Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCFSYzmfqBmKWVZjQdNpDNJrbS0066-782X20250010007020070210.36660/abc.20250311Relato de CasoReativação da Sarcoidose Cardíaca em um Coração Transplantado: Um Caso Incomum de Nova Disfunção do Enxerto0000-0002-7550-8912BarrosoManuela Cristina Ribeiro DiasConcepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dadosAnálise e interpretação dos dados e Redação do manuscritoRevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo10009-0007-5938-8053MadogoleleHeleutério da Conceição NicolauConcepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dadosAnálise e interpretação dos dados e Redação do manuscritoRevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo1GuazzelliDanielle LouvetRevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo1SeguroLuis Fernando Bernal da CostaRevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo10000-0002-2533-5638Marcondes-BragaFabiana GoulartRevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo1ManginiSandrigoRevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo10000-0003-3712-1175ÁvilaMonica SamuelRevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo10009-0003-7637-6485AulicinoGabriel BarrosRevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo1CamposIascara WozniakRevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo10000-0001-6553-2305SteffenSamuel PadovaniRevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo1GaiottoFabio AntonioRevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo1BacalFernandoRevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo1Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloInstituto do CoraçãoSão PauloSPBrasilInstituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – BrasilManuela Cristina Ribeiro Dias Barroso • Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44. CEP 05403-900, Cerqueira César, São Paulo, SP – Brasil E-mail: manuela_diasb@outlook.com
Não há conflito com o presente artigo.
Gláucia Maria Moraes de Oliveira
15122025202512210e20250311020520252106202528072025This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicensePalavras-chaveSarcoidoseTransplante de CoraçãoDisfunção Primária do EnxertoFontes de financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.Introdução
A sarcoidose cardíaca (SC) é uma manifestação incomum, porém potencialmente fatal, da sarcoidose sistêmica. A recorrência da SC após transplante cardíaco (TC) é um evento extremamente raro e representa um desafio diagnóstico significativo.
Relato de Caso
Paciente do sexo feminino, 50 anos, admitida em nosso serviço por disfunção nova do enxerto, com redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ao ecocardiograma transtorácico de rotina (de 64% para 45%), assintomática.
A SC foi diagnosticada aos 39 anos, se manifestou inicialmente com bloqueio atrioventricular de alto grau com implante de marcapasso aos 37 anos. O paciente desenvolveu insuficiência cardíaca avançada com fração de ejeção reduzida, com múltiplas hospitalizações, e permaneceu sintomática apesar do tratamento clínico otimizado. Aos 39 anos, foi realizado TC ortotópico bicaval.
O paciente apresentou uma recuperação precoce tranquila e sem intercorrências após o TC, com resultados consistentemente negativos na biópsia endomiocárdica (BEM) de vigilância e titulação gradual da ciclosporina. A terapia imunossupressora de longo prazo incluiu ciclosporina 50 mg. duas vezes ao dia, micofenolato de mofetil 500 mg duas vezes ao dia e prednisona 5 mg ao dia.
Dada a nova redução da FEVE em um coração transplantado, as hipóteses de rejeição do enxerto, infecção oculta, doença vascular do enxerto cardíaco (DEV) e reativação da SC foram consideradas.
Os exames de sangue iniciais revelaram proteína C-reativa <0,4mg/L [NR: 1-3mg/L], peptídeo natriurético tipo B de 380pg/mL [NR: <100pg/mL], troponina I ultrassensível de 17ng/L [NR <16ng/L] e nível sérico de ciclosporina de 210ng/mL. Eletrocardiograma em ritmo sinusal, prévio bloqueio de ramo direito e índice cardiotorácico normal na radiografia de tórax, com fios metálicos de esternotomia prévia.
Investigações adicionais para um possível foco infeccioso oculto, incluindo exames de imagem, hemoculturas e uroculturas, apresentaram resultados negativos. Uma BEM foi então realizada, revelando rejeição celular 1R e nenhuma evidência de rejeição humoral (Figura 1), e o painel de anticorpos reativos não mostrou anticorpos específicos do doador. No cateterismo cardíaco, não havia evidência de DEV (Figura 2).
Fotomicrografias da última biópsia endomiocárdica mostrando (a) Ausência de infiltrado inflamatório ou fibrose. (b) Foco mínimo de lesão miocárdica (setas pretas) e fibrose leve (F). O grau de rejeição celular aguda foi de 1R. Os fragmentos foram seccionados em vários níveis, e não havia evidência de granulomas. Coloração com hematoxilina-eosina, aumentos das objetivas de 10X e 20X, respectivamente.
Angiografia coronária invasiva. (a) Vista oblíqua anterior direita mostrando a artéria coronária direita sem lesões obstrutivas significativas. (b) Vista caudal oblíqua anterior esquerda mostrando a artéria coronária esquerda, com as artérias descendente anterior esquerda e circunflexa livres de estenose crítica.
A ressonância magnética cardíaca (RMC) demonstrou presença de edema e realce tardio multifocal de padrão meso subepicárdico não isquêmico, com predomínio nas regiões ântero-septal, ínfero-septal, inferior e médio-basal inferolateral do ventrículo esquerdo, compatível com miocardiopatia inflamatória (Figura 3), e a tomografia por emissão de pósitrons - tomografia computadorizada (PET-CT), solicitada para avaliar possível sarcoidose no coração transplantado, demonstrou discreta captação heterogênea e multifocal do radiofármaco nas paredes ínfero-septal basal, inferior e ínfero-lateral do ventrículo esquerdo (SUVmáx: 2,4) (Figura 4). Além da captação cardíaca, o exame também demonstrou linfonodo intraparotídeo direito (SUVmáx: 2,9), inespecífico, provavelmente de natureza inflamatória ou reativa.
Ressonância magnética cardíaca mostrando edema e realce tardio multifocal de padrão meso subepicárdico não isquêmico, com predominância no ventrículo esquerdo inferosseptal, inferior e médio-basal inferolateral, compatível com miocardiopatia inflamatória (setas vermelhas).
Tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada com <sup>18</sup>F-fluorodesoxiglicose demonstrando (setas vermelhas) captação discreta, heterogênea e multifocal do radiotraçador nos segmentos inferosseptal basal, inferior e inferolateral do miocárdio ventricular esquerdo (máximo valor de captação padronizado: 2,4), achados sugestivos de processo inflamatório ativo em andamento. As imagens foram adquiridas por meio de tomografia por emissão de pósitrons acoplada a tomografia computadorizada (tomografia computadorizada de 64 cortes), uma hora após a administração intravenosa de fluorodeoxiglicose marcada com flúor-18, em jejum e seguindo uma dieta rica em gordura e pobre em carboidratos por 24 horas.
Devido à possibilidade de reativação da SC no coração transplantado, a decisão foi iniciar o tratamento visando o diagnóstico mais provável, com base na história cardíaca prévia do paciente, achados de ressonância magnética cardíaca e PET-CT, com evidência de manifestação extracardíaca de sarcoidose, e a exclusão de alternativas menos prováveis. A dose de corticosteroide foi aumentada para 0,5 mg/kg por dia durante 3 meses. Não foram feitas alterações na terapia imunossupressora basal, pois o paciente já estava recebendo doses-alvo de micofenolato mofetil e ciclosporina, com esta última mantida em um nível sérico adequado. O ecocardiograma transtorácico de controle após a terapia inicial com corticosteroides mostrou melhora da FEVE, de 45% para 57%.
Discussão
Em indivíduos com sarcoidose sistêmica, o pulmão é o órgão mais frequentemente envolvido, sendo afetado em até 90% dos casos. Embora 20% dos pacientes com sarcoidose sistêmica encaminhados para exames de imagem apresentem envolvimento cardíaco, a doença clinicamente manifesta é encontrada em apenas 5%.1 Outros locais de envolvimento incluem o sistema linfático, manifestações cutâneas, sistema ocular, fígado e baço, sistema neurológico e musculoesquelético e glândulas salivares, com aumento de volume, particularmente das glândulas parótidas.1
Embora o TC seja uma terapia definitiva para a SC em estágio terminal com insuficiência cardíaca refratária ou arritmias com risco de vida, a recorrência da SC no coração transplantado apresenta desafios diagnósticos e de manejo,2,3 como ilustrado neste caso. A recorrência da SC pós-transplante é um fenômeno raro, variando de 5% a 18% na literatura. Apesar da baixa prevalência, o potencial de recorrência reforça a necessidade de vigilância a longo prazo e diferenciação de outras causas de disfunção do enxerto, como a rejeição celular.2,4
Após o TC, os dados sugerem que os pacientes com SC apresentam taxas de sobrevivência semelhantes ou até mesmo melhoradas em comparação com outras etiologias de insuficiência cardíaca, desde que os regimes imunossupressores sejam cuidadosamente conduzidos.4 Entretanto, pequenos estudos e relatos de casos indicam que a recorrência de sarcoidose no aloenxerto é possível e associada a ajustes de imunossupressão ou descontinuação de corticosteroides.4
A recorrência da SC ou rejeição celular pós-transplante pode apresentar características sobrepostas, incluindo o surgimento ou agravamento dos sintomas de insuficiência cardíaca, arritmias ou redução da FEVE. Ao contrário da rejeição celular, que normalmente se manifesta de forma aguda, a recorrência da SC costuma se apresentar de forma mais insidiosa, com achados de imagem precedendo os sintomas clínicos.3
A diferenciação entre recorrência de SC e rejeição celular requer uma combinação de dados clínicos, de imagem e histopatológicos.3
Tomografia por emissão de pósitrons - tomografia computadorizada (PET-CT): A PET-CT surgiu como uma ferramenta altamente sensível para detectar inflamação miocárdica, incluindo SC recorrente. A tomografia por emissão de pósitrons com 18-fluoro-desoxiglicose (18F-FDG PET) pode identificar a atividade metabólica na inflamação granulomatosa, mesmo antes de ocorrerem alterações estruturais.5 Em casos de sarcoidose recorrente, a PET-CT frequentemente revela áreas irregulares de aumento da captação de FDG, correspondendo a inflamação granulomatosa. Embora a PET-CT não seja específica para sarcoidose, sua capacidade de detectar inflamação a torna um complemento valioso para o monitoramento da recorrência da doença, particularmente na ausência de outro envolvimento sistêmico.5
Como exemplo de manifestação extracardíaca, o envolvimento das glândulas salivares, particularmente das glândulas parótidas, é uma manifestação reconhecida, mas relativamente incomum, da sarcoidose. Ocorre em aproximadamente 6 a 30% dos pacientes com sarcoidose sistêmica, e a 18F-FDG PET pode detectar aumento da captação nas glândulas afetadas, embora tais achados sejam frequentemente inespecíficos e possam mimetizar infecção, neoplasia ou outras condições inflamatórias,6 como descrito no presente caso.
RMC: O realce tardio com gadolínio (RTG) no miocárdio é indicativo de fibrose ou inflamação ativa. Achados de RMC, como RTG subepicárdico ou de parede média, são comumente associados à sarcoidose. No entanto, esses achados não são patognomônicos, e a confirmação por biópsia é frequentemente necessária.2
Biópsia Endomiocárdica (BEM): O padrão ouro para o diagnóstico tanto de rejeição celular quanto de recorrência de SC. A biópsia desempenha um papel crucial na exclusão de rejeição celular, que se caracteriza por infiltração linfocitária e dano aos miócitos, em vez de inflamação granulomatosa. Em casos de recorrência de SC, granulomas podem ser identificados, embora com menor sensibilidade nas biópsias do ventrículo direito.2
A sensibilidade da BEM para o diagnóstico de SC é reconhecidamente baixa, variando de <20% a 35% em diferentes séries. Isso reflete a natureza focal da lesão histopatológica típica, ou seja, o granuloma.7
A ausência de granulomas na BEM realizada para avaliar episódios de rejeição aguda não pode descartar definitivamente a possibilidade de um resultado falso-negativo em nosso caso. Diferenciar a recorrência de SC da rejeição celular é importante para orientar o tratamento, visto que as estratégias de manejo diferem, especialmente no que diz respeito à intensidade da imunossupressão (Tabela 1).
Diferenças entre recorrência de SC e rejeição celular
Recurso
Recorrência de SC
Rejeição Celular
Fisiopatologia
Granulomas não caseosos por desregulação imunológica
Inflamação do aloenxerto imunomediada
Imagem
Captação irregular de FDG (PET CT), RTG (RMC)
Disfunção global ou regional na ecocardiografia
Histopatologia
Inflamação granulomatosa
Infiltração linfocítica e necrose dos miócitos
Apresentação Clínica
Início insidioso, arritmias, redução da FEVE
Início agudo, insuficiência cardíaca, sintomas sistêmicos
Resposta à terapia
Escalonamento de corticoides, ajuste imunossupressor
Terapia imunossupressora aumentada
SC: sarcoidose cardíaca; PET CT: tomografia por emissão de pósitrons - tomografia computadorizada; RTG: realce tardio com gadolínio; RMC: ressonância magnética cardíaca; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.
Os regimes imunossupressores pós-TC geralmente incluem inibidores de calcineurina (tacrolimus ou ciclosporina), micofenolato de mofetila e corticosteroides. Os corticosteroides são essenciais na prevenção da recorrência da SC devido aos seus efeitos anti-inflamatórios e são iniciados em doses de 30 a 40 mg/dia de equivalente de prednisona, pois não há benefício demonstrado com doses iniciais mais altas.3 Relatórios sugerem que a descontinuação ou redução gradual dos corticosteroides pode desencadear a recorrência da SC, conforme observado em estudos anteriores nos quais a terapia de manutenção em baixas doses pareceu reduzir o risco de recorrência.8 A rejeição celular, por outro lado, frequentemente requer intensificação da terapia imunossupressora ou corticosteroides em dose pulsada para controlar a inflamação e prevenir a perda do enxerto.8
Conclusão
Este caso destaca os desafios diagnósticos e terapêuticos do manejo da redução da FEVE de início recente em um receptor de TC, onde a diferenciação entre recorrência de SC e rejeição celular é crucial. A terapia imunossupressora, particularmente corticosteroides, desempenha um papel fundamental no manejo de ambas as condições, sendo necessárias abordagens personalizadas com base na etiologia subjacente.
Disponibilidade de Dados
Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFM/USP) sob o número de protocolo CAAE: 93229725.4.0000.0068. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.
Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.
ReferênciasIannuzziMCRybickiBATeirsteinASSarcoidosisN Engl J Med2007357212153216510.1056/NEJMra0717141 Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med. 2007;357(21):2153-65. doi: 10.1056/NEJMra071714.PandyaKVaidyaAChengRBaranDDepasqualeEManagement of Cardiac Sarcoidosis Post Heart Transplantation: Survey of Transplant CentersJ Heart Lung Transplant2020394S261S26110.1016/j.healun.2020.01.5672 Pandya K, Vaidya A, Cheng R, Baran D, Depasquale E. Management of Cardiac Sarcoidosis Post Heart Transplantation: Survey of Transplant Centers. J Heart Lung Transplant. 2020;39(4):S261. doi: 10.1016/j.healun.2020.01.567.ChengRKKittlesonMMBeaversCJBirnieDHBlanksteinRBravoPEDiagnosis and Management of Cardiac Sarcoidosis: A Scientific Statement from the American Heart AssociationCirculation202414921e1197e121610.1161/CIR.00000000000012403 Cheng RK, Kittleson MM, Beavers CJ, Birnie DH, Blankstein R, Bravo PE, e al. Diagnosis and Management of Cardiac Sarcoidosis: A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2024;149(21):e1197-e1216. doi: 10.1161/CIR.0000000000001240.BobbioEBjörkenstamMNwaruBIGiallauriaFHessmanEBerghNShort- and Long-Term Outcomes after Heart Transplantation in Cardiac Sarcoidosis and Giant-Cell Myocarditis: A Systematic Review and Meta-AnalysisClin Res Cardiol2022111212514010.1007/s00392-021-01920-04 Bobbio E, Björkenstam M, Nwaru BI, Giallauria F, Hessman E, Bergh N, et al. Short- and Long-Term Outcomes after Heart Transplantation in Cardiac Sarcoidosis and Giant-Cell Myocarditis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Res Cardiol. 2022;111(2):125-40. doi: 10.1007/s00392-021-01920-0.DivakaranSStewartGCLakdawalaNKPaderaRFZhouWDesaiASDiagnostic Accuracy of Advanced Imaging in Cardiac SarcoidosisCirc Cardiovasc Imaging2019126e00897510.1161/CIRCIMAGING.118.0089755 Divakaran S, Stewart GC, Lakdawala NK, Padera RF, Zhou W, Desai AS, et al. Diagnostic Accuracy of Advanced Imaging in Cardiac Sarcoidosis. Circ Cardiovasc Imaging. 2019;12(6):e008975. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.118.008975.JamesDGNevilleESiltzbachLEA Worldwide Review of SarcoidosisAnn N Y Acad Sci197627832133410.1111/j.1749-6632.1976.tb47043.x6 James DG, Neville E, Siltzbach LE. A Worldwide Review of Sarcoidosis. Ann N Y Acad Sci. 1976;278:321-34. doi: 10.1111/j.1749-6632.1976.tb47043.x.MälkönenHLehtonenJPöyhönenPUusitaloVMäyränpääMIKupariMEndomyocardial Biopsy in the Diagnosis of Cardiac SarcoidosisEur J Heart Fail202527348849710.1002/ejhf.35457 Mälkönen H, Lehtonen J, Pöyhönen P, Uusitalo V, Mäyränpää MI, Kupari M. Endomyocardial Biopsy in the Diagnosis of Cardiac Sarcoidosis. Eur J Heart Fail. 2025;27(3):488-97. doi: 10.1002/ejhf.3545.VellecaAShulloMADhitalKAzekaEColvinMDePasqualeEThe International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) Guidelines for the Care of Heart Transplant RecipientsJ Heart Lung Transplant2023425e1e14110.1016/j.healun.2022.10.0158 Velleca A, Shullo MA, Dhital K, Azeka E, Colvin M, DePasquale E, et al. The International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) Guidelines for the Care of Heart Transplant Recipients. J Heart Lung Transplant. 2023;42(5):e1-e141. doi: 10.1016/j.healun.2022.10.015.10.36660/abc.20250311iCase ReportCardiac Sarcoidosis Reactivation in a Transplanted Heart: An Unusual Case of New Graft Dysfunction0000-0002-7550-8912BarrosoManuela Cristina Ribeiro DiasConception and design of the researchAcquisition of dataAnalysis and interpretation of the data and Writing of the manuscriptCritical revision of the manuscript for content10009-0007-5938-8053MadogoleleHeleutério da Conceição NicolauConception and design of the researchAcquisition of dataAnalysis and interpretation of the data and Writing of the manuscriptCritical revision of the manuscript for content1GuazzelliDanielle LouvetCritical revision of the manuscript for content1SeguroLuis Fernando Bernal da CostaCritical revision of the manuscript for content10000-0002-2533-5638Marcondes-BragaFabiana GoulartCritical revision of the manuscript for content1ManginiSandrigoCritical revision of the manuscript for content10000-0003-3712-1175ÁvilaMonica SamuelCritical revision of the manuscript for content10009-0003-7637-6485AulicinoGabriel BarrosCritical revision of the manuscript for content1CamposIascara WozniakCritical revision of the manuscript for content10000-0001-6553-2305SteffenSamuel PadovaniCritical revision of the manuscript for content1GaiottoFabio AntonioCritical revision of the manuscript for content1BacalFernandoCritical revision of the manuscript for content1São PauloSPBrazilInstituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – BrazilManuela Cristina Ribeiro Dias Barroso • Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44. Postal Code 05403-900, Cerqueira César, São Paulo, SP – Brazil E-mail: manuela_diasb@outlook.com
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Gláucia Maria Moraes de Oliveira
KeywordsSarcoidosisHeart TransplantationPrimary Graft DysfunctionSources of funding There were no external funding sources for this study.Introduction
Cardiac sarcoidosis (CS) is an uncommon yet potentially life-threatening manifestation of systemic sarcoidosis. Recurrence of CS following heart transplantation (HTx) is an exceedingly rare event and presents a significant diagnostic challenge.
Case Report
A 50-year-old female patient admitted to our service due to a new graft dysfunction, with left ventricular ejection fraction (LVEF) reduction on a routine transthoracic echocardiogram (from 64% to 45%), was asymptomatic.
CS was diagnosed at age 39, first manifested with high-degree atrioventricular block with pacemaker implantation at age 37. The patient developed advanced heart failure with reduced ejection fraction, with multiple hospitalizations, and remained symptomatic despite optimal medical therapy. At the age of 39, bicaval orthotopic HTx was performed.
The patient experienced a smooth and uneventful early recovery following HTx, with consistently negative surveillance endomyocardial biopsy (EMB) results and gradual titration of cyclosporine. Long-term immunosuppressive therapy included cyclosporine 50mg twice a day, mycophenolate mofetil 500mg twice a day, and prednisone 5mg a day.
Given the new reduction in LVEF in a transplanted heart, the hypotheses of graft rejection, occult infection, cardiac allograft vasculopathy (CAV), and CS reactivation were considered.
Initial blood tests revealed C-reactive protein was <0.4mg/L [NR: 1-3mg/L], B-type natriuretic peptide of 380pg/mL [NR: <100pg/mL], ultrasensitive troponin I of 17ng/L [NR < 16ng/L], and cyclosporine serum level of 210ng/mL. Electrocardiogram in sinus rhythm, previous right bundle branch block, and normal cardiothoracic index in the chest x-ray, with metal wires from previous sternotomy.
Further investigation for a potential occult infectious focus, including imaging studies, blood cultures, and urine culture, yielded negative results. An EMB was then performed, which revealed 1R cellular rejection and no evidence of humoral rejection (Figure 1), and panel-reactive antibody showed no donor-specific antibodies. At the cardiac catheterization, there was no evidence of CAV (Figure 2).
Photomicrographies of the last endomyocardial biopsy showing (a) Absence of inflammatory infiltrate or fibrosis. (b) Minimal focus of myocardial injury (black arrows) and mild fibrosis (F). The degree of acute cellular rejection was 1R. The fragments were sectioned into several levels, and there was no evidence of granulomas. Haematoxylin-Eosin staining, objective magnifications respectively 10X and 20X.
Invasive coronary angiography. (a) Right anterior oblique view showing the right coronary artery with no significant obstructive lesions. (b) Left anterior oblique caudal view showing the left coronary artery, with the left anterior descending and circumflex arteries free of critical stenosis.
Cardiac magnetic resonance imaging (MRI) showed presence of edema and multifocal late enhancement of nonischemic meso subepicardial pattern, with predominance in the anteroseptal, inferoseptal, inferior and mid-basal inferolateral left ventricle, compatible with inflammatory cardiomyopathy (Figure 3), and positron emission tomography - computed tomography (PET-CT), requested to evaluate possible sarcoidosis in the transplanted heart, demonstrated discrete heterogeneous and multifocal uptake of the radiopharmaceutical in the basal inferoseptal, inferior and inferolateral walls of the left ventricle (SUVmax: 2.4) (Figure 4). In addition to cardiac uptake, the scan also demonstrated a right intraparotid lymph node (SUVmax: 2.9), nonspecific, most likely inflammatory or reactive in nature.
Cardiac MRI showing edema and multifocal late enhancement of nonischemic meso subepicardial pattern, with predominance in the inferoseptal, inferior, and mid-basal inferolateral left ventricle, compatible with inflammatory cardiomyopathy (red arrows).
<sup>18</sup>F-Fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography demonstrating (red arrows) mild, heterogeneous, and multifocal radiotracer uptake in the basal inferoseptal, inferior, and inferolateral segments of the left ventricular myocardium (maximum standardized uptake value: 2.4), findings suggestive of an ongoing active inflammatory process. The images were acquired using a positron emission tomography scanner coupled with computed tomography (64-slice CT scanner), one hour after intravenous administration of fluorine-18-labeled fluorodeoxyglucose, under fasting conditions and following a 24-hour high-fat, low-carbohydrate diet.
Due to the possibility of reactivation of CS in the transplanted heart, the decision was to initiate treatment targeting the most likely diagnosis, based on the patient's prior cardiac history, cardiac MRI, and PET-CT findings, with evidence of extracardiac manifestation of sarcoidosis, and the exclusion of less probable alternatives. Corticosteroid dose was increased to 0.5 mg/kg per day for 3 months. No changes were made to the baseline immunosuppressive therapy, as the patient was already receiving target doses of mycophenolate mofetil and cyclosporine, with the latter maintained at an appropriate serum level. Control transthoracic echocardiogram after initial corticosteroid therapy showed LVEF improvement, from 45% to 57%.
Discussion
In individuals with systemic sarcoidosis, the lung is the most frequently involved organ, affected in up to 90% of cases. Although 20% of patients with systemic sarcoidosis referred for imaging have cardiac involvement, clinically manifest disease is encountered in only 5%.1 Other sites of involvement include the lymphatic system, cutaneous manifestations, ocular system, liver and spleen, neurological and musculoskeletal system, and salivary glands, with enlargement, particularly of the parotid glands.1
While HTx is a definitive therapy for end-stage CS with refractory heart failure or life-threatening arrhythmias, recurrence of CS in the transplanted heart poses diagnostic and management challenges,2,3 as illustrated in this case. Post-transplant CS recurrence is a rare phenomenon, varying from 5% to 18% in the literature. Despite the low prevalence, the potential for recurrence underscores the need for long-term surveillance and differentiation from other causes of graft dysfunction, such as cellular rejection.2,4
Following HTx, data suggest that CS patients have similar or even improved survival rates compared to other heart failure etiologies, provided immunosuppressive regimens are carefully managed.4 However, small studies and case reports indicate that recurrence of sarcoidosis in the allograft is possible and associated with immunosuppression adjustments or discontinuation of corticosteroids.4
CS recurrence or cellular rejection post-transplant can present with overlapping features, including new-onset or worsening heart failure symptoms, arrhythmias, or reduced LVEF. Unlike cellular rejection, which typically manifests acutely, CS recurrence often presents more insidiously, with imaging findings preceding clinical symptoms.3
Differentiating between CS recurrence and cellular rejection requires a combination of clinical, imaging, and histopathological data.3
Positron Emission Tomography - computed tomography (PET-CT): PET-CT has emerged as a highly sensitive tool for detecting myocardial inflammation, including recurrent CS. 18-Fluoro-deoxyglucose Positron Emission Tomography (18F-FDG PET) can identify metabolic activity in granulomatous inflammation, even before structural changes occur.5 In cases of recurrent CS, PET-CT imaging often reveals patchy areas of increased FDG uptake corresponding to granulomatous inflammation. While PET-CT is not specific for sarcoidosis, its ability to detect inflammation makes it a valuable adjunct for monitoring disease recurrence, particularly in the absence of other systemic involvement.5
As an example of extracardiac manifestation, salivary gland involvement, particularly of the parotid glands, is a recognized but relatively uncommon manifestation of sarcoidosis. It occurs in approximately 6–30% of patients with systemic sarcoidosis, and 18F-FDG PET can detect increased uptake in affected glands, although such findings are often nonspecific and may mimic infection, neoplasm, or other inflammatory conditions,6 as described in the present case.
Cardiac MRI: Late gadolinium enhancement (LGE) in the myocardium is indicative of fibrosis or active inflammation. Cardiac MRI findings, such as subepicardial or mid-wall LGE, are commonly associated with sarcoidosis. However, these findings are not pathognomonic, and biopsy confirmation is often necessary.2
Endomyocardial Biopsy (EMB): The gold standard for diagnosing both cellular rejection and CS recurrence. Biopsy plays a critical role in ruling out cellular rejection, which is characterized by lymphocytic infiltration and myocyte damage rather than granulomatous inflammation. In cases of CS recurrence, granulomas may be identified, albeit with lower sensitivity in right ventricular biopsies.2
The sensitivity of EMB for the diagnosis of CS is known to be low, varying from <20% to 35% in different series. This reflects the focal nature of the typical histopathological lesion, that is, the granuloma.7
Absence of granulomas in the EMB performed to evaluate acute rejection episodes cannot definitively rule out the possibility of a false-negative result in our case. Differentiating CS recurrence from cellular rejection is important for guiding treatment, as the management strategies differ, especially when it comes to intensity of immunosuppression (Table 1).
Differences between CS recurrence and cellular rejection
Feature
CS Recurrence
Cellular Rejection
Pathophysiology
Non-caseating granulomas from immune dysregulation
Immune-mediated allograft inflammation
Imaging
Patchy FDG uptake (PET CT), LGE (cardiac MRI)
Global or regional dysfunction on echocardiography
CS: cardiac sarcoidosis; PET CT: positron emission tomography - computed tomography; LGE: late gadolinium enhancement; MRI: magnetic resonance imaging; LVEF: left ventricular ejection fraction.
Immunosuppressive regimens post-HTx typically include calcineurin inhibitors (tacrolimus or cyclosporine), mycophenolate mofetil, and corticosteroids. Corticosteroids are critical in preventing CS recurrence due to their anti-inflammatory effects, and are initiated at doses of 30 to 40 mg/d of prednisone equivalent because there is no demonstrated benefit with higher starting doses.3 Reports suggest that discontinuation or tapering of corticosteroids may trigger CS recurrence, as seen in prior studies where low-dose maintenance therapy appeared to reduce recurrence risk.8 Cellular rejection, in contrast, often requires intensification of immunosuppressive therapy or pulse-dose corticosteroids to control inflammation and prevent graft loss.8
Conclusion
This case highlights the diagnostic and therapeutic challenges of managing new-onset LVEF reduction in a heart transplant recipient, where differentiation between CS recurrence and cellular rejection is crucial. Immunosuppressive therapy, particularly corticosteroids, plays a pivotal role in managing both conditions, with tailored approaches needed based on the underlying etiology.
Data Availability
The underlying content of the research text is contained within the manuscript.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFM/USP) under the protocol number CAAE: 93229725.4.0000.0068. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.