Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC cvZQBHZvVVNtxCHSZt8b4wy S0066-782X2025001000306 00306 10.36660/abc.20250151 Artigo Original Utilidade Diagnóstica da Duração da Onda P na Identificação de Sobrecarga Atrial Esquerda: Lições da Coorte Elsa-Brasil 0000-0002-7794-8399 Oliveira Ana Cecília de Sena Análise e interpretação dos dados Análise estatística e Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0002-4414-0537 Carvalho Vinicius Tostes Concepção e desenho da pesquisa e Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística e Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0002-6646-1163 Pinto-Filho Marcelo Martins Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0002-7317-1367 Brant Luisa Caldeira Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0001-7383-7811 Barreto Sandhi Maria Obtenção de financiamento Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0003-2914-4406 Foppa Murilo Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 0000-0002-2740-0042 Ribeiro Antonio Luiz Pinho Concepção e desenho da pesquisa e Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística e Redação do manuscrito Obtenção de financiamento Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Faculdade de Medicina Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil Faculdade de Medicina - Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG – Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRS), Porto Alegre, RS – Brasil Ana Cecília de Sena Oliveira Universidade Federal de Minas Gerais – Av. Prof. Alfredo Balena, 190 sala 246. CEP 31270-901, Belo Horizonte, MG – Brasil Email: acsenaoliveira@gmail.com

Mauricio Scanavacca

Não há conflito com o presente artigo.

 15 12 2025 11 2025 122 10 e20250151 27 02 2025 12 05 2025 18 06 2025 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons Resumo Fundamento

A cardiomiopatia atrial abrange diversas anormalidades atriais, incluindo a sobrecarga atrial esquerda (SAE), que está associada a desfechos cardiovasculares e neurocognitivos adversos. A duração da onda P ≥ 120 ms no eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações é uma ferramenta amplamente disponível e econômica, além de ser um dos principais critérios diagnósticos adotados. No entanto, seu desempenho diagnóstico em estudos de larga escala ainda é pouco explorado.

 Objetivos

Avaliar a correlação entre a duração da onda P e o volume do átrio esquerdo (VAE) medido pelo ecocardiograma transtorácico (ETT) e determinar a precisão diagnóstica da duração da onda P ≥120 ms para identificar a SAE.

 Métodos

Realizamos uma análise transversal dos dados basais dos participantes da coorte ELSA-Brasil em ritmo sinusal. A duração da onda P foi medida automaticamente por meio de ECG padrão de 12 derivações, com ≥120 ms indicando sobrecarga atrial. A SAE foi definida como VAE>34 mL/m2 por ETT. O teste de Spearman avaliou a correlação. Métricas de desempenho diagnóstico - sensibilidade (Sn), especificidade (Sp), valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN), razão de verossimilhança positiva e negativa (RV+ e RV-) - foram calculadas. Além disso, foi construída uma Curva Característica de Operação do Receptor (ROC). A significância estatística foi estabelecida em valor de p<0,05 com intervalo de confiança de 95%.

 Resultados

O estudo incluiu 2.589 participantes, 419 (16,1%) com índice de VAE > 34 mL/m2. A duração da onda P correlacionou-se fracamente com o VAE (ρ de Spearman = 0,120, p < 0,001). As medidas de acurácia diagnóstica foram: AUC = 0,557 ± 0,032; Se = 0,296; Sp = 0,811; VPP = 0,232; VPN = 0,856; RV + 1,566; RV - 0,868.

 Conclusão

A duração da onda P demonstra valor diagnóstico limitado para identificar SAE, o que sugere que não é recomendado como critério diagnóstico isolado para essa condição.

Diagnostic Utility of P-Wave Duration in Identifying Left Atrial Enlargement: Insights from the ELSA-Brasil Cohort ECG: electrocardiogram; Sn: sensibility; Sp: specificity; PPV: positive predictive value. NPV: negative predictive value; LR+: positive likelihood ratio; LR-: negative likelihood ratio; LAV: Left Atrial Volume. Source: Illustration elaborated by the authors.

Palavras-chave: Eletrocardiografia Cardiomiopatias Átrios do Coração Ecocardiografia Ministério da Saúde e Ministério da Ciência e Tecnologia 01060010.00RS Ministério da Saúde e Ministério da Ciência e Tecnologia 01060212.00BA Ministério da Saúde e Ministério da Ciência e Tecnologia 01060300.00ES Ministério da Saúde e Ministério da Ciência e Tecnologia 01060278.00MG Ministério da Saúde e Ministério da Ciência e Tecnologia 01060115.00SP Ministério da Saúde e Ministério da Ciência e Tecnologia 01060071.00RJ. ALP CNPq 310790/2021-2 CNPq 408659/2024-6 FAPEMIG RED 00192-23 Fontes de financiamento: O presente estudo foi financiado pelo Ministério da Saúde e Ministério da Ciência e Tecnologia: 01060010.00RS, 01060212.00BA, 01060300.00ES, 01060278.00MG, 01060115.00SP e 01060071.00RJ. ALP Ribeiro é parcialmente financiado por CNPq (310790/2021-2 e 408659/2024-6) e FAPEMIG (RED 00192-23). Introdução

Cardiomiopatia atrial é qualquer alteração estrutural, arquitetônica, contrátil ou eletrofisiológica que afeta os átrios, com potencial para produzir manifestações clinicamente relevantes. Ela abrange diversas alterações, incluindo a sobrecarga atrial esquerda (SAE).1,2 A SAE, juntamente com a fibrose miocárdica, causa disfunção do átrio esquerdo (AE) e atraso na condução, resultando em remodelamento do AE, que é um substrato subjacente para desfechos cardiovasculares, como fibrilação atrial (FA) e acidente vascular cerebral (AVC).3 A presença de FA está associada a um aumento de 5 a 6 vezes no risco de AVC,4 enquanto AEs maiores aumentam o risco de AVC, mesmo em pacientes em ritmo sinusal.5

Portanto, a avaliação do tamanho e da anatomia do AE é fundamental para identificar remodelamento estrutural e caracterizar a miocardiopatia atrial. O método de avaliação preferencial para o tamanho do AE é a ecocardiografia,3 que pode não estar disponível, principalmente em locais com poucos recursos.

O eletrocardiograma (ECG) é uma ferramenta clínica de baixo custo e amplamente disponível usada para diagnosticar SAE analisando diversas anormalidades da onda P, uma vez que a SAE geralmente envolve o prolongamento do tempo de ativação atrial. Portanto, ela tende a causar ondas P de pico duplo ou entalhadas e aumentar a duração da onda P.6 No entanto, os critérios diagnósticos eletrocardiográficos para SAE têm desempenho limitado. A duração da onda P, em particular, demonstrou ter sensibilidade (Sn) notavelmente reduzida.7-10 De fato, um estudo sobre as faixas normais das medições de ECG em um grande conjunto de dados de pacientes de cuidados primários mostrou que o valor mediano da onda P é superior a 110 ms para homens com mais de 50 anos e mulheres acima de 60 anos, com uma proporção significativa de indivíduos com valores acima do limiar de 120 ms.11 No entanto, uma duração da onda P ≥ 120 ms na derivação D2 ainda é listada como um critério para SAE em diretrizes12 e livros didáticos.13

Apesar disso, estudos em humanos com grandes amostras que avaliem o desempenho diagnóstico da duração da onda P em SAE são escassos. Para preencher essa lacuna na literatura, analisamos dados de uma grande coorte brasileira, projetada para estudar os determinantes de doenças cardiovasculares em adultos, verificando a correlação entre a duração da onda P medida no ECG de 12 derivações e o volume do AE (VAE) no ecocardiograma transtorácico (ETT), bem como a precisão diagnóstica da duração da onda P superior a 120 ms para diagnosticar SAE (Ilustração Central).

 Métodos

Este estudo diagnóstico envolveu uma análise transversal de um subconjunto de participantes da coorte ELSA-Brasil. O ELSA-Brasil foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa das instituições de ensino e pesquisa participantes (COEP - UFMG, número ETIC 186/06) e pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP 976/20060) do Ministério da Saúde. Seguimos as diretrizes do Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy (STARD).

Pacientes

O ELSA-Brasil é um estudo de coorte multicêntrico que visa avaliar os determinantes de doenças cardiovasculares e diabetes em adultos brasileiros. A coorte original incluiu 15.105 servidores públicos de 5 universidades e um instituto de pesquisa, residentes em 6 cidades brasileiras (Belo Horizonte, Rio de Janeiro, São Paulo, Porto Alegre, Salvador e Vitória).14 A avaliação inicial foi realizada entre 2008 e 2010, durante a qual os participantes foram submetidos a entrevistas abrangentes e a exames clínicos e laboratoriais para coletar dados relativos a vários domínios fisiológicos, particularmente à saúde cardiovascular, bem como dados antropométricos e epidemiológicos. Todos os pacientes incluídos foram submetidos a um ECG de 12 derivações. Um ecocardiograma abrangente foi realizado em todos os participantes com mais de 60 anos no início do estudo, bem como em uma subamostra de 10% de pessoas selecionadas aleatoriamente entre 35 e 59 anos.

Para a análise atual, os participantes da avaliação basal (2008-2010) do estudo ELSA-Brasil foram considerados elegíveis se atendessem aos seguintes critérios de inclusão: (1) realização de ecocardiograma e ECG no momento da inclusão no estudo. Os critérios de exclusão foram os seguintes: (1) ausência de medida da onda P nos registros de ECG; (2) ausência de medida do VAE nos registros de ecocardiograma; (3) presença de fibrilação atrial e/ou flutter atrial; (4) frequência cardíaca abaixo de 50 bpm ou acima de 100 bpm; (5) presença de marcapasso ou válvula protética.

 Métodos de teste

O teste índice foi a duração da onda P medida automaticamente por meio de ECG padrão de 12 derivações obtido durante exames basais. Em nosso estudo, uma onda P igual ou maior que 120 ms foi considerada aumentada e diagnóstica de SAE.1,6 O ECG foi realizado de acordo com um protocolo previamente definido, utilizando um dispositivo digital (Atria 6100, Burdick, Cardiac Science Corporation, Bothell, WA, EUA), calibrado a 10 mm/mV e velocidade de 25 mm/segundo, com leitura automática da frequência cardíaca, duração, amplitude e eixos da onda P. As medições da onda P foram realizadas na derivação DII.15,16 Os ECGs registrados foram transmitidos para um banco de dados eletrônico do ECG Reading Center, criado para garantir a qualidade dos registros e sua codificação.15 Os ECGs foram submetidos à leitura posterior pelo programa de análise de ECG de Glasgow17 e à codificação pelo Código de Minnesota.18-20

O padrão de referência para aumento do AE foi um VAE superior a 34 mL/m2, avaliado por ecocardiografia transtorácica (ETT). O VAE foi calculado pela fórmula de Simpson e indexado pela Área de Superfície Corporal.3,21 A ecocardiografia transtorácica (Aplio XG; Toshiba Corporation, Tóquio, Japão) foi realizada por ecocardiografistas treinados. Imagens de cineloops e imagens estáticas de três ciclos cardíacos em ritmo cardíaco regular foram selecionadas seguindo um protocolo padrão baseado nas recomendações para o uso da ecocardiografia em pesquisas por ocasião do exame basal. Essas imagens foram então transmitidas e lidas em uma central de leitura, acompanhadas de um formulário detalhando a qualidade dos exames e descrições dos achados preliminares. Todos os estudos foram analisados e quantificados no centro de leitura ecocardiográfica do estudo, utilizando a mesma estação de trabalho (ComPACS 10.5; Medimatic SrL., Itália). Essa análise foi conduzida por três ecocardiografistas certificados que seguiram o protocolo de leitura estabelecido.14,22

 Análise estatística

Estatísticas descritivas foram utilizadas para resumir as características da população estudada, e uma análise estratificada por sexo foi realizada. As variáveis contínuas não apresentaram distribuição normal e foram expressas como medianas e intervalos interquartis (IIQ). Frequências e porcentagens relataram variáveis categóricas. A normalidade da distribuição foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk.

A relação entre a duração da onda P e o VAE foi avaliada por meio de correlação bivariada. Considerando que ambas as variáveis eram contínuas e não seguiam uma distribuição normal, o teste não paramétrico de Spearman foi considerado apropriado. Um teste bicaudal foi realizado para avaliar a presença de correlações positivas e negativas. As comparações entre as medianas foram feitas com o teste U de Mann-Whitney. A significância estatística foi definida como um valor de p < 0,05 e um intervalo de confiança de 95%.

A acurácia diagnóstica foi avaliada utilizando uma tabela de contingência 2x2 para calcular Sn, especificidade (Sp), valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN), razão de verossimilhança positiva (RV+) e razão de verossimilhança negativa (RV-). Também construímos uma curva Característica de Operação do Receptor (ROC) para avaliar a área sob a curva (AUC). O VAE foi utilizado como padrão de referência (variável de estado). A duração da onda P medida no ECG serviu como variável de teste.

Todas as análises foram conduzidas usando o IBM SPSS Statistics, versão 21.

 Resultados

O subconjunto original da Coorte ELSA-Brasil era composto por 15.105 indivíduos. Desses indivíduos, 12.419 foram excluídos por não atenderem aos critérios de inclusão, conforme ilustrado na Figura 1. A amostra final incluiu 2.589 pacientes.

– Fluxograma ilustrando seleção de pacientes e taxas de falso positivo e falso negativo. FC: frequência cardíaca; VAE: volume do átrio esquerdo; VN: verdadeiro negativo; FN: falso negativo; VP: verdadeiro positivo; FP: falso positivo. Fonte: figura elaborada pelos autores.

As características demográficas, eletrocardiográficas e ecocardiográficas estão descritas na Tabela 1, bem como as taxas de fatores de risco cardiovascular: hipercolesterolemia, diabetes, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. Dada a diferença significativa na duração mediana da onda P entre os sexos entre indivíduos sem doença cardiovascular observada na coorte ELSA-Brasil,16 considerou-se pertinente analisar a correlação entre a duração da onda P e o VAE por sexo. Nossa análise revelou que a duração mediana da onda P foi de 110 ms (IIQ, 18 ms) para mulheres e 114 ms (IIQ, 18 ms) para homens, com diferença estatisticamente significativa (p < 0,001).

– Características demográficas, clínicas, ecocardiográficas e eletrocardiográficas dos pacientes
Característica N = 2589
Sexo feminino, n (%) 1449 (55,9%)
Idade (anos), mediana (IIQ) 62 (10)
Área de superfície corporal (m2), mediana (IIQ) 1,76 (0,28)
Onda P (ms), mediana (IIQ) 112 (18)
Frequência cardíaca (bpm), mediana (IIQ) 65 (12)
Volume do AE (Simpson) (mL/m2), mediana (IIQ) 25,7 (9,7)
Infarto agudo do miocárdio, n (%) 100 (3,8)
Diabetes mellitus, n (%) 595 (22,9)
Hipercolesterolemia, n (%) 1179 (45,5)
Acidente vascular cerebral, n (%) 53 (2)

IIQ: intervalo interquartil; AE: átrio esquerdo. Fonte: Tabela elaborada pelos autores.

A duração da onda P correlacionou-se mal com o VAE no teste de correlação de Spearman. A correlação (ρ) entre a duração da onda P e o VAE foi de 0,120 (p < 0,001), e a área sob a curva ROC foi 0,557 ± 0,032 (Figura 2).

– A) Gráfico de dispersão (volume do átrio esquerdo X duração da onda P); B) Curva ROC: Curva Característica de Operação do Receptor. Fonte: figura elaborada pelos autores.

A tabela de contingência é apresentada na Tabela 2. Em nossa amostra, onde 419 (16,1%) apresentaram SAE, a duração da onda P ≥ 120 ms identificou corretamente 124 (23,2%) casos de SAE (Vol AE >34 mL/m2) e classificou incorretamente 410 casos (76,7%) como positivos. O mesmo limite para a duração da onda P foi observado em 1.760 casos verdadeiros negativos e 295 falsos negativos.

– Tabulação cruzada da duração da onda P por medidas de volume do átrio esquerdo
VAE > 34 ml/m2 VAE ≤ 34 ml/m2
p≥120 ms 124 (29,6%) 410 (19%) 534
p<120 ms 295 (70,4%) 1760 (81,1%) 2055
Total 419 2170 2589

VAE: volume do átrio esquerdo. Fonte: Tabela elaborada pelos autores.

A Tabela 3 apresenta valores de desempenho diagnóstico e seus intervalos de confiança de 95%, mostrando o baixo desempenho da duração da onda P em discriminar o aumento do VAE. Quando estratificado por sexo, o desempenho diagnóstico permaneceu praticamente inalterado, com uma ligeira melhora na Sn observada entre os homens (0,366; IC de 95%, 0,300–0,437). Valores de corte alternativos de duração da onda P além de 120 ms foram avaliados para aumentar a Sp. No entanto, o aumento do limiar resultou em reduções substanciais na Sn (onda P ≥ 130 ms: Sn = 0,117, Sp = 0,952; onda P ≥ 140 ms: Se = 0,0285, Sp = 0,960). Por outro lado, as tentativas de melhorar a Sn levaram a perdas acentuadas de Sp (onda P ≥ 110 ms: Sn = 0,616, Sp = 0,461; onda P ≥ 105 ms: Sn = 0,705, Sp = 0,319).

– Desempenho diagnóstico da duração da onda P >120 ms para o diagnóstico de dilatação atrial esquerda
Prevalência de SAE, n (%) Sn (IC 95%) Sp (IC 95%) VPP (IC 95%) VPN (IC 95%) RV+ (IC 95%) RV- (IC 95%)

419

(16,1%)

0,296

(0,254-0,341)

0,811

(0,794 - 0,827)

0,232

(0,198 - 0,270)

0,856

(0,841 - 0,871)

1.566

(1,319 -1,859)

0,868

(0,813 - 0,927)

SAE: sobrecarga atrial esquerda; Sn: sensibilidade; Sp: especificidade; VPP: valor preditivo positivo; VPN: valor preditivo negativo; RV+: razão de verossimilhança positiva; RV-: razão de verossimilhança negativa; IC: intervalo de confiança. Fonte: Tabela elaborada pelos autores.

 Discussão

Neste estudo transversal, demonstramos que a duração isolada da onda P apresenta fraca associação com o VAE e que uma duração da onda P ≥ 120 ms apresenta acurácia diagnóstica limitada para o reconhecimento de SAE, definida por VAE > 34 mL/m2. Apesar de sua Sp de moderada a alta, encontramos valores de Sn muito baixos, levando a taxas elevadas de falsos negativos. Nossos resultados também mostraram um VPP significativamente baixo, resultando em uma taxa elevada de testes falso-positivos: nesta amostra, 76% dos indivíduos com duração aumentada da onda P apresentavam VAE normal (Figura Central).

Nossos achados são consistentes com as evidências atualmente disponíveis, mostrando um desempenho diagnóstico limitado da duração da onda P para diagnosticar SAE, com valores de Sn moderados a baixos e valores de Sp moderados a altos. Estudos com delineamento semelhante constataram que os valores de Sn e Sp variaram, respectivamente, de 8% a 69% e de 49% a 90%.7-10 Até onde sabemos, nosso estudo incluiu o maior tamanho amostral de uma população miscigenada, visto que estudos anteriores relataram tamanhos amostrais variando de 71 a 551 participantes. Nossos resultados também corroboram a evidência de uma correlação inconsistente entre o ECG e os padrões de imagem de SAE, o que levou à introdução da terminologia de cardiomiopatia atrial.1,23

O aumento da taxa de testes falso-positivos observados ao considerar a duração da onda P ≥ 120 ms para o reconhecimento de SAE pode ser explicado por várias razões. Primeiro, ondas P maiores que 120 ms podem ser encontradas em indivíduos saudáveis. Um estudo de achados eletrocardiográficos na coorte ELSA-Brasil descobriu que as ondas P podem durar até 134 ms em homens e 130 ms em mulheres sem evidência de doença cardíaca clinicamente aparente.16 Além disso, durações prolongadas da onda P podem ser explicadas por variações fisiológicas e também ser induzidas por medicamentos. Durações prolongadas da onda P podem ser encontradas em atletas24 e indivíduos com maior índice de massa corporal.25 Além disso, alterações no sistema nervoso autônomo, como o bloqueio beta-adrenérgico, podem aumentar a duração da onda P.16,26 Finalmente, a duração da onda P pode ser aumentada por muitas condições patológicas além da SAE. Diabetes e neuropatia autonômica diabética também demonstraram estar associadas a durações mais longas da onda P.27,28 Tanto no bloqueio interatrial (BIA) parcial quanto no avançado, um atraso na condução através do feixe de Bachmann é uma causa bem conhecida da duração anormal da onda P. No entanto, no BIA avançado, podem ser encontradas alterações na morfologia da onda P, além do aumento da duração, como ondas P bifásicas (±) nas derivações II, III ou aVF. Negatividade final também pode ser observada na aVF, refletindo ativação retrógrada do AE.1

Considerando as evidências disponíveis, a duração da onda P não deve ser usada exclusivamente como critério diagnóstico de SAE. Além das elevadas taxas de falso-negativos, também produz inúmeras causas de resultados falso-positivos. Nesse cenário, o uso de uma onda P aumentada como critério diagnóstico suficiente para SAE pode levar ao sobrediagnóstico e a encaminhamentos inadequados para exames especializados, como o ecocardiograma.

Particularmente em cenários onde exames especializados e encaminhamentos para cuidados secundários são limitados, os encaminhamentos de pacientes sem anormalidades clínicas podem contribuir para longos tempos de espera e atrasos no diagnóstico.29,30 Nesses cenários, a implementação de novas ferramentas de triagem pode abrir caminho para a otimização dos encaminhamentos e a melhoria dos resultados em saúde. A importância do desenvolvimento dessas novas ferramentas de triagem também é enfatizada pela baixa Sn e pelos baixos valores de VPN desse parâmetro para o diagnóstico de SAE, visto que sua utilidade também é limitada na identificação de casos positivos.

A combinação de telecardiologia e ecocardiografia de triagem na atenção primária, por exemplo, parece ser uma estratégia promissora para estratificação de risco e predição de doenças cardíacas.30 Além disso, o uso de abordagens baseadas em inteligência artificial para detectar e prever doenças cardíacas com traçados de ECG é encorajador. Um modelo de rede neural convolucional apresentou excelente desempenho na detecção de doenças cardíacas estruturais em um estudo multinacional com pacientes únicos nos EUA e em uma coorte brasileira.31 Além disso, modelos baseados em aprendizado de máquina parecem ser um caminho promissor na compreensão dos parâmetros da onda P e da correlação entre padrões de imagem e eletrocardiográficos, bem como ferramentas valiosas no diagnóstico de SAE.32,33

Apesar de sua utilidade limitada para o diagnóstico de SAE, a duração da onda P, assim como outros parâmetros da onda P, está relacionada a desfechos de saúde mais precários, uma vez que pode traduzir patologia atrial além do aumento da câmara.1 Um estudo populacional que incluiu 8.561 indivíduos nos Estados Unidos descobriu que o aumento da duração da onda P se correlacionou com desfechos de mortalidade por todas as causas.34 Além disso, um estudo japonês com 810 indivíduos com um ou mais fatores de risco cardiovascular também descobriu que uma onda P prolongada (≥ 140 ms) estava independentemente associada a eventos cardíacos, independentemente de SAE.35 Uma duração prolongada da onda P também foi associada a risco elevado de FA,36 bem como a um risco aumentado de FA recorrente após ablação por cateter.2 No entanto, a utilidade da duração da onda P como um preditor de risco ainda é incerta e não pode ser entendida como um substituto para cardiomiopatia atrial, nem aplicada como uma ferramenta para influenciar decisões clínicas.1

Este estudo tem várias limitações. Primeiro, como uma análise secundária, não foi possível obter dados sobre parâmetros adicionais da onda P, como a força terminal da onda P em V1 ou a morfologia da onda P de pico duplo, impedindo uma avaliação de sua precisão diagnóstica combinada. Portanto, a análise combinada de outros parâmetros da onda P pode fornecer valores de Sn mais altos, que não foram avaliados neste estudo. Segundo, apenas 17% da coorte foi submetida a avaliação ecocardiográfica, potencialmente limitando a generalização de nossos achados para toda a coorte. Terceiro, nossa amostra incluiu indivíduos com idade entre 35 e 74 anos (70% deles com mais de 50 anos), o que limita a aplicabilidade de nossos achados a essa faixa etária específica e pode impedir sua generalização para populações mais jovens ou mais velhas. Finalmente, questões técnicas podem desempenhar um papel no aumento dos valores da onda P, uma vez que as medições digitais e da onda P podem variar entre métodos manuais e automatizados e estão sujeitas a erros.1,37

 Conclusão

A medição isolada da duração da onda P tem valor diagnóstico limitado para SAE, devido à sua baixa Sn e VPP, combinados com altas taxas de resultados falso-negativos. Consequentemente, não deve ser empregada como critério diagnóstico independente para SAE. No entanto, seu baixo desempenho diagnóstico para SAE, duração da onda P e outros parâmetros da onda P está cada vez mais associado a desfechos cardiovasculares e neurocognitivos adversos, devido à sua correlação com a miocardiopatia atrial. A capacidade preditiva dos parâmetros da onda P permanece uma área de pesquisa pouco explorada, com potencial promissor para o avanço da prática clínica.

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Yokota A Kabutoya T Hoshide S Kario K Automatically Assessed P-Wave Predicts Cardiac Events Independently of Left Atrial Enlargement in Patients with Cardiovascular Risks: The Japan Morning Surge-Home Blood Pressure Study J Clin Hypertens 2021 23 2 301 308 10.1111/jch.14136 36. Magnani JW, Johnson VM, Sullivan LM, Gorodeski EZ, Schnabel RB, Lubitz SA, et al. P Wave Duration and Risk of Longitudinal Atrial Fibrillation in Persons = 60 Years old (from the Framingham Heart Study). Am J Cardiol. 2011;107(6):917-21.e1. doi: 10.1016/j.amjcard.2010.10.075. Magnani JW Johnson VM Sullivan LM Gorodeski EZ Schnabel RB Lubitz SA et al P Wave Duration and Risk of Longitudinal Atrial Fibrillation in Persons = 60 Years old (from the Framingham Heart Study) Am J Cardiol 2011 107 6 917 21.e1 doi: 10.1016/j.amjcard.2010.10.075 37. Burke GM, Wang N, Blease S, Levy D, Magnani JW. Assessment of Reproducibility--Automated and Digital Caliper ECG Measurement in the Framingham Heart Study. 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Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Minas Gerais sob o número de protocolo 186/06. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.

Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo está disponível mediante solicitação ao autor correspondente [Ana Cecília de Sena Oliveira]. O conjunto de dados não está publicamente disponível devido a polítia de cessão de dados do ELSA-Brasil (Estudo Longitudinal da Saúde do Adulto) que visa garantir a segurança e a privacidade dos dados coletados, permitindo o uso para fins de pesquisa científica de alta qualidade, ao mesmo tempo em que protege a identidade dos participantes. A cessão de dados ocorre mediante aprovação de projetos de pesquisa por um Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) e um Comitê Gestor do ELSA-Brasil, garantindo a conformidade com a legislação brasileira de proteção de dados e com os princípios éticos da pesquisa científica brasileira.

O presente estudo foi financiado pelo Ministério da Saúde e Ministério da Ciência e Tecnologia: 01060010.00RS, 01060212.00BA, 01060300.00ES, 01060278.00MG, 01060115.00SP e 01060071.00RJ. ALP Ribeiro é parcialmente financiado por CNPq (310790/2021-2 e 408659/2024-6) e FAPEMIG (RED 00192-23).

 10.36660/abc.20250151i Original Article Diagnostic Utility of P-Wave Duration in Identifying Left Atrial Enlargement: Insights from the ELSA-Brasil Cohort 0000-0002-7794-8399 Oliveira Ana Cecília de Sena Analysis and interpretation of the data Statistical analysis and Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0002-4414-0537 Carvalho Vinicius Tostes Conception and design of the research and Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis and Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0002-6646-1163 Pinto-Filho Marcelo Martins Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0002-7317-1367 Brant Luisa Caldeira Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0001-7383-7811 Barreto Sandhi Maria Obtaining financing Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0003-2914-4406 Foppa Murilo Critical revision of the manuscript for content 2 0000-0002-2740-0042 Ribeiro Antonio Luiz Pinho Conception and design of the research and Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis and Writing of the manuscript Obtaining financing Critical revision of the manuscript for content 1 Brazil Faculdade de Medicina - Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG – Brazil Brazil Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRS), Porto Alegre, RS – Brazil Ana Cecília de Sena Oliveira Universidade Federal de Minas Gerais - Av. Prof. Alfredo Balena, 190 sala 246. Postal Code 31270-901, Belo Horizonte, MG - Brazil Email: acsenaoliveira@gmail.com

Mauricio Scanavacca

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

Atrial cardiomyopathy encompasses various atrial abnormalities, including left atrial enlargement (LAE), which is associated with adverse cardiovascular and neurocognitive outcomes. P-wave duration ≥120 ms on 12-lead electrocardiogram (ECG) is a widely available, cost-effective tool and one of the main diagnostic criteria adopted. However, its diagnostic performance in large-scale studies remains underexplored.

 Objectives

To evaluate the correlation between P-wave duration and left atrial volume (LAV) measured by transthoracic echocardiogram (TTE) and determine the diagnostic accuracy of P-wave duration ≥120 ms for identifying LAE.

 Methods

We conducted a cross-sectional analysis of baseline data from the ELSA-Brasil cohort participants in sinus rhythm. P-wave duration was automatically measured via standard 12-lead ECG, with ≥120 ms indicating enlargement. LAE was defined as LAV>34 mL/m2 by TTE. Spearman’s rank test assessed correlation. Diagnostic performance metrics - sensitivity (Sn), specificity (Sp), positive predictive value (PPV), and negative predictive value (NPV), positive and negative likelihood ratio (LR+ and LR-) - were calculated. Also, a Receiver Operating Characteristic (ROC) was constructed. Statistical significance was set at p-value<0.05 with 95% confidence interval.

 Results

The study included 2589 participants, 419 (16,1%) with LAV index>34 mL/m2. P-wave duration correlated weakly with LAV (Spearman’s ρ = 0.120, p < 0.001). Diagnostic accuracy measurements were AUC = 0.557 ± 0.032; Sn = 0.296; Sp = 0.811; PPV = 0.232; NPV = 0.856; LR+ 1.566; LR- 0.868.

 Conclusion

P-wave duration demonstrates limited diagnostic value for identifying LAE, suggesting against its recommendation as a standalone diagnostic criterion for this condition.

Utilidade Diagnóstica da Duração da Onda P na Identificação de Sobrecarga Atrial Esquerda: Lições da Coorte Elsa-Brasil ECG: eletrocardiograma; Sn: sensibilidade; Sp: especificidade; VPP: valor preditivo positivo. VPN: valor preditivo negativo; RV+: razão de verossimilhança positiva; RV-: razão de verossimilhança negativa; VAE: volume do átrio esquerdo. Fonte: Ilustração elaborada pelos autores.

Keywords: Electrocardiography Cardiomyopathies Heart Atria Echocardiography Introduction

Atrial cardiomyopathy is any structural, architectural, contractile, or electrophysiological change affecting the atria with the potential to produce clinically relevant manifestations. It encompasses several alterations, including left atrial enlargement (LAE).1,2 LAE, along with myocardial fibrosis, causes LA dysfunction and conduction delay, resulting in LA remodeling, which is an underlying substrate for cardiovascular outcomes such as atrial fibrillation (AF) and stroke.3 The presence of AF is associated with a 5-6-fold increase in stroke risk,4 while larger LA sizes increase stroke risk, even in patients in sinus rhythm.5

Therefore, LA size and anatomy assessment are paramount to identifying structural remodeling and characterizing atrial cardiomyopathy. The preferred assessment method for LA size is echocardiography,3 which may be unavailable, particularly in low-resource settings.

The electrocardiogram (ECG) is a low-cost and widely available clinical tool used to diagnose LAE by analyzing several P-wave abnormalities since LAE usually involves prolonging atrial activation time. Therefore, it tends to cause double-peaked or notched P waves and increase P-wave duration.6 However, electrocardiographic diagnostic criteria for LAE have limited performance. P-wave duration, in particular, has been shown to have remarkably decreased sensitivity (Sn).7-10 Indeed, a study on normal ranges of the ECG measurements in a large dataset of primary care patients showed that the P wave median value is over 110 ms for men over 50 years old and women above 60 years old, with a significant proportion of subjects with values above the threshold of 120 ms.11 However, a P wave duration ≥ 120 ms in D2 lead is still listed as a criterion for LAE in guidelines12 and textbooks.13

Despite that, studies in humans with large sample sizes that appraise the P-wave duration diagnostic performance of LAE are scarce. To fill this gap in the literature, we analyzed data from a large Brazilian cohort designed to study the determinants of cardiovascular diseases in adults verifying the correlation between P-wave duration as measured in 12-lead ECG and LAV in the transthoracic echocardiogram (TTE), as well as the P-wave duration greater than 120 ms diagnostic accuracy to diagnose LAE (Central Illustration).

 Methods

This diagnostic study involved a cross-sectional analysis of a subset of participants from the ELSA-Brasil cohort. ELSA-Brasil was approved by the Research Ethics Committees of participating education and research institutions (COEP - UFMG, number ETIC 186/06) and by the National Research Ethics Committee (CONEP 976/20060) of the Ministry of Health. We followed the Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy (STARD) reporting guidelines.

Patients

ELSA-Brasil is a multicenter cohort study that aims to evaluate the determinants of cardiovascular disease and diabetes in Brazilian adults. The original cohort included 15,105 civil servants from 5 universities and one research institute, living in 6 Brazilian cities (Belo Horizonte, Rio de Janeiro, São Paulo, Porto Alegre, Salvador, and Vitória).14 Baseline assessment was conducted from 2008 to 2010, during which participants underwent comprehensive interviews and clinical and laboratory tests to collect data concerning several physiological domains, particularly cardiovascular health, as well as anthropometric and epidemiological data. All patients enrolled underwent a 12-lead electrocardiogram. A comprehensive TTE was done on all participants over the age of 60 at the start of the study, as well as on a randomly chosen 10% subsample of people aged 35 to 59.

For the current analysis, participants of the baseline assessment (2008-2010) of the ELSA-Brasil study were considered eligible if they met the following inclusion criteria: (1) completion of both an TTE and an electrocardiogram at the time of study inclusion. Exclusion criteria were as follows: (1) absence of P-wave measurement in ECG records; (2) absence of left atrial volume (LAV) measurement in TTE records; (3) presence of AF and/or atrial flutter; (4) heart rate below 50 bpm or over 100 bpm; (5) presence of a pacemaker or prosthetic valve.

 Test methods

The index test was the P-wave duration automatically measured via standard 12-lead electrocardiography (ECG) obtained during baseline examinations. In our study, a P-wave equal to or greater than 120 ms was considered enlarged and diagnostic of LAE.1,6 ECG was performed according to a previously defined protocol, using a digital device (Atria 6100, Burdick, Cardiac Science Corporation, Bothell, WA, USA), calibrated at 10 mm/mV and speed of 25 mm/second, with automatic reading of the heart rate, duration, amplitude, and axes of the P-wave. P wave measurements were performed in DII lead.15,16 Recorded ECGs were transmitted to an electronic database of the ECG Reading Center, which was created to secure the quality of records and their coding.15 ECGs underwent posterior reading by the Glasgow ECG analysis program17 and codification by the Minnesota Code.18-20

The reference standard for LAE was a LAV greater than 34 mL/m2, assessed by transthoracic echocardiography (TTE). LAV was calculated using Simpson’s formula and indexed to Body Surface Area.3,21 Transthoracic echocardiography (Aplio XG; Toshiba Corporation, Tokyo, Japan) was performed by trained echocardiographers. Cine loops and static images of 3 cardiac cycles under regular cardiac rhythm were selected following a standard protocol based on recommendations for using echocardiography in research on the occasion of baseline examination. These images were then transmitted to and read at a central reading center, accompanied by a form detailing the quality of the exams and descriptions of preliminary findings. All studies were analyzed and quantified at the study’s echocardiographic reading center using the same workstation (ComPACS 10.5; Medimatic SrL., Italy). This analysis was conducted by three certified echocardiographers who followed the established reading protocol.14,22

 Statistical analysis

Descriptive statistics were used to summarize the characteristics of the study population, and a sex-stratified analysis was performed. Continuous variables did not present a normal distribution and were summarized as medians and interquartile ranges (IQR). Frequencies and percentages reported categorical variables. The normality of the distribution was assessed using the Shapiro-Wilk test.

The relationship between P-wave length and LAV was assessed with a bivariate correlation. Given that both variables were continuous and did not follow a normal distribution, Spearman’s non-parametric test was deemed appropriate. A two-tailed test was performed to evaluate the presence of both positive and negative correlations. Comparisons between medians were made with Mann-Whitney U test. Statistical significance was defined as a p-value<0.05 and a 95% confidence interval.

Diagnostic accuracy was assessed using a 2x2 contingency table to calculate sensitivity (Sn), specificity (Sp), positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV), positive likelihood ratio (LR+), and negative likelihood ratio (LR-). We have also constructed a Receiver Operating Characteristic (ROC) curve to evaluate the area under the curve (AUC). LAV was used as the reference standard (state variable). P-wave duration measured at the ECG served as the test variable.

All analyses were conducted using IBM SPSS Statistics, version 21.

 Results

The original subset of the ELSA-Brasil Cohort comprised 15105 individuals. Of these individuals, 12419 were excluded because they did not meet the inclusion criteria, as illustrated in Figure 1. The final sample included 2589 patients.

– Flowchart illustrating patient selection, false positive and false negative rates. HR: heart rate; LAV: left atrial volume; TN: true negative; FN: false negative; TP: true positive; FP: false positive. Source: figure elaborated by the authors.

Demographic, ECG, and echocardiographic characteristics are described in Table 1, as well as rates of cardiovascular risk factors: hypercholesterolemia, diabetes, myocardial infarction, and cerebral vascular accident. Given the significant difference in the median P-wave duration between sexes among individuals without cardiovascular disease observed in the ELSA-Brasil cohort,16 it was considered pertinent to analyze the correlation between P-wave duration and LAV by sex. Our analysis revealed that the median P-wave duration was 110 ms (IQR, 18 ms) for females and 114 ms (IQR, 18 ms) for males, with a statistically significant difference (p<0.001).

– Demographic, clinical, echocardiographic, and electrocardiographic characteristics of the patients
Characteristic N = 2589
Female, n (%) 1449 (55.9%)
Age (years), median (IQR) 62 (10)
Body Surface Area (m2), median (IQR) 1,76 (0.28)
P wave (ms), median (IQR) 112 (18)
Heart Rate (bpm), median (IQR) 65 (12)
LAV (Simpson) (mL/m2), median (IQR) 25,7 (9.7)
Acute myocardial infarction, n (%) 100 (3.8)
Diabetes mellitus, n (%) 595 (22.9)
Hypercholesterolemia, n (%) 1179 (45.5)
Cerebral vascular accident, n (%) 53 (2)

IQR: interquartile range; LAV: left atrial volume. Source: Table elaborated by the authors.

P-wave duration correlated poorly with LAV in Spearman’s rank correlation test. The correlation (ρ) between P-wave duration and LAV was 0.120 (p < 0.001), and the area under the ROC curve was 0.557 ± 0.032 (Figure 2).

– A) Dispersion graph (Left Atrial Volume X P-wave duration); B) ROC curve: Receiver Operating Characteristic Curve. Source: figure elaborated by the authors.

The contingency table is provided in Table 2. In our sample, where 419 (16,1%) had LAE, P-wave duration ≥120 ms correctly identified 124 (23,2%) cases of LAE (LAV >34 mL/m2) and incorrectly classified 410 cases (76,7%) as positives. The same threshold for P-wave duration was observed in 1760 true negative and 295 false negative cases.

– Cross-tabulation of P wave duration by Left Atrial Volume measurements
LAV > 34 ml/m2 LAV ≤ 34 ml/m2
p≥120 ms 124 (29.6%) 410 (19%) 534
p<120 ms 295 (70.4%) 1760 (81.1%) 2055
Total 419 2170 2589

LAV: left atrial volume. Source: Table elaborated by the authors.

Table 3 displays diagnostic performance values and their 95% confidence intervals, showing the poor performance of the P wave length in discriminating the increase in LAV. When stratified by sex, the diagnostic performance remained largely unchanged, with a slight improvement in Sn observed among males (0.366; 95% CI, 0.300–0.437). Alternative P-wave duration cut-off values beyond 120 ms were evaluated to enhance Sp. However, increasing the threshold resulted in substantial Sn reductions (P-wave ≥130 ms: Sn = 0.117, Sp = 0.952; P-wave ≥140 ms: Sn = 0.0285, Sp = 0.960). Conversely, attempts to improve Sn led to marked Sp losses (P-wave ≥110 ms: Se = 0.616, Sp = 0.461; P-wave ≥105 ms: Sn = 0.705, Sp = 0.319).

– Diagnostic performance of P-wave duration >120 ms for the diagnosis of Left Atrial Enlargement
Prevalence of LAE, n (%) Sn (95% CI) Sp (95% CI) PPV (95% CI) NPV (95%CI) LR+ (95%CI) LR- (95%CI)

419

(16.1%)

0.296

(0.254-0.341)

0.811

(0.794 - 0.827)

0.232

(0.198 - 0.270)

0.856

(0.841 - 0.871)

1.566

(1.319 -1.859)

0.868

(0.813 - 0.927)

LAE: left atrial enlargement; Sn: sensibility; Sp: specificity; PPV: positive predictive value; NPV: negative predictive value; LAE: left atrial enlargement; LR+: positive likelihood ratio; LR-: negative likelihood ratio; CI: confidence interval. Source: Table elaborated by the authors.

 Discussion

In this cross-sectional study, we showed that isolated P-wave duration has a weak association with LAV and that a P-wave duration ≥120 ms has limited diagnostic accuracy for recognizing LAE defined by LAV >34 mL/m2. Despite its moderate to high Sp, we have found very low Sn values, leading to increased rates of false negatives. Our results also showed a significantly low PPV, yielding an elevated rate of false positive tests: in this sample, 76% of individuals with an increased P-wave duration had normal LAV (Central Illustration).

Our findings are consistent with the currently available evidence, showing a limited diagnostic performance of P-wave duration to diagnose LAE, with moderate to low Sn values and moderate to high Sp values. Studies with a similar design found that Sn and Sp values ranged, respectively, from 8% to 69% and 49% to 90%.7-10 To the best of our knowledge, our study included the largest sample size of a racially mixed population, as previous studies reported sample sizes varied from 71 to 551 participants. Our results also support the evidence of an inconsistent correlation between ECG and imaging patterns of LAE, which has led to the introduction of the atrial cardiomyopathy terminology.1,23

The increased rate of false positive tests observed when considering the P-wave duration ≥120 ms for recognizing LAE can be explained by several reasons. First, P-waves greater than 120 ms may be found in healthy individuals. A study of electrocardiographic findings in the ELSA-Brasil cohort found that P-waves could last up to 134 ms in males and 130 ms in females without evidence of clinically apparent heart disease.16 Additionally, prolonged P-wave durations can be explained by physiological variations and also be drug-induced. Prolonged P-wave durations can be found in athletes24 and individuals with greater body mass index.25 Also, alterations in the autonomic nervous system, such as beta-adrenergic blockade, can increase P-wave duration.16,26 Finally, P wave duration can be increased by many pathologic conditions other than LAE. Diabetes and diabetic autonomic neuropathy have also been shown to be associated with longer P-wave durations.27,28 In both partial and advanced interatrial block (IAB), a conduction delay through the Bachmann’s bundle is a well-known cause of abnormal duration of the P-wave. However, in advanced IAB, alterations in P-wave morphology other than increased duration can be found, such as biphasic (±) P-waves in leads II, III, or aVF. Final negativity can also be seen in aVF, reflecting retrograde activation of the LA.1

Given the available evidence, P-wave duration should not be used solely as a diagnostic criterion of LAE. In addition to its elevated false-negative rates, it also yields numerous causes of false-positive results. In this scenario, the use of an increased P-wave as a sufficient diagnostic criterion of LAE may lead to overdiagnosis and inappropriate referrals for specialized tests, such as a TTE.

Particularly in settings where specialized tests and secondary care referrals are limited, referrals of patients without clinical abnormalities may contribute to long waiting times and diagnostic delays.29,30 In these scenarios, implementing new screening tools may pave the way to optimizing referrals and improving health outcomes. The importance of the development of these new screening tools is also emphasized by the low Sn and low NPV values of this parameter to the diagnosis of LAE since its utility is also limited in identifying positive cases.

The combination of telecardiology and screening echocardiography in primary care, for instance, seems to be a promising strategy for risk stratification and prediction of heart disease.30 Also, the use of artificial intelligence based approaches to detect and predict heart disease with ECG tracings is encouraging. A convolutional neural network model had excellent performance in detecting structural heart disease in a multinational study with unique patients in the US and a Brazilian cohort.31 Additionally, machine-learning-based models seem to be a promising avenue in the understanding of P-wave parameters and the correlation between imaging and electrocardiographic patterns, as well as valuable tools in the diagnosis of LAE.32,33

Despite its limited utility for LAE diagnosis, P-wave duration, like other P-wave parameters, is related to poorer health outcomes since it may translate atrial pathology beyond chamber enlargement.1 A population-based study that included 8561 subjects in the United States found that increased P-wave duration correlated with all-cause mortality outcomes.34 Furthermore, a Japanese study with 810 subjects with one or more cardiovascular risk factors also found that a prolonged P-wave (≥ 140 ms) was independently associated with cardiac events, independently of LAE.35 A prolonged P-wave duration was also associated with elevated AF risk,36 as well as an increased risk of recurrent AF after catheter ablation.2 However, the usefulness of P-wave duration as a risk predictor is still uncertain and cannot be understood as a surrogate for atrial cardiomyopathy, nor applied as a tool to influence clinical decisions.1

This study has several limitations. First, as a secondary analysis, it was not possible to obtain data on additional P-wave parameters, such as P-wave terminal force in V1 or double-peaked P-wave morphology, precluding an evaluation of their combined diagnostic accuracy. Therefore, the combined analysis of other P-wave parameters may provide higher Sn values, which were not evaluated in this study. Second, only 17% of the cohort underwent echocardiographic assessment, potentially limiting the generalizability of our findings to the whole cohort. Third, our sample included individuals aged between 35 and 74 years old (70% of them aged over 50), which limits the applicability of our findings to this specific age range and may preclude their generalizability to younger or older populations. Finally, technical issues may play a role in increased P-wave values, since digital and P-wave measurements may vary between manual and automated methods and are subject to error.1,37

 Conclusion

Isolated P-wave duration measurement has limited diagnostic value for LAE, due to its low Sn and PPV, combined with high rates of false negative results. Consequently, it should not be employed as a standalone diagnostic criterion for LAE. Nevertheless, its low diagnostic performance for LAE, P-wave duration, and other P-wave parameters is increasingly associated with adverse cardiovascular and neurocognitive outcomes, due to its correlation with atrial cardiomyopathy. The predictive capacity of P-wave parameters remains an underexplored area of research with promising potential for advancing clinical practice.

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This study was approved by the Ethics Committee of the Universidade Federal de Minas Gerais under the protocol number 186/06. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.

All datasets supporting the results of this study are available upon request from the corresponding author [Ana Cecília de Sena Oliveira]. The dataset is not publicly available due to the ELSA-Brasil (Longitudinal Study of Adult Health) data release policy, which aims to ensure the security and privacy of the collected data, allowing its use for high-quality scientific research purposes while protecting the identity of participants. Data release occurs upon approval of research projects by a Research Ethics Committee (REC) and an ELSA-Brasil Steering Committee, ensuring compliance with Brazilian data protection legislation and the ethical principles of Brazilian scientific research.

This study was funded by Ministério da Saúde e Ministério da Ciência e Tecnologia: 01060010.00RS, 01060212.00BA, 01060300.00ES, 01060278.00MG, 01060115.00SP e 01060071.00RJ. ALP Ribeiro is partially funded by CNPq (310790/2021-2 e 408659/2024-6) and FAPEMIG (RED 00192-23).