O conceito de pré-habilitação — também referido como reabilitação pré-operatória⁵ — decorre do reconhecimento de que a cirurgia bem-sucedida depende não só do procedimento em si, mas também da rápida recuperação física e psicológica do paciente.⁷ Um estudo inovador de 1981 com 29 pacientes cardíacos submetidos a cirurgia abdominal eletiva foi pioneiro em demonstrar que a pré-habilitação baseada em exercício (EBPrehab) poderia ajudar a avaliar e mitigar o risco cardíaco antes da cirurgia.⁸ Esta descoberta inicial estabeleceu as bases para a pré-habilitação evoluir para um elemento crítico dos cuidados cirúrgicos.

Em 2005, houve um avanço significativo nos cuidados perioperatórios com o desenvolvimento do protocolo Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) para pacientes colorretais.⁹ Esse marco catalisou o crescente reconhecimento na literatura científica dos benefícios da pré-habilitação em várias especialidades cirúrgicas. Revisões sistemáticas e metanálises subsequentes demonstraram a eficácia da pré-habilitação multimodal em diversas populações de pacientes, incluindo ortopédica,¹⁰ abdominal,¹¹ cardíaca,¹² bariátrica¹³ e oncológica.¹⁴

Curiosamente, o desenvolvimento de programas de recuperação aprimorada para cirurgia cardíaca progrediu mais lentamente em comparação com os procedimentos não cardíacos. Esse atraso pode ser atribuído a vários desafios, incluindo a natureza de alto risco dos pacientes cardíacos e a considerável diversidade nas intervenções cirúrgicas cardíacas. Aproximadamente 15 anos após a introdução do protocolo ERAS, os princípios de recuperação aprimorada foram formalmente estabelecidos na cirurgia cardíaca,¹⁵ culminando na Enhanced Recovery After Cardiac Surgery (ERACS), uma das primeiras diretrizes abrangentes para o cuidado perioperatório nesta população.¹⁶

Ao longo destes anos, a pré-habilitação evoluiu de uma abordagem unimodal (focada em uma única intervenção como exercício ou apoio psicológico) para uma estratégia multimodal. Como mostrado na Figura 1, este modelo abrangente agora integra otimização médica, planejamento cirúrgico, suporte nutricional e psicológico, treinamento de exercícios e modificação do estilo de vida.^3,7,17-19 Enquanto a evidência atual permanece limitada, as diretrizes do ERACS recomendam implementar tais programas de pré-habilitação multimodal para pacientes de cirurgia cardíaca eletiva.^5,16 Como intervenção fundamental de pré-habilitação, o programa baseado em exercícios representa uma estratégia-chave para otimizar os resultados da cirurgia cardíaca.^12,20

Figura 1

A EBPrehab, intervenção fundamental da pré-habilitação cardíaca que envolve a aplicação terapêutica do exercício, tem sido cada vez mais incorporada nos cuidados cirúrgicos pré-operatórios.²⁰ A Figura 2 apresenta uma visão geral dos componentes principais da EBPrehab com base em 16 ensaios clínicos randomizados^21-36 que examinaram seus efeitos na cirurgia cardíaca, seja ela implementada como parte de programas de pré-habilitação multimodal ou unimodal. As intervenções EBPrehab diferiram em design, variando de abordagens de modalidade única a regimes combinados que incorporem pelo menos duas modalidades de treino, exercícios de expansão respiratória, ou exercícios de flexibilidade, conforme detalhado na Tabela 1. Notavelmente, em 10 desses ECRs, a EBPrehab foi realizada por profissionais de fisioterapia ou implementada através de sessões estruturadas de fisioterapia.^{23-28,30,31,35,36}

Figura 2

Tabela 1

Artigo, Ano	País, Cenário	População, Tamanho da amostra *	Modalidade Prehab: componentes	Detalhes da EBPrehab
Weiner, 199821	Israel, Ambulatorial	CRM, N=42	Unimodal: EBPrehab	TMI: 2-4 semanas, 6 vezes por semana, 30 minutos a 15% PImax com aumento progressivo até 60% PImax
Arthur, 200022	Canadá, Ambulatorial	CRM #, N=123	Multimodal: Educação | EBPrehab	8 semanas, duas vezes por semana Flexibilidade: 20 minutos, alongamento TA: 30 minutos (ciclo estacionário, esteira, ergômetro do braço, escalador da escada) a 40-70% da capacidade funcional
Hulzebos, 200623	Países Baixos, Ambulatorial e domiciliar	CRM #, N=14	Unimodal: EBPrehab	TMI: pelo menos 2 semanas, 7 vezes por semana (1 na clínica e 6 em casa), 20 minutos a 30% PImax, supervisionado por um fisioterapeuta
Hulzebos, 200624	Países Baixos, Ambulatorial e domiciliar	CRM #, N=140	Unimodal: EBPrehab	TMI: pelo menos 2 semanas, 7 vezes por semana (1 na clínica e 6 em casa), 20 minutos a 30% PImax, supervisionado por um fisioterapeuta
Herdy, 200825	Brasil, Hospitalar	CRM, N=29	Unimodal: EBPrehab	Pelo menos 5 dias, supervisionado por fisioterapeutas TR periférico: 2-4 METs com base na fase I da RC Respiração profunda: treinamento de espirômetro e RPPI
Ferreira, 200926	Brasil, Domiciliar	CRM | CTV, N=15	Unimodal: EBPrehab	TMI: pelo menos 5 dias, 2 vezes ao dia, 5 séries, 10 repetições a 40% PImax (avaliada por fisioterapeutas)
Rosenfeldt, 201127	Austrália, Ambulatorial	CRM #, N=60	Unimodal: EBPrehab	TA: 2 semanas, duas vezes por semana, 40 minutos de cicloergometria, caminhada em esteira, ergometria de braço a 60% FCmax, supervisionado por fisioterapeutas
Savci, 201128	Turquia, Hospitalar	CRM, N=22	Unimodal: EBPrehab	TMI: 5 dias, duas vezes ao dia, 30 minutos a 15% PImax com aumento progressivo até 45% PImax, supervisionado por fisioterapeutas
Sawatzky, 201429	Canadá, Ambulatorial	CRM #, N=8	Multimodal: Educação | EBPrehab | Estilo de vida saudável	TA: 4 semanas, duas vezes por semana, 60 minutos de caminhada a 85% VO2pico (alongamento e exercício leve com peso corporal e faixas foram realizados por apenas 2 participantes)
Sobrinho, 201430	Brasil, Hospitalar	CRM, N=10	Unimodal: EBPrehab	Todos os dias até a cirurgia &, uma sessão por dia, supervisionado por fisioterapeutas TMI: 3 séries, 10 repetições a 40% PImax Respiração profunda: inspiração profunda e sustentada, respiração diafragmática associado à mobilização dos membros superiores
Chen, 201931	China, Hospitalar	CRM | CTV, N=98	Multimodal: Educação | EBPrehab	TMI: 5 dias, duas vezes por dia, 20 minutos (5 respirações diafragmáticas seguidas de 5-10 segundos de descanso) a 30% PImax, supervisionado por fisioterapeutas
Steinmetz, 202032	Alemanha, Ambulatorial	CRM #, N=81	Unimodal: EBPrehab	2 semanas, 3 vezes por semana TA: 2 sets, 10-25 minutos de cicloergometria a 70% VO2pico Respiração profunda: técnicas respiratórias
Argunova, 202233	Rússia, Ambulatorial	CRM #, N=43	Unimodal: EBPrehab	TA: 5-10 dias, 30 minutos a 80% VO2pico
Akowuah, 202334	Reino Unido, Ambulatorial e domiciliary	CRM #, N=91	Multimodal: Educação | EBPrehab	4 semanas, 7 vezes por semana (1 na clínica e 6 em casa), 45-60 minutos TR periférico: programa de exercícios TMI: duas vezes por dia, em alta intensidade
López-Hernández, 202435	Espanha, Ambulatorial	CTV, N=34	Multimodal: EBPrehab | Estilo de vida saudável	4-6 semanas, duas vezes por semana, 60 minutos por sessão, supervisionado por fisioterapeutas TA: 5 períodos de 2 minutos de cicloergometria, 70% a 90-100% PWR TR periférico: 2-3 séries, 8-12 repetições, 8RM (peitoral, grande dorsal e quadríceps) Respiração profunda: duas vezes por dia, 1-2 séries, 10-15 respirações (expansões torácicas, respirações diafragmáticas e inspirações profundas)
Sahar, 202436	Paquistão, Ambulatorial	CRM #, N=37	Unimodal: EBPrehab	TR periférico: 1-3 vezes ao dia, 10-15 repetições por grupos musculares principais (superior e inferior), com caneleiras/halteres a 40-50% 1RM, supervisionado por fisioterapeutas

CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio; CTV: cirurgia de troca valvar; EBPrehab: exercise-based prehabilitation; FCmax: frequência cardíaca máxima; PImax: pressão inspiratória máxima; Prehab: pré-habilitação; PWR: carga de trabalho máxima; RC: reabilitação cardíaca; RPPI: respiração com pressão positiva intermitente; TA: treinamento aeróbico;

As evidências atuais mostram uma variabilidade considerável na prescrição de exercícios para pacientes cirúrgicos cardíacos, sem um consenso estabelecido sobre a modalidade ideal ou parâmetros de dosagem. Os programas existentes demonstram grandes variações na duração (de 5 dias a 16 semanas), frequência (2 a 7 sessões por semana), duração da sessão (20 a 90 minutos) e intensidade (baixa-moderada a alta).²⁰ Apesar da alta heterogeneidade nos protocolos de intervenção, diferentes revisões sistemáticas e metanálises consistentemente apoiam a EBPrehab para melhorar a capacidade funcional pós-operatória,^12,20,37,38 reduzir as complicações pós-operatórias^12,20,37,39 e diminuir o tempo de internação hospitalar^12,20,37-39 em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. As evidências sugerem que esses benefícios são reprodutíveis em diferentes programas, ressaltando a robustez da EBPrehab nos cuidados cirúrgicos cardíacos eletivos.

Uma recente declaração de consenso europeu propõe que a prescrição da EBPrehab deve incorporar treino físico e treino dos músculos respiratórios, individualizado de acordo com as necessidades específicas do paciente e fatores de risco — particularmente para populações frágeis.⁶ Notavelmente, o treinamento muscular inspiratório ganhou reconhecimento como uma intervenção eficaz, econômica e bem tolerada. Esta modalidade funciona aplicando resistência durante a inspiração para aumentar força e resistência muscular inspiratória.⁴⁰ Quando implementado como uma intervenção independente, o treinamento muscular inspiratório tem demonstrado impacto significativo na redução de complicações pulmonares pós-operatórias (incluindo atelectasia e pneumonia) e tempo de recuperação.^41-44

Evidências existentes, embora de qualidade baixa a moderada, indicam que a EBPrehab melhora a capacidade funcional e facilita a recuperação pós-operatória em pacientes de cirurgia cardíaca eletiva (Figura 3).^12,37-39,41 Uma abordagem combinada de exercícios que incorpora exercícios de expansão respiratória, treinamento muscular inspiratório, treinamento de resistência periférica e condicionamento físico geral,^41,42,44 parece particularmente benéfica, ressaltando o valor da implementação precoce e abrangente da EBPrehab.

Figura 3

Atualmente, não há evidências suficientes para recomendar um protocolo de intervenção padronizado ou uma combinação ótima dos componentes da EBPrehab. Uma abordagem individualizada para EBPrehab é, portanto, justificada e muitas vezes necessária. Por exemplo, pode nem sempre ser viável ou clinicamente necessário incorporar todos os componentes da EBPrehab em uma única sessão, especialmente para pacientes frágeis com grande descondicionamento muscular, pois podem não ter a capacidade de tolerar tais volumes de treinamento extensos.

Apesar da necessidade de pesquisas adicionais de alta qualidade, as atuais diretrizes internacionais endossam a pré-habilitação como uma estratégia valiosa para otimização pré-operatória em cirurgia cardíaca eletiva.^5,6,16 Visando os fatores de risco prevalentes nesta população^4,6,45 — particularmente fragilidade nos idosos — a EBPrehab representa uma intervenção clinicamente significativa para melhorar os resultados cirúrgicos. Alcançar esses resultados requer colaboração multiprofissional entre todos os profissionais de saúde, com cada disciplina contribuindo com sua experiência especializada. Os médicos devem assumir a responsabilidade pela avaliação de risco e estabelecer as restrições clínicas necessárias. Para intervenções específicas como aconselhamento nutricional ou cessação do tabagismo, o envolvimento de outros especialistas — incluindo nutricionistas e psicólogos — é essencial.

A EBPrehab — também conhecida como fisioterapia pré-operatória^{24,26-28,30,31,35,36,41} — está se tornando cada vez mais comum no Brasil. O Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) reconhece quinze especialidades em fisioterapia, duas das quais voltadas para os cuidados cardíacos: fisioterapia cardiovascular e fisioterapia intensiva.^46-48 Os fisioterapeutas cardiovasculares e de terapia intensiva podem contribuir para o componente de EBPrehab nos programas de pré-habilitação cardíaca em três cenários clínicos distintos.

Primeiro, os pacientes de alto risco que necessitam de preparação pré-operatória intensiva recebem cuidados multimodais nas unidades de terapia intensiva. Segundo, os centros convencionais de reabilitação cardíaca servem como locais estabelecidos para a entrega do programa multimodal. Nestes dois cenários, a abordagem centralizada multimodal é realizada por meio de intervenções médicas, fisioterapêuticas, nutricionais e psicológicas coordenadas.^3,7 Terceiro, pacientes estáveis aguardando cirurgia eletiva podem ser submetidos a EBPrehab em clínicas de fisioterapia cardíaca após avaliação de risco e referência médica. Neste caso, o programa multimodal pode ser entregue através de uma abordagem descentralizada.⁴⁷ Em todos estes cenários, os fisioterapeutas, de forma autônoma, avaliam capacidade funcional e funcionalidade, estabelecem perfis diagnósticos e projetam programas individualizados de EBPrehab com base nos fatores de risco de cada paciente e no tempo restante antes da cirurgia.^47,48

No entanto, essas intervenções de exercício até agora são geralmente baseadas em prescrições clínicas individualizadas, em vez de protocolos padronizados, sublinhando uma desconexão entre a prática clínica e a pesquisa baseada em evidências. Poucos estudos brasileiros investigaram os benefícios da EBPrehab em programas de fisioterapia pré-operatória para pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica. Um estudo realizado em Santa Catarina²⁵ demonstrou que a EBPrehab (consistindo de pelo menos cinco dias de exercícios de resistência ao peso corporal e exercícios respiratórios) combinado com a reabilitação cardíaca Fase I reduziu significativamente as permanências hospitalares, tempo para extubação e a incidência de complicações pós-operatórias — incluindo pneumonia, derrame pleural e atelectasia — em comparação com a reabilitação cardíaca Fase I sozinha. Adicionalmente, dois estudos de São Paulo revelaram que um programa de EBPrehab com treinamento muscular inspiratório pode reduzir o tempo de recuperação pós-operatória³⁰ e melhorar a função pulmonar.²⁶

Apesar desses resultados promissores, a reabilitação cardíaca pré-operatória (ou “pré-habilitação cardíaca”) permanece subutilizada no Brasil.

Apesar de mais de quatro décadas de pesquisa apoiando os benefícios da pré-habilitação,² — incluindo sua recomendação em diretrizes internacionais para pacientes submetidos a cirurgia cardíaca eletiva^5,6,16 — a pré-habilitação ainda não foi reconhecida como uma oportunidade valiosa de intervenção nas diretrizes brasileiras.

A Diretriz Sul-Americana para Prevenção e Reabilitação Cardiovascular (2014)⁴⁹ recomenda reabilitação cardíaca pós-operatória para procedimentos como revascularização miocárdica e transplante cardíaco, mas não faz menção a intervenções pré-operatórias como pré-habilitação. Da mesma forma, o mais recente documento abrangente do Brasil sobre o tema, a Diretriz Brasileira para Reabilitação Cardiovascular (2020),⁵⁰ omite a pré-habilitação como prática recomendada.

Esta situação se estende a outras diretrizes importantes:

Esta exclusão persistente nas orientações nacionais representa uma oportunidade perdida. Dada a crescente evidência que demonstra a eficácia da pré-habilitação na melhoria dos resultados cirúrgicos, o Brasil pode se beneficiar significativamente ao alinhar sua prática clínica com os padrões internacionais através da incorporação formal de protocolos de pré-habilitação.

Inevitavelmente, a implementação de programas de pré-habilitação cardíaca no Brasil enfrentará desafios. Embora ainda sejam desconhecidas as barreiras específicas à participação na pré-habilitação cardíaca, a literatura existente destaca desafios sistêmicos na prestação de serviços de reabilitação cardíaca.

Os serviços de reabilitação cardíaca nos países de baixa e média renda são insuficientes para enfrentar a crescente carga das doenças cardiovasculares, com baixa utilização mesmo quando disponíveis. Embora existam barreiras em todos os cenários, os países de renda baixa e média enfrentam maiores desafios devido à escassez de recursos, sistemas de saúde fracos e questões de acessibilidade.⁵³ As principais barreiras de implementação incluem baixa motivação do paciente, desafios ambientais e dietéticos, lacunas de infraestrutura e disparidades na alfabetização em saúde. A cobertura limitada do seguro restringe ainda mais o acesso e o potencial de reabilitação a longo prazo.^54,55 Para pacientes idosos com fragilidade, as barreiras da pré-habilitação incluem limitações de transporte, falta de apoio social e sobrecarga de informações.^56,57

Dada a infraestrutura limitada de reabilitação cardíaca no Brasil para programas centralizados de pré-habilitação multimodal, estratégias adaptativas de implementação são essenciais. Os desafios associados aos programas baseados em centros poderiam ser mitigados através de modelos descentralizados e/ou teleprehabilitação, que não apenas abordem essas barreiras, mas que também podem melhorar a relação custo-benefício.^58,59 Pesquisas futuras devem explorar modelos adaptados localmente que alavanquem a colaboração interprofissional. Por questões de segurança, pacientes de risco moderado a alto devem ser encaminhados para programas baseados em hospitais ou centros, enquanto os pacientes de baixo risco que aguardam uma cirurgia eletiva podem receber cuidados multidisciplinares coordenados e descentralizados em ambientes comunitários ou através da tele-reabilitação. Tais programas devem integrar componentes dos domínios médico, fisioterapêutico, nutricional e psicológico, dependendo das necessidades individuais, para garantir um apoio abrangente.

Enquanto as lacunas de evidência persistem e não existe consenso sobre os programas ideais de pré-habilitação, as sociedades médicas internacionais reconhecem cada vez mais a necessidade urgente de estudos de alta qualidade neste campo.^5,6

Nos últimos anos temos visto inúmeras iniciativas multinacionais investigando estratégias eficazes de pré-habilitação para pacientes cardíacos. Programas notáveis incluem abordagens multimodais (ERAS,⁵ PREHAB,⁶⁰ PREQUEL,⁶¹ PRECOVERY,⁶² PrEPS TRIAL,⁶³ Heart-ROCQ⁶⁴) e pesquisa em telepré-habilitação,^65,59 que mostram a promessa em melhorar resultados para pacientes cirúrgicos cardíacos, incluindo aqueles submetidos ao transplante cardíaco.⁶⁶

Para estabelecer uma estrutura de pré-habilitação baseada em evidências, adaptada às realidades da população e da saúde no Brasil, as seguintes prioridades devem ser consideradas: