Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC xKtsnnDn6LskftGPYdPY5VD S0066-782X2025001000308 00308 10.36660/abc.20240813 Artigo Original Custos do Tratamento Clínico de Pacientes com Insuficiência Cardíaca Avançada na América Latina 0000-0002-1523-4286 Goldraich Livia Adams Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito Análise estatística 1 2 Etges Ana Paula Beck da Silva Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito Análise estatística Obtenção de financiamento 3 4 0000-0003-2022-7512 Hastenteufel Laura Caroline Tavares Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito 1 2 Lemos Dayanna Machado Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito 1 Zuckermann Andreas Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 5 0000-0001-8683-7044 Mehra Mandeep R. Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 6 Polanczyk Carisi Anne Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito Análise estatística Obtenção de financiamento Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 2 3 4 0000-0003-4207-3809 Clausell Nadine Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 2 3 Programa de Insuficiência Cardíaca Avançada e Transplante Cardíaco Hospital de Clínicas de Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil Programa de Insuficiência Cardíaca Avançada e Transplante Cardíaco, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brasil Programa de Pós-Graduação em Cardiologia Faculdade de Medicina Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Programa de Pós-Graduação em Cardiologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brasil Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia para Avaliação de Tecnologias em Saúde Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico Porto Alegre RS Brasil Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia para Avaliação de Tecnologias em Saúde e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, Porto Alegre, RS – Brasil Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia Faculdade de Medicina Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brasil Department of Cardiac Surgery Medical University of Vienna Vienna Áustria Department of Cardiac Surgery, Medical University of Vienna, Vienna – Áustria Brigham and Women’s Hospital Harvard Medical School Boston MA EUA Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA – EUA Carisi Anne Polanczyk Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Serviço de Cardiologia – Rua Ramiro Barcelos, 2350. CEP 90035-903, Porto Alegre, RS – Brasil E-mail: cpolanczyk@hcpa.edu.br

Natália Olivetti

Não há conflito com o presente artigo

 19 12 2025 11 2025 122 10 e20240813 07 12 2024 24 04 2025 28 07 2025 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons Resumo Fundamento

A carga financeira enfrentada por pacientes com insuficiência cardíaca (IC) avançada, que não são elegíveis para transplante cardíaco ou não têm acesso à terapia avançada com dispositivos de assistência ventricular esquerda (DAVEs) ainda não foi descrito na América Latina.

 Objetivo

Realizar um estudo de microcustos em pacientes que, embora elegíveis para terapia com DAVE, não tiveram acesso ao procedimento.

 Métodos

Avaliamos os custos diretos do cuidado em uma coorte de pacientes com IC avançada tratados em um hospital público brasileiro, que eram candidatos à terapia com DAVE (e inelegíveis para transplante), mas não tiveram acesso ao dispositivo. Foi realizada uma análise de custos em nível individual desde o momento em que a necessidade de DAVE foi identificada até o óbito ou o fim do acompanhamento. O custo total por paciente foi calculado utilizando a metodologia de custeio baseado em atividades com base no tempo (time-driven activity-based costing) e expresso em dólares internacionais (Int$). Os pacientes foram estratificados por gravidade da doença e mortalidade por todas as causas para avaliar a variabilidade dos custos.

 Resultados

Figura 2

Conclusões

Este estudo evidencia o impacto financeiro associado ao manejo clínico contínuo da IC avançada em pacientes que, de outra forma, seriam elegíveis para terapia com DAVE. Esses achados fornecem subsídios para avaliar a relação custo-efetividade de intervenções com dispositivos de suporte à vida em populações selecionadas com IC avançada.

: Custos do Tratamento Clínico de Pacientes com Insuficiência Cardíaca Avançada na América Latina

Palavras-chave Custos e Análise de Custo Insuficiência Cardíaca América Latina Abbott Laborator Fundação Médica do Rio Grande do Sul Este estudo foi financiado pela Abbott Laboratories por meio de uma colaboração de pesquisa com a Fundação Médica do Rio Grande do Sul. O patrocinador não teve envolvimento na coleta de dados, nas estratégias de análise ou nas decisões relacionadas à publicação. Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) avançada, uma fase da doença caracterizada pela resistência às terapias farmacológicas e não farmacológicas tradicionais, está associada à alta morbidade e mortalidade, além de maior utilização de recursos de saúde e custos elevados tanto para os indivíduos quanto para a sociedade.1 À medida que as populações envelhecem e se beneficiam de terapias aprimoradas para doenças cardiovasculares de início precoce, a prevalência de IC avançada continua a aumentar, resultando em um impacto social significativo e perda de produtividade.2

Embora o transplante cardíaco seja atualmente uma terapia estabelecida para a IC avançada, um número substancial de indivíduos é inelegível devido a comorbidades ou outros fatores.3 Para esses pacientes, um dispositivo de assistência ventricular esquerda (DAVE) durável funciona como uma terapia que prolonga a vida; caso contrário, eles são frequentemente relegados aos cuidados paliativos.4 Nos Estados Unidos, 27298 DAVEs de longo prazo foram implantados entre 2010 e 2019; somente em 2019, o número de implantes de DAVE quase igualou o número de transplantes cardíacos realizados no país, com a maioria dos casos classificados como terapia de destino para pacientes considerados inelegíveis ao transplante.5,6 Na Europa, aproximadamente 500 indivíduos por ano receberam um DAVE nos últimos 10 anos, e esse número continua a crescer devido à escassez de órgãos doadores.7

Os desfechos para pacientes com DAVE de longo prazo melhoraram substancialmente ao longo do tempo, em grande parte devido à melhor seleção de pacientes, ao aprimoramento do manejo clínico e à introdução da bomba HeartMate 3 (Abbott, EUA), totalmente levitada magneticamente. A sobrevida mediana agora ultrapassa cinco anos, especialmente entre pacientes inelegíveis para transplante.8-10 No entanto, os DAVEs não estão disponíveis na maioria dos países de baixa e média renda devido a preocupações com a relação custo-efetividade. No Brasil, o DAVE HeartMate 3 é acessível apenas por meio de seguros privados ou iniciativas de pesquisa filantrópicas.11 O custo do cuidado de pacientes com IC avançada que não têm acesso à terapia com DAVE permanece amplamente desconhecido, apesar de sua potencial relevância para a avaliação da custo-efetividade dessas intervenções.

A utilização de recursos de saúde e o custo do cuidado para pacientes com IC avançada tratados sem possibilidade de resgate por meio de DAVE ou transplante podem representar um ônus financeiro que não é prontamente reconhecido por indivíduos, sistemas de saúde, pagadores e governos. Em casos selecionados, o uso criterioso da terapia com DAVE como destino final pode se mostrar custo-efetivo.11,12 Portanto, o presente estudo, conduzido dentro do sistema público de saúde brasileiro, tem como objetivo avaliar os custos longitudinais do manejo médico da IC avançada em pacientes que poderiam ter sido elegíveis para a terapia com DAVE como destino, mas que não tiveram acesso ao procedimento.

 Métodos

Realizamos um estudo de microcustos (um método de estimativa financeira que inclui o uso de recursos e o custo unitário) para avaliar os custos diretos de uma coorte de pacientes com IC avançada, sob a perspectiva de um hospital universitário público, em um centro regional de referência para terapias avançadas de IC. A amostra foi composta por pacientes com IC avançada que não eram elegíveis para transplante cardíaco, mas elegíveis para receber um DAVE como indicação de terapia de destino.13

População

Definimos uma coorte de pacientes adultos consecutivos com IC em estágio avançado que atendiam aos critérios de elegibilidade para implantação de DAVE como terapia de destino, mas que não puderam receber esse tratamento em nossa instituição entre janeiro de 2015 e maio de 2023. A IC avançada foi definida por meio de avaliação clínica, incorporando carga de sintomas, parâmetros prognósticos objetivos e intervenções terapêuticas (como terapia inotrópica), conforme descrito pelas sociedades europeias e norte-americanas de cardiologia e resumido por Truby e Rogers.14 Os critérios de exclusão incluíram pacientes que foram submetidos a transplante cardíaco ou implantação de DAVE, aqueles com cobertura por plano de saúde privado e aqueles acompanhados principalmente em outras instituições.

As razões clínicas para inelegibilidade ao transplante foram idade avançada, hipertensão pulmonar grave, obesidade, tabagismo ativo, fragilidade e outras comorbidades. Nosso programa segue as diretrizes da International Society for Heart and Lung Transplantation quanto às contraindicações para o transplante.15,16 A hipertensão pulmonar grave foi definida como resistência vascular pulmonar superior a 3 unidades Wood, não responsiva ao teste com vasodilatadores. O fluxograma dos pacientes elegíveis para terapia com DAVE de longo prazo e selecionados para inclusão na análise de custos está na Figura 1.

– Fluxograma de pacientes elegíveis para terapia com dispositivo de assistência ventricular esquerda (DAVE) de longo prazo no centro de referência selecionado para análise de custo.

O período de coleta de dados para cada paciente começou quando a equipe clínica considerou a indicação de terapia avançada (cardíaco ou DAVE) ou na admissão hospitalar para aqueles que já estavam internados nessa data. O intervalo de aquisição de custos foi registrado no óbito, no final do acompanhamento do estudo em 30 de junho de 2023 ou na alta hospitalar para os pacientes internados nessa data. As fontes de dados incluíram resumos eletrônicos de alta, notas de evolução, registros de consultas ambulatoriais e formulários de avaliação para transplante cardíaco/DAVE. A análise de custos em nível individual incluiu todos os atendimentos hospitalares, incluindo consultas, exames diagnósticos, procedimentos e internações.

 Dados de custo

Os componentes de custo para a análise geral foram obtidos utilizando a metodologia de custeio baseado em atividades com base no tempo.17 Nessa abordagem, o consumo de recursos é medido com base no ciclo de cuidados ao paciente, considerando tanto o custo unitário da prestação do serviço quanto o tempo necessário para realizar cada transação ou atividade. Os dados de custo relacionados a pessoal, infraestrutura, procedimentos e exames diagnósticos (incluindo imagem) foram extraídos dos registros administrativos do hospital, seguindo a metodologia utilizada em estudos anteriores focados em procedimentos específicos e serviços prestados a pacientes com IC avançada (Tabela 1).

– Fontes de informação dos componentes de custo com valores atualizados para o ano de 2023
Profissional da saúde Salários mais encargos (Int$/h) Fonte de informação
Cardiologista clínico 73 Departamento financeiro da instituição
Cardiologista intervencionista 86 Departamento financeiro da instituição
Residente médico 6 Departamento financeiro da instituição
Cardiologista especializado em imagem 82 Departamento financeiro da instituição
Cirurgião cardiovascular 82 Departamento financeiro da instituição
Enfermeira 38 Departamento financeiro da instituição
Técnico de enfermagem 21 Departamento financeiro da instituição
Fisioterapeuta 36 Departamento financeiro da instituição
Perfusionista 31 Departamento financeiro da instituição
Anestesiologista 93 Departamento financeiro da instituição
Infraestrutura nas unidades de internação
Unidade Custos fixos atribuídos à unidade (Int$) Fonte de informação
Laboratório de cateterismo 433 (hora) Departamento financeiro da instituição
Unidade de cuidados coronarianos 2178 (dia) Departamento financeiro da instituição
Unidade de terapia intensiva 2969 (dia) Departamento financeiro da instituição
Enfermaria de internação 349 (dia) Departamento financeiro da instituição
Procedimentos e serviços *
Procedimento e/ou serviço Custo (Int$ por unidade) Fonte da informação
Inserção de CCIP 638 [28]
Inserção de cateter venoso central 259 [28]
Consulta ambulatorial para paciente classe II da NYHA ** 176 [29]
Consulta ambulatorial para paciente classes III e IV da NYHA ** 593 [29]
Visita ao hospital-dia 76 [30]
Sessão de hemodiálise 488 Departamento financeiro da instituição
Angioplastia coronariana Materiais 1664 + Professionais e espaço físico 1407 Departamento financeiro da instituição
Cateterismo cardíaco esquerdo Materiais 240 + Professionais e espaço físico 390 Departamento financeiro da instituição
Cateterismo cardíaco direito Materiais 484 + Professionais e espaço físico 445 Departamento financeiro da instituição
Implantação de balão intra-aórtico Materiais 1281 + Professionais e espaço físico 678 Departamento financeiro da instituição
Biópsia endomiocárdica Materiais 743+ Professionais e espaço físico 390 Departamento financeiro da instituição
Implante de desfibrilador cardioversor implantável Materiais + 11983 Professionais e espaço físico 1609 Departamento financeiro da instituição
Cardioversão elétrica Materiais 33 + Professionais e espaço físico 234 Departamento financeiro da instituição
Reparo mitral transcateter borda a borda (TEER) Materiais 62015 + Professionais e espaço físico 2363 Departamento financeiro da instituição

Int$: dólar internacional; CCIP: Cateter Central de Inserção Periférica; NYHA: New York Heart Association; * Tabela Suplementar I descreve o tempo dedicado pelos profissionais e custo com procedimentos individuais. ** Consultas ambulatórias incluem o gasto com exames realizados no mesmo dia.

Os custos com medicamentos foram obtidos a partir de dados de consumo em nível individual de pacientes, extraídos do sistema administrativo institucional. Os custos dos procedimentos incluíram materiais, honorários profissionais e infraestrutura. Foram realizadas entrevistas para estimar o tempo médio que os profissionais de saúde dedicaram a cada procedimento, consulta, atendimento ambulatorial e cuidados em hospital-dia. Os custos das unidades hospitalares — como enfermarias, Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) e laboratório de cateterismo — englobaram depreciação, energia, materiais administrativos, salários profissionais e outras despesas. Para os salários profissionais, foi calculada a alocação exata de pessoal para cada unidade, incluindo a área da UTI especificamente destinada a pacientes cardiológicos, que possui uma estrutura de pessoal diferenciada. O custo fixo direto médio mensal de cada unidade foi calculado e dividido pela capacidade mensal de atendimento da respectiva unidade. Por exemplo, para a UTI, a capacidade foi determinada com base no número de leitos disponíveis: 45 leitos operando 24 horas por dia, durante 30 dias, totalizando 32.400 horas. O custo diário médio foi calculado dividindo-se o custo total atribuído à unidade pelo número de leitos e dias úteis. Os custos de internação foram então determinados multiplicando o tempo que cada paciente permaneceu em determinada unidade pelo respectivo custo por unidade de tempo.

Os componentes de custo foram calculados e agregados para determinar o custo total por paciente. As análises descritivas de custo incluíram média, DP, mediana e intervalo interquartil. Os pacientes foram estratificados por variáveis clínicas – especificamente, pela gravidade da doença conforme os perfis INTERMACS (Registro Interagências para Suporte Circulatório Mecânico) — e pelo desfecho de mortalidade, com o objetivo de estimar a variabilidade dos custos. Além disso, foi calculado o custo anual estimado por paciente para representar o impacto econômico esperado anual dessa condição clínica para os prestadores de serviços de saúde. Como a coorte do estudo incluiu pacientes com diferentes períodos de acompanhamento, o custo total por paciente foi dividido pelo número de meses de seguimento e, em seguida, multiplicado por 12. É importante considerar esse ajuste ao aplicar os dados em modelos econômicos futuros. Todos os valores foram atualizados para o ano de 2023 utilizando o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), acumulado desde a data original de obtenção dos dados (para os custos extraídos de artigos científicos). Esses valores são apresentados em dólares internacionais (Int$) para refletir a paridade do poder de compra, com base no fator de conversão do Banco Mundial disponível em https://data.worldbank.org/indicator/PA.NUS.PPP (acesso em 29 de março de 2024). Como referência, Int$ 1.000 equivale a US$ 1.000 e R$ 2.580. As comparações entre os perfis INTERMACS > 3 e INTERMACS ≤ 3, bem como entre os desfechos (vivo vs. óbito), foram realizadas utilizando o teste t de Student. Todas as análises foram realizadas utilizando o Microsoft® Excel para Mac.

 Aspectos éticos

O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê Institucional de Pesquisa e Ética, e o consentimento informado foi dispensado devido à natureza retrospectiva do estudo. Todos os pesquisadores assinaram um termo de confidencialidade para acessar os dados individuais. O estudo foi conduzido de forma independente e com total autonomia pelos autores, sem qualquer interferência do patrocinador.

 Resultados

Os critérios de inclusão e exclusão foram atendidos em 20 pacientes consecutivos com IC avançada. A idade média foi de 51 anos, e 90% eram do sexo masculino. A Tabela 2 apresenta as características demográficas e clínicas da coorte do estudo. No momento da inclusão, três quartos dos pacientes estavam hospitalizados, e quase metade apresentava status INTERMACS ≤ 3 — que representa graus de estabilidade sob terapia inotrópica, variando do menos (1) ao mais (3) estável — quando um DAVE como terapia de destino foi considerado, mas não pôde ser implantado. Na inclusão do estudo, a proporção de pacientes em terapia medicamentosa guiada por diretrizes para IC era relativamente baixa, principalmente devido à baixa tolerabilidade. Os inibidores de SGLT2 não estavam amplamente acessíveis no Brasil para tratamento da IC antes de 2022, o que resultou em baixas taxas de uso; além disso, sua utilidade na IC avançada permanece incerta, já que esses pacientes geralmente não foram incluídos nos principais estudos clínicos.18

– Características demográficas e clínicas do da coorte do estudo
Características demográficas e comorbidades N = 20
Sexo masculino 18 (90)
Idade, anos 51 ± 15
Diabetes 8 (40)
Fibrilação ou flutter atrial 6 (30)
Creatinina, mg/dL 1,5 ± 0,6
Características da insuficiência cardíaca
Etiologia isquêmica 13 (65)
Fração de ejeção ventricular esquerda 0,21 [0,20- 0,24]
INTERMACS ≤ 3 9 (45)
Índice cardíaco, L/min/m2 a 2,2 ± 0,4
Resistência vascular pulmonar, unidade Wood b 3,6 ± 2,1
PSAP, mmHg 56 ± 19
Medicamentos
Inibidor de ECA / BRA 4 (20)
Inibidor de neprilisina 7 (35)
Betabloqueador 15 (75)
Antagonista mineralocorticoide 14 (70)
Inibidor de SGLT2 5 (25)
Inotrópico intravenoso 9 (45)
Tempo mediano de acompanhamento, em meses 15 [7,7 - 21,7]

Dados expressos em número (porcentagem), média ± desvio padrão ou mediana [intervalo interquartil]. INTERMACS: Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support; BRA: bloqueadores dos receptores da angiotensina; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar; ECA: enzima conversora de angiotensina; SGLT2: cotransportador sódio-glicose 2. a Dados disponíveis de 16 pacientes; b Dados disponíveis de 17 pacientes.

A principal contraindicação para a inelegibilidade ao transplante cardíaco foi a hipertensão pulmonar, seguida pelas comorbidades. A sobrevida global foi de 40% ao final de uma mediana de 15 meses (mínimo de quatro, máximo de 36) de seguimento; onze pacientes evoluíram para óbito devido à falência progressiva da bomba, e um por morte súbita. As características clínicas de gravidade dos pacientes individuais e as informações sobre utilização de recursos estão descritas na Tabela 3.

– Características clínicas de gravidade e dados de utilização de recursos por paciente
Paciente Sexo Idade, anos Status INTERMACS Condições de risco para transplante Ano da indicação do DAVE Tempo de seguimento, meses Status ao final do seguimento Visitas de emergência e/ou internações Admissão na UTI, dias Admissão na enfermaria e/ou na emergência, dias
P1 M 24 5 Hipertensão pulmonar 2020 31 Óbito 0 36 109
P2 M 66 4 Obesidade 2020 36 Vivo 0 12 20
P3 M 69 5 Hipertensão pulmonar 2022 15 Vivo 2 32 123
P4 M 61 3 Hipertensão pulmonar 2021 5 Óbito 0 8 139
P5 M 37 5 Hipertensão pulmonar 2022 8 Vivo 0 7 11
P6 M 66 5 Esternotomia prévia, PAOD 2022 8 Vivo 0 1 12
P7 M 43 3 Hipertensão pulmonar 2023 7 Vivo 0 88 120
P8 M 50 3 Hipertensão pulmonar 2020 4 Óbito 0 24 31
P9 M 39 3 Hipertensão pulmonar 2015 9 Óbito 0 44 56
P10 M 55 2 Hipertensão pulmonar 2022 20 Vivo 0 45 126
P11 M 64 4 DPCO, DAOP 2020 14 Óbito 2 1 28
P12 M 51 2 Hipertensão pulmonar 2018 6 Óbito 0 63 2
P13 F 49 3 Tabagista ativo 2017 11 Óbito 1 28 82
P14 M 48 3 Hipertensão pulmonar 2022 15 Vivo 0 23 12
P15 M 14 3 Hipertensão pulmonar 2020 4 Óbito 0 120 0
P16 F 63 5 Fragilidade, DM mal controlada 2019 34 Óbito 0 18 92
P17 M 31 6 Pneumonite relacionada à cannabis 2021 11 Vivo 0 0 0
P18 M 60 5 Obesidade, DM mal controlada 2017 27 Óbito 0 5 32
P19 M 58 4 Fragilidade, DPOC 2019 12 Óbito 0 36 76
P20 M 62 4 Hipertensão pulmonar 2016 32 Óbito 2 33 54

M: masculino; F: feminino; INTERMACS: Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support; DAVE: dispositivo de assistência ventricular esquerda; UTI: unidade de terapia intensiva; DAOP: doença arterial obstrutiva periférica; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; DM: diabetes mellitus *P15 passou por uma única internação de longa duração desde o início da apresentação clínica.

Análise de custo

O custo médio por paciente foi de Int$ 120 457 (DP 78 029), o que representa um custo mensal médio de Int$ 8030. A Tabela 4 descreve a composição dos custos por paciente incluído no estudo, e a Figura 2 apresenta a proporção dessa composição. Os pacientes permaneceram, em média, 31 dias (DP 30) em UTIs e 53 dias (DP 47) em unidades não intensivas, entre a data da indicação do DAVE e o final do seguimento do estudo. As internações representaram mais de dois terços do custo total (56% em terapia intensiva e 16% em cuidados não intensivos). Medicamentos dispensados exclusivamente durante a internação corresponderam a 3% do custo médio total.

– Descrição dos componentes de custo, custo total, e custo anual por paciente
Paciente Medicamentos Exames Visitas à emergência Admissão na enfermaria Admissão na UTI Consultas Hospital-dia e ambulatórios CCE CCD Outros procedimentos cardiovasculares e invasivos, hemodiálise e hemocomponentes Custo total
P1 9146 2709 5937 37324 78407 1350 5507 0 2789 1277 144,446
P2 1401 2238 23750 4186 26136 696 13858 631 2789 13860 89,544
P3 5128 2653 26719 39765 69696 1545 6259 0 1859 15509 169,133
P4 0 0 0 48486 17424 1392 0 0 1859 1277 70,438
P5 326 849 2969 3488 15246 308 1727 0 2789 0 27,701
P6 87 756 0 4186 2178 180 3764 0 930 0 12,082
P7 4,413 1473 0 41858 191663 1622 2964 1263 2789 16338 264,381
P8 2,481 1809 0 10813 52272 738 0 0 1859 639 70,612
P9 4,683 3055 2969 19185 95831 1196 1778 631 1859 0 131,188
P10 9,119 4883 0 43951 98009 1046 13861 631 9296 71958 252,755
P11 2655 3054 17812 7674 2178 681 3668 631 930 67414 106,697
P12 4613 2387 0 698 137213 469 0 0 0 639 146,019
P13 1963 878 5937 27906 60984 446 6411 631 930 0 106,086
P14 2469 1413 0 4186 50094 639 9307 0 1859 14970 84,937
P15 6067 3313 0 0 261358 857 0 0 1859 8246 281,701
P16 4429 2863 47500 26510 39204 1754 21847 631 2789 14970 162,498
P17 0 281 0 0 0 0 12006 0 0 0 12,287
P18 908 1473 14844 9418 10890 442 2168 631 930 639 42,341
P19 2504 1493 0 26510 78407 1142 1504 0 930 14970 127,460
P20 3946 2236 2969 18487 71873 685 4154 0 1859 639 106,849
Média 3317 1991 7570 18732 67953 859 5539 284 2045 12167 120,458
DP 2715 1180 12613 16568 66677 500 5876 382 1922 20783 78,029
Mediana 2579 2023 1484 14650 56628 717 3716 - 1859 1277 106,773
IQR 25 1278 1279 - 4186 16879 463 1671 - 930 479 70,569
IQR 75 4631 2747 8164 30260 82763 1235 7135 631 2789 14970 150,138

UTI: unidade de terapia intensiva; IQR: intervalo interquartil; CCE: cateterismo cardíaco esquerdo; CCD: cateterismo cardíaco direito; DP: desvio padrão. *Outros procedimentos incluem hemodiálise, transfusão de hemocomponentes, biópsias endomiocárdicas, implantação de cardiodesfibrilador implantável e/ou terapia de ressincronização cardíaca, reparo mitral transcateter borda a borda, inserção de cateter venoso central de inserção periférica, angioplastia coronariana, cardioversão elétrica externa e implantação de balão intra-aórtico. Os custos são descritos em dólares internacionais (Int$).

O procedimento cardíaco mais frequente entre os pacientes estudados foi a cateterização do coração direito (CCD), realizada em 18 pacientes, com custo médio de Int$ 2.045 (DP 1.921). Outros procedimentos cardíacos invasivos e não invasivos incluíram hemodiálise, hemocomponentes, biópsias endomiocárdicas, implantação de cardiodesfibrilador implantável e/ou terapia de ressincronização cardíaca, reparo mitral transcateter borda a borda, inserção de cateter venoso central de inserção periférica, angioplastia coronariana, cardioversão elétrica externa e implantação de balão intra-aórtico. Nenhum dos pacientes do estudo recebeu dispositivo temporário de suporte circulatório mecânico além do balão intra-aórtico, uma vez que não eram elegíveis para transplante e a ponte para DAVE não era possível.

De forma geral, os pacientes com IC avançada apresentaram alta utilização de recursos de saúde e grande variabilidade nos custos, com mais pacientes registrando custos totais acima do percentil 75 da amostra total, e menos pacientes com valores abaixo do percentil 25. As Figuras 3A e 3B ilustram a variabilidade individual dos custos totais e o total de dias de internação em enfermaria ou UTI por paciente. Os pacientes permaneceram hospitalizados durante aproximadamente 30% do período do estudo (variação de 0 a 100%). O tamanho reduzido da amostra não permitiu comparações estatísticas entre pacientes com diferentes padrões de consumo de recursos.

Os custos totais médios por paciente foram analisados com base no perfil INTERMACS (INTERMACS ≤ 3 vs. > 3) no momento da indicação de DAVE, estendendo-se até o óbito ou a conclusão do estudo durante o período de acompanhamento (Figura 4). De modo geral, os pacientes em pior condição clínica (INTERMACS ≤ 3) apresentaram custos aproximadamente 70% superiores aos daqueles em melhor estado clínico (p = 0,036). Por outro lado, os pacientes que faleceram durante o acompanhamento registraram custos totais semelhantes aos daqueles que permaneceram vivos até o final do estudo (p = 0,399). As maiores despesas com hospitalizações, procedimentos e exames foram os principais responsáveis pela variabilidade de custos entre os grupos de status INTERMACS. A mortalidade foi equivalente, com seis óbitos em cada um dos dois grupos INTERMACS. Pacientes com INTERMACS ≤ 3 permaneceram em média 112 dias (DP 53) hospitalizados, enquanto aqueles com INTERMACS > 3 permaneceram em média 62 dias (DP 52).

– Custo médio estimado por paciente de acordo com o status INTERMACS e desfecho.

Discussão

Este estudo relata os custos médicos diretos enfrentados por pacientes com IC avançada que não têm acesso a terapias avançadas (transplante cardíaco ou DAVE) no contexto do sistema público de saúde brasileiro. Entre os pacientes com doença grave, com alta mortalidade, o custo médio do tratamento foi elevado, alcançando Int$ 120 457 ao longo de 15 meses de acompanhamento. A Figura Central resume os principais achados.

As análises de custo assistencial em pacientes com IC avançada tratados clinicamente e que não são elegíveis para terapias de prolongamento da vida permanecem limitadas. Russo et al.,19 em 2008, avaliaram o braço de tratamento clínico do estudo Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure e constataram que o custo médio do cuidado nos dois últimos anos de vida foi de USD$ 156 169, sendo 50,5% (USD$ 78.880,39) incorridos nos últimos seis meses.19 Nossos dados contemporâneos confirmam que o manejo clínico dessa população vulnerável continua caro, especialmente entre aqueles com maior gravidade clínica no momento em que a terapia com DAVE é considerada. Os custos assistenciais e a utilização de recursos de saúde aumentam entre os pacientes que evoluem para óbito, apesar do menor tempo de vida. Isso sugere que uma estratégia potencial para redução de custos pode envolver uma identificação mais precoce de pacientes com curso clínico pior. A falta de encaminhamento oportuno para terapias avançadas continua sendo um desafio, mas, conforme indica nossa análise de custos, pode representar uma oportunidade importante para intervenção.10,20

Os custos observados associados à IC avançada diferem substancialmente daqueles observados em pacientes com IC crônica e estável. Um estudo anterior que utilizou técnicas de microcustos para avaliar as despesas ambulatoriais constatou que o custo anual para pacientes na classe funcional I da New York Heart Association (NYHA) foi de Int$ 510, enquanto aqueles nas classes III/IV da NYHA apresentaram um custo de Int$ 1.334 por ano.21 Como o esperado, pacientes com doença mais grave demandaram mais recursos, com até 74% dos custos atribuídos a exames e procedimentos diagnósticos. Esses achados reforçam a necessidade de identificação precoce de pacientes de alto risco e sugerem que uma atenção maior à relação custo-efetividade das terapias avançadas pode ser necessária. Tais insights podem contribuir para políticas mais eficientes de alocação de recursos em sistemas de saúde públicos.

Além dos custos diretos relacionados ao tratamento da IC avançada, os custos indiretos também são relevantes, mas permanecem pouco quantificados na maioria dos cenários. A literatura sugere que os custos indiretos possam representar até 40% do custo total do manejo da doença.22,23 Como nosso estudo avaliou apenas os custos diretos com saúde, incluindo medicamentos, devemos ter cautela ao interpretar os dados apresentados. Ainda assim, é provável que nossas estimativas subestimem o real impacto social. Avaliações abrangentes do impacto econômico da IC sobre o sistema de saúde devem considerar fatores como perda de produtividade dos pacientes e/ou familiares, necessidade de cuidadores, aquisição de medicamentos e transporte para visitas frequentes a unidades de saúde para consultas e exames diagnósticos. Infelizmente, os custos indiretos são capturados de forma inadequada pelos sistemas eletrônicos de saúde e bases de dados administrativas atualmente disponíveis no Brasil. Portanto, nossos achados provavelmente subestimam o custo total associado ao manejo médico da IC avançada.

Nossas descobertas destacam a importância de realizar estudos de custo-efetividade para opções de tratamento destinadas à recuperação de pacientes com IC avançada. Estudos anteriores que avaliaram os dispositivos de assistência ventricular esquerda sugeriram uma relação custo-efetividade desfavorável; no entanto, essas análises estão agora desatualizadas, pois foram baseadas em sistemas considerados obsoletos.24 Com os avanços na tecnologia dos DAVEs e melhorias na gestão médica, observou-se uma redução significativa nas hospitalizações e na utilização geral de recursos de saúde.25,26

Uma análise recente realizada no Reino Unido utilizando o dispositivo HeartMate 3, em terapia de destino, demonstrou limiares de custo-efetividade significativos para os pagadores públicos. Este estudo relatou uma razão incremental de custo-efetividade de £47 361 por ano de vida ajustado pela qualidade (QALY) ganho, em comparação com a terapia médica otimizada, com razões ainda mais favoráveis observadas entre pacientes mais graves (INTERMACS < 3).16 Esperamos que estudos como o nosso possam contribuir com dados valiosos para futuras análises de custo-efetividade ou custo-utilidade baseadas em evidências do mundo real.

Uma limitação importante do nosso estudo está na sua concentração exclusiva nos custos diretos da assistência à saúde, com atenção limitada aos custos indiretos (conforme discutido anteriormente). Embora as hospitalizações tenham sido o principal fator financeiro para os pacientes incluídos nesta análise, outros custos diretos — como a administração de medicamentos em ambiente ambulatorial — não foram considerados. Além disso, os custos hospitalares diretos foram obtidos a partir de um único centro público localizado no sul do Brasil, e a estrutura financeira dessa instituição específica influenciou as estimativas de custo por unidade utilizadas em nossa análise.

Não conseguimos abordar as possíveis variações de custo entre diferentes sistemas hospitalares, a utilização individual de recursos e as alocações de custos entre os sistemas de pagamento público e privado. Este relatório representa uma referência do mundo real sobre os custos associados ao tratamento de pacientes com IC avançada que seriam elegíveis para terapia com DAVE. Esses pacientes frequentemente apresentam uma trajetória clínica heterogênea e dinâmica, com comorbidades que impactam significativamente o prognóstico e a evolução clínica.

Para padronizar o período do estudo, utilizamos o momento da indicação para terapias avançadas como ponto de referência. No entanto, muitos desses pacientes podem ter sido encaminhados tardiamente, uma vez que não foram considerados candidatos ao transplante cardíaco. É importante destacar que este é um estudo gerador de hipóteses, com uma amostra limitada, o que deve ser levado em consideração ao interpretar e aplicar os resultados. De modo geral, acreditamos que os custos reais do cuidado com a IC avançada podem ter sido subestimados.

 Conclusão

Este estudo apresenta uma avaliação abrangente dos custos diretos de saúde associados a pacientes com IC que são candidatos à terapia com DAVE como tratamento definitivo, mas que não conseguem receber essa intervenção que salva vidas. Nossos achados estabelecem as bases para futuras análises econômicas voltadas à avaliação de tecnologias de saúde existentes e emergentes para IC avançada, com o objetivo final de orientar modelos de cuidado eficazes e financeiramente sustentáveis.

– Proporções dos componentes dos custos para a coorte de pacientes; UTI: unidade de terapia intensiva. Outros procedimentos incluem hemodiálise, transfusão de hemocomponentes, biópsias endomiocárdicas, implante de cardiodesfibrilador implantável e/ou terapia de ressincronização cardíaca, reparo mitral transcateter borda a borda, inserção de cateter venoso central periférico, angioplastia coronariana, cardioversão elétrica externa e implantação de balão intra-aórtico.

– A) Dispersão gráfica do custo total por paciente. B) Proporção de dias de internação por paciente durante o período do estudo. Percentual de dias que os pacientes permaneceram em leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e não UTI durante o acompanhamento.

Agradecimentos

Agradecemos sinceramente o apoio do Departamento Financeiro do Hospital de Clínicas de Porto Alegre na viabilização do acesso aos dados financeiros.

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Este artigo é parte de tese de doutorado de Livia Adams Goldraich pelo Programa de pós-graduação em Cardiologia e Ciência Cardiovascular da UFRGS.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Clínicas de Porto Alegre sob o número de protocolo 2019-0500. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013.

Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.

Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.

Este estudo foi financiado pela Abbott Laboratories por meio de uma colaboração de pesquisa com a Fundação Médica do Rio Grande do Sul. O patrocinador não teve envolvimento na coleta de dados, nas estratégias de análise ou nas decisões relacionadas à publicação.

 10.36660/abc.20240813i Original Article The Cost of Medical Management in Advanced Heart Failure: A Latin American Perspective 0000-0002-1523-4286 Goldraich Livia Adams Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript Statistical analysis 1 2 Etges Ana Paula Beck da Silva Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript Obtaining financing 3 4 0000-0003-2022-7512 Hastenteufel Laura Caroline Tavares Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript 1 2 Lemos Dayanna Machado Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript 1 Zuckermann Andreas Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 5 0000-0001-8683-7044 Mehra Mandeep R. Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 6 Polanczyk Carisi Anne Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript Statistical analysis Obtaining financing 1 2 3 4 0000-0003-4207-3809 Clausell Nadine Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 2 3 Brazil Programa de Insuficiência Cardíaca Avançada e Transplante Cardíaco, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brazil Brazil Programa de Pós-Graduação em Cardiologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brazil Brazil Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia para Avaliação de Tecnologias em Saúde e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, Porto Alegre, RS – Brazil Brazil Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brazil Austria Department of Cardiac Surgery, Medical University of Vienna, Vienna - Austria USA Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA – USA Carisi Anne Polanczyk Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Serviço de Cardiologia – Rua Ramiro Barcelos, 2350. Postal Code 90035-903, Porto Alegre, RS – Brazil E-mail: cpolanczyk@hcpa.edu.br

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Natália Olivetti

 Abstract Background

The financial burden faced by patients with advanced heart failure (HF) who are ineligible for heart transplantation or lack have access to advanced therapy with left ventricular assist devices (LVADs) has not been described in Latin American.

 Objective

To conduct a microcosting study in patients who were otherwise eligible for LVAD therapy who did not have access to it.

 Methods

We evaluated the direct costs of care in a cohort of advanced HF patients treated at a Brazilian public hospital who were candidates for LVAD therapy (and ineligible for transplantation) but lacked access to the procedure. A patient-level cost analysis was performed from the time LVAD need was identified until death or end of follow-up. The total cost per patient was calculated using the time-driven activity-based costing methodology and expressed in international dollars (Int$). Patients were stratified by disease severity and all-cause mortality to assess cost variability.

 Results

Figure 2

Conclusions

This study highlights the financial burden associated with ongoing medical management of advanced HF in patients who would otherwise be eligible for LVAD therapy. These findings provide a basis for evaluating the cost-effectiveness of device-based, life-saving interventions in selected advanced HF populations.

The Cost of Medical Management in Advanced Heart Failure: A Latin American Perspective

Keywords Costs and Cost Analysis Heart Failure Latin America Abbott Laboratories Fundação Médica do Rio Grande do Sul This study was funded by Abbott Laboratories through a research collaboration with Fundação Médica do Rio Grande do Sul. The sponsor did not have a role in data collection, analysis strategies or decisions for publication. Introduction

Advanced heart failure (HF), a stage of disease marked by resistance to traditional pharmacological and non-pharmacological therapies, is associated with high morbidity and mortality, as well as increased healthcare resource utilization and costs for both individuals and society.1 As populations age and benefit from improved therapies for early onset cardiovascular disease, the prevalence of advanced HF continues to rise, leading to a substantial societal burden and loss of productivity.2

While heart transplantation is now an established therapy for advanced HF, a substantial number of individuals are ineligible due to comorbidity or other reasons.3 For these patients, a durable left ventricular assist device (LVAD) serves as a life-prolonging therapy; otherwise, they are often relegated to palliative care.4 In the United States, 27,298 long-term LVADs were implanted between 2010 and 2019; in 2019 alone, the number of LVAD implants nearly matched the number of heart transplants performed nationwide, with the majority of cases classified as destination therapy for patients deemed ineligible for transplantation.5,6 In Europe, approximately 500 individuals per year have received an LVAD over the last 10 years, and this number is steadily growing, due to the limited availability of donor organs.7

The outcomes for patients with long-term DAVE have improved substantially over time, largely due to better patient selection, enhanced clinical management, and the introduction of the fully magnetically levitated HeartMate 3 pump (Abbott, USA). Median survival now exceeds five years, particularly among patients who are otherwise ineligible for transplantation.8-10 However, LVADs are not available in most low- and middle-income countries due to concerns of cost-effectiveness. In Brazil, the HeartMate 3 LVAD is accessible only through private insurance or philanthropic research initiatives.11 The cost of care for patients with advanced HF who are unable to receive LVAD therapy remains largely unknown, despite its potential relevance for evaluating the cost-effectiveness of such interventions.

Healthcare resource utilization and the cost of care for patients with advanced HF who are treated without the possibility of salvage through LVAD or transplantation may represent a financial burden that is not readily recognized by individuals, healthcare systems, payors and governments. In selected cases, the judicious use of destination LVAD therapy may prove to be cost-effective.11,12 Therefore, the present study, conducted within the Brazilian public healthcare system, aims to evaluate the longitudinal costs of medical management of advanced HF in patients who might have been eligible for destination LVAD therapy but lacked access to the procedure.

 Methods

We conducted a microcosting study (a financial estimation method that includes resource use and unit cost) to evaluate direct costs of a cohort of patients with advanced HF from the perspective of a public university hospital, in a regional reference center for advanced HF therapies. The sample consisted of patients with advanced HF who were ineligible to undergo a heart transplant but were eligible to receive an LVAD as an indication for destination therapy.13

Population

We defined a cohort of consecutive adult patients with advanced-stage HF who met eligibility criteria for LVAD implantation as destination therapy but were unable to receive such treatment at our institution between January 2015, and May 2023. Advanced HF was defined through clinical evaluation, incorporating symptom burden, objective prognostic parameters and therapeutic interventions (such as inotropic therapy), as outlined by European and North-American cardiology societies and summarized by Truby and Rogers.14 Exclusion criteria included those patients who underwent a heart transplant or a LVAD implantation, those with private insurance coverage, and those primarily followed at other institutions.

The clinical reasons for transplantation ineligibility were advanced age, severe pulmonary hypertension, obesity, active smoking, frailty and other comorbidities. Our program adheres to the guidelines of the International Society for Heart and Lung Transplantation regarding contraindications for transplantation.15,16 Severe pulmonary hypertension was defined as pulmonary vascular resistance greater than 3 Wood units, not responsive to vasodilatory challenge. The flowchart of patients eligible for long-term LVAD therapy and selected for inclusion in the cost analysis is in Figure 1.

– Flowchart of patients eligible for long-term left ventricular assistance device (LVAD) therapy at the reference center that were selected for cost analysis.

The data collection period for each patient began when the clinical team considered an indication for advanced therapy – either heart transplantation or LVAD – or at hospital admission for those already hospitalized on that date. The cost acquisition interval was censored at death, at the end of study follow-up on June 30, 2023 or at discharge for patients hospitalized on that date. Data sources included electronic discharge summaries, progress notes, outpatient clinic records, and heart transplant/DAVE assessment forms. Individual patient-level cost analysis included all hospital encounters, including clinic visits, diagnostic tests, procedures, and hospitalizations.

 Cost data

Cost components for THE overall cost analysis were obtained using the time-driven activity-based costing (TDABC) methodology.17 In this approach, in which, resource consumption is measured based on the patient care cycle, considering both the unit cost of delivering care and the time required to perform each transaction or activity. Cost data related to personnel, infrastructure, procedures, and diagnostic tests (including imaging) were extracted from hospital administrative records, following the methodology used in previous studies focused on specific procedures and services provided to patients with advanced HF (Table 1).

– Sources of cost component information with updated values for the year of 2023
Healthcare provider Salaries plus charges (Int$/h) Source of information
Clinical cardiologist 73 Institutional financial department
Interventional cardiologist 86 Institutional financial department
Medical resident 6 Institutional financial department
Imaging cardiologist 82 Institutional financial department
Cardiovascular surgeon 82 Institutional financial department
Nurse 38 Institutional financial department
Nursing technician 21 Institutional financial department
Physiotherapist 36 Institutional financial department
Perfusionist 31 Institutional financial department
Anesthesiologist 93 Institutional financial department
Infrastructure in hospitalization units
Unit Fixed costs assigned to the unit (Int$) Source of information
Catheterization laboratory 433 (hour) Institutional financial department
Coronary care unit 2178 (day) Institutional financial department
Intensive care unit 2969 (day) Institutional financial department
Inpatient ward 349 (day) Institutional financial department
Procedures and services*
Procedure and/or service Cost (Int$ per unit) Source of information
PICC insertion 638 [28]
Central venous catheter insertion 259 [28]
NYHA II patient clinic consultation** 176 [29]
NYHA III and IV patient clinic consultation** 593 [29]
Day-hospital visit 76 [30]
Hemodialysis session 488 Institutional financial department
Coronary angioplasty Materials 1664 + Professionals and room 1407 Institutional financial department
Left heart catheterization Materials 240 + Professionals and room 390 Institutional financial department
Right heart catheterization Materials 484 + Professionals and room 445 Institutional financial department
Intra-aortic balloon pump insertion Materials 1281 + Professionals and room 678 Institutional financial department
Endomyocardial biopsy Materials 743+ Professionals and room 390 Institutional financial department
ICD implantation Materials + 11983 Professionals and room 1609 Institutional financial department
Electrical cardioversion Materials 33 + Professionals and room 234 Institutional financial department
Mitral valve TEER Materials 62015 + Professionals and room 2363 Institutional financial department

Int$: dólares internacionais; PICC: dos exames realizados no mesmo dia da visita. Int$: international dollars; PICC: for exams performed on the same day of the visit. NYHA: New York Heart Association; * Supplemental Table I describes the time spent by professionals and the cost of individual procedures. ** Outpatient visits include the cost of exams performed on the same day.

Medication costs were derived from patient-level consumption data obtained through the institutional administrative system. Procedural costs included materials, professional fees, and infrastructure. Interviews were performed to estimate the average time healthcare professionals dedicated to each procedure, consultation, outpatient clinic visit, and day-hospital care. Costs for individual hospital units – such as inpatient wards, intensive care units (ICUs), and catheterization laboratory – covered depreciation, energy, administrative supplies, professional salaries, and other expenses. For professional salaries, the exact staffing allocation for each unit was calculated, including the ICU area specifically designated for cardiology patients, which has a different staffing structure. The average monthly direct fixed cost for each unit was computed and divided by the unit’s monthly service capacity. For example, for the ICU, the capacity was determined based on the number of available beds: 45 beds operating 24 hours a day, 30 days, totaling 32,400 hours. The average daily cost was calculated by dividing the total cost attributed to the unit by the number of beds and working days. Hospitalization costs were then determined by multiplying the time each patient spent in a given unit by the corresponding cost per unit of time.

Cost components were calculated and aggregated to determine the total cost per patient. Descriptive cost analyses included mean, standard deviation (SD), median, and interquartile range. Patients were stratified by clinical variables – specifically, disease severity as classified by INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) profiles – and by mortality outcome of death was performed to estimate cost variability. Also, an estimated annual cost per patient was calculated to represent the expected annual economic burden of patients with this clinical condition to the providers. As the study cohort included patients with varying follow-up durations, the total cost per patient was divided by the number of months of follow-up and then multiplied by 12. This adjustment is important to consider when applying the data to future economic models. All values were adjusted to the year 2023 using the Brazilian Broad National Consumer Price Index accumulated from the time the data was originally obtained (for costs extracted from scientific articles). These values are presented in international dollars (Int$) to reflect purchasing power parity, based on the World Bank conversion factor available at https://data.worldbank.org/indicator/PA.NUS.PPP (accessed on March 29, 2024). For reference, Int$ 1,000 is equivalent to US$ 1,000 and R$ 2,580. Comparisons between INTERMACS > 3 and INTERMACS ≤ 3 profiles, as well as between outcomes (alive vs. deceased) were performed using Student’s t test. All analyses were performed using Microsoft® Excel for Mac.

 Ethical Aspects

The research protocol was approved by the Institutional Research and Ethics Committee, and informed consent was waived due to the retrospective nature of the study. All researchers signed a confidentiality agreement to access individual data. The study was conducted independently and with full autonomy by the authors, without any interference from the sponsor.

 Results

The inclusion and exclusion criteria were met in 20 consecutive patients with advanced HF. Their mean age was 51 years, and 90% were male. Table 2 shows demographic and clinical characteristics of the study cohort. Three-quarter of patients were hospitalized at the time of inclusion and nearly half of them were in INTERMACS status ≤ 3 [these represent grades of stability on inotropic therapy from the least (1) to most (3) stable] when a destination LVAD was considered but could not be implanted. At the time of study inclusion, the proportion of guideline directed medical therapy for HF was relatively low (largely due to tolerability). SGLT2 inhibitors were not readily accessible in Brazil for HF treatment before 2022, hence use rates were low, however, utility in advanced HF remains uncertain as such patients were generally not included in the pivotal trials.18

– Demographic and clinical characteristics of the study cohort
Demographics and comorbidities N = 20
Sex, male 18 (90)
Age, years 51 ± 15
Diabetes 8 (40)
Atrial fibrillation or flutter 6 (30)
Creatinine, mg/dL 1.5 ± 0.6
Characteristics of heart failure
Ischemic etiology 13 (65)
Left ventricular ejection fraction 0.21 [0.20- 0.24]
INTERMACS ≤ 3 9 (45)
Cardiac index, L/min/m2 a 2.2 ± 0.4
Pulmonary vascular resistance, Wood units b 3.6 ± 2.1
PASP, mmHg 56 ± 19
Medications
ACE inhibitor/ ARB 4 (20)
Neprilysin inhibitor 7 (35)
Beta-blocker 15 (75)
Mineralocorticoid antagonist 14 (70)
SGLT2 inhibitor 5 (25)
Intravenous inotrope 9 (45)
Median follow-up time, months 15 [7.7 - 21.7]

Data expressed as number (percentage), mean ± standard deviation or median [interquartile range]. INTERMACS: Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support; PASP: pulmonary artery systolic pressure; ACE: angiotensin-converting enzyme; ARB: angiotensin receptor blocker; SGLT2: sodium-glucose cotransporter-2. aData available for 16 patients. bData available for 17 patients.

The main contraindication to ineligibility for heart transplantation was pulmonary hypertension, followed by comorbidities. Overall survival was 40% at the end of a median of 15 months (min 4, max 36) of follow-up; eleven patients died due to progressive pump failure, and one from sudden death. Individual patients’ clinical severity characteristics and resource utilization information are described in Table 3.

– Clinical severity characteristics and resource utilization data for individual patients
Patient Sex Age, years INTERMACS Status Risk conditions for transplant Year of LVAD indication Follow-up time, months Status at end of follow-up Emergency visits and/or hospitalizations Admission to ICU, days Admission to ward and/or emergency room, days
P1 M 24 5 Pulmonary hypertension 2020 31 Death 0 36 109
P2 M 66 4 Obesity 2020 36 Alive 0 12 20
P3 M 69 5 Pulmonary hypertension 2022 15 Alive 2 32 123
P4 M 61 3 Pulmonary hypertension 2021 5 Death 0 8 139
P5 M 37 5 Pulmonary hypertension 2022 8 Alive 0 7 11
P6 M 66 5 Previous sternotomy, PAOD 2022 8 Alive 0 1 12
P7 M 43 3 Pulmonary hypertension 2023 7 Alive 0 88 120
P8 M 50 3 Pulmonary hypertension 2020 4 Death 0 24 31
P9 M 39 3 Pulmonary hypertension 2015 9 Death 0 44 56
P10 M 55 2 Pulmonary hypertension 2022 20 Alive 0 45 126
P11 M 64 4 COPD, PAOD 2020 14 Death 2 1 28
P12 M 51 2 Pulmonary hypertension 2018 6 Death 0 63 2
P13 F 49 3 Active smoking 2017 11 Death 1 28 82
P14 M 48 3 Pulmonary hypertension 2022 15 Alive 0 23 12
P15 M 14 3 Pulmonary hypertension 2020 4 Death 0 120 0
P16 F 63 5 Frailty, poorly controlled DM 2019 34 Death 0 18 92
P17 M 31 6 Cannabis-related pneumonitis 2021 11 Alive 0 0 0
P18 M 60 5 Obesity, poorly controlled DM 2017 27 Death 0 5 32
P19 M 58 4 Frailty, COPD 2019 12 Death 0 36 76
P20 M 62 4 Pulmonary hypertension 2016 32 Death 2 33 54

M: male; F: female; INTERMACS: Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support; LVAD: left ventricular assist device; ICU: intensive care unit; PAOD: peripheral arterial occlusive disease; COPD: chronic obstructive lung disease; DM: diabetes mellitus. * P15 had a single, prolonged hospitalization since the initial clinical presentation.

Cost analysis

The average cost per patient was Int$ 120,457 (SD 78,029), which represents a mean monthly cost of Int$ 8,030. Table 4 describes the cost composition per patient included in the study, and Figure 2, the cost composition proportion. Patients spent 31 (SD 30) days in ICUs and 53 (SD 47) days in non-ICU units between the date of LVAD indication and the end of the study follow-up. Indeed, hospitalizations represented more than two-thirds of the total cost (56% in intensive care, and 16% in non-ICU care). Medications exclusively dispensed in-hospital accounted for 3% of the average overall cost.

– Description of cost components, total cost, and annual cost per individual patient
Patient Medications Tests ER visits Admission to ward Admission to ICU Consultations Day-hospital and clinics LHC RHC Other cardiovascular and invasive procedures, hemodialysis and blood products Overall cost
P1 9,146 2,709 5,937 37,324 78,407 1,350 5,507 0 2,789 1,277 144,446
P2 1,401 2,238 23,750 4,186 26,136 696 13,858 631 2,789 13,860 89,544
P3 5,128 2,653 26,719 39,765 69,696 1,545 6,259 0 1,859 15,509 169,133
P4 0 0 0 48,486 17,424 1,392 0 0 1,859 1,277 70,438
P5 326 849 2,969 3,488 15,246 308 1,727 0 2,789 0 27,701
P6 87 756 0 4,186 2,178 180 3,764 0 930 0 12,082
P7 4,413 1,473 0 41,858 191,663 1,622 2,964 1,263 2,789 16,338 264,381
P8 2,481 1,809 0 10,813 52,272 738 0 0 1,859 639 70,612
P9 4,683 3,055 2,969 19,185 95,831 1,196 1,778 631 1,859 0 131,188
P10 9,119 4,883 0 43,951 98,009 1,046 13,861 631 9,296 71,958 252,755
P11 2,655 3,054 17,812 7,674 2,178 681 3,668 631 930 67,414 106,697
P12 4,613 2,387 0 698 137,213 469 0 0 0 639 146,019
P13 1,963 878 5,937 27,906 60,984 446 6,411 631 930 0 106,086
P14 2,469 1,413 0 4,186 50,094 639 9,307 0 1,859 14,970 84,937
P15 6,067 3,313 0 0 261,358 857 0 0 1,859 8,246 281,701
P16 4,429 2,863 47,500 26,510 39,204 1,754 21,847 631 2,789 14,970 162,498
P17 0 281 0 0 0 0 12,006 0 0 0 12,287
P18 908 1,473 14,844 9,418 10,890 442 2,168 631 930 639 42,341
P19 2,504 1,493 0 26,510 78,407 1,142 1,504 0 930 14,970 127,460
P20 3,946 2,236 2,969 18,487 71,873 685 4,154 0 1,859 639 106,849
Mean 3,317 1,991 7,570 18,732 67,953 859 5,539 284 2,045 12,167 120,458
SD 2,715 1,180 12,613 16,568 66,677 500 5,876 382 1,922 20,783 78,029
Median 2,579 2,023 1,484 14,650 56,628 717 3,716 - 1,859 1,277 106,773
IQR 25 1,278 1,279 - 4,186 16,879 463 1,671 - 930 479 70,569
IQR 75 4,631 2,747 8,164 30,260 82,763 1,235 7,135 631 2,789 14,970 150,138

ER: emergency room; ICU: intensive care unit; IQR: interquartile range; LHC: left heart catheterization; RHC: right heart catheterization; SD: standard deviation. *Other procedures include hemodialysis, blood products, endomyocardial biopsies, implantable cardioverter defibrillator and/or cardiac resynchronization therapy insertion, transcatheter edge-to-edge mitral valve repair, peripherally inserted central catheter insertion, coronary angioplasty, external electrical cardioversion and intra-aortic balloon pump implantation. Costs are described in international dollars (Int$).

The most frequent cardiac procedure among studied patients was right heart catheterization (RHC) (18 patients), with an average cost of Int$ 2,045 (SD 1,921). Other invasive and non-invasive cardiac procedures included hemodialysis, blood products, endomyocardial biopsies, implantable cardioverter defibrillator and/or cardiac resynchronization therapy insertion, transcatheter edge-to-edge mitral valve repair, peripherally inserted central catheter insertion, coronary angioplasty, external electrical cardioversion and intra-aortic balloon pump (IABP) implantation. None of the study patients received a temporary mechanical circulatory support device other than IABP since they were not transplant-eligible, and bridging to a LVAD was not possible.

Overall, patients with advanced HF demonstrated high health care resource utilization and cost variability, with more patients registering a total cost higher than the percentile 75 of the total sample, and less patients with cost values lower than the percentile 25. Figures 3A and 3B illustrate the individual variability of total costs and the individual total of days hospitalized in the ward or in an ICU. Patients spent around 30% of the study period hospitalized (range 0-100%). The small sample size did not allow statistical comparisons among patients with distinct resource consumption patterns.

Average total costs per patient were further analyzed based on the INTERMACS profile (INTERMACS ≤ 3 vs. > 3) at the time of LVAD indication, continuing through to either death or study completion during the follow-up period (Figure 4). Overall, patients in poorer clinical condition (INTERMACS ≤ 3) incurred costs nearly 70% higher than those in better status (p = 0.036). Meanwhile, patients who died during follow-up had similar total costs compared to those who survived until the end of the study (p= 0.399). Higher expenses with hospitalizations, procedures, and tests largely drove the cost variability between groups of INTERMACS status. The mortality was equivalent, as six patients died in each of the two INTERMACS groups. Patients with INTERMACS ≤ 3 spent an average of 112 (SD 53) days in the hospital, while those with INTERMACS > 3 spent an average of 62 (SD 52) days.

– Estimated mean cost per patient according to INTERMACS status and outcome.

Discussion

This study reports the direct medical costs encountered among patients with advanced HF who are unable to receive advanced therapies (heart transplantation or LVAD) within the Brazilian public health system context. Among severely ill patients with high mortality the average treatment cost was high, reaching Int$ 120,457 in a 15-month follow-up period. The Central Illustration summarizes the main findings.

Cost of care analyses in medically managed advanced HF patients who are not eligible for life-prolonging therapy remain limited. Russo et al.,19 in 2008, evaluated the medical management arm of the Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive HF trial, and found that the average cost of care during the final two years of life was USD$156,169, with 50.5% (USD$78,880.39) incurred in the last six months.19 Our contemporary data confirms that medical management for this vulnerable patient population continues to be costly, particularly among those with greater clinical severity at the time LVAD therapy is considered. Healthcare costs and resource utilization escalate in patients who die, despite their shorter lifespan. This suggests that one potential strategy to reduce costs may involve earlier identification of patients with a markedly declining clinical trajectory. The lack of timely referral for advanced therapies remains a challenge, but as our cost analysis indicates, it may represent a critical opportunity for intervention.10,20

The observed costs associated with advanced HF differ substantially from those incurred by patients with chronic, stable HF. A previous study employing microcosting techniques to assess ambulatory expenses found that the annual cost for patients in New York Heart Association (NYHA) functional class I was Int$ 510, whereas those in NYHA class III/IV accounted for Int$ 1334 per year.21 As expected, patients with more severe disease were more resource-intensive, with up to 74% of their costs attributed to diagnostic tests and procedures. These findings further support the need for earlier identification of high-risk patients and suggest that greater attention to the cost-effectiveness of advanced therapies may be warranted. Such insights could inform more efficient healthcare resource allocation policies, particularly within publicly funded systems.

In addition to the direct costs related to the treatment of advanced HF, indirect costs are also relevant but remain poorly quantified in most scenarios. The literature suggests that indirect costs may account for up to 40% of the total cost of disease management.22,23 Since our study assessed only direct healthcare costs, including medications, we should be cautious when interpreting the present data. Nonetheless, it is likely that our estimates underestimate the actual societal burden. Comprehensive evaluations of the economic impact of HF on the healthcare system should consider factors such as loss of productivity for patients and/or family members, the need for caregivers, medication acquisition, and transportation for frequent visits to healthcare facilities for consultations and diagnostic tests. Unfortunately, indirect costs are inadequately captured by current Brazilian electronic health systems and administrative databases. Therefore, our findings likely underrepresent the total cost associated with the medical management of advanced HF.

Our findings highlight the importance of conducting cost-effectiveness studies for treatment options aimed at salvaging patients with advanced HF. Previous studies evaluating LVADs suggested unfavorable cost-effectiveness; however, these analyses are now outdated, as they were based on legacy systems.24 With advancements in LVAD technology and improvements in medical management, there has been a notable reduction in hospitalizations and overall healthcare resource utilization.25,26

A recent analysis conducted in the United Kingdom using the contemporary HeartMate 3 LVAD for destination therapy demonstrated cost-effectiveness thresholds that are meaningful for public payers. This study reported an incremental cost-effectiveness ratio (ICER) of £47,361 per quality-adjusted life year (QALY) gained compared to optimal medical therapy, with even more favorable ratios observed among sicker patients (INTERMACS < 3).16We hope that studies like ours can contribute valuable data to future cost-effectiveness or cost-utility analyses based on real-world evidence.

A major limitation of our study lies in its exclusive focus on direct healthcare costs, with limited attention to indirect costs (as previously discussed). Although hospitalizations were the primary financial driver for the patients included in this analysis, other direct costs—such as outpatient medication administration—were not accounted for. Additionally, the direct hospital costs were derived from a single publicly funded center in southern Brazil, and the financial structure of this specific institution influenced the unit cost estimates used in our analysis.

We were unable to address potential cost variations across different hospital systems, individual resource utilization, and cost allocations between private and public payer systems. This report provides a real-world reference for the costs associated with treating patients with advanced HF who are otherwise eligible for LVAD therapy. These patients often present with a heterogeneous and dynamic disease trajectory, with comorbidities significantly impacting prognosis and clinical outcomes.

To standardize the study period, we used the time of indication for advanced therapies as a reference point. However, many patients may have been referred late in their disease course, as they were not considered candidates for heart transplantation. Importantly, this is a hypothesis-generating study with a limited sample size, which should be considered when interpreting and applying the findings. Overall, we believe that the actual costs of care for advanced HF may have been underestimated.

 Conclusion

This study presents a comprehensive evaluation of direct healthcare costs associated with patients with advanced HF who are candidates for destination LVAD therapy but are unable to receive this life-saving treatment. Our findings lay the groundwork for future economic analyses aimed at evaluating both existing and emerging healthcare technologies for advanced HF, with the ultimate goal of informing financially sustainable models of effective care.

– Proportions of cost components for the overall patient cohort. ICU: intensive care unit; Int$, international dollars. Other procedures include hemodialysis, blood products, endomyocardial biopsies, implantable cardioverter defibrillator and/or cardiac resynchronization therapy insertion, transcatheter edge-to-edge mitral valve repair, peripherally inserted central catheter insertion, coronary angioplasty, external electrical cardioversion and intra-aortic balloon pump implantation.

– A) Graphical dispersion of total cost per patient. B) Proportion of hospitalization days per patient during the study period. Percentage of days patients spent in intensive care unit (ICU) and non-ICU beds during their follow-up.

Acknowledgement

This study was funded by Abbott Laboratories through a research collaboration with Fundação Médica do Rio Grande do Sul. The sponsor had no involvement in data collection, analysis strategies, or decisions regarding publication.

This article is part of the thesis of master submitted by Livia Adams Goldraich, from Programa de pós-graduação em Cardiologia e ciências cardiovascular da UFRGS.

This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre under the protocol number 2019-0500. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013.

The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.

The underlying content of the research text is contained within the manuscript.

This study was funded by Abbott Laboratories through a research collaboration with Fundação Médica do Rio Grande do Sul. The sponsor did not have a role in data collection, analysis strategies or decisions for publication.