Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC5b9nFwkKVm3Pmk9S6DLxMNtS0066-782X20250011003080030810.36660/abc.20250162Artigo OriginalValor Preditivo do Índice Aterogênico para Não-Refluxo em Pacientes Submetidos à ICP para Enxerto de Veia Safena na Síndrome Coronariana Aguda0009-0002-1886-4715ErdoğanOnurConcepção e desenho da pesquisaAnálise estatística e Redação do manuscritoAnálise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo1PançCaferObtenção de dadosAnálise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo1Department of CardiologyUniversity of Health SciencesIstanbulTurquiaDepartment of Cardiology, University of Health Sciences, Mehmet Akif Ersoy Thoracic and Cardiovascular Surgery Training and Research Hospital, Istanbul – Turquia Onur Erdoğan Department of Cardiology, University of Health Sciences, Mehmet Akif Ersoy Thoracic and Cardiovascular Surgery Training and Research Hospital, Istanbul - Turquia E-Mail: onurerdogan86@gmail.com
Henrique Ribeiro
Não há conflito com o presente artigo
1601202611202512211e20250162090320252506202528072025Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative CommonsResumoFundamento
O fenômeno de não-refluxo é uma complicação crítica da intervenção coronária percutânea (ICP), especialmente em pacientes com doença do enxerto de veia safena (EVS). Identificar preditores de não-refluxo é crucial para melhorar a estratificação de risco. O índice aterogênico plasmático (IAP), calculado como log(triglicerídeos/HDL-C), é um marcador de aterosclerose e disfunção microvascular. No entanto, seu papel na predição de não-refluxo durante intervenções de EVS permanece incerto.
Objetivo
Este estudo teve como objetivo avaliar a associação entre IAP e o fenômeno de não-refluxo em pacientes submetidos à ICP para lesões de EVS apresentando infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST).
Métodos
Este estudo retrospectivo de centro único incluiu 287 pacientes submetidos a ICP para estenose significativa do EVS. Os pacientes foram categorizados em grupos com refluxo normal e não-refluxo, com base nos graus de fluxo TIMI (trombólise no infarto do miocárdio) pós-ICP. Dados demográficos, clínicos, laboratoriais e angiográficos basais foram extraídos. O IAP foi calculado utilizando a fórmula logarítmica (TG/HDL-C). Análises de regressão logística foram realizadas para determinar os preditores independentes do não-refluxo. A significância estatística foi estabelecida em p < 0,05.
Resultados
O grupo não-refluxo era mais velho e apresentava maior prevalência de comorbidades, incluindo diabetes, fibrilação atrial, insuficiência cardíaca crônica, doença renal crônica e histórico de acidente vascular cerebral. Eles também apresentaram níveis mais baixos de HDL-C, níveis mais altos de triglicerídeos e, consequentemente, valores mais altos de IAP em comparação ao grupo com refluxo normal. A análise multivariada identificou EVS degenerado (OR: 4,65, p < 0,001), presença de trombo (OR: 5,65, p < 0,001), fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida (OR: 0,927, p < 0,001) e IAP elevado (OR: 3,141, p = 0,001) como preditores independentes de não-refluxo.
Conclusão
O IAP elevado é um fator de risco independente para não-refluxo em pacientes com IAMSSST submetidos a ICP para EVS, destacando seu papel potencial na estratificação de risco precoce.
Valor Preditivo do Índice Aterogênico para Não-Refluxo em Pacientes Submetidos à ICP para Enxerto de Veia Safena na Síndrome Coronariana Aguda
Palavras-chave:AteroscleroseFenômeno de não RefluxoIntervenção Coronária PercutâneaSíndrome Coronariana AgudaFontes de financiamento:O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.Introdução
As doenças cardiovasculares continuam sendo uma das principais causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo, sendo a doença arterial coronariana (DAC) responsável por uma parcela substancial da carga global.1 A intervenção coronária percutânea (ICP) é um tratamento fundamental da DAC para alcançar a revascularização e melhorar a perfusão miocárdica.2 No entanto, o procedimento não é isento de complicações. Entre elas, o fenômeno de não-refluxo representa uma preocupação particularmente desafiadora e prognosticamente significativa tanto para médicos quanto para pacientes.
O não-refluxo é definido como a falha em atingir perfusão miocárdica adequada, apesar da revascularização bem-sucedida da artéria coronária,3 e está fortemente associado a desfechos hospitalares e de longo prazo desfavoráveis, incluindo infarto de maior tamanho, função ventricular esquerda reduzida e aumento da mortalidade. A fisiopatologia do não-refluxo é multifatorial, envolvendo disfunção microvascular, inflamação, disfunção endotelial, formação de trombos e vasoespasmo.4
Dessa forma, identificar marcadores pré-procedimentais que possam prever o não-refluxo é crucial para a estratificação de risco e a implementação de estratégias preventivas.
Nos últimos anos, tem crescido o interesse em preditores metabólicos e lipídicos de eventos cardiovasculares adversos. Entre eles, o Índice Aterogênico Plasmático (IAP) – definido como o logaritmo da razão entre triglicerídeos e HDL-colesterol – surgiu como um marcador substituto de dislipidemia aterogênica, resistência à insulina e disfunção endotelial. O IAP tem sido associado a risco cardiovascular aumentado, gravidade da DAC e complicações microvasculares.5-7 Refaat et al. demonstraram que níveis elevados de IAP estavam significativamente associados ao fenômeno de não-refluxo e a piores desfechos clínicos em pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) submetidos à ICP primária.8
Entretanto, apesar de sua relevância clínica, as evidências sobre o papel do IAP na previsão do não-refluxo ainda são limitadas, especialmente em subconjuntos de ICP de alto risco, como intervenções de enxerto de veia safena (EVS).
Os EVSs são comumente utilizados em procedimentos de revascularização do miocárdio (CRM). Com o tempo, os EVSs tendem a degenerar e apresentar predisposição à formação de trombos, o que aumenta o risco do fenômeno de não-refluxo em procedimentos de ICP direcionados a esses enxertos.
Embora se saiba que o não-refluxo ocorre com mais frequência em intervenções de EVS em comparação com artérias coronárias nativas,9 estudos explorando preditores confiáveis e acessíveis neste contexto específico estão ausentes.
Para abordar essa lacuna, o presente estudo tem como objetivo investigar a relação entre o IAP e o fenômeno de não-refluxo em pacientes com infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) submetidos à ICP para lesões de EVS. Nossa hipótese é que o IAP elevado, como marcador de estado metabólico pró-aterogênico e pró-inflamatório, pode servir como um preditor independente de não-refluxo nessa população de alto risco.
MétodoDesenho do estudo e seleção de pacientes
Este estudo retrospectivo foi conduzido em um centro cardiovascular terciário de centro único. A população do estudo consistiu em 287 pacientes submetidos a ICP para doença do EVS com IAMSSST.
Foi utilizado um método de amostragem consecutiva, incluindo todos os pacientes elegíveis que atenderam aos critérios de inclusão entre fevereiro de 2018 e dezembro de 2022.
Os critérios de inclusão foram os seguintes: pacientes com histórico de CRM, pacientes com IAMSSST submetidos a ICP para estenose significativa de EVS e disponibilidade de dados de perfil lipídico pré-ICP, incluindo níveis de triglicerídeos e colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL).
Os critérios de exclusão incluíram pacientes com choque cardiogênico na apresentação, aqueles submetidos apenas à angioplastia percutânea com balão, implante prévio de stent no vaso índice, doença cardíaca valvar grave, reestenose ou trombose de stent, ICP para IAMCSST ou ICP para lesões de artéria coronária nativa em vez de EVS.
O estudo foi conduzido de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque e foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade de Istambul, Faculdade de Medicina de Istambul (2025.01-06). O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.
Determinação do tamanho da amostra: Em um estudo conduzido por Wu et al., que teve como objetivo investigar a relação entre o IAP e o risco de DAC, bem como determinar se o IAP é um melhor preditor de risco de DAC em mulheres na pós-menopausa, o IAP foi relatado como 0,20 ± 0,27 no grupo DAC e 0,10 ± 0,27 no grupo sem DAC.10 Com base neste estudo, foi assumido que uma diferença semelhante (d de Cohen = ~0,3, representando um tamanho de efeito pequeno a médio) também poderia ser observada entre os grupos não-refluxo e não-não-refluxo em nosso estudo. Sob essas suposições, uma análise de poder determinou que um mínimo de 114 pacientes por grupo, para um total de 228 pacientes, seria necessário para atingir 80% de poder com uma margem de erro de 5%.
Todos os dados demográficos, clínicos e laboratoriais iniciais foram obtidos de registros médicos eletrônicos.
Angiografia coronária e procedimento de ICP
A angiografia coronária e os procedimentos de ICP foram realizados de acordo com os protocolos institucionais padrão. Todos os pacientes receberam terapia antiplaquetária dupla, incluindo 300 mg de aspirina e um inibidor P2Y12 (clopidogrel 600 mg, ticagrelor 180 mg ou prasugrel 60 mg) e 80 mg de atorvastatina antes da intervenção. Uma dose em bolus de heparina de 70–100 UI/kg foi administrada a cada paciente agendado para angioplastia.
Estratégias de ICP, incluindo seleção de stent, uso de pré-dilatação ou pós-dilatação, dispositivos de proteção distal ou trombectomia, ficaram a critério do operador. Os graus de fluxo TIMI (trombólise no infarto do miocárdio) foram avaliados antes e depois do procedimento para classificar os pacientes em grupos não-refluxo ou refluxo normal. O sistema de classificação TIMI define grau 0 como a ausência de fluxo anterógrado além da oclusão, enquanto o grau 1 indica fluxo distal mínimo que não consegue opacificar completamente a artéria. O grau 2 representa opacificação tardia, mas completa, do vaso distal, enquanto o grau 3 reflete perfusão normal com fluxo irrestrito. O não-refluxo foi diagnosticado quando o fluxo TIMI pós-ICP permaneceu abaixo do grau 3 na ausência de obstrução mecânica, como dissecção, estenose residual ou vasoespasmo.
Após o implante do stent, os pacientes foram inicialmente classificados de acordo com seus graus de fluxo TIMI imediatamente após o implante do stent. Em casos de não-refluxo, terapias farmacológicas intracoronárias, incluindo inibidores de adenosina e glicoproteína IIb/IIIa, epinefrina ou vasodilatadores, foram aplicadas a critério do operador. Os graus de fluxo TIMI final foram reavaliados após essas intervenções, e os pacientes que atingiram fluxo TIMI 3 foram registrados adequadamente. Em oito pacientes, essas intervenções restauraram com sucesso o fluxo TIMI 3 final. No entanto, para análise estatística e classificação do grupo, o grau de fluxo TIMI avaliado imediatamente após o implante do stent e antes de intervenções farmacológicas adicionais foi usado. Portanto, o grupo não-refluxo inclui pacientes independentemente de qualquer melhora posterior no fluxo TIMI após o tratamento.
Medição de parâmetros lipídicos
Amostras de sangue foram coletadas após jejum noturno antes da intervenção e analisadas quanto aos parâmetros lipídicos por meio de ensaios enzimáticos automatizados. O colesterol total, o colesterol HDL, o colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) e os triglicerídeos (TG) foram dosados em um autoanalisador Abbott Diagnostics C8000i (Abbott, Alemanha) com kits comerciais. O IAP foi calculado pela fórmula: log (TG/HDL-C).
Análise estatística
Todas as análises estatísticas foram realizadas usando SPSS software Versão 21.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). A normalidade da distribuição dos dados foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. As variáveis contínuas foram expressas como média ± desvio-padrão (DP) para dados com distribuição normal e como mediana e intervalo interquartil (IIQ) para dados com distribuição anormal. As variáveis categóricas foram apresentadas como frequências e porcentagens.
Comparações entre os grupos não-refluxo e com refluxo normal foram conduzidas usando os seguintes testes: teste-t para amostras independentes para variáveis contínuas com distribuição normal, teste U de Mann-Whitney para variáveis contínuas com distribuição não normal, teste chi-quadrado ou teste exato de Fisher para variáveis categóricas. Uma análise de regressão logística univariada foi conduzida para identificar potenciais preditores do fenômeno não-refluxo. Modelos de regressão logística multivariável foram inicialmente construídos usando variáveis estatisticamente significativas (p < 0,05) em análises univariadas. A multicolinearidade entre os preditores foi avaliada antes da inclusão do modelo, e variáveis com colinearidade significativa foram excluídas. Para reduzir o risco de sobreajuste, uma análise de sensibilidade foi realizada usando um modelo parcimonioso compreendendo os principais preditores selecionados com base na relevância clínica e na força univariada. Os resultados foram relatados como razões de chances (ORs) com intervalos de confiança (ICs) de 95%. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo para todas as análises.
Resultados
Um total de 287 pacientes submetidos a ICP para doença do EVS foram incluídos no estudo. Esses pacientes foram categorizados em dois grupos: refluxo normal (70,7%) e não-refluxo (29,3%). As características demográficas, clínicas e laboratoriais basais da população do estudo estão resumidas na Tabela 1.
– As características demográficas, clínicas e laboratoriais basais da população do estudo
Variáveis
Não-refluxo (-) (n: 203)
Não-refluxo (+) (n: 84)
Valor de p
% Diferença (Não-refluxo - Refluxo)
Idade (anos)
62,6±8,6
66,1±10
0,003
Sexo masculino, n (%)
173 (85,2%)
67 (79,8%)
0,255
Fumante atual, n (%)
44 (21,7%)
48 (57,1%)
0,061
Hipertensão, n (%)
155 (76,4%)
71 (84,5%)
0,124
Diabetes mellitus, n (%)
80 (39,4%)
48 (57,1%)
0,006
17,17%
Dislipidemia, n (%)
117 (57,6%)
48 (57,1%)
0,939
Fibrilação atrial, n (%)
19 (9,4%)
15 (17,9%)
0,043
8,5%
Insuficiência cardíaca crônica, n (%)
39 (19,2%)
52 (61,9%)
<0,001
42,7%
Doença renal crônica, n (%)
47 (23,2%)
31 (36,9%)
0,017
13,7%
Doença arterial periférica, n (%)
41 (20,2%)
25 (29,8%)
0,080
DPOC, n (%)
28 (13,8%)
9 (10,7%)
0,479
Histórico de acidente vascular cerebral/AIT, n (%)
10 (4,9%)
19 (22,6%)
<0,001
17,7%
IM anterior, n (%)
97 (47,8%)
52 (61,9%)
0,029
14,1%
ICP anterior, n (%)
74 (36,5%)
39 (46,4%)
0,116
FEVE, (%)
55 (45-60)
45 (35-50)
<0,001
Hemoglobina (g/dl)
13,5±1,8
12,5±1,9
<0,001
Colesterol total (mg/dl)
192±54,5
202±57,3
0,075
HDL-c (mg/dl)
39,7±9,2
35,3±9,9
0,001
LDL-c, (mg/dl)
115,2±45,7
116±53,2
0,961
Triglicerídeos (mg/dl)
163 (114-241)
205 (124-408)
0,002
IAP
1,4 (1,04-2,00)
1,9 (1,23-2,50)
<0,001
As variáveis com distribuição normal foram expressas como média±DP e comparadas com o teste-t de Student, e variáveis contínuas sem distribuição normal são apresentadas como mediana (intervalo interquartil, IIQ) e comparadas com o teste U de Mann–Whitney. IAP: índice aterogênico do plasma; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; HDL-c: colesterol de lipoproteína de alta densidade; LDL-c: colesterol de lipoproteína de baixa densidade; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IM: infarto do miocárdio; ICP: intervenção coronária percutânea; AIT: ataque isquêmico transitório.
Características de base
Em comparação com o grupo com refluxo normal, os pacientes do grupo não-refluxo eram mais velhos e apresentavam maior carga de comorbidades, incluindo diabetes, fibrilação atrial, doença renal crônica, insuficiência cardíaca crônica e AVC ou ataque isquêmico transitório (AIT) prévios. Análises laboratoriais revelaram níveis mais baixos de HDL-C e níveis mais altos de triglicerídeos no grupo não-refluxo, resultando em um IAP significativamente elevado.
Características angiográficas e processuais
As características angiográficas e do procedimento estão detalhadas na Tabela 2. A incidência de EVS degenerado foi significativamente maior no grupo não-refluxo. Além disso, o uso de stents com diâmetros maiores foi mais comum no grupo não-refluxo, enquanto o comprimento do stent não diferiu significativamente (p = 0,559).
– As características angiográficas e processuais coronárias dos pacientes
Análises de regressão logística univariada e multivariada foram realizadas para identificar preditores de não-refluxo (Tabela 3). Na análise univariada, idade, diabetes mellitus, doença renal crônica, insuficiência cardíaca crônica, histórico de acidente vascular cerebral/AIT, fibrilação atrial, baixa fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), presença de EVS degenerado, carga trombótica, diâmetro do stent e relação triglicerídeos/HDL foram significativamente associados ao não-refluxo.
– Análise de regressão logística univariada e multivariada dos preditores do fenômeno de não-refluxo
Análises univariadas
Análises multivariadas
Variáveis
OR (IC 95%)
Valor-p
OR (IC 95%)
Valor-p
Idade
1,044 (1,014-1,075)
0,004
1,032 (0,986-1,080)
0,176
Sexo masculino
0,683 (0,354-1,320)
0,257
Hipertensão
1,691 (0,862-3,319)
0,127
Diabetes Mellitus
2.050 (1.224-3.433)
0,006
2,127 (0,990-4,568)
0,053
Dislipidemia
0,980 (0,586-1,639)
0,939
Fumante atual
1,712 (0,971-3,017)
0,063
Doença renal crônica
1,941 (1,120-3,366)
0,018
0,692 (0,297-1,613)
0,393
Insuficiência cardíaca crônica
6.883 (3.895-11.987)
<0,001
Doença arterial periférica
1,674 (0,938-2,990)
1.674
DPOC
0,750 (0,338-1,666)
0,480
Histórico de acidente vascular cerebral/AIT
5.642 (2.495-12.754)
<0,001
2,986 (0,999-8,925)
0,050
Fibrilação atrial
2,105 (1,013-4,374)
0,046
2,404 (0,743-7,775)
0,143
IM anterior
1,776 (1,056-2,985)
0,030
1,114 (0,500-2,485)
0,792
ICP anterior
1,511 (0,902-2,529)
0,110
FEVE
0,916 (0,891-0,942)
<0,001
0,927 (0,892-0,964)
<0,001
Intervalo entre a operação e a angiografia
1,040 (0,987-1,096)
0,140
EVS degenerado
6.320 (3.625-11.017)
<0,001
4.648 (2.143-10.082)
<0,001
Trombo
8.150 (4.607-14.418)
<0,001
5.648 (2.143-10.082)
<0,001
Diâmetro do stent
2.387 (1.467-3.885)
<0,001
3.724 (1.168-11.879)
0,026
Comprimento do stent
1,009 (0,998-1,031)
0,393
Pré-dilatação
1,577 (0,941-2,642)
0,084
Pós-dilatação
0,646 (0,334-1,248)
0,193
Tipo de stent
0,526 (0,307-0,901)
0,019
1,520 (0,424-5,450)
0,521
IAP
2.332 (1.608-3.382)
<0,001
3.141 (1.636-6.030)
0,001
OR Odds ratios; IC: intervalos de confiança; IAP: índice aterogênico do plasma; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IM: infarto do miocárdio; ICP: intervenção coronária percutânea; EVS: enxerto de veia safena; AIT: ataque isquêmico transitório.
Na análise de regressão logística multivariada, EVS degenerado (OR: 4,648, IC 95%: 2,143–10,082, p < 0,001), presença de trombo (OR: 5,648, IC 95%: 2,143–11,879, p < 0,001), FEVE reduzida (OR: 0,927, IC 95%: 0,892–0,964, p < 0,001), diâmetro de stent maior (OR: 3,724, IC 95%: 1,168-11,879, p: 0,026) e IAP elevado (OR: 3,141, IC 95%: 1,636–6,030, p = 0,001), permaneceram preditores independentes do fenômeno de não-refluxo. A figura central resume os principais achados descritos acima. Para abordar ainda mais o risco de sobreajuste, uma análise de sensibilidade foi conduzida repetindo a regressão logística multivariável com as seis principais variáveis com base em sua força univariada e relevância clínica (EVS degenerado, trombo, FEVE reduzida, IAP e histórico de AVC/AIT). Este modelo parcimonioso produziu resultados consistentes, reafirmando a robustez de nossos achados (Tabela 4).
– Análise de Sensibilidade dos Preditores Independentes do Fenômeno de Não-Refluxo
Análises multivariadas
Variáveis
OR (IC 95%)
Valor-p
Histórico de acidente vascular cerebral/AIT
3.130 (1.102-8.889)
0,032
FEVE
0,921 (0,888-0,954)
<0,001
EVS degenerado
4.814 (2.325-9.970)
<0,001
Trombo
4.978 (2.369-10.460)
<0,001
Diâmetro do stent
2.460 (1.291-4.686)
0,006
IAP
2.531 (1.451-4.414)
0,001
OR: odds ratio; IC: intervalo de confiança; IAP: índice aterogênico do plasma; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; EVS: enxerto de veia safena; AIT: ataque isquêmico transitório.
Discussão
Neste estudo, investigamos a relação entre o fenômeno de não-refluxo que ocorre durante a intervenção com EVS em pacientes com IAMSSST com histórico de CRM e o IAP, calculado como log (razão triglicerídeos/HDL). Nossa análise multivariada demonstrou que o EVS degenerado, a presença de trombo, a FEVE reduzida e o IAP elevado foram preditores independentes de NR. A facilidade de obtenção da razão triglicerídeos/HDL na prática clínica de rotina sugere que este parâmetro pode servir como um marcador útil para prever a disfunção microvascular e o risco de não-refluxo.
Nossos achados são consistentes com outros estudos na literatura que destacam a associação do IAP com o risco de DAC, progressão da placa e o mecanismo de não-refluxo impulsionado por lesão microvascular. Estudos conduzidos em pacientes com IAMCSST demonstraram que o IAP prediz o não-refluxo de forma independente e oferece poder preditivo superior em comparação com outros parâmetros lipídicos.11-13 O cálculo relativamente simples do IAP e de parâmetros lipídicos semelhantes em ambientes clínicos reforça ainda mais a importância deste indicador na estimativa do risco de não-refluxo.
O IAP é calculado como o logaritmo da razão entre triglicerídeos (TG) e HDL-C, servindo como um importante biomarcador de processos ateroscleróticos na parede vascular. Surgiu como uma ferramenta promissora para avaliar o risco de DAC, a gravidade da doença e o prognóstico.11 Estudos indicam que o IAP está fortemente associado a múltiplos mecanismos pró-aterogênicos, incluindo lipoproteínas remanescentes elevadas, aumento da esterificação do colesterol e resistência à insulina, que juntos promovem disfunção endotelial, vulnerabilidade da placa e um estado pró-inflamatório — principais contribuintes para o fenômeno de não-refluxo.14-16 O IAP elevado reflete um desequilíbrio entre lipoproteínas ricas em triglicerídeos aterogênicas e partículas protetoras de HDL. Esse desequilíbrio promove a formação de partículas de LDL pequenas e densas, que são mais propensas à oxidação, levando à lesão endotelial e à inflamação. Além disso, níveis elevados de triglicerídeos contribuem para uma maior carga de lipoproteínas remanescentes, que se infiltram na íntima vascular e estimulam respostas inflamatórias locais. Esses processos não apenas aumentam a progressão da aterosclerose, mas também aumentam o risco de embolização distal e dano microvascular. Além disso, baixos níveis de HDL reduzem o transporte reverso de colesterol e o mecanismo de reparo endotelial, comprometendo ainda mais a microcirculação coronária. Coletivamente, esses mecanismos interrelacionados oferecem uma explicação fisiopatológica clara de como o IAP elevado pode predispor os pacientes ao não-refluxo durante a ICP.
Pacientes com histórico de CRM são explicitamente classificados como de risco cardiovascular muito alto, o que recomenda uma meta de LDL-C < 55 mg/dL (1,4 mmol/L) e uma redução ≥ 50% em relação ao valor basal. Em casos de um segundo evento vascular em até dois anos, uma meta mais rigorosa de < 40 mg/dL (1,0 mmol/L) pode ser considerada.17 Evidências genéticas, epidemiológicas e de ensaios clínicos randomizados robustos estabeleceram uma relação causal direta entre LDL-C elevado e doença cardiovascular aterosclerótica, incluindo falência do enxerto.18 Consequentemente, a terapia hipolipemiante intensiva, principalmente com altas doses de estatinas e agentes adjuvantes, como ezetimiba ou inibidores de PCSK9, é essencial para a prevenção secundária.17,19,20 Em nossa coorte de estudo, os níveis médios de LDL-C permaneceram acima da meta, apesar da CRM prévia, sugerindo intensidade de tratamento abaixo do ideal ou baixa adesão. Essa carga aterogênica persistente pode ter contribuído para a perfusão microvascular prejudicada e o aumento do risco de desfechos adversos. Esses achados destacam a importância crucial de atingir as metas lipídicas recomendadas pelas diretrizes no contexto da prevenção secundária, particularmente entre pacientes submetidos à revascularização cirúrgica.
No contexto de doenças crônicas cardiometabólicas, o metabolismo lipídico prejudicado e a resistência à insulina desempenham papéis importantes na aterogênese, enfatizando o valor de indicadores baseados em lipoproteínas, como o IAP, na avaliação de risco cardiometabólico.14 Outra investigação que examinou a relação entre IAP, resistência à insulina e diabetes tipo 2 revelou uma associação não linear, sugerindo que o IAP elevado pode ser um marcador de risco importante, especialmente para diabetes e resistência à insulina.15 Além disso, altos níveis de IAP foram relatados como aumentando as lipoproteínas remanescentes e a esterificação do colesterol, acelerando assim as alterações aterogênicas na parede vascular.21 Coletivamente, essas descobertas demonstram que o IAP está fortemente associado à resistência à insulina, à lipoproteinemia remanescente e ao aumento da esterificação do colesterol — fatores que aceleram a aterosclerose — e dão suporte ao seu uso eficaz na prática clínica para avaliação de risco cardiometabólico.
O não-refluxo surge de alterações funcionais e estruturais na microcirculação coronária, explicadas por quatro mecanismos principais: embolização distal, lesão isquêmica, lesão de reperfusão e suscetibilidade individual.22 Especificamente, a embolização de material de placas ateroscleróticas no leito vascular distal promove microinfartos e inflamação, facilitando o não-refluxo.23
A isquemia prolongada aumenta a morte celular e o edema, ao mesmo tempo que reduz a produção de óxido nítrico, o que aumenta ainda mais a permeabilidade vascular através do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF).24
A lesão por reperfusão agrava o dano microvascular por meio da infiltração de neutrófilos, liberação de citocinas e estresse oxidativo. Disfunção endotelial preexistente ou predisposições genéticas também podem aumentar a suscetibilidade ao não-refluxo.
A inflamação desempenha um papel particularmente crítico nesse processo, pois é amplamente reconhecida como um fator-chave tanto para a fisiopatologia da DAC quanto para o desenvolvimento de não-refluxo. Vários estudos demonstraram que níveis mais elevados de proteína C-reativa (PCR) e concentrações mais baixas de HDL-C estão associados ao não-refluxo, destacando o impacto proeminente de um estado inflamatório nesse fenômeno.25 Revisões sistemáticas também indicam que as partículas remanescentes produzidas durante a lipólise de lipoproteínas ricas em triglicerídeos podem provocar inflamação vascular, avançando assim a aterosclerose.26 Portanto, a maior incidência de não-refluxo observada em pacientes com IAP elevado pode ser amplamente atribuída a processos inflamatórios subjacentes. Como o IAP pode ser facilmente medido na prática de rotina, ele se mostra promissor como um indicador prático para prever o risco de não-refluxo associado à disfunção microvascular e à inflamação.
Em nosso estudo, além do IAP elevado, constatamos que a degeneração do EVS, a presença de trombo, o diâmetro do stent e a redução da FEVE surgiram como preditores independentes do fenômeno de não-refluxo. Enxertos degenerados provavelmente refletem alterações ateroscleróticas avançadas e maior vulnerabilidade da placa, predispondo à embolização distal e obstrução microvascular — um achado que se alinha com relatos anteriores que demonstram o impacto adverso da degeneração do enxerto nos desfechos de reperfusão. Da mesma forma, a formação de trombo dentro do enxerto pode levar à embolização distal, microinfartos e subsequente comprometimento da perfusão microvascular, conforme também destacado por outros estudos em cenários clínicos semelhantes. A redução da FEVE, por outro lado, não apenas indica a gravidade do dano miocárdico, mas também sugere uma reserva microcirculatória prejudicada, aumentando, assim, o risco de não-refluxo. Essas associações reforçam a natureza multifatorial do fenômeno de não-refluxo e a importância de integrar parâmetros lipídicos e hemodinâmicos na estratificação de risco, conforme corroborado pela literatura.8
Além disso, nossos achados revelaram que um diâmetro maior do stent foi independentemente associado ao não-refluxo. Uma possível explicação é que stents maiores são frequentemente necessários para enxertos de veia safena gravemente degenerados ou ectásicos, que tendem a apresentar maior carga trombótica e placas ateroscleróticas friáveis. Essas características anatômicas aumentam o risco de embolização distal e obstrução microvascular, mecanismos-chave que contribuem para o desenvolvimento do não-refluxo. Essa observação é consistente com relatos anteriores que indicam que a complexidade da lesão e a carga de placa são fatores críticos para o comprometimento da perfusão microvascular durante ICP em lesões de EVS.22,24
Limitações e Pontos Fortes: Apesar desses insights promissores, nosso estudo apresenta certas limitações. O desenho retrospectivo e a natureza unicêntrica podem restringir a generalização dos achados, e potenciais fatores de confusão inerentes à pesquisa observacional não puderam ser totalmente descartados. No entanto, os pontos fortes do estudo incluem a avaliação abrangente de parâmetros clínicos e angiográficos rotineiramente disponíveis, o que aumenta sua aplicabilidade na prática diária. Outra limitação do nosso estudo é o uso relativamente baixo de dispositivos de proteção distal durante intervenções de EVS, apesar das recomendações das diretrizes que sustentam seu benefício em casos selecionados. Isso pode ter contribuído para a alta incidência de não-refluxo, permitindo embolização distal mais frequente. O uso limitado desses dispositivos deveu-se, em grande parte, a restrições locais de saúde e barreiras relacionadas a custos em nosso país. Embora as diretrizes da ACC/AHA recomendem dispositivos de proteção embólica (DPEs) para intervenções de EVS (indicação de Classe I), o uso no mundo real permanece baixo. Dados do NCDR Cath Registry (~21% de uso) não mostraram redução significativa nos desfechos adversos e até mesmo complicações processuais mais elevadas, como não-refluxo e perfuração, no grupo DPE. Esses achados destacam que o uso de DPE deve ser individualizado com base na carga trombótica, complexidade da lesão e experiência do operador.27 Em nosso centro, restrições de custo e disponibilidade limitada restringiram ainda mais o uso de DPE a casos selecionados de alto risco. Além disso, embora todos os pacientes tivessem histórico de revascularização coronária prévia, os níveis médios de LDL-C em nossa coorte permaneceram acima da meta recomendada de 50 mg/dL, particularmente para prevenção secundária. Esse controle lipídico subótimo pode refletir subutilização ou não adesão à terapia intensiva com estatinas e pode ter influenciado a disfunção microvascular e o risco de não-refluxo. Outra limitação é a ausência de correspondência por escore de propensão (PSM) para ajustar as diferenças basais. Devido ao número limitado de casos de não-refluxo, a aplicação do PSM poderia ter reduzido significativamente o tamanho da amostra e o poder estatístico. Estudos futuros com populações maiores devem considerar o uso de PSM ou outras técnicas avançadas de correspondência para validar essas descobertas.
Além disso, ao confirmar o valor preditivo independente de marcadores facilmente obtidos, como IAP, enxertos degenerados, presença de trombo e FEVE, nosso trabalho contribui com evidências valiosas para melhorar a avaliação de risco e orientar estratégias preventivas para o fenômeno de não-refluxo em populações de pacientes de alto risco.
Estudos futuros devem, idealmente, adotar delineamentos prospectivos e multicêntricos para validar nossos achados e explorar potenciais intervenções que possam mitigar esses fatores de risco. Investigar estratégias para melhorar a integridade do enxerto e reduzir a carga trombótica pode ser particularmente valioso. Além disso, avaliar o valor prognóstico da IAP em populações mais amplas de pacientes e determinar valores de corte ideais para uso clínico seria benéfico para refinar a estratificação de risco e adaptar as abordagens de tratamento.
Dada a sua simplicidade e acessibilidade, o IAP pode servir como um marcador prognóstico útil não apenas em intervenções de EVS, mas também em populações mais amplas, como aquelas com doença arterial coronária nativa ou síndromes coronárias crônicas. Mais estudos prospectivos são necessários para validar seu papel e estabelecer valores de corte clinicamente significativos nesses cenários.
Conclusão
Em resumo, nosso estudo demonstra que IAP elevado, EVSs degenerados, presença de trombo, diâmetro do stent e FEVE reduzida estão independentemente associados ao fenômeno de não-refluxo em uma população de pacientes cuidadosamente selecionada. Esses achados fornecem insights adicionais sobre a natureza multifatorial do não-refluxo e sugerem que parâmetros clínicos e angiográficos rotineiramente disponíveis podem auxiliar em sua identificação precoce. No entanto, dado o desenho retrospectivo e unicêntrico do nosso estudo, pesquisas adicionais são necessárias para confirmar essas associações e explorar o impacto de intervenções direcionadas na melhoria dos desfechos clínicos em pacientes de alto risco.
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Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Mehmet Akif Ersoy Thoracic and Cardiovascular Surgery Training and Research Hospital sob o número de protocolo 2025.01-06. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.
Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.
Os dados estão disponíveis mediante solicitação para os revisores
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
10.36660/abc.20250162iOriginal ArticlePredictive Value of Atherogenic Index for No-Reflow in Patients Undergoing Coronary Intervention for Saphenous Vein Graft with Acute Coronary Syndrome0009-0002-1886-4715ErdoğanOnurConception and design of the researchStatistical analysis and Writing of the manuscriptAnalysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for content1PançCaferAcquisition of dataAnalysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for content1TurkiyeDepartment of Cardiology, University of Health Sciences, Mehmet Akif Ersoy Thoracic and Cardiovascular Surgery Training and Research Hospital, Istanbul - Turkiye Onur Erdoğan Department of Cardiology, University of Health Sciences, Mehmet Akif Ersoy Thoracic and Cardiovascular Surgery Training and Research Hospital, Istanbul - Turkiye E-Mail: onurerdogan86@gmail.com
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Henrique Ribeiro
AbstractBackground
The no-reflow phenomenon is a critical complication of percutaneous coronary intervention (PCI), especially in patients with saphenous vein graft (SVG) disease. Identifying predictors of no-reflow is crucial to improving risk stratification. The atherogenic index of plasma (AIP), calculated as log(triglyceride/HDL-C), is a marker of atherosclerosis and microvascular dysfunction. However, its role in predicting no-reflow during SVG interventions remains unclear.
Objective
This study aimed to evaluate the association between AIP and the no-reflow phenomenon in patients undergoing PCI for SVG lesions presenting with non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI).
Methods
This single-center retrospective study included 287 patients who underwent PCI for significant SVG stenosis. Patients were categorized into normal reflow and no-reflow groups based on post-PCI TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) flow grades. Baseline demographic, clinical, laboratory, and angiographic data were extracted. AIP was calculated using formula log (TG/HDL-C). Logistic regression analyses were performed to determine independent predictors of the no-reflow. Statistical significance was set at p<0.05.
Results
The no-reflow group was older and had a higher prevalence of comorbidities, including diabetes, atrial fibrillation, chronic heart failure, chronic kidney disease, and stroke history. They also exhibited lower HDL-C levels, higher triglyceride levels, and consequently higher AIP values compared to the normal reflow group. Multivariate analysis identified degenerated SVG (OR: 4.65, p<0.001), thrombus presence (OR: 5.65, p<0.001), reduced left ventricular ejection fraction (OR: 0.927, p<0.001), and elevated AIP (OR: 3.141, p=0.001) as independent predictors of the no-reflow.
Conclusion
Elevated AIP is an independent risk factor for no-reflow in NSTEMI patients undergoing PCI for Saphenous Vein Graft, highlighting its potential role in early risk stratification.
Predictive Value of Atherogenic Index for No-Reflow in Patients Undergoing Coronary Intervention for Saphenous Vein Graft with Acute Coronary Syndrome
KeywordsAtherosclerosisNo-Reflow PhenomenonPercutaneous Coronary InterventionAcute Coronary SyndromeSources of funding:There were no external funding sources for this study.Introduction
Cardiovascular diseases remain a leading cause of morbidity and mortality worldwide, with coronary artery disease (CAD) accounting for a substantial portion of the global burden.1 Percutaneous coronary intervention (PCI) is a cornerstone treatment of CAD to achieve revascularization and enhance myocardial perfusion.2 However, the procedure is not without complications. Among them, the no-reflow phenomenon represents a particularly challenging and prognostically significant concern for both clinicians and patients.
No-reflow is defined as the failure to achieve adequate myocardial perfusion despite successful coronary artery revascularization,3 and is strongly associated with poor in-hospital and long-term outcomes, including larger infarct size, reduced left ventricular function, and increased mortality. The pathophysiology of no-reflow is multifactorial, involving microvascular dysfunction, inflammation, endothelial dysfunction, thrombus formation, and vasospasm.4
As such, identifying preprocedural markers that could predict no-reflow is crucial for risk stratification and the implementation of preventive strategies.
In recent years, interest has grown in metabolic and lipid-related predictors of adverse cardiovascular events. Among them, the Atherogenic Index of Plasma (AIP) -defined as the logarithm of the triglyceride to HDL-cholesterol ratio- has emerged as a surrogate marker of atherogenic dyslipidemia, insulin resistance, and endothelial dysfunction. AIP has been linked with increased cardiovascular risk, coronary artery disease severity, and microvascular complications.5-7 Refaat et al. demonstrated that elevated AIP levels were significantly associated with the no-reflow phenomenon and worse clinical outcomes in patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) undergoing primary PCI. 8
However, despite its clinical relevance, evidence regarding the role of AIP in predicting no-reflow is still limited, especially in high-risk PCI subsets such as saphenous vein graft (SVG) interventions.
SVGs are commonly used in coronary artery bypass grafting (CABG) procedures. Over time, SVGs tend to degenerate and exhibit a predisposition to thrombus formation, which increases the risk of the no-reflow phenomenon in PCI procedures targeting these grafts.
Although no-reflow is known to occur more frequently in SVG interventions compared to native coronary arteries,9 studies exploring reliable and accessible predictors in this specific context are lacking.
To address this gap, the present study aims to investigate the relationship between AIP and the no-reflow phenomenon in patients with non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) who undergo PCI for saphenous vein graft (SVG) lesions. We hypothesize that elevated AIP, as a marker of proatherogenic and proinflammatory metabolic status, may serve as an independent predictor of no-reflow in this high-risk population.
MaterialStudy Design and Patient Selection
This retrospective study was conducted at a single-center tertiary cardiovascular facility. The study population consisted of 287 patients who underwent PCI for SVG disease with NSTEMI.
A consecutive sampling method was used, including all eligible patients who met the inclusion criteria between February 2018 and December 2022.
The inclusion criteria were as follows: Patients with a history of CABG, patients presenting with NSTEMI undergoing PCI for significant SVG stenosis, and availability of pre-PCI lipid profile data, including triglyceride and high-density lipoprotein (HDL) cholesterol levels.
Exclusion criteria included patients with cardiogenic shock at presentation, those undergoing only percutaneous balloon angioplasty, prior stent implantation in the index vessel, severe valvular heart disease, stent restenosis or thrombosis, PCI for STEMI, or PCI for native coronary artery lesions instead of SVG.
The study was conducted in accordance with the principles of the Helsinki Declaration and was approved by the Ethics Committee of Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine (2025.01-06). Written informed consent was obtained from all participants included in the study
Sample Size Determination: In a study conducted by Ting-Ting Wu et al., which aimed to investigate the relationship between the AIP and the risk of CAD, as well as to determine whether AIP is a better predictor of CAD risk in postmenopausal women, the AIP was reported as 0.20 ± 0.27 in the CAD group and 0.10 ± 0.27 in the non-CAD group.10 Based on this study, it was assumed that a similar difference (Cohen’s d = ~0.3, representing a small-to-medium effect size) could also be observed between the no-reflow and non-no-reflow groups in our study. Under these assumptions, a power analysis determined that a minimum of 114 patients per group, for a total of 228 patients, would be required to achieve 80% power with a 5% margin of error.
All baseline demographic, clinical, and laboratory data were obtained from electronic medical records.
Coronary angiography and PCI procedure
Coronary angiography and PCI procedures were performed according to standard institutional protocols. All patients received dual antiplatelet therapy, including 300mg aspirin and a P2Y12 inhibitor (clopidogrel 600mg, ticagrelor 180mg, or prasugrel 60mg) and 80 mg of atorvastatin before the intervention. A heparin bolus dose of 70–100 IU/kg was administered to each patient scheduled for angioplasty.
PCI strategies, including stent selection, use of predilatation or postdilatation, distal protection devices, or thrombectomy, were left to the operator’s discretion. TIMI (thrombolysis in myocardial infarction) flow grades were evaluated before and after the procedure to classify patients into no-reflow or normal reflow groups. The TIMI grading system defines grade 0 as the absence of antegrade flow beyond the occlusion, while grade 1 indicates minimal distal flow that fails to fully opacify the artery. Grade 2 represents delayed but complete opacification of the distal vessel, whereas grade 3 reflects normal perfusion with unrestricted flow. No-reflow was diagnosed when post-PCI TIMI flow remained below grade 3 in the absence of mechanical obstruction, such as dissection, residual stenosis, or vasospasm.
After stent implantation, patients were initially classified according to their immediate post-stenting TIMI flow grades. In cases of no-reflow, intracoronary pharmacologic therapies, including adenosine and glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, epinephrine, or vasodilators, were applied according to operator discretion. Final TIMI flow grades were reassessed after these interventions, and patients achieving TIMI 3 flow were recorded accordingly. In eight patients, these interventions successfully restored final TIMI 3 flow. However, for statistical analysis and group classification, the TIMI flow grade assessed immediately after stent implantation and before additional pharmacological interventions was used. Thus, the no-reflow group includes patients regardless of any later improvement in TIMI flow following treatment.
Measurement of lipid parameters
Blood samples were collected after an overnight fast before intervention and analyzed for lipid parameters using automated enzymatic assays. The total cholesterol, HDL cholesterol, low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C), and triglyceride (TG) were assayed using an Abbott Diagnostics C8000i (Abbott, Germany) auto-analyzer with commercial kits. The AIP was calculated using the formula: log (TG/HDL-C).
Statistical analysis
All statistical analyses were performed using SPSS software Version 21.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). The normality of data distribution was assessed using the Shapiro-Wilk test. Continuous variables were expressed as mean ± standard deviation (SD) for normally distributed data, and as median and interquartile range (IQR) for non-normally distributed data. Categorical variables were presented as frequencies and percentages.
Comparisons between the no-reflow and normal reflow groups were conducted using the following tests: Independent-samples t-test for normally distributed continuous variables, Mann-Whitney U test for non-normally distributed continuous variables, Chi-square test or Fisher’s exact test for categorical variables. A univariate logistic regression analysis was conducted to identify potential predictors of the no-reflow phenomenon. Multivariable logistic regression models were initially constructed using statistically significant variables (p < 0.05) in univariate analyses. Multicollinearity among predictors was assessed before model inclusion, and variables with significant collinearity were excluded. To reduce the risk of overfitting, a sensitivity analysis was performed using a parsimonious model comprising top predictors selected based on clinical relevance and univariate strength. Results were reported as odds ratios (ORs) with 95% confidence intervals (CIs). A p-value < 0.05 was considered statistically significant for all analyses.
Results
A total of 287 patients who underwent PCI for SVG disease were included in the study. These patients were categorized into two groups: normal reflow (70.7%) and no-reflow (29.3%). The baseline demographic, clinical, and laboratory characteristics of the study population are summarized in Table 1.
– The baseline demographic, clinical, and laboratory characteristics of the study population
Variables
No-reflow (-) (n: 203)
No-reflow (+) (n: 84)
p value
% Difference (No-reflow - Reflow)
Age (years)
62.6±8.6
66.1±10
0.003
Male sex, n (%)
173 (85.2%)
67 (79.8%)
0.255
Current smoker, n (%)
44 (21.7%)
48 (57.1%)
0.061
Hypertension, n (%)
155 (76.4%)
71 (84.5%)
0.124
Diabetes mellitus, n (%)
80 (39.4%)
48 (57.1%)
0.006
17.17%
Dyslipidemia, n (%)
117 (57.6%)
48 (57.1%)
0.939
Atrial fibrillation, n (%)
19 (9.4%)
15 (17.9%)
0.043
8.5%
Chronic heart failure, n (%)
39 (19.2%)
52 (61.9%)
<0.001
42.7%
Chronic kidney disease, n (%)
47 (23.2%)
31 (36.9%)
0.017
13.7%
Peripheral artery disease, n (%)
41 (20.2%)
25 (29.8%)
0.080
COPD, n (%)
28 (13.8%)
9 (10.7%)
0.479
History of stroke/TIA, n (%)
10 (4.9%)
19 (22.6%)
<0.001
17.7%
Previous MI, n (%)
97 (47.8%)
52 (61.9%)
0.029
14.1%
Previous PCI, n (%)
74 (36.5%)
39 (46.4%)
0.116
LVEF, (%)
55 (45-60)
45 (35-50)
<0.001
Hemoglobin (g/dl)
13.5±1.8
12.5±1.9
<0.001
Total cholesterol (mg/dl)
192±54.5
202±57.3
0.075
HDL-c (mg/dl)
39.7±9.2
35.3±9.9
0.001
LDL-c, (mg/dl)
115.2±45.7
116±53.2
0.961
Triglyceride (mg/dl)
163 (114-241)
205 (124-408)
0.002
AIP
1.4 (1.04-2.00)
1.9 (1.23-2.50)
<0.001
Variables with normal distribution were expressed as mean ± SD and compared with Student’s t-test, and Continuous variables without normal distribution are presented as median (interquartile range, IQR) and compared with Mann–Whitney U test. AIP: atherogenic index of plasma; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; HDL-c: high-density lipoprotein cholesterol; LDL-c: low-density lipoprotein cholesterol; LVEF: left ventricular ejection fraction; MI: myocardial infarction; PCI: percutaneous coronary intervention; TIA: transient ischemic attack.
Baseline characteristics
Compared to the normal reflow group, patients in the no-reflow group were older and had a higher burden of comorbidities, including diabetes, atrial fibrillation, chronic kidney disease, chronic heart failure, and prior stroke or transient ischemic attack (TIA). Laboratory analysis revealed lower HDL-C levels and higher triglyceride levels in the no-reflow group, resulting in a significantly elevated AIP.
Angiographic and procedural characteristics
The angiographic and procedural characteristics are detailed in Table 2. The incidence of degenerated SVG was significantly higher in the no-reflow group. Additionally, the use of stents with larger diameters was more common in the no-reflow group, while stent length did not differ significantly (p = 0.559).
– The coronary angiographic and procedural characteristics of patients
Variables
Normal reflow
No-reflow
p value
% Difference
Interval from operation to angiogram (years)
10.11 (5.06)
11.12 (4.98)
0.120
Graft to the narrowed saphenous vein
0.910
LAD, n (%)
13 (6.4%)
7 (8.3%)
Diagonal, n (%)
22 (10.8%)
9 (10.7%)
CX, n (%)
86 (42.24%)
37 (44%)
RCA, n (%)
82 (40.4%)
31 (36.9%)
Lesion site
0.074
Osteal, n (%)
22 (10.8%)
15 (17.9%)
Proximal, n (%)
55 (27.1%)
27 (32.1%)
Middle, n (%)
63 (31%)
22 (26.2%)
Distal, n (%)
53 (26.1%)
12 (14.3%)
Preintervention TIMI flow grade
<0.001
TIMI 0, n (%)
19 (9.4%)
22 (26.2%)
TIMI 1, n (%)
14 (6.9%)
8 (9.5%)
TIMI 2, n (%)
53 (26.1%)
30 (35.7%)
TIMI 3, n (%)
117 (57.6%)
24 (28.6%)
Postintervention TIMI flow grade
TIMI 0, n (%)
0 (0%)
7 (8.3%)
<0.001
TIMI 1, n (%)
0 (0%)
20 (23.8%)
<0.001
TIMI 2, n (%)
0 (0%)
49 (58.3%)
<0.001
TIMI 3, n (%)
203 (100%)
8 (9.5%)
<0.001
Degenerated saphenous vein graft, n (%)
45 (22.2%)
53 (63.1%)
<0.001
40.9%
Thrombus, n (%)
40 (19.7%)
55 (65.5%)
<0.001
45.8%
Stent diameter (mm)
3.19 (0.51)
3.46 (0.59)
0.001
Stent length (mm)
24.1 (11.81)
25.54 (13.59)
0.559
Predilatation, n (%)
71 (35%)
38 (45.2%)
0.083
Postdilatation, n (%)
48 (23.6%)
14 (16.7%)
0.191
OAC usage, n (%)
15 (7.4%)
8 (9.5%)
0.544
Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor use, n (%)
35 (17.2%)
41 (48.8%)
<0.001
31.6%
Distal protection device use, n (%)
8 (3.9%)
4 (4.8%)
0.751
Thrombectomy, n (%)
2 (1%)
4 (4.8%)
0.063
CX: circumflex artery; LAD: left anterior descending artery; RCA: right coronary artery; OAC: oral anticoagulant; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction.
Predictors of no-reflow
Univariate and multivariate logistic regression analyses were performed to identify predictors of no-reflow (Table 3). In the univariate analysis, age, diabetes mellitus, chronic kidney disease, chronic heart failure, history of stroke/TIA, atrial fibrillation, low left ventricular ejection fraction (LVEF), presence of degenerated SVG, thrombus burden, stent diameter, and triglyceride/HDL ratio were significantly associated with no-reflow.
– Univariate and multivariate logistic regression analysis of predictors of the no-reflow phenomenon
In multivariate logistic regression analysis, degenerated SVG (OR: 4.648, 95% CI: 2.143–10.082, p < 0.001), thrombus presence (OR: 5.648, 95% CI: 2.143–11.879, p < 0.001), reduced LVEF (OR: 0.927, 95% CI: 0.892–0.964, p < 0.001), larger stent diameter (OR: 3.724, 95% CI: 1.168-11.879, p: 0.026) and elevated AIP (OR: 3.141, 95% CI: 1.636–6.030, p = 0.001), remained independent predictors of the no-reflow phenomenon. The central figure summarizes the main findings described above. To further address the risk of overfitting, a sensitivity analysis was conducted by repeating the multivariable logistic regression with the top six variables based on their univariate strength and clinical relevance (degenerated SVG, thrombus, reduced LVEF, AIP, and history of stroke/TIA). This parsimonious model produced consistent results, reaffirming the robustness of our findings (Table 4).
– Sensitivity Analysis of Independent Predictors of the No-Reflow Phenomenon
Multivariate analyses
Variables
OR (95% CI)
p value
History of stroke/TIA
3.130 (1.102-8.889)
0.032
LVEF
0.921 (0.888-0.954)
<0.001
Degenerated SVG
4.814 (2.325-9.970)
<0.001
Thrombus
4.978 (2.369-10.460)
<0.001
Stent diameter
2.460 (1.291-4.686)
0.006
AIP
2.531 (1.451-4.414)
0.001
OR: Odds ratio; CI: confidence interval; AIP: atherogenic index of plasma; LVEF: left ventricular ejection fraction; SVG: saphenous vein graft; TIA: Transient ischemic attack.
Discussion
In this study, we investigated the relationship between the no-reflow phenomenon occurring during SVG intervention in NSTEMI patients with a history of CABG and the AIP, calculated as the log (triglyceride/HDL ratio). Our multivariate analysis demonstrated that degenerated SVG, the presence of thrombus, reduced LVEF, and elevated AIP were independent predictors of NR. The ease of obtaining the triglyceride/HDL ratio in routine clinical practice suggests that this parameter may serve as a useful marker for predicting microvascular dysfunction and the risk of no-reflow.
Our findings are consistent with other studies in the literature highlighting the association of AIP with CAD risk, plaque progression, and the no-reflow mechanism driven by microvascular injury. Studies conducted in STEMI patients have shown that AIP independently predicts no-reflow and offers superior predictive power compared to other lipid parameters.11-13 The relatively straightforward calculation of AIP and similar lipid parameters in clinical settings further underlines the importance of this indicator in estimating no-reflow risk.
AIP is calculated as the logarithm of the ratio between triglycerides (TG) and HDL-C, serving as an important biomarker of atherosclerotic processes in the vascular wall. It has emerged as a promising tool for evaluating CAD risk, disease severity, and prognosis.11 Studies indicate that AIP is strongly associated with multiple pro-atherogenic mechanisms, including elevated remnant lipoproteins, increased cholesterol esterification, and insulin resistance, which together promote endothelial dysfunction, plaque vulnerability, and a pro-inflammatory state—key contributors to the no-reflow phenomenon.14-16Elevated AIP reflects an imbalance between atherogenic triglyceride-rich lipoproteins and protective HDL particles. This imbalance promotes the formation of small, dense LDL particles, which are more prone to oxidation, leading to endothelial injury and inflammation. Additionally, increased triglyceride levels contribute to a greater burden of remnant lipoproteins, which infiltrate the vascular intima and stimulate local inflammatory responses. These processes not only enhance the progression of atherosclerosis but also increase the risk of distal embolization and microvascular damage. Moreover, low HDL levels reduce reverse cholesterol transport and the endothelial repair mechanism, further compromising coronary microcirculation. Collectively, these interrelated mechanisms offer a clear pathophysiological explanation for how elevated AIP may predispose patients to no-reflow during PCI.
Patients with a history of CABG are explicitly classified as very high cardiovascular risk, which recommends an LDL-C target of <55 mg/dL (1.4 mmol/L) and a ≥50% reduction from baseline. In cases of a second vascular event within two years, a more stringent goal of <40 mg/dL (1.0 mmol/L) may be considered.17 Robust genetic, epidemiological, and randomized clinical trial evidence has established a direct causal relationship between elevated LDL-C and atherosclerotic cardiovascular disease, including graft failure.18 Accordingly, intensive lipid-lowering therapy, primarily with high-dose statins and adjunctive agents such as ezetimibe or PCSK9 inhibitors, is essential for secondary prevention.17,19,20 In our study cohort, the mean LDL-C levels remained above target despite prior CABG, suggesting either suboptimal treatment intensity or poor adherence. This persistent atherogenic burden may have contributed to impaired microvascular perfusion and increased risk of adverse outcomes. These findings highlight the critical importance of achieving guideline-recommended lipid targets in the context of secondary prevention, particularly among patients who have undergone surgical revascularization.
In the context of cardiometabolic-based chronic disease, impaired lipid metabolism and insulin resistance play major roles in atherogenesis, emphasizing the value of lipoprotein-based indicators like AIP in cardiometabolic risk assessment.14 Another investigation examining the relationship between AIP, insulin resistance, and type 2 diabetes revealed a non-linear association, suggesting that elevated AIP may be an important risk marker, especially for diabetes and insulin resistance that elevated AIP may be an important risk marker, particularly for diabetes and insulin resistance.15 Moreover, high AIP levels have been reported to increase remnant lipoproteins and cholesterol esterification, thus accelerating atherogenic changes in the vascular wall.21 Collectively, these findings demonstrate that AIP is strongly associated with insulin resistance, remnant lipoproteinemia, and increased cholesterol esterification—factors that accelerate atherosclerosis—and support its effective use in clinical practice for cardiometabolic risk evaluation.
No-reflow arises from functional and structural alterations in the coronary microcirculation, explained by four main mechanisms: distal embolization, ischemic injury, reperfusion injury, and individual susceptibility.22 Specifically, the embolization of material from atherosclerotic plaques into the distal vascular bed promotes microinfarcts and inflammation, facilitating no-reflow.23
Prolonged ischemia increases cell death and edema while reducing nitric oxide production, which further enhances vascular permeability through vascular endothelial growth factor (VEGF).24
Reperfusion injury aggravates microvascular damage through neutrophil infiltration, cytokine release, and oxidative stress. Preexisting endothelial dysfunction or genetic predispositions can also heighten susceptibility to no-reflow.
Inflammation plays a particularly critical role in this process, as it is widely recognized as a key contributor to both CAD pathophysiology and the development of no-reflow. Various studies have shown that higher C-reactive protein (CRP) levels and lower HDL-C concentrations are associated with no-reflow, highlighting the prominent impact of an inflammatory state in this phenomenon.25 Systematic reviews also indicate that the remnant particles produced during the lipolysis of triglyceride-rich lipoproteins can provoke vascular inflammation, thereby advancing atherosclerosis.26 Therefore, the higher incidence of no-reflow observed in patients with elevated AIP may largely be attributed to underlying inflammatory processes. Since AIP can be easily measured in routine practice, it shows promise as a practical indicator for predicting the risk of no-reflow associated with both microvascular dysfunction and inflammation.
In our study, apart from the elevated AIP, we found that degenerated SVG, the presence of thrombus, stent diameter, and reduced LVEF emerged as independent predictors of the no-reflow phenomenon. Degenerated grafts likely reflect advanced atherosclerotic changes and increased plaque vulnerability, predisposing to distal embolization and microvascular obstruction—a finding that aligns with previous reports demonstrating the adverse impact of graft degeneration on reperfusion outcomes. Similarly, thrombus formation within the graft can lead to distal embolization, microinfarcts, and subsequent impairment of microvascular perfusion, as also highlighted by other studies in similar clinical settings. Reduced LVEF, on the other hand, not only indicates the severity of myocardial damage but also suggests an impaired microcirculatory reserve, thereby increasing the risk for no-reflow. These associations underline the multifactorial nature of the no-reflow phenomenon and the importance of integrating both lipid-related and hemodynamic parameters in risk stratification, as supported by the literature.8
Additionally, our findings revealed that a larger stent diameter was independently associated with no-reflow. One possible explanation is that larger stents are often required for severely degenerated or ectatic saphenous vein grafts, which tend to have higher thrombus burden and friable atherosclerotic plaques. These anatomical features increase the risk of distal embolization and microvascular obstruction, key mechanisms contributing to the development of no-reflow. This observation is consistent with previous reports indicating that lesion complexity and plaque burden are critical contributors to microvascular perfusion impairment during PCI in SVG lesions.22,24
Limitations and Strengths: Despite these promising insights, our study has certain limitations. The retrospective design and single-center nature may restrict the generalizability of the findings, and potential confounding factors inherent to observational research could not be entirely ruled out. Nevertheless, the study’s strengths include the comprehensive evaluation of routinely available clinical and angiographic parameters, which enhances its applicability in everyday practice. Another limitation of our study is the relatively low use of distal protection devices during SVG interventions, despite guideline recommendations supporting their benefit in selected cases. This may have contributed to the high incidence of no-reflow by allowing more frequent distal embolization. The limited use of these devices was largely due to local healthcare constraints and cost-related barriers in our country. Although the ACC/AHA guidelines recommend embolic protection devices (EPDs) for SVG interventions (Class I indication), real-world use remains low. Data from the NCDR Cath Registry (~21% usage) showed no significant reduction in adverse outcomes and even higher procedural complications, such as no-reflow and perforation, in the EPD group. These findings highlight that EPD use should be individualized based on thrombus burden, lesion complexity, and operator experience.27 In our center, cost constraints and limited availability further restricted EPD use to selected high-risk cases. Additionally, although all patients had a history of prior coronary revascularization, the mean LDL-C levels in our cohort remained above the recommended target of 50 mg/dL, particularly for secondary prevention. This suboptimal lipid control may reflect underuse or nonadherence to intensive statin therapy and could have influenced microvascular dysfunction and no-reflow risk. Another limitation is the absence of propensity score matching (PSM) to adjust for baseline differences. Due to the limited number of no-reflow cases, applying PSM could have significantly reduced the sample size and statistical power. Future studies with larger populations should consider using PSM or other advanced matching techniques to validate these findings.
Moreover, by confirming the independent predictive value of readily obtainable markers such as AIP, degenerated grafts, thrombus presence, and LVEF, our work contributes valuable evidence toward improving risk assessment and guiding preventive strategies for the no-reflow phenomenon in high-risk patient populations.
Future studies should ideally adopt prospective, multi-center designs to validate our findings and explore potential interventions that might mitigate these risk factors. Investigating strategies to improve graft integrity and reduce thrombus burden could be particularly valuable. Moreover, assessing the prognostic value of AIP in broader patient populations and determining optimal cut-off values for clinical use would be beneficial in refining risk stratification and tailoring treatment approaches.
Given its simplicity and accessibility, AIP may serve as a useful prognostic marker not only in SVG interventions but also in broader populations, such as those with native coronary artery disease or chronic coronary syndromes. Further prospective studies are needed to validate its role and establish clinically meaningful cut-off values in these settings.
Conclusion
In summary, our study demonstrates that elevated AIP, degenerated SVGs, thrombus presence, stent diameter, and reduced LVEF are independently associated with the no-reflow phenomenon in a carefully selected patient population. These findings provide additional insights into the multifactorial nature of no-reflow and suggest that routinely available clinical and angiographic parameters may aid in its early identification. However, given the retrospective, single-center design of our study, further research is needed to confirm these associations and explore the impact of targeted interventions on improving clinical outcomes in high-risk patients.
Ethics approval and consent to participate: This study was approved by the Ethics Committee of the Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine (2025.01-06). All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
This study was approved by the Ethics Committee of the Mehmet Akif Ersoy Thoracic and Cardiovascular Surgery Training and Research Hospital under the protocol number 2025.01-06. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.
Data is available upon request for reviewers.
There were no external funding sources for this study.