O paradigma atual para a síndrome coronariana aguda (SCA) se baseia nos critérios de eletrocardiograma (ECG) para infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST).¹ Este é definido como supradesnivelamento do segmento ST na ausência de bloqueio do ramo esquerdo (BRE). No entanto, isso cria um dilema óbvio: e os pacientes com BRE? Em sua revisão sistemática e metanálise de 51 estudos, Alencar et al. ajudam a resolver debates de longa data, comparando diretrizes com evidências.² Isso não apenas esclarece como abordar esse dilema diagnóstico específico, mas também como uma mudança de paradigma de IAMCSST para IAM com Oclusão (IAMO) poderia transformar o atendimento ao paciente.

Como Alencar et al. constatou, o BRE apareceu em apenas 3,3% dos casos de SCA, mas apresentou mortalidade mais alta do que o IAM sem BRE. O paradigma atual cria o duplo perigo da ativação desnecessária do laboratório de cateterismo ou mesmo de trombolíticos para BRE sem IAMO, ou reperfusão tardia para BRE com IAMO.²

As diretrizes de 2004 para IAMCSST preconizavam a reperfusão emergencial para SCA com “BRE novo ou presumivelmente novo”, referenciando ensaios trombolíticos e os critérios de Sgarbossa. No entanto, os ensaios trombolíticos avaliaram o “BRE” independentemente do momento, e Sgarbossa identificou especificamente critérios para auxiliar quando um ECG prévio não estava disponível ou a duração do BRE era desconhecida.³ Até onde sabemos, a ideia de BRE novo vs. antigo não tem origem em dados. Embora as diretrizes subsequentes tenham removido essa recomendação, o conceito persistiu. O estudo de Alencar et al. deve encerrar esse debate: um subconjunto de 29 estudos, incluindo 221.261 pacientes com BRE, concluiu que o momento do BRE é irrelevante.²

Há treze anos, Smith et al. refinaram os critérios de Sgarbossa por meio do uso da proporcionalidade e utilizando o desfecho angiográfico de IAMO em vez da CK-MB.⁴ Como observado por Alencar et al.,² os Critérios de Sgarbossa Modificados (CSM) apresentam a maior sensibilidade de todos os métodos, com especificidade preservada. Meyers et al. validaram o CSM⁵ em diferentes pontos de corte de proporcionalidade (em comparação com 25%, utilizando 20% de aumento da sensibilidade de 80 para 84%, mas redução da especificidade de 99 para 94%), o que permite seu uso em um contexto clínico com diferentes probabilidades pré-teste.⁵ Dodd também validou o CSM para IAMO em ritmos estimulados.⁶

No entanto, é intrigante que as diretrizes do ESC de 2023 continuem a afirmar que o BRE ou ritmo estimulado “impede uma avaliação precisa da presença ou ausência de elevação do segmento ST”.⁷ As diretrizes do ACC de 2025 não mencionam nenhum critério para BRE,⁸ mas o consenso anterior de especialistas do ACC de 2022 reconheceu tanto Sgarbossa quanto CSM.⁹

Os critérios de Barcelona também foram propostos,¹⁰ mas, como discutido por Alencar et al.,² eles não se baseiam em correlatos angiográficos ou de troponina da oclusão e não foram validados.¹¹ Em vez disso, os critérios de Barcelona foram baseados em valores de troponina consistentes com qualquer tipo de IM, incluindo não-IAMO. O estudo também utilizou um grupo controle de pacientes sem sintomas de SCA, provavelmente superestimando a especificidade dos critérios. Além disso, os pacientes incluídos no estudo foram identificados por encaminhamento para intervenção coronariana percutânea primária, resultando em uma probabilidade pré-teste muito maior no grupo de estudo do que em toda a população do departamento de emergência de pacientes com sintomas de SCA e BRE.

O estudo de Alencar et al. combina bem com outra revisão sistemática e metanálise recente dos mesmos autores. Ao revisar os únicos 3 estudos que compararam os critérios de IAMCSST com o desfecho real do paciente com IAMO, eles encontraram uma sensibilidade de apenas 43,6% e especificidade de 96,5%.¹² No entanto, em pacientes com BRE, Alencar et al. descobriu que a CSM apresentou sensibilidade de 83,6% e especificidade de 92,6%. Em outras palavras, o paradigma do IAMCSST se baseia na elevação do segmento ST na ausência de BRE e, portanto, não apenas ignora a maioria das oclusões sem elevação do segmento ST diagnóstica, como também nem sequer tenta diagnosticar IAMO no contexto de BRE.¹²

De fato, os critérios de Sgarbossa modificados por Smith para BRE são muito mais sensíveis para IAMO do que os critérios para IAMCSST em condução normal! Isso ocorre porque eles usam proporcionalidade e porque, ao contrário do senso comum, o BRE não oculta isquemia transmural se você usar proporções. Isso torna particularmente estranho que as diretrizes ignorem o CSM.

Utilizando a proporcionalidade e outros avanços baseados em evidências, a inteligência artificial foi treinada para identificar IAMO independentemente de o ECG apresentar condução normal ou BRE. Em uma análise de subgrupo de 246 pacientes com BRE, incluindo 64 com IAMO, a sensibilidade e a especificidade foram de 60,9% e 93,4% – novamente superiores à sensibilidade de 32,5% dos critérios para IAMCSST em condução normal.¹³

Apesar da sensibilidade aprimorada, a aplicação clínica da CSM é desafiadora, dada a baixa prevalência de IAMO.¹⁴ Mesmo com interpretação avançada de ECG e IA treinada por especialistas, o ECG é apenas um teste para a patologia subjacente do IAMO. No entanto, o paradigma do IAMO também muda o foco do ECG para o paciente, incluindo a ultrassonografia no ponto de atendimento para anormalidade da motilidade da parede regional (embora a ecocardiografia seja subótima no BRE devido à dissincronia) e a reperfusão emergencial para isquemia refratária, independentemente dos achados do ECG. Alencar et al. não apenas esclareceram como melhorar o atendimento a pacientes com BRE no paradigma atual, mas também que uma mudança de paradigma mais ampla, baseada em evidências, é necessária.¹⁵