalizando 184 indivíduos (Figura 1).

– Fluxograma dos participantes classificados como caso e controle, perdas de seguimento e ocorrência de óbito.

Considerando as variáveis de pareamento, não houve diferença estatística entre casos e controles (Tabela 1), indicando similaridade entre os grupos.

Primeiro objetivo

Entre as variáveis contextuais consideradas para avaliar a associação com a implantação de MP, observou-se que a maioria dos indivíduos residia em municípios com menor população (67,4%), maior IDHM (78,8%), maior coeficiente de Gini (91,3%), melhor IDSUS (66,3%), menor gasto total com saúde por habitante (89,7%), maior cobertura da EFS (57,6%), sem cardiologista no serviço de saúde (81%), mais distantes do centro de referência em saúde especializado (87,5%) e com menor número de eletrocardiógrafos por mil habitantes (65,8%).

O modelo de regressão múltipla ajustado revelou uma maior probabilidade de implantação de MP entre aqueles que residiam em municípios com maior população (OR: 3,655; IC 95%: 1,385 a 9,650), em municípios com maior cobertura da EFS (OR: 5,341; IC 95%: 1,805 a 15,804) e em municípios com menor número de eletrocardiógrafos por mil habitantes (OR: 2,6; IC 95%: 1,057 a 6,620) (Tabela 2). Os fatores contextuais foram associados ao acesso à implantação de MP (Figura Central).

– Modelo de regressão logística binária múltipla de fatores contextuais associados à implantação de marca-passos artificiais em indivíduos da coorte SaMi-Trop. Minas Gerais, Brasil. n = 184
Fatores contextuais associados à implantação de marca-passo
Variáveis Controle Caso OR [IC 95%] Valor p
População
População menor 96 (69,6%) 28 (60,9%) 1 0,009
População maior 42 (30,4%) 18 (39,1%) 3,655 [1,385-9,650]
Cobertura da ESF
Cobertura inferior a 100% 62 (44,9%) 16 (34,8%) 1 0,002
Cobertura de 100% 76 (55,1%) 30 (65,2%) 5,341 [1,805-15,804]
Número de eletrocardiógrafos por mil habitantes
Acima de 0,21 49 (35,5%) 14 (30,4%) 1 0,038
Abaixo de 0,20 89 (64,5%) 32 (69,6%) 2,645 [1,057-6,620]
Valor p do teste de Hosmer-Lemeshow = 0,513 Pseudo R2 (Nagelkerke): 10,3% Modelo ajustado para renda, alfabetização e cor da pele

ESF: Estratégia Saúde da Família.

 Segundo objetivo

Em relação ao segundo objetivo, observou-se o óbito de 15 (32,6%) indivíduos entre os casos e 24 (21,2%) entre os controles (Figura 1). Entre os indivíduos classificados como controles, ocorreram 25 óbitos, e, portanto, a participação de 113 controles foi considerada nesta análise (segundo objetivo).

A Figura 2 apresenta as curvas de sobrevida para os grupos de casos e controles (p > 0,05).

– Curva de Sobrevida de Kaplan-Meier dos Grupos Caso versus Controle.

Na análise bivariada em relação ao óbito, variáveis como FEVE, duração do QRS e atividade física foram associadas ao desfecho. Na regressão de Cox, apenas a variável FEVE (RR: 7,164; IC 95%: 3,615 a 14,197) afetou significativamente a sobrevida de indivíduos com DC (Figura Central). O MP não esteve associado ao desfecho (Tabela 3).

– Análise bivariada e modelo de regressão múltipla de Cox da relação entre implantação de marca-passo e prognóstico (óbito) nos grupos, ao longo de 4 anos de seguimento. Regiões endêmicas do Estado de Minas Gerais, Brasil. n = 113
Covariáveis Risco relativo [IC 95%] Valor p Modelo de regressão múltipla, risco relativo [IC 95%] Valor p
Categorização caso-controle
Caso 1,437 [0,717 - 2,877] 0,425 1,408 [0,710-2,793] 0,333
Fração de ejeção
Com alteração 7,164 [3,615- 14,197] ≤ 0,001 7,201[3,632-14,277] ≤ 0,001
Duração do QRS
Com alteração 2,350 [1,103 -5,007] ≤ 0,001 - -
Diabetes
Sim 0,853 [0,310-2,347] 0,997 - -
Hipertensão
Sim 1,126 [0,518-2,449] 0,927 - -
Percepção de saúde
Negativa 1,903 [0,926-3,908] 0,061 - -
Renda
Abaixo de R$ 362.00 0,975 [0,475-2,002] 0,738 - -
Alfabetização
Sim 0,709 [0,339-1,481] 0,222 - -
Estado civil
União estável 1,185 [0,569-2,467] 0,755 - -
Prática de atividade física
Sim 0,293 [0,086-0,996] 0,027 - -

O Material Suplementar 2 apresenta as curvas de sobrevida considerando as seguintes variáveis: FEVE, duração do complexo QRS, percepção autorrelata da saúde e prática de atividade física.

O teste de log-rank foi utilizado para comparar os tempos de sobrevida entre os grupos. De acordo com os resultados do teste, não foi observada diferença entre os tempos de sobrevida dos pacientes nos grupos caso e controle (p = 0,403). No entanto, foram identificadas diferenças significativas para diferentes níveis de fração de ejeção (p < 0,001), percepção de saúde (p = 0,010), duração do QRS (p = 0,048) e atividade física (p = 0,045). As curvas de sobrevida estimadas pelo método de Kaplan-Meier, apresentadas no Material Suplementar 2, indicaram tempos de sobrevida mais longos para pacientes com FEVE acima de 50%, percepção de saúde positiva, duração normal do QRS e prática de atividade física.

A interação entre MP e FEVE também foi investigada para avaliar uma possível diferença no efeito do tratamento para pacientes com diferentes níveis de fração de ejeção. No entanto, não foi observado nenhum efeito significativo para essa interação (p = 0,39).

 Discussão

Os resultados do presente estudo demonstraram que, ao parear indivíduos com DC e acometimento cardíaco semelhante, fatores contextuais foram associados ao acesso à implantação de MP. Residir em municípios com populações maiores, municípios com maior cobertura da EFS e municípios com menos eletrocardiógrafos por mil habitantes aumentou a probabilidade de acesso à implantação de MP. Além disso, ao seguir esses mesmos indivíduos com DC e acometimento cardíaco semelhante, observou-se que ter ou não acesso à implantação de MP não influenciou a mortalidade ao longo de 4 anos. A mortalidade foi associada apenas à alteração da FEVE.

Apesar da reconhecida relevância dos fatores contextuais em doenças crônicas,19-21 existe uma lacuna na literatura em relação à implantação de MP em pacientes com DC crônica, especialmente considerando as características do contexto em que vivem. A influência de variáveis que refletem as condições de saúde na implantação de MP já foi estabelecida na literatura.10 No entanto, é necessário considerar que informações relacionadas ao contexto em que se vive influenciam as condições de saúde dos pacientes.19-21

Observou-se que residir em municípios com maior população aumentou a chance de acesso à implantação de MP entre os participantes. Inicialmente, esperava-se esse resultado, uma vez que os municípios maiores tendem a ter acesso mais fácil a cuidados de saúde especializados e a apresentar melhores indicadores de saúde e atendimento.23,24

Indivíduos residentes em municípios com maior cobertura da ESF apresentaram maior probabilidade de acesso à implantação de MP. A ESF desempenha um papel crucial no manejo de pacientes com DC, uma vez que está estrategicamente posicionada em relação a outros pontos de atenção à saúde.25 Por ser o serviço de saúde mais próximo dessa população e estar presente em áreas rurais e remotas, pode ser considerado um ator-chave no cuidado do paciente, facilitando o acesso à atenção e ao acompanhamento especializados desses pacientes, especialmente em áreas menos favorecidas.26,27 A ESF absorve grande parte das demandas de saúde de uma comunidade, sobretudo no que se refere a doenças crônicas.26 Um estudo prévio de Giovanella et al. reforça que a facilidade de agendamento e a agilidade no atendimento da ESF são consideradas indicadores de garantia de acesso à atenção especializada.28

Além disso, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para a DC recomendam que indivíduos com DC sejam acompanhados anualmente pela ESF para a detecção precoce da progressão clínica da doença, o tratamento e a promoção de hábitos de vida saudáveis.29 Quando ocorrem manifestações cardíacas graves da DC, os indivíduos devem ser encaminhados para a atenção especializada a fim de avaliar a necessidade ou o benefício do uso de dispositivos como o MP.29 Assim, sugere-se que, em municípios com cobertura de 100% da ESF, seja facilitada a identificação de pessoas candidatas ao uso de MP, bem como o acesso à atenção e ao acompanhamento especializados e, consequentemente, à implantação de MP.

Entre os achados, o estudo mostrou que indivíduos residentes em municípios com menor número de eletrocardiógrafos por mil habitantes disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS) apresentaram maior probabilidade de acesso à implantação de MP. Entre os municípios participantes do estudo, observou-se que a maioria tinha 100% de cobertura da ESF, mas também apresentava menor número de eletrocardiógrafos por mil habitantes. Isso reflete a alta cobertura da ESF, porém o baixo acesso ao exame complementar necessário. Considerando que indivíduos com DC crônica devem ser submetidos a acompanhamento longitudinal, a realização de exames complementares, como o ECG, torna-se essencial para a avaliação e o manejo iniciais.7,29 Nossa hipótese para os achados do presente estudo é que o menor número de eletrocardiógrafos dificulta o acesso a esse exame e, consequentemente, o indivíduo com DC tem a progressão do acometimento cardíaco diagnosticada tardiamente, necessitando, portanto, de intervenções, como a implantação de MP.

Quanto ao desfecho de óbito nesses grupos (caso versus controle), não houve diferença significativa nas taxas de mortalidade entre aqueles que receberam ou não a implantação de MP durante o estudo. A ausência de benefício nas taxas de sobrevida naqueles que receberam MP pode estar relacionada a diversos fatores, incluindo o tamanho da amostra, fatores de confusão não mensurados e a gravidade da cardiomiopatia. A análise de sobrevida mostrou que apenas a FEVE influenciou a sobrevida. De fato, a redução da FEVE é amplamente reconhecida como um fator independente associado ao óbito.30 A ocorrência de cardiomiopatia induzida por estimulação cardíaca,31,32 relacionada aos efeitos deletérios da estimulação ventricular direita crônica, também poderia estar relacionada a desfechos desfavoráveis no grupo com MP. No entanto, o presente estudo não foi delineado para avaliar essa hipótese.

Pontos fortes e limitações

Entre os pontos fortes deste estudo, destaca-se a avaliação longitudinal de uma ampla amostra de pacientes com DC residentes em áreas endêmicas e municípios pequenos, distantes dos grandes centros urbanos comumente retratados em estudos. Isso permite a extrapolação dos resultados para outras localidades semelhantes, visto que a população com DC tipicamente apresenta um perfil epidemiológico similar.

O estudo apresenta limitações, como a homogeneidade da população em termos de características sociodemográficas. Além disso, não foi possível realizar análise multinível devido ao tamanho da amostra por município, uma vez que o estudo incluiu 184 participantes em 21 municípios. Dessa forma, as características contextuais foram analisadas como atributos individuais. Contudo, o estudo conseguiu analisar a sobrevida de indivíduos com e sem implantação de MP.

 Conclusão

Os resultados do presente estudo destacam que residir em municípios com maior população, maior cobertura da ESF e menor número de eletrocardiógrafos por mil habitantes aumentou as chances de acesso à implantação de MP. Entretanto, o MP não influenciou a mortalidade ao longo de 4 anos, a qual foi associada apenas à FEVE.

 Material suplementar Referências 1. Lidani KCF, Andrade FA, Bavia L, Damasceno FS, Beltrame MH, Messias-Reason IJ, et al. Chagas Disease: From Discovery to a Worldwide Health Problem. Front Public Health. 2019;7:166. doi: 10.3389/fpubh.2019.00166. Lidani KCF Andrade FA Bavia L Damasceno FS Beltrame MH Messias-Reason IJ et al Chagas Disease: From Discovery to a Worldwide Health Problem Front Public Health 2019 7 166 10.3389/fpubh.2019.00166 2. World Health Organization. Ending the Neglect to Attain the Sustainable Development Goals A Road Map for Neglected Tropical Diseases 2021-2030. World Health Organization; 2020. World Health Organization Ending the Neglect to Attain the Sustainable Development Goals A Road Map for Neglected Tropical Diseases 2021-2030 World Health Organization 2020 3. World Health Organization. Integrating Neglected Tropical Diseases Into Global Health and Development: Fourth WHO Report on Neglected Tropical Diseases. Geneva: World Health Organization; 2017. World Health Organization Integrating Neglected Tropical Diseases Into Global Health and Development: Fourth WHO Report on Neglected Tropical Diseases Geneva World Health Organization 2017 4. World Health Organization. Global Health Estimates 2016: Disease Burden by Cause, Age, Sex, by Country and by Region, 2000-2016. Geneva: World Health Organization; 2018. World Health Organization Global Health Estimates 2016: Disease Burden by Cause, Age, Sex, by Country and by Region, 2000-2016 Geneva World Health Organization 2018 5. Brasil. Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico: Territorialização e Vulnerabilidade para Doença de Chagas Crônica. 14 de abril - Dia Mundial de Combate à Doença de Chagas. Nº especial. Brasília: Ministério da Saúde; 2022. Brasil Ministério da Saúde Boletim Epidemiológico: Territorialização e Vulnerabilidade para Doença de Chagas Crônica. 14 de abril - Dia Mundial de Combate à Doença de Chagas especial Brasília Ministério da Saúde 2022 6. Ribeiro AL, Nunes MP, Teixeira MM, Rocha MO. Diagnosis and Management of Chagas Disease and Cardiomyopathy. Nat Rev Cardiol. 2012;9(10):576-89. doi: 10.1038/nrcardio.2012.109. Ribeiro AL Nunes MP Teixeira MM Rocha MO Diagnosis and Management of Chagas Disease and Cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 2012 9 10 576 589 10.1038/nrcardio.2012.109 7. Nunes MCP, Beaton A, Acquatella H, Bern C, Bolger AF, Echeverría LE, et al. Chagas Cardiomyopathy: An Update of Current Clinical Knowledge and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2018;138(12):e169-e209. doi: 10.1161/CIR.0000000000000599. Nunes MCP Beaton A Acquatella H Bern C Bolger AF Echeverría LE et al Chagas Cardiomyopathy: An Update of Current Clinical Knowledge and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association Circulation 2018 138 12 e169 e209 10.1161/CIR.0000000000000599 8. Sabino EC, Ribeiro AL, Salemi VM, Oliveira CDL, Antunes AP, Menezes MM, et al. Ten-Year Incidence of Chagas Cardiomyopathy among Asymptomatic Trypanosoma Cruzi-Seropositive Former Blood Donors. Circulation. 2013;127(10):1105-15. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.123612. Sabino EC Ribeiro AL Salemi VM Oliveira CDL Antunes AP Menezes MM et al Ten-Year Incidence of Chagas Cardiomyopathy among Asymptomatic Trypanosoma Cruzi-Seropositive Former Blood Donors Circulation 2013 127 10 1105 1115 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.123612 9. Bern C, Montgomery SP, Herwaldt BL, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Dantas RO, et al. Evaluation and Treatment of Chagas Disease in the United States: A Systematic Review. JAMA. 2007;298(18):2171-81. doi: 10.1001/jama.298.18.2171. Bern C Montgomery SP Herwaldt BL Rassi A Jr Marin-Neto JA Dantas RO et al Evaluation and Treatment of Chagas Disease in the United States: A Systematic Review JAMA 2007 298 18 2171 2181 10.1001/jama.298.18.2171 10. Nunes MC, Dones W, Morillo CA, Encina JJ, Ribeiro AL; Council on Chagas Disease of the Interamerican Society of Cardiology. Chagas Disease: An Overview of Clinical and Epidemiological Aspects. J Am Coll Cardiol. 2013;62(9):767-76. doi: 10.1016/j.jacc.2013.05.046. Nunes MC Dones W Morillo CA Encina JJ Ribeiro AL Council on Chagas Disease of the Interamerican Society of Cardiology Chagas Disease: An Overview of Clinical and Epidemiological Aspects J Am Coll Cardiol 2013 62 9 767 776 10.1016/j.jacc.2013.05.046 11. Andrade JP, Marin JA Neto, Paola AA, Vilas-Boas F, Oliveira GM, Bacal F, et al. I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas' Heart Disease: Executive summary. Arq Bras Cardiol. 2011;96(6):434-42. doi: 10.1590/s0066-782x2011000600002. Andrade JP Marin JA Neto Paola AA Vilas-Boas F Oliveira GM Bacal F et al I Latin American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chagas' Heart Disease: Executive summary Arq Bras Cardiol 2011 96 6 434 442 10.1590/s0066-782x2011000600002 12. Echeverría LE, Gómez-Ochoa SA, Rojas LZ, García-Rueda KA, López-Aldana P, Muka T, et al. Cardiovascular Biomarkers and Diastolic Dysfunction in Patients with Chronic Chagas Cardiomyopathy. Front Cardiovasc Med. 2021;8:751415. doi: 10.3389/fcvm.2021.751415. Echeverría LE Gómez-Ochoa SA Rojas LZ García-Rueda KA López-Aldana P Muka T et al Cardiovascular Biomarkers and Diastolic Dysfunction in Patients with Chronic Chagas Cardiomyopathy Front Cardiovasc Med 2021 8 751415 10.3389/fcvm.2021.751415 13. Maisel A, Mueller C, Adams K Jr, Anker SD, Aspromonte N, Cleland JG, et al. State of the Art: Using Natriuretic Peptide Levels in Clinical Practice. Eur J Heart Fail. 2008;10(9):824-39. doi: 10.1016/j.ejheart.2008.07.014. Maisel A Mueller C Adams K Jr Anker SD Aspromonte N Cleland JG et al State of the Art: Using Natriuretic Peptide Levels in Clinical Practice Eur J Heart Fail 2008 10 9 824 839 10.1016/j.ejheart.2008.07.014 14. Mady C, Fernandes F, Arteaga E, Ramires FJ, Buck PC, Salemi VM, et al. Serum NT pro-BNP: Relation to Systolic and Diastolic Function in Cardiomyopathies and Pericardiopathies. Arq Bras Cardiol. 2008;91(1):46-54. doi: 10.1590/s0066-782x2008001300008. Mady C Fernandes F Arteaga E Ramires FJ Buck PC Salemi VM et al Serum NT pro-BNP: Relation to Systolic and Diastolic Function in Cardiomyopathies and Pericardiopathies Arq Bras Cardiol 2008 91 1 46 54 10.1590/s0066-782x2008001300008 15. Cardoso CS, Sabino EC, Oliveira CD, Oliveira LC, Ferreira AM, Cunha-Neto E, et al. Longitudinal Study of Patients with Chronic Chagas Cardiomyopathy in Brazil (SaMi-Trop Project): A Cohort Profile. BMJ Open. 2016;6(5):e011181. doi: 10.1136/bmjopen-2016-011181. Cardoso CS Sabino EC Oliveira CD Oliveira LC Ferreira AM Cunha-Neto E et al Longitudinal Study of Patients with Chronic Chagas Cardiomyopathy in Brazil (SaMi-Trop Project): A Cohort Profile BMJ Open 2016 6 5 e011181 10.1136/bmjopen-2016-011181 16. Oliveira CDL, Cardoso CS, Baldoni NR, Natany L, Ferreira AM, Oliveira LC, et al. Cohort Profile Update: The Main and New Findings from the SaMi-Trop Chagas Cohort. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2021;63:e75. doi: 10.1590/S1678-9946202163075. Oliveira CDL Cardoso CS Baldoni NR Natany L Ferreira AM Oliveira LC et al Cohort Profile Update: The Main and New Findings from the SaMi-Trop Chagas Cohort Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2021 63 e75 10.1590/S1678-9946202163075 17. White PD, Myers MM. The Classification of Cardiac Diagnosis. JAMA. 1921;77:1414-5. White PD Myers MM The Classification of Cardiac Diagnosis JAMA 1921 77 1414 1415 18. Nunes MCP, Buss LF, Silva JLP, Martins LNA, Oliveira CDL, Cardoso CS, et al. Incidence and Predictors of Progression to Chagas Cardiomyopathy: Long-Term Follow-Up of Trypanosoma Cruzi-Seropositive Individuals. Circulation. 2021;144(19):1553-66. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055112. Nunes MCP Buss LF Silva JLP Martins LNA Oliveira CDL Cardoso CS et al Incidence and Predictors of Progression to Chagas Cardiomyopathy: Long-Term Follow-Up of Trypanosoma Cruzi-Seropositive Individuals Circulation 2021 144 19 1553 1566 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055112 19. Therneau TM, Grambsch PM. The Cox Model. In: Modeling Survival Data: Extending the Cox Model. Statistics for Biology and Health. New York: Springer; 2000. doi: 10.1007/978-1-4757-3294-8_3. Therneau TM Grambsch PM The Cox Model Modeling Survival Data: Extending the Cox Model. Statistics for Biology and Health New York Springer 2000 10.1007/978-1-4757-3294-8_3 20. Malta DC, Bernal RTI, Lima MG, Araújo SSC, Silva MMAD, Freitas MIF, et al. Noncommunicable Diseases and the use of Health Services: Analysis of the National Health Survey in Brazil. Rev Saude Publica. 2017;51(Suppl 1):4s. doi: 10.1590/S1518-8787.2017051000090. Malta DC Bernal RTI Lima MG Araújo SSC Silva MMAD Freitas MIF et al Noncommunicable Diseases and the use of Health Services: Analysis of the National Health Survey in Brazil Rev Saude Publica 2017 51 Suppl 1 4s 10.1590/S1518-8787.2017051000090 21. Idler EL, Benyamini Y. Self-Rated Health and Mortality: A Review of Twenty-Seven Community Studies. J Health Soc Behav. 1997;38(1):21-37. Idler EL Benyamini Y Self-Rated Health and Mortality: A Review of Twenty-Seven Community Studies J Health Soc Behav 1997 38 1 21 37 22. Tavares NU, Bertoldi AD, Mengue SS, Arrais PS, Luiza VL, Oliveira MA, et al. Factors Associated with Low Adherence to Medicine Treatment for Chronic Diseases in Brazil. Rev Saude Publica. 2016;50(Suppl 2):10s. doi: 10.1590/S1518-8787.2016050006150. Tavares NU Bertoldi AD Mengue SS Arrais PS Luiza VL Oliveira MA et al Factors Associated with Low Adherence to Medicine Treatment for Chronic Diseases in Brazil Rev Saude Publica 2016 50 Suppl 2 10s 10.1590/S1518-8787.2016050006150 23. Arruda NM, Maia AG, Alves LC. Inequality in Access to Health Services between Urban and Rural Areas in Brazil: A Disaggregation of Factors from 1998 to 2008. Cad Saude Publica. 2018;34(6):e00213816. doi: 10.1590/0102-311X00213816. Arruda NM Maia AG Alves LC Inequality in Access to Health Services between Urban and Rural Areas in Brazil: A Disaggregation of Factors from 1998 to 2008 Cad Saude Publica 2018 34 6 e00213816 10.1590/0102-311X00213816 24. Nunes BP, Flores TR, Garcia LP, Chiavegatto AD Filho, Thumé E, Facchini LA. Time Trend of Lack of Access to Health Services in Brazil, 1998-2013. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(4):777-87. doi: 10.5123/S1679-49742016000400011. Nunes BP Flores TR Garcia LP Chiavegatto AD Filho Thumé E Facchini LA Time Trend of Lack of Access to Health Services in Brazil, 1998-2013 Epidemiol Serv Saude 2016 25 4 777 787 10.5123/S1679-49742016000400011 25. España. Ministerio de Sanidad y Política Social. Orden SAS/1729/2010, de 17 de Junio, por la que se Aprueba y Publica el Programa Formativo de la Especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria. Boletín Oficial del Estado. 2010(157):57217-57250. España Ministerio de Sanidad y Política Social Orden SAS/1729/2010, de 17 de Junio, por la que se Aprueba y Publica el Programa Formativo de la Especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria Boletín Oficial del Estado 2010 157 57217 57250 26. Damasceno RF, Sabino EC, Ferreira AM, Ribeiro ALP, Moreira HF, Prates TEC, et al. Challenges in the Care of Patients with Chagas Disease in the Brazilian Public Health System: A Qualitative Study with Primary Health Care Doctors. PLoS Negl Trop Dis. 2020;14(11):e0008782. doi: 10.1371/journal.pntd.0008782. Damasceno RF Sabino EC Ferreira AM Ribeiro ALP Moreira HF Prates TEC et al Challenges in the Care of Patients with Chagas Disease in the Brazilian Public Health System: A Qualitative Study with Primary Health Care Doctors PLoS Negl Trop Dis 2020 14 11 e0008782 10.1371/journal.pntd.0008782 27. Arya N, Dahlman B, Gibson C, Ponka D, Haq C, Rouleau K, et al. Developing Family Practice to Respond to Global Health Challenges: The Besrour Papers: A Series on the State of Family Medicine in the World. Can Fam Physician. 2017;63(8):602-6. Arya N Dahlman B Gibson C Ponka D Haq C Rouleau K et al Developing Family Practice to Respond to Global Health Challenges: The Besrour Papers: A Series on the State of Family Medicine in the World Can Fam Physician 2017 63 8 602 606 28. Giovanella L, Mendonça MHM, Almeida PF, Escorel S, Senna MCM, Fausto MCR, et al. Saúde da Família: Limites e Possibilidades para uma Abordagem Integral de Atenção Primária à Saúde no Brasil. Cien Saude Colet. 2009;14:783-94. doi:10.1590/S1413-81232009000300014. Giovanella L Mendonça MHM Almeida PF Escorel S Senna MCM Fausto MCR et al Saúde da Família: Limites e Possibilidades para uma Abordagem Integral de Atenção Primária à Saúde no Brasil Cien Saude Colet 2009 14 783 794 10.1590/S1413-81232009000300014 29. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 57, de 30 de outubro de 2018. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC). Torna Pública a Decisão de Aprovar o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Ministério da Saúde; 2018. Brasil Ministério da Saúde Portaria nº 57, de 30 de outubro de 2018. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC). Torna Pública a Decisão de Aprovar o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) Brasília Ministério da Saúde 2018 30. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, Edgerton JR, Ellenbogen KA, Gold MR, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients with Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2019;140(8):e382-e482. doi: 10.1161/CIR.0000000000000628. Kusumoto FM Schoenfeld MH Barrett C Edgerton JR Ellenbogen KA Gold MR et al 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients with Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society Circulation 2019 140 8 e382 e482 10.1161/CIR.0000000000000628 31. Ponnusamy SS, Syed T, Vijayaraman P. Pacing Induced Cardiomyopathy: Recognition and Management. Heart. 2023;109(18):1407-15. doi: 10.1136/heartjnl-2022-321723. Ponnusamy SS Syed T Vijayaraman P Pacing Induced Cardiomyopathy: Recognition and Management Heart 2023 109 18 1407 1415 10.1136/heartjnl-2022-321723 32. Somma V, Ha FJ, Palmer S, Mohamed U, Agarwal S. Pacing-Induced Cardiomyopathy: A Systematic Review and Meta-Analysis of Definition, Prevalence, Risk Factors, and Management. Heart Rhythm. 2023;20(2):282-90. doi: 10.1016/j.hrthm.2022.09.019. Somma V Ha FJ Palmer S Mohamed U Agarwal S Pacing-Induced Cardiomyopathy: A Systematic Review and Meta-Analysis of Definition, Prevalence, Risk Factors, and Management Heart Rhythm 2023 20 2 282 290 10.1016/j.hrthm.2022.09.019

Este artigo é parte de dissertação de mestrado de Sâmara Fernandes Leite pela Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES).

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual de Montes Claros – UNIMONTES sob o número de protocolo (CEP/USP - 042/2012, UNIMONTES 2.474.172 e CONEP 179.685). Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.

Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.

Para informação adicional, por favor, clique aqui.

O presente estudo foi financiado por National Institutes of Health (NIH) -EUA (número P50510 AI098461-02 e U19AI098461-06). O Dr. Ribeiro é apoiado em parte pela CNPq (310790/2021-2 e 408659/2024-6) e FAPEMIG (RED 00192-23).

 10.36660/abc.20250003i Original Article Implantation of Pacemakers in Patients with Chagas disease: A Case-Control Study of Associated Contextual Factors and Prognosis 0000-0001-7381-2454 Leite Sâmara Fernandes Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0001-8801-1828 Nunes Maria Carmo Pereira Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 2 0000-0002-3485-400X Taconeli Cesar Augusto Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 3 0009-0009-9289-7014 Silva Mathaus Henrique Reis Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0003-0157-3006 Cruz Dardiane Santos Acquisition of data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0002-7380-7548 Oliveira Lea Campos Acquisition of data Writing of the manuscript 4 0000-0003-2623-5126 Sabino Ester Cerdeira Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Obtaining financing Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 4 0000-0001-5185-5365 Barbosa Marco Paulo Tomáz Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 5 0000-0002-2740-0042 Ribeiro Antonio Luis Pinho Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Obtaining financing Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 2 0000-0002-2315-5318 Ferreira Ariela Mota Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0002-0331-0747 Haikal Desirée Sant’Ana Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Obtaining financing Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 Brazil Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde, Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES), MG – Brazil Brazil Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina, e Centro de Telessaúde e Serviço de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG – Brazil Brazil Departamento de Estatística, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR – Brazil Brazil Instituto de Medicina Tropical da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP, São Paulo, SP – Brazil Brazil Serviço de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte , MG – Brazil Sâmara Fernandes Leite Universidade Estadual de Montes Claros - Campus Universitário Prof. Darcy Ribeiro - Av. Prof. Rui Braga, s/n. Postal Code 39401-089, Vila Mauriceia, Montes Claros, MG - Brazil E-mail: samfleite@gmail.com, enzo.m@hotmail.com

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Mauricio Scanavacca

 Abstract Background

Chronic Chagas cardiomyopathy (CCC) is the most severe manifestation of Chagas disease and may present with bradyarrhythmias requiring pacemaker (PM) implantation.

 Objective

1. To identify contextual factors associated with PM implantation among individuals with CCC. 2. To assess the prognosis (death) in these groups over a 4-year follow-up period.

 Method

1. Nested case-control study within the SaMi-Trop cohort. We matched cases (patients with CCC who had a PM implanted between waves 1 and 2 of the study) with controls at a 1:3 ratio, considering equivalence in baseline cardiac severity. Independent variables related to the municipal context were considered. Binary logistic regression was conducted. 2. Survival analysis to evaluate the prognosis of these groups, adjusted for clinical variables (Cox regression), considering death as the outcome. Conclusions were based on a significance level of 5%.

 Results

The study included 46 cases and 138 controls. The odds of PM implantation were higher among individuals residing in municipalities with: larger population (odds ratio [OR]: 3.6; 95% confidence interval [CI]: 1.3 to 9.6), higher coverage of the Family Health Strategy (OR: 5.3; 95% CI: 1.8 to 15.8), and with a lower number of electrocardiographs per thousand inhabitants (OR: 2.6; 95% CI: 1.0 to 6.6). Considering 4 years of follow-up, death was observed in 32.6% of cases and 21.2% of controls. Only ejection fraction affected survival (relative risk: 7.2; 95% CI: 3.6 to 14.2).

 Conclusion

Contextual factors interfered with PM implantation. However, PM implantation did not influence death over 4 years of follow-up, which was associated only with ejection fraction.

Implantation of Pacemakers in Patients with Chagas disease: A Case-Control Study of Associated Contextual Factors and Prognosis FHS: Family Health Strategy; LVEF: left ventricular ejection fraction; OR: odds ratio; RR: relative risk.

Keywords: Chagas Disease Artificial Pacemaker Chagas Cardiomyopathy Mortality Survival Introduction

Chagas disease (CD) is a systemic parasitic infection caused by Trypanosoma cruzi (T. cruzi), predominantly affecting poor and vulnerable populations.1 It is endemic in 21 countries in Latin America, where approximately 6 million people are affected by the disease.2 It has an annual incidence of 30,000 new cases and an annual mortality of 14,000 deaths in Latin America.3,4 In Brazil, estimates range from 1.0% to 2.4% of the population infected with T. cruzi.5

Chronic Chagas cardiomyopathy (CCC) is considered the most important and severe manifestation of chronic CD.6 It is responsible for the high morbidity and mortality of the disease, lifelong disability, as well as significant economic and social impact.1,7

CCC affects approximately 20% to 30% of individuals infected with T. cruzi.8,9,10 It can present significant electrocardiographic alterations, such as second and third-degree atrioventricular block, bradycardia, atrial fibrillation,11,12 as well as biochemical changes, such as the heart failure biomarker, N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP), associated with the diagnosis of CCC and different cardiomyopathies.12-14 In these situations, especially for the treatment of symptomatic bradyarrhythmias and in association with other clinical evaluations, pacemaker (PM) implantation may be the therapy of choice.6,7

It is believed that contextual characteristics of the environment in which individuals with CD live can influence access to PM implantation. Furthermore, there is a scarcity in the literature of longitudinal studies that follow the progression of severely affected patients with CCC, comparing those who did and did not have access to PM implantation.

Therefore, the present study aimed to: 1. Identify contextual factors associated with PM implantation among patients with CCC, matched by the severity of cardiac involvement over 2 years of follow-up (case-control study); 2. Evaluate the relationship between PM implantation and survival in these same groups, with and without PM implantation, over 4 years of follow-up (prospective study).

 Method Study design

For this study, data from the SaMi-Trop cohort were used. A case-control study was conducted, followed by a prospective survival analysis.

SaMi-Trop is a multicenter cohort study involving individuals with CD, conducted through a partnership between four Brazilian public universities. It is funded by the National Institutes of Health (NIH), USA (grant numbers P50510 AI098461-02 and U19AI098461-06). The study has been following approximately 2,000 individuals with CD from 21 municipalities in two endemic regions for the disease in the state of Minas Gerais since 2013.15,16

The SaMi-Trop study comprised three waves of data collection. The first wave (baseline), which took place in 2013 to 2014, included 2,157 individuals with CD aged 18 years or older. The second wave occurred in 2015 to 2016, with 1,709 participants remaining. Finally, the third wave took place between 2019 and 2021, with 1,115 participants remaining. In all assessments, interviews, blood collection, and 12-lead electrocardiogram (ECG) were performed, and echocardiogram examination was added in the follow-ups. The interview covered sociodemographic data, lifestyle habits, physical activity, aspects of quality of life, medical history, and CD treatment.

 Ethical aspects

Ethical approval was obtained from the appropriate ethics committee (CEP/USP 042/2012, UNIMONTES 2.474.172, and CONEP 179.685). All individuals agreed to participate in this study and signed the informed consent form before the study began.

 Case-control study (first objective) Selection of participants

Using data from the SaMi-Trop cohort participants, two analysis groups were formed (case versus control), considering only as potential participants those individuals with confirmed serology for CD via enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) who presented cardiac involvement in the first wave of evaluation (criteria presented below).

“Case” individuals were defined as those who underwent PM implantation between the first and second waves of evaluation. “Control” individuals were defined as those who did not undergo PM implantation between the first and second waves of evaluation but had cardiac involvement in the first wave, similar to the cases (matching).

A 1:3 (case:control) manual matching of individuals was performed considering the variables of cardiac involvement, sex (male versus female), and age categorized by the mean (up to 60 years versus 61 years or older). Cardiac involvement was defined as: second-degree atrioventricular block and third-degree atrioventricular block, atrial fibrillation, sinus bradycardia, all categorized as no versus yes; functional class categorized as no alteration (class 1) versus with alteration (classes 2, 3, and 4) according to the New York Heart Association (NYHA),17 and NT-proBNP level categorized by age (unaltered versus altered).13

 Dependent variable

The dependent variable was related to the implantation of PM between the first and second follow-up waves (case versus control). It was obtained from interview questions and confirmed through ECG.

 Contextual and municipal data

Data collection from the context was conducted to characterize the social, demographic, and health services aspects of the 21 municipalities participating in the SaMi-Trop cohort. Eight contextual variables were considered, collected from public health information platforms and systems. The information was collected with reference to the year of the cohort’s first wave of evaluation (2013 to 2014), seeking the closest available data to this reference. Supplementary Material 1 presents information about the contextual variables considered.

The variables Municipal Human Development Index (MHDI) and Unified Health System Performance Index (IDSUS) were collected and categorized according to international and national standards and subsequently dichotomized. The cutoff points adopted were “low” (0 to 0.55) versus “medium/high” (0.556 to 0.699/0.700 to 0.799) and “0.50 to 0.59” versus “0.60 to 0.79” for the MHDI and IDSUS, respectively. The variables population, Gini index, total health expenditure per capita, Family Health Strategy (FHS) coverage, distance from the reference center, and number of electrocardiographs per thousand inhabitants were collected numerically and later dichotomized, adopting the 25th percentile or the 75th percentile as the cutoff point, depending on whether the variable represented a negative measure (low values indicating better situation) or positive measure (high values indicating better situation). The aim was to separate 25% of the municipalities in better situations from 75% of the municipalities in worse situations, given that the included municipalities generally presented similar and mostly precarious profiles (Table 1). The variable presence of cardiologist was collected and categorized as present versus not present.

– Distribution of matching variables between case (with pacemaker) and control (without pacemaker) groups. Patients with Chagas disease. Minas Gerais, Brazil (2013 to 2016)
Characteristics Descriptive Bivariate p value**
n (%) Control n=138 Case n=46
Matching variables Second-degree AV block*
Negative 180 (98.4%) 136 (98.6%) 44 (97.8%) 0.723
Positive 3 (1.6%) 2 (1.4%) 1 (2.2%)
Third-degree AV block*
Negative 182 (99.5%) 138 (100%) 44 (97.8%) 0.079
Positive 1 (0.5%) 0 (0.0%) 1 (2.2%)
AF*
Negative 176 (96.2%) 132 (95.7%) 44 (97.8%) 0.519
Positive 7 (3.8%) 6 (4.3%) 1 (2.2%)
Sinus bradycardia*
Negative 176 (96.2%) 133 (96.4%) 43 (95.6%) 0.803
Positive 7 (3.8%) 5 (3.6%) 2 (4.4%)
Functional class
No functional class alteration 78 (42.4%) 58 (42%) 20 (43.5%) 0.863
Functional class with alteration (2, 3, and 4) 106 (57.6%) 80 (58%) 26 (56.5%)
NT-proBNP level*
Not altered 140 (76.5%) 104 (75.9%) 36 (78.3%) 0.745
Altered 43 (23.5%) 33 (24.1%) 10 (21.7%)
Sex
Male 64 (34.8%) 47 (34.1%) 17 (37%) 0.721
Female 120 (65.2%) 91 (65.9%) 29 (63%)
Age
Up to 60 years 87 (47.3%) 67 (48.6%) 20 (43.5%) 0.551
61 years and older 97 (52.7%) 71 (51.4%) 26 (56.5%)

AF: atrial fibrillation; AV: atrioventricular. * Total n variation of 184. ** Pearson’s chi-square test.

 Statistical analysis

Descriptive and bivariate analysis (Pearson’s chi-squared test) of the matching variables was conducted to confirm the similarity between case and control groups. The effect of PM implantation on participants’ survival time was analyzed using survival analysis techniques. The Kaplan-Meier method was used to adjust survival curves and conduct preliminary comparison of groups, and the log-rank test to compare the survival times.

Subsequently, multiple modeling was initiated using traditional binary logistic regression. All contextual variables were initially included in the analysis, and income, literacy, and self-reported skin color variables were kept as adjustment factors. Contextual variables were adjusted using the backward stepwise method manually, considering a significance level of 5%. The Hosmer-Lemeshow test was used to assess the goodness of fit of the logistic model. The percentage of variance explained by the model was estimated using Nagelkerke’s Pseudo R2. The analyses were conducted using Predictive Analytics SoftWare (PASW/SPSS)®, version 24.0 for Windows®.

 Prospective study (second objective) Study subjects

The same analysis groups selected in the second wave of evaluation were considered: case (with PM implantation) versus control (without PM implantation). Individuals lost to follow-up and individuals from the control group who underwent pacemaker implantation after the second wave of evaluation were excluded from the analyses.

 Dependent variable

The event of interest was death (no versus yes). The dependent variable considered was the time elapsed from the second wave of data collection until death occurred or until the end of the follow-up period (third wave), approximately 2,200 days (6 years).

Death was considered for individuals for whom this information was made available (family members or health services) or a record was identified in the National Mortality System, where searches were carried out for all lost participants.

 Independent variables

For the independent variables, the case versus control categorization established in this study was considered, along with a set of clinical, sociodemographic, and behavioral variables, including left ventricular ejection fraction (LVEF) obtained from echocardiogram and categorized as: normal (≥ 50%) versus altered (< 50%).18 The variable of QRS complex duration was categorized as: normal (n < 120 ms) versus altered (≥ 120 ms).18 Diabetes mellitus and hypertension remained as collected: no versus yes. Self-perceived health was obtained from the participant’s self-report during the interview through the question “How would you rate your health today?” A Likert scale was adopted with response options and subsequently dichotomized as: positive (good, very good, and fair) versus negative (poor and very poor). Per capita income was categorized into half the minimum wage in effect at the time of data collection (2014) as: above BRL 362.01 versus below BRL 362.00. Literacy was assessed with the question, “Can you read and write?” categorized as: no versus yes. Marital status was categorized as: stable union (cohabiting with partner, married) versus no stable union (single, widowed, and others). Physical activity was assessed with the question “Do you practice any physical activity?” and categorized as: no versus yes.

 Statistical analysis

The effect of PM implantation on participants’ survival time was analyzed using survival analysis techniques. The Kaplan-Meier method was used to adjust survival curves and conduct preliminary comparison of groups. Subsequently, regression analysis was performed to estimate and test the effect of interest. In this stage, the Cox proportional hazards model was used, considering, in addition to PM implantation status, the following set of variables: ejection fraction, QRS duration, diabetes, hypertension, self-perceived health, income, literacy, marital status, and physical activity. Additionally, the effect of the experimental design (case-control) was incorporated into the model through a random effect (frailty term) with a gamma distribution, in order to accommodate within-group correlation and between-group variability induced by the design. Initially, bivariate analysis was conducted to assess the effect of PM implantation and other variables not adjusted by the others on survival time. Variables significant at the 20% level were considered for inclusion in the multiple regression model. After adjusting the multiple regression model, non-significant variables at the 5% level were successively removed from the model. Results are presented in the form of relative risks (RR) and 95% confidence intervals (CI), along with their respective significances. The interaction between treatment (PM) and ejection fraction was also investigated to assess possible differences in treatment effect for participants with different levels of ejection fraction. Conclusions were based on a significance level of 5%. All analyses were performed using the statistical software R for statistical computing, version 4.2.1. The survival library was used for survival analysis.19

 Results

Among the 1,709 individuals with CD evaluated in the second wave of the SaMi-Trop cohort, 46 cases and 138 controls were identified, totaling 184 individuals (Figure 1).

– Flowchart of participants classified as case and control, less to follow-up, and occurrence of death.

Considering the matching variables, there was no statistical difference between case and control (Table 1), indicating similarity between the groups.

First objective

Among the contextual variables considered for assessing the association with PM implantation, it was observed that the majority of individuals resided in municipalities with a smaller population (67.4%), with higher MHDI (78.8%), with higher Gini index (91.3%), with better IDSUS (66.3%), lower total health expenditure per inhabitant (89.7%), with greater coverage of the FHS (57.6%), without a cardiologist in the health service (81%), farther from the specialized health reference center (87.5%), and with fewer electrocardiographs per thousand inhabitants (65.8%).

The adjusted multiple regression model revealed a higher likelihood of PM implantation among those who resided in municipalities with a larger population (OR: 3.655; 95% CI: 1.385 to 9.650), in municipalities with greater FHS coverage (OR: 5.341; 95% CI: 1.805 to 15.804), and in municipalities with a lower number of electrocardiographs per thousand inhabitants (OR: 2.6; 95% CI: 1.057 to 6.620) (Table 2). Contextual factors were associated with access to PM implantation (Central Illustration).

– Multiple binary logistic regression model of contextual factors associated with the implantation of artificial pacemakers in individuals from the SaMi-Trop cohort. Minas Gerais, Brazil. n = 184
Contextual factors associated with pacemaker implantation
Variables Control Case OR [95% CI] p value
Population
Smaller population 96 (69.6%) 28 (60.9%) 1 0.009
Larger population 42 (30.4%) 18 (39.1%) 3.655 [1.385-9.650]
FHS coverage
Less than 100% coverage 62 (44.9%) 16 (34.8%) 1 0.002
100% coverage 76 (55.1%) 30 (65.2%) 5.341 [1.805-15.804]
Number of electrocardiographs per thousand inhabitants
Above 0.21 49 (35.5%) 14 (30.4%) 1 0.038
Below 0.20 89 (64.5%) 32 (69.6%) 2.645 [1.057-6.620]
Hosmer-Lemeshow test p value = 0.513 Pseudo R2 (Nagelkerke): 10.3% Model adjusted for income, literacy, and skin color

FHS: Family Health Strategy.

 Second objective

In the second objective, the death of 15 (32.6%) individuals among the cases and 24 (21.2%) among the controls was observed (Figure 1). Among the individuals classified as controls, there were 25 losses, and thus the participation of 113 controls was considered in this analysis (second objective).

Figure 2 displays the survival curves for the case and control groups (p > 0.05).

– Kaplan-Meier Survival Curve of Case vs Control Groups.

In the bivariate analysis regarding death, variables such as LVEF, QRS duration, and physical activity were associated with the outcome. In the Cox regression, only the LVEF variable (RR: 7.164; 95% CI: 3.615 to 14.197) significantly affected the survival of individuals with CD (Central Illustration). The PM was not associated with the outcome (Table 3).

– Bivariate analysis and multiple Cox regression model of the relationship between pacemaker implantation and prognosis (death) in the groups, over 4 years of follow-up. Endemic regions of the State of Minas Gerais, Brazil. n = 113
Covariates Relative risk [95% CI] p value Multiple regression model, relative risk [95% CI] p value
Categorization control and case
Case 1.437 [0.717 - 2.877] 0.425 1.408 [0.710-2.793] 0.333
Ejection fraction
Altered 7.164 [3.615- 14.197] ≤ 0.001 7.201[3.632-14.277] ≤ 0.001
QRS duration
Altered 2.350 [1.103 -5.007] ≤ 0.001 - -
Diabetes
Yes 0.853 [0.310-2.347] 0.997 - -
Hypertension
Yes 1.126 [0.518-2.449] 0.927 - -
Health perception
Negative 1.903 [0.926-3.908] 0.061 - -
Income
Below BRL 362.00 0.975 [0.475-2.002] 0.738 - -
Literate
Yes 0.709 [0.339-1.481] 0.222 - -
Marital status
Stable union 1.185 [0.569-2.467] 0.755 - -
Physical activity practice
0.293 [0.086-0.996] 0.027 - -

Supplementary Material 2 presents the survival curves considering the following variables: LVEF, duration of the QRS complex, self-rated health perception, and physical activity practice.

The log-rank test was used to compare the survival times between groups. According to the test results, no difference was observed between the survival times of patients in the case and control groups (p = 0.403). However, significant differences were identified for different levels of ejection fraction (p < 0.001), health perception (p = 0.010), QRS duration (p = 0.048), and physical activity (p = 0.045). The survival curves estimated by the Kaplan-Meier method, showed in Supplementary Material 2, indicated longer survival times for patients with LVEF above 50%, positive health perception, normal QRS duration, and those who engaged in physical activities.

The interaction between PM and LVEF was also investigated to assess a possible difference in treatment effect for patients with different levels of ejection fraction. However, no significant effect was observed for this interaction (p = 0.39).

 Discussion

The results of this study demonstrated that, when matching individuals with CD and similar cardiac involvement, contextual factors were associated with access to PM implantation. Residing in municipalities with larger populations, municipalities with greater coverage of the FHS, and municipalities with fewer electrocardiographs per thousand inhabitants increased the likelihood of accessing PM implantation. Furthermore, when following these same individuals with CD and similar cardiac involvement, it was observed that having or not having access to PM implantation did not influence mortality over 4 years. Mortality was only associated with altered LVEF.

Despite the recognized relevance of contextual factors in chronic diseases,19,20,21 there is a gap in the literature regarding PM implantation in patients with chronic CD, especially considering the characteristics of the context in which they live. The influence of variables reflecting health conditions on PM implantation has already been established in the literature.10 However, it is necessary to consider that information related to the context in which one lives influences patients’ health conditions.19-21

It was observed that residing in municipalities with a larger population increased the chance of access to PM implantation among participants. This finding was initially expected because larger municipalities tend to have easier access to specialized health care and tend to have better health and care indicators.23,24

Individuals residing in municipalities with higher FHS coverage had a greater chance of accessing PM implantation. The FHS plays a crucial role in managing patients with CD, as it is strategically positioned in relation to other points of health care.25 Because it is the closest health service to this population and is present in rural and remote areas, it can be considered a key player in patient care, facilitating access to specialized care and follow-up for these patients, especially in less favored areas.26,27 The FHS absorbs a large part of the health demands of a community, especially regarding chronic diseases.26 A previous study by Giovanella et al. reinforces that the ease of scheduling and the agility in FHS care are considered indicators of guaranteed access to specialized care.28

Moreover, the Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines for CD recommend that individuals with CD be monitored annually by the FHS for early detection of the disease’s clinical progression, treatment, and promotion of healthy lifestyle habits.29When severe cardiac manifestations of CD occur, individuals should be referred to specialized care to assess the need for or benefit of using devices such as PM.29 Thus, it is suggested that in municipalities where there is 100% coverage of the FHS, the identification of people who are candidates for PM is facilitated, as well as access to specialized care and follow-up, and consequently, PM implantation.

Among the findings, the study showed that individuals residing in municipalities with a lower number of electrocardiographs per thousand inhabitants available in the Brazilian Unified Health System (SUS) increased the chance of accessing pacemaker implantation. Among the participating municipalities in the study, it was observed that most had 100% coverage of the FHS but also presented a lower number of electrocardiographs per thousand inhabitants. This reflects that there is high FHS coverage but low access to the necessary complementary examination. Considering that individuals with chronic CD should undergo longitudinal follow-up, the performance of complementary exams, such as ECG, becomes essential for initial evaluation and management.7,29 Our hypothesis for the finding of this study is that the lower number of electrocardiographs hinders access to this exam, and consequently, the individual with CD has the progression of cardiac involvement diagnosed late, thus requiring interventions, such as PM implantation.

Regarding the outcome of death in these groups (case versus control), there was no significant difference in death rates between those who received or did not receive the PM implant during the study. The absence of benefit in survival rates in those who received a PM may be related to several factors, including the sample size, unmeasured confounders, and the severity of the cardiomyopathy. The survival analysis showed that only LVEF influenced survival. Indeed, reduced LVEF is widely recognized as an independent factor associated with death.30 The occurrence of pacing-induced cardiomyopathy,31,32 related to deleterious effects of chronic right ventricular pacing, could also be related to unfavorable outcomes in the PM group. However, this study was not designed to evaluate this hypothesis.

Strengths and limitations

Among the strengths of this study, the longitudinal assessment of a large sample of patients with CD living in endemic areas and small municipalities, far from the major urban centers commonly portrayed in studies, stands out. This allows for the extension of results to other similar locations, given that the population with CD typically has a similar epidemiological profile.

The study has limitations, for example, homogeneity of the population in terms of sociodemographic characteristics. Moreover, it was not possible to perform multilevel analysis due to the sample size per municipality, as we have 184 participants in 21 municipalities. Thus, contextual characteristics were analyzed as individual attributes. However, the study was able to analyze the survival of individuals with and without PM implantation.

 Conclusion

The results of this study highlight that living in municipalities with larger populations, higher coverage of FHS, and fewer electrocardiographs per thousand inhabitants increased the chances of accessing PM implantation. However, the pacemaker did not influence mortality over 4 years, which was only associated with LVEF.

 Supplemental Materials

This article is part of the thesis of master submitted by Sâmara Fernandes Leite, from Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES).

This study was approved by the Ethics Committee of the Universidade Estadual de Montes Claros – UNIMONTES under the protocol number (CEP/USP - 042/2012, UNIMONTES 2.474.172 e CONEP 179.685). All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.

The underlying content of the research text is contained within the manuscript.

For additional information, please click here.

This study was funded by National Institutes of Health (NIH) -EUA (grant number P50510 AI098461-02 e U19AI098461-06). Dr Ribeiro is supported in part by CNPq (310790/2021-2 and 408659/2024-6) and FAPEMIG (RED 00192-23).