O BRE foi definido como uma duração do QRS ≥ 120 ms e morfologia característica do QRS, incluindo entalhe ou escavamento no terço médio do complexo QRS em pelo menos duas das seguintes derivações: V1, V2, V5, V6, I e aVL. Os critérios diagnósticos também incluíram atraso no pico da onda R em V5–V6 superior a 60 ms. No plano horizontal, os achados incluíram padrão QS ou rS em V1 com supradesnivelamento do segmento ST (SST) e onda T positiva e assimétrica, bem como uma onda R proeminente em V6 acompanhada por onda T negativa e assimétrica. Quando a duração do QRS é inferior a 140 ms, a onda T em V6 pode se apresentar positiva.¹¹ Contudo, devido à longa abrangência temporal desta revisão, a definição de BRE evoluiu ao longo dos anos. Assim, foi aceita a definição utilizada pelos investigadores originais de cada estudo à época da respectiva condução.

De modo semelhante, a definição de IAM também se modificou com o tempo, incorporando diferentes critérios. Um diagnóstico baseado em biomarcadores foi geralmente aceito na presença de elevação de marcadores como AST, ALT, CPK, CK-MB ou troponina. Estudos mais recentes adotaram a definição universal de IAM, que inclui alterações isquêmicas no ECG, como SST ou BRE novo ou presumivelmente novo.^12,13

Outro desfecho avaliado foi a OCA confirmada por angiografia, definida como a presença — ou suspeita de presença — de uma OCA no exame angiográfico. Esse desfecho é considerado um desfecho composto substitutivo, geralmente envolvendo apresentação clínica compatível, presença de lesão coronariana e níveis de troponina marcadamente elevados.¹⁴ Essa definição, mais contemporânea e precisa, foi destacada no texto sempre que disponível.

Para desfechos dicotômicos, como prevalência e mortalidade, foram realizadas metanálises de efeitos aleatórios utilizando o software Onlinemeta (versão 1.0: 2022.3.15).¹⁵ A heterogeneidade foi avaliada e ilustrada por meio da estatística bayesiana I²,¹⁶ com análises de subgrupos planejadas com base em diferenças populacionais e metodológicas. Heterogeneidade elevada foi definida como I² > 75%.¹⁷

Para avaliar o viés de publicação potencial, foram utilizados gráficos em funil, além dos testes de Egger¹⁸ e Begg.¹⁹ Valores p < 0,05 foram considerados indicativos de viés de publicação significativo. Todos os gráficos e testes relacionados estão disponíveis no Material Suplementar 1.

Para os desfechos de acurácia diagnóstica, foi conduzida uma metanálise com o pacote mada no R, aplicando o modelo bivariado de Reitsma.^20,21 Foram calculadas as estimativas agrupadas de sensibilidade, especificidade, razões de verossimilhança positiva (RV+) e negativa (RV−), bem como a razão de chances diagnóstica (diagnostic odds ratio, DOR), todas com intervalos de confiança de 95% estimados pelo método delta.

O risco de viés foi avaliado por meio da Newcastle-Ottawa Scale (NOS)²² para estudos caso-controle e pela versão revisada da Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS-2)²³ para estudos de acurácia diagnóstica. As visualizações foram geradas com a ferramenta online robvis.²⁴

Um subconjunto de 29 estudos investigou a prevalência de BRE novo, presumivelmente novo ou estabelecido entre 221.261 casos consecutivos com suspeita de SCA.^25-53 Observou-se heterogeneidade substancial no diagnóstico de SCA, com um índice I² de 99%. No geral, 3,3% (IC 95%: 2,7% a 4,1%) dos casos de SCA apresentaram BRE, independentemente de sua cronologia. Um resumo gráfico desses achados é apresentado na Figura 2.

Figura 2

Não foi detectado viés de publicação significativo, conforme demonstrado pelo gráfico de funil disponível no Material Suplementar 1.

Para avaliar a mortalidade intra-hospitalar entre pacientes com SCA, conduzimos uma metanálise com efeito aleatório de 14 estudos envolvendo 418.417 indivíduos que se apresentaram com dor torácica.^{27-29,32,34,39,42,44,45,49,54-57} A presença de BRE não resultou em uma taxa de mortalidade significativamente maior em comparação ao bloqueio do ramo direito (BRD). No entanto, comparações entre pacientes com BRE e aqueles com IAMCSST ou com complexos QRS normais sem SST revelaram ORs não ajustadas significativamente aumentadas.

Dois estudos compararam especificamente a mortalidade entre BRE novo e antigo. Dentre eles, apenas um utilizou a presença de OCA confirmada por angiografia para definir IAM.³⁹ Resultados detalhados e distribuições dos dados estão apresentados na Figura 3.

Figure 3

Analisamos a associação entre a presença de BRE e a ocorrência de OCA confirmada por angiografia ou de IAM baseado em marcadores de necrose miocárdica. Os estudos que compararam esses desfechos em pacientes com e sem BRE foram agrupados para análise.^{30,34,36,37,39,44,51,58-60} As ORs foram calculadas por meio de um modelo de efeitos aleatórios para estimar a força da associação entre os estudos.

Nos estudos que utilizaram angiografia para confirmar a OCA, a OR combinada foi de 0,226 (IC 95%: 0,092 a 0,557). Para aqueles que utilizaram definições baseadas em biomarcadores, a OR combinada foi de 0,496 (IC 95%: 0,358 a 0,689). A OR geral combinada entre todos os estudos foi de 0,336 (IC 95%: 0,210 a 0,538), com Tau² = 0,443 e I² = 89%, indicando heterogeneidade substancial.

Esses achados estão resumidos na Figura 4. Os gráficos de funil e as avaliações de viés de publicação estão apresentados no Material Suplementar 1.

Figura 4

Nos estudos que avaliaram a acurácia diagnóstica do BRE claramente novo em comparação com blocos antigos ou de cronologia indeterminada,^36,40,61-65 foram analisados 1.229 pacientes. A sensibilidade agrupada foi de 0,321 (IC 95%: 0,240 a 0,402), a especificidade foi de 0,753 (IC 95%: 0,612 a 0,894), a RV+ foi de 1,30 (IC 95%: 0,751 a 1,850) e a RV– foi de 0,902 (IC 95%: 0,786 a 1,017). A DOR foi de 1,442 (IC 95%: 0,927 a 2,243), com todos os intervalos de confiança cruzando o valor nulo de 1,0, indicando ausência de poder discriminativo relevante.

Quando os blocos de cronologia indeterminada foram agrupados com os BRE novos e comparados aos BRE antigos, em um total de 848 pacientes,^40,61,62,64 a sensibilidade foi de 0,633 (IC 95%: 0,376 a 0,891), a especificidade de 0,386 (IC 95%: 0,326 a 0,446), a RV+ de 1,032 (IC 95%: 0,653 a 1,411) e a RV– de 0,949 (IC 95%: 0,343 a 1,556). A DOR resultante foi de 1,087 (IC 95%: 0,520 a 2,271), novamente sem valor diagnóstico significativo.

Apenas um estudo⁶³ utilizou a OCA confirmada por angiografia como padrão-ouro para definir IAM, relatando sensibilidade de 37,5% e especificidade de 67,39%. Informações adicionais estão disponíveis na Tabela 1 e na Figura 5.

Tabela 1

Estratégia	n	Sensibilidade (IC 95%)	Especificidade (IC 95%)	RV+ (IC 95%)	RV– (IC 95%)
BRE novo vs BRE indeterminado e antigo	1.229	0,321 (0,240 a 0,402)	0,753 (0,612 a 0,894)	1,30 (0,751 a 1,850)	0,902 (0,786 a 1,017)
BRE novo ou indeterminado vs BRE antigo	848	0,633 (0,376 a 0,891)	0,386 (0,326 a 0,446)	1,032 (0,653 a 1,411)	0,949 (0,343 a 1,556)

BRE: bloqueio de ramo esquerdo.

Figura 5

Esta revisão também avaliou o desempenho diagnóstico de critérios ECG consagrados para o diagnóstico de IAM. Esses critérios, amplamente citados na literatura, foram analisados quanto à sensibilidade e especificidade na detecção de infarto do miocárdio oclusivo (IMO), definido por marcadores de necrose miocárdica ou confirmado por angiografia. Um resumo dos achados é apresentado na Tabela 2. Os gráficos de floresta e a avaliação do risco de viés com base no instrumento QUADAS estão disponíveis no Material Suplementar 1.

Tabela 2

Critério/Sinal	n	Sensibilidade (IC 95%)	Especificidade (IC 95%)	RV+ (IC 95%)	RV– (IC 95%)
Critérios de Sgarbossa	2.427	0,404 (0,227 a 0,610)	0,967 (0,922 a 0,987)	12,384 (5,426 a 28,265)	0,616 (0,445 a 0,854)
Sgarbossa – OCA	1.369	0,426 (0,305 a 0,557)	0,962 (0,859 a 0,991)	11,315 (2,677 a 47,825)	0,596 (0,471 a 0,754)
MSC	1.702	0,688 (0,362 a 0,895)	0,920 (0,841 a 0,961)	8,576 (3,952 a 18,608)	0,340 (0,135 a 0,857)
Sgarbossa Modificado – OCA	1.161	0,836 (0,554 a 0,955)	0,926 (0,789 a 0,977)	11,337 (3,672 a 34,999)	0,177 (0,054 a 0,575)
Critérios de Barcelona	887	0,818 (0,403 a 0,968)	0,868 (0,790 a 0,919)	6,182 (2,815 a 13,577)	0,210 (0,042 a 1,049)
Sinal de Chapman	104	0,190 (0,108 a 0,311)	0,870 (0,739 a 0,940)	1,454 (0,582 a 3,635)	0,932 (0,788 a 1,102)

AMI: infarto agudo do miocárdio; BRE: bloqueio de ramo esquerdo; ECG: eletrocardiografia; MSC: Modified Sgarbossa Criteria; OCA: oclusão coronariana aguda.

Os Modified Sgarbossa Criteria (MSC), desenvolvidos para diagnosticar IAM em pacientes com BRE, incluem: supradesnivelamento de ST concordante >1 mm em derivações com QRS positivo (pontuação 5); infradesnivelamento de ST concordante >1 mm em V1–V3 (pontuação 3); e SST excessivamente discordante >5 mm em derivações com QRS negativo (pontuação 2). Uma pontuação total ≥3 é considerada diagnóstica.⁶⁶

Aplicados a 2.427 pacientes com BRE, em comparação com aqueles sem diagnóstico de IAM ou sem evidência angiográfica de OCA, os MSC apresentaram sensibilidade de 0,404 (IC 95%: 0,227 a 0,610) e especificidade de 0,967 (IC 95%: 0,922 a 0,987).^{14,25,26,31,66-71}

Em uma análise de sensibilidade restrita aos estudos que utilizaram confirmação angiográfica do IAM e que excluíram pacientes com marca-passo, cinco estudos envolvendo 1.369 pacientes apresentaram uma RV+ de 11,315 e uma RV− de 0,596.^{14,25,26,67,71}

Os MSC diagnosticam IAM em pacientes com BRE com base na presença de ao menos um dos seguintes achados: supradesnivelamento de ST concordante ≥1 mm em uma ou mais derivações; infradesnivelamento de ST concordante ≥1 mm nas derivações V1–V3; ou SST discordante ≥1 mm em qualquer derivação, de forma proporcionalmente excessiva, definido como ≥25% da profundidade da onda S precedente.¹⁴ Em um total de 1.702 pacientes, os MSC apresentaram sensibilidade de 0,688 (IC 95%: 0,362 a 0,895) e especificidade de 0,920 (IC 95%: 0,841 a 0,961), com RV+ de 8,576 (IC 95%: 3,952 a 18,608) e RV− de 0,340 (IC 95%: 0,135 a 0,857).^{14,31,53,67-69,71} Ao restringir a análise apenas aos estudos que utilizaram o IAM confirmado por angiografia como padrão de referência e excluíram pacientes com marca-passo, quatro estudos com 1.161 pacientes revelaram uma sensibilidade de 0,836 (IC 95%: 0,554 a 0,955), especificidade de 0,926 (IC 95%: 0,789 a 0,977), RV+ de 11,337 (IC 95%: 3,672 a 34,999) e RV− de 0,177 (IC 95%: 0,054 a 0,575).^14,53,67,71

Os Critérios de Barcelona definem IAM na presença de BRE com base em qualquer um dos seguintes achados: supradesnivelamento de ST concordante ≥1 mm em qualquer derivação; infradesnivelamento de ST concordante em qualquer derivação; ou desvio de SST discordante ≥1 mm em qualquer derivação onde a onda R ou S seja ≤6 mm.⁷² Esses critérios foram avaliados em dois estudos, totalizando 887 pacientes, sendo comparados com indivíduos com BRE que não atendiam aos Critérios de Barcelona para o diagnóstico de OCA confirmada por angiografia.^67,72 A sensibilidade combinada foi de 0,818 (IC 95%: 0,403 a 0,968) e a especificidade foi de 0,868 (IC 95%: 0,790 a 0,919).

O sinal de Chapman — definido pela presença de entalhe na fase ascendente da onda R nas derivações I, aVL e V6⁷³ — foi avaliado quanto à sua utilidade diagnóstica para IAM com base na confirmação por biomarcadores em dois estudos da década de 1980, envolvendo um total de 104 pacientes.^74,75 A sensibilidade combinada foi de 0,190 (IC 95%: 0,108 a 0,311) e a especificidade foi de 0,870 (IC 95%: 0,739 a 0,940).

Algumas limitações deste estudo devem ser reconhecidas. Em primeiro lugar, houve heterogeneidade considerável nas definições e nos critérios diagnósticos tanto para o BRE quanto para o IAM entre os estudos incluídos, refletindo mudanças nas práticas clínicas ao longo do tempo. Essa variabilidade pode ter influenciado tanto as estimativas de prevalência quanto os desfechos de acurácia diagnóstica em nossa metanálise. Em segundo lugar, nossa análise da mortalidade intra-hospitalar baseou-se em dados não ajustados, uma vez que estimativas ajustadas não foram consistentemente reportadas nos estudos. Como consequência, nossos achados podem não considerar integralmente potenciais fatores de confusão, como comorbidades ou diferenças nas estratégias terapêuticas. Assim, os leitores devem interpretar essas estimativas de mortalidade com cautela, reconhecendo que outras variáveis clínicas não capturadas pela análise podem influenciar os desfechos. Em terceiro lugar, embora tenhamos adotado uma metodologia rigorosa e seguido diretrizes consolidadas para revisões sistemáticas, não é possível descartar completamente a possibilidade de exclusão de estudos relevantes. Apesar de nossos esforços para realizar uma busca ampla, publicações pertinentes — especialmente aquelas não indexadas nas bases de dados selecionadas ou publicadas em outros idiomas — podem ter sido inadvertidamente omitidas. Por fim, a validade de nossos resultados está, inevitavelmente, condicionada à qualidade dos estudos incluídos. Como ocorre em qualquer metanálise, a solidez de nossas conclusões depende diretamente do rigor metodológico e dos padrões de relato das fontes primárias de dados.