A angina pectoris estável foi considerada uma manifestação relacionada à doença coronariana em situações estáveis e considerada, quase sempre, associada a obstruções da árvore coronária. Já há alguns anos, observa-se que, mesmo na angina típica, há muitas pessoas que não apresentam obstruções à cinecoronariografia ou, mais recentemente, pela angioTC de coronárias, como descrito na introdução desta seção.

A descrição clássica da angina foi feita por William Heberden, em 1772, como um desconforto torácico desencadeado pelo esforço, com melhora ao repouso.⁹ Hoje, reconhece-se a importância de uma anamnese criteriosa para o diagnóstico, considerando sintomas típicos e atípicos. O desconforto anginoso é, usualmente, retroesternal ou precordial, com irradiação para braços, mandíbula ou dorso, e pode ser descrito como aperto, opressão ou queimação, além de estar geralmente associado a esforço físico, durar até 20 minutos e melhora com repouso ou nitratos.

Outros sintomas, como dispneia e fadiga, denominados "equivalentes isquêmicos", ocorrem com frequência, mas têm valor diagnóstico limitado quando isolados. Em pacientes acima de 50 anos, a probabilidade de DAC obstrutiva associada à dispneia isolada é de 20 a 32% em homens e de 9 a 14% em mulheres.⁴ Por sua inespecificidade, recomenda-se mpac-los de "sintomas relacionados à isquemia miocárdica" na ausência de dor torácica.¹⁰

A angina pode decorrer de mecanismos além da obstrução epicárdica: disfunção endotelial, vasoespasmo coronariano (angina vasoespástica), alterações microvasculares ou disfunções metabólicas miocárdicas.^11,12 Em estudo com quase 400 mil pacientes submetidos à angiografia coronária eletiva, apenas 41% dos que apresentavam isquemia funcional tinham DAC obstrutiva.¹³

Esses mecanismos podem coexistir. A presença de aterosclerose, mesmo suboclusiva, pode desencadear isquemia por disfunção endotelial, contribuindo para a fisiopatologia da angina.¹⁴

Angina é um sintoma; isquemia é um achado objetivo em exames funcionais. Pode haver angina sem isquemia detectável, e isquemia silenciosa também é comum. Nesses casos, devem-se considerar outras causas para dor torácica e dispneia. O Quadro 1 apresenta as principais etiologias de dor em tórax, epigástrio, mandíbula e pescoço.

A abordagem laboratorial para a síndrome coronariana engloba a análise da presença de doença isquêmica, de fatores de risco e alterações metabólicas que possam contribuir para o agravamento do quadro obstrutivo arterial. O laboratório também deve monitorar as variáveis cujos níveis, quando alterados, associam-se a um pior prognóstico (Tabela 3).

Anemia, doenças da tireoide, diabetes e doença renal surgem como condições não cardíacas que devem ser avaliadas numa primeira abordagem, uma vez que estão associadas a eventos adversos na doença coronariana. Recomenda-se a avaliação do hemograma, TSH e T4 livre, glicose e hemoglobina glicada (HbA1c), creatinina e taxa de filtração glomerular.¹

A anemia é uma condição associada a eventos cardiovasculares adversos maiores (ECAM). Sendo assim, pode ser considerada um indicador de mau prognóstico para pacientes com doenças cardiovasculares (DCVs). Um subestudo do estudo TIME (Trial of Invasive vs Medical Therapy in Elderly Patients) mostrou a associação entre redução de hemoglobina e aumento do risco de morte por causas cardiovasculares.³²

Existem evidências sobre a associação entre hipotireoidismo subclínico e riscos cardiovasculares. O estudo de Rotterdam encontrou uma associação transversal entre hipotireoidismo subclínico e aterosclerose, medida pela calcificação da aorta abdominal e prevalência do infarto do miocárdio (IM).³³ Cerca de 10 a 15% dos pacientes com hipotireoidismo desenvolvem algum tipo de disritmia.³⁴ Além disso, o hipotireoidismo é causa secundária de dislipidemia.³⁵ O tratamento com estatinas não está contraindicado para esses indivíduos, mas a introdução de estatina só deve ser iniciada após a regularização dos níveis hormonais, em função do risco aumentado de miosite nesses pacientes.³⁶

O conhecimento do metabolismo da glicose é relevante pela associação entre o diabetes e complicações cardiovasculares. O risco elevado para doença coronariana é proporcional ao aumento dos níveis séricos de glicose. Valores próximos ao valor de corte para o diagnóstico de diabetes (126 mg/dL) já conferem um alto risco. Outro biomarcador da presença de hiperglicemia, a HbA1c, deve, preferencialmente, ser avaliada de forma individual, sendo a meta de tratamento para a maioria dos adultos a manutenção de valores abaixo de 7%.³⁸

A disfunção renal tem impacto negativo no prognóstico da doença coronariana. A dosagem de creatinina sérica isolada não é suficiente para a avaliação da função renal, principalmente em pacientes com lesão leve ou moderada.³⁸ A interferência na produção metabólica da creatinina de fatores como idade e gênero é de conhecimento geral e está fundamentada em toda prática clínica. Organizações internacionais (American Society of Nephrology–National Kidney Foundation [ASN-NKF] Task Force) aprovaram uma série de fórmulas e algoritmos que levam em conta esses fatores e a dosagem sérica da creatinina, possibilitando a estimativa da taxa de filtração glomerular.³⁹

Um perfil lipídico, incluindo colesterol total, colesterol de lipoproteínas de baixa densidade (LDL-C), colesterol de lipoproteínas de alta densidade (HDL-C) e triglicérides, deve ser avaliado em pacientes com suspeita de doença coronariana para estabelecer o perfil de risco e determinar a necessidade de tratamento. Desde a flexibilização do jejum, em 2016, pelo Consenso Brasileiro para Normatização da Determinação Laboratorial do Perfil Lipídico,⁴⁰ a identificação da condição pré-analítica em que se encontra o paciente no momento da coleta é crucial para a análise do risco cardiovascular estimado.

Além das variáveis já citadas, também a troponina vem sendo avaliada como marcador de risco para esses pacientes. A sensibilidade dos ensaios de troponina melhorou significativamente desde o lançamento inicial na década de 1990. Consequentemente, sua especificidade para infarto agudo do miocárdio (IAM) diminuiu drasticamente. Concentrações anormais são, muitas vezes, observadas em doenças não cardíacas, como insuficiência renal, sepse, embolia pulmonar e lesão cardíaca após quimioterapia. Existem muitas hipóteses sobre como a troponina é liberada no sangue de pacientes com isquemia miocárdica reversível e de pacientes com dano cardíaco não relacionado à isquemia, e os mecanismos para essa etiologia estão sendo revistos atualmente.⁴¹ Estudos que observaram elevação de troponina associada a comorbidades cardiovasculares e não cardiovasculares também classificaram essa elevação como preditora de eventos adversos maiores em pacientes internados, nos quais nenhum diagnóstico definitivo foi estabelecido.⁴²

O estudo ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities)⁴³ também associou concentrações elevadas de troponina ao aumento da incidência global de DCVs na população em geral, independentemente dos fatores de risco tradicionais, sendo recomendada uma atenção especial com esses pacientes.

Método de fácil acesso devido à grande disponibilidade e baixo custo, o teste ergométrico (TE) tem indicações no paciente com DAC crônica ou suspeita, para confirmação diagnóstica, estabelecimento de prognóstico, apoio ao manejo clínico, como também para prescrição de exercícios e programas de reabilitação cardiovascular (Tabela 4).^1,44,45

A análise do TE deve incluir as variáveis eletrocardiográficas, clínicas, hemodinâmicas, autonômicas e a capacidade funcional (CF), pois acrescentam informações prognósticas no acompanhamento e na mudança de conduta do paciente com DAC. Na avaliação do eletrocardiograma (ECG) ao esforço, a depressão do segmento ST ≥ 1 mm, a 0,80 m/s do ponto J horizontal ou descendente, é a alteração mais preditiva de isquemia, sendo sua magnitude, precocidade do aparecimento, número de derivações com alterações e tempo de normalização na recuperação indicadores de maior gravidade da resposta isquêmica. A depressão do segmento ST assintomática durante o TE em homens de meia idade com fatores de risco foi preditora de morte súbita cardíaca (MSC) e morte de causa coronária (risco 2 a 2,5 vezes maior, respectivamente) quando comparada àquelas sem alteração. Já a depressão de ST assintomática na fase de recuperação, além do mesmo valor diagnóstico, tem ainda maior impacto no prognóstico (3 a 4 vezes mais eventos – MSC e morte coronária, respectivamente).⁴⁷ O supradesnivelamento do segmento ST no TE em derivações sem área inativa é a alteração mais grave que pode ser encontrada e representa isquemia transmural. Apesar de raro (0,1%), tem alto risco de arritmias graves (taquicardia ventricular [TV], fibrilação ventricular [FV]). Semelhante ao infarto, também localiza a artéria envolvida.⁴⁵ A concomitância de dor anginosa de intensidade progressiva e a queda da pressão arterial sistólica (PAS) reforçam o diagnóstico e a gravidade. É importante salientar que menos de 50% dos Tes isquêmicos têm manifestação clínica de angina. É considerada ECG não interpretável para o TE a presença de bloqueio do ramo esquerdo (BRE), marcapasso cardíaco artificial, pré-excitação ventricular, depressão de ST ≥ 1,0 mm em repouso e uso de digital, pois podem alterar o ST na ausência de DAC.⁴⁵ Nessas condições, deve-se realizar método de imagem. Escores prognósticos: entre os escores prognósticos, o escore de Duke (ED) é o mais difundido e utiliza variáveis do TE que permitem a estratificação na DAC. Pode ser utilizado na avaliação diagnóstica e prognóstica.⁴⁸

A curva deprimida da PAS ao esforço e/ou a sua queda progressiva, principalmente com a elevação paradoxal no 1° min da recuperação, são comportamentos que se associam a DAC grave, pois indicam comprometimento da função ventricular.^49,50 A CF estimada em múltiplos de equivalentes metabólicos (METs) ao TE é a variável prognóstica de maior impacto já estabelecido na literatura. A baixa CF no esforço máximo associa-se à maior mortalidade total e cardiovascular em diferentes populações (homens, mulheres, portadores de fatores de risco, presença de DAC etc.). Evolutivamente nos pacientes com DAC estabelecida, a sua diminuição também é preditor de eventos, de acordo com a CF estimada.⁵¹ O risco de morte aumenta significativamente nos homens com fatores de risco que têm CF < 5 METs, com risco de morte em 6 anos de 4 a 4,5 vezes maior. A CF > 10 METs prediz excelente prognóstico, independentemente de fatores de risco.⁵¹ Nas mulheres, CF < 5 METs associa-se a três vezes maior mortalidade do que aquelas que atingem > 8 METs e, entre 5-8 METs, duas vezes maior mortalidade, independentemente da presença de infradesnivelamento do segmento ST e de fatores de risco.^52,53 Além disso, a avaliação da CF é fundamental em pacientes com DAC estabelecida para a prescrição de exercícios (identificação de limiares isquêmicos, clínico e/ou ECG, caso a isquemia seja detectada) e ajustes no seguimento da programação de reabilitação cardiovascular. A Tabela 1 resume as principais recomendações do TE no manejo diagnóstico inicial de pacientes com SCC suspeita. Para informações mais detalhadas, consultar a diretriz brasileira de ergometria em população adulta.⁴⁰

Os métodos de imagem não invasivos desempenham papel fundamental no diagnóstico e manejo da doença isquêmica cardíaca (DIC).

A cardiologia nuclear é uma modalidade de imagem fisiológica, que utiliza radiofármacos para o estudo dos mecanismos fisiopatológicos das DCVs, sendo capaz de avaliar todo o espectro da DIC, desde DAC epicárdica obstrutiva até DAC microvascular,⁷⁰ abrangendo, além da perfusão e função ventricular, o metabolismo, a inervação e o sincronismo⁷¹ (Figura 7).

A cintilografia de perfusão miocárdica (NA) pela técnica de tomografia computadorizada por emissão de fóton único (single photon emission computed tomography [SPECT]) é utilizada há décadas na prática clínica devido à sua ampla disponibilidade e extensa literatura, que respalda seu valor no diagnóstico e estratificação de risco da DIC.^72,73 Ela emprega os radiofármacos sestamibi ou tetrofosmina marcados com tecnécio 99 metaestável (^99mTc) para a pesquisa de isquemia e, menos frequentemente e em casos específicos, para avaliação de viabilidade miocárdica, o tálio 201(²⁰¹Tl).^20,74–78

É o exame de imagem não invasivo mais comumente empregado na avaliação de pacientes com DIC crônica suspeita ou conhecida, podendo ser realizado com sucesso em praticamente todos os grupos de pacientes, independentemente da função renal, presença de arritmias, obesidade ou dispositivos intracardíacos, situações muitas vezes desafiadoras para técnicas alternativas de investigação^72,77 (Figura 8).

A NA (SPECT) é capaz de fornecer, em um único exame, imagens da perfusão cardíaca relativa, avaliando, de modo predominante, a extensão e a intensidade da isquemia miocárdica, podendo quantificar o déficit perfusional em valores porcentuais do VE, bem como avaliar os volumes ventriculares e as frações de ejeção em repouso e após o estresse, entre outros marcadores (Figura 9).

A NA é realizada em duas etapas, de repouso e de estresse cardiovascular, seja físico ou farmacológico. O estresse físico (por TE ou teste cardiopulmonar de exercício) deve ser a técnica de escolha quando o paciente for capaz de se exercitar adequadamente (atingir gasto metabólico ≥ 5 METs), por fornecer importantes informações diagnósticas e prognósticas adicionais às imagens, sendo o estresse farmacológico reservado para aqueles com limitações físicas impeditivas, com contraindicações formais ao TE, com BRE ou dispositivos intracardíacos, entre outras situações.^72,77

Pacientes sintomáticos com risco intermediário a alto para cardiopatia isquêmica são os que mais se beneficiam da NA. As principais indicações e níveis de evidência para as imagens funcionais pela cardiologia nuclear estão demonstradas na Tabela 7.^{1,44,74,79,80}

Uma desvantagem da NA é a exposição à radiação, embora tecnologias mais recentes, como novas gama-câmaras de detectores de estado sólido de cádmio, zinco e telúrio (CZT), melhorias nos radiofármacos, protocolos e doses de traçadores individualizadas, tenham reduzido essa exposição.⁷³

A investigação laboratorial na DAC estável busca identificar fatores de risco modificáveis e condições associadas que aumentam o risco cardiovascular. Os exames recomendados incluem lipidograma, glicemia de jejum, hemoglobina glicada, função renal (ureia, creatinina, estimativa do clearance de creatinina), hemograma e TSH (Tabela 8).²⁵

O lipidograma deve incluir colesterol total, HDL, LDL (calculado ou direto) e triglicerídeos (TGs). A apolipoproteína B (apoB) e a lipoproteína (Lp) (a) podem ser úteis em pacientes de risco muito alto ou com histórico familiar de DAC precoce.¹¹⁰ A Lp(a), herdada geneticamente, confere risco independente de eventos aterotrombóticos e não é influenciada por dieta ou estilo de vida.¹¹¹

A avaliação da função renal é essencial, pois a taxa de filtração glomerular < 60 mL/min/1,73 m² está associada a aumento do risco cardiovascular. Em pacientes com hipertensão, a pesquisa de microalbuminúria pode ser considerada.

A dosagem de peptídeos natriuréticos (peptídeo natriurético tipo B [BNP] ou N-terminal do pró-hormônio do BNP [NT-proBNP]) pode ser útil na suspeita de disfunção ventricular esquerda, especialmente em pacientes com dispneia. A troponina de alta sensibilidade também pode ser usada como marcador prognóstico em casos selecionados, mesmo fora do contexto de SCA.^112,113

Outros exames incluem ácido úrico (associado ao risco cardiovascular em níveis elevados), proteína C reativa ultrassensível (PCR-us) e, em casos específicos, marcadores genéticos ou perfil metabólico ampliado.

É possível avaliar as artérias coronárias através da tomografia computadorizada de duas maneiras: pela avaliação da presença de cálcio nas artérias e pela luminografia, com uso de contraste, detectando a presença de placas de ateroma e estimando o grau de obstruções, quando existem, e, claro, também pode determinar o escore de cálcio coronário.

A ressonância magnética cardiovascular (RMC) avalia múltiplos parâmetros da cardiopatia isquêmica, como detecção de isquemia, presença de fibrose/necrose por IM e determinação da viabilidade miocárdica. Demonstra também elevada acurácia e reprodutibilidade na análise da função global e segmentar biventricular, independentemente da geometria ventricular e de características do paciente. Podem-se consultar detalhes na diretriz. Na avaliação após sequela de IAM, como aneurismas e pseudoaneurismas, a RMC detecta, com precisão, volumes e geometria das câmaras cardíacas, além da área infartada, sendo, muitas vezes, método essencial na avaliação da função cardíaca e anatomia ventricular após revascularização do miocárdio.^123,125,126 Portanto, a RMC é o método apropriado para avaliar contratilidade e função ventricular global e segmentar, sendo o padrão-ouro para essa finalidade.⁸⁰

A RMC com estresse farmacológico apresenta propriedades técnicas que resultam em maior acurácia diagnóstica comparada à cintilografia do miocárdio e ao ecocardiograma com estresse. Sua elevada resolução espacial permite identificar defeitos de perfusão no subendocárdio.

O cateterismo cardíaco para avaliação de pacientes com SCC permite caracterizar a anatomia coronariana, confirmar o diagnóstico e estratificar a gravidade da DAC, além de detectar diagnósticos alternativos, oferecendo parâmetros valiosos para decisões terapêuticas individualizadas.

Alguns desses parâmetros incluem quais vasos estão acometidos, a relevância desses vasos, o número e local das lesões, o envolvimento de bifurcações, o grau de estenose, o comprimento das lesões, o calibre de referência, o grau de calcificação, a presença de trombo ou de dissecção, a qualidade do leito distal, a presença e características da circulação colateral, a perviedade e grau de obstrução de stents previamente implantados ou de enxertos coronários cirúrgicos, bem como aspectos geométricos, como conformação da aorta, angulação de emergência das coronárias e tortuosidade no trajeto até as lesões, que, em conjunto, auxiliam a estimar a carga de doença, o potencial de revascularização (percutâneo e/ou cirúrgico) e os riscos para intervenções.¹⁴¹

Além da coronariografia, o cateterismo cardíaco pode incluir avaliação hemodinâmica invasiva com aferições de pressões no VE e na aorta (para mensuração das pressões de enchimento ventricular, por exemplo) e ventriculografia esquerda, permitindo avaliar a função ventricular esquerda global e segmentar, dados relevantes para auxiliar em decisões terapêuticas.

Esse exame diagnóstico é realizado no laboratório de hemodinâmica, requer anestesia local no sítio de punção, obtenção de acesso arterial (radial, ou femoral para casos específicos), cateterização seletiva das artérias coronárias e aquisição de imagens utilizando meios de contraste iodado e raios X. Embora seja um procedimento invasivo, permite definir o diagnóstico com grande acurácia e segurança, com taxas de complicações muito baixas, particularmente ao se utilizarem acesso radial, meios de contraste na-osmolar ou de baixa osmolaridade em pequeno volume e baixa exposição do paciente a radiação, possibilitada pelos angiógrafos contemporâneos.¹⁴²

Indicações para cateterismo cardíaco em pacientes com síndromes coronárias crônicas devem, quando possível, ser precedidas pela otimização do tratamento clínico e incluem:

A despeito de ser considerado o padrão-ouro para o diagnóstico de DAC, a coronariografia apresenta algumas limitações. Uma delas é a definição do significado funcional de lesões coronárias intermediárias, moderadas ou ambíguas, especialmente em pacientes multiarteriais. Nesses cenários, particularmente quando não há disponibilidade ou consistência de achados de provas não invasivas, a avaliação fisiológica invasiva, através da aferição da reserva de fluxo fracionada ou de índices pressóricos coronários invasivos não hiperêmicos, deve ser considerada para auxiliar na identificação das lesões realmente limitadoras de fluxo, possibilitando reclassificar o paciente e simplificar ou mesmo evitar intervenções, com segurança.^143,144,146 Mais recentemente, ferramentas de avaliação de fluxo baseadas nas imagens da coronariografia, sem a necessidade de utilizar fios-guias ou sensores pressóricos invasivos, foram desenvolvidas e validadas, demonstrando benefícios clínicos em sua aplicação.¹⁴⁷

Uma outra limitação relevante da coronariografia, por se tratar de um luminograma, refere-se à paucidade de informações reveladas sobre as placas ateroscleróticas coronarianas. Para suprir essa limitação, ferramentas de imagem intravascular, como ultrassom intracoronário ou tomografia de coerência óptica, podem ser muito úteis no laboratório de hemodinâmica. Elas permitem caracterizar as placas geométrica e morfologicamente, determinando área luminal mínima da lesão, carga de placa, grau de remodelamento vascular, carga e distribuição de cálcio, lipídio e fibrose, identificação de fenótipos de placa associados à vulnerabilidade, bem como detecção de trombos e acidentes de placa (rotura, ulceração e nódulos calcificados).

Para lesões no tronco da coronária esquerda ou em anatomias em que a interpretação da avaliação fisiológica invasiva é limitada, como em lesões coronárias em série ou na presença de ponte miocárdica, o ultrassom intracoronário está validado clinicamente para deferir intervenções com segurança, apoiando-se em referências de área luminal mínima. A principal aplicação da imagem intravascular, entretanto, é guiar intervenções coronárias percutâneas complexas, em que proporciona melhor prognóstico e reduz a mortalidade. Em pacientes com SCC com falência de stent, a imagem intravascular é fundamental para esclarecer os mecanismos (hipoexpansão, dissecção nas bordas, cobertura incompleta da placa, subdimensionamento do calibre da prótese, proliferação neointimal, malaposição, encurtamento longitudinal ou fraturas das hastes) e direcionar o tratamento.^148–150

Finalmente, há pacientes com SCC que apresentam sintomas anginosos e isquemia em provas funcionais não invasivas, que são encaminhados a angioTC coronária ou ao cateterismo cardíaco e não apresentam lesões obstrutivas significativas (> 50%). Esse cenário, conhecido como INOCA, relaciona-se à angina vasoespástica e à disfunção microvascular coronariana, podendo coexistir com a doença aterosclerótica, e seu diagnóstico tem implicações prognósticas e terapêuticas. A detecção de disfunção microvascular coronariana requer, além do cateterismo cardíaco, a avaliação fisiológica invasiva, para afastar a presença de obstruções epicárdicas funcionalmente significativas (FFR > 0,80), além de confirmar redução na RFC (< 2,0), espasmo microvascular ao teste de acetilcolina (angina, alteração eletrocardiográfica, sem espasmo epicárdico) ou alteração no índice de resistência microvascular (IMR ≥ 25) coronariana.^151–153

A troponina cardíaca, mesmo em concentrações discretamente elevadas, é um marcador sensível de lesão miocárdica e se associa ao risco cardiovascular, mesmo na ausência de infarto agudo. Ensaios de alta sensibilidade permitiram detectar níveis subclínicos de troponina em diversas condições não isquêmicas, como insuficiência renal, sepse e embolia pulmonar.⁴¹

O estudo ARIC demonstrou que elevações de troponina estão associadas a maior incidência de eventos cardiovasculares, independentemente dos fatores de risco tradicionais.⁴³ Em pacientes com DAC estável, níveis persistentemente elevados de troponina de alta sensibilidade estão correlacionados a maior risco de morte cardiovascular ou infarto não fatal.¹¹² Concentrações acima de 10 ng/L identificam indivíduos com risco 50% maior de eventos, mesmo após ajuste para gravidade da DAC.

Outro marcador prognóstico importante é o BNP, liberado em resposta à sobrecarga de volume e estresse de parede. Em uma coorte com mais de 13 mil pacientes com DAC crônica, o NT-proBNP foi preditor independente de desfechos adversos, junto à troponina e ao LDL-C.¹¹³

Com base nesses achados, foi desenvolvido o escore ABC-CHD, que utiliza biomarcadores (troponina, NT-proBNP, LDL-C) combinados a dados clínicos como diabetes, tabagismo e DAP para estimar o risco cardiovascular individual.¹⁵⁸

O TE fornece dados prognósticos importantes em pacientes com DAC estável. A presença de depressão do segmento ST em baixa carga, sintomas durante o esforço (angina ou dispneia), baixa capacidade funcional, arritmias ventriculares complexas e resposta pressórica anormal são indicadores de alto risco.⁶⁶

Por outro lado, pacientes que superam o terceiro estágio do protocolo de Bruce apresentam mortalidade anual < 1%. Aqueles que não alcançam 5 METs têm mortalidade anual estimada em 5%.¹⁵⁹ A resposta cronotrópica inadequada, queda da PAS durante o esforço, depressão do ST em múltiplas derivações ou persistente na recuperação (> 5 minutos) também indicam risco elevado.^160,161

O Escore de Duke⁴⁸ é uma ferramenta validada para a estratificação prognóstica com base em variáveis clínicas e ergométricas. A equação é:

Classificação:

O TE deve ser usado preferencialmente em pacientes com capacidade funcional preservada e ECG basal interpretável.

A FEVE é um dos mais importantes marcadores prognósticos na DAC estável.¹⁶² A ecocardiografia permite avaliar a função ventricular em repouso e detectar isquemia miocárdica sob estresse (físico ou farmacológico), com valor prognóstico robusto.

A presença de isquemia induzida durante o estresse ecocardiográfico — evidenciada por hipocinesia ou acinesia em segmentos previamente normais — está associada a maior risco de eventos cardiovasculares. A extensão da isquemia está diretamente relacionada ao risco: alterações em ≥ 3 segmentos (entre os 16 avaliados) identificam pacientes com risco anual > 3%.¹⁶³

Por outro lado, a ausência de isquemia no ecocardiograma sob estresse indica risco baixo de eventos, semelhante ao de cintilografia de perfusão normal (< 1% ao ano).¹⁶⁴ A técnica é particularmente útil em pacientes com história de infarto, permitindo identificar viabilidade miocárdica e extensão de necrose.

A ecocardiografia de estresse tem boa acurácia diagnóstica e é útil tanto na avaliação funcional quanto na decisão terapêutica, com impacto prognóstico validado por grandes estudos observacionais e consensos internacionais.^65,165–169

A NA é um dos métodos mais utilizados para avaliação funcional na DAC estável. Ela fornece informações prognósticas sobre a extensão da isquemia, função ventricular, captação pulmonar e remodelamento ventricular induzido pelo estresse.¹⁷⁰ A presença de defeito reversível de perfusão ≥ 10% da massa do VE está associada a risco elevado de eventos cardiovasculares (mortalidade ou infarto > 3% ao ano).¹⁷¹ Já um exame normal prediz risco anual < 1%, com alto valor preditivo negativo.¹⁶⁴

A NA também avalia a fração de ejeção e o volume ventricular, parâmetros que influenciam o risco. A presença de captação pulmonar aumentada ou dilatação transitória do VE durante o estresse também indica maior risco de eventos.^172–174

Diversos estudos multicêntricos validaram a acurácia da NA na estratificação de risco, incluindo pacientes com DAC conhecida, suspeita de isquemia ou após infarto prévio. É uma ferramenta amplamente aceita por sua robustez, aplicabilidade clínica e valor prognóstico bem estabelecido.^44,175,176

A ressonância magnética cardíaca (RMC) é um exame versátil que avalia, simultaneamente, anatomia, função, perfusão e viabilidade miocárdica. Em pacientes com DAC estável, fornece informações prognósticas comparáveis às de outros testes funcionais.¹⁷⁷

Uma RMC de estresse negativa está associada a taxa anual de eventos < 1%.¹⁷⁸ Já a presença de isquemia induzível e/ou fibrose miocárdica (realce tardio por gadolínio) está correlacionada a maior mortalidade e risco de infarto, independentemente da fração de ejeção ventricular.¹

Estudos mostram que o número de segmentos com isquemia ou cicatriz miocárdica prediz eventos adversos, mesmo em pacientes com função ventricular aparentemente preservada.^179–181 A detecção de fibrose subclínica é particularmente útil na identificação de pacientes em risco elevado, mesmo na ausência de sintomas.

Uma metanálise recente, envolvendo mais de 67 mil pacientes, confirmou que tanto a isquemia quanto o realce tardio na RMC são fortes preditores de desfechos cardiovasculares.⁴⁴ A RMC deve ser considerada quando se busca avaliação detalhada da extensão da doença e do risco prognóstico.

A angioTC das artérias coronárias (angioTC coronária) é uma ferramenta eficaz na estratificação de risco de pacientes com DAC estável. Ela permite avaliar não apenas a presença de estenoses, mas também a carga e composição das placas ateroscleróticas.¹⁸²

A quantificação do volume total de placas coronárias, especialmente as de baixo realce e com remodelamento positivo, está associada a maior risco de eventos cardiovasculares adversos.¹⁸³ A angioTC também permite a identificação de placas de alto risco, como as com núcleo necrótico ou com sinal do "anel de napkin".¹⁸⁴

Estudos demonstram que a angioTC é superior à avaliação anatômica isolada, pois integra achados morfológicos e funcionais. A presença de placas de alto risco ou estenose significativa em segmentos proximais está associada a risco cardiovascular elevado em até 10 anos.¹⁸⁵

A associação entre angioTC e algoritmos de pontuação integrados, como o Comprehensive Atherosclerotic Risk Score, melhora a predição de desfechos, orientando estratégias de prevenção mais intensivas.⁴⁴

Na Tabela 14, são listadas algumas das definições de alto risco de eventos cardiovasculares por modalidade diagnóstica em pacientes com SCC.

A estimativa da PPT de DAC obstrutiva é essencial na escolha da estratégia diagnóstica inicial. Essa estimativa deve considerar idade, sexo e tipo de dor torácica (angina típica, atípica ou não cardíaca), além de fatores de risco e comorbidades relevantes.¹⁸

A diretriz da ESC de 2019 atualizou os valores de PPT baseados em grandes registros contemporâneos, reduzindo as estimativas inflacionadas dos modelos anteriores (como o de Diamond-Forrester).¹ Pacientes com PPT < 5% não requerem investigação adicional. Aqueles entre 5 e 15% devem ser avaliados individualmente. PPT entre 15 e 85% indica a necessidade de testes funcionais ou anatômicos, e > 85% geralmente permite diagnóstico clínico de DAC.

A nossa sugestão é que se utilize o modelo de estimativa da PPT com o qual o avaliador esteja mais familiarizado, considerando a limitação de cada um deles e valorizando, também, a percepção pessoal (apesar de totalmente dependente da experiência clínica acumulada), visto que não há uma definição clara de qual é o modelo ideal para avaliação da população brasileira. No Quadro 7, é apresentada uma análise comparativa entre modelos de estimativa de PPT de DAC obstrutiva.^{1,3,18,119,186}

A escolha do exame inicial deve levar em conta:

A Figura 15 exemplifica o processo de tomada de decisão em pacientes sintomáticos com suspeita de SCC. Na Figura 16, estão listados os exames diagnósticos sugeridos de acordo com a PPT de DAC obstrutiva.

Aspirina (ácido acetilsalicílico – AAS) é um inibidor irreversível da enzima ciclo-oxigenase (COX) e da síntese de tromboxano A2 (TXA2). Sua maior seletividade pela COX-1 em relação à COX-2 também justifica seu efeito antitrombótico predominante.¹⁸⁷ É utilizada na dose de 75–100 mg/dia, e seu benefício foi comprovado em pacientes com DAC, com uma redução significativa da taxa de eventos cardiovasculares maiores de aproximadamente 21% em pacientes com infarto prévio (redução relativa de risco) e de 37% nos demais.^188,189

São representados pelo clopidogrel e prasugrel, tienopiridínicos que bloqueiam irreversivelmente o receptor plaquetário P2Y12, e o ticagrelor, um bloqueador reversível que não necessita de ativação metabólica. O estudo CAPRIE (Clopidogrel vs. Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events) mostrou um discreto benefício do clopidogrel em relação à AAS, com redução das taxas de infarto, AVC e morte cardiovascular (5,32% vs. 5,83%, redução do risco relativo [RRR] 8,7% [0,3–16,5], p = 0,043), sendo que uma análise de subgrupo mostrou que esse benefício só foi significativo nos pacientes com doença arterial periférica.¹⁹⁰ Seu metabólito ativo é formado por ação do citocromo P2C19, de tal forma que pacientes com perda de função do gene que codifica essa enzima podem ter uma menor resposta a essa medicação.¹⁹¹ Além disso, medicações que inibem esse citocromo, como o omeprazol, também reduzem o efeito do clopidogrel.¹⁹²

Prasugrel e ticagrelor têm um efeito mais rápido e previsível, uma vez que não dependem da metabolização do citocromo P2C19.¹⁹³ O prasugrel se mostrou superior ao clopidogrel em pacientes com SCA submetidos à angioplastia, mas com um aumento da taxa de sangramento em pacientes com AVC prévio e ausência de benefício em pacientes com idade > 75 anos ou peso < 60 kg.^194,195 O ticagrelor, por sua vez, além do benefício comprovado na SCA, mostrou reduzir eventos cardiovasculares em pacientes com DAC em uso de aspirina e história de infarto nos últimos 3 anos, às custas de maior taxa de sangramento não fatal.¹⁹⁵ Um evento adverso importante do ticagrelor é a dispneia, que, na maior parte das vezes, é leve e autolimitada.¹⁹⁶

A dupla terapia antiplaquetária (dual antiplatelet therapy [DAPT]) com AAS e clopidogrel mostrou reduzir a taxa de eventos cardiovasculares em pacientes com SCA em até 1 ano, quando comparada à monoterapia com AAS.¹⁹⁷ Ainda no contexto agudo, a DAPT com AAS + ticagrelor (para todas SCA) ou AAS + prasugrel (para apenas SCA com angioplastia) mostrou reduzir eventos em relação ao clopidogrel.¹⁹⁷ Mais recentemente, o estudo ISAR-REACT (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Rapid Early Action for Coronary Treatment), um ensaio clínico randomizado open-label, mostrou aparente superioridade do prasugrel em relação ao ticagrelor em pacientes com SCA submetidos à angioplastia.¹⁹⁸

Em relação à doença coronariana crônica (DCC), o estudo CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk, Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance) randomizou 19.185 pacientes em uso de AAS, para associação com clopidogrel vs. Placebo, mostrando uma redução da taxa de eventos cardiovasculares no grupo clopidogrel, porém não significativa (razão de risco [HR] 0,93; intervalo de confiança de 95% [IC 95%] 0,83–1,05; p = 0,22).¹⁹⁹ Posteriormente, uma análise de subgrupo desse estudo mostrou benefício apenas nos pacientes com infarto prévio, AVC ou DAP (HR 0,77; IC 95% 0,61–0,98; p = 0,031).²⁰⁰ Já o estudo DAPT comparou o uso de tienopiridínicos (65% clopidogrel, 35% prasugrel) associados à AAS por 30 meses vs. 12 meses após angioplastia, mostrando uma redução significativa de ECAM em pacientes com infarto prévio apenas (HR 0,56; IC 95% 0,42–0,76; p < 0,001).²⁰¹

No entanto, a maior quantidade de evidência nesse cenário concentra-se no uso do ticagrelor associado à aspirina. O estudo PEGASUS (The Prevention of Cardiovascular Events in Patients with Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared with Placebo on a Background of Aspirin) mostrou que a DAPT com essas medicações, quando comparada a AAS + placebo, foi capaz de reduzir significativamente os MACE em pacientes com infarto prévio associado a outro fator de risco, como idade > 65 anos, diabetes, doença renal crônica (DRC) e doença multiarterial (HR 0,84; IC 95% 0,74–0,95; p = 0,008).²⁰² Já o estudo THEMIS (THE effect of ticagrelor on health outcomes in diabetes Mellitus patients Intervention Study) comparou a DAPT com aspirina + ticagrelor em pacientes com diabetes sem infarto prévio, mostrando uma redução de eventos após seguimento médio de 40 meses (HR 0,90; IC95% 0,81–0,99; p = 0,04), mas às custas de um aumento significativo da taxa de sangramento maior (HR 2,32; IC 95% 1,82–2,94; p < 0,001).²⁰³

Nesse cenário, o estudo COMPASS (The Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies Study) avaliou 27.395 pacientes com DAC e alto risco cardiovascular, que foram randomizados em três grupos: 1) AAS 100 mg; 2) rivaroxabana 5 mg; ou 3) AAS 100 mg + rivaroxabana 2,5 mg. Os participantes deveriam ter aterosclerose manifesta em pelo menos dois territórios vasculares ou pelo menos dois fatores de risco (tabagismo ativo, diabetes, filtração glomerular < 60 mL/min, IC ou AVC isquêmico há menos de 1 mês). Quando comparada à monoterapia com aspirina, a associação aspirina + rivaroxabana 2,5 mg mostrou redução significativa na taxa de eventos cardiovasculares em 23 meses de seguimento (HR 0,76; IC 95% 0,66–0,86; p < 0,001).²⁰⁴

Inúmeros estudos têm comprovado o benefício da anticoagulação a longo prazo em pacientes com fibrilação atrial (FA) para a prevenção de eventos embólicos. Por exemplo, uma metanálise com 28.044 pacientes mostrou que a redução do risco relativo de AVC isquêmico desses pacientes é de aproximadamente 62%.²⁰⁵ No entanto, no subgrupo de pacientes com FA e DAC, que também fazem uso crônico de antiplaquetários, ainda não está claro qual é a melhor estratégia a ser utilizada.

Recentemente, o estudo AFIRE (Atrial Fibrillation and Ischaemic Events with Rivaroxaban in Patients with Stable Coronary Artery Disease) avaliou 2.236 pacientes com FA e DAC (35% com infarto prévio), randomizados para receber rivaroxabana isoladamente ou associada a aspirina/clopidogrel. Após um tempo médio de seguimento de 24 meses, a monoterapia com rivaroxabana mostrou-se não inferior na prevenção de AVC, eventos embólicos, infarto ou angina instável (HR 0,72; IC 95% 0,55–0,95). No entanto, a quantidade de pacientes com infarto prévio foi significativamente superior no grupo da monoterapia.²⁰⁶

Sabe-se que a DAPT reduz o risco de trombose de stent em pacientes submetidos a angioplastia eletiva e que deve ser mantida por apenas 6 meses após o procedimento, e não 12 meses como na SCA. O maior estudo nessa área é o ISAR-SAFE (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Safety and Efficacy of 6 Months Dual Antiplatelet Therapy After Drug-Eluting Stenting), que avaliou 4.005 pacientes com DAC submetidos a angioplastia (50% de forma eletiva), mostrando que o grupo que recebeu DAPT por 6 meses apresentou uma taxa não inferior de morte, infarto, trombose de stent, AVC ou sangramento, em comparação ao grupo que manteve a medicação por 12 meses (1,5%, IC 95% 0,9–2,0 vs. 1,6%, IC 95% 1,1–2,2, p < 0,001).²⁰⁷

Já em relação a outros antiplaquetários, como o prasugrel e ticagrelor, ainda não existe evidência de que eles sejam superiores ao clopidogrel no contexto da angioplastia eletiva. O estudo TWILIGHT (Ticagrelor With Aspirin or Alone in High-Risk Patients after Coronary Intervention) avaliou pacientes em uso de DAPT por 3 meses após angioplastia eletiva, mostrando que aqueles que continuaram com ticagrelor até completar 12 meses apresentaram menos sangramento do que o grupo que manteve DAPT (HR 0,56; IC 95% 0,45–0,68; p < 0,001).²⁰⁸

O estudo WOEST (What is the Optimal Antiplatelet and Anticoagulant Therapy in Patients with Oral Anticoagulation and Coronary Stenting?) foi o primeiro a comprovar que a combinação de clopidogrel com anticoagulante em pacientes submetidos a angioplastia eletiva reduziu a taxa de sangramentos, em comparação à terapia tripla com AAS + clopidogrel + anticoagulante.²⁰⁹ Nos anos seguintes, vários estudos comprovaram essa teoria. O maior deles, o AUGUSTUS (Aspirin Placebo in Patients with Atrial Fibrillation and Acute Coronary Syndrome or Percutaneous Coronary Intervention) randomizou 4.614 pacientes com FA submetidos a angioplastia de urgência ou eletiva, mostrando uma menor incidência de eventos hemorrágicos quando a apixabana foi associada a clopidogrel, em comparação à terapia tripla com AAS + clopidogrel + varfarina (HR 1,89; IC 95% 1,59–2,24; p < 0,001) (Tabela 15).²¹⁰

A relação causal entre o LDL-C e o risco de DCVs tem sido muito bem demonstrada em estudos epidemiológicos, genéticos (randomização mendeliana) e ensaios clínicos randomizados;¹¹⁰ dessa maneira, o principal alvo terapêutico é o LDL-C. Por causa disso, novas alternativas terapêuticas estão surgindo.

Publicações recentes, em que foi testada a associação de estatinas e inibidores da PCSK9, têm demonstrado que níveis progressivamente mais baixos de LDL-C estão associados a contínua melhora no fenótipo da placa aterosclerótica,²¹¹ bem como redução de eventos cardiovasculares.²¹² Sendo assim, é recomendada, nesta diretriz, a abordagem que busca metas de LDL-C para reduzir o risco aterosclerótico.

Nos indivíduos com SCC, deve ser buscada a meta de LDL-C abaixo de 50 mg/dL, associada a uma redução superior a 50% dos níveis basais de LDL-C.²¹³ A recomendação da redução percentual adicional é baseada na observação de que, mesmo aqueles indivíduos que têm LDL-C abaixo de 100 mg/dL no momento da primeira manifestação de doença coronariana terão grande benefício com a significativa redução dos níveis lipídicos. Uma meta terapêutica mais baixa, menor que 40 mg/dL, pode ser considerada em pacientes que tenham apresentado um segundo evento cardiovascular no período de até 2 anos após o primeiro.²¹⁴

Considerando as inúmeras publicações que demonstraram consistentemente uma diminuição entre 20 e 25% do risco de eventos cardiovasculares recorrentes com a redução de cerca de 39 mg/dL de LDL-C, a primeira linha de tratamento são as estatinas potentes. Diversos estudos e metanálises demostraram maior benefício clínico quando foram utilizadas estatinas mais potentes vs. Estatinas menos potentes; da mesma maneira, doses maiores de uma mesma estatina foram mais eficazes que doses menores.²¹⁵ Embora as estatinas potentes sejam capazes de reduzir o LDL-C em torno de 50%, para a obtenção das metas, frequentemente será necessária a associação de diferentes medicamentos.

A adição de ezetimiba às estatinas tem demonstrado diminuir adicionalmente o LDL-C entre 18 e 25%. O estudo IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) mostrou redução de eventos cardiovasculares em indivíduos após SCA que receberam a associação de sinvastatina e ezetimiba quando comparada ao uso isolado de estatina.²¹⁶ Esse medicamento, embora eficaz e seguro, ainda é pouco utilizado nos pacientes de muito alto risco cardiovascular.

Ensaios clínicos publicados desde 2015 têm demonstrado que anticorpos monoclonais contra a PCSK9 são seguros e eficazes. Através da degradação extra-hepática da PCSK9, eles permitem a maior reciclagem dos receptores do LDL-C para atuar na superfície hepática. Inibidores da PCSK9 (evolocumabe e alirocumabe) reduzem o LDL-C em torno de 60%, mesmo naqueles pacientes tratados com estatinas. O estudo FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk) avaliou pacientes com DCV estabelecida. No seguimento médio de apenas 2,2 anos, os pacientes tratados com estatina + evolocumabe atingiram um LDL-C mediano de 30 mg/dL e tiveram redução do desfecho cardiovascular composto de 15% na comparação com aqueles que utilizaram apenas estatinas.²¹² Durante o período do estudo, não houve aumento no risco de efeitos adversos naqueles que ficaram com níveis baixos de LDL-C.

Mais recentemente publicado, o estudo FOURIER-OLE (Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk – Open-Label Extension) buscou avaliar a segurança de manter o LDL-C baixo durante um tempo maior, com a associação de estatina e evolocumabe. Nesse estudo, 6.559 pacientes que haviam sido incluídos no estudo FOURIER receberam evolocumabe pelo período médio de 5 anos (metade deles já havia utilizado estatina associada a evolocumabe por 2,2 anos, e a outra metade havia recebido apenas estatina). Na avaliação anual durante os 5 anos, não foi observado aumento de eventos adversos;²¹⁷ em outra análise do mesmo estudo, recentemente publicada, verificou-se que, de acordo com o estrato de LDL-C atingido, mesmo aqueles que ficaram com LDL-C abaixo de 20 mg/dL não apresentaram maior taxa de eventos adversos.²¹⁸ Em análise exploratória foi demonstrado que aqueles pacientes que já haviam recebido evolocumabe no estudo FOURIER original e que continuaram recebendo essa associação no FOURIER-OLE apresentaram redução de morte cardiovascular quando comparados com aqueles que passaram a receber evolocumabe apenas no segundo estudo. Esse achado foi atribuído ao "efeito legado" de iniciar mais precocemente a intensificação da redução lipídica.

Apesar do benefício clínico e segurança observados com o uso de inibidores da PCSK9 associado a estatinas e ezetimiba, seu uso em larga escala ainda é limitado pelo custo elevado.

Uma abordagem alternativa voltada para a PCSK9 e consequente redução do LDL-C consiste em interferência de RNA.²¹⁹ Inclisirana é um pequeno interferente no RNA projetado para atingir o RNA mensageiro da PCSK9 e, então, inibir a síntese da PCSK9. Portanto, diferentemente dos anticorpos monoclonais contra a PCSK9, a inclisirana inibe a produção hepática da PCSK9 (intracelularmente). Uma grande virtude é que a droga, em sua formulação atual, é eficaz quando administrada subcutaneamente a cada 3 a 6 meses.

Esse medicamento tem sido comercializado desde 2020 na União Europeia e desde 2021 nos Estados Unidos. Recentemente, três ensaios de fase 3 da inclisirana foram publicados. Em todos esses estudos, aproximadamente 90% dos pacientes foram tratados com estatina. Inclisirana 300 mg ou placebo foi administrado na fase inicial, após 3 meses e a cada 6 meses depois. No estudo ORION-9, foram incluídos 482 pacientes com hipercolesterolemia familiar heterozigota. A média basal de LDL-C foi de 153 mg/dL em uso de uma estatina. No dia 510, a inclisirana reduziu o LDL-C em 47,9%, independente do genótipo subjacente. Os ensaios ORION-10 e ORION-11 tiveram desenho semelhante. Foram incluídos pacientes (n = 1.561 e n = 1.617, respectivamente) com DCV estabelecida e/ou com alto risco cardiovascular. A inclisirana reduziu o LDL-C em 52,3 e 49,9% no dia 510.²²⁰ A ocorrência de um desfecho cardiovascular pré-especificado foi numericamente menor naqueles em uso de inclisirana.

Nos estudos ORION-9, -10 e -11, colesterol total e não HDL, apoB, TG e Lp(a) foram reduzidos, e o nível de HDL-C aumentou. Em todos os três estudos, eventos adversos foram semelhantes em ambos os braços de tratamento; as exceções foram reações no local da injeção, geralmente leves e transitórias, que foram mais comuns naqueles que receberam inclisirana.

Para avaliar desfechos cardiovasculares, está em andamento o estudo ORION-4, que acompanha cerca de 15.000 pacientes com DCV estabelecida, tratados com estatina e com LDL-C acima de 79 mg/dL. A inclisirana (ou placebo) foi administrado na linha de base, após 3 meses e, então, a cada 6 meses por um total de 5 anos. O término está previsto para o ano de 2026.

O ácido bempedoico é um medicamento para reduzir o LDL-C, aprovado para uso na União Europeia e nos Estados Unidos desde 2020. Ele atua através da inibição da síntese hepática do colesterol, acima do local de ação das estatinas e é considerado uma pró-droga, pois necessita ser convertido em droga ativa pela enzima acil-CoA sintetase 1, presente no fígado e ausente nos tecidos musculares. Dessa maneira, sua grande virtude é não causar miopatia.

Em estudos para avaliar a eficácia e segurança, mostrou reduzir pouco o LDL-C quando associado a estatinas; no entanto, ao ser utilizado em monoterapia, em pacientes intolerantes às estatinas, reduziu pouco mais de 20% os níveis de LDL-C. Sua associação com ezetimiba já é comercializada fora do Brasil e proporciona uma redução do LDL-C similar à de uma estatina de moderada a alta potência. Recentemente publicado, o ensaio clínico CLEAR Outcomes (Cholesterol Lowering via Bempedoic Acid, na ACL-Inhibiting Regimen) avaliou o uso do ácido bempedoico em 13.970 pacientes com LDL-C acima de 100 mg/dL, 30% em prevenção primária de alto risco e 70% em prevenção secundária.²²¹ Cerca de 22% dos pacientes faziam uso de doses muito baixas de estatinas, e a média do LDL-C nos dois grupos era 139 mg/dL. Deveriam ser intolerantes a duas ou mais estatinas ou intolerantes a uma estatina e que não estivessem dispostos a tentar uma segunda. Foi observada, 6 meses após o início do estudo, uma redução média do LDL-C de 21%; no decorrer de todo o estudo, a diferença média na redução do LDL-C entre o ácido bempedoico e o placebo foi de 22 mg/dL. Em relação ao desfecho primário (morte cardiovascular, IAM não fatal, AVC não fatal ou revascularização coronária) a taxa de eventos no grupo placebo foi de 13,3% e, no ácido bempedoico, foi de 11,7% (RRR de 13%; redução do risco absoluto [RRA] de 1,6%; IC95% 0,79–0,96). Em relação aos efeitos adversos, foi observada uma discreta elevação de enzimas hepáticas e maior incidência de gota e colelitíase no grupo que recebeu ácido bempedoico.

Estudos epidemiológicos têm demonstrado que concentrações plasmáticas de Lp(a) apresentam correlação linear com aumento do risco de aterosclerose e eventos cardiovasculares. Da mesma maneira, estudos genéticos têm, consistentemente, sugerido que a exposição ao longo da vida a níveis mais elevados de Lp(a) está forte e causalmente associada com risco aumentado de eventos cardiovasculares, bem como de estenose valvar aórtica calcificada.²²²

Medidas não farmacológicas, como dieta e atividade física, não reduzem os níveis de Lp(a). Estudos de randomização mendeliana têm sugerido que seria necessária uma redução entre 60 e 100 mg/dL (150 a 250 nmol/L) para obter redução entre 20 e 30% no risco de eventos cardiovasculares. Drogas que reduzem a Lp(a) entre 20 e 30% (incluindo niacina e inibidores da PCSK9) não têm oferecido evidências inequívocas de benefício clínico. Dessa maneira, atualmente, não existem medicamentos aprovados para reduzir a Lp(a).

Para isso, estão em andamento estudos de fase 3 em pacientes de prevenção secundária, utilizando drogas que atuam no RNA mensageiro para impedir a síntese da apolipoproteína(a). O pelacarsen é um oligonucleotídeo antissenso utilizado via subcutânea que reduz os níveis de Lp(a) em torno de 80%. No estudo Lp(a)HORIZON (Assessing the mpacto f Lipoprotein(a) Lowering with TQJ230 on Major Cardiovascular Events in Patients With CVD), iniciado em 2019, já foram randomizados mais de 8.300 pacientes com DCV e Lp(a) acima de 70 mg/dL, os quais serão acompanhados até o ano de 2025. O estudo OCEAN (Olpasiran Trials of Cardiovascular Events and Lipoprotein(a) Reduction) randomizou cerca de 7.297 pacientes com doença coronariana prévia e Lp(a) acima de 200 nmol/L para receber olpasiran (RNA interferente pequeno de fita dupla) ou placebo até o final de 2026; esse medicamento é capaz de reduzir em até 90% os níveis séricos de Lp(a). A partir da publicação desses estudos, será possível estabelecer definitivamente se há uma relação causal da Lp(a) com a DCV.²²³

Uma nova visão em epidemiologia sugere que essas lipoproteínas, caracterizadas por grande conteúdo de TGs, são preditores fortes e independentes de eventos cardiovasculares ateroscleróticos e morte por todas as causas e que seu teor de colesterol (colesterol remanescente) é o principal responsável pela incidência de eventos cardiovasculares.²²⁴ Diferentemente do que foi observado com o HDL, estudos de randomização mendeliana sugerem que lipoproteínas ricas em TGs são causalmente associadas com eventos cardiovasculares ateroscleróticos. Adicionalmente, a evidência genética também demonstra que altas concentrações de lipoproteínas ricas em TGs estão causalmente associadas com inflamação, que é outro fator envolvido na gênese da aterosclerose.

É importante enfatizar que medidas não farmacológicas, como dieta, restrição de bebida alcoólica e atividade física, são fundamentais na redução dos níveis séricos de TGs. Quando for necessária intervenção farmacológica, a primeira linha de tratamento são as estatinas, com o objetivo de reduzir o colesterol não HDL ou a apoB.²²⁵ Após o atingimento dessas metas, para a redução do risco residual, podem ser consideradas outras alternativas terapêuticas associadas às estatinas.

Ao analisar estudos com fibratos, drogas que reduzem os níveis séricos de TGs, os resultados de análises secundárias ou post hoc vinham sugerindo que pacientes com a associação de altos níveis de TGs e baixos de HDL-C teriam benefício com o uso dessa terapia, mesmo que os resultados do desfecho primário tivessem sido neutros. No entanto, um estudo recentemente publicado, que utilizou o pemafibrato contra placebo, realizado em diabéticos com dislipidemia aterogênica e já tratados com estatinas, mostrou que a redução de TGs sem diminuição das partículas circulantes que contêm apoB não resultou em redução do risco cardiovascular.²⁶⁶ Dessa maneira, o uso de fibratos especificamente para a redução do risco cardiovascular não deve mais ser considerado.

Outra alternativa terapêutica para reduzir os TGs e eventos cardiovasculares seria o uso de ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa, que podem ser uma mistura de ácido eicosapentaenoico (EPA) e ácido docosa-hexaenoico (DHA) ou EPA isoladamente. O estudo REDUCE-IT (Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl–Intervention Trial) foi realizado em pacientes tratados com estatinas, com TGs elevados e DCV estabelecida ou diabéticos com fatores de risco adicionais. Avaliou-se que um dos componentes do ômega 3, o etil icosapente (EPA) ultrapurificado, poderia reduzir o risco de eventos cardiovasculares na comparação com o placebo. O benefício do tratamento com EPA foi muito significativo no desfecho combinado de morte cardiovascular, IAM ou AVC, com taxa de eventos de 20% no grupo placebo vs. 16,2% no tratamento ativo (RRR de 26%; RRA de 3,6%; número necessário [NNT]: 28).^225–227

Por outro lado, o estudo STRENGTH (Long-Term Outcomes Study to Assess Statin Residual Risk with Epanova in High Cardiovascular Risk Patients with Hypertriglyceridemia) avaliou a combinação de EPA + DHA contra placebo em uma população similar à do estudo REDUCE-IT. O resultado do STRENGTH não mostrou benefício clínico para os pacientes tratados com ômega 3.²²⁸ Uma possível explicação para os resultados discrepantes é que, no REDUCE-IT, o placebo utilizado foi o óleo mineral, o qual foi associado com o aumento dos níveis de LDL-C e de marcadores inflamatórios; no STRENGTH, óleo de milho foi utilizado como placebo e se mostrou neutro. Para avaliar o real benefício do EPA ultrapurificado, o ideal seria repetir o estudo com EPA isolado, utilizando como placebo o óleo de milho (Tabela 16).

Mais recentemente, o uso de inibidor farmacológico de neprilisina (endopeptidase neutra, presente na membrana de borda em escova, que degrada uma variedade de peptídeos bioativos) faz elevar os níveis de bradicinina e de peptídeos natriuréticos, aumentando, assim, a diurese e a natriurese, melhorando o relaxamento miocárdico e o remodelamento ventricular e reduzindo a secreção de renina e aldosterona. O primeiro da classe é o LCZ696, que combina valsartana e sacubitril (inibidor da neprilisina). Em pacientes com IC (FEVE ≤ 35%) que permaneciam sintomáticos apesar do tratamento otimizado, o uso de sacubitril/valsartana foi superior ao enalapril na redução dos riscos de morte e de hospitalização por IC.²⁴⁰ Nesse estudo, é importante enfatizar que 60% dos pacientes eram portadores de cardiopatia isquêmica. Assim, é recomendado como um substituto para um iECA para reduzir ainda mais o risco de hospitalização e morte por IC.

O bloqueio da aldosterona com espironolactona ou eplerenona é recomendado para uso em pacientes pós-IAM com medicação otimizada, fração de ejeção reduzida (FEVE ≤ 35%) e portadores de diabetes ou IC.^241,242

Esses medicamentos devem ser usados com cautela em pacientes com função renal prejudicada e naqueles com hipercalemia (Tabela 18).

A carga aterosclerótica total, o grau de miocárdio em risco e a complexidade das lesões coronárias, juntamente com a expectativa de revascularização completa, risco residual e o risco de eventos clínicos, são elementos cruciais na determinação do tipo de revascularização mais adequado para pacientes com DAC.^362,363 Múltiplos fatores contribuem para a avaliação da complexidade da DAC, como destacado na Tabela 22.

O escore SYNTAX, originado a partir do estudo SYNTAX, desempenha um papel fundamental nesse processo ao oferecer uma medida objetiva para classificar a carga aterosclerótica total e a complexidade anatômica da DAC em pacientes com DAC multiarterial.³⁶³ Além disso, a capacidade do escore SYNTAX (Synergy Between PCI with TAXUS™ and Cardiac Surgery) como preditor independente de ECAM a longo prazo e mortalidade foi estabelecida dentro da coorte do próprio estudo SYNTAX e subsequentemente validada em estudos externos envolvendo pacientes tratados com intervenção coronariana percutânea (ICP).³⁶² No entanto, o escore SYNTAX não funciona como ferramenta de estratificação de risco para pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM).³⁶⁴

Recentemente, o desenvolvimento retrospectivo dos escores SYNTAX II e SYNTAX Score II revisado em 2020, a partir da mesma coorte do estudo SYNTAX, incorporou variáveis clínicas adicionais às variáveis anatômicas, proporcionando uma avaliação mais abrangente.^365,366 Esses escores, embora demonstrem uma capacidade de discriminação modesta na previsão de eventos clínicos adversos pós-revascularização, são ferramentas valiosas no auxílio à decisão clínica.^{364,366–368}

O escore SYNTAX permanece como o escore de risco mais amplamente utilizado e validado para orientar a escolha da revascularização em pacientes com doença multiarterial. No entanto, importantes limitações desse escore incluem o sistema de pontuação complexo necessário para cada lesão e a grande variabilidade interobservador em seu cálculo.³⁶⁹ Além disso, a ausência de variáveis clínicas limita seu uso na estimativa do risco de eventos clínicos após a CRM (Tabela 23).

Ao estimar a complexidade da doença de um paciente, é importante considerar variáveis que contribuam para essa complexidade, o que pode impactar o sucesso e os resultados da revascularização.^367,370

A FFR é uma técnica invasiva utilizada para avaliar a gravidade funcional de estenoses coronarianas. Baseia-se na medição da pressão intracoronária durante a hiperemia máxima, que é induzida pela administração de agentes vasodilatadores, como a adenosina.³⁷¹

O valor da FFR é a razão entre a pressão distal à estenose e a pressão aórtica, refletindo a capacidade da estenose em limitar o fluxo sanguíneo. Um valor de FFR ≤ 0,80 é, geralmente, considerado indicativo de isquemia significativa, justificando intervenção para revascularização. A FFR é o padrão atual para a avaliação funcional da gravidade das lesões em pacientes com estenose coronariana de grau intermediário (geralmente entre 40 e 70%) sem evidência de isquemia em testes não invasivos ou em pacientes com doença multiarterial.

Além da FFR, outros índices derivados de pressão, como iFR (instantaneous wave-free ratio), dPR (diastolic pressure ratio), RFR (resting full-cycle ratio), DFR (diastolic fractional reserve) etc., têm se mostrado úteis na avaliação funcional invasiva. Esses métodos oferecem a vantagem de não necessitarem da indução de hiperemia máxima, proporcionando uma avaliação mais confortável e rápida para o paciente. Estudos comparativos sugerem que esses índices não hiperêmicos possuem boa acurácia em identificar lesões isquêmicas em comparação com a FFR.³⁷²

Mais recentemente, avaliações funcionais têm sido derivadas de angiografias coronárias invasivas. O quantitative flow ratio ou o Murray quantitative flow ratio (QFR/μFR; Medis, Reino dos Países Baixos, ou Pulse Medical, China) são técnicas que utilizam imagens angiográficas invasivas para calcular um índice fisiológico que reflete a severidade da estenose, sem a necessidade de um fio de pressão ou a administração de adenosina.

O QFR/μFR é o único índice fisiológico baseado em angiografia que foi prospectivamente validado.³⁷³ Essa medida tem mostrado uma boa acurácia em relação à FFR e estar associada a melhores desfechos clínicos quando usada para decidir sobre a revascularização coronariana, em comparação com a angiografia convencional.^373,374

No estudo FAME-2 (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation 2), pacientes com DAC crônica e lesões com severidade angiográfica ≥ 50% e FFR ≤ 0,8 foram randomizados para tratamento medicamentoso vs. ICP e tratamento medicamentoso.¹⁴⁵ A ICP reduziu significativamente o desfecho primário composto por morte, IM ou revascularização urgente.¹⁴⁵ Em pacientes com DAC multiarterial, a FFR é particularmente útil para guiar a decisão sobre quais lesões necessitam de revascularização. A abordagem baseada na FFR permite uma estratégia mais precisa, focando apenas nas lesões que causam isquemia significativa, o que pode resultar em menos implantes de stents e menores taxas de complicações associadas.³⁷⁵

Dois recentes grandes ensaios clínicos randomizados demonstraram resultados amplamente comparáveis entre estratégias de revascularização guiadas por FFR e iFR em pacientes com estenose de grau intermediário. A revascularização foi indicada em ambos os ensaios se a FFR fosse < 0,80 ou se o iFR fosse < 0,89. No ensaio DEFINE FLAIR (Functional Lesion Assessment of Intermediate Stenosis to Guide Revascularization), o desfecho primário de MACE em 1 ano ocorreu em 6,8% dos pacientes randomizados para revascularização guiada por iFR vs. 7,0% nos pacientes randomizados para revascularização guiada por FFR (p < 0,001 para não inferioridade; HR 0,95; IC 95% 0,68–1,33; p = 0,78; HR 1,12; IC 95% 0,79–1,58; p = 0,53).³⁷⁶

No ensaio SWEDEHEART (Swedish Web-System for Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies), com 5 anos de seguimento, o desfecho primário de morte por qualquer causa, IAM não fatal ou revascularização não planejada foi de 21,5% no grupo iFR e de 19,9% no grupo FFR (HR 1,09; IC 95% 0,90–1,33).³⁷⁷

O estudo FAVOR III China objetivou estabelecer se os desfechos clínicos poderiam ser melhorados pela seleção de lesões para ICP usando o QFR/μFR vs. estimativa visual. O desfecho primário (morte por qualquer causa, IM ou revascularização conduzida por isquemia) em 1 ano ocorreu em 5,8% no grupo guiado por fisiologia e em 8,8% no grupo guiado pela avaliação visual (HR 0,65; IC95% 0,51–0,83; p = 0,0004), impulsionado por menos IMs e revascularizações conduzidas por isquemia no grupo QFR-guiado do que no grupo angiografia-guiada.

Pacientes com angina microvascular tipicamente apresentam angina relacionada ao exercício, evidências de isquemia em testes não invasivos sem estenoses ou apresentam estenoses leves a moderadas (40 a 60%) na angiografia invasiva.

A presença de disfunção microcirculatória em pacientes com angina tem implicações prognósticas, provavelmente porque a maioria das evidências mais recentes tem sido baseada no acompanhamento de pacientes em quem as anormalidades na microcirculação foram objetivamente documentadas por meio de técnicas invasivas ou não invasivas.^378–380

A RFC e a resistência microcirculatória podem ser medida no laboratório de cateterização combinando pressão intracoronária com dados baseados em termodiluição (para calcular o IMR). Para fins de tomada de decisão, valores de IMR > 25 unidades ou RFC < 2,0 são indicativos de função microcirculatória anormal (Tabela 24).³⁶¹

Tanto a RFC quanto o IMR são tipicamente medidos durante o uso de vasodilatadores intravenosos, como adenosina. A possibilidade de angina de origem microcirculatória deve ser considerada em pacientes com angina bem definida, testes funcionais não invasivos anormais e vasos coronários que estejam normais ou apresentem estenose leve e funcionalmente não significativa na angiografia invasiva ou angioTC.

Os principais métodos de imagem intravascular em nosso meio são o ultrassom intracoronário (intravascular ultrasound [IVUS]) e a tomografia de coerência óptica (optical coherence tomography [OCT]). O IVUS é uma modalidade de processamento de imagens por meio de ecos de som refletidos pelos tecidos vasculares, que possui uma resolução axial de aproximadamente 150 μm.³⁸¹ A OCT, por sua vez, utiliza feixes ópticos com bandas próximas ao espectro de onda infravermelha como sua fonte de energia, conferindo resolução axial de 10 a 15 μm.³⁸²

Potenciais usos clínicos da imagem intravascular para avaliação diagnóstica em pacientes considerados para revascularização miocárdica incluem avaliação da gravidade da estenose em lesões com estenose de grau intermediário, avaliação da morfologia da lesão em lesões ambíguas com avaliação angiográfica e caracterização da composição da placa.

Em relação à avaliação de estenose de grau intermediário (classicamente definida como entre 50 e 69%), vários estudos analisaram o ponto de corte ideal da área mínima do lúmen para identificar lesões hemodinamicamente relevantes (Tabela 25).

Um registro prospectivo mostrou uma correlação moderada geral da área luminal mínima (ALM) com valores de FFR, com valores de corte para detecção de estenose hemodinamicamente relevante (< 2,4, < 2,7 e < 3,6 mm²) dependendo do tamanho do vaso (diâmetros de referência dos vasos < 3,0, 3,0–3,5 e > 3,5 mm, respectivamente).³⁸³ Em um estudo randomizado, 1.682 pacientes foram avaliados para se submeterem a um procedimento de ICP de lesões moderadas (entre 40 e 70%) guiado por FFR ou IVUS. Nesse estudo, ambos os métodos foram utilizados para determinar a necessidade da ICP e para avaliar o sucesso do procedimento. No grupo IVUS, os critérios para ICP eram uma ALM de 3 mm² ou menor ou entre 3 e 4 mm² com uma carga de placa superior a 70%. O IVUS foi não inferior à FFR para o desfecho primário composto de morte, IM ou revascularização em 24 meses após a randomização.³⁸⁴

Outro estudo randomizado comparou a indicação de ICP guiada por OCT vs. ICP guiada por FFR em pacientes com lesões coronarianas intermediárias. No grupo OCT, a intervenção foi realizada considerando os critérios de área de estenose ≥ 75% ou de 50 a 75% com ALM < 2,5 mm² ou ruptura de placa. Esse grupo apresentou uma menor taxa de eventos compostos em 13 meses (MACE e angina significante) comparado ao grupo com intervenção guiada por FFR (8,0% vs. 14,8%; p = 0,048).³⁸⁵ No entanto, trata-se de um estudo unicêntrico e com tamanho amostral total relativamente pequeno (n = 350 pacientes). De uma forma geral, a avaliação hemodinâmica com FFR deve ser preferida para avalição de estenoses coronárias intermediárias.

A presença de estenose em tronco de coronária esquerda de grau intermediário não é incomum, e a avaliação angiográfica pode ser desafiadora. A avaliação da doença aterosclerótica em tronco de coronária esquerda de grau intermediário utilizando IVUS em pacientes considerados para CRM ou ICP é respaldada por dados de vários estudos observacionais.

Em um estudo prospectivo multicêntrico, o corte para realização de revascularização foi o de ALM < 6 mm², mantendo os pacientes em tratamento clínico isolado caso ALM ≥ 6 mm².³⁸⁶ Após um acompanhamento de 2 anos, a sobrevida livre de morte cardíaca foi semelhante em ambos os grupos (97,7% no grupo de tratamento conservador e 94,5% no grupo revascularizado). Outro estudo sugeriu que o adiamento da intervenção em 131 pacientes com uma ALM > 7,5 mm² mostrou resultados clínicos favoráveis.³⁸⁷

Em pacientes asiáticos, com tamanhos cardíacos geralmente menores, estudos têm sugerido que uma ALM pelo IVUS de 4,5 a 4,8 mm² pode ser a mais apropriada como ponte de corte para intervenção.³⁸⁸

As modalidades de imagem intravascular permitem a avaliação das características da placa e o dimensionamento preciso do vaso durante a ICP. Isso possibilita uma estratégia mais precisa, identificação dos locais ideais para implante do stent, preparo mais adequados das lesões, melhor expansão do stent, prevenção de malaposições importantes e identificação de dissecções significativas nas bordas do stent.

O uso de IVUS ou OCT para guiar o implante de stent tem se refletido em redução de desfechos clínicos em registros de ensaios clínicos randomizados e metanálises.^{144,389–396} O benefício dessa estratégia guiada por imagem intracoronária se deve pela redução de MACE, morte cardíaca, trombose de stent, revascularização da lesão-alvo e revascularização do vaso-alvo (Tabela 26).

Até o momento de confecção desta diretriz, um total de 20 estudos randomizados, 34 metanálises e 85 registros compararam desfechos clínicos da ICP guiada por imagem intracoronária vs. guiada por angiografia. Apesar disso, a adoção da imagem intravascular para guiar a ICP permanece baixa em nosso meio. Isso pode explicado pela falta de conhecimento e treinamento dos operadores; a percepção de tempo adicional do procedimento; os custos adicionais do procedimento; e dependendo dos sistemas de saúde específicos e a falta de vínculo com reembolso.³⁸⁸

ICPs complexas como aquelas em tronco de coronária esquerda, bifurcações verdadeiras com grande área de miocárdio em risco, falha de stents previamente implantados e lesões longas podem ter um benefício mais evidente do uso da imagem intravascular.³⁹⁴ No entanto, o benefício do uso generalizado da imagem para guiar intervenção em todas as estenoses coronárias não está evidente.^149,394 Também cabem ao operador o julgamento clínico sobre a necessidade de emergência para a realização da ICP (em que o uso da imagem intravascular pode retardar a resolução do caso), a avaliação da capacidade do cateter de imagem intracoronário em cruzar a estenose coronária (influenciada pela presença de calcificação, tortuosidade etc.) e a aptidão médica para realização do procedimento adequadamente.

Nas SCCs, são estabelecidos dois pilares fundamentais do tratamento: as terapias para redução de eventos cardiovasculares e as terapias para alívio de sintomas. A revascularização, quando indicada em pacientes selecionados, é capaz de reduzir o risco de eventos cardiovasculares, incluindo morte, infarto e necessidade de revascularização, especificamente em pacientes com doença multiarterial, disfunção ventricular esquerda e doença de tronco da coronária esquerda. Da mesma forma, em pacientes que permanecem com sintomas limitantes e com prejuízo da qualidade de vida a despeito do tratamento medicamentoso tolerado, a revascularização deve ser considerada com o objetivo de aprimorar o controle de angina e a qualidade de vida. A extensão e severidade da isquemia induzida por estresse, avaliada por métodos de imagem, pode ser útil para orientar a tomada de decisão clínica.

Entretanto, na prática clínica, a associação entre angina e isquemia miocárdica pode ser difícil de ser estabelecida em pacientes com angina estável. No estudo ORBITA-2 (Objective Randomized Blinded Investigation with Optimal Medical Therapy of Angioplasty in Stable Angina-2), embora a revascularização percutânea tenha reduzido os sintomas, em aproximadamente 60% dos pacientes os sintomas persistiam, apesar da eliminação de isquemia miocárdica.⁴⁰⁴ Faz-se necessária, portanto, a ponderação de se, de fato, a queixa clínica do paciente corresponde a uma dor anginosa.

Numa análise secundária do ORBITA-2, não foi observada relação entre a gravidade dos sintomas com a extensão da isquemia miocárdica por ecocardiografia de estresse, ou avaliação invasiva por reserva de fluxo fracionada ou com a severidade da estenose por angiografia invasiva.⁴⁰⁵ Nesse estudo, o maior preditor de redução na angina após a revascularização percutânea foi a presença de angina típica em pacientes com terapia médica otimizada.

Da mesma forma, no estudo ISCHEMIA, pacientes mais jovens ou com angina mais severa tiveram maior probabilidade de se beneficiar da intervenção percutânea para alívio dos sintomas.⁴⁰⁶

O estudo ORBITA-STAR (Symptomatic Trial of Angina Assessment Prior to Revascularization)⁴⁰⁷ avaliou se a isquemia induzida pela insuflação do balão de angioplastia em estenoses coronárias determinava sintoma similar à angina basal dos pacientes. Os autores demonstraram que, quando a obstrução coronariana pelo balão desencadeava angina equivalente, havia maior probabilidade de resolução da angina avaliada 12 semanas após a revascularização percutânea, quando comparada a pacientes em que os sintomas não eram reproduzidos pela insuflação do balão. Destaca-se aqui, fundamentalmente, a necessidade de se obter uma correlação acurada entre sintomatologia e documentação de lesão anatômica e/ou isquemia, a fim de propor um tratamento eficaz (Tabela 27).

Os antiplaquetários desempenham um papel crucial após ICP. A escolha da estratégia antiplaquetária e de sua duração deve considerar o risco de sangramento do paciente. Sugere-se a aplicação dos escores de risco de sangramento para uma tomada de decisão individualizada, lembrando das limitações, como avaliação de fragilidade ou queda, principalmente em idosos (Tabela 29).

Fatores associados a um risco elevado de sangramento podem ser determinados pelos critérios do ARC-HBR ou um escore PRECISE-DAPT ≥ 25. O uso dessas duas ferramentas já mostrou ser válido para decidir sobre um regime antiplaquetário duplo encurtado (1 mês) ou padrão (6 meses) em estudo randomizado.⁸

O escore DAPT foi desenvolvido para uma estratégia padrão de dupla antiagregação plaquetária (DAPT) de 1 ano, sem representação para as atuais gerações de stents farmacológicos. O modelo de trade-off ARC-HBR possui utilidade para auxiliar na decisão do tempo de terapia antiplaquetária, mas com menor embasamento clínico.

A coronariografia e a ICP utilizando meios de contraste (MCs) têm sido amplamente utilizadas na prática clínica para o diagnóstico e tratamento da DAC. Apesar das melhorias da estrutura química, os MCs ainda apresentam efeitos deletérios podendo causar nefropatia induzida pelo contraste (NIC).⁴¹⁶

As causas mais aceitas para o desenvolvimento da NIC são: redução do fluxo renal, resultando em isquemia medular, produção de radicais livres e efeito tóxico direto nas células tubulares.⁴¹⁷ A definição de NIC inclui um aumento absoluto > 0,5 mg/dL/44 μmol/L ou relativo > 25% dos níveis basais de creatinina sérica, 48 a 72 horas após a exposição aos MCs.⁴¹⁸

A incidência de NIC na população geral mostra-se < 3%, entretanto, pode atingir 50% dos pacientes com múltiplos fatores de risco, tais como: doença renal avançada, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica e IC congestiva.⁴¹⁹

A NIC é a terceira causa mais comum de insuficiência renal adquirida na fase hospitalar,⁴²⁰ aumentando, a curto e longo prazo, o risco de eventos adversos, incluindo terapia de substituição renal, IAM, AVC e mortalidade.

Como a ocorrência de NIC pode ser previsível na maioria dos casos, medidas preventivas representam a única maneira de tratamento desses pacientes, que têm como objetivo reduzir a injúria renal e os efeitos adversos associados a essa ocorrência.

A história clínica e a avaliação da função renal podem ser utilizadas para calcular o risco de desenvolvimento de NIC. A creatinina sérica tem sido reconhecida atualmente como um marcador pouco sensível da função renal, visto que pacientes com comprometimento moderado podem exibir níveis normais. Por esse motivo, a taxa de filtração glomerular deve ser calculada, e algumas equações foram criadas para uso na prática clínica.⁴²¹ Uma taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) < 60 mL/min deve ser considerada como uma condição de "alto risco" para o desenvolvimento de NIC.⁴²²

Quando a relação entre o volume total de contraste injetado (mL) e a taxa de filtração glomerular (mL/min) excede 3,7, o risco de NIC aumenta significativamente.⁴²²

Informações baseadas em múltiplos estudos possibilitaram a elaboração de um escore preditor de risco ao desenvolvimento de NIC em pacientes submetidos a ICP (Tabelas 30 e 31).

Até o momento, as únicas estratégias que demonstraram diminuição do risco de NIC são a hidratação e a redução da quantidade de contraste utilizada. Outras medidas mostraram resultados neutros, ou deletérios, ou foram caracterizadas por dados heterogêneos e conflitantes.

Estudos com a hidratação sugerem que a solução salina isotônica (0,9%) é preferível quando comparada à solução isotônica hipotônica (0,45%), bem como a via endovenosa em comparação com a via oral. A hidratação por horas, antes e após a exposição aos MCs, é recomendada em vez da infusão em "bolus", e a administração da solução salina é preferível à solução salina associada ao manitol ou furosemida.⁴²³

De acordo com esses achados, um regime de hidratação em procedimentos eletivos seria solução salina isotônica 0,9% (1,0 a 1,5 mL/kg/h) por 3 a 12 horas antes e mantido por 6 a 24 horas após o término do procedimento.

A utilização do bicarbonato de com o intuito de alcalinizar o fluído renal e diminuir a geração de espécies reativas de oxigênio poderia minimizar o dano tubular. Entretanto, sua utilização mostra resultados divergentes.⁴²⁴

Vários agentes farmacológicos foram testados com o objetivo de reduzir o risco de NIC em pacientes submetidos a administração de MCs.

Estudos iniciais com a utilização da N-acetil-L-cisteína demonstraram resultados conflitantes. Uma recente revisão sistemática evidenciou que sua utilização não previne o desenvolvimento da NIC.⁴²⁵ Com base nesses dados, não há evidencias que suportem a utilização da N-acetil-L-cisteína na prevenção da NIC.

Outros medicamentos, como BCC, prostaglandinas, antagonistas da adenosina, peptídeo natriurético atrial e iECA,² foram testados e não demonstraram benefício nem apresentaram resultados conflitantes com sua utilização.⁴²⁶

Os MCs iodados recomendados são os contrastes hiposmolares e os isosmolares, que possuem uma osmolaridade mais baixa e semelhante ao do plasma sanguíneo, respectivamente. Ambos apresentam menos incidência de efeitos colaterais como: menor incidência de bradicardia, hipotensão arterial sistêmica, e sensação de calor, náuseas, vômitos, reações alérgicas e efeito nefrotóxico.

Recentemente, a técnica de volume de contraste administrado ultrabaixo, a qual é definida como uma intervenção, em que a relação de contraste administrada e a taxa de filtração glomerular estimada é menor que 1, tem sido aplicada em alguns contextos clínicos como: DRC, injúria renal aguda prévia, transplante renal, disfunção ventricular esquerda severa e intervenções coronárias percutâneas complexas para se evitar, não somente a ocorrência de NIC, como também de instabilidade hemodinâmica.⁴²⁷

A incidência de reações alérgicas aos MCs ocorre em ≤ 1% dos procedimentos, e as reações graves em 0,04%. Essas reações não são verdadeiramente alérgicas, pois não são mediadas por imunoglobulina (Ig) E. A melhor caracterização é que elas são anafilactoides, envolvendo degranulação de mastócitos e basófilos circulantes através da ativação direta do complemento. Mais detalhes podem ser consultados em diretriz específica.⁴²⁸

Pacientes que já apresentaram reação anafilactoide prévia aos MCs são considerados de alto risco para episódios recorrentes. Reações anafilactoides repetidas têm sido reportadas em 16 a 44% dessa população.

A utilização de prednisona 20 mg associada a um anti-histamínico de segunda geração (cloridrato de fexofenadina 180 mg) via oral (VO) 3 dias antes do procedimento é recomendada. Os pacientes submetidos a esse tratamento apresentam taxas de eventos graves próxima a zero.

Nos procedimentos de emergência, a administração de hidrocortisona 500 mg intravenosa (IV), cloridrato de fexofenadina 180 mg VO e cloridrato de difenidramina 50 mg IV ou intramuscular (IM) (bloqueador do receptor H1) deve ser empregada (Tabelas 32 e 33).⁴²⁹

A evolução dos MCs impactou diretamente a redução das complicações relacionadas aos procedimentos angiográficos.

O conhecimento de prevenção, diagnóstico e tratamento da NIC e das reações alérgicas é essencial aos cardiologistas clínicos, intervencionistas e profissionais de imagem.

A aplicação das recomendações descritas é de fundamental importância para a redução e controle das complicações relacionadas aos MCs.

Pacientes com DAC avançada com doença de múltiplos vasos coronarianos e escore SYNTAX > 23 têm benefícios de redução de eventos conforme demonstrado em vários estudos randomizados controlados.

Na análise de 5 anos do estudo SYNTAX, que incluiu, majoritariamente, pacientes com FEVE preservada com lesões de múltiplos vasos, a CRM foi associada à redução significativa na morte cardiovascular e cardíaca, principalmente por diminuição da morte relacionada ao IM em comparação com a ICP. Em contraste, o tratamento com ICP foi um preditor independente de morte cardíaca, com mortalidade 40% maior em pacientes com doença de 3 vasos (3V) com ICP do que com CRM. A diferença na morte relacionada ao IM foi observada principalmente em pacientes com diabetes, lesão de 3V ou com escores SYNTAX mais elevados (> 23).⁴³⁶ Em 10 anos de acompanhamento, o SYNTAX Extended Survival (SYNTAXES) reportou que a mortalidade por todas as causas foi significativamente menor com CRM do que com ICP, com o expressivo benefício de sobrevida sendo observado em pacientes com 3V, e com as curvas de sobrevida divergindo continuamente ao longo do tempo favorecendo a CRM (Figura 17).¹⁴¹

O estudo MASS-II, o único estudo a comparar CRM, ICP e tratamento médico otimizado (TMO) em pacientes com DAC multiarterial, com o desfecho composto de mortalidade total, IM com onda Q ou AR exigindo revascularização, demonstrou que, em 5 anos de acompanhamento, a CRM foi superior ao TMO em termos de desfechos primários, atingindo uma redução significativa de 44% nos desfechos primários. Não houve diferença estatística entre ICP e TMO na incidência do desfecho composto estudado.⁴³⁷

No estudo MASS-II, todos os pacientes foram colocados em um tratamento médico ideal desde o início do estudo até o final do acompanhamento, consistindo em aspirina, β-bloqueadores, inibidores da ECA, BCC, nitratos e agentes hipolipemiantes, juntamente com uma dieta com baixo teor de gordura. Todos os medicamentos foram dispensados gratuitamente aos pacientes ao longo dos 10 anos de acompanhamento para garantir a adesão ao protocolo. Embora o desenho do estudo não tivesse poder suficiente para avaliar os componentes individuais do desfecho composto, uma incidência significativamente menor de IM não fatal com CRM vs. TMO foi observada em 10 anos (20,7 vs. 10,3, p = 0,010), mas não em 5 anos (p = 0,785). A morte cardíaca foi significativamente maior com TMO vs. CRM (20,7% vs. 10,8%, p = 0,019), mas, aos 5 anos, não foi significativa em 12,3% vs. 7,9% (p = 0,631). A mortalidade por todas as causas foi reduzida com CRM vs. TMO (25,1% vs. 31,0%, p = 0,089), embora não tenha atingido significância estatística, em 5 anos, foi de 12,8% vs. 16,2% (p = 0,824). A análise de comparação pareada mostrou um aumento significativo de 2,02 e 2,77 vezes no risco de morte cardíaca e IM subsequente com TMO vs. CRM, respectivamente, demonstrando o prognóstico progressivamente melhor em longo prazo dos pacientes cirúrgicos.³⁹⁸

Os resultados do estudo MASS-II reforçam os achados dos estudos SYNTAX, e também STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure) e FREEDOM (Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease), em que os benefícios adicionais e robustos da CRM aumentaram progressivamente no acompanhamento de longo prazo, além do escrutínio inicial de 5 anos.

Mais recentemente, a publicação do estudo FAME-3, que randomizou pacientes com lesão de 3V com função de VE predominantemente preservada (> 80% dos pacientes tinham fração de ejeção > 50%) para CRM ou ICP guiada por FFR com uso de stents farmacológicos de segunda geração com liberação de zotarolimus. Na análise de 1 ano do desfecho primário composto (morte, infarto, AVC e revascularização repetida), a tecnologia de ICP mais avançada não foi eficaz na redução de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares adversos maiores em comparação com a CRM, reforçando as vantagens da CRM em pacientes com 3VD. A incidência de infarto espontâneo do miocárdio (3,3% vs. 2,3%), morte por qualquer causa (1,6% vs. 0,9%) e morte cardiovascular (0,8% vs. 0,5%) foi maior com ICP vs. CRM, respectivamente. Os achados são notáveis, pois o benefício da CRM foi evidente no estágio inicial do estudo, com apenas 1 ano de acompanhamento, em contraste com estudos anteriores, nos quais os resultados favoráveis da CRM foram observados apenas após um acompanhamento de > 3 anos.⁴³⁸

O acompanhamento de 3 anos do estudo FAME-3 mostrou uma divergência cada vez maior entre os resultados da ICP e da CRM em relação ao desfecho composto primário, 18,6% vs. 12,5%, respectivamente (p = 0,002), sendo a que diferença entre a incidência de IM tornou-se estatisticamente significativa em favor da CRM (7,0% vs. 4,2%; p = 0,02). Da mesma forma, a diferença no desfecho secundário de morte, IM ou AVC em 3 anos com 9,2% no grupo de CRM e 12,0% no grupo de ICP, ampliando a diferença obtida em 1 ano com 5,2% vs. 7,3%, respectivamente. A publicação focou nos resultados do desfecho secundário, entretanto, não possui poder estatístico para recomendações.⁴³⁹

A análise planejada de 5 anos, avaliando desfecho primário composto por morte, AVC ou IM, não evidenciou diferença entre os grupos ICP e CRM. Observando os componentes de forma isolada, as taxas de IM e revascularização repetida foram maiores no grupo ICP.⁴⁴⁰

Múltiplas evidências têm demonstrado que a CRM oferece resultados superiores a terapias alternativas, reduzindo as taxas de morte e IM em pacientes com DAC avançada e diabetes. O estudo BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes) incluiu pacientes com diabetes tipo 2 para revascularização coronária imediata (REV) mais terapia médica intensiva vs. terapia médica intensiva (MED) isolada e não encontrou nenhuma diferença significativa na mortalidade entre os grupos de pacientes. Entretanto, no estrato CRM, a taxa de eventos cardiovasculares maiores foi significativamente menor no grupo de revascularização (22,4%) do que no grupo de terapia medicamentosa (30,5%, p = 0,01). No estrato ICP, não houve diferença significativa nos desfechos primários entre o grupo de revascularização e o grupo de terapia médica. O risco de morte/IM/AVC em 5 anos foi de 36,8% para MED em comparação com 24,8% para REV entre os 381 pacientes selecionados para CRM no tercil de risco angiográfico mais alto (p = 0,005); esse efeito do tratamento foi amplificado em pacientes com alto risco angiográfico e alto de Framingham (47,3% MED vs. 27,1% REV, p = 0,010).⁴⁴¹

O estudo FREEDOM randomizou pacientes com diabetes e DAC multiarterial para ICP com stent farmacológico ou CRM, com acompanhamento médio de 3,8 anos. O desfecho primário foi um composto de morte por qualquer causa, IM não fatal ou AVC, e a CRM foi considerada superior à ICP com redução significativa das taxas de morte e IM, com maior taxa de AVC. As taxas de IM espontâneo devido a novas lesões foram significativamente maiores no grupo ICP comparado com a CRM.⁴⁴² O estudo FREEDOM Follow-On acompanhou os pacientes por 7,5 anos, e a taxa de mortalidade por todas as causas foi significativamente maior no grupo ICP do que no grupo CRM (24,3% vs. 18,3%; p = 0,01) (Figura 17).⁴⁴³

A análise dos três estudos financiados pelo governo americano (BARI 2D,⁴⁴¹ COURAGE [Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation]⁸⁵ e FREEDOM⁴⁴) teve como objetivo determinar o efeito do TMO, com ou sem ICP ou CRM, em resultados de longo prazo em pacientes com DAC e diabetes tipo 2. Durante um acompanhamento médio de 4,5 anos, CRM + TMO foi superior a ICP + TMO para o desfecho primário (composto de morte, IM ou AVC), assim como morte e IM. A CRM + TMO também foi superior ao TMO isolado para a prevenção do desfecho primário e IM, e foi superior ao grupo ICP + TMO para o desfecho primário em pacientes com 3VD e FEVE normal. Não houve diferenças significativas ao comparar TMO vs. ICP + TMO.⁴⁴⁴

Uma metanálise incluindo dados de 28.846 pacientes demonstrou resultados consistentes, com aumento do risco de mortalidade em 5 anos entre os pacientes tratados com ICP do que entre aqueles tratados com CRM. A revascularização de pacientes com diabetes empregando a CRM está associada a uma redução significativa da mortalidade em longo prazo, IM, eventos cardíacos e cerebrovasculares adversos maiores (major adverse cardiac and cerebrovascular events [MACCE]) e revascularizações repetidas.⁴⁴⁵

A eficácia do tratamento da miocardiopatia isquêmica em pacientes com disfunção ventricular esquerda foi investigada no estudo STICH, que comparou a adição da revascularização cirúrgica do miocárdio ao TMO comparado a TMO isolado. No seguimento de 5 anos, houve um benefício significativo observado nos desfechos secundários no grupo cirúrgico, com redução de morte cardiovascular e do desfecho composto de mortalidade por todas as causas ou hospitalização. Nessa análise, a terapia cirúrgica não reduziu estatisticamente o desfecho primário de mortalidade por todas as causas.⁴⁴⁶

Com a extensão da análise do estudo STICH, aos 10 anos de seguimento, o grupo de pacientes submetidos a CRM (associada ao TMO) teve menor taxa de morte por qualquer causa, morte por causas cardiovasculares e morte por qualquer causa ou hospitalização por causas cardiovasculares quando comparado com aqueles que receberam TMO apenas. A CRM reduziu significativamente as mortes súbitas e as causadas por IM, com um efeito nominalmente significativo nos eventos fatais por falha de bomba. O efeito favorável na morte súbita pela CRM também pode estar relacionado a um impacto benéfico na progressão da IC, como indicado por uma redução nos eventos fatais de falha de bomba. A Figura 1 mostra o seguimento de 10 anos do estudo STICH, com as curvas de sobrevida se divergindo com o tempo a favor dos pacientes submetidos a CRM.¹³⁶

O desenvolvimento de IC comumente ocorre por um IM e está relacionado com a extensão do IM, o território envolvido, o desenvolvimento de insuficiência mitral e a presença de certas taquiarritmias. O estado de inflamação sistêmica elevada que ocorre na IC propicia maior desestabilização das placas ateromatosas, com maior risco de eventos coronarianos agudos. No paciente com IC e redução da FEVE, mesmo infartos de pequena extensão conferem maior risco de mortalidade.

O estudo SYNTAX foi crucial e decisivo para avaliar a eficácia das terapêuticas de CRM e ICP na lesão de tronco de artéria coronária esquerda (LTACE). As evidências derivadas do estudo mostraram benefícios definitivos, com significância estatística, em favor do tratamento cirúrgico em pacientes com LTACE de alto risco (escore SYNTAX > 32), conferindo recomendação classe I para cirurgia e classe III para ICP na diretriz europeia de revascularização miocárdica. No entanto, em pacientes com escore SYNTAX < 32 (risco baixo e intermediário), não houve diferença estatística, mas o estudo não teve poder estatístico para resolver definitivamente esse aspecto.⁴⁴⁷ Consequentemente, foram necessários estudos adicionais para resolver essa questão, e os ensaios EXCEL (Evaluation of XIENCE Everolimus Eluting Stent Versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization) e NOBLE (Nordic–Baltic–British Left Main Revascularization) foram concebidos para esse fim. Ambos foram ensaios randomizados de não inferioridade, desenhados para avaliar comparativamente a revascularização cirúrgica e percutânea em pacientes com LTACE e escore SYNTAX < 32.

O estudo NOBLE envolveu 1.200 pacientes com LTACE, e o desfecho primário foi um composto dos principais eventos adversos cardíacos e cerebrovasculares (MACCE; morte por qualquer causa, IM, nova revascularização e AVC). O acompanhamento de 5 anos concluiu que as taxas de MACCE foram de 28% para ICP e de 19% para CRM, excedendo o limite de não inferioridade, e que a CRM foi significativamente melhor que ICP nesses pacientes. A mortalidade por todas as causas foi semelhante nos dois procedimentos, 9% com ICP vs. 9% após CRM.⁴⁴⁸

O estudo EXCEL mostrou que a mortalidade por todas as causas foi estatisticamente significante, favorecendo a CRM aos 5 anos (9,9% com CRM vs. 13,0% com ICP) e continua se acelerando em favor da cirurgia, pois as curvas de sobrevida continuam se divergindo ao longo do tempo. A mortalidade em 5 anos foi 38% maior no grupo da ICP do que no da CRM. No entanto, o estudo concluiu que não foi encontrada diferença significativa entre ICP e CRM em relação aos resultados do desfecho composto de morte, AVC ou IM aos 5 anos.^449,450

Uma metanálise reunindo dados de quatro estudos de ICP vs. CRM em pacientes com LTACE mostrou que a mortalidade em 5 anos foi semelhante para ICP e CRM (11,2% vs. 10, 2%). Entretanto, IM espontâneo foi mais comum com ICP (6,2% vs. 2,6%), enquanto não houve diferença no risco de AVC (2,7% vs. 3,1%).⁴⁵¹

Do ponto de vista fisiopatológico, a LTACE não pode ser considerada uma entidade separada dentro do espectro da DAC, já que o principal mecanismo de morte na DAC não pode mais ser atribuído à placa estável (a lesão de tronco), mas ao IM, as lesões instáveis distribuídas em toda a circulação coronariana são as causadoras dos eventos adversos, infarto e morte no paciente com LTACE. A CRM, realizando os enxertos distais nas artérias coronárias, protege contra esses eventos e melhora a sobrevida em 5 anos, como demonstrado no estudo EXCEL.⁴⁵²

A ESC e a Associação Europeia de Cirurgia Cardiotorácica (EACTS), conjuntamente, estabeleceram, em 2022, um grupo de trabalho para rever as recomendações das Diretrizes da ESC/EACTS de 2018 sobre revascularização do miocárdio, em pacientes com LTACE com escore SYNTAX baixo a intermediário (0 a 32). Em pacientes estáveis com LTACE e indicação de revascularização, com anatomia coronariana adequada para ambos os procedimentos e baixa mortalidade cirúrgica prevista, o grupo concluiu que ambas as opções de tratamento são clinicamente razoáveis com base na preferência do paciente, experiência disponível e volumes do operador local. As recomendações sugeridas para revascularização com CRM foram Classe I, Nível de evidência A. As recomendações para ICP foram Classe IIa, Nível de evidência A.⁴⁵³

A melhora da qualidade de vida do paciente propiciando o alívio do sintoma anginoso é outro objetivo da revascularização miocárdica. Para alguns subgrupos de pacientes, como octogenários e nonagenários, os benefícios de melhora da qualidade de vida são de maior importância que o reduzido aumento na expectativa de vida (Tabela 35).

No período inicial até um mês pós-revascularização, tanto os pacientes submetidos a CRM como a ICP relatam melhora na frequência de angina. No entanto, aos 6 meses e nos anos seguintes, o alívio da angina é significativamente melhor após CRM em comparação com ICP. Da mesma forma, o uso de medicamentos antianginosos é significativamente maior após ICP, mesmo com o uso da nova geração de stents farmacológicos nos últimos anos.

No período pós-procedimento de até um mês, os pacientes submetidos a ICP se recuperaram mais rapidamente do que aqueles que foram operados, relatando menos limitações físicas, menos dor corporal e maior qualidade de vida e satisfação com o tratamento. Essas diferenças desaparecem em 6 meses e, nos anos seguintes, os pacientes com CRM relatam menos problemas físicos e limitações em comparação com aqueles que foram submetidos a ICP. Cerca de 5 anos após a revascularização, benefícios significativos permanecem favorecendo a CRM em termos de saúde física, emocional e mental.

No estudo SYNTAX, o subestudo de qualidade de vida mostrou que, no seguimento de 5 anos, a CRM foi superior à ICP em vários domínios, incluindo frequência e limitação física da angina, bem como nas escalas físicas e emocionais. A análise de subgrupos demonstrou uma interação significativa entre a complexidade angiográfica (avaliada pelo escore SYNTAX) e o alívio da angina. O alívio da angina aos 5 anos foi aumentado com a CRM entre os pacientes com altos escores SYNTAX, um achado que reforça a recomendação de que a revascularização miocárdica deve ser fortemente preferida nesses pacientes.

Nos pacientes com diabetes mellitus, o estudo FREEDOM apresentou a análise de qualidade de vida dos participantes do estudo, usando os dados do Seattle Angina Questionnaire coletados no período basal e após revascularização em 1 e 6 meses, e anualmente após. Comparado com o basal, ambos os grupos obtiveram melhora significativa na frequência de angina no seguimento. Entretanto, pacientes submetidos a CRM tiveram melhor alívio da angina nos períodos de 1 e 2 anos. Após 2 anos, as duas estratégias de revascularização proveram resultados semelhantes.

No estudo NOBLE, os autores demonstraram que os pacientes com ICP apresentaram mais sintomas de angina em 5 anos em comparação com aqueles tratados com CRM, sendo que as diferenças nos resultados foram observadas principalmente após 1 ano de acompanhamento.

A Figura 18 mostra a evolução dos pacientes em relação ao desfecho de mortalidade por todas as causas em longo prazo comparando CRM, ICP e TMO, mostrando a continuada divergência das curvas de sobrevida ao longo do tempo, reforçando como a CRM é protetora contra o desfecho de IM na DAC.

Na Figura 19, há caminhos que podem servir de orientação inicial nas escolhas para revascularização miocárdica.

Três conceitos são fundamentais quando abordamos a atividade física:

O comportamento sedentário favorece o desenvolvimento da DAC e está associado a mortalidade por todas as causas, por DCVs, por câncer e ao aumento da incidência de diabetes tipo 2.^475,480,481 Além de aumentar os níveis de atividade física, reduzir o comportamento sedentário é de extrema importância: a) 6 horas de tempo sentado influencia na função vascular de indivíduos saudáveis;⁴⁸² b) interromper esse comportamento, levantando e caminhando por 10 minutos, reduz a disfunção vascular;⁴⁸³ c) relação dose-resposta com todas as causas de morte tem um acréscimo pronunciado a partir de 9,5 horas de tempo sedentário.⁴⁸⁴ Diante dessas evidências, a diretriz da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2020 recomenda os níveis de atividade física apresentados na (Tabela 36.2),^475,485 defendendo que qualquer atividade física deva ser incentivada para a manutenção da saúde global e para redução da morbimortalidade cardiovascular e por todas as causas.

Em estudo longitudinal com 15.486 pacientes portadores de DAC e seguimento de 3,7 anos, a diminuição da mortalidade cardiovascular e por todas as causas foi gradualmente associada com o aumento da atividade física diária.⁴⁸⁶

Ao que se refere às atividades de fortalecimento muscular (treinamento resistido), uma revisão sistemática recente, com 16 estudos incluídos e seguimento máximo de 25,2 anos, observou redução de 10 a 17% no risco de morte cardiovascular, com 30 a 60 minutos por semana dessa atividade.⁴⁸⁷

A indicação de reabilitação cardíaca para o tratamento de portadores de SCC é consenso entre a diretriz nacional⁴⁸⁸ e as diretrizes internacionais^1,80 (Classe: I, Nível de evidência: A). Tal recomendação se deve à comprovada eficiência da reabilitação cardíaca na melhora da qualidade de vida, redução dos fatores de risco modificáveis e mortalidade, além de prevenção nas readmissões por novos eventos cardiovasculares. Nesse contexto, a reabilitação cardíaca também evidencia uma relação positiva de custo-efetividade para o sistema de saúde.^490–492 Um estudo com 5 anos de acompanhamento descreveu redução de 32% no risco de morte em pacientes previamente infartados ou revascularizados, assim como redução naqueles com angina instável e estável que participaram de programas de reabilitação, sempre em relação aos que não participaram.⁴⁹³

Em 2021, uma revisão sistemática, com inclusão de 85 estudos clínicos randomizados e um total de 23.430 pacientes com DAC, concluiu que a reabilitação cardíaca baseada em exercício diminui o risco de IM. Nessa mesma linha, promoveu redução na mortalidade e hospitalização por todas as causas, juntamente com redução nos custos de saúde e melhora na qualidade de vida em até 12 meses de acompanhamento. No seguimento de longo prazo (> 3 anos), observou-se redução na mortalidade cardiovascular e no risco de IM.⁴⁹⁴

O exercício como intervenção é a principal estratégia para melhora significativa da capacidade física (consumo de oxigênio). Cada aumento de 1 mL.kg^-1.min^-1 no consumo máximo de oxigênio foi associado a uma redução de ~15% no risco de morte cardiovascular e de ~17% por mortes por todas as causas em pacientes com DAC.⁴⁹⁵ Em pacientes com DAC crônica, o exercício aeróbico é capaz de impactar muito positivamente na perfusão miocárdica. Em trabalho clássico, Hambrecht e colaboradores expuseram pacientes com DAC ao treinamento aeróbico realizado em bicicleta ergométrica, sete vezes por semana (60 minutos por dia), a 80% da FC-pico alcançada em teste de exercício máximo. Nesse experimento de eficácia, houve melhora da função endotelial arterial coronariana daqueles treinados em relação aos do grupo-controle.^496,497

Cabe salientar que, com a manutenção da prática do exercício, o aumento na perfusão miocárdica é observado por meio do aumento do limiar isquêmico e da redução do duplo produto em cargas submáximas, além de ser observada melhora perfusional cintilográfica,⁴⁹⁸ na modulação autonômica,⁴⁹⁹ bem como pelo aumento do tempo diastólico. Todas essas adaptações corroboram a redução das taxas de mortalidade cardiovascular e hospitalizações, além da melhora na qualidade de vida (Classe: I; Nível de evidência: A).

Bem menos evidências existem a respeito do exercício resistido isolado na melhora do consumo de oxigênio e perfusão miocárdica em paciente com DAC. No entanto, o exercício resistido pode ser uma atividade complementar essencial de um programa de reabilitação, já que, ao ocorrer melhora na força muscular, há diminuição na sobrecarga cardíaca para a mesma carga absoluta de exercício executado para atividades de vida diária, assim como para melhora da qualidade de vida.^500,501

A avaliação de risco do paciente antes da prescrição de um programa de exercício físico é recomendada.^488,502,503 A Diretriz Brasileira de Reabilitação Cardiovascular de 2020,⁴⁸⁸ previamente publicada e exposta na Tabela 37, também vai ao encontro dessa premissa. A estratificação de risco do paciente com SCC é dinâmica, podendo ser modificada ao longo do tempo. Reavaliações semestrais ou anuais (a depender do risco inicial identificado) são necessárias. Para a classificação de risco, deve-se considerar pelo menos um dos parâmetros da Tabela 38. Recomendações sobre o treinamento físico estão dispostas na Tabela 38.

Em pacientes com maior limitação, como aqueles com AR, que apresentam limiar de isquemia próximo da FC de repouso, o treinamento aeróbico pode ser realizado no limiar de isquemia, porém, em ambiente hospitalar e monitorizado (Classe: IIb, Nível: C).^{488,504–506} Estudos apontam que curtos períodos de isquemia miocárdica induzida pelo exercício podem contribuir na cardioproteção (precondicionamento isquêmico),⁵⁰⁵ mas essa estratégia não costuma ser amplamente utilizada no dia a dia da reabilitação.

Recomenda-se que a sessão de exercício seja composta por aquecimento (intensidade abaixo da prescrita), parte principal (intensidade prescrita, sugerida na Tabela 38) e recuperação, com redução lenta e gradual da carga, com 15 a 30 minutos de exercícios resistidos no final do treino aeróbico. Alongamento e relaxamento são opcionais, dependendo da disponibilidade de tempo para a sessão de exercício.

Alguns cuidados devem ser incorporados à sessão de exercício físico em pacientes com SCC, conforme citados a seguir:

Apesar de o exercício aeróbico moderado ser mais amplamente prescrito em relação ao exercício aeróbico de alta intensidade (treinamento intervalado de alta intensidade [TIAI]), este pode ser uma boa opção para otimização no tempo. Sabe-se que essa estratégia é segura para pacientes com DAC^508,509 e que, de fato, promove maior aumento da capacidade aeróbica.⁵¹⁰ Entretanto, um período de adaptação prescrito em moderada intensidade (Tabela 38), de 1 a 3 meses,⁵¹¹ antes do aumento da intensidade do exercício, é de extrema importância para se evitarem lesões musculares, que são mais frequentes nesse tipo de exercício (Classe: I, Nível: A).

A reabilitação cardíaca supervisionada demonstrou ter efeitos positivos no controle da DAC, como já mencionado. No entanto, existem algumas barreiras à participação em programas tradicionais de reabilitação cardíaca, como o deslocamento do paciente e, principalmente, a dificuldade da reabilitação em ambientes e clínicas com poucos recursos. Programas de reabilitação cardíaca domiciliar ou semissupervisionada e a telerreabilitação (supervisionada remotamente), que incluem educação em saúde associada à prática do exercício, podem ser uma opção.^512,513

Há mais de 30 anos, a reabilitação realizada em ambiente domiciliar, para pacientes estáveis, já trazia indícios de benefícios cardiovascular.^514,515 Atualmente, depois do advento da pandemia da covid-19, mais atenção foi dada a esse tipo de intervenção terapêutica baseada no exercício. Além dos benefícios clássicos, o fator custo-efetividade faz com que esse método seja de grande valia. Contudo, a reabilitação domiciliar ainda precisa ser mais estudada para a prescrição em casos de pacientes com risco intermediário e alto, assim como para indivíduos sem experiência prévia com a prática do exercício físico^516–519 (Classe: IIA, Nível: A, para baixo risco).

A atividade sexual tem relação com qualidade de vida e habitualmente, é reduzida em pacientes com DCVs. Fatores psicológicos influenciados pela condição cardíaca, como ansiedade e depressão, além de disfunção erétil e perda da libido podem ser responsáveis por essa redução. Portanto, abordar o tema e oferecer aconselhamento e tratamento adequados é de fundamental importância e deve fazer parte da boa prática clínica, assim como é feito com orientações relacionadas ao retorno ao trabalho, execução de exercícios e outras atividades de vida diária.⁵²⁰

É possível que a atividade sexual seja a forma de exercício mais prazerosa que existe, podendo trazer diversos benefícios para a saúde física e emocional do paciente, incluindo: 1) melhora da qualidade de vida, contribuindo para o bem-estar geral e redução do estresse, da ansiedade e da depressão; 2) fortalecimento do relacionamento e do vínculo entre o paciente e seu parceiro(a); e 3) manutenção da saúde cardiovascular, com melhora da circulação sanguínea e da saúde cardiovascular geral.

Apesar de ser de grande preocupação tanto para os agentes de saúde quanto para os pacientes com DAC, o risco de morte súbita ou infarto durante a atividade sexual é muito baixo. Isso é particularmente verdadeiro quando ela é realizada com um parceiro(a) estável, em um ambiente familiar, sem estresse exagerado ou sem consumo de drogas e/ou consumo excessivo de bebida alcoólica.^520,521 Nesses casos, costuma ser uma atividade de baixa a moderada intensidade (2 a 4 METs). Aliás, estima-se que morte súbita durante atividade sexual corresponda a menos de 2% de todas as mortes relacionadas ao exercício.^522–524 Já o risco de infarto é transitoriamente aumentado, por volta de três vezes nas primeiras 2 a 3 horas após o coito, quando comparado a atividades com gasto energético similar. No entanto, cabe salientar que esse risco é reduzido nos indivíduos fisicamente ativos.^525–527

A atividade sexual é bem tolerada pela maioria dos pacientes com DAC crônica e abrange vários comportamentos, como beijo (Ki), toque (To), estimulação oral (O) dos órgãos genitais, masturbação (M) e relação sexual com penetração (I). Ao utilizar as iniciais dessas palavras, pesquisadores brasileiros propuseram o acrônimo KiTOMI (Kiss, Touch, Oral Sex, Masturbation e Intercourse).⁴¹ Após eventos/procedimentos cardíacos maiores, ela deve ser retomada gradualmente, começando com o KiT e avançando progressivamente para o KiTOM antes de atingir todas as atividades do KiTOMI. O grau de recomendação e o nível de evidência, quando disponíveis, são relatados (Figura 20).⁵²⁰

Por fim, é importante citar que, em casos de disfunção sexual relacionada à SCC, intervenções psicológicas podem ser úteis para abordar fatores psíquicos que contribuem para o problema, como ansiedade, depressão e baixa autoestima. A terapia individual ou em casal pode ser eficaz no tratamento da disfunção erétil, falta de desejo e de outros distúrbios sexuais. Além disso, alguns medicamentos podem ter relação com disfunção sexual, como betabloqueadores e diuréticos tiazídicos. Entretanto, com classes mais novas de medicação, essa relação não tem sido comprovada. Entre os betabloqueadores, o nebivolol parece ter menor ação no quesito disfunção sexual. Cuidado especial precisa ser reforçado quando há o uso de inibidores da fosfodiesterase-5 para tratar a disfunção erétil, os quais são geralmente seguros em pacientes com SCC, mas não devem ser usados nos pacientes que fazem uso de nitratos.

A doença aterosclerótica é mais prevalente em mulheres idosas. Nas mulheres, a placa aterosclerótica é menos volumosa e menos calcificada, e a erosão é um mecanismo frequente. A doença aterosclerótica é mais difusa e acomete toda a extensão arterial, associando-se à disfunção microvascular e endotelial.

Prevenção: a prevenção da DAC na mulher, tanto primária quanto secundária, passa pela necessidade de se conhecer as diferenças no quadro clínico da SCA/SCC e suas particularidades no sexo feminino para um diagnóstico e tratamento adequados. Além, claro, da identificação precoce dos fatores de risco cardiovascular (FRCV) clássicos, fatores de risco (FR) específicos da mulher e fatores psicossociais.

Desfechos: a mulher com DAC apresenta maior mortalidade hospitalar, e mulheres mais jovens (< 50 anos) têm mortalidade ainda mais elevada, constituindo um grupo de especial atenção para compreensão dos mecanismos fisiopatológicos.

A INOCA é mais comum em mulheres do que em homens, com prevalência especialmente alta entre as mulheres com idade de 45 a 65 anos.

Prevenção: para uma prevenção efetiva, é necessário identificar e tratar agressivamente os FRCV clássicos e FR específicos da mulher, bem como identificar os fatores potencializadores de risco (fatores psicossociais e determinantes sociais de saúde).

Desfechos: a presença da INOCA na mulher está associada a quadros de angina recorrente, hospitalizações frequentes, coronariografias repetidas e altas taxas de eventos cardiovasculares maiores.

O MINOCA está relacionado a mecanismos fisiopatológicos, como vasoespasmo, disfunção microvascular, trombose/embolia, ruptura de placa e dissecção espontânea de artéria coronária. Ele apresenta prevalência de 5 a 10%, considerando-se todos os IAM, sendo que cerca de dois terços dos pacientes apresentam infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST).

O MINOCA é mais comum em mulheres mais jovens do que em homens (10,5% vs. 3,4%; p < 0,0001). Os FRCV podem estar presentes, porém são menos frequentes do que em pacientes com DAC.

O diagnóstico de MINOCA é transitório e requer confirmação das várias causas. Faz-se extremamente importante buscar a causa subjacente, visto que a falha na identificação da causa básica pode resultar em tratamento inadequado e informações incorretas.

Prevenção: identificar e tratar os FRCV clássicos e FR específicos da mulher; identificar os fatores potencializadores de risco (fatores psicossociais e determinantes sociais de saúde).

Desfechos: o prognóstico depende da causa subjacente; a morbimortalidade é semelhante à DAC.

A fisiopatologia resulta do remodelamento estrutural com consequente redução da condutância ou de distúrbios vasomotores afetando as arteríolas, ou de ambos. A confirmação diagnóstica de DMV deve preencher os seguintes critérios: presença de sintomas (angina e/ou dispneia de esforço); ausência de doença obstrutiva; evidência objetiva de isquemia e alteração da função microvascular (defeitos reversíveis, anormalidades nos testes funcionais invasivos – FFR > 0,8; RFC < 2,0 e índice de resistência microvascular [IRM] > 25). Mais recentemente um novo método sem utilização de provas farmacológicas pode inferir a resistência coronária para cada artéria principal, sendo uma maneira que tem sido já utilizada e que, com o tempo, será aprimorada para evitar provocar vasoespasmos, como o teste com acetilcolina intravenoso.

A persistência e/ou recorrência de dor torácica em mulheres representa um dos principais desafios clínicos. Essa condição não apenas afeta o prognóstico das pacientes, como também contribui para o aumento da ansiedade relacionada ao diagnóstico, prejudica a qualidade de vida e resulta em custos elevados para a investigação diagnóstica e tratamento.

Prevenção: modificação dos FRCV (especialmente perda de peso e controle do estresse).

Desfechos: a presença de DMV está relacionada à angina recorrente, hospitalizações frequentes, coronariografias repetidas e altas taxas de eventos cardiovasculares maiores.

A DEAC é causa rara de IM, representando 1 a 4% de todas as SCA. A DEAC é cada vez mais reconhecida como causa importante de IM em mulheres com menos de 50 anos. Segundo alguns estudos, 25 a 35% dos casos de DEAC ocorrem em mulheres antes dos 50 anos, e 25% em mulheres com mais de 60 anos. É a causa mais comum de IM associado a gravidez (até 43%) ocorrendo principalmente no terceiro trimestre ou no pós-parto. O risco de eventos recorrentes é substancial.⁵⁶⁴

Nessa condição, é comum a ausência de FRCV tradicionais, embora existam FR predisponentes para a dissecção, são eles: displasia fibromuscular (50 a 86%), distúrbios do tecido conjuntivo (5%), doenças inflamatórias sistêmicas (5 a 12%), uso de terapia hormonal (estrogênio, progesterona, gonadotrofina, clomifeno ou tratamento de infertilidade) e múltiplas gestações anteriores.

Prevenção: minimizar os gatilhos emocionais, evitar terapia hormonal e gravidez futura para a prevenção secundária. Recomendar reabilitação cardíaca, preferencialmente com protocolo modificado, evitando exercícios isométricos pesados e atividades aeróbicas intensas.

Desfecho: a recorrência da DEAC é frequente, principalmente no período pós-parto e em portadoras de doenças do tecido conjuntivo.

O VPC é caracterizado pela vasoconstrição reversível, tanto difusa quanto focal, nas artérias coronárias. É uma condição comumente observada em pacientes com DIC e está presente nos mecanismos de INOCA, MINOCA e DMV, independentemente de variações raciais, genéticas e geográficas. A prevalência do VPC é mais elevada em mulheres entre 40 e 70 anos de idade.

O teste provocativo com acetilcolina intracoronária continua sendo a principal ferramenta diagnóstica para reproduzir o VPC e avaliar a reatividade aos nitratos, apesar de não ser amplamente utilizado na prática clínica. É importante notar que as mulheres geralmente requerem doses menores de acetilcolina para desencadear a resposta desejada.

Prevenção: em relação à prevenção, é fundamental evitar fatores agravantes, como o uso de drogas ilícitas, anfetaminas, gás butano, álcool e medicamentos para enxaqueca que possam induzir à vasoconstrição.

Desfechos: quanto aos desfechos, a taxa de recorrência do VPC varia entre 3,9 e 18,6%. Além disso, arritmias cardíacas e morte súbita também podem estar associadas a essa condição.

A embolia da artéria coronária é considerada um fenômeno raro, com estimativa de incidência em torno de 0,06%. As etiologias da embolia coronária incluem: patologia valvar, cardiomiopatia e FA, com endocardite bacteriana respondendo por cerca de 40 a 53% dos casos.

A embolia de artéria coronária é uma causa subdiagnosticada de SCA, sendo dividida em três tipos: direta, paradoxal (trombo oriundo de trombose venosa profunda que transpõe o forame oval) e iatrogênica. Nessa última, a ICP é a causa mais comum de embolia, e o risco é aumentado com técnicas de rotação, valvuloplastia e anticoagulação inadequada do procedimento.

Prevenção: o melhor método de prevenção é a profilaxia da trombose/ infecção e o diagnóstico precoce das causas subjacentes.

Desfechos: o prognóstico é bom, na maioria dos casos, se o diagnóstico e a trombectomia forem precoces.

Recentemente, uma excelente revisão colocou os dados epidemiológicos mais recentes e os mecanismos fisiopatológicos mais bem elucidados para INOCA e ANOCA e revelou uma prevalência de INOCA em homens quase igual ao de mulheres, chegando a 46% no estudo ISCHEMIA, talvez por os homens serem mais submetidos a exames funcionais de isquemia e, na presença desta, avaliados por exame anatômico.^571,572