Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC Db7CBbCY8JrNk6brVPrsgND S0066-782X2025001100307 00307 10.36660/abc.20250031 Artigo Original Avaliação da Acurácia do Escore ADHERE em uma Coorte Brasileira Internada por Insuficiência Cardíaca 0000-0002-0273-9920 Wajsbrot Bruno Reznik Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito 1 0000-0002-2591-2773 Sales Ana Luiza Ferreira Concepção e desenho da pesquisa 1 2 Feitosa Andre Luis Sales Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados 1 Barros Carolina Pereira de Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados 1 Setta Daniel Xavier de Brito Concepção e desenho da pesquisa 1 0000-0001-8692-1115 Albuquerque Felipe Neves de Concepção e desenho da pesquisa 1 0000-0003-1206-9489 Bittencourt Marcelo Imbroinise Concepção e desenho da pesquisa 1 0000-0001-9891-676X Spineti Pedro Pimenta de Mello Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Análise estatística Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 3 Rego Simone Offrede Obtenção de dados 1 0000-0003-1883-6546 Albuquerque Denilson Campos de Concepção e desenho da pesquisa 1 Esporcatte Roberto Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0003-2501-302X Mourilhe-Rocha Ricardo Concepção e desenho da pesquisa Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 4 Universidade do Estado do Rio de Janeiro Rio de Janeiro RJ Brasil Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Hospital Pró-Cardíaco Rio de Janeiro RJ Brasil Hospital Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Hospital Unimed-Rio Rio de Janeiro RJ Brasil Hospital Unimed-Rio, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Complexo Hospitalar Américas Hospitais Vitória e Samaritano Barra Rio de Janeiro RJ Brasil Complexo Hospitalar Américas – Hospitais Vitória e Samaritano Barra, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Bruno Reznik Wajsbrot Hospital Universitário Pedro Ernesto – Rua Blvd 28 Setembro, 77 2º andar. CEP 20551-030, Rio de Janeiro, RJ – Brasil E-mail: bwajsbrot@yahoo.com.br

Natália Olivetti

Não há conflito com o presente artigo.

 16 01 2026 11 2025 122 11 e20250031 18 01 2025 18 05 2025 20 08 2025 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons Resumo Fundamento

Pacientes hospitalizados por insuficiência cardíaca apresentam alta taxa de mortalidade, tornando a estratificação de risco para óbito de extrema importância. Os escores de risco podem ajudar a identificar pacientes com maior risco, mas é de suma importância validá-los na população que será utilizado, uma vez que as características sociodemográficas podem ser bastante heterogêneas entre diferentes populações, prejudicando sua acurácia.

 Objetivos

O objetivo deste estudo foi avaliar o desempenho do escore ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure Registry) em um hospital universitário no Brasil.

 Métodos

Estudo tipo coorte retrospectivo envolvendo 304 pacientes com insuficiência cardíaca descompensada e idade ≥ 18 anos, realizado entre setembro de 2019 e julho de 2022. O desfecho primário foi a avaliação do escore ADHERE por meio da análise do índice discriminatório e classificação. O desfecho secundário foi a avaliação de outros fatores prognósticos para mortalidade hospitalar. O valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

 Resultados

O escore ADHERE apresentou índice discriminatório de 0,69. A capacidade de classificação do escore ADHERE foi subótima, pois o escore não estratificou o risco de mortalidade em cinco estratos, como fora proposto. Além disso, o escore subestimou o risco na população estudada. A ureia sérica na admissão foi o único fator prognóstico isolado para o desfecho (OR 1,043; IC 95% 1,024-1,062; p<0,001).

 Conclusão

O escore de risco ADHERE não pôde ser completamente validado em nossa coorte, uma vez que a classificação não foi alcançada. A ureia sérica na admissão foi o único fator de risco independente associado à mortalidade hospitalar. Nosso estudo enfatiza a importância da completa validação externa de um escore prognóstico, especialmente quando as características demográficas e clínicas das coortes não são comparáveis.

Avaliação da Acurácia do Escore ADHERE em uma Coorte Brasileira Internada por Insuficiência Cardíaca Fonte: o autor.

Palavras-chave Insuficiência Cardíaca Prognóstico Mortalidade Fontes de financiamento:O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Introdução

As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte prematura no mundo.1 A insuficiência cardíaca (IC), um dos principais representantes desse grupo, pode ser considerada uma doença epidêmica não infecciosa,2 afetando cerca de 26 milhões de pessoas.3 Nos últimos dez anos no Brasil, as doenças cardiovasculares foram a segunda causa mais prevalente de morte, sendo a IC uma das principais causas específicas dentro deste grupo.4

A insuficiência cardíaca descompensada (ICD) é uma complicação grave da síndrome e é definida pela Sociedade Europeia de Cardiologia como “início rápido ou gradual de sintomas e/ou sinais de IC, suficientemente graves para que o paciente procure atendimento médico urgente”.5 A mortalidade hospitalar (MH) pode chegar a 20%, dependendo das características dos pacientes e da gravidade do quadro.6 A média da MH na Europa e nos EUA é de 4,9%7 e 4,0%,6 respectivamente, enquanto a maior coorte de ICD no Brasil, o estudo BREATHE (I Registro Brasileiro de Insuficiência Cardíaca), mostrou um valor de 12,6%.8 Para prever o risco de óbito hospitalar em pacientes hospitalizados por ICD, a Diretriz da Sociedade Americana de Cardiologia (American Heart Association) de 2022 para o Manejo da Insuficiência Cardíaca9 sugere o uso do escore ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure Registry).6

Existe, no entanto, grande variabilidade nas características sociodemográficas entre diferentes populações e os fatores prognósticos podem variar entre os grupos. Por exemplo, a hipertensão isolada não associada a doença isquêmica do coração está fortemente associada à IC na África Subsaariana e na América Latina, mas não em países desenvolvidos, onde a etiologia isquêmica prevalece.10 No estudo BREATHE, a prevalência de miocardiopatia isquêmica no Brasil variou de 16,5% a 33,6%, dependendo da região estudada8. Os escores de risco de mortalidade devem ser capazes de discriminar a gravidade da doença, permitindo a correta alocação de recursos durante o tratamento. Para alcançar esse objetivo, a validação externa dos escores é fundamental11(Figura Central).

Embora as sociedades de cardiologia incentivem o uso do escore ADHERE em pacientes com ICD, uma validação completa usando todos os critérios estatísticos raramente é realizada.12-14 O objetivo deste estudo foi avaliar o desempenho do escore ADHERE em uma população brasileira de um hospital quaternário universitário. Os objetivos secundários foram a avaliação de outros fatores prognósticos, dados demográficos e clínicos, e sua relação com a MH.

 Métodos

Foi realizado estudo retrospectivo longitudinal unicêntrico. Os dados foram coletados de registros médicos eletrônicos entre setembro de 2019 e julho de 2022. Foram incluídos pacientes admitidos com diagnóstico de ICD, de acordo com a definição de 2021 da Sociedade Europeia de Cardiologia.5 Os critérios de exclusão foram idade inferior a 18 anos, diagnóstico prévio de malignidade em cuidados paliativos ou pacientes em terapia de substituição renal antes da internação.

Foram coletados dados clínicos e demográficos além de frequência cardíaca e pressão arterial de admissão. Os dados laboratoriais incluíram avaliação de sódio e potássio séricos na admissão, hemoglobina sérica, ureia e creatinina séricas de admissão, glicose aleatória sérica e hemoglobina glicada. A insuficiência renal foi considerada quando a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) estava abaixo de 60 ml/min/m2.15,16 A presença de diabetes mellitus foi considerada se autorrelatada ou se o paciente apresentasse glicose aleatória ≥ 200 mg/dL ou hemoglobina glicada ≥ 6,5%.17 Os parâmetros ecocardiográficos foram extraídos do primeiro exame realizado após a admissão ou de um exame anterior, caso não houvesse informação do ecocardiograma realizado no hospital. Os parâmetros avaliados foram fração de ejeção do ventrículo esquerdo, descrição qualitativa da função ventricular esquerda e direita, diâmetro diastólico e sistólico final do ventrículo esquerdo, volume do átrio esquerdo, presença e quantificação de regurgitação aórtica e mitral.

 Análise estatística

Foi realizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade da distribuição das variáveis contínuas. Para as análises descritivas, as variáveis contínuas foram expressas como médias (desvio padrão) para dados de distribuição normal ou medianas (intervalo interquartil) para dados assimetricamente distribuídos, ou números absolutos (proporções) para variáveis categóricas. As diferenças entre dois grupos foram examinadas pelo teste t para amostras independentes ou teste de Mann-Whitney para variáveis normais ou de distribuição não paramétrica, respectivamente. O teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher foi utilizado para avaliação de diferenças entre os grupos no caso de variáveis categóricas. Análise de regressão logística binária foi realizada para investigar as variáveis independentemente associadas ao óbito hospitalar. A validação do escore foi feita pela análise do índice discriminatório (ID) e calibração.18 O escore ADHERE logístico, utilizando a equação publicada previamente, foi utilizado para a análise da área sobre a curva (ASC) da curva ROC, que é, por definição, o ID. A calibração foi feita comparando os eventos esperados e observados na coorte brasileira. Todos os testes foram bicaudais e o valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo. As análises foram realizadas com o software SPSS versão 21.0 (Chicago, EUA).

O estudo foi revisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Saúde da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, número 3.706.949.

 Resultados

458 internações descritas como miocardiopatia (CID 25.5), insuficiência cardíaca não especificada (CID 50.9) e insuficiência cardíaca congestiva (CID 50.0) foram incluídas. Dessas, 154 foram excluídas por se tratar de internações repetidas do mesmo paciente, resultando em 304 internações analisadas.

As variáveis demográficas, clínicas, ecocardiográficas e laboratoriais podem ser vistas na Tabela 1. A média de idade foi de 63,04 anos (DP±14,3). 56,6% eram do sexo masculino, 65,8% tinham hipertensão arterial, 33,3% diabetes mellitus, 30,6% apresentavam diagnóstico prévio de fibrilação ou flutter atrial, e 30,9% apresentavam doença arterial coronariana, associada ou não à causa da IC; 75,5% foram classificados como insuficiência cardíaca crônica descompensada e 24,5% como insuficiência cardíaca de início agudo. A fração de ejeção foi medida em 274 pacientes (90,1%). Desses, 188 (68,6%) foram classificados como IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr), 37 (13,5%) como IC com fração de ejeção levemente reduzida (ICFElr) e 49 (17,9%) como IC com fração de ejeção preservada (ICFEp). Do total avaliado, 156 (52,0%) apresentavam disfunção ventricular direita. A MH foi de 15,1% (46/304) para toda a coorte e 18,4%, 16,2% e 13,3% para os subgrupos de ICFEp, ICFElr e ICFEr, respectivamente (p=0,64).

– Variáveis demográficas, clínicas, ecocardiográficas e laboratoriais da coorte e subgrupos
Variável Total Alta Óbito p-valor
n=304 n=258 (84,9%) n=46 (15,1%)
Idade, anos 63,04 (±14,3) 62,22 (±14,1) 67,59 (±15,07) 0,02
Sexo masculino, n (%) 172 (56,6%) 152 (58,9%) 20 (43,5%) 0,052
IC isquêmica, n (%) 92 (30,9%) 80 (31,5%) 12 (27,3%) 0,724
Hipertensão, n (%) 198 (65,8%) 167 (65,2%) 31 (68,9%) 0,734
DM, n (%) 102 (33,7%) 81 (31,9%) 20 (43,5%) 0,126
Insuficiência renal, n (%) 65 (21,7%) 54 (21,2%) 11 (24,4%) 0,624
FA ou Flutter atrial, n (%) 92 (30,6%) 74 (28,9%) 18 (40%) 0,136
DPOC, n (%) 19 (6,3%) 18 (7%) 1 (2,2%) 0,327
Tabagismo, n (%) 58 (19,1%) 52 (20,2%) 6 (13%) 0,313
Etilismo, n (%) 38 (14,6%) 33 (14,9%) 5 (12,5%) 0,811
IC conhecida, n (%) 181 (75,7%) 153 (74,6%) 28 (82,4%) 0,394
Hemoglobina, mg/dL 13 (11,4-14,5) 13 (11,5-14,4) 12,1 (10,5-14,8) 0,429
Creatinina, mg/dL 1,4 (1,0-2,0) 1,38 (1,03-1,09) 1,7 (1,2-2,7) 0,003
TFG-e (ml/min/m2) 47 (23-75) 48 (24-76) 34 (16-71) 0,016
Sódio, mg/dL 136 (134-140) 137 (134-140) 135 (131-138) 0,008
Potássio, mg/dL 4,3 (3,8-4,8) 4,3 (3,8-4,8) 4,2 (3,8-4,8) 0,68
FC, bpm 81 (70-98) 81 (70-98) 82 (74-94) 0,807
PAS, mmHg 118,5 (103-135) 120 (107-140) 110 (100-130) 0,037
PAD, mmHg 71 (62-85) 74 (63-85) 70 (60-80) 0,017
Ureia, mg/dL 51 (34,9-83,5) 49,0 (34-76,9) 83 (39,8-145,9) 0,001
FEVE, % 33 (24-45) 33 (24-45) 35 (25-48,7) 0,585
DDVE, mm 59 (±11,8) 59,3 (±11,14) 57,6 (±15,27) 0,503
DSVE, mm 49 (39-58) 49 (40-58) 48,5 (32,2-58) 0,574
Volume AE, mL/m2 53 (32,2-64) 51 (42-62,5) 59 (53,5-73,7) 0,001
IM grave, n (%) 49 (19,2%) 41 (18,9%) 8 (21,1%) 0,755
Disfunção de VD, n (%) 156 (52,0%) 128 (50,4%) 28 (60,9%) 0,203

IC: insuficiência cardíaca; DM: diabetes mellitus; FA: flutter atrial; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; TFG-e: taxa de filtração glomerular estimada; FC: frequência cardíaca; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; DDVE: diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; DSVE: diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo; IM: insuficiência mitral; VD: ventrículo direito.

Desfecho primário

O escore ADHERE pôde ser calculado em 87,5% (266/304) dos pacientes. O ID do escore apresentou ASC de 0,69 (Figura 1). A classificação do escore ADHERE foi inadequada para prever a MH nos cinco grupos de risco propostos. Apenas a primeira divisão, representada pela ureia sérica na admissão, conseguiu criar dois grupos com diferentes mortalidades hospitalares (OR 4,45; IC 95% 2,29-8,65; p<0,001). O segundo preditor do escore ADHERE, representado pela pressão arterial sistólica (PAS), não classificou subgrupos conforme originalmente proposto. A análise de classificação pode ser encontrada na Figura 2.

– Índice discriminatório do Escore ADHERE. Fonte: O autor.

– Análise da classificação do Escore ADHERE. PAS: Pressão arterial sistólica. Fonte: O autor.

Desfechos secundários

As variáveis associadas à MH na análise univariada foram idade mais avançada (p=0,02), PAS reduzida (p=0,037), pressão arterial diastólica reduzida (p=0,017), maior concentração de ureia sérica na admissão (p=0,001), maior creatinina na admissão (p=0,003), menor sódio sérico de admissão (p=0,005) e maior volume do átrio esquerdo (p=0,008). O modelo exploratório com regressão logística binária, incluindo idade, PAS, ureia, TFGe e sódio sérico, mostrou que apenas a ureia foi independentemente relacionada à MH (OR 1,043; IC 95% 1,024-1,062; p<0,001). O ID da ureia foi de 0,65. A primeira divisão do escore ADHERE, representada por valores de ureia acima ou abaixo de 92 mg/dL, estratificou a população em subgrupos com MH de 33,3% e 10,1%, respectivamente.

 Discussão

Nosso estudo teve como objetivo avaliar o escore ADHERE em população brasileira de um centro universitário quaternário. O principal achado foi a incapacidade de validar completamente o escore proposto para prever a MH nesta população. A principal mensagem é que a validação de escores de risco antes de sua aplicação na prática clínica é imperativa. Embora sugeridos por diretrizes, os escores muitas vezes são imprecisos quando usados em populações diferentes das que os originaram.

Nossa coorte pertence a um centro de ensino e cuidados quaternários do sistema público de saúde brasileiro, especializado no tratamento de pacientes com IC avançada. Por outro lado, o ADHERE é derivado de um registro de mais de 65 mil pacientes admitidos em 263 hospitais dos EUA, entre 2001 e 2003. Nossa coorte representa provavelmente uma amostra de maior gravidade se comparada à população estadunidense que gerou o escore ADHERE e mesmo se comparada à população brasileira em geral, tratada em centros não especializados. A MH encontrada no estudo BREATHE8 foi menor do que em nossa coorte, mesmo em se tratando de uma avaliação de pacientes tratados em centros não especializados, mostrando provavelmente maior gravidade e características clínicas distintas da nossa população. A generalização dos nossos resultados para a população brasileira internada por ICD, portanto, não pode ser realizada.

A comparação entre nossa coorte e o registro ADHERE pode ser vista na Tabela 2. Foi encontrada média de idade quase dez anos mais jovem, com menores valores de pressão arterial na admissão, menor ureia e creatinina séricas do que a população do estudo ADHERE. Além disso, diabetes e hipertensão eram menos conhecidos. A distribuição dos fenótipos de IC também foi diferente entre as coortes.19 Tivemos mais de 70% de ICFEr em comparação com o valor de 50%, encontrado na população estadunidense.6,20,21

– Comparação entre a coorte estudada e o registro ADHERE
COORTE ADHERE
Mortalidade Intrahospitalar 15,1% 4,1%
Idade, anos 63,04 (±14,3) 72 (±13,9)
Sexo masculino (%) 56,6% 48%
IC isquêmica (%) 30,9% 59%
Insuficiência Renal (%) 21,7% 29%
FA / Flutter atrial (%) 30,6% 31%
IC conhecida (%) 75,7% 77%
Creatinina, mg/dL 1,4 (1,0-2,0) 1,8 (±1,7)
Sódio, mg/dL 136 (134-140) 138 (±5)
FC, bpm 81 (70-98) N/A
PAS, mmHg 118 (103-135) 143 (±32,6)
PAD, mmHg 71 (62-85) 77 (±20)
Ureia, mg/dL 51 (34,9-83,5) 69 (±46,2)
Fração de Ejeção (%) 33 (24-45) N/A
ICFER (%) 68,6% 56%

IC: insuficiência cardíaca; FA: fibrilação atrial; FC: frequência cardíaca; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; ICFER: IC de fração de ejeção reduzida.

O ID é a capacidade de um escore de detectar o grupo de pacientes que apresentará um determinado desfecho, evidenciado pela ASC da curva ROC. O escore testado demonstrou um ID modesto a bom para prever a MH em nossa população. Em nossa coorte, o ADHERE apresentou ID de 0,69, em comparação com 0,76 e 0,75 nos estudos originais, respectivamente. Esses valores estão de acordo com a maioria dos estudos com o mesmo propósito, que encontraram valores entre 0,60 e 0,89, sendo a maioria realizada em países desenvolvidos.12 Em uma coorte israelense com mais de três mil pacientes, a precisão do escore ADHERE foi baixa, com ASC de 0,59. No mesmo estudo, o escore Get With the Guidelines – GWTG, também proposto pela Sociedade Americana de Cardiologia, teve um bom desempenho, com ASC de 0,75.14

É interessante notar que, embora vários estudos tenham avaliado a validação externa de escores prognósticos, o impacto dessa estimativa de risco nos desfechos dos pacientes hospitalizados por ICD não foi rotineiramente realizado.12,20 A maioria deles não avaliou a classificação, definida como a comparação entre o risco esperado e o encontrado, o que é necessário para a validação completa de um escore.22 Este é um passo importante quando se compara o resultado de uma instituição com o original. Em relação ao nosso resultado, embora a ureia pôde identificar pacientes de alto risco, como descrito no primeiro nó do escore ADHERE, nossa mortalidade foi significativamente maior do que a proposta pelo escore. Portanto, a classificação foi imprecisa. A subestimação do risco de mortalidade pelo escore, como observada em nossa coorte, poderia alocar pacientes em áreas de menor risco ou simplificar a monitorização e o tratamento, resultando em subtratamento e pior impacto nas taxas de sobrevida.

Por outro lado, embora as características demográficas e clínicas não sejam as mesmas entre as coortes, os fatores de risco para MH em pacientes cardiológicos podem ser semelhantes, como visto em um estudo que testou a precisão dos escores ADHERE e GWTG-HF em uma unidade de terapia intensiva, independentemente da patologia de admissão.23 Portanto, é crucial testar escores de risco bem conhecidos e validar seu uso em subpopulações específicas antes de desenvolver um novo escore. Variações dos escores de risco também podem ser feitas, adaptando-se às realidades ou objetivos locais. Uma coorte americana de ICD avaliou fatores que, além do escore ADHERE, poderiam identificar pacientes que necessitavam de vasopressores ou cuidados intensivos, uma condição descrita como IC piorada. Após a validação, eles encontraram um ID de 0,72.24 Estudo brasileiro que estudou coorte entre 2013 e 2020 encontrou dados semelhantes, com um ID de 0,66.25

Nosso estudo tem algumas limitações. Primeiro, o estudo foi conduzido durante a pandemia de Covid-19, o que pode ser uma limitação importante devido ao viés de confusão, uma vez que a mortalidade provavelmente foi mais alta nesse período. Pacientes com Covid-19 não foram excluídos da análise. Foi um estudo retrospectivo e, por isso, houve dados ausentes. Mais de 10% dos nossos pacientes não puderam completar o escore. A avaliação unicêntrica pode ser considerada um viés, sobretudo quando a generalização dos resultados é pretendida. Para utilização dos resultados encontrados em população brasileira, seria necessária avaliação de uma amostra mais representativa da população.

 Conclusão

O escore de risco ADHERE não pôde ser validado para prever a mortalidade hospitalar em nossa população de pacientes com insuficiência cardíaca aguda. A ureia sérica foi o único fator isolado que se correlacionou com o desfecho. O uso de escores de risco não testados em populações locais pode levar à subestimação ou superestimação do risco, o que tem implicações no manejo e alocação de recursos. A validação externa e a adaptação de escores à população local são essenciais.

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Este artigo é parte de dissertação de mestrado de Bruno Reznik Wajsbrot pelo Programa de Pós-gradução de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Pedro Ernesto sob o número de protocolo 3.706.949. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013.

Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.

Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 10.36660/abc.20250031i Original Article Assessment of the Accuracy of the ADHERE Score in a Brazilian Acute Heart Failure Cohort 0000-0002-0273-9920 Wajsbrot Bruno Reznik Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript 1 0000-0002-2591-2773 Sales Ana Luiza Ferreira Conception and design of the research 1 2 Feitosa Andre Luis Sales Conception and design of the research Acquisition of data 1 Barros Carolina Pereira de Conception and design of the research Acquisition of data 1 Setta Daniel Xavier de Brito Conception and design of the research 1 0000-0001-8692-1115 Albuquerque Felipe Neves de Conception and design of the research 1 0000-0003-1206-9489 Bittencourt Marcelo Imbroinise Conception and design of the research 1 0000-0001-9891-676X Spineti Pedro Pimenta de Mello Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Critical revision of the manuscript for content 1 3 Rego Simone Offrede Acquisition of data 1 0000-0003-1883-6546 Albuquerque Denilson Campos de Conception and design of the research Critical revision of the manuscript for content 1 Esporcatte Roberto Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0003-2501-302X Mourilhe-Rocha Ricardo Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 4 Brazil Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Brazil Hospital Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Brazil Hospital Unimed-Rio, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Brazil Complexo Hospitalar Américas – Hospitais Vitória e Samaritano Barra, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Bruno Reznik Wajsbrot Hospital Universitário Pedro Ernesto – Rua Blvd 28 Setembro, 77 2º andar. Postal Code 20551-030, Rio de Janeiro, RJ – Brazil E-mail: bwajsbrot@yahoo.com.br

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Natália Olivett

 Abstract Background

Patients hospitalized for acute heart failure present a high mortality rate, so risk stratification for in-hospital death is of utmost importance. Risk scores can help physicians to identify patients at higher risk, but it is important to validate those scores in different populations, since sociodemographic characteristics may be very heterogeneous.

 Objectives

This study aimed to evaluate the ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure Registry) risk score in a Brazilian quaternary teaching care center.

 Methods

This was a retrospective cohort study involving 304 patients with acute heart failure aged ≥ 18 years old, conducted between September 2019 and July 2022. The primary endpoint was the evaluation of the ADHERE score by analysis of the discriminatory index and classification. The secondary endpoint was the evaluation of other prognostic factors for in-hospital mortality. A p-value < 0.05 was considered statistically significant.

 Results

ADHERE score presented a discriminatory index of 0.69. ADHERE classification index was suboptimal, since the score did not stratify mortality risk on five strata as proposed originally. Furthermore, the score underestimates risk in the studied population. Admission serum urea was the only isolated prognostic factor for the endpoint (OR 1.043; CI 95% 1.024-1.062; p<0.001).

 Conclusion

The ADHERE risk score cannot be entirely validated in our cohort, since classification was not achieved despite an ideal discriminatory index. Admission serum Urea was the only independent risk factor associated with in-hospital mortality. Our study emphasizes the importance of correct external validation of a prognostic score, especially if the demographic and clinical characteristics of cohorts are not comparable.

Assessment of the Accuracy of the ADHERE Score in a Brazilian Acute Heart Failure Cohort Source: The author.

Keywords Heart Failure Prognosis Mortality Sources of funding:There were no external funding sources for this study. Introduction

Cardiovascular disease is the major cause of premature death in the world.1 Heart failure (HF), one of the main representatives of the group, can be considered a noninfectious epidemic disease,2 as it affects about 26 million people worldwide.3 Over the last ten years in Brazil, cardiovascular diseases were the second most prevalent cause of death, and HF is one of the main specific causes present in this group.4

Acute heart failure (AHF) is a severe complication of the syndrome and is defined by the European Society of Cardiology as “rapid or gradual onset of symptoms and/or signs of HF, severe enough for the patient to seek urgent medical attention”.5 In-hospital mortality (IHM) can be as high as 20%, depending on the patient’s characteristics and the severity of the sharpening.6 The median IHM in Europe and the U.S. is 4.9%7 and 4.0%,6 respectively, while the biggest cohort of AHF in Brazil (BREATHE study) showed an IHM of 12.6%.8 In order to predict IHM for patients hospitalized for AHF, the 2022 American Heart Association Guideline for the Management of Heart Failure9 suggests the use of the ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure Registry) score.6

Nonetheless, there is great variability in sociodemographic characteristics between different populations, and prognostic factors might vary between groups. For example, isolated hypertension not associated with ischemic heart disease (IHD) is highly associated with HF in Sub-Saharan Africa and Latin America, but not in developed countries, where ischemic etiology prevails.10 On the BREATHE study (I Brazilian Registry of Heart Failure), the prevalence of ischemic cardiomyopathy in Brazil ranges from 16.5% to 33.6%, depending on the region studied8. Mortality risk scores should be able to discriminate the severity of an illness, allowing the correct allocation of resources during treatment. Nevertheless, for the best achievement of such an objective, external validation is imperative11 (Central Illustration).

Although cardiology societies encourage the use of the ADHERE score on AHF patients, complete validation using all statistical criteria is rarely done.12-14 This study aimed to evaluate the performance of the ADHERE risk score on a Brazilian population from a public quaternary teaching care center. Secondary objectives were the evaluation of demographic and clinical data and their relationship to IHM.

 Methods

This was a single-center retrospective longitudinal study. Data was collected from electronic medical records between September 2019 and July 2022. Patients admitted with a diagnosis of AHF according to the 2021 definition of the European Society of Cardiology5 were included. Only the first patient admission was analyzed. Exclusion criteria were age under 18 years, previous diagnoses of malignancy in palliative care, or patients on renal replacement therapy.

All participants underwent demographic and clinical assessment at admission, in addition to heart rate and arterial blood pressure. Laboratory data, including serum sodium, serum potassium, serum hemoglobin, serum urea, serum creatinine, serum random glucose, and serum glycated hemoglobin, were included. Renal failure was considered when estimated glomerular filtrated rate (e-GRF) was under 60ml/min/m2.15,16 The presence of diabetes mellitus was considered if self-reported or if the patient had a random glucose ≥200mg/dL or glycated hemoglobin ≥6,5%.17 Echocardiographic parameters were extracted from the first exam performed after admission or a previous one, if there was no information from an in-hospital echocardiogram. Parameters evaluated were ejection fraction, qualitative description of left and right ventricular function, end diastolic and end systolic left ventricular diameter, left atrium volume, and presence and quantification of aortic and mitral regurgitation.

Statistical analysis

The Kolmogorov-Smirnov test was performed to assess the normality of the distribution of continuous variables. For descriptive analyses, continuous variables were expressed as means (standard deviation) for normally distributed data, medians (interquartile range) for asymmetrically distributed data, or absolute numbers (proportions) for categorical data. Differences between the two groups were examined by the unpaired T-test or Mann–Whitney test for normal variables and non-parametric variables, respectively, and by Chi-Squared test or Fisher’s exact tests for categorical variables. A multivariate logistic regression analysis was performed to investigate variables independently associated with in-hospital death. A Kaplan-Meier curve with a log-rank test was used for survival analysis. Score validation was done by analysis of the discriminatory index (DI) and calibration.18 Logistic ADHERE score using the equation published on the original data was used for analysis of the AUC of the ROC curve, which is the DI. Calibration was done by comparing expected and observed events in the Brazilian cohort. All tests were bicaudal, and p<0,05 was considered statistically significant. Analyses were performed with SPSS software 21.0 (Chicago, USA).

The study was reviewed and approved by the Health Research Ethics Committee, Faculty of Medical Sciences, State University of Rio de Janeiro, number 3.706.949.

 Results

A total of 458 admissions described as myocardiopathy (ICD 25.5), non-specified HF (ICD 50.9), and congestive HF (ICD 50.0) were enrolled. Of those, 154 were excluded because they were repeated admissions of the same patient, resulting in 304 admissions analyzed.

Demographic, clinical variables, echocardiographic, and laboratory data can be found in Table 1. The mean age was 63.04 years (SD±14.3). 56.6% were male, 65.8% had arterial hypertension, 33.3% diabetes mellitus, 30.6% had a previous diagnosis of atrial fibrillation or flutter, and 30.9% had IHD; 75.7% were classified as worsening HF and 24.5% as acute onset HF. The ejection fraction was measured in 274 patients (90.1%). Of them, 188 (68.6%) were classified as HF with reduced ejection fraction (HFrEF), 37 (13.5%) as HF with mildly reduced ejection fraction (HFmrEF), and 49 (17.9%) as HF with preserved ejection fraction (HFpEF). 156 (52.0%) had associated right ventricular dysfunction. IHM was 15.1% (46/304) for the entire cohort and 18.4%, 16.2% and 13.3% for the subgroups of HFpEF, HFmrEF, and HFrEF, respectively (p=0.64).

– Demographic, clinical variables, echocardiographic, and laboratory data of the cohort and subgroups
Variable Total Discharge Death p-value
n=304 n=258 (84.9%) n=46 (15.1%)
Age, Years 63.04 (±14.3) 62.22 (±14.1) 67.59 (±15.07) 0.02
Male, n (%) 172 (56.6%) 152 (58.9%) 20 (43.5%) 0.052
Ischemic HF, n (%) 92 (30.9%) 80 (31.5%) 12 (27.3%) 0.724
Hypertension, n (%) 198 (65.8%) 167 (65.2%) 31 (68.9%) 0.734
DM, n (%) 102 (33.7%) 81 (31.9%) 20 (43.5%) 0.126
Renal Failure, n (%) 65 (21.7%) 54 (21.2%) 11 (24.4%) 0.624
AFib or Flutter, n (%) 92 (30.6%) 74 (28.9%) 18 (40%) 0.136
COPD, n (%) 19 (6.3%) 18 (7%) 1 (2.2%) 0.327
Smoking, n (%) 58 (19.1%) 52 (20.2%) 6 (13%) 0.313
Alcoholism, n (%) 38 (14.6%) 33 (14.9%) 5 (12.5%) 0.811
Previous HF, n (%) 181 (75.7%) 153 (74.6%) 28 (82.4%) 0.394
Hemoglobin, mg/dL 13 (11.4-14.5) 13 (11.5-14.4) 12.1 (10.5-14.8) 0.429
Creatinine, mg/dL 1.4 (1.0-2.0) 1.38 (1.03-1.09) 1.7 (1.2-2.7) 0.003
eGFR (ml/min/m2) 47 (23-75) 48 (24-76) 34 (16-71) 0.016
Sodium, mg/dL 136 (134-140) 137 (134-140) 135 (131-138) 0.008
Potassium, mg/dL 4.3 (3.8-4.8) 4.3 (3.8-4.8) 4.2 (3.8-4.8) 0.68
Heart Rate, bpm 81 (70-98) 81 (70-98) 82 (74-94) 0.807
SBP, mmHg 118.5 (103-135) 120 (107-140) 110 (100-130) 0.037
DBP, mmHg 71 (62-85) 74 (63-85) 70 (60-80) 0.017
Urea, mg/dL 51 (34.9-83.5) 49.0 (34-76.9) 83 (39.8-145.9) 0.001
LV ejection fraction, % 33 (24-45) 33 (24-45) 35 (25-48.7) 0.585
LV EDD, mm 59 (±11.8) 59.3 (±11.14) 57.6 (±15.27) 0.503
LV ESD, mm 49 (39-58) 49 (40-58) 48.5 (32.2-58) 0.574
LA volume, mL/m2 53 (32.2-64) 51 (42-62.5) 59 (53.5-73.7) 0.001
Severe MR, n (%) 49 (19.2%) 41 (18.9%) 8 (21.1%) 0.755
RV dysfunction, (%) 156 (52.0%) 128 (50.4%) 28 (60.9%) 0.203

IQR: interquartile range; HF: heart failure; DM: diabetes mellitus; AFib: atrial fibrillation; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; e-GFR: estimated glomerular filtration rate; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; LV: left ventricle; LV EDD: left ventricle end diastolic diameter; LV ESD: Left ventricle end systolic diameter; LA: left atrium; MR: mitral regurgitation; RV: right ventricle.

Primary endpoint

ADHERE could be calculated in 87.5% (266/304) of the patients. The DI of the score showed an AUC of 0.69 (Figure 1). ADHERE classification was inadequate to predict IHM in the five risk groups proposed. Only the first split, represented by admission serum urea, could create two nodes of different IHM (OR 4.45; CI 95% 2.29-8.65; p<0.001). The second ADHERE predictor, represented by systolic blood pressure, did not classify subgroups that were proposed originally. Classification analysis can be found in Figure 2.

– Discriminatory index of ADHERE score. Source: the author.

– Classification analysis of ADHERE score. SBP: systolic blood pressure. Source: the author.

Secondary endpoints

Variables associated with IHM on univariate analysis were older age (p=0.02), lower systolic blood pressure (p=0.037), lower diastolic blood pressure (p=0.017), higher BUN (p=0.001), higher creatinine (p=0.003), lower serum sodium (p=0.005), and higher left atrium volume (p=0.008). An exploratory model with binary logistic regression with age, SBP, BUN, e-GFR, and serum sodium showed that only BUN was independently related to IHM (OR 1.043; CI 95% 1.024-1.062; p<0.001). The DI of admission urea was 0.65. The first split of the ADHERE score, represented by urea values above or below 92mg/dL, could stratify the population into subgroups that had IHM of 33.3% and 10.1%, respectively.

 Discussion

Our study aimed to evaluate the performance of the ADHERE risk score in a specific Brazilian quaternary teaching hospital. This study has one main finding. The proposed score was inaccurate and could not be entirely validated to predict IHM in this specific population. So, the main message is that validation of risk scores before application to clinical practice is imperative. Although suggested by guidelines, they often are inaccurate when used on different populations.

Our cohort is drawn from a quaternary teaching hospital within the Brazilian public health care system, specialized in the treatment of patients with advanced HF. In contrast, the ADHERE registry includes data from over 65,000 patients admitted to 263 U.S. hospitals between 2001 and 2003. Our cohort likely represents a population with more severe disease compared to both American and other Brazilian centers. Notably, the IHM observed in the BREATHE8 study was lower than in our cohort, despite including non-specialized centers, suggesting that our sample comprised patients with more advanced disease and distinct clinical characteristics. Therefore, generalizing our findings to the broader Brazilian population is not feasible.

Comparison between our cohort and the ADHERE registry can be found in Table 2. Our cohort is almost ten years younger, had lower admission blood pressure values, and lower serum urea and creatinine than the population from the ADHERE study. Diabetes and hypertension were also less well-known. Distribution of HF phenotypes might also be different between cohorts.19 We had more than 70% of HFrEF in comparison to half of the population from American´s.6,20,21

– Comparison between our Brazilian cohort and the ADHERE registry
COHORT ADHERE
In-hospital mortality 15.1% 4.1%
Age, years 63.04 (±14.3) 72 (±13.9)
Male gender (%) 56.6% 48%
Ischemic HF (%) 30.9% 59%
Renal failure (%) 21.7% 29%
Flutter / AFib. (%) 30.6% 31%
Known HF (%) 75.7% 77%
Creatinine, mg/dL 1.4 (1.0-2.0) 1.8 (±1.7)
Sodium, mg/dL 136 (134-140) 138 (±5)
HR, bpm 81 (70-98) N/A
SBP, mmHg 118 (103-135) 143 (±32.6)
DBP, mmHg 71 (62-85) 77 (±20)
Urea, mg/dL 51 (34.9-83.5) 69 (±46.2)
Ejection fraction (%) 33 (24-45) N/A
HFREF (%) 68.6% 56%

HF: heart failure; AFib: atrial fibrillation; HR: heart rate; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; HFrEF: heart failure with reduced ejection fraction.

DI is the ability of a score to detect the group of patients that will present a certain outcome, evidenced by the AUC of the receiver operating characteristic (ROC) curve. The tested score demonstrated a modest to good DI to predict IHM in our population. In our cohort, ADHERE had a DI of 0.69 compared to 0.76 and 0.75 on the original studies, respectively. Those values are in accordance with most studies that had the same purpose, which found values between 0.60 and 0.89, most of them performed on developed countries.12 In a single-center study with more than six thousand admissions in the USA, ADHERE had a DI of 0.66 and GWTG a DI of 0.74 to predict IHM. In an Israeli cohort with more than three thousand patients, the accuracy of the ADHERE score was low, with an AUC of 0.59. In the same study, GWTG performed well, with an AUC of 0.75.14

It is interesting to notice that although several studies evaluated external validation of prognostic scores, the impact of this risk estimation on the outcomes of patients hospitalized for AHF was not routinely performed.12,20 Most of them did not evaluate classification, defined as comparison between expected and found risk, which is necessary for the complete validation of a score.22 This is an important step when a specific institution’s result is compared to the original one. Although urea could detect high-risk patients in our cohort, as described on the first node of ADHERE, our mortality was significantly higher than proposed by the score, invalidating the use in clinical practice, as it will underestimate mortality risk. Therefore, the classification was inaccurate. Underestimation of a mortality risk, as observed in our cohort, could allocate patients to open yards or simplify monitoring and therapy, generating undertreatment with a worse impact on survival rates.

On the other hand, although demographic and clinical characteristics are not the same between cohorts, risk factors for IHM in cardiologic patients might be similar, as we can see in a study that tested the accuracy of ADHERE and GWTG-HF scores on an intensive care unit, independently of admission pathology.23 So, it is crucial to test well-known risk scores and validate their use in specific subpopulations before developing a new one. Variations of risk scores could also be done, adapting to local realities or objectives. An American cohort of AHF evaluated factors that, in addition to the ADHERE score, could identify patients who need vasopressors or intensive care unit, a condition they described as worsening HF. After validation, they found a DI of 0.72.24 A Brazilian study that studied a cohort between 2013 and 2020 found similar data, with an ID of 0.66.25

Our study has some limitations. First, the study was conducted during the COVID-19 pandemic, and this could be an important limitation because of confusion bias, as mortality was probably higher during that period. COVID-19 patients were not excluded from the analysis.

It was a retrospective study, and because of that, we had some missing data. More than ten percent of our patients could not complete the score. The single-center design of the study may be considered a limitation, particularly in the context of attempts to generalize the findings. To support broader applicability, a more representative sample of the Brazilian population should be investigated in future studies.

 Conclusion

The ADHERE risk score could not be validated to predict in-hospital mortality in our population of patients with acute heart failure. Serum urea was the only single factor that correlated with the outcome. The use of untested risk scores in local populations can lead to underestimation or overestimation of risk, which has implications for resource management and allocation. External validation and adaptation of scores to the local population are essential.

This article is part of the thesis of master submitted by Bruno Reznik Wajsbrot, from Programa de Pós-gradução de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital Universitário Pedro Ernesto under the protocol number 3.706.949. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013.

The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.

The underlying content of the research text is contained within the manuscript.

There were no external funding sources for this study.