Classe I: condições para as quais há evidências conclusivas, ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento é seguro e útil/eficaz.

Classe II: condições para as quais há evidências conflitantes e/ou divergência de opinião sobre segurança e utilidade/eficácia do procedimento.

Classe IIa: peso ou evidência/opinião a favor do procedimento. A maioria aprova.

Classe IIb: segurança e utilidade/eficácia menos bem estabelecida, não havendo predomínio de opiniões a favor.

Classe III: condições para as quais há evidências e/ou consenso de que o procedimento não é útil/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial.

Nível A: dados obtidos a partir de mais de um estudo randomizado, concordantes e/ou de metanálise robusta de estudos clínicos randomizados.

Nível B: dados obtidos a partir de metanálise menos robusta, a partir de um único estudo randomizado e/ou de estudos não randomizados (observacionais).

Nível C: dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas e/ou pequenos estudos não randomizados (observacionais).

O termo "first medical contact" (FMC) se refere ao primeiro contato com profissional/serviço de saúde, idealmente realizado no pré-hospitalar. A abordagem inicial dos pacientes com dor torácica é sempre feita no sentido de confirmar ou afastar o diagnóstico de SCA ou de outra condição potencialmente fatal (por exemplo, DAA). Em virtude dos inúmeros diagnósticos diferenciais, realizar o diagnóstico adequado da dor torácica tem sido um desafio para os médicos que trabalham na linha de frente das emergências, unidades de pronto atendimento e sistemas de ambulância pré-hospitalar.

O profissional da emergência, particularmente quem faz o atendimento inicial, diante de um paciente com queixa de dor torácica, deve definir sobre o início urgente ou não de terapias específicas, considerando que algumas patologias agudas têm risco imediato de óbito, como síndromes aórticas agudas (dissecção, aneurisma e hematoma), SCA (AI e IAM), TEP e pneumotórax hipertensivo. Na unidade de emergência, esse primeiro atendimento (do inglês, first medical contact [FMC] ) pode ser realizado por um profissional médico ou não (por exemplo, enfermeiro da triagem).

A rapidez do atendimento adequado é fundamental e os sistemas de triagem nas unidades de emergência baseados em algoritmos têm relevância neste processo. Um destes exemplos é a triagem de Manchester que é um protocolo de seleção de pacientes que classifica o nível de urgência/emergência por um código de cores. Essa metodologia surgiu em 1997, na cidade de Manchester, na Inglaterra, e, por sua eficiência, rapidamente se tornou um sistema global. No entanto, esse modelo de triagem chegou de forma efetiva ao Brasil cerca de 10 anos depois, na tentativa de reduzir as filas em hospitais e possíveis perdas de pacientes que se encontravam em estados mais graves. O protocolo de Manchester funciona a partir de um código de cinco cores, atribuídas às pulseiras de identificação dos pacientes, conforme visto na Figura 1 .²⁶ Tendo em vista que todo paciente que se apresenta na unidade de emergência com dor ou sintoma equivalente sugestivo de isquemia deve receber atendimento médico dentro de 10 minutos,²⁷ portanto, ao aplicar a triagem de Manchester nos pacientes contemplados nesta diretriz, os profissionais da área da saúde deverão estabelecer níveis de prioridade "vermelho" ou "laranja", garantindo agilidade e segurança para esses pacientes (em ambos os casos, o ECG deve ser realizado nos primeiros 10 minutos). Estudos demonstraram a capacidade da enfermagem usando a triagem Manchester (TM) em detectar pacientes de alto risco com dor torácica,²⁸ o impacto da utilização da TM na mortalidade em curto prazo de pacientes com SCA,²⁹ a sensibilidade e especificidade da TM para pacientes com SCA³⁰ e se esse sistema de triagem tem sido usado efetivamente em pacientes admitidos com diagnóstico de SCA.³¹ Adaptações do protocolo de Manchester (ou equivalente) podem ser feitas de acordo com avaliações contínuas da qualidade assistencial local e de acordo com as especificidades de cada serviço, tendo como objetivo a melhor performance na triagem desses pacientes.

Finalmente, a inclusão adequada no protocolo de dor torácica pode evitar a liberação inapropriada de pacientes com SCA e reduzir internações e exames diagnósticos desnecessários. O protocolo é um guia que traz segurança e evita variabilidade desnecessária; entretanto, a avaliação clínica é um elemento fundamental para a melhor aplicação do protocolo de dor torácica.^{32 , 33}

Ao avaliar um paciente com dor torácica, deve-se considerar as causas que necessitam de conduta mais rápida, não apenas por seu alto potencial de letalidade, mas também pelo curto horizonte de tempo para intervenção. Não existem sinais patognômicos de uma ou outra patologia e o ancoramento a uma única doença, mesmo que seja a doença mais prevalente, levará a erros de conduta. Essa seção sugere uma lógica inicial de avaliação focada nas condições que precisam ser manejadas de forma mais precoce.

Dessa forma, a primeira causa em termos de gravidade é a dissecção de aorta. Apesar da prevalência de dissecção de aorta ser menor (um caso para cada 20 a 90 casos de IAM),^{34 , 35} contudo, se o diagnóstico não for considerado, nunca será feito e a letalidade estimada é de cerca de 50% em 48 horas. Além disso, caso seja confundido com uma SCA, o uso inicial de antiagregação ou anticoagulação (contraindicado nos casos de dissecção) será deletério para os pacientes.^{36 , 37}

Todos os pacientes atendidos com origem domiciliar ou transferidos de outros serviços de saúde, que tenham história de dor torácica, ou sintoma equivalente, de início agudo, são elegíveis para o protocolo de dor torácica.

Os critérios gerais, citados acima, delimitam a população contemplada nesta diretriz. Entretanto, para que seja possível a abertura de um protocolo por diversos profissionais, como médicos e enfermeiros, com níveis de experiência diferentes, devemos ter critérios objetivos e de alta sensibilidade. Embora o objetivo geral deste tipo de critério seja oferecer segurança, pela sua alta sensibilidade (para não deixar que quantidade significativa de casos graves tenham atraso no reconhecimento), por outro lado, critérios muito amplos podem gerar sobrecarga nas unidades de emergência, por incluírem pacientes com probabilidade muito baixa de serem beneficiados. Desse modo, os critérios para abertura do protocolo de dor torácica devem ser definidos de acordo com o objetivo específico do diagnóstico precoce desejado, tendo um padrão mínimo a ser seguido ( Tabelas 2 e 3 ).

Conforme a última linha de recomendação descrita na Tabela 3 , além dos casos que apresentam critérios objetivos que permitem a rápida identificação no atendimento de enfermagem, também podem ser incluídos no protocolo de dor torácica os pacientes que, após avaliação médica, apresentem suspeita diagnóstica de condições que possam ser confundidas com SCA ou outros diagnósticos potencialmente fatais (como embolia pulmonar, dissecção de aorta etc.).

Manifestações menos específicas como síncope, fraqueza, confusão mental ( Delirium ), "indigestão", náuseas e vômitos inexplicados também podem ser considerados equivalentes, especialmente em pacientes de alto risco (idosos, diabéticos, antecedente de doença cardiovascular). Nesses casos, pode ser solicitada abertura de protocolo de dor torácica pelo médico mesmo na ausência dos critérios objetivos. Como há recomendação de avaliação de ECG de rotina nos casos de síncope, essa manifestação pode ser incluída como um critério objetivo padrão para realizar ECG nos primeiros 10 minutos nas rotinas de pronto-atendimento (embora, não necessariamente, deva-se prosseguir a investigação de SCA, além do ECG).

Tendo em vista que a avaliação inicial dos pacientes costuma ser na triagem de enfermagem da unidade de emergência e que também há uma recomendação classe I para realizar ECG em até 10 minutos de rotina em pacientes com dor torácica (ou sintomas equivalentes), todo paciente com critério de abertura do protocolo de dor torácica deve seguir para imediata realização do ECG e acionamento médico (em paralelo). Como essa regra vale tanto para quadros de dor "típica" como "atípica" (nomes em desuso), a prioridade é realizar o ECG rapidamente. A avaliação detalhada das características da dor torácica (e/ou sintomas equivalentes) deve ser feita em paralelo (não deve atrasar o ECG).

O ECG de 12 derivações em repouso é a ferramenta diagnóstica de primeira linha na avaliação de pacientes com suspeita de SCA. Deve ser realizado em até 10 minutos após a chegada do paciente ao PS ou, idealmente, no primeiro contato com os serviços médicos de emergência, em ambiente pré-hospitalar, e ser imediatamente interpretado por um médico qualificado.^{49 , 50} Isso implica que a realização do ECG pode preceder até mesmo a finalização de etapas fundamentais da avaliação clínica, como uma anamnese detalhada e o exame físico completo.⁵¹

Uma análise de mais de 7.500 pacientes de um registro nos EUA e no Canadá demonstrou que apenas 40% dos pacientes com IAMCSST receberam um ECG dentro de 10 minutos (tempo médio de 14 minutos), e que um tempo porta-ECG (TPE) superior a 10 minutos foi associado a risco aumentado de IAM recorrente ou morte ( odds ratio 3,95, IC 95% 1,06-14,72, p = 0,04).⁵²

O fundamento para essa abordagem consiste na evidência de que, na presença de supradesnível do segmento ST de origem isquêmica (ou alteração equivalente), a obtenção precoce do ECG resulta em rapidez na terapia de reperfusão miocárdica e, consequentemente, em impacto positivo na morbidade e mortalidade. De fato, o aumento do TPE é associado a um aumento do tempo porta-balão para intervenção coronária percutânea⁵³ e do tempo porta-agulha para fibrinólise.⁵⁴ Além disso, o ECG realizado no atendimento pré-hospitalar, como em ambulâncias do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), pode auxiliar na redução do tempo de diagnóstico e no adequado encaminhamento de pacientes com IAMCSST para centros capazes de realizar angioplastia primária de forma precoce, os quais podem receber o ECG antes da chegada da ambulância e, dessa forma, preparar-se para receber os pacientes diretamente na unidade de hemodinâmica, sem a necessidade de uma "parada" no departamento de emergência.⁵⁵

O aspecto mais importante na decisão sobre quais parâmetros usar para o TPE é escolher parâmetros objetivos, acessíveis e confiáveis nos respectivos serviços. Apesar do tempo "porta" remeter à entrada do paciente na unidade de emergência, nem sempre esse parâmetro é facilmente acessível para fins de controle de indicadores de qualidade. Recomenda-se usar os padrões descritos a seguir para comparação de indicadores.

Tempo porta: um método muito utilizado é o do FMC como tempo "porta", ou seja, o primeiro contato com um profissional da área da saúde (habitualmente este atendimento inicial ocorre na triagem do PS). A utilização desse parâmetro permite também comparações com serviços que seguem essa padronização, adotada internacionalmente.⁵⁶ Um limitante seria o de eventuais atrasos entre o momento da entrada do paciente na unidade até a realização da triagem; portanto, mesmo que se adote o FMC como tempo "porta" (para fins de comparação com benchmarkings externos), é muito importante monitorar também o tempo pré-triagem (mesmo que seja para ações de melhoria interna de cada serviço).

Tempo ECG: como dito, embora teoricamente o ideal fosse o momento da análise do ECG (laudo*), nem sempre esses parâmetros estão disponíveis. Dessa forma, o horário registrado no ECG pode ser considerado, desde que esse dado esteja ajustado (monitoramento periódico da enfermagem e engenharia clínica do horário no aparelho) e que, na rotina do serviço, o ECG seja imediatamente entregue para o médico – não há benefício algum para o paciente quando um ECG é realizado nos primeiros 10 minutos, mas não é interpretado imediatamente.

Na avaliação do TPE, inicialmente é recomendado que seja avaliado qual é o tempo atual em seu serviço, de cada etapa – desde a entrada até a realização do ECG –, para que haja um mapeamento de processos da prática local da instituição. Isso permitirá um maior entendimento sobre quais intervenções podem ter maior impacto nos seus processos mapeados. Deve-se também realizar feedback contínuo com toda a equipe envolvida, que inclui o médico e equipe de enfermagem do departamento de emergência.^{54 – 58}

Uma estratégia comumente relatada em implementações bem-sucedidas envolve a adequação da triagem para permitir um ECG dedicado na unidade com técnico habilitado.^{57 – 65} Sprockel et al. avaliaram 373 pacientes, 204 na fase pré e 169 na fase pós-intervenção. A mediana do tempo foi de 16 minutos na fase anterior, e 41% dos casos foram inferiores a 10 minutos; após a implementação da mudança no processo de atenção à dor torácica, com disponibilidade de aparelho de ECG na triagem e técnico exclusivo, a mediana foi de 5 minutos, com 63% dos casos abaixo de 10 minutos, o que apresentou diferença estatisticamente significativa.⁶¹

Outra estratégia comumente recomendada é o treinamento da equipe de triagem tanto para priorizar a realização do ECG nos casos com critérios de abertura do protocolo como também para melhorar o reconhecimento de sinais e sintomas da SCA que vão além da dor torácica típica e incluem outros sintomas equivalentes (por exemplo, dor epigástrica).^{60 , 62 , 63}

Phelan et al. identificaram inicialmente em seu serviço duas causas principais de TPE > 10 minutos: (1) atraso prioritário (por exemplo, conclusão de triagem e tarefas de entrada de dados de registro antes do ECG) e (2) falha em reconhecer pacientes com sintomas de SCA. Após as intervenções, que incluíram processo de priorização de pacientes para triagem, designação de equipe para relizar ECG de forma imediata, feedback contínuo e uma iniciativa educacional da equipe de triagem para identificar pacientes de alto risco, o tempo médio para ECG reduziu significativamente, de 21,28 ± 5,49 minutos para 9,47 ± 2,48 minutos (p < 0,033), representando uma melhora de 55%.⁶⁴

Um estudo brasileiro realizado com o intuito de identificar os problemas na logística do TPE identificou três problemas principais: 1) a demora entre a chegada ao hospital e o primeiro atendimento médico (resolvida com o protocolo de triagem em horário integral); 2) a comunicação intra-hospitalar e falta de prioridade (melhoradas com o código padronizado); 3) o retardo diagnóstico, agilizado com a presença do médico emergencista cardiologista.⁶⁵

Também existem dados que sugerem que sexo, raça, fluência, diabetes e tipo de sintomas estão associados a atrasos no diagnóstico do IAMCSST. Uma coorte retrospectiva de 3 anos, com 676 pacientes em 10 hospitais dos EUA, identificou que o TPE > 10 minutos, quando comparado com TPE ≤ 10 minutos, era mais provável de ocorrer em mulheres (32,8% versus 22,6%, p = 0,005), negros (23,4% versus 12,4%, p = 0,005), pessoas sem inglês fluente (24,6% versus 19,5%, p = 0,032), diabéticos (40,2% versus 30,2%, p = 0,010) e naqueles que com menos frequência relataram dor no peito (63,3% versus 87,4%, p < 0,001).⁶⁶

Em resumo, não podemos afirmar que há uma única estratégia específica para redução do TPE, mas sim uma combinação de ações que podem se adequar ao seu serviço ( Tabela 5 ). A maioria dos estudos lançou mão de uma multiplicidade de intervenções simultâneas, o que muitas vezes dificulta a identificação específica de uma melhor estratégia isoladamente. Portanto, devemos mapear e entender o contexto local, identificar as dificuldades para, então, podermos implementar uma abordagem agrupada de forma eficiente, com o intuito principal de reduzir o TPE ( Tabela 6 ).

O ECG é uma ferramenta diagnóstica amplamente disponível, de baixo custo e de fácil interpretação local (e até mesmo à distância), possibilitando seu uso em diversos sistemas de atendimento em saúde.⁶⁸ A realização do ECG constitui uma etapa fundamental na avaliação diagnóstica de pacientes com dor torácica (e sintomas equivalentes) em diferentes ambientes (sala de emergência, pré-hospitalar). Baseado nos seus achados, podemos identificar pacientes que se beneficiam imediatamente da terapia de reperfusão, identificar a artéria coronária envolvida e o local da obstrução, estratificar o risco e decidir a terapia inicial mais apropriada para cada caso.⁶⁹

Embora o ECG seja um exame de grande importância no diagnóstico e tratamento da SCA, um único ECG de 12 derivações realizado no atendimento inicial do paciente com dor torácica, apresenta baixa sensibilidade, podendo detectar menos de 50% dos IAMs (incluindo IAM com e sem supradesnível do segmento ST).^{70 , 71}

A isquemia miocárdica aguda é frequentemente associada a alterações dinâmicas no ECG. Eletrocardiogramas seriados podem trazer informações relevantes e aumentar de maneira significativa a sensibilidade para até 70 a 90%.⁷² Algumas condições, como oclusão da artéria circunflexa, podem cursar sem alterações significativas ao ECG de 12 derivações, sendo indicada a realização das derivações V7, V8 e V9 para pesquisa de alterações como as relacionadas ao infarto da parede "posterior"⁷³ (termo em desuso, pois após estudos de ressonância cardíaca mostrou-se tratar de porção da parede lateral).⁷⁴ Essa situação sempre deve ser suspeitada, principalmente em pacientes que persistem com dor torácica sugestiva de isquemia miocárdica. Esses pacientes, com sintoma persistente e ECG inicial não diagnóstico, são também os que se recomenda repetir ECG com maior frequência (a cada 10 a 20 minutos), com os eletrodos em posição fixa, enquanto durar o sintoma ou esclarecer o diagnóstico – com pelo menos 2 a 4 repetições habitualmente – ou com o uso de registro contínuo de ECG de 12 derivações assistido por computador (se disponível) para detectar alterações dinâmicas no ECG.⁷⁵

Do ponto de vista prático, três mensagens são fundamentais.

Os critérios eletrocardiográficos recomendados por esta diretriz para o diagnóstico de SCA permitem não apenas o diagnóstico de SCA com e sem elevação de ST, mas também a definição de oclusão coronária e o risco do paciente ( Tabela 7 ). Dessa forma, além dos critérios objetivos clássicos de elevação de ST, algumas alterações específicas têm sido identificadas como "equivalentes" à SCA com elevação de ST. Essas alterações podem indicar alta probabilidade de artéria coronária ocluída, mesmo sem critérios clássicos de SCA com elevação persistente de ST (SCACSST), sendo que a avaliação completa possibilita melhor embasamento para tomada de decisão.^{76 – 80} Detalhes sobre as evidências e racional de classificação dos principais padrões eletrocardiográficos estão descritos em artigo específico elaborado por parte dos autores desta diretriz.⁷⁸

Importante reforçar que os casos de onda T invertida e infradesnível do segmento ST só devem ser considerados como um diagnóstico de síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST) na ausência de outras explicações, incluindo ausência de critérios para IAMCSST (lembrar que é comum ter imagem em espelho no IAMCSST). A presença, extensão, persistência e magnitude do infradesnível ST na admissão possui um caráter prognóstico importante na definição do tratamento invasivo precoce.^{77 – 80}

Além do ECG diagnóstico e do ECG não diagnóstico, a presente diretriz optou por incluir a categoria de ECG "preocupante" (duvidoso/limítrofe), para que esse tipo de situação (comum nos erros de tomada decisão) tenha um foco especial. O objetivo de criar essa categoria é reduzir falhas na conduta de uma situação tempo-sensível e trazer mais segurança, com medidas específicas recomendadas para esses casos desafiadores ( Tabela 8 ).

O advento da troponina de alta sensibilidade levou a redução expressiva no diagnóstico de angina instável e na gravidade destes pacientes, entretanto, casos que apresentam quadro clínico "típico" isoladamente (por exemplo, dor cardíaca isquêmica sem alterações de ECG e de troponina) e que não tenham diagnóstico alternativo, podem ser classificados como AI e conduzidos como SCA inicialmente – embora a confirmação definitiva dependerá habitualmente de outros achados como testes não invasivos ou angiografia coronária.

Além de angina em repouso, sintomas aos esforços em crescendo, ou seja, com piora na frequência, duração ou intensidade também são compatíveis com AI e devem levantar suspeita de instabilidade da lesão coronária (pode incluir também alterações na irradiação, alterações no padrão de resposta ao uso de nitratos). Angina pós-infarto e angina de início recente (habitualmente classe III, pela classificação da Canadian Cardiovascular Society, em um período inferior a 2 meses) também são manifestações de AI.

Qualquer que seja a manifestação clínica suspeita (critério de abertura do protocolo de dor torácica), o ECG é o primeiro método diagnóstico a ser realizado. Tendo em vista que o ECG realizado nos primeiros 10 minutos é o "divisor de águas" inicial, é importante fazer uma classificação do traçado do ECG que vai além da observação dos critérios de elevação de ST ( Tabelas 7 a 10 ). Dessa forma, embora os critérios de SCA com elevação de ST ainda devam ser valorizados na tomada de decisão, a diretriz atual recomenda que sejam buscadas outras alterações eletrocardiográficas, que não só possam definir o diagnóstico de SCA, mas também identificar alterações compatíveis com oclusão de coronária aguda, mesmo na ausência dos achados clássicos da SCA com elevação de ST ( Tabela 11 ).

A Figura 5 resume as condutas do atendimento inicial de dor torácica (Passo 1 da Figura Central ).

O exame ecocardiográfico deve ser realizado nesses pacientes, buscando a causa da instabilidade. O ecocardiograma permitirá a avaliação da função ventricular global e regional, tamanho das câmaras cardíacas, doenças valvares, presença de doença pericárdica, identificação de doenças da aorta, avaliação da volemia e identificação de acometimento pulmonar (ultrassom pulmonar).^{95 , 96}

Com isso, a rotina do exame ultrassonográfico desses pacientes recomendada é:

As Figuras 7 e 8 demonstram as janelas ecocardiográficas e as respectivas estruturas identificadas.

No suplemento, há exemplos de algumas condições patológicas identificadas pelo exame ultrassonográfico ( Figuras S3 a S6 ) e um algoritmo de avaliação do paciente com instabilidade ( Figura S7 ).

Os escores contemplados na avaliação inicial na suspeita de SCA não têm a capacidade, ou mesmo a intenção, de excluir ou confirmar sua hipótese. Entretanto, são capazes de predizer a probabilidade diagnóstica e, principalmente, estratificar o risco desses pacientes apresentarem desfechos desfavoráveis no futuro, a depender da pontuação e de sua classificação.

O escore mais bem estudado na população com dor torácica aguda foi o HEART^{97 – 101} ( Tabela 14 ), e sua utilização tem maior aplicabilidade na avaliação em pronto-atendimento ou na sala de emergência. O estudo original avaliou em seus preditores a dosagem da troponina convencional. Todavia, há estudos mais recentes, que validaram a utilização da troponina cardíaca de alta sensibilidade (TCas) na aplicação do escore HEART, uma vez que atualmente é o biomarcador preferencial. Além disso, o estudo original avaliou o risco de eventos cardiovasculares maiores em 6 semanas; entretanto, como esse risco se associa à probabilidade clínica de SCA, o resultado do HEART score pode ajudar na decisão médica sobre investigação adicional (além da troponina).

Outros escores, como ADAPT¹⁰² e EDACS,¹⁰³ embora sejam alternativas ao escore HEART, não apresentam vantagens significativas – além disso, o HEART apresentou melhor performance em estudo nacional.¹⁰⁴ Alguns escores de estratificação de risco e prognóstico aplicados em pacientes portadores de SCA, tais como TIMI e GRACE também foram analisados no cenário de avaliação inicial da dor torácica e demonstraram performance inferior ao HEART.¹⁰⁴ Dessa forma, o escore HEART é o preferencial, por ter melhor acurácia e validação, assim como alta facilidade para uso na prática clínica.^{105 – 107} Importante reforçar que casos com alterações diagnósticas de ECG ou troponina (junto com quadro clínico compatível), não precisam do HEART score e devem seguir rotas de tratamento, uma vez que o diagnóstico já estaria estabelecido (ver Figuras 4 e 11A e 11 ).

Apesar de raras, as SAAs são condições clínicas extremamente graves e de alta letalidade. Os maiores registros internacionais descrevem uma taxa de mortalidade em torno de 1 a 2% por hora nas primeiras 48 horas.¹⁰⁸ Dissecção aguda de aorta (DAA) corresponde a aproximadamente 70% das síndromes aórticas agudas.

A dissecção de aorta possui um amplo espectro de apresentações clínicas, mas a dor torácica é o sintoma mais comum, geralmente de alta intensidade, com irradiação para o dorso e sem fatores atenuantes. O alargamento do mediastino superior é o achado mais frequentemente encontrado na radiografia de tórax (60 a 90% dos casos). No entanto, é importante frisar que a normalidade desse exame não exclui o diagnóstico de dissecção aórtica.

Além da apresentação clínica heterogênea, as manifestações podem ser semelhantes às de outras causas de dor torácica.¹⁰⁹ Dessa forma, a avaliação dos pacientes com suspeita de SAA é frequentemente desafiadora para o médico, que, por vezes, está sujeito a indicar um tratamento inadequado frente a uma sobreposição de sinais de sintomas, ou dispor excessivamente de exames de imagem para descartar o diagnóstico, ou mesmo dar alta hospitalar inadvertidamente. A falha no diagnóstico dessa doença tempo-sensível piora drasticamente o prognóstico e dificulta o tratamento.

Na tentativa de facilitar a avaliação inicial, reduzir a possibilidade de erros e melhorar a aplicabilidade de recursos de exames diagnósticos de imagem, foram desenvolvidos dois escores diagnósticos, o ADD-RS e o AORTA.^{110 – 112}

O ADD-RS engloba 12 variáveis distribuídas em 3 categorias, como demonstra a Tabela 16 . Se o paciente apresenta quaisquer características em uma das categorias, recebe 1 ponto, podendo, portanto, pontuar até 3 pontos. Pacientes com até 1 ponto são caracterizados como baixo risco, e aqueles com 2 ou 3 pontos, como alto risco.^{110 , 111} A adição de POCUS ao escore ADD mostrou incremento na definição da probabilidade diagnóstica.¹¹¹

O AORTA por sua vez atribui pontos a seis características clínicas, conforme mostra a Tabela 17 . Pacientes com 0 a 1 pontos são classificados com baixo risco de SAA, e aqueles com 2 pontos ou mais, como alto risco. É um escore mais simplificado, com alta sensibilidade, mas ainda carece de maior validação para ter seu uso ampliado na prática clínica.^{112 , 113}

Vale ressaltar que o ADD-RS e o AORTA são escores de probabilidade pré-teste que usam apenas dados clínicos e, dessa forma, identificam aqueles pacientes com baixo ou alto risco de serem portadores de SAA. No entanto, nenhum dos dois tem acurácia suficiente para, isoladamente, definir ou descartar o diagnóstico de SAA ( Tabela 18 ).¹¹³

Nos casos em que há suspeita de SAA e se estabeleceu a probabilidade diagnóstica pré-teste, podemos prosseguir para a investigação adequada (passos 2 e 3), conforme fluxograma ( Figura 9 ):

*Exames de imagem habitualmente indicados para avaliar SAA: angiotomografia (mais utilizado), ecocardiograma transesofágico (quando não for possível realizar angiotomografia).

No TEP, a dor torácica geralmente é súbita, associada à dispneia e sintomas pleuríticos. A identificação de fatores de risco para doença tromboembólica habitualmente auxilia no diagnóstico.

A radiografia de tórax é frequentemente anormal no TEP; entretanto, as anormalidades são geralmente inespecíficas (de qualquer forma, é um exame útil para afastar outras causas de dispneia e dor torácica, como pneumotórax). As alterações radiológicas mais frequentemente encontradas na embolia pulmonar são as áreas de atelectasia, a elevação da hemicúpula diafragmática, o derrame pleural e a dilatação do tronco e dos ramos da artéria pulmonar. Áreas de hipofluxo pulmonar segmentar (sinal de Westmark) e infiltrado pulmonar de forma triangular com a base voltada para a pleura (sinal de Hampton) são os achados mais específicos da embolia pulmonar, mas, infelizmente, são pouco sensíveis.

Em relação ao ECG, este só deve apresentar as alterações indicativas de sobrecarga de VD (inversão de onda T de V1 a V4; S1Q3T3, BRD completo ou incompleto) nos casos mais graves de TEP. Nos casos de menor gravidade, o achado mais comum seria taquicardia sinusal que, além de inespecífica, só está presente em cerca de 40% dos casos.

Tendo em vista que as principais manifestações de TEP são inespecíficas, aplicações de modelos de avaliação clínica são importantes para reduzir variações desnecessárias no julgamento subjetivo da probabilidade diagnóstica. A combinação de achados clínicos em pacientes com fatores de risco para TEP permite classificar os pacientes em categorias clínicas de probabilidades pré-teste, na tentativa de identificar qual exame complementar é mais indicado para diagnosticar ou descartar a doença.

Naqueles pacientes com suspeita de TEP, três são os escores habitualmente utilizados: escore de Wells, escore de Genebra (do inglês, Geneva) e o escore de Genebra simplificado. Vale ressaltar que esses escores não foram validados em gestantes e portadores de trombofilia.

O escore de Wells engloba uma pontuação para 7 variáveis ( Tabelas 19 e 20 ).¹¹⁴

O escore de Genebra é mais trabalhoso para a prática clínica, mas também determina a probabilidade pré-teste dos pacientes com suspeita de TEP, assim como o de Wells.¹¹⁵ O escore de Genebra simplificado permite maior facilidade em sua aplicação e é validado em estudos com mesmos resultados que o escore de Genebra revisado ( Tabela 21 ).¹¹⁶

Alguns protocolos diagnósticos de TEP utilizam também a avaliação em dois níveis do escore de Wells e Genebra para categorizar com maior facilidade (TEP provável ou improvável, ao invés de probabilidade baixa, intermediária e alta). Considera-se TEP provável quando o paciente pontuar 5 ou mais no escore de Wells, ou 3 ou mais no Genebra simplificado. Por sua vez, é considerado TEP improvável quando a pontuação é menor ou igual a 4 para escore de Wells, ou menor ou igual a 2 para Genebra simplificado. Ambas as formas de categorização podem ser utilizadas (três níveis tradicionais e dois níveis), seguindo cada qual um protocolo específico de avaliação.¹¹⁷

Em pacientes cuja avaliação clínica inicial demonstre ao seu examinador que o caso tem como pouco provável o diagnóstico de TEP (probabilidade estimada menor que 15%; por exemplo, escore de Wells < 2), é possível utilizar o escore PERC ( pulmonary embolism rule-out criteria ). Trata-se de um escore de fácil aplicação, em que, na ausência de todos os itens ( Tabela 22 ), o diagnóstico pode ser afastado sem obrigatoriedade de complementação diagnóstica.¹¹⁸ Dessa forma, mais de um escore pode ser utilizado na avaliação da probabilidade diagnóstica de TEP ( Tabela 23 ).

Nos casos em que há suspeita de TEP e se estabeleceu a probabilidade diagnóstica pré-teste, podemos prosseguir para a investigação adequada (passos 2 e 3), conforme fluxograma ( Figura 10 ):

*Exames de imagem habitualmente indicados para avaliar TEP: angiotomografia (mais utilizado), cintilografia ventilação-perfusão (em casos selecionados, quando houver limitação para angiotomografia), e ecocardiograma para avaliação diagnóstica de TEP (quando paciente com instabilidade e/ou sem condições para realizar angiotomografia).

Embora nem todos os diagnósticos diferenciais tenham escores de probabilidade validados, é importante ter em mente as principais características dessas síndromes no raciocínio clínico, como a pericardite. No contexto da dor precordial, a pericardite aguda ou a miopericardite (se pericardite associada à miocardite) causa dor precordial, habitualmente fásica (de acordo com o ciclo respiratório) e e que muda com posição (melhora com flexão anterior do tórax). Frequentemente se apresenta com febre e queda do estado geral. Casos com aumento rápido e/ou intenso do líquido pericárdico podem gerar restrição ao enchimento cardíaco (tamponamento). De uma forma geral, o diagnóstico de pericardite é definido quando dois dos quatro seguintes achados estão presentes:

Outras causas de dor torácica que representam situações de risco de morte (por exemplo, ruptura de esôfago, pneumotórax hipertensivo) são mais raras, mas devem ser consideradas na investigação de acordo com quadro clínico: o exame físico habitualmente é suficiente para o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo (murmúrio vesicular abolido, hipertimpanismo, turgência jugular); no caso de rotura esofágica, dor torácica iniciada pós-vômitos e que podem evoluir com febre e hipotensão levantam suspeita desse diagnóstico (muitos casos apresentam alterações na radiografia de tórax compatíveis com pneumomediastino).

Uma vez afastados diagnósticos potencialmente fatais, situações de maior benignidade podem ser consideradas (ansiedade, dispepsia sem complicações graves etc.).

Mais de 90% dos pacientes no protocolo de dor torácica têm o ECG "não diagnóstico". Mesmo nos casos que têm diagnóstico confirmado de SCA, cerca de metade apresenta ECG não diagnóstico.¹¹⁹ Dessa forma, quando o paciente com dor torácica tem ECG de repouso sem alterações características de SCA, deve-se dosar os marcadores de injúria miocárdica para confirmar ou afastar esse diagnóstico.

Os protocolos de atendimento de pacientes com dor torácica na emergência buscam estabelecer o rápido diagnóstico de condições ameaçadoras à vida, ao mesmo tempo que procuram identificar os pacientes que podem ser liberados dos serviços de emergência sem a necessidade de internação hospitalar. Essa estratégia evita que, em pacientes com probabilidade/risco muito reduzido de SCA, ocorram investigações desnecessárias em ambientes de PS, enfermarias ou unidades coronarianas.^{79 , 80 , 88}

Para tanto, a utilização conjunta de escores clínicos, do ECG e da dosagem da troponina, combinados com o julgamento médico, permite classificar os pacientes com dor torácica atendidos nos pronto-atendimentos em SCA descartada ( rule-out ), SCA confirmada ( rule-in ) e zona intermediária (observação)⁸⁸ ( Figura 12 ).

Na zona intermediária de algoritmos diagnósticos (ou seja, que não permitem classificar como rule-in ou rule-out ), a probabilidade de IAM é geralmente de 5 a 20%. Nessa situação, não há indicação formal de internação rotineira, entretanto, também não há segurança para liberar o paciente para casa; ferramentas adicionais para guiar o diagnóstico diferencial são necessárias, sendo recomendada a (re)checagem cuidadosa dos critérios de IAM espontâneo (tipo 1 ou 2).

Na ausência de critérios diagnósticos de IAM (situação comum nas zonas intermediárias dos algoritmos de TCas), não há indicação formal de estratificação invasiva e, portanto, a investigação deve prosseguir inicialmente com as seguintes estratégias:

Esses fluxogramas para escolha do teste preferencial ( Figuras 13 e 14 ) também podem ser utilizados em casos de forte suspeita clínica de dor cardíaca isquêmica em paciente estável que não preencheu critérios adicionais para SCA (ou seja, troponina e ECG sem alterações), mesmo que não esteja na categoria da zona "cinza" dos algoritmos de TCas (ex: paciente classificado como "rule-out" pelo algoritmo de TCas mas com critérios adicionais de risco/maior probabilidade de SCA).

Nos casos em que investigação afastou IAM e outros diagnósticos diferenciais de risco para o paciente, mas persiste a suspeita de SCA e o acesso a exames de imagem sejam mais limitados, a realização de teste ergométrico (na ausência de contraindicações) pode ajudar a refinar a probabilidade diagnóstica e direcionar para o melhor recurso.^{143 – 161}

Se, ao final da investigação não invasiva dos casos de injúria miocárdica aguda, não for possível esclarecer o diagnóstico, a cineangiocoronariografia pode ser considerada em casos de alta suspeita clínica de IAM (especialmente se exames inconclusivos após investigação ou paciente desenvolver critérios de instabilidade durante observação). As principais recomendações para este grupo de probabilidade intermediária estão na Tabela 28 .

Todos os casos com troponina alterada ( rule-in e zona intermediária) que apresentaram indicação de avaliação angiográfica (incluindo os casos com critérios de IAM) devem ter uma definição diagnóstica, mesmo que angiografia não demonstre obstruções. Dessa forma, nos casos de troponina anormal em que não houver obstrução coronária na angiografia, os pacientes podem ser classificados inicialmente como TINOCA (do inglês, troponin-positive, nonobstructive coronary arteries ), grupo que pode ser dividido em três grandes subgrupos:

O teste de esforço (TE) é um método funcional amplamente utilizado para diagnóstico e avaliação de risco de eventos em diversos cenários clínicos, tendo acumulado um robusto conjunto de evidências ao longo de várias décadas. Apresenta as vantagens de ser bastante acessível, menos oneroso e não necessitar de exposição à radiação ionizante ou contraste.

No atendimento à dor torácica aguda na unidade de emergência, recorre-se ao TE desde o início dos anos de 1990, tanto como método auxiliar na exclusão de SCA quanto na estratificação do risco de morte no curto e médio prazos, o que aumenta a segurança da alta hospitalar.¹⁴⁴ Grande parte da evidência dessa aplicação se baseia em estudos observacionais.^{145 , 146} Os raros ensaios clínicos randomizados encontrados são, em geral, de centro único e com tamanho amostral reduzido, não apresentando poder estatístico adequado para discriminar risco de morte ou infarto não fatal entre os grupos estudados.^{147 – 149}

O processo de estratificação de risco em grupos de baixo, intermediário ou alto é por vezes subjetivo, não se valendo da aplicação dos escores prognósticos conhecidos, o que pode limitar a ampla aplicabilidade dos resultados.^{149 , 150}

A despeito das várias questões metodológicas, os trabalhos tinham como critérios de inclusão apenas pacientes com dor torácica aguda com suspeita clínica de origem isquêmica. Diferentes etiologias de dor torácica aguda, bem como outras condições em que o TE não está indicado, são melhor detalhadas na Tabela 30 .

Os eletrocardiogramas e os biomarcadores de injúria miocárdica seriados devem ser normais ou não diagnósticos de SCA. As alterações do ECG basal que afetam a acurácia diagnóstica do TE para isquemia miocárdica estão arroladas na Tabela 31 .

Poucos trabalhos incluíram uma proporção expressiva de indivíduos acima de 65 anos,^{145 , 150 , 151} com a média de idades variando, em geral, entre 50 e 60 anos. Indivíduos do sexo masculino predominam na maior parte dos grupos estudados, com proporções variando de 40% a 75%.

As maiores vantagens do TE na unidade de emergência estão na sua grande segurança e no seu poder de excluir a presença de obstrução coronária crítica. Entretanto, sua capacidade discriminatória total é reportada como baixa, considerando-se todos os seus resultados – positivos, negativos ou inconclusivos – para isquemia miocárdica.^{150 – 158}

Existem raríssimos estudos abordando subgrupos específicos. Em um trabalho que incluiu apenas mulheres de baixo risco com ECG e troponinas normais, a realização do TE ou métodos de imagem não melhorou a predição de infarto ou revascularização miocárdica em 30 dias.¹⁵⁹ Indivíduos com doença coronária conhecida e/ou revascularização prévia não foram analisados em estudos específicos. É importante ressaltar, no entanto, que esse grupo limita sobremaneira a indicação do TE convencional, pois apresenta múltiplas comorbidades, alterações no ECG de base e uso de medicamentos antianginosos.¹⁶⁰ Não há estudos convincentes que suportem a indicação de TE na dor torácica aguda associada ao uso de drogas estimulantes, como cocaína e anfetaminas.

Uma recente revisão sistemática com metanálise¹⁶¹ teve como objetivo analisar a ocorrência de eventos cardiovasculares maiores em até 1 ano após um exame cardíaco negativo, dentre esses o TE. Os autores concluíram que pacientes com dor torácica de risco baixo a intermediário não necessitam de um novo teste na unidade de emergência, dado o baixíssimo risco de eventos durante o período. Tendo em vista as limitações diagnósticas do teste ergométrico, esse método tem sido utilizado mais no sentido de refinar a avaliação prognóstica e de probabilidade diagnóstica do que como método para definir ou excluir a presença de DAC.¹⁴³ De qualquer maneira, essa informação pode ser muito útil, especialmente em locais com recursos limitados ( Tabela 32 ).

O papel do ecocardiograma em repouso na avaliação de pacientes na sala de emergência com dor torácica se alicerça em vários estudos publicados.^{162 – 164} Estudos iniciais demonstraram valor da observação das alterações transitórias da motilidade segmentar do VE como marcadores precisos de isquemia miocárdica e, em estudos mais recentes, utilizando a ecocardiografia com agentes de realce miocárdico, demonstrou-se que a perfusão miocárdica se mostrou útil para determinar o diagnóstico e prognostico da dor torácica de origem cardíaca.^{162 – 164}

Kalvaitis et al.¹⁶² avaliaram 957 pacientes que se apresentaram à sala de emergência com quadro clínico de dor precordial com duração menor de 12h e ECG inconclusivo e troponina normal ou discretamente alterada. Tiveram como base fisiopatológica a observação de que a maior parte da motilidade regional observada em repouso deriva do espessamento da porção mais endocárdica do miocárdio e que os eventos isquêmicos que afetam o miocárdio sempre começam na camada subendocárdica caminhando para a região subepicárdica, fenômeno conhecido por frente de onda da necrose miocárdica. Dessa forma, áreas isquêmicas tão pequenas quanto as que afetam 20 a 30% da espessura miocárdica já são capazes de causar significativa alteração na motilidade regional,¹⁶³ que persiste por várias horas após a injuria isquêmica original, tendo sido demonstrada a presença de alterações na motilidade em 97% dos pacientes com infarto. Nesse mesmo estudo, nos 500 pacientes sem alterações na motilidade, em somente 2 casos foram confirmados pequenos infartos que não tinham sido detectados. Dessa forma, ao final de 12 horas do início da primeira dor precordial, o valor preditivo negativo para a presença de infarto nessa população foi de 94%.¹⁶²

Por outro lado, nem sempre as alterações na motilidade significam presença de infarto, podendo significar, por exemplo, os efeitos da isquemia transitória sobre o miocárdio. As alterações prolongadas da motilidade ventricular apresentam mais clara consequência prognóstica. Estudo de Rinkevich et al.¹⁶⁴ avaliou 1.017 pacientes com dor torácica, ECG não diagnóstico e troponina normal ou discretamente alterada. Destes, 292 (28,7%) tiveram eventos em um acompanhamento médio de 7,7 meses. Infarto ocorreu em 13,1%, AI em 6,7%, morte em 1,9% e insuficiência cardíaca (IC) em 3,7%. Ainda, 2% precisaram de intervenção percutânea, e 1,3%, de revascularização cirúrgica do miocárdio. Já de 43 pacientes que sofreram eventos e não possuíam alteração na motilidade regional, somente 10 tiveram pequenos infartos. Quando a motilidade e perfusão eram normais, as taxas de eventos cardíacos de 1 a 2 anos foram de 9,8% e 12,6%. A maioria dos eventos era de natureza "suave". Essas taxas aumentaram, respectivamente, para 18,9% e 21% quando motilidade era normal, mas perfusão era anormal, e para 40,1% e 48,8% quando motilidade era anormal, mas perfusão era normal. Finalmente, essas taxas aumentaram ainda mais, para 64,7% (1 ano) e 74,4% (2 anos) quando ambas motilidade e perfusão eram anormais.

Quando se busca também o diagnóstico de AI (além de infarto) em pacientes com dor torácica e ECG inconclusivo, a sensibilidade do ecocardiograma passa a variar de 40 a 90%, sendo que o valor preditivo negativo fica entre 50 e 99%. Nesses pacientes, um ecocardiograma normal não parece agregar informações diagnósticas significativas, além daquelas já fornecidas pela história e ECG.

Estudos sobre a utilização do ecocardiograma de estresse com dobutamina na avaliação de uma população heterogênea com dor torácica são extensos. Sua sensibilidade para o diagnóstico de doença coronariana ou isquemia miocárdica detectada por outros métodos é de 90%, com especificidade variando de 80 a 90% e valor preditivo negativo de 98% (este último varia conforme probabilidade pré-teste). É um método muito útil para definição do prognóstico e oferece segurança para liberar o paciente que necessita estratificação não invasiva.

Além da análise miocárdica, o ecocardiograma é muito útil na análise do pericárdio. Importante relembrar que este é constituído pelas camadas visceral (composta por células mesoteliais aderidas ao epicárdio) e parietal (estrutura fibrosa de colágeno e elastina, com espessura menor que 2 mm), separadas por um espaço que, normalmente, contém de 15 a 35 mL de líquido seroso. Nesse cenário, o ecocardiograma transtorácico é de especial importância, primeiramente por excluir a presença de alterações na motilidade segmentar e, por fim, por permitir a observação de derrame pericárdico, seu espessamento e a presença de sinais inflamatórios, como traves ou grumos no interior do saco pericárdico.

Na suspeita de SAA, o ecocardiograma transtorácico pode identificar complicações (por exemplo, regurgitação aórtica, tamponamento), mas sua acurácia diagnóstica para SAA é limitada (sensibilidade: 78%–100% para o tipo A, 31%-55% para o tipo B). Já a ecocardiografia transesofágica tem acurácia > 90% e é conveniente para uso à beira do leito.

No TEP, o ecocardiograma permite identificação de trombos móveis em câmaras direitas, no tronco e/ou nos ramos principais da artéria pulmonar (especialmente pela via transesofágica), entretanto, estes achados estão presentes numa minoria dos casos. A avaliação ecocardiográfica funcional e das dimensões do VD é limitada, o que gera variação na literatura sobre a performance do ecocardiograma. De qualquer forma, as anormalidades só são identificadas em casos mais graves (com repercussão em câmaras direitas) ao mesmo tempo que sobrecarga ventricular direita pode ser identificada também na ausência de embolia pulmonar (doença cardíaca ou pulmonar concomitante). Tendo em vista esses aspectos, o ecocardiograma tem grande valor na estratificação de risco após o diagnóstico de TEP. Do ponto de vista diagnóstico, o ecocardiograma tem valor distinto no paciente estável e instável com suspeita de TEP:

Dessa forma, há diversas recomendações para uso do ecocardiograma na investigação da dor torácica na emergência ( Tabela 33 ), sendo útil para avaliação diagnóstica das DCVs potencialmente fatais, como SCA, pericardite/tamponamento, dissecção de aorta e embolia pulmonar.

Entre os exames funcionais que podem ser aplicados a pacientes com dor torácica aguda destacam-se os exames de medicina nuclear utilizados para avaliação da perfusão miocárdica: cintilografia de perfusão miocárdica com 99mTc-sestamibi e a tomografia por emissão de pósitrons com 82Rubídio ou 13N-Amônia, ainda limitada em nosso meio. Esses exames de perfusão miocárdica de repouso isoladamente ou de estresse associado ao repouso, têm sido utilizados com segurança e eficácia na avaliação de pacientes com dor torácica na sala de emergência, tendo sido testados em estudos randomizados multicêntricos.^{79 , 80 , 165} As características principais dos estudos de medicina nuclear nesse contexto são de um método com elevada sensibilidade para detecção de isquemia miocárdica e excelente capacidade prognóstica.

O uso da tomografia computadorizada cardiovascular (CTA) para análise da luz das artérias coronárias de maneira não invasiva já se encontra estabelecido na literatura. Como bem demonstrado por diversos estudos, há excelente acurácia da angiografia por CTA das artérias coronárias, quando comparada à angiografia convencional, para o diagnóstico de estenose em pacientes de baixo a moderado risco cardiovascular, com destaque para seu alto valor preditivo negativo ( Tabela 35 ).^{178 – 184}

O uso da CTA na avaliação da dor torácica aguda foi avaliado de forma segura em diversos estudos, na estratificação, redução de custo e diminuição do tempo de permanência intra-hospitalar. Estudos prospectivos, controlados e randomizados avaliaram seu uso no contexto da dor torácica no PS em pacientes de baixo a intermediário risco, associado ao uso da troponina convencional negativa.¹⁸⁵ Em destaque, temos três estudos.

O primeiro estudo é o multicêntrico CT-STAT ( Coronary Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to Treatment ), que randomizou 699 pacientes com dor torácica de baixo risco para estratégias de estratificação utilizando a CTA ou a cintilografia miocárdica de repouso e estresse.¹⁸⁶ A estratégia com a CTA reduziu em 54% o tempo para o diagnóstico e em 38% os custos da internação, sem que houvesse diferença na taxa de eventos adversos com relação à estratégia com a cintilografia.

O segundo estudo foi o multicêntrico ACRIN-PA ( Angiography for Safe Discharge of Patients with Possible Acute Coronary Syndromes ), que teve como objetivo primário avaliar a segurança da utilização da CTA na avaliação de pacientes com dor torácica de risco baixo a intermediário (TIMI RISK 0 a 2), em comparação com a abordagem tradicional.¹⁸⁷ Nenhum dos pacientes com CTA normal apresentou o desfecho primário (morte cardíaca ou infarto nos primeiros 30 dias após a admissão). Além disso, os pacientes do grupo CTA tiveram maior taxa de alta das unidades de emergência (49,6% versus 22,7%) e menor tempo de internação (18 horas versus 24,8 horas, p < 0,0001), sem diferença no número de revascularizações ou cateterismos.

O terceiro estudo foi o ROMICAT-II ( Rule Out Myocardial I schemia/Infarction by Computer Assisted Tomography ), que avaliou, em grupos semelhantes de pacientes, o tempo de permanência na emergência e os custos hospitalares.¹⁸⁸ Esse estudo incluiu 1.000 pacientes, com idade média de 54 anos, sendo o tempo de permanência hospitalar significativamente menor nos pacientes estratificados para CTA, quando comparados ao grupo submetido à avaliação tradicional (23,2 ± 37,0 horas versus 30,8 ± 28,0 horas, p = 0,0002). O tempo até a exclusão do diagnóstico de SCA também foi menor no grupo submetido à CTA (17,2 ± 24,6 horas versus 27,2 ± 19,5 horas, p < 0,0001). Em relação às metas de segurança, não houve qualquer diferença entre os grupos. No grupo estratificado pela CTA, houve aumento significativo dos pacientes que receberam alta hospitalar diretamente da emergência (46,7% versus 12,4%, p = 0,001). O uso de outros testes diagnósticos foi significativamente maior no grupo submetido à CTA (97% versus 82%, p < 0,001). No entanto, apesar do custo mais elevado associado ao maior número de cateterismos e revascularizações, os custos globais foram muito similares entre os dois grupos, devido ao menor tempo de permanência hospitalar (p = 0,65).

Em resumo, a utilização da CTA é uma estratégia segura na avaliação de pacientes com dor torácica aguda de risco baixo a intermediário, com troponina convencional negativa (sem critérios de alta sensibilidade), reduzindo a taxa e o tempo de internação e, provavelmente, os custos. O impacto sobre o número de procedimentos invasivos e a taxa de revascularização ainda é conflitante, apesar de não aumentar mortalidade.^{189 , 190}

O HEART score, para estratificação da dor torácica em pacientes na sala de emergência, tem ganhado amplo uso com o apoio das atuais diretrizes. A associação do HEART score com a CTA foi avaliado por alguns trials .^{190 – 193} Em uma análise dos principais estudos que utilizaram essa ferramenta na predição de eventos cardiovasculares em 30 dias, verificou-se que em pacientes com HEART score entre 3 a 6 pontos, quando direcionados para a CTA, a tomografia mostrou uma capacidade do método para diagnóstico de estenose coronária acima de 50%, com sensibilidade de 97,8%, especificidade de 84,1% e valor preditivo negativo de 99,6%.¹⁹³ Dessa forma, o uso associado do HEART score à CTA de coronárias tem sua validação, principalmente em pacientes de baixo a intermediário risco, com elevado valor preditivo negativo para eventos cardiovasculares, especialmente naqueles estratificados com HEART score entre 3 a 6.

Portanto, a utilização da CTA na avaliação de pacientes com dor torácica aguda de risco baixo a intermediário, com ECG não diagnóstico e marcadores de injúria miocárdica convencionais (ou seja, não TCas) abaixo do percentil 99 ("negativos"), tem a indicação como Classe I, com nível de evidência A.

O uso da CTA de coronárias na sala de emergência, em pacientes com dor torácica associada a elevação da troponina convencional e, pelo menos, um fator de risco clínico cardiovascular, foi avaliado pelo VERDICT trial ( Very Early versus Deferred Invasive Evaluation Using Computerized Tomography ).¹⁹² Este estudo comparou a capacidade da CTA em identificar estenose coronária ≥ 50%, em relação à estratégia convencional com uso do cateterismo, tanto nas primeiras horas (inferior a 12 horas) de internação, como na fase tardia, após 48-72 horas. O valor preditivo negativo foi similar nas duas estratégias para identificar lesões ≥ 50% (VPN de 90,9% com 12 horas) e com alto valor preditivo positivo para lesões multiarteriais. Portanto, nesse estudo, o uso da CTA em pacientes com alterações da troponina teve alta acurácia para afastar doença coronária significativa e auxiliar no manejo clínico desses pacientes de forma precoce.

Entretanto, a adoção dessa estratégia não foi testada em seu impacto clínico e prognóstico após alta. Por isso, o RAPID-CTCA trial (Rapid Assessment of Potential Ischaemic Heart Disease with CT Coronary Angiography )¹⁹⁵ testou a estratégia do uso de CTA versus manejo convencional em pacientes com diagnóstico de síndrome coronariana sem elevação de ST (com elevação de troponina convencional). Os dados deste estudo mostram que a estratégia com uso de CTA não reduziu o desfecho primário proposto (mortalidade por todas as causas ou IAM tipo 1 ou 4b no período de 1 ano), com incidência de 5,8% para CTA versus 6,1% para tratamento convencional (p = 0,65) ou revascularizações ( odds ratio 1,03; IC 0,87-1,21). Porém, reduziu o número de cateterismos ( odds ratio 0,81; IC 0,72-0,92), à custa do aumento discreto do tempo de internação de 2 para 2,2 dias.

O uso da TCas tem ganhado espaço nas salas de emergência por trazer segurança para a alta hospitalar quando negativas.⁸⁸ Poucos estudos têm avaliado o uso da CTA nesse contexto. O BEACON trial (Better Evaluation of Acute Chest Pain with Computed Tomography Angiography ), estudo multicêntrico randomizado, avaliou o uso da CTA na sala de emergência em pacientes de baixo a intermediário risco que após troponina de alta sensibilidade negativa eram randomizados para realização de CTA ou abordagem padrão na sala de emergência, tendo como objetivo primário avaliar o número de revascularizações em 30 dias.¹⁹¹ O uso da CTA nesse cenário não resultou em diferenças no número de revascularizações ou de SCA não detectadas e nem no número de altas da unidade de emergência (65% versus 59%, p = 0,16), e apresentou tempo similar de internação hospitalar em ambos os grupos (6,3 horas). Porém, o uso de CTA conseguiu reduzir os custos de atendimento (337 v ersus 511 euros, p < 0,01) e testes adicionais após alta hospitalar (4% versus 10%, p < 0,01).^{174 , 188 – 195}

Portanto, a CTA, aplicada no início da investigação de suspeita de SCA na sala de emergência, é segura e associada a menos testes e menores custos, devido à menor necessidade de investigação complementar a nível ambulatorial. No entanto, em pacientes com dosagens de troponina de alta sensibilidade negativas, a tomografia de coronárias não identificou mais pacientes com DAC significativa requerendo revascularização coronariana, nem encurtou a internação hospitalar ou permitiu maior proporção de altas a partir do PS, quando comparada à estratégia convencional. Por outro lado, o estudo randomizado PRECISE-CCTA ( Prospective Randomized Trial of the Optimal Evaluation of Cardiac Symptoms and Revascularization )¹⁹⁶ avaliou pacientes com dor torácica na sala de emergência que apresentavam níveis detectáveis de troponina de alta sensibilidade entre 5ng/L a 14ng/L (níveis considerados limítrofes, porém ainda dentro do padrão normal e não diagnóstico para infarto sem supra,). Estes casos foram submetidos à CTA após a alta e apresentaram maior prevalência tanto de DAC não obstrutiva (71,9% versus 43,4%; odds ratio 3,33) quanto de DAC obstrutiva (29,9% versus 19,3%; odds ratio 1,79), independentemente da característica da dor torácica. Portanto, pacientes com dor torácica, especialmente com níveis limítrofes de troponinas cardíacas de alta sensibilidade, sem diagnóstico de IAM, podem se beneficiar da realização da CTA após alta, por terem a oportunidade de receber um tratamento eficaz na prevenção de eventos futuros relacionados à DAC em nível ambulatorial. O TARGET-CCTA (NCT03952351) ( Trial of On-Site Computed Tomography–Derived Fractional Flow Reserve to Guide Management of Stable Coronary Artery Disease ) está em andamento para avaliar se o tratamento precoce da DAC identificada pela tomografia, em pacientes com elevações intermediárias de troponina de alta sensibilidade, apresenta impacto na prevenção de eventos futuros após 36 meses da alta.

Alguns estudos têm avaliado o uso da CTA de coronárias no contexto de uma troponina de alta sensibilidade elevada. O CARMENTA trial (CARdiovascular Magnetic rEsoNance imaging And computed Tomography Angiography )¹⁹⁷ avaliou se o uso da CTA ou RM seria seguro, em pacientes com troponina de alta sensibilidade positiva, para melhor selecionar os pacientes que se beneficiariam do cateterismo no diagnóstico de lesões críticas, em relação à abordagem conservadora. Ressaltam-se importantes fatores de exclusão como idade acima de 85 anos e alterações dinâmicas do ST, nesse estudo. O estudo demonstrou ser seguro o uso de CTA ou RM nesse contexto, antes do cateterismo, quando comparado à rotina clínica para selecionar os pacientes com dosagens de troponina de alta sensibilidade positivas (com elevações baixa a intermediária) para o cateterismo e sem aumento de eventos cardiovasculares. O uso da CTA em pacientes com elevações de troponina de alta sensibilidade até níveis intermediários (média do estudo de 78 ng/mL) e sem indicadores de alto risco reduziu a necessidade de cateterismo de forma segura, quando comparado à estratégia padrão ( odds ratio 0,66, p < 0,001), sem aumento de eventos cardiovasculares após 1 ano de acompanhamento (p = 0,265).

Estudos tentaram avaliar o uso do escore de cálcio como forma de predizer estenose coronária na sala de emergência. Subanálises do CORE 64¹⁹⁸ mostraram baixo valor preditivo negativo (VPN 0,62), sendo que até 39% dos pacientes de alto risco com SCA apresentavam escore de cálcio de zero, e 46% tinham valores inferiores a 100 unidades Agatston. Portanto, o uso do escore de cálcio na sala de emergência para predizer lesões coronárias significativas não deve ser usado, à luz dos estudos atuais.

O aforisma de que "tempo é músculo" persiste atual dentro do tratamento do IAM.²²⁶ Desde os primeiros estudos com trombolíticos evidenciando que, quanto menor o tempo da estratégia de reperfusão, melhores os benefícios em mortalidade, busca-se agilidade desde a percepção dos sintomas pelo paciente até a estratégia de reperfusão.²²⁷ Campanhas públicas melhoram a percepção do paciente sobre sintomas de IAM, aumentam a procura de serviços de emergência de pacientes com IAM (incluindo maior número de ligações para o serviço pré-hospitalar) o que, finalmente, reduz os tempos na assistência pré-hospitalar ( Figura 16 ).²²⁸ Vale ressaltar que as mulheres tendem ter um maior tempo entre a percepção dos sintomas e o acionamento do pré-hospitalar em relação aos homens, com maiores taxas de mortalidade intra-hospitalar, destacando a importância deste público específico.²²⁹ Implementar um serviço pré-hospitalar de ambulância para o atendimento de tais pacientes leva à redução de taxa de mortalidade global e intra-hospitalar nas regiões territoriais contempladas,²³⁰ com destaque para as linhas de cuidado em IAM , já incorporadas e estimuladas em portarias do serviço público.²³¹

Assim como no atendimento hospitalar, o ECG deve ser realizado em até 10 minutos do primeiro contato médico, também no contexto pré-hospitalar. A cada 30 minutos de atraso nas estratégias de reperfusão, há um aumento de 7,5% na mortalidade desses pacientes.⁹¹ Uma metanálise reunindo mais de 80 publicações verificou que o uso do ECG pré-hospitalar implicou em um menor número de óbitos, menor tempo à estratégia de reperfusão, menor tempo de internação hospitalar e maior proporção de pacientes que obtiveram um tempo porta/FMC – reperfusão < 90 minutos.²³² Vale ressaltar que diversos estudos apontam que o uso de ferramentas de telemedicina (tele-ECG) beneficiam o atendimento desses pacientes, incluindo redução de eventos cardiovasculares.^{232 – 236}

Na ausência de critérios eletrocardiográficos de SCA, o uso da troponina é de fundamental importância no diagnóstico e estratificação de risco desses casos. Seu uso no contexto hospitalar já é bem estabelecido, mas no contexto pré-hospitalar, ainda necessita de maior robustez de evidências.

Vários estudos avaliaram seu uso nas ambulâncias como uma forma de triagem nas transferências para os centros de referência. De uma maneira geral, foram estudos pequenos que incluíram pacientes com dor torácica, e utilizou-se a TCas point-of-care (Tn-POC) em conjunto com o HEART score modificado, tendo capacidade de "descarte" em pacientes com SCA de baixo risco.^{237 – 239} Em 2023, Camaro et al. publicaram o estudo ARTICA ( Acute Rule-Out of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome in the (Pre)hospital Setting by HEART Score Assessment and a Single Point-of-Care Troponin ),²⁴⁰ sob o mesmo enfoque, sendo o end point primário custos hospitalares, tendo demonstrado que a estratégia do uso da Tn-POC pré-hospitalar resultou em menor custo, com eventos cardiovasculares comparáveis entre a estratégia pré-hospitalar versus serviço de emergência hospitalar.

No atendimento desses pacientes no contexto pré-hospitalar, basicamente a história clínica, exame físico e a realização do ECG seguem como padrão assistencial inicial, a fim de identificar os IAMCSST e deflagrar as estratégias de reperfusão. Contudo, na ausência de elevação de ST (ou alteração equivalente), não existe uma estratificação de risco validada que atue como uma "triagem" no direcionamento de pacientes direto para os hospitais com suporte de hemodinâmica ou para unidades de atendimento clínico inicial de menor porte. Sagel et al., em publicação recente avaliando o uso do HEART score e da Tn-POC na estratificação de tais pacientes, propuseram um novo escore, pre HEART score , como nova ferramenta estratificadora no ambiente pré-hospitalar, com boa acurácia em relação aos demais (VPN 99,3% [98.1-99.8], VPP 49,9% [42-56.9] e AUC 0.82 [0.82-0.88]).²⁴¹ De uma forma geral, preconiza-se, espelhando-se na propedêutica hospitalar, que se utilize uma combinação de escores, sendo que o pre HEART score surge como escore promissor no ambiente pré-hospitalar.²⁴²

São raros os estudos que utilizam o ecocardiograma transtorácico/POCUS como ferramenta no auxílio diagnóstico das SCAs no atendimento pré-hospitalar. Em um dos estudos direcionado na temática, os autores sugerem o seu potencial uso, porém críticas à metodologia, principalmente quanto à acurácia e treinamento dos examinadores, são imperativas.^{243 , 244} Mesmo assim, a Sociedade Europeia de Imagem Cardiovascular recomenda o uso do ecocardiograma emergencial em pacientes com dor torácica aguda sugestiva de SCA – porém estudos robustos e sua padronização no contexto pré-hospitalar são necessários para sua incorporação prática.^{243 – 248} Lembrar que, além de SCA, outros diagnósticos também podem ser considerados como dissecção de aorta e TEP (escores, D-dímero-POC e o próprio POCUS podem ajudar a direcionar para o serviço com melhor recurso de acordo com suspeita diagnóstica).

A obtenção de uma história clínica sucinta e dirigida é essencial na avaliação inicial de pacientes com dor torácica. As características da dor, presença de comorbidades, agravantes e alterações no exame físico permitem identificar risco clínico imediato.^{97 – 107} O escore HEART se mostrou fácil, útil e efetivo para estratificação de risco de paciente que não estabeleceu o diagnóstico.^{97 – 101} Com base na história do paciente, ECG, idade, fatores de risco cardiovascular e valores de troponina, é calculada uma pontuação entre 0 e 10 pontos, representando o risco do paciente de desenvolver um evento cardíaco adverso maior dentro de 6 semanas após apresentação inicial. Uma metanálise de 16 estudos de coorte prospectivos observou uma sensibilidade e especificidade do escore HEART para predizer eventos cardíacos maiores de 0,96 (IC 95% 0,91-0,98; I² = 94,87%) e 0,50 (IC 95% 0,41-0,60; I² = 98,84%), respectivamente. Entretanto, a alta heterogeneidade entre os estudos incluídos é um fator limitante para a interpretabilidade e validade de sua análise combinada nesta metanálise.²⁴⁷ Um escore abaixo de 4 e troponinas normais tem um valor preditivo negativo elevado (99%), sugerindo segurança na alta do paciente. Vários estudos demonstraram que o uso de protocolos clínicos, como Heart Pathway , ADAPT e EDACS Pathways reduziram a necessidade de internação de 20 a 45% de pacientes com suspeita de SCA. Outros escores bem conhecidos, como TIMI e GRACE, também podem ser úteis para estratificação do risco de pacientes em avaliação diagnóstica de SCA, embora tenham sido desenvolvidos e validados como instrumentos de prognóstico na população com diagnóstico de SCA e apresentem performance inferior ao HEART em pacientes ainda em rota diagnóstica.^{97 – 107 , 247}

As UDTs, tradicionalmente, são áreas designadas próximas, ou mesmo dentro, das emergências ou unidades de pronto atendimento, com uma integração entre médico emergencista, cardiologista e as equipes multidisciplinares dedicadas.^{248 , 249} Em um cenário ideal, as UDTs são supervisionadas por cardiologistas, com atendimento por médicos com formação em clínica médica e/ou emergência. Na perspectiva de gestão, o número de leitos de uma UDT deveria ser calculado pelo tamanho do hospital e pelo número de atendimentos na emergência por ano. Estima-se que, para cada 10.000 atendimentos mês, 250-500 serão por dor torácica, dependendo da referência hospitalar; desses, a metade teria indicação de atendimento em uma UDT, sendo necessários de dois a quatro leitos.²⁵⁰ As recomendações europeias sugerem um médico por unidade e uma enfermeira a cada quatro a seis leitos, sendo a legislação no Brasil semelhante, de acordo com o grau de cuidado, distribuídos na razão de 1:3 entre enfermeiros e técnicos de enfermagem. Usualmente, são unidades com dois a seis leitos dedicados a esses pacientes, podendo ser uma unidade completa de leitos monitorados. É importante acesso a laboratório de hemodinâmica e procedimentos invasivos, no caso de confirmação diagnóstica de SCA. Para aquelas instituições sem laboratório de hemodinâmica disponível em regime 24/7, termos de colaboração e protocolos de transferência devem estar delineados para casos críticos.

Dentro da construção de uma UDT, um ponto fundamental é a existência de protocolos clínicos escritos e validados para todos os profissionais que atendem esses pacientes. Esses protocolos devem ser atualizados periodicamente, com mecanismos de gestão implementados e vinculados à sua efetiva utilização e acompanhamento de indicadores, com ações de melhoria contínua. Um programa de treinamento continuado deve ser oferecido, com validação e revisão dos protocolos institucionais, treinamento em interpretação de ECG, biomarcadores e métodos não invasivos.

O ECG de 12 derivações deve estar disponível em todas UDTs, para pronta realização e repetição quando necessário. Idealmente, o ECG deve ser obtido nos primeiros 10 minutos da chegada do paciente ao hospital, a partir da identificação pela equipe da triagem de casos suspeitos de SCA. As unidades devem estar equipadas com dispositivos não invasivos de monitorização de pressão arterial para cada paciente e monitoramento eletrocardiográfico contínuo, bem como com um desfibrilador e material de ressuscitação cardiopulmonar. Uma central de monitoramento por telemetria ou estação central não é absolutamente essencial, embora desejável. A monitorização do ritmo cardíaco contínua é indicada para pacientes com suspeita de SCA ou alto risco de eventos cardiovasculares. O uso de monitor de segmento ST contínuo permite identificar pacientes com isquemia dinâmica; entretanto, estudos não mostraram valor adicional expressivo em pacientes de risco mais baixo (atualmente, são considerados opcionais em UDT). A mensuração de sinais de vitais a cada 15-30 minutos é recomendada nesse perfil de paciente.

Para detecção de lesão miocárdica é recomendada a dosagem das TCas (T ou I) para pacientes com suspeita de SCA. Alguns estudos testaram protocolos de avaliação de 0-3 horas de intervalo, e outros, de 0 e 1/2 hora de intervalo. A disponibilização desses exames requer um laboratório clínico 24 horas na emergência, com tempo ideal para liberação de resultado inferior a 60 minutos. Para instituições sem laboratório no local, o uso de testes rápidos ( point of care ) é uma opção a ser considerada, para não atrasar avaliação e liberação do paciente.

Além desses exames, a UDT deve contar com exames adicionais bioquímicos, radiografia de tórax e métodos alternativos de imagem para elaboração de diagnósticos diferenciais de dor torácica. A CTA tem se mostrado um excelente método para excluir doença coronariana obstrutiva, especialmente no grupo de risco intermediário ou baixo.²⁵¹

Uma tomografia computadorizada de múltiplos canais deve estar disponível para uma investigação mais aprofundada de diagnósticos diferenciais relevantes após a exclusão de SCA (como TEP e SAA) ou para descartar DAC de baixa ou intermediária probabilidade.

Para pacientes com risco intermediário ou baixo de complicação coronária tem sido aceita a realização de um TE, que é uma ferramenta útil e disponível na maioria dos hospitais.^{252 , 253} Esta recomendação baseia-se no valor deste teste para refinar a probabilidade diagnóstica e nas respectivas informações prognósticas. No entanto, considerando que a prevalência de doença coronariana é baixa nesse grupo de pacientes com risco intermediário e baixo de DAC, a probabilidade de resultados falsos positivos é alta. Por isso, os protocolos atuais não consideram mais esse exame como recomendação essencial. A complementação diagnóstica com outros métodos não invasivos de isquemia – cintilografia miocárdica, ecocardiografia de estresse e RM – acrescenta informações e auxilia a identificar pacientes com DAC, podendo ser utilizados nas UDTs ou em nível ambulatorial precoce após a alta.

Os pacientes sem diagnóstico estabelecido, porém com suspeita de SCA, devem ser tratados inicialmente apenas com ácido acetilsalicílico (AAS) até elucidação do caso (na ausência de contraindicações ou situações de risco de sangramento). Se suspeita de TEP, deve-se considerar o início da anticoagulação em situações de alta probabilidade pré-teste (Wells, Genebra). Medicações sintomáticas e fármacos para estabilização hemodinâmica também podem ser administrados conforme necessidade.

À medida que um diagnóstico é identificado, os protocolos específicos devem ser adotados, como para SCA, SAA, TEP etc. Pacientes de baixo risco, com resultados negativos em toda avaliação e sem diagnóstico estabelecido, podem ter alta da UDT para investigação ambulatorial precoce.

A participação da UDT em registros locais e nacionais deve ser incentivada para coleta prospectiva de indicadores de qualidade, adesão a práticas baseadas em evidências e desempenho.^{249 , 250} Alguns indicadores internacionais são usualmente empregados para acompanhamento do desempenho dessas unidades, entretanto cada instituição deve implementar os seus indicadores de acordo com a disponibilidade das informações ou oportunidades de melhorias. Abaixo, estão alguns indicadores previstos (tanto para dor torácica como para casos confirmados de SCA).

É considerado boa prática a produção de relatórios em intervalos regulares (por exemplo, trimestralmente), cujos resultados devem ser documentados em reuniões de equipe e discussão de casos. Mecanismos de feedback , que reflitam os resultados e a qualidade do manejo dos pacientes na unidade, também devem ser introduzidos.

Muitas pesquisas têm apontado que é possível melhorar ainda mais o atendimento e a estratificação de pacientes com dor torácica, de modo que os pacientes sejam estratificados mais precocemente, com mais segurança e com acesso mais ágil a quem precisa. Por exemplo, uso de ECG no domicílio ( wearable ), uso de troponina point-of-care e aplicação do escore HEART pré-hospitalar podem orientar pacientes de baixo risco para exames adicionais em nível ambulatorial ou orientar pacientes de alto risco para ir diretamente a hospitais de referência cardiológico, com laboratório de hemodinâmica e centros de terapia intensiva. O uso de algoritmos sistematizados de atendimento, integrados aos prontuários do paciente, tem sido implementado para reduzir erros e acelerar os processos de atendimento, muitas vezes com suporte de inteligência artificial.^{254 , 255}

Finalmente, todo o conteúdo desta diretriz ( Figura 17 ) só será plenamente aplicado e haverá possibilidade de melhoria contínua, caso sejam implementados protocolos locais com métricas e acompanhamento pela equipe assistencial ( Tabela 40 ).