Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC qLPYFmmkDXhCrRxpVrG7GJd S0066-782X2026000100601 00601 10.36660/abc.20250028 Artigo Original Captação Miocárdica de Fluordesoxiglicose-18F na Tomografia por Emissão de Pósitrons/Tomografia Computadorizada: Uma Janela para Fenótipos Cardiovasculares e Assinaturas Metabólicas em Pacientes com Câncer 0000-0003-3644-0457 Ribeiro João Marcelo Duarte Sobrinho Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Obtenção de financiamento e Redação do manuscrito 1 0009-0001-6714-8320 Leão Emanuel Davi Lima de Matos Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados 1 0009-0004-8046-7379 Accioly Beatriz Barbosa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados 1 0000-0001-8102-9654 Mourato Felipe Alves Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Análise estatística Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0002-2809-1990 Becker Monica de Moraes Chaves Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados 1 0000-0001-9899-1612 Brandão Simone Cristina Soares Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Obtenção de financiamento e Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Universidade Federal de Pernambuco Recife PE Brasil Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE – Brasil Simone Cristina Soares Brandão Av. Beira Rio, 360, apt 201. CEP 50750-400, Ilha do Retiro, Recife, PE – Brasil E-mail: sbrandaonuclearufpe@gmail.com

Nuno Bettencourt

Não há conflito com o presente artigo.

 02 03 2026 01 2026 123 1 e20250028 15 01 2025 23 05 2025 20 08 2025 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons Resumo Fundamento

A tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada (PET/CT) com fluordesoxiglicose-18F (FDG) é amplamente utilizada no manejo do câncer, mas seu papel na avaliação de cardiotoxicidade permanece incerto. Compreender como os fatores de risco cardiovascular influenciam a captação miocárdica de glicose pode aprimorar seu uso nessa área.

 Objetivo

Investigar a associação entre padrões metabólicos cardíacos em PET/CT oncológico e fatores de risco cardiovascular.

 Métodos

Estudo retrospectivo, transversal, que classificou exames oncológicos de PET/CT pela ausência (G1) ou presença (G2) de captação miocárdica de FDG, definida visualmente como superior ao pool sanguíneo da aorta. Foram analisados dados clínicos e fatores de risco cardiovascular e, por regressão logística, identificados preditores de presença ou ausência de captação, com ajuste para potenciais confundidores. Adotou-se p < 0,05 como nível de significância.

 Resultados

Incluíram-se 983 exames (64% mulheres; idade média de 56 ± 15,8 anos; 39,9% hipertensos; 19,7% diabéticos), sendo 559 (56,8%) no G1 e 424 (43,2%) no G2. Os cânceres mais prevalentes foram linfoma (28,9%) e mama (17,6%). Sexo masculino (p = 0,0008) e maior peso (p = 0,0001) foram preditores independentes de captação miocárdica de FDG, enquanto diabetes (p = 0,01) e doença arterial coronariana (p = 0,007) previram ausência de captação.

 Conclusões

Apesar das limitações, este estudo identificou, de forma pioneira, padrões distintos de captação miocárdica de FDG em exames oncológicos de PET/CT, independentemente associados a fatores de risco cardiovascular. Esses achados reforçam o potencial do PET/CT com FDG na avaliação de cardiotoxicidade após tratamento oncológico.

Captação Miocárdica de fluordesoxiglicose-18F na Tomografia por Emissão de Pósitrons/Tomografia Computadorizada: Uma Janela para Fenótipos Cardiovasculares e Assinaturas Metabólicas em Pacientes com Câncer DAC: doença arterial coronariana; FDG: fluordesoxiglicose-18F; PET/CT: tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada.

Palavras-chave: Tomografia por Emissão de Pósitrons combinada à Tomografia Computadorizada Fatores de Risco de Doenças Cardíacas Oncologia PIBIC UFPE CNPq O presente estudo foi financiado por Edital PROPESQI nº04/2023 - Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC/UFPE/CNPq). Introdução

A cardiotoxicidade induzida por quimioterapia é um desafio crescente na oncologia moderna, impulsionado pelo aumento da sobrevida de pacientes oncológicos.1-3 Nesse contexto, a tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada (PET/CT) com fluordesoxiglicose-18F (FDG) desponta não apenas como ferramenta diagnóstica oncológica,4-7 mas também como potencial biomarcador de alterações metabólicas cardíacas.3,8,9

O metabolismo cardíaco, tradicionalmente sustentado pela oxidação de ácidos graxos,10,11 apresenta regulação complexa e influenciada por múltiplos fatores, como sexo, peso corporal e comorbidades — entre elas, diabetes melito e doença arterial coronariana (DAC).4,12 A captação miocárdica de FDG, que reflete a utilização de glicose pelo miocárdio,5 pode oferecer insights valiosos sobre como esses determinantes modulam o metabolismo cardíaco e, potencialmente, influenciam a suscetibilidade à cardiotoxicidade.

Embora estudos prévios tenham explorado o uso do PET/CT com FDG na detecção precoce de cardiotoxicidade,13-15 permanece incerta a relação entre os padrões de captação miocárdica e os fatores de risco cardiovascular tradicionais. Essa lacuna é particularmente relevante, considerando que exames oncológicos de rotina — realizados sem preparo específico para avaliação cardíaca — podem revelar “assinaturas metabólicas” compatíveis com diferentes fenótipos cardiovasculares.

Neste estudo, investigamos a associação entre padrões de captação miocárdica de FDG e fatores de risco cardiovascular em uma ampla população oncológica, a fim de compreender em que medida essas variáveis podem influenciar o metabolismo cardíaco. Esse entendimento pode fortalecer o potencial uso do PET/CT com FDG na avaliação de alterações cardíacas relacionadas ao câncer e ao tratamento oncológico.

 Métodos Desenho, local e população do estudo

Este estudo observacional, transversal, analítico e retrospectivo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco sob o número 68674623.9.0000.8807. Foi conduzido no serviço de Medicina Nuclear da mesma instituição, referência regional para exames de FDG PET/CT. Incluíram-se todos os pacientes submetidos a FDG PET/CT com indicação oncológica entre 1 de janeiro de 2023 e 31 de dezembro de 2023. Foram excluídos os casos com fichas clínicas incompletas e/ou impossibilidade de avaliação das imagens de PET/CT por problemas técnicos ou indisponibilidade nos arquivos digitais.

 Pacientes e fontes de dados

Os dados clínicos e epidemiológicos foram obtidos das fichas de avaliação preenchidas antes de cada exame, dos laudos e da análise direta das imagens de PET/CT no software Xeleris 4.0 (GE Healthcare). Coletaram-se: sexo; idade (anos); peso (kg); altura (m); índice de massa corporal (IMC); presença de comorbidades cardiovasculares (hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, DAC); tabagismo; medicações de uso contínuo (cardiológicas e hipoglicemiantes); neoplasia de base; e tratamentos oncológicos recebidos (radioterapia e/ou quimioterapia).

A DAC foi considerada presente quando o paciente referiu DAC (história de infarto, angina, angioplastia coronária ou cirurgia de revascularização) ou acidente vascular encefálico prévio, ou quando fazia uso concomitante de ácido acetilsalicílico (AAS) e estatina. Consideraram-se medicações cardiológicas para prevenção primária ou secundária de eventos cardiovasculares: betabloqueadores, inibidores do sistema renina-angiotensina, AAS, inibidores do cotransportador sódio-glicose e estatinas.

Dos exames de PET/CT registraram-se: data de realização, tempo de jejum, dieta prévia, motivo do exame (estadiamento, reestadiamento, avaliação de resposta ao tratamento ou controle de doença), atividade injetada de FDG (MBq e mCi) e tempo de ativação (min). Na análise das imagens, todos os exames foram reavaliados quanto à presença ou ausência de captação miocárdica de FDG, conforme descrito adiante.

 Protocolo de realização e análise do PET/CT

Os pacientes foram orientados a seguir, por 24 horas, dieta com baixa ingestão de carboidratos e alta oferta de gorduras e a manter jejum mínimo de 6 horas antes do exame, de acordo com o protocolo do serviço. No dia do exame, mediram-se peso corporal e glicemia de jejum (< 180 mg/dl) antes da administração do FDG por punção venosa. A atividade média administrada foi de 233,1 ± 135,42 MBq (6,3 ± 3,66 mCi). Aproximadamente 60 minutos após a injeção, as imagens foram adquiridas em equipamento híbrido PET/CT (GE Discovery 710, CT de 128 canais), da base do crânio ao terço médio proximal do fêmur, com duração de 1 a 3 minutos por bed. Os parâmetros de aquisição incluíram cortes de 5 mm e 120 kV, sem contraste intravenoso.

A captação miocárdica de FDG foi avaliada qualitativamente e classificada como presente ou ausente (Figura 1). Considerou-se “presente” quando a captação visual superava a do pool sanguíneo na aorta. Nos casos com captação presente, os pacientes foram subdivididos conforme o padrão observado: focal (G2a, captação limitada a uma parede), heterogêneo (G2b, captação em mais de uma parede) e difuso (G2c, captação homogênea em todas as paredes do ventrículo esquerdo).

– Padrões de captação miocárdica de FDG analisados. Cortes coronais de tomografia por emissão de pósitrons combinada com imagens de tomografia computadorizada representando os padrões analisados de captação de FDG no miocárdio. Da esquerda para a direita: ausência de captação de FDG no miocárdio (G1); captação focal (G2a), captação heterogênea (G2b) e captação difusa (G2c). FDG: fluordesoxiglicose-18F.

Análise estatística

Variáveis categóricas foram descritas em frequências e percentuais; as contínuas, como média e desvio-padrão. Os pacientes foram agrupados em G1 (ausência de captação miocárdica de FDG) e G2 (presença de captação). Em seguida, comparou-se G1 com os subgrupos G2a (focal), G2b (heterogêneo) e G2c (difuso). Utilizou-se o teste do qui-quadrado para variáveis categóricas e, quando indicado, o teste exato de Fisher. A normalidade foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk. Variáveis contínuas (com distribuição normal) foram comparadas pelo teste t de Student para amostras independentes. Aplicou-se regressão logística para identificar fatores associados à captação miocárdica de FDG, ajustando para potenciais confundidores. As análises foram realizadas no MedCalc® Statistical Software versão 23.0.2 (MedCalc Software Ltd, Oostende, Bélgica), adotando-se P < 0,05 como estatisticamente significativo.

 Resultados

Dos 991 exames oncológicos de FDG PET/CT realizados, oito foram excluídos: cinco por fichas clínicas incompletas e três por impossibilidade técnica de avaliar as imagens. Entre os 983 pacientes elegíveis, 883 (89,8%) tinham todos os dados clínicos para análise (Figura Central). As características da população estão na Tabela 1. As neoplasias mais prevalentes foram linfoma (28,91%) e câncer de mama (17,6%), com a distribuição global apresentada na Figura 2. Cerca de 75% dos pacientes haviam recebido algum tratamento oncológico antes do PET/CT, incluindo quimioterapia (73,94%) e radioterapia mediastinal (25,83%).

– Características da amostra e comparação entre ausência (G1) e presença (G2) de captação miocárdica de FDG
Variável Total (n = 983) G1 (n = 559) G2 (n = 424) Valor p
Sexo feminino 628 (64%) 389 (70%) 238 (56%) <0,001
Idade (anos)* 56 ± 16 56 ± 16 56 ± 16 0,665
Peso (kg)* 69 ± 17 65 ± 16 70 ± 18 <0,001
Altura (m)* 1,61 ± 0,99 1,60 ± 0,09 1,62 ± 0,1 0,001
IMC (kg/m 2 )* 26 ± 6 25 ± 7 27 ± 8 0,004
HGT (mg/dl)* 104 ± 22 99 ± 24 100 ± 19 0,277
Motivo do exame
Avaliação de resposta ao tratamento 448 (46%) 251 (45%) 197 (47%) 0,633
Controle 113 (12%) 66 (12%) 47 (11%)
Estadiamento 196 (20%) 120 (22%) 76 (18%)
Reestadiamento 223 (23%) 120 (22%) 103 (24%)
Radioterapia mediastinal 251 (26%) 152 (28%) 99 (24%) 0,162
Quimioterapia 718 (74%) 409 (74%) 309 (74%) 0,923
Hipertensão 392 (40%) 214 (38%) 178 (42%) 0,260
Diabetes melito 193 (20%) 124 (22%) 69 (16%) 0,020
Dislipidemia 107 (11%) 69 (12%) 38 (9%) 0,088
Tabagismo 155 (16%) 87 (16%) 68 (16%) 0,856
DAC 30 (3%) 24 (4%) 6 (1%) 0,009
Uso de medicações cardiológicas 349 (36%) 199 (36%) 150 (35%) 0,915

DAC: doença arterial coronariana; IMC: índice de massa corporal; HGT: hemoglucoteste. * Valores de média ± desvio padrão.

– Distribuição absoluta dos tipos de cânceres na população do estudo (n = 983).

No preparo para o exame, 982 pacientes (99,9%) seguiram a dieta recomendada, com tempo médio de jejum de 6 horas. A principal indicação foi a avaliação de resposta ao tratamento, em 448 casos (45,71%). Na análise visual, 559 pacientes (56,8%) não apresentaram captação miocárdica de FDG (G1), enquanto 424 (43,2%) apresentaram captação: focal em 88 (8,95%), heterogênea em 249 (25,4%) e difusa em 87 (8,85%) (Figura 3).

– Gráfico de pizza ilustrando a distribuição dos padrões de captação miocárdica de FDG na população do estudo. Ao lado do gráfico, imagens coronais do PET/CT exemplificam os padrões analisados: G1, ausência de captação; G2a, captação focal; G2b, captação heterogênea; G2c, captação difusa. FDG: fluordesoxiglicose-18F; PET/CT: tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada.

A comparação entre G1 (ausência de captação) e G2 (presença de captação miocárdica de FDG) está na Tabela 1. Na análise univariada, G1 apresentou menor peso, menor altura e menor IMC, além de maior prevalência de sexo feminino, diabetes e DAC. Na regressão logística, maior peso e sexo masculino foram fatores independentes associados à presença de captação miocárdica de FDG, enquanto diabetes e DAC associaram-se independentemente à ausência de captação (Figura 4).

– Variáveis preditoras associadas à presença de captação miocárdica de FDG no PET/CT. As ORs e seus intervalos de confiança de 95% (linhas pretas contínuas) foram estimados por regressão logística. OR > 1 indica associação positiva com a captação miocárdica; OR < 1, associação negativa. O valor p reflete a significância estatística de cada variável. DAC: doença arterial coronariana; FDG: fluordesoxiglicose-18F; OR: odds ratio; PET/CT: tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada.

Na avaliação dos subgrupos de captação (G2a, G2b e G2c) versus G1, a regressão logística mostrou: maior IMC como preditor independente de captação focal (G2a); sexo masculino como preditor de captação heterogênea (G2b) ou difusa (G2c); maior peso associado à captação heterogênea (G2b); e diabetes melito e radioterapia mediastinal associados à ausência de captação (G1) (Figura 5).

– Variáveis preditoras da captação miocárdica de FDG no PET/CT. As ORs e seus intervalos de confiança de 95% (linhas pretas contínuas) foram estimadas por regressão logística. OR > 1 indica associação positiva; OR < 1, associação negativa. O valor p expressa a significância estatística. *Variáveis analisadas especificamente para captação difusa. FDG: fluordesoxiglicose-18F; IMC: índice de massa corporal; OR: odds ratio; PET/CT: tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada.

Discussão

Os exames oncológicos de PET/CT revelaram perfis variados de captação miocárdica de FDG, influenciados por fatores de risco cardiovascular e comorbidades. Características como sexo, peso corporal, diabetes e DAC parecem modular a utilização de glicose pelo miocárdio. Na atual era do metabolismo cardíaco, compreender como as células miocárdicas utilizam glicose é essencial para elucidar de que forma as doenças cardiovasculares impactam diretamente a função cardíaca, dada a relação intrínseca entre metabolismo energético e desempenho miocárdico.16 Esse entendimento pode ampliar as aplicações clínicas do PET/CT com FDG para além do contexto oncológico.

O coração, órgão de alta demanda energética, depende predominantemente da fosforilação oxidativa para sustentar a contração. Sob estresse — como durante a quimioterapia — o metabolismo cardíaco pode adaptar-se, com maior utilização de glicose pela via glicolítica anaeróbica.17 A captação de FDG pelo miocárdio, contudo, é mediada pela hexoquinase, cuja atividade pode ser amplificada em resposta ao estresse oxidativo, sugerindo que o FDG pode sinalizar não apenas a glicólise, mas também a atividade antioxidante.18 Outra explicação plausível é a infiltração de células inflamatórias ativadas, que exibem aumento da expressão de transportadores de glicose e, por isso, afinidade pelo FDG.19-22 Assim, a interpretação do padrão de captação miocárdica exige cautela: a elevação observada após quimioterapia pode refletir não só alterações no consumo de glicose, mas também processos como atividade antioxidante ou inflamação secundária ao tratamento.3

Estudos retrospectivos indicam que a elevação da captação miocárdica de FDG pode atuar como marcador precoce de cardiotoxicidade, associando-se à redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo.23 Essa possibilidade é promissora, pois permitiria monitorar, em um único exame, o câncer e eventuais efeitos cardiotóxicos.24 Entretanto, estudo prospectivo em pacientes com linfoma avaliados antes e após a quimioterapia (dados ainda não publicados) não encontrou associação entre o aumento da captação miocárdica de FDG e a piora do strain ventricular.25 Isso sugere que, embora útil para estadiamento e avaliação de resposta tumoral, o FDG pode não captar toda a complexidade das alterações funcionais cardíacas subclínicas.

Neste trabalho, observou-se associação significativa entre sexo masculino e maior peso corporal com a presença de captação miocárdica de FDG. Em contraste, diabetes e DAC associaram-se à ausência de captação. Não foram detectadas diferenças estatisticamente significativas entre pacientes com e sem histórico de tratamento oncológico (quimioterapia ou radioterapia). Esses resultados evidenciam a complexidade das interações entre fatores de risco cardiovascular e metabolismo da glicose, indicando que o FDG pode não ser um marcador sensível para todas as alterações metabólicas cardioprotetoras. Além disso, apontam para padrões distintos de captação vinculados a comorbidades como diabetes, sobrepeso e DAC, refletindo respostas metabólicas heterogêneas conforme o perfil clínico dos pacientes.

Estudos indicam que a menor utilização de glicose pelo miocárdio em indivíduos com diabetes, DAC ou obesidade decorre de múltiplos mecanismos. Entre eles, destacam-se a redução da expressão de transportadores transmembrana de glicose e a menor translocação desses transportadores em resposta à insulina, em razão da resistência insulínica típica dessas condições.26,27 Observa-se, ainda, queda da atividade da piruvato desidrogenase e da capacidade oxidativa mitocondrial.28-31 Outro fator relevante é o aumento dos ácidos graxos circulantes, associado a menor captação de glicose, sobretudo na presença de adiposidade visceral aumentada.28-31 Nesse contexto, os achados do G1 estão em concordância com a literatura.

No presente estudo, não houve associação significativa entre maior IMC e ausência de captação miocárdica de FDG, como seria esperado pelos mecanismos acima. Observou-se, ao contrário, que indivíduos com maior peso — não necessariamente obesos — exibiram maior ocorrência de captação. Assim, investigações futuras devem explorar a relação entre IMC, distribuição de gordura corporal e presença ou ausência de captação miocárdica de FDG, especialmente na população oncológica, em que a avaliação da composição corporal assume relevância adicional.32

Quanto ao sexo masculino, a composição corporal — caracterizada por maior proporção de massa muscular em relação ao sexo feminino — e um perfil de menor resistência à insulina podem contribuir para maior captação de glicose e, consequentemente, de FDG.33 Embora os mecanismos não estejam totalmente elucidados, postula-se que miocinas liberadas pelo músculo esquelético possam melhorar a sensibilidade à insulina no miocárdio34 e oferecer proteção cardiovascular.34,35

Medicações e comorbidades também podem influenciar a captação miocárdica de FDG.4,12 Fármacos como inibidores do cotransportador de sódio-glicose-2 e metformina, por exemplo, podem modificar a captação ao refletirem mudanças no metabolismo energético, sem necessariamente indicar dano cardíaco.34,35 No presente estudo, não observamos diferenças nos padrões de captação segundo o uso de drogas cardiológicas; contudo, por se tratar de delineamento retrospectivo, não foi possível avaliar esse aspecto de forma conclusiva. Ademais, comorbidades como diabetes e doença isquêmica do coração demandam estratificação mais detalhada, pois diferentes graus de comprometimento metabólico podem alterar a captação de FDG e dificultar sua interpretação.

A extrapolação dos resultados é limitada pela composição da amostra — majoritariamente de pacientes da rede pública, com alta prevalência de linfoma e câncer de mama. Além disso, protocolos específicos para análise cardíaca da captação de FDG, que incluem períodos mais longos de jejum, não foram adotados, pois não constituíam o objetivo primário do exame. Por ser um estudo retrospectivo, a definição das variáveis ficou restrita às fichas clínicas, incluindo limitações como a caracterização de DAC baseada no uso concomitante de AAS e estatina — combinação que pode ter sido indicada por outros motivos clínicos, não necessariamente por DAC ou cerebrovascular. Reconhecemos, ainda, como limitação a análise agrupada de diferentes medicações cardiológicas e hipoglicemiantes, com mecanismos de ação, meias-vidas e esquemas de suspensão distintos, o que impediu avaliação mais específica dos impactos metabólicos por classe. Apesar dessas restrições, a ampla casuística oferece base sólida para estudos futuros e reforça a necessidade de investigar, com maior detalhamento, as diferenças no metabolismo miocárdico da glicose em função dos fatores de risco cardiovascular, bem como sua relação com fenótipos e possíveis mecanismos de proteção contra cardiotoxicidade.

 Conclusão

Apesar das limitações, este estudo identificou, de forma pioneira, padrões distintos de captação miocárdica de FDG, sugerindo fenótipos metabólicos específicos associados a comorbidades cardiovasculares em pacientes oncológicos. Fatores como sexo masculino, maior peso corporal, diabetes e DAC parecem exercer papel relevante na utilização de FDG pelo miocárdio. Diabetes e DAC foram preditores independentes de ausência de captação, ao passo que sexo masculino e maior peso corporal previram presença de captação. Esses achados reforçam a necessidade de aprofundar a compreensão dos mecanismos subjacentes a tais associações — não apenas para avançar o entendimento das doenças cardiometabólicas, mas também para consolidar o potencial do PET/CT com FDG na avaliação de cardiotoxicidade após o tratamento oncológico.

 Referências 1. Melo MDT, Paiva MG, Santos MVC, Rochitte CE, Moreira VM, Saleh MH, et al. Brazilian Position Statement on the Use Of Multimodality Imaging in Cardio-Oncology - 2021. Arq Bras Cardiol. 2021;117(4):845-909. doi: 10.36660/abc.20200266. Melo MDT Paiva MG Santos MVC Rochitte CE Moreira VM Saleh MH et al Brazilian Position Statement on the Use Of Multimodality Imaging in Cardio-Oncology - 2021 Arq Bras Cardiol 2021 117 4 845 909 10.36660/abc.20200266 2. Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, Asteggiano R, Aznar MC, Bergler-Klein J, et al. 2022 ESC Guidelines on Cardio-Oncology Developed in Collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J. 2022;43(41):4229-361. doi: 10.1093/eurheartj/ehac244. Lyon AR López-Fernández T Couch LS Asteggiano R Aznar MC Bergler-Klein J et al 2022 ESC Guidelines on Cardio-Oncology Developed in Collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS) Eur Heart J 2022 43 41 4229 4361 10.1093/eurheartj/ehac244 3. Becker MMC, Arruda GFA, Berenguer DRF, Buril RO, Cardinale D, Brandão SCS. Anthracycline Cardiotoxicity: Current Methods of Diagnosis and Possible Role of 18F-FDG PET/CT as a New Biomarker. Cardiooncology. 2023;9(1):17. doi: 10.1186/s40959-023-00161-6. Becker MMC Arruda GFA Berenguer DRF Buril RO Cardinale D Brandão SCS Anthracycline Cardiotoxicity: Current Methods of Diagnosis and Possible Role of 18F-FDG PET/CT as a New Biomarker Cardiooncology 2023 9 1 17 10.1186/s40959-023-00161-6 4. Kim J, Cho SG, Kang SR, Yoo SW, Kwon SY, Min JJ, et al. Association between FDG Uptake in the Right Ventricular Myocardium and Cancer Therapy-Induced Cardiotoxicity. J Nucl Cardiol. 2020;27(6):2154-63. doi: 10.1007/s12350-019-01617-y. Kim J Cho SG Kang SR Yoo SW Kwon SY Min JJ et al Association between FDG Uptake in the Right Ventricular Myocardium and Cancer Therapy-Induced Cardiotoxicity J Nucl Cardiol 2020 27 6 2154 2163 10.1007/s12350-019-01617-y 5. Boellaard R, Delgado-Bolton R, Oyen WJ, Giammarile F, Tatsch K, Eschner W, et al. FDG PET/CT: EANM Procedure Guidelines for Tumour Imaging: Version 2.0. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2015;42(2):328-54. doi: 10.1007/s00259-014-2961-x. Boellaard R Delgado-Bolton R Oyen WJ Giammarile F Tatsch K Eschner W et al FDG PET/CT: EANM Procedure Guidelines for Tumour Imaging: Version 2.0 Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 42 2 328 354 10.1007/s00259-014-2961-x 6. American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Chicago: Springer; 2017. American Joint Committee on Cancer AJCC Cancer Staging Manual 8th Chicago Springer 2017 7. National Comprehensive Cancer Network. Breast Cancer (Version 5.2021). Plymouth Meeting: NCCN; 2021 [cited 2025 Oct 20]. Available from: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf. National Comprehensive Cancer Network Breast Cancer (Version 5.2021) Plymouth Meeting NCCN 2021 cited 2025 Oct 20 https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf 8. Dourado MLC, Dompieri LT, Leitão GM, Mourato FA, Santos RGG, Almeida PJ Filho, et al. Chemotherapy-Induced Cardiac18F-FDG Uptake in Patients with Lymphoma: An Early Metabolic Index of Cardiotoxicity? Arq Bras Cardiol. 2022;118(6):1049-58. doi: 10.36660/abc.20210463. Dourado MLC Dompieri LT Leitão GM Mourato FA Santos RGG Almeida PJ Filho et al Chemotherapy-Induced Cardiac18F-FDG Uptake in Patients with Lymphoma: An Early Metabolic Index of Cardiotoxicity? Arq Bras Cardiol 2022 118 6 1049 1058 10.36660/abc.20210463 9. Berenguer DRF, Becker MMC, Buril RO, Bertão PA, Markman B Filho, Brandão SCS. Progression of Myocardial 18F-FDG Uptake in a Patient with Cardiotoxicity. Arq Bras Cardiol. 2024;121(2):e20230276. doi: 10.36660/abc.20230276. Berenguer DRF Becker MMC Buril RO Bertão PA Markman B Filho Brandão SCS Progression of Myocardial 18F-FDG Uptake in a Patient with Cardiotoxicity Arq Bras Cardiol 2024 121 2 e20230276 10.36660/abc.20230276 10. Zuurbier CJ, Bertrand L, Beauloye CR, Andreadou I, Ruiz-Meana M, Jespersen NR, et al. Cardiac Metabolism as a Driver and Therapeutic Target of Myocardial Infarction. J Cell Mol Med. 2020;24(11):5937-54. doi: 10.1111/jcmm.15180. Zuurbier CJ Bertrand L Beauloye CR Andreadou I Ruiz-Meana M Jespersen NR et al Cardiac Metabolism as a Driver and Therapeutic Target of Myocardial Infarction J Cell Mol Med 2020 24 11 5937 5954 10.1111/jcmm.15180 11. Pasqua T, Rocca C, Giglio A, Angelone T. Cardiometabolism as an Interlocking Puzzle between the Healthy and Diseased Heart: New Frontiers in Therapeutic Applications. J Clin Med. 2021;10(4):721. doi: 10.3390/jcm10040721. Pasqua T Rocca C Giglio A Angelone T Cardiometabolism as an Interlocking Puzzle between the Healthy and Diseased Heart: New Frontiers in Therapeutic Applications J Clin Med 2021 10 4 721 10.3390/jcm10040721 12. Haider A, Bengs S, Schade K, Wijnen WJ, Portmann A, Etter D, et al. Myocardial 18F-FDG Uptake Pattern for Cardiovascular Risk Stratification in Patients Undergoing Oncologic PET/CT. J Clin Med. 2020;9(7):2279. doi: 10.3390/jcm9072279. Haider A Bengs S Schade K Wijnen WJ Portmann A Etter D et al Myocardial 18F-FDG Uptake Pattern for Cardiovascular Risk Stratification in Patients Undergoing Oncologic PET/CT J Clin Med 2020 9 7 2279 10.3390/jcm9072279 13. Sarocchi M, Bauckneht M, Arboscello E, Capitanio S, Marini C, Morbelli S, et al. An Increase in Myocardial 18-Fluorodeoxyglucose Uptake is Associated with Left Ventricular Ejection Fraction Decline in Hodgkin Lymphoma Patients Treated with Anthracycline. J Transl Med. 2018;16(1):295. doi: 10.1186/s12967-018-1670-9. Sarocchi M Bauckneht M Arboscello E Capitanio S Marini C Morbelli S et al An Increase in Myocardial 18-Fluorodeoxyglucose Uptake is Associated with Left Ventricular Ejection Fraction Decline in Hodgkin Lymphoma Patients Treated with Anthracycline J Transl Med 2018 16 1 295 10.1186/s12967-018-1670-9 14. Bauckneht M, Pastorino F, Castellani P, Cossu V, Orengo AM, Piccioli P, et al. Increased Myocardial 18F-FDG Uptake as a Marker of Doxorubicin-Induced Oxidative Stress. J Nucl Cardiol. 2020;27(6):2183-94. doi: 10.1007/s12350-019-01618-x. Bauckneht M Pastorino F Castellani P Cossu V Orengo AM Piccioli P et al Increased Myocardial 18F-FDG Uptake as a Marker of Doxorubicin-Induced Oxidative Stress J Nucl Cardiol 2020 27 6 2183 2194 10.1007/s12350-019-01618-x 15. Mahabadi AA, Rischpler C. Cardiovascular Imaging in Cardio-Oncology. J Thorac Dis. 2018;10(Suppl 35):S4351-66. doi: 10.21037/jtd.2018.10.92. Mahabadi AA Rischpler C Cardiovascular Imaging in Cardio-Oncology J Thorac Dis 2018 10 Suppl 35 S4351 S4366 10.21037/jtd.2018.10.92 16. Capone F, Sotomayor-Flores C, Bode D, Wang R, Rodolico D, Strocchi S, et al. Cardiac Metabolism in HFpEF: From Fuel to Signalling. Cardiovasc Res. 2023;118(18):3556-75. doi: 10.1093/cvr/cvac166. Capone F Sotomayor-Flores C Bode D Wang R Rodolico D Strocchi S et al Cardiac Metabolism in HFpEF: From Fuel to Signalling Cardiovasc Res 2023 118 18 3556 3575 10.1093/cvr/cvac166 17. TOTZECK, Matthias et al. Cardio-oncology-strategies for management of cancer-therapy related cardiovascular disease. International Journal of Cardiology, v. 280, p. 163-175, 2019. doi:10.1016/j.ijcard.2019.01.038. TOTZECK Matthias et al Cardio-oncology-strategies for management of cancer-therapy related cardiovascular disease International Journal of Cardiology 280 163 175 2019 10.1016/j.ijcard.2019.01.038 18. Chen R, Zhang H, Tang B, Luo Y, Yang Y, Zhong X, et al. Macrophages in Cardiovascular Diseases: Molecular Mechanisms and Therapeutic Targets. Signal Transduct Target Ther. 2024;9(1):130. doi: 10.1038/s41392-024-01840-1. Chen R Zhang H Tang B Luo Y Yang Y Zhong X et al Macrophages in Cardiovascular Diseases: Molecular Mechanisms and Therapeutic Targets Signal Transduct Target Ther 2024 9 1 130 10.1038/s41392-024-01840-1 19. Pijl JP, Nienhuis PH, Kwee TC, Glaudemans AWJM, Slart RHJA, Gormsen LC. Limitations and Pitfalls of FDG-PET/CT in Infection and Inflammation. Semin Nucl Med. 2021;51(6):633-45. doi: 10.1053/j.semnuclmed.2021.06.008. Pijl JP Nienhuis PH Kwee TC Glaudemans AWJM Slart RHJA Gormsen LC Limitations and Pitfalls of FDG-PET/CT in Infection and Inflammation Semin Nucl Med 2021 51 6 633 645 10.1053/j.semnuclmed.2021.06.008 20. Oudot A, Courteau A, Guillemin M, Vrigneaud JM, Walker PM, Brunotte F, et al. [123I]MIBG is a Better Early Marker of Anthracycline Cardiotoxicity than [18F]FDG: A Preclinical SPECT/CT and Simultaneous PET/MR Study. EJNMMI Res. 2021;11(1):92. doi: 10.1186/s13550-021-00835-1. Oudot A Courteau A Guillemin M Vrigneaud JM Walker PM Brunotte F et al [123I]MIBG is a Better Early Marker of Anthracycline Cardiotoxicity than [18F]FDG: A Preclinical SPECT/CT and Simultaneous PET/MR Study EJNMMI Res 2021 11 1 92 10.1186/s13550-021-00835-1 21. Kersting D, Mavroeidi IA, Settelmeier S, Seifert R, Schuler M, Herrmann K, et al. Molecular Imaging Biomarkers in Cardiooncology: A View on Established Technologies and Future Perspectives. J Nucl Med. 2023;64(Suppl 2):29S-38S. doi: 10.2967/jnumed.122.264868. Kersting D Mavroeidi IA Settelmeier S Seifert R Schuler M Herrmann K et al Molecular Imaging Biomarkers in Cardiooncology: A View on Established Technologies and Future Perspectives J Nucl Med 2023 64 Suppl 2 29S 38S 10.2967/jnumed.122.264868 22. Plana JC, Thavendiranathan P, Bucciarelli-Ducci C, Lancellotti P. Multi-Modality Imaging in the Assessment of Cardiovascular Toxicity in the Cancer Patient. JACC Cardiovasc Imaging. 2018;11(8):1173-86. doi: 10.1016/j.jcmg.2018.06.003. Plana JC Thavendiranathan P Bucciarelli-Ducci C Lancellotti P Multi-Modality Imaging in the Assessment of Cardiovascular Toxicity in the Cancer Patient JACC Cardiovasc Imaging 2018 11 8 1173 1186 10.1016/j.jcmg.2018.06.003 23. Totzeck M, Aide N, Bauersachs J, Bucerius J, Georgoulias P, Herrmann K, et al. Nuclear Medicine in the Assessment and Prevention of Cancer Therapy-Related Cardiotoxicity: Prospects and Proposal of Use by the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2023;50(3):792-812. doi: 10.1007/s00259-022-05991-7. Totzeck M Aide N Bauersachs J Bucerius J Georgoulias P Herrmann K et al Nuclear Medicine in the Assessment and Prevention of Cancer Therapy-Related Cardiotoxicity: Prospects and Proposal of Use by the European Association of Nuclear Medicine (EANM) Eur J Nucl Med Mol Imaging 2023 50 3 792 812 10.1007/s00259-022-05991-7 24. Boudina S, Abel ED. Mitochondrial Uncoupling: A Key Contributor to Reduced Cardiac Efficiency in Diabetes. Physiology. 2006;21:250-8. doi: 10.1152/physiol.00008.2006. Boudina S Abel ED Mitochondrial Uncoupling: A Key Contributor to Reduced Cardiac Efficiency in Diabetes Physiology 2006 21 250 258 10.1152/physiol.00008.2006 25. Becker MMC. Avaliação do Metabolismo Glicolítico Cardíaco e da Deformidade Miocárdica Antes e Após Quimioterapia em Pacientes com Linfoma [dissertation]. Recife: Universidade Federal de Pernambuco; 2024. Becker MMC Avaliação do Metabolismo Glicolítico Cardíaco e da Deformidade Miocárdica Antes e Após Quimioterapia em Pacientes com Linfoma dissertation Recife Universidade Federal de Pernambuco 2024 26. Peterson LR, Herrero P, Coggan AR, Kisrieva-Ware Z, Saeed I, Dence C, et al. Type 2 Diabetes, Obesity, and Sex Difference Affect the Fate of Glucose in the Human Heart. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2015;308(12):H1510-6. doi: 10.1152/ajpheart.00722.2014. Peterson LR Herrero P Coggan AR Kisrieva-Ware Z Saeed I Dence C et al Type 2 Diabetes, Obesity, and Sex Difference Affect the Fate of Glucose in the Human Heart Am J Physiol Heart Circ Physiol 2015 308 12 H1510 H1516 10.1152/ajpheart.00722.2014 27. Mouton AJ, Li X, Hall ME, Hall JE. Obesity, Hypertension, and Cardiac Dysfunction: Novel Roles of Immunometabolism in Macrophage Activation and Inflammation. Circ Res. 2020;126(6):789-806. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.119.312321. Mouton AJ Li X Hall ME Hall JE Obesity, Hypertension, and Cardiac Dysfunction: Novel Roles of Immunometabolism in Macrophage Activation and Inflammation Circ Res 2020 126 6 789 806 10.1161/CIRCRESAHA.119.312321 28. Lee Y, Jang J, Lim S, Na SJ. Evaluation of Clinical Variables Affecting Myocardial Glucose Uptake in Cardiac FDG PET. Diagnostics. 2024;14(16):1705. doi: 10.3390/diagnostics14161705. Lee Y Jang J Lim S Na SJ Evaluation of Clinical Variables Affecting Myocardial Glucose Uptake in Cardiac FDG PET Diagnostics 2024 14 16 1705 10.3390/diagnostics14161705 29. Succurro E, Vizza P, Cicone F, Cassano V, Massimino M, Giofrè F, et al. Sex-Specific Differences in Myocardial Glucose Metabolic Rate in Non-Diabetic, Pre-Diabetic and Type 2 Diabetic Subjects. Cardiovasc Diabetol. 2024;23(1):144. doi: 10.1186/s12933-024-02246-7. Succurro E Vizza P Cicone F Cassano V Massimino M Giofrè F et al Sex-Specific Differences in Myocardial Glucose Metabolic Rate in Non-Diabetic, Pre-Diabetic and Type 2 Diabetic Subjects Cardiovasc Diabetol 2024 23 1 144 10.1186/s12933-024-02246-7 30. Devesa A, Fuster V, Vazirani R, García-Lunar I, Oliva B, España S, et al. Cardiac Insulin Resistance in Subjects with Metabolic Syndrome Traits and Early Subclinical Atherosclerosis. Diabetes Care. 2023;46(11):2050-7. doi: 10.2337/dc23-0871. Devesa A Fuster V Vazirani R García-Lunar I Oliva B España S et al Cardiac Insulin Resistance in Subjects with Metabolic Syndrome Traits and Early Subclinical Atherosclerosis Diabetes Care 2023 46 11 2050 2057 10.2337/dc23-0871 31. Baracos VE, Arribas L. Sarcopenic Obesity: Hidden Muscle Wasting and its Impact for Survival and Complications of Cancer Therapy. Ann Oncol. 2018;29(Suppl 2):ii1-ii9. doi: 10.1093/annonc/mdx810. Baracos VE Arribas L Sarcopenic Obesity: Hidden Muscle Wasting and its Impact for Survival and Complications of Cancer Therapy Ann Oncol 2018 29 Suppl 2 ii1 ii9 10.1093/annonc/mdx810 32. Kim YE, Kim D, Kim J, Yun M, Kang ES. Association between Appendicular Skeletal Muscle Mass and Myocardial Glucose Uptake Measured by 18F-FDG PET. ESC Heart Fail. 2025;12(1):467-76. doi: 10.1002/ehf2.15086. Kim YE Kim D Kim J Yun M Kang ES Association between Appendicular Skeletal Muscle Mass and Myocardial Glucose Uptake Measured by 18F-FDG PET ESC Heart Fail 2025 12 1 467 476 10.1002/ehf2.15086 33. Balakrishnan R, Thurmond DC. Mechanisms by Which Skeletal Muscle Myokines Ameliorate Insulin Resistance. Int J Mol Sci. 2022;23(9):4636. doi: 10.3390/ijms23094636. Balakrishnan R Thurmond DC Mechanisms by Which Skeletal Muscle Myokines Ameliorate Insulin Resistance Int J Mol Sci 2022 23 9 4636 10.3390/ijms23094636 34. Lauritsen KM, Nielsen BRR, Tolbod LP, Johannsen M, Hansen J, Hansen TK, et al. SGLT2 Inhibition does Not Affect Myocardial Fatty Acid Oxidation or Uptake, but Reduces Myocardial Glucose Uptake and Blood Flow in Individuals with Type 2 Diabetes: A Randomized Double-Blind, Placebo-Controlled Crossover Trial. Diabetes. 2021;70(3):800-8. doi: 10.2337/db20-0921. Lauritsen KM Nielsen BRR Tolbod LP Johannsen M Hansen J Hansen TK et al SGLT2 Inhibition does Not Affect Myocardial Fatty Acid Oxidation or Uptake, but Reduces Myocardial Glucose Uptake and Blood Flow in Individuals with Type 2 Diabetes: A Randomized Double-Blind, Placebo-Controlled Crossover Trial Diabetes 2021 70 3 800 808 10.2337/db20-0921 35. Tsuchida H, Morita Y, Nogami M, Ogawa W. Metformin Action in the Gut-Insight Provided by [18F]FDG PET Imaging. Diabetol Int. 2021;13(1):35-40. doi: 10.1007/s13340-021-00545-y. Tsuchida H Morita Y Nogami M Ogawa W Metformin Action in the Gut-Insight Provided by [18F]FDG PET Imaging Diabetol Int 2021 13 1 35 40 10.1007/s13340-021-00545-y

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco sob o número de protocolo 68674623.9.0000.8807. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013.

Durante a preparação deste trabalho, o(s) autor(es) usaram ChatGPT (OpenAI) para correção de erros gramaticais e ferramenta de busca para reunir informações e referências relevantes.

Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.

O presente estudo foi financiado por Edital PROPESQI nº04/2023 - Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC/UFPE/CNPq).

 10.36660/abc.20250028i Original Article Myocardial Uptake of 18F-Fluorodeoxyglucose on Positron Emission Tomography/Computed Tomography: A Window into Cardiovascular Phenotypes and Metabolic Signatures in Patients with Cancer 0000-0003-3644-0457 Ribeiro João Marcelo Duarte Sobrinho Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis and Writing of the manuscript Obtaining financing 1 0009-0001-6714-8320 Leão Emanuel Davi Lima de Matos Acquisition of data Analysis and interpretation of the data 1 0009-0004-8046-7379 Accioly Beatriz Barbosa Acquisition of data Analysis and interpretation of the data 1 0000-0001-8102-9654 Mourato Felipe Alves Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Statistical analysis and Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0002-2809-1990 Becker Monica de Moraes Chaves Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data 1 0000-0001-9899-1612 Brandão Simone Cristina Soares Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis and Writing of the manuscript Obtaining financing Critical revision of the manuscript for content 1 Brazil Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE – Brazil Simone Cristina Soares Brandão Av. Beira Rio, 360, apt 201. CEP 50750-400, Ilha do Retiro, Recife, PE – Brazil E-mail: sbrandaonuclearufpe@gmail.com

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Nuno Bettencourt

 Abstract Background

Positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) with 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) is widely used in cancer care, but its role in assessing cardiotoxicity remains uncertain. Understanding how cardiovascular risk factors influence myocardial glucose uptake may improve its application in this setting.

 Objective

To investigate associations between cardiac metabolic patterns on oncologic PET/CT and cardiovascular risk factors.

 Methods

We conducted a retrospective, cross-sectional study classifying oncologic PET/CT scans by absence (G1) or presence (G2) of myocardial FDG uptake, visually defined as greater than the aortic blood pool. Clinical data and cardiovascular risk factors were analyzed, and logistic regression identified predictors of presence or absence of uptake, adjusting for potential confounders. Statistical significance was set at p < 0.05.

 Results

We included 983 scans (64% women; mean age 56 ± 15.8 years; 39.9% with hypertension; 19.7% with diabetes), of which 559 (56.8%) were G1 and 424 (43.2%) were G2. The most prevalent cancers were lymphoma (28.9%) and breast (17.6%). Male sex (p = 0.0008) and higher weight (p = 0.0001) were independent predictors of myocardial FDG uptake, whereas diabetes (p = 0.01) and coronary artery disease (p = 0.007) predicted absence of uptake.

 Conclusions

Despite limitations, this study identified distinct patterns of myocardial FDG uptake on oncologic PET/CT independently associated with cardiovascular risk factors. These findings support the potential of FDG PET/CT for evaluating cardiotoxicity after cancer treatment.

Myocardial Uptake of 18F-Fluorodeoxyglucose on Positron Emission Tomography/Computed Tomography: A Window into Cardiovascular Phenotypes and Metabolic Signatures in Patients with Cancer CAD: coronary artery disease; FDG: 18F-fluorodeoxyglucose; PET/CT: positron emission tomography/computed tomography.

Keywords: Positron emission tomography/computed tomography 18F-fluorodeoxyglucose Cardiovascular risk factors Oncology Introduction

Chemotherapy-induced cardiotoxicity is a growing challenge in modern oncology, driven by improved survival among patients with cancer.1-3 In this context, positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) with 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) has emerged not only as an oncologic diagnostic tool,4-7 but also as a potential biomarker of cardiac metabolic alterations.3,8,9

Cardiac metabolism, traditionally sustained by fatty-acid oxidation,10,11 is tightly regulated and influenced by multiple factors such as sex, body weight, and comorbidities — including diabetes mellitus and coronary artery disease (CAD).4,12 Myocardial FDG uptake, which reflects myocardial glucose utilization,5 may offer valuable insight into how these determinants modulate cardiac metabolism and potentially influence susceptibility to cardiotoxicity.

Although prior studies have explored FDG PET/CT for the early detection of cardiotoxicity,13-15 the relationship between myocardial uptake patterns and traditional cardiovascular risk factors remains uncertain. This gap is particularly relevant because routine oncologic scans — performed without specific cardiac preparation — may reveal “metabolic signatures” consistent with distinct cardiovascular phenotypes.

In this study, we investigated the association between myocardial FDG uptake patterns and cardiovascular risk factors in a large oncologic population to understand the extent to which these variables influence cardiac metabolism. This knowledge may support the use of FDG PET/CT in evaluating cancer- and treatment-related cardiac alterations.

 Methods Study design, setting, and population

This observational, cross-sectional, analytical, retrospective study was approved by the Research Ethics Committee at Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco (approval No. 68674623.9.0000.8807). It was conducted in the institution’s Department of Nuclear Medicine, a regional referral center for FDG PET/CT. We included all patients who underwent FDG PET/CT for an oncologic indication between January 1, 2023 and December 31, 2023. We excluded cases with incomplete clinical forms and/or when PET/CT image assessment was not feasible due to technical issues or unavailability in the digital archive.

 Patients and data sources

Clinical and epidemiologic data were obtained from pre-scan assessment forms, official reports, and direct image review on Xeleris 4.0 software (GE Healthcare). Collected variables included sex; age (years); weight (kg); height (m); body mass index (BMI); cardiovascular comorbidities (hypertension, diabetes, dyslipidemia, CAD); smoking status; chronic medications (cardiovascular and antihyperglycemic agents); primary malignancy; and oncologic treatments received (radiotherapy and/or chemotherapy).

CAD was considered present if the patient reported CAD (history of myocardial infarction, angina, percutaneous coronary intervention, or coronary artery bypass grafting) or prior stroke, or if they were concurrently using acetylsalicylic acid (ASA) and a statin. Cardiovascular medications for primary or secondary prevention were defined as beta-blockers, renin–angiotensin system inhibitors, ASA, sodium–glucose cotransporter inhibitors, and statins.

For PET/CT we recorded the scan date, fasting time, pre-scan diet, indication (staging, restaging, treatment response assessment, or disease surveillance), injected FDG activity (MBq and mCi), and uptake time (minutes). All scans were re-evaluated for the presence or absence of myocardial FDG uptake as described below.

 PET/CT acquisition and image analysis

Per institutional protocol, patients were instructed to follow a low-carbohydrate, high-fat diet for 24 hours and to fast for at least 6 hours before the scan. On the day of imaging, body weight and fasting blood glucose (< 180 mg/dL) were measured prior to intravenous FDG administration. The mean administered activity was 233.1 ± 135.42 MBq (6.3 ± 3.66 mCi). Approximately 60 minutes after injection, images were acquired on a hybrid PET/CT system (GE Discovery 710; 128-slice CT) from the skull base to the mid-thigh, with 1–3 minutes per bed position. Acquisition parameters included 5-mm slices and 120 kV; no intravenous contrast was used.

Myocardial FDG uptake was assessed qualitatively and classified as present or absent (Figure 1). Uptake was deemed present when visual myocardial activity exceeded the aortic blood-pool activity. When present, patterns were further categorized as follows: focal (G2a, uptake limited to one wall), heterogeneous (G2b, uptake involving more than one wall), and diffuse (G2c, homogeneous uptake across all left-ventricular walls).

– Patterns of myocardial FDG uptake analyzed. Coronal positron emission tomography fused with computed tomography images illustrating the myocardial FDG uptake patterns assessed. From left to right: absence of myocardial FDG uptake (G1); focal uptake (G2a); heterogeneous uptake (G2b); and diffuse uptake (G2c). FDG: 18F-fluorodeoxyglucose.

Statistical analysis

Categorical variables are presented as frequencies and percentages; continuous variables as mean ± standard deviation. Patients were grouped as G1 (absence of myocardial FDG uptake) and G2 (presence of uptake), and G1 was compared with G2a (focal), G2b (heterogeneous), and G2c (diffuse). The chi-square test was used for categorical variables, with Fisher’s exact test when appropriate. Normality was assessed with the Shapiro–Wilk test. Continuous variables with normal distribution were compared using the independent-samples Student’s t test. Logistic regression was applied to identify factors associated with myocardial FDG uptake, adjusting for potential confounders. Analyses were performed in MedCalc® Statistical Software, version 23.0.2 (MedCalc Software Ltd., Ostend, Belgium). A two-sided P < 0.05 was considered statistically significant.

 Results

Of 991 oncologic FDG PET/CT scans performed, eight were excluded — five due to incomplete clinical forms and three due to technical limitations precluding image assessment. Among the 983 eligible patients, 883 (89.8%) had complete clinical data available for analysis (Central Illustration). Population characteristics are shown in Table 1. The most prevalent malignancies were lymphoma (28.91%) and breast cancer (17.6%), with overall distribution depicted in Figure 2. Approximately 75% of patients had received prior oncologic treatment before PET/CT, including chemotherapy (73.94%) and mediastinal radiotherapy (25.83%).

– Sample characteristics and comparison between absence (G1) and presence (G2) of myocardial FDG uptake
Variable Total (n = 983) G1 (n = 559) G2 (n = 424) p-value
Female sex 628 (64%) 389 (70%) 238 (56%) <0.001
Age (years)* 56 ± 16 56 ± 16 56 ± 16 0.665
Weight (kg)* 69 ± 17 65 ± 16 70 ± 18 <0.001
Height (m)* 1.61 ± 0.99 1.60 ± 0.09 1.62 ± 0.1 0.001
BMI (kg/m 2 )* 26 ± 6 25 ± 7 27 ± 8 0.004
HGT (mg/dL)* 104 ± 22 99 ± 24 100 ± 19 0.277
Scan indication
Assessment of treatment response 448 (46%) 251 (45%) 197 (47%) 0.633
Surveillance 113 (12%) 66 (12%) 47 (11%)
Staging 196 (20%) 120 (22%) 76 (18%)
Restaging 223 (23%) 120 (22%) 103 (24%)
Mediastinal radiotherapy 251 (26%) 152 (28%) 99 (24%) 0.162
Chemotherapy 718 (74%) 409 (74%) 309 (74%) 0.923
Hypertension 392 (40%) 214 (38%) 178 (42%) 0.260
Diabetes mellitus 193 (20%) 124 (22%) 69 (16%) 0.020
Dyslipidemia 107 (11%) 69 (12%) 38 (9%) 0.088
Smoking 155 (16%) 87 (16%) 68 (16%) 0.856
CAD 30 (3%) 24 (4%) 6 (1%) 0.009
Use of cardiovascular medications 349 (36%) 199 (36%) 150 (35%) 0.915

BMI: body mass index; CAD: coronary artery disease; HGT: hemoglucotest. * Mean values ± standard deviation.

– Absolute distribution of cancer types in the study population (n = 983).

For scan preparation, 982 patients (99.9%) adhered to the recommended diet, with a mean fasting time of 6 hours. The primary indication was treatment response assessment in 448 cases (45.71%). On visual analysis, 559 patients (56.8%) showed no myocardial FDG uptake (G1), whereas 424 (43.2%) exhibited uptake: focal in 88 (8.95%), heterogeneous in 249 (25.4%), and diffuse in 87 (8.85%) (Figure 3).

– Pie chart illustrating the distribution of myocardial FDG uptake patterns in the study population. Next to the chart, coronal PET/CT images exemplify the analyzed patterns: G1, absence of uptake; G2a, focal uptake; G2b, heterogeneous uptake; G2c, diffuse uptake. FDG: 18F-fluorodeoxyglucose; PET/CT: positron emission tomography/computed tomography.

Comparisons between G1 (absence of uptake) and G2 (presence of myocardial FDG uptake) are presented in Table 1. In univariate analyses, G1 had lower weight, height, and BMI as well as a higher prevalence of female sex, diabetes, and CAD. In logistic regression, higher weight and male sex were independently associated with the presence of myocardial FDG uptake, whereas diabetes and CAD were independently associated with the absence of uptake (Figure 4).

– Predictor variables associated with the presence of myocardial FDG uptake on PET/CT. ORs and their 95% CIs (solid black lines) were estimated by logistic regression. OR > 1 indicates a positive association with myocardial uptake; OR < 1, a negative association. The p value reflects the statistical significance of each variable. CAD: coronary artery disease; FDG: 18F-fluorodeoxyglucose; OR: odds ratio; PET/CT: positron emission tomography/computed tomography.

In subgroup analyses (G2a, G2b, G2c) versus G1, logistic regression showed that higher BMI independently predicted focal uptake (G2a); male sex predicted heterogeneous (G2b) or diffuse uptake (G2c); higher weight was associated with heterogeneous uptake (G2b); and diabetes mellitus and mediastinal radiotherapy were associated with absence of uptake (G1) (Figure 5).

– Predictor variables of myocardial FDG uptake on PET/CT. ORs and their 95% CIs (solid black lines) were estimated by logistic regression. OR > 1 indicates a positive association; OR < 1, a negative association. The p value indicates statistical significance. *Variables analyzed specifically for diffuse uptake. BMI: body mass index; FDG: 18F-fluorodeoxyglucose; OR: odds ratio; PET/CT: positron emission tomography/computed tomography.

Discussion

Oncologic PET/CT scans revealed varied profiles of myocardial FDG uptake that were influenced by cardiovascular risk factors and comorbidities. Characteristics such as sex, body weight, diabetes, and CAD appear to modulate myocardial glucose utilization. In the current era of cardiac metabolism, understanding how myocardial cells use glucose is essential to clarify how cardiovascular diseases directly affect cardiac function, given the intrinsic link between energy metabolism and myocardial performance.16 This insight may broaden the clinical applications of FDG PET/CT beyond oncology.

The heart, an organ with high energy demand, relies predominantly on oxidative phosphorylation to sustain contraction. Under stress — such as during chemotherapy — cardiac metabolism may adapt with increased reliance on anaerobic glycolysis.17 Myocardial FDG uptake, however, is mediated by hexokinase, whose activity can be amplified in response to oxidative stress, suggesting that FDG may signal not only glycolysis but also antioxidant activity.18 Another plausible explanation is infiltration by activated inflammatory cells, which display increased expression of glucose transporters and thus higher affinity for FDG.19-22 Accordingly, interpreting patterns of myocardial uptake requires caution: elevations observed after chemotherapy may reflect not only changes in glucose consumption but also processes such as antioxidant activity or treatment-related inflammation.3

Retrospective studies indicate that elevated myocardial FDG uptake may serve as an early marker of cardiotoxicity, associated with reductions in left-ventricular ejection fraction.23 This possibility is promising because it could allow simultaneous monitoring of cancer and potential cardiotoxic effects in a single scan.24 However, a prospective study in patients with lymphoma evaluated before and after chemotherapy (unpublished data) did not find an association between increased myocardial FDG uptake and worsening ventricular strain.25 This suggests that, while useful for staging and assessing tumor response, FDG may not capture the full complexity of subclinical cardiac functional alterations.

In the present study, male sex and higher body weight were significantly associated with the presence of myocardial FDG uptake, whereas diabetes and CAD were associated with its absence. No statistically significant differences were detected between patients with and without a history of oncologic therapy (chemotherapy or radiotherapy). These findings highlight the complexity of interactions between cardiovascular risk factors and glucose metabolism, indicating that FDG may not be a sensitive marker for all cardioprotective metabolic changes. They also point to distinct uptake patterns linked to comorbidities such as diabetes, excess weight, and CAD, reflecting heterogeneous metabolic responses according to patients’ clinical profiles.

Evidence suggests that reduced myocardial glucose utilization in individuals with diabetes, CAD, or obesity arises from multiple mechanisms. These include decreased expression of transmembrane glucose transporters and reduced insulin-stimulated translocation of these transporters due to the insulin resistance typical of these conditions.26,27 Additional contributors include diminished pyruvate dehydrogenase activity and impaired mitochondrial oxidative capacity.28-31 Another relevant factor is the elevation of circulating fatty acids, which is associated with lower glucose uptake — particularly in the presence of increased visceral adiposity.28-31 Findings in G1 are consistent with prior research.

In the present study, higher BMI was not significantly associated with the absence of myocardial FDG uptake, contrary to what the mechanisms above would suggest. Instead, individuals with greater body weight — not necessarily those with obesity — showed a higher likelihood of uptake. Future investigations should therefore examine the relationship among BMI, body-fat distribution, and the presence or absence of myocardial FDG uptake, particularly in people with cancer, where body-composition assessment has added relevance.32

Regarding male sex, body composition — characterized by a higher proportion of lean mass compared with females — and a profile of lower insulin resistance may contribute to greater glucose uptake and, consequently, higher FDG uptake.33 Although the mechanisms are not fully elucidated, it has been proposed that myokines released by skeletal muscle can enhance insulin sensitivity in the myocardium34 and confer cardiovascular protection.34,35

Medications and comorbidities may also influence myocardial FDG uptake.4,12 Agents such as sodium–glucose cotransporter-2 inhibitors and metformin, for example, can modify uptake by reflecting shifts in energy metabolism, without necessarily indicating cardiac injury.34,35 In the present study, we did not observe differences in uptake patterns according to the use of cardiovascular drugs; however, given the retrospective design, this aspect could not be assessed conclusively. Moreover, comorbidities such as diabetes and ischemic heart disease warrant more granular stratification, as varying degrees of metabolic impairment may alter FDG uptake and complicate its interpretation.

Generalizability is limited by the sample composition — predominantly patients from the public health system, with a high prevalence of lymphoma and breast cancer. In addition, cardiac-specific FDG protocols, which include longer fasting periods, were not applied because cardiac evaluation was not the primary purpose of the scans. As a retrospective study, variable definitions were constrained by the clinical forms, including the characterization of CAD based on concomitant use of ASA and a statin — a combination that may have been prescribed for reasons other than coronary or cerebrovascular disease. We also acknowledge as a limitation the grouped analysis of different cardiovascular and antihyperglycemic medications, which have distinct mechanisms of action, half-lives, and withholding regimens, precluding more specific assessment of class-level metabolic effects. Despite such constraints, the large sample provides a solid foundation for future studies and underscores the need to investigate, in greater detail, how cardiovascular risk factors shape myocardial glucose metabolism and how these patterns relate to phenotypes and potential mechanisms of protection against cardiotoxicity.

 Conclusion

Despite its limitations, this study is, to our knowledge, the first to identify distinct patterns of myocardial FDG uptake that suggest specific metabolic phenotypes associated with cardiovascular comorbidities in patients with cancer. Factors such as male sex, higher body weight, diabetes, and CAD appear to play a meaningful role in myocardial FDG utilization. Diabetes and CAD independently predicted absence of uptake, whereas male sex and higher body weight predicted its presence. These findings underscore the need to elucidate the mechanisms underlying these associations — not only to advance understanding of cardiometabolic disease, but also to solidify the potential of FDG PET/CT for evaluating cardiotoxicity after cancer therapy.

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco under the protocol number 68674623.9.0000.8807. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013.

During the preparation of this work, the author(s) used ChatGPT (OpenAI) to correct grammatical errors and a search tool to gather relevant information and references.

The underlying content of the research text is contained within the manuscript.

This study was partially funded by Edital PROPESQI nº04/2023 - Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC/UFPE/CNPq).