A liraglutida, agonista do receptor peptídeo-1 semelhante ao glucagon (AR GLP-1) com eficácia na perda de peso na dose de 3,0 mg/dia, teve seus efeitos no tratamento da obesidade e suas complicações avaliados no programa SCALE ( Satiety and Clinical Adiposity – Liraglutide Evidence ). O estudo SCALE Obesidade e PreDiabetes randomizou 2.254 pacientes para receber liraglutida 3,0 mg ou placebo. Após 56 semanas, 63,2% e 33,1% dos pacientes perderam, respectivamente, mais de 5% e 10% do peso inicial. Após 3 anos, nos pacientes com pré-diabetes, o risco de desenvolver diabetes foi reduzido em 79%; os pacientes em uso de liraglutida levaram 2,7 vezes mais tempo para desenvolver diabetes vs. placebo.⁴⁸

Uma análise post hoc utilizando dados agrupados de 5.908 participantes dos 5 ERC do programa SCALE (liraglutida vs. placebo ou orlistat) demonstrou a segurança CV da liraglutida 3,0 mg em pessoas com obesidade.⁴⁹

O STEP 1 ( Semaglutide Treatment Effect in People with obesity ) incluiu 1.961 pacientes com sobrepeso e/ou obesidade sem diabetes tipo 2, seguidos por 68 semanas. Todos os participantes receberam dieta hipocalórica, com déficit de 500 Kcal por dia, e orientação para praticarem 150 minutos de atividade física por semana. Ao final do estudo, os participantes do grupo semaglutida 2,4 mg perderam 16,9% do peso, com nadir ao redor da semana 60, enquanto os do grupo placebo perderam 2,4%.⁵⁰

A tirzepatida também se mostrou eficaz na redução do risco de progressão para diabetes em pacientes com obesidade e pré-diabetes. Em uma análise do estudo SURMOUNT-1, com 1.032 participantes com obesidade e pré-diabetes tratados com tirzepatida por aproximadamente 3 anos (176 semanas), houve menor incidência de diabetes tipo 2 vs. o grupo placebo (1,3% vs. 13,3%; razão de risco 0,07 [IC 95% 0,0-0,1; p < 0,001). Adicionalmente, após 17 semanas de suspensão da tirzepatida, 2,4% do grupo randomizado para tirzepatida vs. 13,7% do grupo placebo desenvolveram diabetes tipo 2 (razão de risco 0,12, IC 95% 0,1-0,2; p < 0,001). Em termos absolutos, quase 99% das pessoas com pré-diabetes que receberam tirzepatida permaneceram sem diabetes. Os percentuais médios de perda de peso dos grupos tirzepatida 5 mg, 10 mg e 15 mg foram de −12,3%, −18,7% e −19,7%, respectivamente, vs. −1,3% no grupo placebo após 3 anos (p < 0,001 vs. placebo para todas as comparações). Ademais, uma perda de peso superior a 20% se associou a uma razão de risco de progressão para diabetes tipo 2 de 0,07, com um NNT de 9 para prevenir um caso de diabetes, e com 92% dos pacientes apresentando reversão para normoglicemia, reforçando a importância da perda de peso na prevenção de diabetes.⁵¹

Em relação aos indivíduos com obesidade e diabetes, uma revisão sistemática avaliou o efeito das medicações antidiabéticas não-insulínicas na perda de peso de pacientes com diabetes tipo 2 em diversos ECRs. Liraglutida, semaglutida e tirzepatida resultaram em maior perda de peso em comparação às outras classes terapêuticas (perdas acima de 5%).⁵²

O orlistate é um inibidor da lipase gástrica e pancreática, que promove redução de peso através da redução de absorção em 30% da gordura ingerida. O estudo XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) randomizou 3.305 indivíduos com obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²) e glicemia normal (79%) ou tolerância à glicose diminuída (21%) para orlistate (120 mg 3x/dia) ou placebo, ambos associados a MEV. Após 4 anos de tratamento, a incidência cumulativa de diabetes foi de 9% no grupo placebo vs. 6,2% no grupo orlistate, o que corresponde a uma redução de risco de 37,3% (p = 0,0032). Uma análise exploratória demonstrou que a maior perda de peso foi o principal fator determinante para a prevenção do diabetes. Ao longo dos 4 anos, os indivíduos que usaram orlistate perderam mais peso em relação ao placebo (5,8 versus 3,0 kg, respectivamente; p < 0,001).⁵³

Na metanálise que incluiu quatro ECRs avaliando a eficácia da combinação de naltrexona/bupropiona vs. placebo em um ano, a diferença de perda de peso foi de 5,0 kg (5.94-3.96). Em comparação com o placebo, 55% (48-61%) dos pacientes em uso da medicação atingiram pelo menos 5% de perda de peso, e 30% (24-37%) atingiram pelo menos 10% de perda de peso.⁵⁴ No estudo COR-Diabetes ( Contrave Obesity Research-Diabetes ), que avaliou pacientes com diabetes tipo 2, os indivíduos tratados tiveram uma redução média de −11,2% nos triglicérides (vs. −0,8% no grupo placebo) e um aumento de 3,0 ± 0,5 mg/dL no colesterol HDL (vs. −0,3 ± 0,6 mg/dL no grupo placebo), sem efeito significativo no colesterol LDL.⁵⁵

A segurança CV da naltrexona/bupropiona foi testada no estudo LIGHT (n = 4.454), que foi interrompido prematuramente após a liberação ao público de dados interinos confidenciais. Porém, atingiu-se 50% do número de eventos pré-planejados, e MACE ocorreram em 102 pacientes (2,3%) no grupo placebo e 90 pacientes (2,0%) do grupo naltrexona/bupropiona (HR, 0,88; HR ajustado para o IC 99,7%, 0,57-1,34). Assim, houve demonstração de segurança num período médio de dois anos, com manutenção da perda de peso atingida.⁵⁶ Uma revisão sistemática e metanálise publicada posteriormente também sinalizou a segurança CV da medicação.⁵⁷

Os medicamentos aprovados no Brasil para o tratamento da obesidade que apresentaram perda de peso e segurança CV superiores quando comparados ao placebo estão listados na Tabela 4 . Os eventos adversos e contraindicações mais comumente observados estão listados na Tabela 5 .⁵⁸

O estudo SELECT foi um ECR destinado a avaliar a prevenção secundária de eventos CV que incluiu 17.604 adultos com sobrepeso ou obesidade, com idade média de 61,6 anos e IMC de 33,34 kg/m². A população estudada não apresentava diagnóstico prévio de diabetes, e tinha como critério de inclusão a presença de doença CV estabelecida. Uma perda de peso de 9% do peso original foi obtida, em média. Os resultados mostraram uma redução de 20% em MACE (morte CV, IAM não fatal e AVC não fatal) (6,5% versus 8,0% com placebo, HR 0,80, IC 95% 0,72-0,90, p < 0,001).⁵⁹

O estudo SCOUT avaliou o uso de sibutramina versus placebo em pessoas com sobrepeso/obesidade, com DCV prévia e/ou diabetes tipo 2 mais um fator de risco CV. O risco de um evento de desfecho primário (infarto do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral não fatal, ressuscitação após parada cardíaca ou morte CV) foi de 11,4% no grupo da sibutramina, em comparação com 10,0% no grupo do placebo (razão de risco, 1,16; IC 95%, 1,03 a 1,31; p = 0,02). Dessa forma, este painel considera que a utilização de sibutramina em pessoas com obesidade e risco DASCV alto ou DAC crônica não é recomendado.⁶⁰

Cinco ECRs de desfechos CV – LEADER, SUSTAIN-6, REWIND, HARMONY, AMPLITUDE-O e SOUL demonstraram, de forma consistente, a eficácia e segurança dos AR GLP-1 em pacientes com diabetes tipo 2, além de evidenciarem um efeito preventivo secundário desses fármacos em indivíduos com diabetes tipo 2 e DCV.⁶¹

Uma revisão sistemática com metanálise de ECRs em pacientes com diabetes tipo 2 demonstrou que os AR GLP-1 promovem uma redução significativa de 14% no desfecho composto MACE (morte CV, IAM não-fatal e AVC não-fatal), além de diminuir a mortalidade por todas as causas em 12%. Os AR GLP-1 reduziram igualmente as hospitalizações por IC em 11% e os desfechos renais compostos em 21%. Notavelmente, esses benefícios clínicos ocorrem sem aumento do risco de hipoglicemia grave, retinopatia ou eventos adversos pancreáticos, reforçando o perfil de segurança desses fármacos no manejo da obesidade e do diabetes tipo 2.⁶²

Uma revisão sistemática com metanálise em rede demonstrou que os AR GLP-1 promovem redução significativa da mortalidade por todas as causas e de mortalidade CV, além de diminuir a incidência de IAM, AVC não-fatais, insuficiência renal e hospitalizações por IC em indivíduos com diabetes tipo 2.⁶³

O estudo SOUL, ECR duplo-cego e controlado por placebo, avaliou a eficácia CV do semaglutida oral em 9.650 pacientes com diabetes tipo 2 e DASCV, doença renal crônica (DRC) ou ambas. Após um acompanhamento médio de 47,5 meses, o uso da semaglutida oral reduziu significativamente o risco de MACE, incluindo morte por causas CV, IAM não-fatal e AVC não-fatal. A incidência desses eventos foi de 3,1 por 100 pessoas-ano no grupo semaglutida versus 3,7 por 100 pessoas-ano no grupo placebo, resultando em uma redução do risco relativo de 14% (HR 0,86; IC 95%: 0,77-0,96; p = 0,006).⁶⁴

O estudo FLOW ( Effect of semaglutide versus placebo on the progression of renal impairment in people with type 2 diabetes and chronic kidney disease ) é um estudo multicêntrico que incluiu 3.534 participantes com diabetes tipo 2, DRC e sobrepeso/obesidade para investigar o efeito do tratamento com semaglutida na dose de 1,0 mg via subcutânea semanal na progressão da doença renal. O desfecho primário composto foi o declínio persistente da TFGe ≥ 50% desde o início do estudo, doença renal terminal, morte por doença renal ou morte por DCV. O estudo foi interrompido precocemente por eficácia. O estudo alcançou redução significativa da progressão da doença renal, bem como da mortalidade CV e renal de 24% para as pessoas tratadas com semaglutida 1,0 mg. Além disso, a semaglutida 1,0 mg apresentou impacto positivo em outros desfechos clínicos: 21% de redução no risco de morte por causas CV (HR 0,71; IC 95%: 0,56-0,89), 21% de redução nos desfechos renais compostos (HR 0,79; IC 95%: 0,66-0,94), 18% de redução no risco de eventos CV graves (HR 0,82; IC 95%: 0,68-0,98; p = 0,029) e 20% de redução na mortalidade por todas as causas (HR 0,80; IC 95%: 0,67-0,95; p = 0,01).⁶⁵

As evidências sobre o impacto do tratamento da obesidade sobre a gravidade e remissão da apneia obstrutiva do sono tem ganhado crescente atenção, mas ainda apresentam limitações significativas.⁶⁶

Em termos de medidas não medicamentosas, estudos randomizados pequenos e com seguimento curto sugerem que estratégias interdisciplinares visando a redução de peso podem reduzir a gravidade da apneia obstrutiva do sono, especialmente nos casos mais leves.^{67 , 68}

A remissão (normalização do índice de apneia sem a necessidade de tratamentos específicos tais como o CPAP( Continuous Positive Airway Pressure ) pode ocorrer em alguns casos. Importante notar que, para alcançar o resultado, alguns dos estudos adotaram medidas muito restritivas de intervenção, difíceis de serem amplamente implementadas a longo prazo.⁶⁹

Em relação ao tratamento farmacológico da obesidade, as evidências derivadas de estudos randomizados são limitadas a dois estudos até o momento com duas medicações testadas (liraglutida e tirzepatida).^{70 , 71}

O estudo SCALE testou a liraglutida na dose de 3,0mg por dia por 32 semanas em pacientes com obesidade sem DM, que tinham AOS moderada ou grave e não usavam, ou não se adaptaram ao uso de CPAP adjuvante à dieta e exercícios. Após 32 semanas, a redução média do IAH foi maior com liraglutida do que com placebo (-12,2 vs. −6,1 eventos/ h) em paralelo à maior porcentagem média de perda de peso da liraglutida em comparação com o placebo (-5,7% vs. −1,6%). Este estudo mostrou que a IAH residual foi relevante, sugerindo que os pacientes em geral não tiveram remissão da apneia obstrutiva do sono.⁷⁰

O estudo SURMOUNT-OSA foi um ECR multicêntrico, com 469 pacientes com obesidade e apneia moderada a grave, com ou sem uso prévio de CPAP, os quais foram randomizados para tratamento com tirzepatida ou placebo. Em comparação ao placebo, o tratamento com tirzepatida nas doses de 10 a 15 mg por semana, durante 52 semanas, resultou em uma redução percentual de peso de 16 a 17% em ambos os subestudos (com ou sem uso prévio de CPAP). A perda de peso foi acompanhada por uma redução no IAH de 20 e 24 eventos por hora em comparação ao placebo, e uma redução relativa de eventos, respectivamente de 48 e 56%, em pacientes com e sem CPAP. Uma proporção significativa atingiu remissão da apneia obstrutiva do sono ou uma apneia dita "não relevante" (leve ou sem sintomas).⁷¹

Uma metanálise de 19 ECRs e estudos observacionais, envolvendo 449.882 pacientes com obesidade, mostrou que a perda de peso, apesar de não reduzir mortalidade, melhora a qualidade de vida, a função ventricular e a capacidade para o exercício.⁷⁴

Uma metanálise de 29 estudos mostrou que a perda de peso intencional através de intervenções como a cirurgia bariátrica, pode levar à melhora na função cardíaca e na qualidade de vida em pacientes com IC e obesidade. A cirurgia bariátrica foi associada a uma redução no risco de desenvolver IC e melhora na função diastólica e na massa ventricular esquerda. Uma curva em J foi observada entre índice de massa corporal (IMC) e risco de IC com o risco máximo na obesidade grave (IMC > 40 kg/m²) de 1,73 (IC 95% 1,30- 2,31), p < 0,001). Embora o paradoxo da obesidade tenha sido observado para mortalidade por todas as causas, o grupo com sobrepeso foi associado à menor mortalidade CV (OR: 0,86 (IC 95% 0,79 a 0,94), sem diferença significativa entre outras categorias de IMC. A perda de peso induzida pela cirurgia bariátrica em pessoas com obesidade sem IC estabelecida, fibrilação atrial ou DAC conhecida, foi associada com redução da massa do ventrículo esquerdo (p < 0,0001), melhora na função diastólica do ventrículo esquerdo (p ≤ 0,0001) e redução do tamanho do átrio esquerdo (p = 0,02).⁷⁵

Em pacientes com ICFEp estabelecida, 3 ensaios clínicos mostraram eficácia na resolução de desfechos relacionados à IC.

Dois ECRs avaliaram o uso de semaglutida 2,4 mg uma vez por semana em indivíduos com IC (ICFEp) e obesidade, demonstrando que o uso do agonista de GLP1 melhorou os sintomas relacionados à IC, capacidade funcional e o peso corporal.^{76 , 77}

O estudo STEP-HFpEF foi um ECR para comparação da semaglutida SC 2,4 mg vs. placebo em 529 indivíduos com obesidade, IC classe funcional II a IV da classificação da New York Heart Association (NYHA), níveis elevados de peptídeo natriurético (com limiares estratificados de acordo com o IMC no início do estudo), fração de ejeção do ventrículo esquerdo > 45% e evidência de anormalidades ecocardiográficas. A maioria dos 529 participantes (84%) tinha fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≥ 50%. O tratamento com semaglutida 2,4 mg semanal durante 1 ano diminuiu significativamente o peso corporal (perda de 13,3% vs. 2,6% no grupo placebo) e melhorou o escore do resumo clínico do Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire Clinical Summary Score (KCCQ) e a distância percorrida em 6 minutos. A diminuição nos níveis de NT-proBNP encontrada foi aproximadamente 15% maior com semaglutida do que no grupo tratado com placebo.⁷⁶

O STEP-HFpEF DM comparou a semaglutida 2,4 mg SC contra placebo em pessoas com obesidade e diabetes tipo 2. Os resultados seguiram a mesma direção do STEP-HFpEF: a semaglutida levou a maiores reduções nos sintomas relacionados à IC, de limitações físicas, e à maior perda de peso, após 1 ano tratamento.⁷⁷

O SUMMIT foi um ECR com duração de 104 semanas para avaliação da tirzepatida (titulada até 15 mg SC semanalmente; n = 364) vs. placebo (n = 367) em pacientes com IC classe II a IV, fração de ejeção ≥ 50% e IMC ≥ 30 kg/m². O agravamento dos eventos relacionados à IC ocorreu em 29 pacientes no grupo tirzepatida (8,0%) e em 52 pacientes no grupo placebo (14,2%) (HR, 0,54; IC 95% 0,34-0,85). A morte por causas CV ocorreu em 8 pacientes (2,2%) e 5 pacientes (1,4%), respectivamente (HR, 1,58, IC 95% 0,52-4,83). O tratamento com tirzepatida reduziu o desfecho de morte CV ou agravamento da IC em relação ao placebo e melhorou as condições de saúde neste subgrupo de pacientes (escore clínico KCCQ, distância percorrida em 6 minutos de caminhada, índice de estado de saúde EQ-5D-5L e escore de Impressão Global de Gravidade do Paciente em Saúde Geral)⁷⁸

Uma metanálise pré-especificada dos estudos DELIVER e EMPEROR-Preserved (n = 12.251) demonstrou que os inibidores do SGLT2 (iSGLT2) reduzem significativamente o risco de morte CV ou hospitalização por IC em pacientes com fração de ejeção preservada ou levemente reduzida (HR 0,80; IC 95% 0,73-0,87).⁷⁹ Ao incluir os estudos DAPA-HF, EMPEROR-Reduced (fração reduzida) e SOLOIST-WHF (fração variada), a análise com 21.947 pacientes confirmou reduções em morte CV ou hospitalização por IC: HR 0,77 (IC 95% 0,72-0,82); morte CV: HR 0,87 (IC 95% 0,79-0,95); primeira hospitalização por IC: HR 0,72 (IC 95% 0,67–0,78) e morte por todas as causas: HR 0,92 (IC 95% 0,86-0,99). Os benefícios foram consistentes em todos os subgrupos, incluindo diferentes faixas de fração de ejeção.

Em pacientes com IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr), as evidências para o tratamento da obesidade com AR GLP-1 são insuficientes e sua segurança ainda é discutida.

No estudo FIGHT, pacientes com hospitalização recente por ICFEr (FE média de 27%) randomizados para liraglutida apresentaram um aumento numérico, mas não significativo, nas hospitalizações por IC.⁸⁰

Uma análise post-hoc do mesmo estudo entre os pacientes utilizando liraglutida em pelo menos uma visita de acompanhamento e com desfecho em termos de redução de peso, evidenciou uma redução significativa e segura de peso nesta população (-4,1 libras, equivalente a aproximadamente −1,96 kg). A população tinha uma idade mediana de 61 anos, 21% eram do sexo feminino e 69% apresentavam classe funcional NYHA III ou IV; fração de ejeção mediana de 25% (percentil 25-75 19-32%).⁸¹

No estudo LIVE, que incluiu pacientes com ICFEr crônica alocados para liraglutida, também houve risco aumentado de eventos cardíacos adversos, embora tenha havido apenas uma morte e uma hospitalização por IC. Cabe ressaltar que o número total de eventos cardíacos adversos foi baixo (12 [10%] com liraglutida vs. 3 [3%] com placebo, p = 0,04).⁸²

Importante destacar que nenhum dos estudos (FIGHT ou LIVE) teve por objetivo o tratamento da ICFEr em pessoas com obesidade, e que a liraglutida não foi utilizada em doses para obesidade.

Em uma análise post-hoc do estudo SELECT, incluindo 1.347 pacientes com ICFEr (IMC médio de 33,4 kg/m²), a semaglutida reduziu o risco de MACE em 35% e do composto de morte CV ou hospitalização ou visita hospitalar de urgência por IC em 21%, embora o efeito apenas nas hospitalizações por IC não tenha sido significativo (HR 1,08; p = 0,11). Deve ser destacado que aproximadamente 60% dos pacientes incluídos apresentavam classe funcional NYHA II e pacientes com IC classe funcional NYHA IV foram excluídos. Além disso, a taxa de eventos adversos durante o acompanhamento foi baixa.⁸³

Em uma análise pré-especificada dos estudos STEP-HFpEF e STEP-HFpEFDM, os efeitos da semaglutida nos desfechos primários e no peso corporal foram semelhantes entre os 3 grupos avaliados com base nos diferentes graus de fração de ejeção inicial (45-49%, 50-59% e ≥ 60%). Da mesma forma, a fração de ejeção de VE não influenciou o resultado obtido com a semaglutida nos seguintes desfechos secundários confirmatórios: distância percorrida nos 6 minutos (p de interação = 0,19), desfecho composto hierárquico (p de interação = 0,43) e proteína C-reativa ultrassensível.⁸⁴ Apesar desses resultados, deve-se observar que todos os AR GLP-1, incluindo a semaglutida, estão associados a um discreto aumento da frequência cardíaca (3-5 bpm).⁸⁵

Com base em opinião de especialistas, este painel recomenda o uso semanal tanto da semaglutida 2,4 mg como da tirzepatida 10-15 mg para potencial prevenção de desfechos relacionados à IC em pacientes com obesidade grau 3 ou em risco IC alto. O painel baseou-se nos estudos em IC estabelecida^{76 , 78} e na plausibilidade de haver benefícios nessa população, uma vez que a IC é um processo fisiopatológico contínuo que evolui por fases interligadas mediadas por fatores de risco, dentre os quais a obesidade exerce papel essencial.¹⁷

Estudos de vida real, metanálises de ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais e estudos retrospectivos apontam para um potencial efeito aditivo da combinação iSGLT2/AR GLP-1 sobre a monoterapia com cada um dos agentes. Este efeito, entretanto, ainda precisa ser confirmado em ensaios clínicos randomizados. Este painel avaliou, por opinião de especialistas, que há plausibilidade no efeito aditivo desta associação, uma vez que atuam por mecanismos diferenciados e com potencial para serem aditivos. Como os iSGLT2 são considerados pilares de tratamento da IC e a perda de peso é necessária nos pacientes com obesidade e IC, este painel sugere considerar o uso associado para pacientes com IC ou em risco de IC.

Uma revisão sistemática com metanálise sugere que os benefícios cardiorrenais podem ser ampliados com a terapia combinada em comparação com a monoterapia. O estudo avaliou o efeito cardiorrenal de combinar o iSGLT2 com o AR GLP-1, comparando com monoterapia com ambas as classes de agentes em pacientes com diabetes tipo 2. Estudos elegíveis foram ECRs e observacionais que compararam iSGLT2 ou AR GLP-1 combinados ou em monoterapia. Foram encontrados 5 ECRs e 10 análises post hoc de estudos observacionais. Comparado com a monoterapia com AR GLP-1, a terapia combinada com iSGLT2 e AR GLP-1 foi associada a menor risco de desfechos relacionados à IC (RR 0,63, IC 95% 0,51-0,77, p < 0,001) e mortalidade por todas as causas (RR 0,66, IC 95% 0,50-0,88, p = 0,004) em pacientes com diabetes tipo 2.⁸⁶

O estudo de vida-real retrospectivo realizado a partir de um banco de dados espanhol, incluiu informações de 15.549 pacientes com diabetes tipo 2, de 2018 a 2022, sendo 46% com obesidade, 71% com hipertensão arterial, 15% com DAC e 10% com IC estabelecida. Três grupos foram estabelecidos de acordo com a terapia em uso: 1) iSGLT2 em monoterapia (n = 12.029; média de uso: 14 meses), 2) AR GLP-1 em monoterapia (n = 1.071; média de uso: 17 meses) ou 3) AR GLP-1 + iSGLT2 (n = 2.449) (média de uso: 14 meses). Os dados foram submetidos a análise por escore de propensão 1:1. A mediana de seguimento foi de 19 (8-33) meses. A terapia combinada vs. iSGLT2 reduziu o risco de eventos por IC (HR 0,69; 95% IC 0,56-0.87) ou mortalidade por todas as causas (HR 0,68; IC 95% 0,54-0,86). A regressão multivariada de Cox, após pareamento com escore de propensão, confirmou o benefício da terapia combinada comparada ao iSGLT2 e ao AR GLP-1 em monoterapia. A terapia combinada de iSGLT2 e AR GLP-1 se associou à redução do risco de eventos de IC e mortalidade por todas as causas em comparação com a monoterapia nessa população.⁸⁷

Uma revisão sistemática e metanálise de 18 estudos observacionais, baseados em banco de dados populacionais com mais de 1,5 milhão de pacientes, avaliou a incidência de doenças relacionadas à obesidade ou mortalidade global, após um seguimento mínimo de 18 meses, em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica vs. grupo controle. A análise identificou que a cirurgia bariátrica está associada à redução da mortalidade por todas as causas (odds ratio [OR] 0,62; IC 95%: 0,55-0,69; p < 0,001) e da mortalidade CV (OR 0,50; IC 95%: 0,35-0,71; p < 0,001). Além disso, houve redução na incidência de diabetes tipo 2 (OR 0,39; IC 95%: 0,18-0,83), hipertensão (OR 0,36; IC 95%: 0,32-0,40) e dislipidemia (OR 0,33; IC 95%: 0,14-0,80).⁸⁸

Um estudo de coorte longitudinal avaliou 1.724 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica (banda gástrica com derivação em Y-de-Roux), comparados com controles pareados para idade, IMC, sexo e escore de Framingham submetidos a tratamento clínico convencional e acompanhados por até 12 anos (mediana de 6.3 anos). Demonstrou-se que a cirurgia foi associada a uma redução de 42% no risco de MACE (HR 0,58; IC 95% 0,42-0,82; p = 0,0018), incluindo infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e IC congestiva. A redução observada na IC congestiva foi particularmente expressiva (HR 0,38; IC 95% 0,22-0,64; p = 0,0003). A melhora observada nos fatores de risco CV (colesterol total, HDL-colesterol, pressão arterial) ocorreu em até 1 ano, e em até 2 anos no escore de Framingham.⁸⁹

Em paralelo, um estudo observacional avaliou 20.235 pacientes com obesidade graus 2 ou 3 e diabetes tipo 2 no período de 2005 a 2010 nos EUA, onde 5.301 foram submetidos à cirurgia bariátrica e 14.934 serviram como controles, sendo pareados para idade, sexo, IMC e HbA1c. O desfecho primário foi a incidência de infarto agudo do miocárdio, angina instável, intervenção coronária percutânea ou cirurgia de revascularização miocárdica. Após 5 anos de seguimento, o grupo submetido à cirurgia bariátrica teve menor incidência do desfecho primário em relação ao grupo não-cirúrgico: 2,1% vs. 4,3% (HR 0,60, IC 95% 0,42-0,86), respectivamente. Houve também uma menor incidência de DAC no grupo cirúrgico em relação ao grupo controle não cirúrgico: 1,6% vs. 2,8% (HR 0,64, IC 95% 0,42-0,99).⁹⁰

O estudo observacional SOS demonstrou que a cirurgia bariátrica está associada à redução no risco de desenvolver IC em indivíduos com obesidade severa vs. pessoas com obesidade sob cuidado usual.⁹¹

Nesses estudos, os efeitos da cirurgia bariátrica sobre a redução de eventos CV foram observados progressivamente após a normalização de parâmetros metabólicos, como pressão arterial, perfil lipídico e controle glicêmico. A redução de MACE não pode ser atribuída a um efeito direto ou imediato do procedimento cirúrgico sobre o sistema CV, já que a melhora dos fatores de risco CV ocorreu após perda de peso sustentada, e a comparação realizada com tratamento clínico de menor eficácia. Este painel considera que, na ausência de ECRs específicos, a indicação de cirurgia bariátrica na prevenção de eventos CV deverá ser realizada levando-se em conta o seu benefício em longo prazo na melhora de fatores de risco em pacientes com risco CV moderado ou alto e que não possuam acesso ou resposta clínica eficaz e sustentada às terapias antiobesidades atualmente disponíveis.

Embora a IC grave ou a disfunção sistólica possam ser consideradas contraindicações para a cirurgia bariátrica, alguns estudos indicam que a cirurgia pode ser considerada em pacientes com obesidade e com IC estável.

Uma revisão sistemática com metanálise demonstrou que a cirurgia bariátrica está associada a uma redução nas hospitalizações por IC e benefícios na fração de ejeção do ventrículo esquerdo e na classe funcional da NYHA.⁹²

A cirurgia bariátrica demonstrou benefício na redução de fatores de risco CV e na melhoria da função cardíaca, incluindo a reversão do remodelamento cardíaco e melhorias na função sistólica e diastólica.⁹³