Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBChB8zFYMMjTNNPmgL6qbwBvbS0066-782X202600010220110.36660/abc.2025024302201Relato de CasoAngina Refratária e Isquemia Miocárdica na Ausência de Doença Coronária Obstrutiva: A Propósito de um Caso Clínico0000-0002-2042-7656VilelaFilipe SilvaConcepção e desenho da pesquisaObtenção de dados Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo1FerreiraCarla OliveiraConcepção e desenho da pesquisaObtenção de dados Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdoAnálise e interpretação dos dados1RochaBárbaraConcepção e desenho da pesquisaObtenção de dados Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdoAnálise e interpretação dos dados1FariaJoãoConcepção e desenho da pesquisaObtenção de dados Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdoAnálise e interpretação dos dados1FernandesAna SofiaConcepção e desenho da pesquisaObtenção de dados Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo10000-0001-5206-7993DiasMónicaConcepção e desenho da pesquisaObtenção de dados Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo10000-0003-1819-5507CondeInêsConcepção e desenho da pesquisaObtenção de dados Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo1GasparAntónioConcepção e desenho da pesquisaObtenção de dados Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo1BragaCarlos GalvãoConcepção e desenho da pesquisaObtenção de dados Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo1Hospital de BragaServiço de CardiologiaBragaPortugalServiço de Cardiologia, Hospital de Braga, Braga – PortugalFilipe Silva Vilela • Hospital de Braga – Cardiologia - Sete Fontes - São Victor, Braga, 4710-243 - Portugal E-mail: fxvilela@gmail.com
Não há conflito com o presente artigo
Henrique Ribeiro
0203202620261231e20250243130420252509202523102025This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicensePalavras-chaveIsquemia MiocárdicaAngina MicrovascularVasoespasmo CoronárioFontes de financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.Introdução
A angina pectoris, o sintoma mais comum da doença cardíaca isquêmica, afeta aproximadamente 112 milhões de pessoas em todo o mundo.1 Uma grande proporção de pacientes (até 70%) submetidos à angiografia coronária devido à angina e à evidência de isquemia miocárdica não apresenta obstrução das artérias coronárias, condição denominada INOCA (isquemia com artérias coronárias não obstrutivas).2–4
A disfunção microvascular coronária e o vasoespasmo epicárdico, isoladamente ou em combinação com a doença arterial coronariana (DAC), são mecanismos adjuvantes de isquemia miocárdica. A distinção entre o vasoespasmo da artéria coronária epicárdica e a disfunção microvascular coronária permite um tratamento específico e distinto, além de fornecer informações prognósticas aos pacientes e seus médicos.5
No entanto, essas condições raramente são corretamente diagnosticadas, o que resulta na ausência de terapia personalizada para esses pacientes. Como consequência, eles continuam a apresentar angina recorrente com qualidade de vida prejudicada, levando a hospitalizações repetidas, angiografia coronária desnecessária e desfechos cardiovasculares adversos a curto e longo prazo.4–6
Apresentação do caso
Um homem de 65 anos compareceu à clínica de cardiologia com angina de esforço, apesar do tratamento medicamentoso otimizado. Seu histórico médico inclui hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia e tabagismo ativo, obesidade e infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST.
Sua DAC se manifestou em 2022, quando sofreu um infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST. Na ocasião, o eletrocardiograma (ECG) mostrou supradesnivelamento do segmento ST nas derivações inferiores, o ecocardiograma demonstrou hipocinesia da parede inferior com fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada, e a angiografia coronária revelou oclusão da artéria coronária direita (ACD) distal e estenose de 50% no segmento distal da artéria circunflexa (Cx). Consequentemente, foi realizada angioplastia da ACD com implante de stent farmacológico, com bom resultado angiográfico.
Nos meses seguintes, o paciente queixou-se de dor torácica agravada pelo esforço, compatível com angina típica de grau II na escala da Sociedade Canadense de Cardiologia (CCS). Naquela época, sua medicação habitual era bisoprolol, ramipril e aspirina. Nesse contexto, se iniciou a investigação diagnóstica para isquemia miocárdica.
O ECG de esforço foi clinicamente negativo, mas eletricamente duvidoso para isquemia miocárdica, e o ecocardiograma de estresse mostrou isquemia extensa do ápice, septo interventricular médio-apical, parede anterior apical e parede posterolateral. Apesar disso, foi realizada uma angiografia coronária, que não revelou nenhuma alteração nova (ACD sem reestenose, Cx distal com estenose de 50% e reserva de fluxo fracionado (FFR) > 0,8) (Figura 1; Vídeos 1, 2 e 3).
Angiografia coronária diagnóstica: A) Artéria coronária direita dominante sem lesões, B) Artéria descendente anterior com irregularidades, C) Artéria circunflexa com 50% no segmento distal (FFR > 0,8).
Diante disso, a terapia anti-isquêmica foi otimizada com a adição de lercanidipina e ranolazina; no entanto, o paciente continuou a apresentar angina de esforço.
Investigação e gestão
Considerando angina refratária com angiografia coronária normal, se decidiu prosseguir com uma avaliação funcional coronária invasiva, incluindo a avaliação da microcirculação e da vasorreatividade. O algoritmo de diagnóstico e os valores de corte utilizados estão representados na Figura 2.7,8
Algoritmo para a investigação de INOCA. ANOCA: angina com artérias coronárias não obstrutivas; CFR: reserva de fluxo coronário; IMR: índice de resistência microcirculatória; hMR: resistência microvascular hiperêmica.
Para avaliar a microcirculação, foram utilizados um fio-guia diagnóstico e um teste com adenosina. Este demonstrou uma diminuição na reserva de fluxo coronário (RFC = 1,3) e um aumento no índice de resistência microcirculatória (IRM = 28), consistente com angina microvascular (Figura 3).
– Fio-guia diagnóstico e teste de adenosina. Estudo da microcirculação compatível com disfunção microvascular.
Posteriormente, o teste de acetilcolina para avaliação da vasorreatividade, com doses crescentes de acetilcolina (2ug > 20ug > 100ug), mostrou vasoconstrição epicárdica significativa da Cx (≥ 90%) com reprodução da dor torácica usual e depressão do segmento ST nas derivações laterais, condições que definem o diagnóstico de angina vasoespástica (Figura 4; Vídeos 4, 5, 6, 7 e 8).
Avaliação da Vasorreatividade - Teste com doses crescentes de Acetilcolina (ACh) A- Basal, B- 2μg ACh, C- 20μg ACh, D- 100μg ACh, E- Após nitrato intracoronário.
Considerando esses resultados, o diagnóstico final assumido foi isquemia com artérias coronárias não obstrutivas, resultante tanto de disfunção microvascular quanto de vasoespasmo coronário.
Devido ao diagnóstico de disfunção microvascular e angina vasoespástica, foram feitos ajustes na terapia. O bisoprolol foi suspenso, pois não é recomendado em casos de angina vasoespástica; as doses de lercanidipina e ranolazina foram aumentadas e se iniciou o tratamento com verapamil. Cabe ressaltar que a paciente não tolerou a terapia com nitratos devido a cefaleias. Essa conduta está de acordo com as diretrizes que recomendam bloqueadores dos canais de cálcio para angina vasoespástica, evitando-se os betabloqueadores. A paciente também foi incentivada a participar de um programa de reabilitação cardíaca e a ser avaliada em uma consulta para cessação do tabagismo.
Felizmente, após alguns meses, os sintomas do paciente melhoraram com uma combinação de medicamentos anti-isquêmicos, mudanças no estilo de vida e controle dos fatores de risco cardiovascular modificáveis.
Discussão
Pacientes com dor torácica na ausência de DAC obstrutiva continuam sendo um desafio.
A isquemia sem artérias obstrutivas é definida como a condição em que pacientes apresentam evidências de isquemia, mas sem DAC obstrutiva na angiografia coronariana. Na INOCA, a discrepância entre o suprimento sanguíneo e a demanda de oxigênio do miocárdio pode resultar tanto de disfunção microvascular coronariana quanto de espasmo da artéria coronariana epicárdica, particularmente em casos de aterosclerose coronariana não obstrutiva.3,7
O prognóstico de pacientes com INOCA está longe de ser benigno. A angina sem DAC obstrutiva está associada à piora da qualidade de vida dos pacientes, maior risco de incapacidade e maior ocorrência de eventos adversos, incluindo aumento da mortalidade e morbidade, além de maiores custos com saúde, com maiores taxas de recorrência de reinternações hospitalares e angiografias coronárias repetidas.8–11
Devem ser empregadas abordagens invasivas, utilizando angiografia coronária juntamente com procedimentos diagnósticos intervencionistas. Estes incluem um fio-guia diagnóstico, medições de pressão e fluxo, bem como testes farmacológicos de reatividade coronária realizados no laboratório de cateterismo. Essas estratégias são essenciais para distinguir entre angina vasoespástica, angina microvascular e dor não cardíaca.3
O estudo CorMicA — um estudo randomizado fundamental — demonstrou que, em pacientes com angina e sem DAC obstrutiva, o teste invasivo da função coronariana seguido de terapia guiada por mecanismos melhora significativamente os sintomas, a qualidade de vida e a precisão diagnóstica, sem aumentar os eventos adversos.5
Mileva et al. (2022) relataram que aproximadamente 23% dos pacientes com artérias coronárias não obstrutivas apresentam disfunção microvascular coronária e angina vasoespástica.12
Além disso, o estudo ILIAS ANOCA, publicado recentemente (Eur Heart J. 2025), mostrou que aproximadamente 20% dos pacientes apresentam um padrão misto de vasoespasmo e disfunção microvascular, e que aqueles tratados de acordo com o Teste de Função Coronária apresentaram melhora significativa dos sintomas em comparação com o tratamento padrão, destacando a importância da estratificação fisiológica no manejo desses pacientes.13
A sobreposição entre vasoespasmo e disfunção microvascular representa um desafio terapêutico, uma vez que os betabloqueadores podem exacerbar o vasoespasmo, enquanto os bloqueadores dos canais de cálcio podem não resolver completamente a disfunção microvascular. Essa combinação torna o caso excepcionalmente raro, clinicamente intrigante e notavelmente desafiador em termos de diagnóstico e tratamento.12
Reconhecer a INOCA como um diagnóstico clínico válido é, portanto, essencial, dada a sua associação com desfechos adversos, incluindo um risco aumentado de eventos cardiovasculares adversos maiores, e suas implicações significativas para os sistemas de saúde.7
Limitações
Este caso envolve um único paciente, o que limita a capacidade de generalizar os resultados e não confere poder estatístico. Além disso, a ausência de avaliações objetivas pós-tratamento, como exames de imagem ou avaliações clínicas padronizadas, restringe a capacidade de determinar conclusivamente a eficácia do tratamento.
Conclusões
Uma abordagem estratificada para o manejo da INOCA é necessária para abordar eficazmente o prognóstico a curto e longo prazo desses pacientes. Essa abordagem deve incorporar aconselhamento personalizado sobre fatores de estilo de vida, controle dos fatores de risco de acordo com as diretrizes de prevenção de doenças cardiovasculares e o uso de farmacoterapia para aliviar a isquemia e os sintomas associados.
Este caso demonstra a complexidade do manejo de um paciente com angina e destaca a importância de clínicos e cardiologistas intervencionistas adotarem uma abordagem sistemática para o diagnóstico e tratamento desses pacientes. Diante da falta de conhecimento aprofundado, pesquisas adicionais são urgentemente necessárias para ampliar nossa compreensão dos mecanismos envolvidos, desenvolver terapias inovadoras e aprimorar o manejo dessa condição grave.
*Material suplementar
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
Disponibilidade de Dados
Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo está disponível mediante solicitação ao autor correspondente.
ReferênciasGBD 2015 Mortality and Causes of Death CollaboratorsGlobal, Regional, and National Life Expectancy, All-Cause Mortality, and Cause-Specific Mortality for 249 Causes of Death, 1980-2015: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2015Lancet2016388100531459154410.1016/S0140-6736(16)31012-11 GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, Regional, and National Life Expectancy, All-Cause Mortality, and Cause-Specific Mortality for 249 Causes of Death, 1980-2015: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016;388(10053):1459-544. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31012-1.KnuutiJWijnsWSarasteACapodannoDBarbatoEFunck-BrentanoC2019 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Chronic Coronary SyndromesEur Heart J202041340747710.1093/eurheartj/ehz4252 Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, et al. 2019 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Chronic Coronary Syndromes. 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No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Henrique Ribeiro
KeywordsMyocardial IschemiaMicrovascular AnginaCoronary VasospasmSources of funding There were no external funding sources for this study.Introduction
Angina pectoris, the most common symptom of ischemic heart disease, affects approximately 112 million people globally.1 A large proportion of patients (up to 70%) undergoing coronary angiography because of angina and evidence of myocardial ischemia do not have obstructive coronary arteries, a condition termed INOCA - ischemia with non-obstructive coronary arteries.2–4
Coronary microvascular dysfunction and epicardial vasospasm, alone or in combination with coronary artery disease (CAD), are adjunctive mechanisms of myocardial ischemia. Discrimination of epicardial coronary artery vasospasm from coronary microvascular dysfunction permits specific and distinct treatment and provides prognostic information to patients and their physicians.5
However, these conditions are rarely correctly diagnosed, resulting in the absence of customized therapy for these patients. As a consequence, they continue to experience recurrent angina with impaired quality of life, leading to repeated hospitalizations, unnecessary coronary angiography, and adverse cardiovascular outcomes in the short and long term.4–6
Case presentation
A 65-year-old man presented to the cardiology clinic with exertional angina despite optimal medical therapy. His medical history includes arterial hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia, active smoking, obesity, and a ST-elevation myocardial infarction.
His CAD manifested in 2022 when he experienced an acute myocardial infarction with ST-segment elevation. At that time, the electrocardiogram (ECG) showed ST-segment elevation in the inferior leads, the echocardiography demonstrated inferior wall hypokinesia with preserved left ventricular ejection fraction, and the coronary angiography revealed an occlusion of the distal right coronary artery (RCA) and a 50% stenosis of the distal segment of the circumflex artery (Cx). Consequently, angioplasty of the RCA was performed with the implantation of a drug-eluting stent, with a good angiographic result.
In the following months, the patient complained of chest pain aggravated by exertion, consistent with typical angina grade II on the Canadian Cardiovascular Society (CCS) scale. At that time, his regular medication was bisoprolol, ramipril, and aspirin. In this context, diagnostic evaluation for myocardial ischemia was initiated.
The exercise ECG was clinically negative but electrically dubious for myocardial ischemia, and the exercise stress echocardiography showed extensive ischemia of the apex, mid-apical interventricular septum, apical anterior wall, and posterolateral wall. Despite this, a coronary angiography was performed, which did not reveal any new changes (RCA with no restenosis, distal Cx with 50% stenosis, and Fractional Flow Reserve (FFR) > 0.8) (Figure 1; Videos 1, 2, and 3).
Diagnostic Coronary Angiography: A) Dominant right coronary artery without lesions, B) Anterior descending artery with irregurarities, C) Circumflex artery with 50% stenosis in the distal segment (FFR > 0,8).
Given this, the anti-ischemic therapy was optimized with the addition of lercanidipine and ranolazine; however, the patient continued to experience exertional angina.
Investigation and management
Considering refractory angina with normal coronary angiography, it was decided to proceed with invasive functional coronary assessment, including evaluation of microcirculation and vasoreactivity. The diagnostic algorithm and the cutoff values used are represented in Figure 2.7,8
Algorithm for the investigation of INOCA. ANOCA: Angina with Non-Obstructive Coronary Arteries; CFR: coronary flow reserve; IMR: index of microcirculatory resistance; hMR: hyperaemic microvascular resistance.
To evaluate the microcirculation, a diagnostic guidewire and adenosine test were used. This demonstrated a decrease in coronary flow reserve (CFR = 1.3) and an increase in the index of microcirculatory resistance (IMR = 28), consistent with microvascular angina (Figure 3).
Diagnostic Guidewire and Adenosine test. Study of microcirculation compatible with coronary microvascular dysfunction.
Subsequently, the acetylcholine test for assessing vasoreactivity, with increasing doses of acetylcholine (2ug > 20ug > 100ug), showed significant epicardial vasoconstriction of Cx (≥ 90%) with reproduction of the usual chest pain and ST-segment depression in the lateral leads, conditions that define the diagnosis of vasospastic angina (Figure 4; Videos 4, 5, 6, 7 and 8).
Vasoreactivity Assessment - Test with increasing doses of Acetylckcline (ACh), A- Basal, B- 2μg ACh, C- 20μg ACh, D- 100μg ACh, E- Alter-coronary nitrate.
Given these results, the final diagnosis assumed was ischemia with non-obstructive coronary arteries resulting from both microvascular dysfunction and coronary vasospasm.
Due to the diagnosis of microvascular dysfunction and vasospastic angina, adjustments were made to the therapy. Bisoprolol was discontinued, as it is not recommended in vasospastic angina; the doses of lercanidipine and ranolazine were increased, and verapamil was initiated. It should be noted that the patient did not tolerate nitrate therapy due to headaches. This management is consistent with guidelines recommending calcium channel blockers for vasospastic angina while avoiding β-blockers. The patient was also encouraged to participate in a cardiac rehabilitation program and to be assessed in a smoking cessation consultation.
Fortunately, after several months, the patient's symptoms improved with a combination of anti-ischemic drugs, lifestyle changes, and control of modifiable cardiovascular risk factors.
Discussion
Patients with chest pain in the absence of obstructive CAD remain a challenge.
Ischemia with no obstructive arteries is defined as patients with evidence of ischemia but no obstructive CAD at coronary angiography. In INOCA, the discrepancy between the blood supply and the oxygen demand of the myocardium may result from either coronary microvascular dysfunction or epicardial coronary artery spasm, particularly in cases of nonobstructive coronary atherosclerosis.3,7
The prognosis of patients with INOCA is far from benign. Angina without obstructive CAD is associated with impaired quality of life for patients, a higher risk of disability, and a greater occurrence of adverse events, which include rises in mortality and morbidity, along with increased healthcare expenses, with higher recurrence rates of hospital readmissions and repeated coronary angiograms.8–11
Invasive approaches should be employed, utilizing coronary angiography along with interventional diagnostic procedures. These include a diagnostic guidewire, pressure and flow measurements, as well as pharmacological coronary reactivity testing performed in the catheterization laboratory. These strategies are essential for distinguishing between vasospastic angina, microvascular angina, and non-cardiac pain.3
The CorMicA trial — a cornerstone randomized study — demonstrated that in patients with angina and no obstructive CAD, invasive coronary function testing followed by mechanism-guided therapy significantly improves symptoms, quality of life, and diagnostic accuracy without increasing adverse events.5
Mileva et al. (2022) reported that approximately 23% of patients with non-obstructive coronary arteries have both coronary microvascular dysfunction and vasospastic angina.12
Furthermore, the very recently published ILIAS ANOCA trial (Eur Heart J. 2025) showed that approximately 20% of patients present a mixed pattern of vasospasm and microvascular dysfunction, and that those treated according to the Coronary Function Test experienced significant symptom improvement compared with standard care, highlighting the importance of physiological stratification in the management of these patients.13
The overlap between vasospasm and microvascular dysfunction presents a therapeutic challenge, as beta-blockers may exacerbate vasospasm while calcium channel blockers may not fully address microvascular dysfunction. This combination makes the case exceptionally rare, clinically intriguing, and notably challenging in terms of diagnosis and management.12
Recognizing INOCA as a valid clinical diagnosis is therefore essential, given its association with adverse outcomes, including an increased risk of major adverse cardiovascular events, and its significant implications for healthcare systems.7
Limitations
This case involves a single patient, which limits the ability to generalize the findings and provides no statistical power. In addition, the absence of objective post-treatment assessments, such as imaging studies or standardized clinical evaluations, restricts the capacity to conclusively determine the treatment's effectiveness.
Conclusions
A stratified approach for managing INOCA is necessary to effectively address the short- and long-term prognosis of these patients. This approach should incorporate personalized counseling on lifestyle factors, management of risk factors according to cardiovascular disease prevention guidelines, and the use of pharmacotherapy to relieve ischemia and associated symptoms.
This case demonstrates the complexity of managing a patient with angina and highlights that clinicians and interventional cardiologists should adopt a systematic approach to diagnose and treat these patients. Given the lack of in-depth knowledge, further research is urgently needed to increase our mechanistic understanding, develop innovative therapies, and improve the management of this serious condition.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.
This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
Data Availability Statement
All datasets supporting the results of this study are available upon request from the corresponding Author.