Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC RhKF66MMBxYVZQrkz6xnrNS S0066-782X2026000100607 00607 10.36660/abc.20250116 Artigo Original Prevalência e Caracterização do Fenótipo de Cardiomiopatia Hipertrófica Avaliado por Ecocardiografia em uma População Adulta Brasileira: O Estudo ELSA-Brasil 0000-0002-1382-5277 Bertuol Amadeu Antonio Filho Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito 1 2 Pereira Alexandre da Costa Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 3 0000-0003-2493-0547 Santos Angela Barreto Santiago Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 4 0000-0002-2740-0042 Ribeiro Antonio Luiz Pinho Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 5 Duncan Bruce Bartholow Concepção e desenho da pesquisa Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 Pianca Eduardo Gatti Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 4 Scolari Fernando Luis Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 4 0000-0003-2914-4406 Foppa Murilo Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 4 Universidade do Extremo Sul Catarinense Criciúma SC Brasil Universidade do Extremo Sul Catarinense , Criciúma , SC – Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul , Porto Alegre , RS – Brasil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo , São Paulo , SP – Brasil Hospital de Clinicas de Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil Hospital de Clinicas de Porto Alegre , Porto Alegre , RS – Brasil Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil Universidade Federal de Minas Gerais , Belo Horizonte , MG – Brasil : Murilo Foppa Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Rua Ramiro Barcelos, 2350, Bloco A. CEP 90035-903, Porto Alegre, RS – Brasil E-mail: mfoppa@gmail.com , mufoppa@hcpa.edu.br

Nuno Bettencourt

Não há conflito com o presente artigo

 02 03 2026 02 2026 123 1 e20250116 18 02 2025 10 09 2025 23 10 2025 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons Resumo Fundamento

A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é uma doença cardíaca de origem genética, associada a impacto clínico significativo. Embora sua epidemiologia esteja bem descrita em países desenvolvidos, a prevalência da CMH em populações latino-americanas permanece pouco definida.

Objetivo

Estimar a prevalência do fenótipo ecocardiográfico de CMH e descrever suas características clínicas e ecocardiográficas em uma grande coorte de adultos brasileiros.

Métodos

O estudo ELSA-Brasil é uma coorte multicêntrica que inclui 15.105 servidores públicos ativos e aposentados, com idades entre 35 e 74 anos na linha de base com extensa coleta de dados clínicos em cada centro de investigação. Os exames ecocardiográficos realizados na linha de base foram revisados, e os participantes foram classificados como portadores de CMH Definitiva quando os critérios diagnósticos estabelecidos foram atendidos. A prevalência de CMH e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC 95%) foram calculados. Indivíduos que preencheram critérios limítrofes foram classificados como CMH Possível. Valores p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados

Entre os 3.267 participantes submetidos à ecocardiografia na linha de base (idade média de 64 ± 9 anos; 53% mulheres), cinco indivíduos preencheram os critérios diagnósticos para CMH, dos quais 80% eram mulheres. A prevalência estimada de CMH foi de 0,15% (IC 95%, 0,05%-0,36%). Três participantes apresentaram fenótipo de hipertrofia septal, e todos os casos classificados como CMH Definitiva exibiram alterações eletrocardiográficas. Outros 19 participantes foram classificados como CMH Possível, sem diferenças estatisticamente significativas em comparação com o grupo de CMH Definitiva.

Conclusão

A prevalência de CMH nesta coorte brasileira foi de aproximadamente 1,5 por 1.000 indivíduos, valor consistente com o observado em outras populações. A maioria dos casos de CMH ocorreu em mulheres e frequentemente com condiçoes metabólicas associadas. Esses achados fornecem dados inéditos sobre a epidemiologia e o perfil clínico da CMH no Brasil e destacam a necessidade de pesquisas adicionais sobre cardiomiopatias genéticas na América Latina.

 Cardiomiopatia Hipertrófica Estudos Transversais Ecocardiografia Insuficiência Cardíaca Departamento de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde e pelo Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação 01 06 0010.00 Departamento de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde e pelo Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação 01 10 0643.00 RS Departamento de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde e pelo Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação 01 06 0212.00 BA Departamento de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde e pelo Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação 01 06 0300.00 ES Departamento de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde e pelo Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação 01 06 0278.00 MG Departamento de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde e pelo Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação 01 06 0115.00 SP Departamento de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde e pelo Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação 01 06 0071.00 RJ Fontes de financiamento: O presente estudo foi parcialmente financiado pelo Departamento de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde e pelo Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação, que concederam os auxílios 01 06 0010.00, 01 10 0643.00 RS, 01 06 0212.00 BA, 01 06 0300.00 ES, 01 06 0278.00 MG, 01 06 0115.00 SP e 01 06 0071.00 RJ, bem como pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico. Introdução

A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é a doença cardíaca hereditária de origem genética mais comum. Está associada a risco aumentado de morte súbita cardíaca, arritmias e insuficiência cardíaca. 1 O diagnóstico da CMH baseia-se principalmente na evidência de hipertrofia septal assimétrica detectada por métodos de imagem, geralmente assimétrica em sua distribuição e não atribuível a outras causas. 2 A ecocardiografia transtorácica (ETT) é o principal método diagnóstico para a identificação da hipertrofia do VE e de outras características estruturais e funcionais associadas à CMH. 3

Tradicionalmente, a prevalência da CMH tem sido estimada em aproximadamente 1 caso para cada 500 indivíduos, com ocorrência ligeiramente maior em homens. 4 No entanto, avanços nos testes genéticos e nos métodos de imagem cardíaca, particularmente entre familiares de indivíduos afetados, sugerem taxas de prevalência mais elevadas, alcançando até 1 caso para cada 200 indivíduos. 5 A maioria dos estudos epidemiológicos utilizou a ETT para identificar hipertrofia assimétrica do VE em coortes populacionais. 6 - 8 Alguns estudos incorporaram eletrocardiograma (ECG) ou triagem clínica antes da realização da ecocardiografia e relataram estimativas de prevalência semelhantes. 8 - 10 Embora o número absoluto de casos identificados em estudos baseados em ETT tenha sido geralmente pequeno, frequentemente inferior a 25 indivíduos, essas investigações forneceram informações fundamentais sobre a prevalência da CMH. Mais recentemente, análises em larga escala baseadas em códigos da Classificação Internacional de Doenças, 10ª Revisão, provenientes de bases de dados administrativas e de sistemas de saúde, relataram estimativas de prevalência mais baixas, em torno de 1 caso para cada 2.000 indivíduos. 11 - 14

Em contraste, os dados epidemiológicos sobre a prevalência da CMH no Brasil e na América Latina permanecem limitados. 15 Os estudos disponíveis nessas regiões têm se concentrado, em sua maioria, em análises descritivas derivadas de registros de pacientes com CMH. 16 - 19 A América Latina e o Caribe possuem uma população superior a 650 milhões de habitantes e caracterizam-se por ampla heterogeneidade genética, resultante da miscigenação entre populações indígenas e imigrantes europeus e africanos. 20 Pesquisas sobre doenças genéticas nessa região ainda se encontram em estágio inicial. 21

O presente estudo teve como objetivo estimar a prevalência do fenótipo de CMH identificado por ETT entre os participantes do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil). Foi realizada uma análise descritiva transversal para avaliar a prevalência da CMH em uma população adulta brasileira urbana e caracterizar as características fenotípicas associadas.

 Métodos População do estudo

A coorte ELSA-Brasil é composta por servidores públicos de seis instituições públicas de ensino e pesquisa localizadas em capitais brasileiras. O ELSA-Brasil foi concebido para o estudo de doenças crônicas não transmissíveis. Um total de 15.105 participantes, com idades entre 35 e 74 anos, foi incluído, com estratificação por sexo, faixa etária e categoria ocupacional. Avaliações abrangentes na linha de base foram realizadas em cada centro de investigação entre 2008 e 2010. Essas avaliações incluíram exames demográficos, clínicos, laboratoriais e complementares, além de visitas de seguimento. Descrições detalhadas do desenho do estudo, das avaliações e dos procedimentos de acompanhamento foram previamente publicadas. 22 , 23 O estudo ELSA-Brasil está em conformidade com a versão mais recente da Declaração de Helsinque e foi aprovado pelos comitês de ética em pesquisa institucionais de cada centro participante. Todos os participantes forneceram termos de consentimento livre e esclarecido por escrito.

Foram incluídos na presente análise os participantes que realizaram ETT completo na linha de base. Esse subgrupo foi composto por indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos (n = 2.933) e por uma subamostra aleatória correspondente a 10% de toda a coorte (n = 1.543).

 Parâmetros clínicos e demográficos

Os dados demográficos e clínicos foram obtidos a partir do banco de dados do ELSA-Brasil. As variáveis incluídas foram sexo, idade, medidas antropométricas, raça autorreferida (branca, preta, parda ou outra) e história familiar de morte súbita. O perfil de risco cardiometabólico foi definido com base nos dados coletados na visita inicial. Hipertensão arterial foi definida como pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg, pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg ou uso de medicação anti-hipertensiva nas 2 semanas anteriores. Diabetes foi definido como relato prévio da condição ou uso de medicação hipoglicemiante, bem como pela presença de glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl, hemoglobina glicada ≥ 6,5% ou glicemia plasmática ≥ 200 mg/dl após sobrecarga oral de glicose com 75 g. Obesidade foi definida como índice de massa corporal ≥ 30 kg/m 2 .

Os dados laboratoriais incluíram medidas da função renal, colesterol total, colesterol de lipoproteína de alta densidade e triglicerídeos. O risco cardiovascular foi estimado utilizando as equações de coorte combinada descritas na Diretriz de 2013 do American College of Cardiology/American Heart Association para Avaliação do Risco Cardiovascular. 24

Eletrocardiograma

Um ECG padrão de 12 derivações foi realizado em cada centro de investigação durante a visita inicial, utilizando o equipamento Burdick Atria 6100 (Davis Medical Electronics, Califórnia, EUA). Os traçados de ECG foram transferidos digitalmente para um centro central de leitura e armazenados em um banco de dados eletrônico. A análise automatizada foi realizada por meio do algoritmo de interpretação de ECG de Glasgow. Os registros considerados anormais foram posteriormente revisados manualmente de acordo com os critérios do Código de Minnesota. 25 , 26

Os achados de ECG foram categorizados em i) distúrbios de condução, incluindo bloqueio atrioventricular, bloqueio completo ou incompleto de ramo, desvio do eixo, ondas delta ou ondas Q patológicas; ii) alterações de repolarização, incluindo desvios do segmento ST, ondas T aumentadas e/ou invertidas ou alterações do intervalo QT; e iii) hipertrofia do VE, definida de acordo com os critérios do Código de Minnesota.

 Ecocardiografia transtorácica

Entre 2008 e 2010, ecocardiografistas treinados realizaram todos os exames de ETT na linha de base nos centros de investigação, utilizando sistemas de ultrassonografia padronizados (Aplio XG; Toshiba Corporation, Tochigi, Japão). As interpretações preliminares foram registradas localmente e encaminhadas ao centro de leitura ecocardiográfica do ELSA-Brasil juntamente com os conjuntos de imagens. As análises finais foram realizadas em estação de trabalho dedicada (ComPACS 10.5, Medimatic Srl, Itália).

O diâmetro do átrio esquerdo, a espessura da parede do VE e as dimensões das câmaras cardíacas foram mensurados na janela paraesternal longitudinal. Os volumes atriais foram calculados pelo método de Simpson a partir das janelas apicais. Foram obtidos registros Doppler colorido e espectral dos fluxos mitral, aórtico e tricúspide, bem como das velocidades do anel mitral. Os leitores também avaliaram qualitativamente a presença de hipertrofia do VE, gradientes intracardíacos anormais, alterações da contratilidade segmentar, doença valvar e outros achados relevantes. Os protocolos de aquisição e interpretação das imagens foram desenvolvidos de acordo com as diretrizes ecocardiográficas contemporâneas. 27

Definição do fenótipo hipertrófico

O fenótipo de CMH Definitiva foi definido com base nos seguintes critérios ecocardiográficos: i) espessura assimétrica da parede do VE ≥ 15 mm; ou ii) hipertrofia apical inequívoca, com espessura parietal superior à dos segmentos basais. 28

Características de suporte incluíram razão de espessura entre paredes contralaterais superior a 1,5 e a presença de movimento sistólico anterior (SAM) da valva mitral, definido como deslocamento sistólico do folheto mitral ou das estruturas cordais em direção à via de saída do VE.

O fenótipo de CMH Possível foi definido como espessura assimétrica da parede do VE de 13-15 mm; espessura simétrica da parede do VE ≥ 15 mm; ou presença de características secundárias sugestivas de cardiomiopatia primária, incluindo SAM, criptas miocárdicas ou deslocamento dos músculos papilares.

Para a identificação dos casos de CMH, dois ecocardiografistas experientes (A.B. e M.F.) revisaram independentemente todos os exames ecocardiográficos com espessura da parede do VE > 13 mm reportada no centro de leitura central (n = 170). As discordâncias foram resolvidas por consenso. Participantes com causa alternativa para hipertrofia do VE, como hipertensão arterial estágio 3 ou doença valvar esquerda moderada a grave (excluindo SAM), não foram classificados como portadores de fenótipo de CMH. Exames com qualidade de imagem inadequada ou com encurtamento das janelas foram excluídos.

Os casos de CMH Definitiva e CMH Possível foram adicionalmente classificados nos subtipos septal, apical ou concêntrico, de acordo com a região predominante de hipertrofia do VE. 3 O subtipo concêntrico foi definido pela presença de hipertrofia envolvendo duas paredes opostas do VE. O SAM foi identificado pelo deslocamento anterior do folheto mitral em direção à via de saída do VE durante a sístole. A obstrução subvalvar em repouso foi quantificada em mmHg por meio do Doppler de onda contínua. As medidas quantitativas das câmaras cardíacas e os parâmetros de função diastólica foram obtidos a partir do banco de dados final de ecocardiografia do ELSA-Brasil.

 Análise estatística

A prevalência de CMH foi calculada como a proporção de indivíduos que preencheram os critérios diagnósticos para CMH Definitiva em relação ao número total de participantes incluídos na análise. Os intervalos de confiança de 95% (IC 95%) foram estimados pelo método do escore de Wilson. 29

Estatísticas descritivas foram utilizadas para caracterizar a população geral do estudo e os subgrupos de CMH (Definitiva e Possível). As variáveis categóricas foram apresentadas como frequências absolutas e percentuais e comparadas por meio do teste do qui-quadrado. A normalidade das variáveis contínuas foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk, pela análise de assimetria e curtose e pela inspeção visual de histogramas. As variáveis com distribuição normal foram apresentadas como média ± desvio-padrão e comparadas utilizando o teste t de Student não pareado. As variáveis com distribuição não normal foram apresentadas como mediana (intervalo interquartil) e comparadas pelo teste de U de Mann-Whitney. Todos os testes foram bicaudais, e valores p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. As análises estatísticas foram realizadas utilizando o software Stata versão 14.0 (StataCorp LP, College Station, TX, EUA).

 Resultados

Dos 4.476 participantes inicialmente elegíveis para a presente análise, 3.267 (idade média de 64 ± 9 anos; 53% mulheres) completaram a ETT na linha de base com imagens arquivadas interpretáveis ( Figura 1 ). Não foram observadas diferenças significativas nas características demográficas ou clínicas entre os participantes incluídos na análise e aqueles excluídos (Tabela Suplementar 1). A Tabela 1 apresenta as características gerais da população do estudo, e a Tabela 2 apresenta os achados ecocardiográficos detalhados.

<italic><bold>–</bold> Fluxograma do estudo. CMH: cardiomiopatia hipertrófica; ETT: exame ecocardiográfico transtorácico.</italic>

– Características demográficas, clínicas e de ECG da população do estudo e comparação entre os grupos com CMH Definitiva e CMH Possível no estudo ELSA-Brasil
Característica População do estudo (n = 3.267) CMH Definitiva (n = 5) CMH Possível (n = 19) Valor p*
Idade, anos 62 [57–67] 64 [61–67] 64 [62–71] 0,45
Sexo feminino, n (%) 1.728 (53) 4 (80) 6 (32) 0,051
Raça 0,34
Preta 497 (15) 2 (40) 6 (32)
Parda 801 (25) 2 (40) 3 (16)
Branca 1.798 (56) 1 (20) 10 (53)
História familiar de morte súbita 972 (30) 3 (60) 7 (37) 0,35
Hipertensão arterial 1.667 (51) 4 (80) 18 (95) 0,29
Diabetes melito 764 (23) 2 (40) 11 (58) 0,47
Obesidade 724 (22) 3 (60) 8 (41) 0,46
Sobrepeso 1.399 (43) 2 (40) 7 (37) 0,89
IMC, kg/m 2 27,0 ± 4,5 32,5 ± 9,1 29,8 ± 5,9 0,42
DRC † 364 (11) 0 7 (37) 0,11
TFGe, ml/min/1,73 m 2 79 [68–90] 67 [62–78] 69 [58–84] 0,97
PAS, mmHg 126 ± 18 139 ± 11 149 ± 27 0,47
PAD, mmHg 76 ± 10 86 ± 9 84 ± 15 0,75
Risco de DCVA em 10 anos, % 8,4 [3,5–16,8] 8,4 [7,6–26,9] 23,5 [14,6–41,0] 0,12
ECG
FC, bpm 65 ± 10 73 ± 14 67 ± 8 0,21
Fibrilação ou flutter atrial 29 (0,9) 0 0 —
Distúrbios de condução 1.107 (34) 4 (80) 13 (68) 0,61
Alterações de repolarização 945 (29) 5 (100) 10 (53) 0,05
Hipertrofia do VE 22 (0,7) 0 0 —
CMH: cardiomiopatia hipertrófica; DCVA: doença cardiovascular aterosclerótica; DRC: doença renal crônica; ECG: eletrocardiograma; FC: frequência cardíaca; IMC: índice de massa corporal; PAD: pressão arterial diastólica; PAS: pressão arterial sistólica; TFGe: taxa de filtração glomerular estimada; VE: ventrículo esquerdo. Os dados são apresentados como n (%), média ± desvio-padrão ou mediana [intervalo interquartil]. *Valor p para a comparação entre os grupos com CMH Definitiva e CMH Possível. † Definida como TFGe < 60 ml/min/1,73 m 2 .

– Parâmetros ecocardiográficos da população do estudo e comparação entre os grupos com CMH Definitiva e CMH Possível no estudo ELSA-Brasil
Característica População do estudo (n = 3.267) CMH Definitiva (n = 5) CMH Possível (n = 19) Valor p*
Espessura septal do VE, mm 9,9 ± 1,7 17,0 ± 2,9 15,7 ± 2,0 0,25
Espessura da parede posterior do VE, mm 9,1 ± 1,4 13,2 ± 3,3 12,0 ± 2,1 0,35
Diâmetro diastólico final do VE, mm 44,9 ± 4,9 39,0 ± 5,3 44,1 ± 5,6 0,10
Diâmetro sistólico final do VE, mm 28,2 ± 4,7 24,1 ± 7,3 29,7 ± 5,1 0,07
Fração de ejeção do VE, % (Teichholz) 66 ± 9 68 ± 8 62 ± 11 0,26
ERP 0,41 ± 0,08 0,69 ± 0,21 0,55 ± 0,13 0,09
IVAE, ml/m 2 27,2 ± 8,5 33,3 ± 11,2 29,5 ± 8,7 0,43
Índice de massa do VE, g/m 2 82 ± 21 130 ± 50 130 ± 31 0,98
Velocidade da onda E, cm/s 67 ± 16 63 ± 16,5 63 ± 16 0,96
Relação E/e´ 8,3 ± 2,5 13,1 ± 6,0 12,1 ± 3,1 0,64
CMH: cardiomiopatia hipertrófica; ERP: espessura relativa da parede; IVAE: índice de volume do átrio esquerdo; VE: ventrículo esquerdo. Os dados são apresentados como média ± desvio-padrão. *Valor p para a comparação entre os grupos com CMH Definitiva e CMH Possível.

Cinco participantes preencheram os critérios ecocardiográficos para o fenótipo de CMH Definitiva, resultando em uma prevalência estimada de 0,15% (IC 95%, 0,05%-0,36%), o que corresponde a aproximadamente 1 caso a cada 667 indivíduos ( Figura Central ). Um participante com padrão de hipertrofia concêntrica não foi classificado como portador de CMH em razão da presença concomitante de hipertensão arterial estágio 3. Os participantes classificados como CMH Definitiva apresentaram idade média de 64 ± 3 anos, sendo quatro mulheres (80%). A Tabela 3 detalha as características clínicas e ecocardiográficas individuais.

: Prevalência e Caracterização do Fenótipo de Cardiomiopatia Hipertrófica Avaliado por Ecocardiografia em uma População Adulta Brasileira: O Estudo ELSA-Brasil CMH: cardiomiopatia hipertrófica.

– Achados clínicos e ecocardiográficos dos indivíduos com fenótipo de CMH Definitiva na coorte ELSA-Brasil
Participante Idade, anos Sexo Raça Espessura máxima da parede, mm Espessura da parede septal, mm Espessura da parede posterior, mm Diâmetro do VE, mm Fenótipo Gradiente da via de saída do VE, mmHg IMC, kg/m 2 PAS, mmHg
I 62 Feminino Preta 17 17 11 43 Septal 26 47 138
II 70 Feminino Preta 15 15 11 31 Septal 18 31 158
III 64 Feminino Branca 20 18 19 44 Septal < 15 25 138
IV 65 Feminino Parda 15 15 12 38 Concêntrico < 15 26 135
V 60 Masculino Parda 13 10 9 38 Apical < 15 32 128
CMH: cardiomiopatia hipertrófica; IMC: índice de massa corporal; PAS: pressão arterial sistólica; VE: ventrículo esquerdo.

Entre os casos de CMH Definitiva, a hipertrofia septal foi o subtipo mais frequente, observada em três participantes. Nenhum desses indivíduos apresentou obstrução da via de saída do VE em repouso; entretanto, um participante apresentou SMA típico, associado a insuficiência mitral leve. Um participante apresentou fenótipo apical, caracterizado por espessura parietal de 11 mm, obliteração sistólica dos segmentos apicais do VE e ausência do afinamento basal-apical esperado da espessura parietal. O caso restante apresentou hipertrofia envolvendo as regiões apical, septal e inferior do VE, sem alterações da contratilidade segmentar, sendo classificado como fenótipo de CMH concêntrica. Em comparação com a população geral do estudo, os casos de CMH Definitiva apresentaram menores dimensões da cavidade do ventrículo esquerdo, alta prevalência de hipertrofia do VE e evidências de remodelamento concêntrico. Também foram observadas características de disfunção diastólica, incluindo aumento dos volumes do átrio esquerdo, redução da velocidade diastólica precoce do anel mitral (e’) e elevação da relação E/e’.

Todos os participantes com fenótipo de CMH Definitiva encontravam-se em ritmo sinusal e não relataram história de fibrilação ou flutter atrial. Alterações de repolarização foram evidentes em todos os casos ao ECG, embora nenhum tenha preenchido os critérios do Código de Minnesota para hipertrofia do VE. Distúrbios de condução foram identificados em quatro dos cinco indivíduos.

Um total de 19 participantes foi classificado como portador de fenótipo de CMH Possível. Esse grupo apresentou alta prevalência de hipertensão arterial (94%; PAS média de 149 ± 26 mmHg), diabetes (50%), obesidade (41%) e doença renal crônica estágio 3 ou maior (37%). Destes, 14 indivíduos (73%) apresentaram espessamento assimétrico do septo interventricular anterior que não excedeu o limiar diagnóstico de 15 mm. Os cinco participantes restantes apresentaram padrão concêntrico, com envolvimento simétrico das paredes do VE.

As Tabelas 1 e 2 apresentam as comparações entre os grupos de CMH Definitiva e CMH Possível. Ambos os grupos apresentaram elevadas taxas de hipertensão arterial e excesso de peso, sem diferenças estatisticamente significativas. Padrões semelhantes foram observados quanto à história familiar de morte súbita e aos achados de ECG. Os participantes do grupo CMH Definitiva tenderam a apresentar menores dimensões da cavidade do VE e remodelamento concêntrico mais pronunciado. No entanto, o pequeno número de casos de CMH Definitiva resultou em intervalos de confiança amplos e poder estatístico limitado para comparações entre os grupos.

 Discussão

Nesta análise baseada em ecocardiografia de uma grande coorte de servidores públicos ativos e aposentados de importantes centros urbanos brasileiros, observou-se que a prevalência de CMH foi de 1,5 por 1.000 indivíduos. Essa estimativa é compatível com os achados de grandes estudos populacionais sobre CMH conduzidos no hemisfério norte. 6 , 10

Os dados epidemiológicos sobre a prevalência de CMH na América Latina permanecem escassos. Ainda assim, os padrões ecocardiográficos observados no presente estudo são amplamente consistentes com relatos baseados em registros da região. Espinola-Zavaleta et al. 15 descreveram predomínio de hipertrofia septal assimétrica e não obstrutiva entre pacientes mexicanos. Dois estudos brasileiros relataram achados semelhantes: predominância do sexo feminino, representando 52% dos casos no estudo de Arteaga et al. 16 e 60% no estudo de Mattos et al., 17 com maior frequência de fenótipos septais. Em contraste, de Leon et al. 30 descreveram uma coorte colombiana caracterizada por predomínio do sexo masculino, maior frequência de fenótipos septais obstrutivos e baixa prevalência de sobrepeso e obesidade (8%).

No presente estudo, a maioria dos indivíduos com CMH Definitiva era composta por mulheres em idade adulta tardia. Embora a CMH tenha sido tradicionalmente considerada uma doença de indivíduos mais jovens, 31 evidências crescentes indicam aumento da incidência e da prevalência em populações mais idosas, o que é consistente com os achados observados. Moon et al. 12 demonstraram forte associação entre idade e a incidência de CMH em uma população coreana. De forma semelhante, Bai et al. 13 relataram aumento progressivo tanto da incidência quanto da prevalência ao longo de um período de 10 anos em uma coorte chinesa estável. A penetrância relacionada à idade é uma característica reconhecida da CMH; indivíduos com genótipo positivo e fenótipo negativo podem desenvolver doença manifesta mais tardiamente na vida. 32 , 33 Embora a distribuição etária mais avançada da amostra submetida à ecocardiografia no ELSA-Brasil possa explicar parcialmente a prevalência observada, os achados também podem refletir um curso clínico relativamente mais benigno entre indivíduos diagnosticados em idades mais avançadas.

Os participantes do estudo ELSA-Brasil apresentaram elevada carga global de distúrbios metabólicos. 22 De forma consistente com esse perfil, mais da metade dos indivíduos com CMH Definitiva e praticamente todos aqueles classificados como CMH Possível apresentaram hipertensão arterial. A hipertensão é comum em pacientes idosos com CMH e pode influenciar a expressão fenotípica e a apresentação clínica da doença. 34 Uma coorte espanhola de CMH relatou menor prevalência de mutações sarcoméricas entre indivíduos hipertensos, sugerindo possível modulação fenotípica. 35 Além disso, a maioria dos casos de CMH no presente estudo apresentava sobrepeso ou obesidade. A obesidade tornou-se cada vez mais prevalente em todo o mundo 36 e tem sido relatada em 25%-37% dos pacientes com CMH. 37 , 38 O excesso de peso corporal tem sido associado a maior espessura da parede do VE, dilatação das câmaras cardíacas e pior estado funcional. 39 Também pode exacerbar gradientes da via de saída do VE e aumentar a carga de fibrilação atrial. 38 Park et al. 40 observaram maiores taxas de diagnóstico de CMH entre indivíduos com sobrepeso e obesidade. Estudos recentes sugerem que a obesidade pode contribuir para o desenvolvimento ou a expressão do fenótipo de CMH, mesmo em indivíduos sem mutações genéticas identificáveis. 37 , 41 Por exemplo, Feria et al. 42 relataram maiores taxas de obesidade e idade mais avançada ao diagnóstico entre pacientes com CMH genótipo-negativo em comparação com casos genótipo-positivos. Em conjunto, esses achados sugerem que condições metabólicas e hemodinâmicas alteradas associadas à obesidade e à hipertensão podem influenciar a expressão do fenótipo de CMH.

A inclusão de indivíduos classificados como CMH Possível teve caráter exploratório. Esse grupo apresentou elevada prevalência de hipertensão arterial, obesidade e função renal anormal, condições frequentemente associadas à hipertrofia do VE. Apesar do poder estatístico limitado, esses indivíduos pareceram apresentar um padrão distinto, com maior proporção de hipertrofia do VE excêntrica, compatível com o remodelamento adaptativo tipicamente observado na cardiopatia hipertensiva. 43 Ainda assim, aproximadamente três quartos dos casos de CMH Possível apresentaram hipertrofia assimétrica, o que pode estar parcialmente relacionado à presença de morfologia sigmoide do septo basal, um achado comum em adultos mais velhos. 44

Não é possível excluir sobreposição entre os fenótipos de CMH Definitiva e CMH Possível. A partir dos dados disponíveis, não é possível determinar se alguns achados observados no grupo de CMH Possível representam formas iniciais ou mais leves de CMH verdadeira ou, alternativamente, refletem remodelamento do VE relacionado à idade ou a comorbidades. Essa sobreposição destaca um desafio clínico frequente na distinção entre CMH e outras causas de hipertrofia do VE quando baseada exclusivamente em achados de imagem.

Um ECG normal é incomum na CMH; 45 no presente estudo, todos os indivíduos com CMH Definitiva apresentaram alterações de ECG, incluindo distúrbios de repolarização e de condução. No entanto, nenhum deles preencheu os critérios do Código de Minnesota para hipertrofia do VE, o que está de acordo com relatos prévios que demonstram sensibilidade limitada dos critérios baseados em voltagem na CMH. 46 A elevada prevalência de sobrepeso e obesidade entre os casos de CMH pode ter reduzido ainda mais a sensibilidade do ECG, uma vez que o aumento do tecido corporal pode atenuar as voltagens do complexo QRS.

Algumas limitações devem ser consideradas. A coorte ELSA-Brasil é composta por servidores públicos ativos e aposentados de grandes centros urbanos e, portanto, pode não ser totalmente representativa da população brasileira como um todo. Indivíduos com incapacidade grave ou limitação importante da capacidade laboral podem estar sub-representados. Participantes com menos de 35 anos não foram incluídos, o que pode ter excluído casos de CMH de início precoce, frequentemente associados a doença mais grave. 47 , 48 A amostragem ecocardiográfica priorizou indivíduos mais velhos, que apresentam maior probabilidade de anormalidades cardiovasculares e hipertrofia do VE. Para reduzir viés de seleção, uma subamostra aleatória predefinida correspondente a 10% da coorte também foi incluída. Por fim, o protocolo do estudo não foi concebido para estabelecer diagnóstico definitivo de CMH de acordo com os padrões atuais, uma vez que testes genéticos, avaliação clínica detalhada e métodos avançados de imagem não estavam disponíveis. Assim, os achados refletem a prevalência de um fenótipo ecocardiográfico de CMH, e não de CMH clinicamente confirmada; no entanto, essa abordagem é comparável à utilizada em estudos populacionais de prevalência previamente publicados. O pequeno número de casos de CMH Definitiva limitou as análises de subgrupos e resultou em intervalos de confiança amplos para as estimativas de prevalência.

 Conclusões

Esta análise baseada em ecocardiografia de uma população adulta brasileira estimou a prevalência de um fenótipo de CMH em aproximadamente 1,5 casos por 1.000 indivíduos (IC 95%, 0,5-3,6 por 1.000). Os casos identificados ocorreram predominantemente em mulheres e apresentaram elevada prevalência de hipertensão arterial e excesso de peso corporal. Além disso, foi identificado um subgrupo de indivíduos com características ecocardiográficas limítrofes sugestivas de CMH, cuja relevância clínica demanda investigação adicional.

Até onde se tem conhecimento, este estudo fornece a estimativa populacional mais robusta da prevalência de CMH na América Latina até o momento. Pesquisas adicionais sobre cardiomiopatias genéticas são necessárias para melhor identificar, caracterizar e manejar os indivíduos afetados, especialmente diante do número crescente de opções terapêuticas disponíveis para a CMH.

 *Material suplementar

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Este artigo é parte de dissertação de mestrado de Amadeu Antonio Bertuol Filho pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética das instituições participantes: i) Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia (protocolo 027/06; 26 de maio de 2006); ii) Fundação Oswaldo Cruz (protocolo 343/06; 18 de setembro de 2006); iii) Hospital Universitário, Universidade de São Paulo (protocolo 659/06; 19 de maio de 2006); iv) Universidade Federal de Minas Gerais (protocolo 186; 28 de junho de 2006); v) Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Espírito Santo (protocolo 041/06; 31 de maio de 2006); vi) Hospital de Clínicas de Porto Alegre (protocolo 194/06; 15 de maio de 2006). Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.

Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.

O presente estudo foi parcialmente financiado pelo Departamento de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde e pelo Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação, que concederam os auxílios 01 06 0010.00, 01 10 0643.00 RS, 01 06 0212.00 BA, 01 06 0300.00 ES, 01 06 0278.00 MG, 01 06 0115.00 SP e 01 06 0071.00 RJ, bem como pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico.

 10.36660/abc.20250116i Original Article Prevalence and Characterization of the Hypertrophic Cardiomyopathy Phenotype Assessed by Echocardiography in an Adult Brazilian Population: The ELSA-Brasil Study 0000-0002-1382-5277 Bertuol Amadeu Antonio Filho Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 2 Pereira Alexandre da Costa Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 3 0000-0003-2493-0547 Santos Angela Barreto Santiago Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 2 4 0000-0002-2740-0042 Ribeiro Antonio Luiz Pinho Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 5 Duncan Bruce Bartholow Conception and design of the research Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 2 Pianca Eduardo Gatti Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 2 4 Scolari Fernando Luis Analysis and interpretation of the data Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 4 0000-0003-2914-4406 Foppa Murilo Conception and design of the research Acquisition of data Statistical analysis Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 2 4 Universidade do Extremo Sul Catarinense Criciúma SC Brazil Universidade do Extremo Sul Catarinense , Criciúma , SC – Brazil Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil Universidade Federal do Rio Grande do Sul , Porto Alegre , RS – Brazil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo São Paulo SP Brazil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo , São Paulo , SP – Brazil Hospital de Clinicas de Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil Hospital de Clinicas de Porto Alegre , Porto Alegre , RS – Brazil Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brazil Universidade Federal de Minas Gerais , Belo Horizonte , MG – Brazil Mailing Address: Murilo Foppa Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Rua Ramiro Barcelos, 2350 – Bloco A. Postal Code 90035-903, Porto Alegre, RS – Brazil E-mail: mfoppa@gmail.com, mufoppa@hcpa.edu.br

Nuno Bettencourt

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is a genetically inherited cardiac disease with significant clinical impact. Although its epidemiology is well described in developed countries, the prevalence of HCM in Latin American populations remains poorly defined.

Objective

To estimate the prevalence of the HCM phenotype and describe its clinical and echocardiographic characteristics in a large adult Brazilian cohort.

Methods

The ELSA-Brasil study is a multicenter cohort including 15,105 active and retired public servants aged 35-74 years at baseline. Comprehensive clinical data collection was conducted at each investigation center. Baseline echocardiographic examinations were reviewed, and participants were classified as having Definitive HCM if established diagnostic criteria were met. The prevalence of HCM and its 95% CI were calculated. Individuals meeting borderline criteria were classified as Possible HCM. A p-value < 0.05 was considered statistically significant.

Results

Among 3,267 participants who underwent echocardiography at baseline (mean age 64 ± 9 years; 53% women), five individuals met diagnostic criteria for HCM, of whom 80% were women. The estimated prevalence of HCM was 0.15% (95% CI, 0.05%-0.36%). Three participants exhibited a septal hypertrophy phenotype, and all cases of Definitive HCM showed abnormal electrocardiographic findings. A total of 19 additional participants were classified as Possible HCM, with no statistically significant differences compared with the Definitive HCM group.

Conclusion

The prevalence of HCM in this Brazilian cohort was approximately 1.5 per 1,000 individuals, consistent with rates reported in other populations. Most cases of HCM occurred in women and were frequently associated with metabolic conditions. These findings provide novel data on the epidemiology and clinical profile of HCM in Brazil and highlight the need for further research on genetic cardiomyopathies in Latin America.

 Hypertrophic Cardiomyopathy Cross-Sectional Studies Echocardiography Heart Failure This study was partially funded by the Department of Science and Technology of the Ministry of Health and the Ministry of Science, Technology, and Innovation, which provided grants 01 06 0010.00, 01 10 0643.00 RS, 01 06 0212.00 BA, 01 06 0300.00 ES, 01 06 0278.00 MG, 01 06 0115.00 SP, and 01 06 0071.00 RJ; as well as the Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico. Introduction

Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is the most common genetically inherited heart disease. It is associated with an increased risk of sudden cardiac death, arrhythmias, and heart failure.1The diagnosis of HCM is primarily based on imaging evidence of left ventricular (LV) hypertrophy that is typically asymmetric in distribution and cannot be attributed to other causes.2Transthoracic echocardiography (TTE) is the main diagnostic modality for identifying LV hypertrophy and other structural and functional features associated with HCM.3

The prevalence of HCM has traditionally been estimated at approximately 1 in 500 individuals, with a slightly higher occurrence in men.4However, advances in genetic testing and cardiac imaging, particularly among relatives of affected individuals, have suggested higher prevalence rates, reaching up to 1 in 200.5Most epidemiological studies have relied on TTE to identify asymmetric LV hypertrophy in population-based cohorts.6 - 8 Some investigations incorporated electrocardiogram (ECG) or clinical screening before echocardiography and reported similar prevalence estimates.8 - 10 Although the absolute number of cases identified in TTE-based studies has generally been small, often fewer than 25 individuals, these investigations provided foundational insights into the prevalence of HCM. More recently, large-scale analyses based on International Classification of Diseases, 10th Revision coding from health care and administrative databases have reported lower prevalence estimates of about 1 in 2,000 individuals.11 - 14

In contrast, epidemiological data on the prevalence of HCM in Brazil and Latin America remain limited.15Available studies from these regions have largely focused on descriptive analyses derived from HCM patient registries.16 - 19 Latin America and the Caribbean have a population of more than 650 million inhabitants and are characterized by substantial genetic heterogeneity, resulting from admixture among Indigenous populations and European and African immigrants.20Research on genetic diseases in this region is still in its early stages.21

The present study aimed to estimate the prevalence of the HCM phenotype identified by TTE among participants in the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). A descriptive, cross-sectional analysis was conducted to assess the prevalence of HCM in a community-dwelling, adult Brazilian population and characterize the associated phenotypic features.

 Methods Study population

The ELSA-Brasil cohort consists of public servants from six public educational and research institutions located in Brazilian capital cities. ELSA-Brasil was designed to study chronic noncommunicable diseases. A total of 15,105 participants aged 35-74 years were enrolled, stratified by sex, age, and occupational category. Comprehensive baseline assessments were conducted at each investigation center between 2008 and 2010. Such assessments included demographic, clinical, laboratory, and ancillary examinations as well as follow-up visits. Previously published detailed descriptions of the study design, evaluations, and follow-up procedures are available.22 , 23 ELSA-Brasil complies with the latest version of the Declaration of Helsinki and was approved by the institutional research ethics committees at each participating center. All participants provided written informed consent.

We included participants who underwent complete TTE at baseline in the present analysis. This subgroup consisted of individuals aged 60 years or older (n = 2,933) and a randomly selected subsample of 10% of the entire cohort (n = 1,543).

 Clinical and demographic parameters

Demographic and clinical data were obtained from the ELSA-Brasil database. Included variables were sex, age, anthropometric measurements, self-reported race (White, Black, Brown, or other), and family history of sudden death. Cardiometabolic risk profile was defined using data collected at the initial visit. Hypertension was defined as having a systolic blood pressure (SBP) ≥ 140 mmHg, a diastolic blood pressure ≥ 90 mmHg, or having used antihypertensive medication within the previous 2 weeks. Diabetes was defined as self-reported diabetes or the use of hypoglycemic medication. It was also defined as having a fasting plasma glucose ≥ 126 mg/dL, a glycated hemoglobin level ≥ 6.5%, or 2-hour plasma glucose level ≥ 200 mg/dL after a 75-g oral glucose load. Obesity was defined as a body mass index ≥ 30 kg/m2.

Laboratory data included measures of kidney function, total cholesterol, high-density lipoprotein cholesterol, and triglycerides. Cardiovascular risk was estimated using the pooled cohort equations outlined in the 2013 American College of Cardiology/American Heart Association Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk.24

 Electrocardiogram

A standard 12-lead ECG was performed at each investigation center during the initial visit by using Burdick Atria 6100 equipment (Davis Medical Electronics, California, USA). ECG tracings were then digitally transferred to a central reading center and stored in an electronic database. Automated analysis was performed using the Glasgow ECG Interpretation Algorithm. Abnormal recordings were then manually reviewed according to Minnesota Code criteria.25 , 26

ECG findings were categorized as i) conduction abnormalities, namely atrioventricular block, complete or incomplete bundle branch block, axis deviation, delta waves, or pathological Q waves; ii) repolarization abnormalities, namely ST-segment deviations, enlarged and/or inverted T waves, or QT interval abnormalities; and iii) LV hypertrophy, which was defined according to Minnesota criteria.

 Transthoracic echocardiography

Between 2008 and 2010, trained echocardiographers performed all baseline TTE examinations at the investigation centers using standardized ultrasound systems (Aplio XG; Toshiba Corporation, Tochigi, Japan). Preliminary interpretations were recorded locally and forwarded to the ELSA-Brasil echocardiography reading center together with the image datasets. Final analyses were conducted using a dedicated workstation (ComPACS 10.5, Medimatic Srl, Italy).

Left atrial diameter, LV wall thickness, and chamber dimensions were measured from the parasternal long-axis view. Atrial volumes were calculated using Simpson’s method from apical views. Color and spectral Doppler recordings of the mitral, aortic, and tricuspid flows, as well as the mitral annular velocities, were obtained. Readers also qualitatively assessed the presence of LV hypertrophy, abnormal intracardiac gradients, wall motion abnormalities, valvular disease, and other relevant findings. Image acquisition and interpretation protocols were developed in accordance with contemporary echocardiographic guidelines.27

 Definition of the hypertrophic phenotype

A Definitive HCM phenotype was defined according to the following echocardiographic criteria: i) asymmetric LV wall thickness ≥ 15 mm; or ii) unequivocal apical hypertrophy with wall thickness exceeding that of the basal segments.28

Supporting features included a contralateral wall thickness ratio greater than 1.5 and the presence of systolic anterior motion (SAM) of the mitral valve, which is defined as systolic displacement of the mitral valve leaflet or chordal structures toward the LV outflow tract.

A Possible HCM phenotype was defined as asymmetric LV wall thickness of 13-15 mm; symmetric LV wall thickness ≥ 15 mm; or the presence of secondary features suggestive of a primary cardiomyopathy, including SAM, myocardial crypts, or papillary muscle displacement.

In order to identify cases of HCM, two experienced echocardiographers (A.B. and M.F.) independently reviewed all echocardiographic studies with a reported LV wall thickness ≥ 13 mm at the central reading center (n = 170). Discrepancies were resolved by consensus. Participants with an alternative cause of LV hypertrophy, such as stage 3 hypertension or moderate-to-severe left-sided valvular disease (excluding SAM), were not classified as having an HCM phenotype. Studies with inadequate image quality or foreshortened views were excluded.

Definitive and Possible cases of HCM were further classified into septal, apical, or concentric subtypes according to the predominant region of LV hypertrophy.3The concentric subtype was defined by hypertrophy involving two opposing LV walls. SAM was identified by anterior displacement of the mitral valve leaflet toward the LV outflow tract during systole. Resting subvalvular obstruction was quantified in mmHg using continuous-wave Doppler ultrasound. Quantitative measurements of cardiac chambers and diastolic function parameters were obtained from the final ELSA-Brasil echocardiography database.

 Statistical analysis

The prevalence of HCM was calculated as the proportion of individuals who met the Definitive diagnostic criteria, relative to the total number of participants included in the analysis. 95% CIs were estimated by using the Wilson score method.29

Descriptive statistics were used to characterize the overall study population and the HCM subgroups (Definitive and Possible). Categorical variables were presented as absolute frequencies and percentages, which were then compared using the chi-square test. Normality of continuous variables was assessed using the Shapiro-Wilk test, evaluation of skewness and kurtosis, and visual inspection of histograms. Normally distributed variables are presented as mean ± standard deviation and were compared using an unpaired Student’s t test. Non-normally distributed variables are presented as median (interquartile range) and were compared using the Mann-Whitney U test. All tests were two-tailed, and p-values < 0.05 were considered statistically significant. Statistical analyses were performed using Stata version 14.0 (StataCorp LP, College Station, TX, USA).

 Results

Of the 4,476 participants who were initially eligible for the present analysis, 3,267 (mean age 64 ± 9 years; 53% women) completed baseline TTE with interpretable archived images ( Figure 1 ). No significant differences in demographic or clinical characteristics were observed between participants included in the analysis and those excluded (Supplemental Table 1 ). Table 1 presents the overall characteristics of the study population. Table 2 presents detailed echocardiographic findings.

<italic><bold>–</bold> Study flowchart. HCM: hypertrophic cardiomyopathy; TTE: transthoracic echocardiographic examination.</italic>

– Demographic, clinical, and ECG characteristics of the study population and comparison between Definitive and Possible HCM groups in the ELSA-Brasil study
Characteristic Study population (n = 3,267) Definitive HCM (n = 5) Possible HCM (n = 19) p-value*
Age, years 62 [57-67] 64 [61-67] 64 [62-71] 0.45
Female sex, n (%) 1,728 (53) 4 (80) 6 (32) 0.051
Race 0.34
Black 497 (15) 2 (40) 6 (32)
Brown 801 (25) 2 (40) 3 (16)
White 1,798 (56) 1 (20) 10 (53)
Family history of sudden death 972 (30) 3 (60) 7 (37) 0.35
Hypertension 1,667 (51) 4 (80) 18 (95) 0.29
Diabetes mellitus 764 (23) 2 (40) 11 (58) 0.47
Obesity 724 (22) 3 (60) 8 (41) 0.46
Overweight 1,399 (43) 2 (40) 7 (37) 0.89
BMI, kg/m 2 27.0 ± 4.5 32.5 ± 9.1 29.8 ± 5.9 0.42
CKD † 364 (11) 0 7 (37) 0.11
eGFR, mL/min/1.73 m 2 79 [68-90] 67 [62-78] 69 [58-84] 0.97
SBP, mmHg 126 ± 18 139 ± 11 149 ± 27 0.47
DBP, mmHg 76 ± 10 86 ± 9 84 ± 15 0.75
10-year ASCVD risk, % 8.4 [3.5-16.8] 8.4 [7.6-26.9] 23.5 [14.6-41.0] 0.12
ECG
HR, bpm 65 ± 10 73 ± 14 67 ± 8 0.21
Atrial fibrillation or flutter 29 (0.9) 0 0 —
Conduction abnormalities 1,107 (34) 4 (80) 13 (68) 0.61
Repolarization abnormalities 945 (29) 5 (100) 10 (53) 0.05
LV hypertrophy 22 (0.7) 0 0 —
ASCVD: atherosclerotic cardiovascular disease; BMI: body mass index; CKD: chronic kidney disease; DBP: diastolic blood pressure; ECG: electrocardiogram; eGFR: estimated glomerular filtration rate; HR: heart rate; LV: left ventricle; SBP: systolic blood pressure. Data are presented as n (%), mean ± standard deviation, or median [interquartile range]. *p-value for comparison between Definitive HCM and Possible HCM groups.†Defined as estimated glomerular filtration rate < 60 mL/min/1.73 m2.

– Echocardiographic parameters of the study population and comparison between Definitive and Possible HCM groups in the ELSA-Brasil study
Characteristic Study population (n = 3,267) Definitive HCM (n = 5) Possible HCM (n = 19) p-value*
LV septal thickness, mm 9.9 ± 1.7 17.0 ± 2.9 15.7 ± 2.0 0.25
LV posterior wall thickness, mm 9.1 ± 1.4 13.2 ± 3.3 12.0 ± 2.1 0.35
LV end-diastolic diameter, mm 44.9 ± 4.9 39.0 ± 5.3 44.1 ± 5.6 0.10
LV end-systolic diameter, mm 28.2 ± 4.7 24.1 ± 7.3 29.7 ± 5.1 0.07
LV ejection fraction, % (Teichholz) 66 ± 9 68 ± 8 62 ± 11 0.26
RWT 0.41 ± 0.08 0.69 ± 0.21 0.55 ± 0.13 0.09
LAVI, mL/m2 27.2 ± 8.5 33.3 ± 11.2 29.5 ± 8.7 0.43
LV mass index, g/m2 82 ± 21 130 ± 50 130 ± 31 0.98
E-wave velocity, cm/s 67 ± 16 63 ± 16.5 63 ± 16 0.96
E/e´ ratio 8.3 ± 2.5 13.1 ± 6.0 12.1 ± 3.1 0.64
HCM: hypertrophic cardiomyopathy; LAVI: left atrial volume index; LV: left ventricle; RWT: relative wall thickness. Data are presented as mean ± standard deviation. *p-value for comparison between Definitive HCM and Possible HCM groups.

Five participants met the echocardiographic criteria for a Definitive HCM phenotype, yielding an estimated prevalence of 0.15% (95% CI, 0.05%-0.36%), corresponding to approximately 1 case per 667 individuals ( Central Illustration ). One participant with a concentric hypertrophy pattern was not classified as having HCM because of concomitant stage 3 hypertension. Participants classified as having Definitive HCM had a mean age of 64 ± 3 years, and four were women (80%). Table 3 details individual-level clinical and echocardiographic characteristics.

: Prevalence and Characterization of the Hypertrophic Cardiomyopathy Phenotype Assessed by Echocardiography in an Adult Brazilian Population: The ELSA-Brasil Study HCM: hypertrophic cardiomyopathy.

– Clinical and echocardiographic findings of the Definitive HCM phenotype individuals in the ELSA-Brasil cohort
Participant Age, years Sex Race Maximum wall thickness, mm Septal wall thickness, mm Posterior wall thickness, mm LV diameter, mm Phenotype LV outflow tract gradient, mmHg BMI, kg/m2 SBP, mmHg
I 62 Female Black 17 17 11 43 Septal 26 47 138
II 70 Female Black 15 15 11 31 Septal 18 31 158
III 64 Female White 20 18 19 44 Septal < 15 25 138
IV 65 Female Brown 15 15 12 38 Concentric < 15 26 135
V 60 Male Brown 13 10 9 38 Apical < 15 32 128
BMI: body mass index; HCM: hypertrophic cardiomyopathy; LV: left ventricle; SBP: systolic blood pressure.

Among Definitive cases of HCM, septal hypertrophy was the most frequent subtype, observed in three participants. None of these individuals exhibited resting LV outflow tract obstruction; however, one participant showed typical SAM of the mitral valve with mild mitral regurgitation. One participant presented with an apical phenotype, characterized by a wall thickness of 11 mm, systolic obliteration of the apical LV segments, and absence of the expected basal-to-apical tapering of wall thickness. The remaining case exhibited hypertrophy involving the apical, septal, and inferior LV regions, without wall motion abnormalities, and was classified as a concentric HCM phenotype. Compared with the overall study population, Definitive cases of HCM had smaller LV cavity dimensions, a high prevalence of LV hypertrophy, and evidence of concentric remodeling. Features of diastolic dysfunction were also observed, including increased left atrial volumes, reduced early diastolic mitral annular velocity (e’), and elevated E/e’ ratios.

All participants with a Definitive HCM phenotype were in sinus rhythm and reported no history of atrial fibrillation or flutter. Repolarization abnormalities were evident in all cases on ECG, though none met the Minnesota criteria for LV hypertrophy. Conduction abnormalities were identified in four of the five individuals.

A total of 19 participants were classified as having a Possible HCM phenotype. This group exhibited a high prevalence of hypertension (94%; mean SBP 149 ± 26 mmHg), diabetes (50%), obesity (41%), and chronic kidney disease stage 3 or greater (37%). A total of 14 of these individuals (73%) had asymmetric thickening of the anterior interventricular septum that did not exceed the 15-mm diagnostic threshold. The remaining five participants exhibited a concentric pattern with symmetric involvement of the LV walls.

Tables 1 and 2 present comparisons between the Definitive and Possible HCM groups. Both groups showed high rates of hypertension and excess body weight, with no statistically significant differences. Similar patterns were observed for family history of sudden death and ECG findings. Participants in the Definitive HCM group tended to have smaller LV cavity dimensions and more pronounced concentric remodeling. However, the small number of Definitive cases of HCM resulted in wide confidence intervals and limited statistical power for between-group comparisons.

 Discussion

In this echocardiography-based analysis of a large cohort of active and retired public employees from major Brazilian cities, we found that the prevalence of HCM was 1.5 per 1,000 individuals. This estimate aligns with findings from significant major population-based HCM studies conducted in the Northern Hemisphere.6 , 10

Epidemiological data on the prevalence of HCM in Latin America remain scarce. Nevertheless, the echocardiographic patterns observed in the present study are broadly consistent with registry-based reports from the region. Espinosa-Zabaleta et al.15described a predominance of asymmetric, nonobstructive septal hypertrophy among Mexican patients. Two Brazilian studies similarly reported similar findings: a predominance of women accounting for 52% of cases in the study by Arteaga et al.16and 60% in the study by Mattos et al.,17with septal phenotypes being most frequent. In contrast, de Leon et al.30described a Colombian cohort characterized by a predominance of men, a higher frequency of obstructive septal phenotypes, and a low prevalence of overweight and obesity (8%).

In our study, most individuals with Definitive HCM were women in late adulthood. Although HCM has traditionally been considered a disease of younger individuals,31accumulating evidence indicates an increasing incidence and prevalence in older populations, which is consistent with our findings. Moon et al.12demonstrated a strong association between age and de novo HCM diagnosis in a Korean population. Similarly, Bai et al.13reported a progressive increase in both incidence and prevalence over a 10-year period in a stable Chinese cohort. Age-related penetrance is a recognized feature of HCM; genotype-positive, phenotype-negative individuals may develop overt disease later in life.32 , 33 While the older age distribution of the ELSA-Brasil echocardiography sample may partially explain the observed prevalence, our findings may also reflect a relatively benign clinical course among individuals diagnosed later in life.

Participants in the ELSA-Brasil study exhibited a high overall burden of metabolic disorders.22Consistent with this profile, more than half of individuals with Definitive HCM and nearly all those classified as Possible HCM had arterial hypertension. Hypertension is common in older patients with HCM and may influence phenotypic expression and clinical presentation.34A Spanish HCM cohort reported a lower prevalence of sarcomeric mutations among hypertensive individuals, suggesting potential phenotypic modulation.35In addition, most cases of HCM in our study were overweight or obese. Obesity has become increasingly prevalent worldwide36and has been reported in 25%-37% of patients with HCM.37 , 38 Excess body weight has been linked to increased LV wall thickness, chamber dilation, and poorer functional status.39It may also exacerbate LV outflow tract gradients and atrial fibrillation burden.38Park et al.40observed higher rates of HCM diagnosis among overweight and obese individuals. Recent studies have proposed that obesity may contribute to the development or expression of an HCM phenotype, even in genotype-negative individuals.37 , 41 For example, De Feria et al.42reported higher obesity rates and later age at diagnosis among genotype-negative HCM patients compared with genotype-positive cases. Taken together, these findings suggest that altered metabolic and hemodynamic loading conditions associated with obesity and hypertension may influence the expression of the HCM phenotype.

The inclusion of individuals classified as Possible HCM was intended as an exploratory analysis. This group showed a high prevalence of hypertension, obesity, and abnormal kidney function, conditions that are often associated with LV hypertrophy. Despite limited statistical power, these individuals appeared to exhibit a distinct pattern, with relatively more eccentric LV hypertrophy, which is consistent with the adaptive remodeling typically seen in hypertensive heart disease.43Nonetheless, approximately three-quarters of Possible cases of HCM showed asymmetric hypertrophy, which may be partly due to the presence of a septal bulge, a common finding in older adults.44

An overlap between Definitive and Possible HCM phenotypes cannot be ruled out. It is not possible to determine from the present data whether some findings in the Possible HCM group represent early or milder forms of true HCM or instead reflect age-related or comorbidity-driven LV remodeling. This overlap underscores a frequent clinical challenge in distinguishing HCM from other causes of LV hypertrophy based solely on imaging findings.

A normal ECG is uncommon in HCM;45all individuals with Definitive HCM in our study had abnormal ECG findings, including both repolarization and conduction abnormalities. However, none of them met the Minnesota criteria for LV hypertrophy, which is in line with previous reports showing limited sensitivity of voltage-based criteria in HCM.46The high prevalence of overweight and obesity among cases of HCM may have further reduced ECG sensitivity, as increased body habitus can attenuate QRS voltages.

Several limitations merit consideration. The ELSA-Brasil cohort consists of active and retired public servants from major urban centers, so it may not be fully representative of the Brazilian population as a whole. Individuals with severe disability or limited work capacity may be underrepresented. Participants younger than 35 years were not included, which may have excluded cases of early-onset HCM, often associated with more severe disease.47 , 48 Echocardiographic sampling prioritized older individuals, who are more likely to exhibit cardiovascular abnormalities and LV hypertrophy. To reduce selection bias, a predefined random subsample of 10% of the cohort was also included. Finally, the study protocol was not designed to establish a Definitive diagnosis of HCM according to current standards because genetic testing, a detailed clinical evaluation, and advanced imaging modalities were unavailable. Therefore, our findings reflect the prevalence of an HCM echocardiographic phenotype rather than confirmed clinical HCM; however, this approach is comparable to that used in earlier population-based prevalence studies. The small number of Definitive cases limited subgroup analyses and resulted in wide confidence intervals around prevalence estimates.

 Conclusions

This echocardiography-based analysis of a Brazilian adult population estimated the prevalence of an HCM phenotype at approximately 1.5 cases per 1,000 individuals (95% CI, 0.5-3.6 per 1,000). The identified cases were predominantly female and exhibited a high prevalence of hypertension and excess body weight. Additionally, we identified a subgroup of individuals with borderline echocardiographic features suggestive of HCM whose clinical significance warrants further investigation.

To our knowledge, this study provides the most robust population-based estimate of the prevalence of HCM in Latin America to date. Further research on genetic cardiomyopathies is necessary to better identify, characterize, and manage affected individuals, especially given the growing number of treatment options for HCM.

 *Supplemental Materials

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This article is part of the thesis of master submitted by Amadeu Antonio Bertuol Filho, from Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

This study was approved by the Ethics Committees of the participating institutions: i) Public Health Institute, Universidade Federal da Bahia (protocol 027/06; May 26, 2006); ii) Fundação Oswaldo Cruz (protocol 343/06; September 18, 2006); iii) University Hospital, Universidade de São Paulo (protocol 659/06; May 19, 2006); iv) Universidade Federal de Minas Gerais (protocol 186; June 28, 2006); v) Center for Health Sciences, Universidade Federal do Espírito Santo (protocol 041/06; May 31 2006); vi) Hospital de Clínicas de Porto Alegre (protocol 194/06; May 15, 2006). All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.

The underlying content of the research text is contained within the manuscript.