A insuficiência cardíaca (IC) apresenta elevada mortalidade no mundo todo, sendo responsável por mais de 9 milhões de óbitos todos os anos.¹ No Brasil, se estima um acometimento de 2 milhões de pessoas, com registro de mais de 240 mil novos casos anualmente.² Em 2019, houve mais de 196 mil internações por IC, sendo que os gastos em serviços de saúde com essa condição ultrapassam os R$ 3 bilhões.³

A hospitalização ocorre quando há piora dos sintomas, o que aumenta os riscos, principalmente naqueles que apresentam sintomas congestivos e de baixo débito cardíaco, classificados como “perfil clínico hemodinâmico C”, conhecido como “frio e úmido”.^4-6 Há maior demanda de suporte hospitalar, com internações mais prolongadas e maior utilização de recursos para suporte de vida.^5,6

As terapias modificadoras de doença para pacientes com IC avançada são limitadas a poucas estratégias, como o transplante cardíaco e dispositivos de assistência circulatória mecânica (DACM), que são disponíveis apenas para uma pequena parcela dos pacientes.^7,8 Estes pacientes experienciam sintomas importantes, que limitam a sua funcionalidade e qualidade de vida, se fazendo necessário a realização de abordagens complementares ao tratamento convencional.^7,8

Os cuidados paliativos (CP) têm um papel de destaque nesse contexto.^9,10 Radbruch et al. os definem como um “cuidado holístico ativo de indivíduos de todas as idades com sofrimento significativo relacionado à saúde devido a doenças graves, especialmente daqueles em fase final de vida. O objetivo é melhorar a qualidade de vida dos pacientes, de suas famílias e de seus cuidadores.”¹¹

Nos últimos anos as diretrizes de sociedades de especialistas têm recomendado a integração precoce dos CP no tratamento de pacientes com IC,^12-14 principalmente para auxiliar no manejo de sintomas e no planejamento terapêutico.^9,11,15,16 Essa abordagem pode influenciar positivamente nos desfechos clínicos, como evitar intervenções fúteis e favorecer a transferência para unidades hospices, que são estabelecimentos focados em oferecer conforto e atender as necessidades individuais no final de vida.^9,10,17-19

No entanto, há diversas barreiras à integração dos CP na cardiologia, como a falta de conhecimento dos profissionais de saúde e a percepção equivocada de que os CP são destinados a pacientes em fim de vida, no contexto de ausência de perspectivas terapêuticas modificadoras para a doença.^20,21 A imprevisibilidade da trajetória clínica da IC, a dificuldade de estabelecer um prognóstico preciso e a falta de padronização de critérios de referenciamento, são fatores que dificultam essa integração.²² A mudança desse cenário requer medidas estruturais, como a ampliação da educação médica, a criação de protocolos assistenciais e o fortalecimento de incentivos institucionais, promovendo uma transformação cultural que melhore a qualidade da assistência.

Pacientes em descompensação de IC com necessidade de terapia inotrópica são pouco estudados na literatura, principalmente com relação à abordagem de CP.²³ Este estudo tem o objetivo de investigar como é feita a integração de especialistas em CP no tratamento a estes pacientes, explorando oportunidades para otimizar a assistência.

Foram avaliadas 1774 admissões hospitalares no período do estudo, sendo 492 pacientes incluídos para análise final de dados, como demonstrado na figura 1. A Tabela 1 apresenta o perfil clínico-demográfico desses pacientes.

Figura 1

Tabela 1

Variáveis	Valores N=492
Gênero masculino	329 (66,9%)
Idade*	63,0 [52,0-72,0]
Etiologia
Isquêmica	159 (32,3%)
Cardiomiopatia dilatada	98 (19,9%)
Doença de Chagas	83 (16,9%)
Valvar	68 (13,8%)
Hipertensiva	37 (7,5%)
Outras	76 (15,4%)
Antecedentes pessoais
Hipertensão arterial sistêmica	271 (55,1%)
Dislipidemia	263 (53,5%)
Diabetes Mellitus	161 (32,7%)
Doença Renal Crônica	154 (31,3%)
Infarto do Miocárdio	113 (23,0%)
Eventos cerebrovasculares	84 (17,1%)
Cirurgia cardíaca prévia	113 (23,0%)
Ressincronizador cardíaco	48 (9,8%)
Cardioversor desfibrilador implantável	38 (7,7%)
Medicamentos de uso prévio
IECA	221 (45,0%)
BRA	91 (18,5%)
Betabloqueador	432 (88,0%)
Espironolactona	291 (59,3%)
Digoxina	126 (25,7%)
Furosemida	411 (83,7%)
Fração de Ejeção (%)*	26,0 [22,0-33,0]
Hospitalizações em 12 meses ou visitas ao pronto-socorro em 6 meses	343 (69,7%)
Classe funcional NYHA III ou IV	356 (72,5%)

Fonte: autor. *mediana [IQ25-IQ75]. BRA: bloqueador do receptor de angiotensina II; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina. NYHA: New York Heart Association.

A Tabela 2 apresenta as características da internação e tratamentos instituídos. As principais causas atribuídas à descompensação da IC foram: infecção (42,9%), progressão de doença (39,2%) e má aderência terapêutica (14,0%). A aplicação do escore ADHERE à admissão revelou que 52,0% dos pacientes eram de risco intermediário e 37,4% de risco elevado.

Tabela 2

Variáveis	Valores (N=492)
Dias de internação hospitalar*	22,0 [13,0-42,0]
Pacientes internados em UTI	276 (56,1%)
Dias em UTI *	16,0 [9,00-34,4]
Complicações na internação
Insuficiência Renal Aguda	414 (84,1%)
Infecção Nosocomial	215 (43,7%)
Delirium	134 (27,2%)
PCR reanimada	81 (16,5%)
Uso de recursos hospitalares
Vasopressor†	183 (37,2%)
Ventilação mecânica de urgência	118 (24,0%)
Hemodiálise	84 (17,1%)
Balão intra-aórtico	62 (12,6%)
Terapia inotrópica
Dias em uso de inotrópico*	13,0 [7,00-28,3]
Percentual de dias em uso de inotrópico*	72,6 [48,1-100]
Uso da dose máxima de inotrópico	183 (37,2%)
Uso combinado de inotrópicos	89 (18,1%)
Cirurgia cardíaca
Transplante cardíaco	38 (7,7%)
Outra cirurgia cardíaca	9 (1,8%)
Dispositivo de assistência circulatória mecânica
ECMO	3 (0,6%)
DACM de longa duração	2 (0,4%)
Implante de DCEI	16 (3,3%)
Procedimentos percutâneos	13 (2,6%)
Alguma limitação de suporte terapêutico‡	144 (29,3%)
Decisão terapêutica tomada em conjunto com paciente	23 (16,0%)
Óbito na internação	210 (42,7%)

Fonte: autor. DACM: dispositivos de assistência circulatória mecânica; DCEI: dispositivo cardíaco elétrico implantável ECMO: oxigenação por membrana extracorpórea; PCR: parada cardiorrespiratória; UTI: unidade de terapia intensiva. *mediana [IQ25-IQ75], ^†exceto uso perioperatório, ^‡Limitação de realização de reanimação cardiopulmonar, ou ventilação mecânica ou hemodiálise ou vasopressor.

Este estudo é o maior registro brasileiro de pacientes com IC avançada internados com necessidade de terapia inotrópica, sendo inédito ao propor a investigação da abordagem de CP nessa população. A gravidade e a complexidade dessa população fazem das intervenções paliativas algo premente.^23,25-27

A análise de pacientes internados em choque cardiogênico, em 2020, do National Inpatient Sample Database,²⁷ observou uma taxa de encaminhamento para CP semelhante à encontrada em neste estudo (22% x 23%). Os autores consideraram que essa baixa taxa reflete o quão pouco os CP são integrados na da cardiologia, sendo reservados apenas àqueles com alta probabilidade de morte.

O aumento progressivo na frequência de encaminhamentos, observado ao longo dos 40 meses de estudo, pode ser explicado, em parte, pelo efeito multiplicador das ações da equipe de CP. Cada vez mais integradas nas rotinas hospitalares, como algo habitual, a educação de profissionais e a divulgação das práticas de CP auxiliam na desmistificação de conceitos equivocados, favorecendo a integração.

Um estudo com pacientes em choque cardiogênico que requeriam suporte circulatório mecânico observou um aumento de 9,4% para 16,8%, em seis anos, na taxa de referenciamento para CP. Os autores atribuíram esse achado ao crescente reconhecimento entre os profissionais de saúde, quanto a importância dos CP para pacientes com IC na melhoria da qualidade de vida, associado às recomendações das diretrizes de sociedades de cardiologia.²⁸

Apesar desse aumento crescente na taxa de referenciamento para CP, se estima que ainda há uma demanda reprimida. Este estudo buscou identificar oportunidades para facilitar e otimizar a integração dos CP na prática cardiológica.

Observou-se que não há uma padronização de critérios utilizados pelos cardiologistas para referenciar seus pacientes para CP. Marcadores de IC avançada que são associados a um pior prognóstico, como fração de ejeção muito reduzida, classe funcional NYHA III ou IV e hospitalizações recorrentes por IC, prevalentes neste estudo, não foram associados à maior probabilidade de referenciamento. Dois estudos mostraram que a padronização de critérios se mostrou mais efetiva do que aguardar a iniciativa dos cardiologistas, aumentando a taxa de referenciamento para CP, de 6,4% para 20%²⁹ e de 28% para 46%.³⁰ Critérios claros que orientem cardiologistas a identificar pacientes que se beneficiam de CP facilitam essa integração.²²

Neste estudo, pacientes que permaneceram maior tempo em uso de terapia inotrópica ou que necessitaram de dose máxima de inotrópico foram mais referenciados para CP, possivelmente por representar uma doença de mais difícil controle. Marcadores hospitalares de gravidade, como internação em UTI, disfunções orgânicas secundárias e maior necessidade de suporte hemodinâmico, como vasopressores ou suporte ventricular mecânico,³¹ são critérios para o encaminhamento para CP.^20-22

Poucos pacientes internados em UTI, neste estudo, foram referenciados para CP, sendo que apenas 15,5% dos óbitos ocorridos nesses setores contaram com o acompanhamento da equipe de CP. As limitações de suporte terapêutico foram decididas tardiamente, com uma mediana de quatro dias antes do óbito. Dados de literatura corroboram essa prática, sendo observada uma taxa de encaminhamento para CP em pacientes com IC internados em UTI variando entre 1,2% e 4,1%³² e as definições de limitação de suporte terapêutico sendo tomadas nas últimas 48 horas de vida.^7,16

Essa forma dicotômica de abordagem da doença, reservando os CP exclusivamente para o final de vida, excluindo-o de fases em que ainda há perspectivas de tratamentos modificadores de doença, é uma das principais barreiras para a sua integração precoce.^{7,16,18,22,29}

Destaca-se que neste estudo, as terapêuticas que têm a capacidade de modificar a evolução da IC na sua fase avançada, como transplante cardíaco e os DACM, foram pouco realizadas nesta amostra, limitadas pela baixa disponibilidade de dispositivos, órgãos para transplante ou por contraindicações clínicas à sua realização.

Nenhum paciente submetido a transplante cardíaco ou DACM foi encaminhado para CP, apesar de estarem em um serviço que oferece essa avaliação a qualquer paciente, independentemente da etiologia, prognóstico ou possibilidades terapêuticas.

Apesar do reconhecimento da importância da integração dos CP para pacientes listados para transplante cardíaco,³³ isso não foi observado nesta coorte. Isso contraria as diretrizes da International Society of Heart and Lung Transplantation, que recomendam que os CP sejam parte integral do tratamento da IC, realizados juntamente com a avaliação de terapias avançadas, ao longo da evolução e nos cuidados de fim de vida, com o objetivo de aliviar os sintomas, auxiliar na definição de metas terapêuticas e proporcionar um atendimento amplo às preferências individuais.^34,35

Outra diferença significativa na forma de abordagem da equipe de CP foi o maior envolvimento dos pacientes nas discussões para a tomada de decisão (18,6% x 0,52%, p<0,01). Sidebottom et al., mostraram que pacientes encaminhados para CP apresentam chance 2,87 vezes maior de estabelecer um planejamento avançado de cuidados do que aqueles atendidos apenas por cardiologistas (p=0,03).²⁵ A comunicação adequada com pacientes e familiares permite o alinhamento das estratégias terapêuticas aos seus valores, objetivos e preferências de cuidado.^9,15,28,36

Neste estudo se observou que pacientes atendidos pela equipe de CP mais frequentemente receberam opioides no final da vida, em atenção aos seus sintomas, como dor e dispneia. Isso sugere um maior reconhecimento e abordagem dos sintomas quando são avaliados por especialistas em CP. De forma semelhante, Ye et al. observaram uma menor avaliação das necessidades paliativas quando a abordagem é realizada por não especialistas em CP. Justificam o achado pela subestimação de sua relevância ou por falta de treinamento e de conhecimentos em CP.¹⁸

Os inotrópicos são outra forma de manejar sintomas e proporcionar qualidade de vida em pacientes com IC avançada, à medida que buscam equilibrar a hemodinâmica. Com intuito paliativo, principalmente em pacientes não candidatos a terapias para IC avançada, é recomendado o envolvimento de especialistas em CP na condução do tratamento.³⁷ Neste estudo, 91% dos pacientes transferidos para enfermaria de CP recebiam inotrópicos para conforto, sendo lá titulados para essa finalidade.

A enfermaria de CP, neste serviço, se propõe a realizar a compensação clínica enquanto alivia os sintomas, com perspectiva de alta hospitalar, e também serve como modelo hospice, com foco em oferecer conforto no final da vida. Foram desospitalizados 19% dos pacientes para lá encaminhados em uso de inotrópicos. Apenas 5% dos óbitos hospitalares ocorreram na enfermaria de CP.

Diop et al. observou que pacientes que receberam CP foram mais transferidos para hospice do que os que receberam tratamento convencional (34,8% x 18,35, respectivamente, p<0,001).³⁸

Considerando que um dos critérios de elegibilidade para internação em hospice, segundo o Medicare/Medicaid, é uma expectativa de vida inferior a seis meses¹⁹ e que, no presente estudo, 67% dos óbitos ocorreram dentro desse período, sendo potencialmente elegíveis para cuidados em hospice, se pode supor que mais pacientes poderiam ter indicação de receber CP do que os que foram efetivamente referenciados.

Este estudo apresenta diversas limitações, principalmente relacionadas à sua metodologia retrospectiva, dependente dos registros médicos, que podem ser falhos, especialmente com relação às documentações de sintomas, valores pessoais e diretivas, nos pacientes não atendidos pela equipe de CP. Esses fatores limitam a mensuração da real demanda por CP na amostra. Além disso, a natureza unicêntrica do estudo é outro fator limitante, o que restringe o seu potencial de generalização. Por fim, não foram avaliadas as internações em outros serviços de pacientes que receberam alta hospitalar, o que subestimou a taxa de reinternações.

Pacientes em descompensação de IC com necessidade de terapia inotrópica apresentam alta mortalidade hospitalar e no seguimento de cinco anos, o que reforça a necessidade da abordagem integrada de CP, de forma precoce, ainda pouco realizada na prática clínica da cardiologia. O encaminhamento tardio reduz os potenciais benefícios da abordagem paliativa. A utilização de marcadores de pior prognóstico, momentos críticos de tomada de decisão terapêutica, manejo de sintomas e a consideração de transferência para hospice são oportunidades de melhorar a integração de CP no tratamento da IC. É importante aprimorar a educação dos profissionais de saúde e desenvolver estratégias que favoreçam a sua implementação precoce, o que pode otimizar a integração entre cardiologia e CP, com o potencial de impactar positivamente na qualidade da assistência e em desfechos clínicos.