A ocorrência de obesidade aumentou de forma significativa no Brasil e no mundo. A prevalência aumentou de 11,8 para 20,3% entre os anos de 2006 e 2019. Infelizmente, a prevalência projetada para 2030 no Brasil é de 68,1% para sobrepeso e de 29,6% para obesidade.⁶¹ Uma importante metanálise incluindo 626.603 indivíduos demonstrou um aumento no risco de FA em 29% para cada aumento de 5 unidades no índice de massa corporal (IMC).⁶² Além disso, uma subanálise do estudo RE-SPECT ESUS (Randomized, Double-Blind, Evaluation in Secondary Stroke Prevention Comparing the Efficacy and Safety of the Oral Thrombin Inhibitor Dabigatran Etexilate Versus Acetylsalicylic Acid in Patients With Embolic Stroke of Undetermined Source), um estudo randomizado, duplo-cego, para prevenção secundária de AVC em pacientes com AVC embólico de origem indeterminada, demonstrou que o indivíduo com FA e obeso apresenta um maior risco de AVC, tromboembolismo e morte.⁶³ A genética também parecer justificar essa associação. Um estudo com mais de 50.000 indivíduos demonstrou que as variantes genéticas associadas ao IMC alto se correlacionam com a incidência de FA, sugerindo uma relação causal entre as duas condições.⁶⁴

Vários estudos prospectivos foram conduzidos para avaliar o efeito da redução do peso na ocorrência de FA.^65-69 O estudo LEGACY (Long-Term Effect of Goal directed weight management on Atrial Fibrillation Cohort: A 5 Year follow-up study) incluiu 355 pacientes que foram acompanhados por 4 anos e divididos em três grupos de acordo com a perda de peso no final do estudo. Uma probabilidade seis vezes maior de estarem livres de anormalidades do ritmo foi observada nos participantes com perda e manutenção de peso superior a 10% do peso corporal quando comparado com o grupo que perdeu menos de 3% ou ganhou peso no período.⁶⁶ Em outro estudo prospectivo e observacional, com 149 pacientes com IMC superior a 27kg/m² submetidos a ablação de FA, os pacientes foram submetidos a um programa de redução de peso presencial, demonstrando maior tempo de sobrevida livre de eventos arrítmicos quando comparado com o grupo-controle.⁶⁵ Dessa forma, manter um peso saudável parece contribuir para a prevenção e redução da recorrência de FA; todavia, vale apontar que alguns estudos mostram que a baixa massa magra pode se associar a FA⁷⁰ e talvez apenas o emagrecimento sem uma visão integrada do controle de fatores de risco pode ser ineficiente para prevenção de recorrências.⁷¹

O estudo CARDIO-FIT (Evaluating the Impact of a Weight Loss on the Burden of Atrial Fibrillation [AF] in Obese Patients) avaliou o impacto da perda de peso na capacidade cardiorrespiratória na ocorrência de FA em pacientes obesos e com sobrepeso. A cada equivalente metabólico adquirido durante o protocolo, houve 9% de redução na recorrência da arritmia mesmo após a correção para o peso e outros fatores de risco.⁷² Além disso, a prática regular de atividade física melhora a capacidade ao esforço, a QV e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) em pacientes portadores de FA.⁷³ Mais recentemente, foi demonstrado que 1 ano de treinamento aeróbico melhora a função endotelial e está associado à redução de marcadores trombogênicos e pró-inflamatórios no paciente portador de FA.⁷⁴

Por outro lado, a relação entre atividade física e FA parece não ser linear, e sim uma curva em "U", ou seja, os extremos, seja o sedentarismo ou a prática extenuante de exercícios, aumentam o risco de FA.^75,76 Vale lembrar que se trata da prática de exercícios em doses muito altas que excedem a recomendação e correspondem a uma porcentagem muito pequena da população; entretanto, conhecer o limite entre o saudável e o prejudicial ainda é um dilema na literatura.⁷⁷ Um estudo clínico em andamento para avaliar o destreino de atletas de alto desempenho com FA poderá contribuir para o entendimento da relação entre exercício físico e FA.⁷⁸

Em um estudo epidemiológico nacional, a ocorrência de arritmia cardíaca noturna foi mais frequente nos pacientes portadores de apneia obstrutiva do sono (AOS) grave, definida como índice de apneia/hipopneia (IAH) superior a 30 eventos/hora.¹¹ Vários estudos revelam que a ocorrência de AOS em pacientes com FA é muito alta, variando entre 60 e 82%.^79,80 De fato, tratam-se de condições que compartilham fatores de risco, e a demonstração de casualidade é árdua na literatura científica. Todavia, em um estudo prospectivo, com pacientes referidos para a cardioversão elétrica de FA/FLA atrial, observou-se 82% de recorrência nos pacientes com AOS sem tratamento adequado e 42% de recorrência nos pacientes tratados (p = 0,013).⁸¹ Além disso, no grupo de pacientes não tratados, a recorrência foi ainda maior entre os que apresentavam maior queda na saturação de oxigênio durante o evento de apneia (p = 0,034). O tratamento da AOS reduz o risco de recorrência de FA não somente em pacientes submetidos a cardioversão elétrica, mas também após ablação por cateter. Em um estudo observacional com 426 pacientes submetidos ao isolamento elétrico das veias pulmonares, 62 pacientes apresentaram AOS confirmada pela polissonografia, sendo 32 pacientes usuários de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e 30 pacientes sem tratamento. O uso de CPAP foi associado a uma maior taxa de sobrevida livre de FA quando comparado ao grupo sem o uso de CPAP (71,9% vs. 36,7%; p = 0,01). Os autores concluíram que o tratamento com CPAP em pacientes portadores de AOS submetidos a tratamento percutâneo da FA melhora a recorrência da arritmia, e, nos casos de AOS sem tratamento adequado, o isolamento elétrico tem pouco valor clínico.^82,83 Uma metanálise foi realizada para determinar o papel da AOS no paciente portador de FA submetido a ablação por cateter, concluindo-se que a presença de AOS está associada a maior risco de recorrência de FA após ablação (RR 1,25; p = 0,003).^84,85

Por outro lado, um pequeno estudo randomizado, com o objetivo de avaliar a recorrência e a carga de FA após isolamento elétrico das veias pulmonares, não demonstrou benefício no uso de CPAP em comparação com o grupo-controle.⁸⁶ Esta diretriz recomenda a adequada avaliação do sono em pacientes com FA; entretanto, estudos randomizados são necessários para esclarecer o papel da CPAP na prevenção e no tratamento da FA.⁸⁷

Os efeitos do consumo de álcool no remodelamento atrial e no sistema nervoso autônomo podem, em parte, justificar o aumento na recorrência de FA. Um dado interessante é que a abstinência de álcool se relaciona à redução da recorrência da arritmia.⁸⁸ Uma metanálise com nove estudos observacionais incluindo 5.436 pacientes submetidos à ablação por cateter para tratamento de FA demonstrou que pacientes que consomem doses moderadas a altas de álcool apresentam maior risco de recorrência.⁸⁹ Em um estudo multicêntrico, prospectivo e randomizado realizado nos hospitais da Austrália, foram selecionados pacientes com consumo superior a 10 doses semanais com FA paroxística ou permanente e que estavam em ritmo sinusal na avaliação basal. O grupo foi selecionado 1:1 para continuar com o uso habitual e abstinência de álcool. Um total de 140 pacientes foram inclusos. A recorrência de FA ocorreu em 53% dos pacientes do grupo de abstinência e em 73% no grupo-controle. O tempo para a primeira recorrência foi maior no grupo de abstinência, e o número total de eventos após 6 meses de acompanhamento foi significativamente menor nos que pararam com o uso em comparação aos controles.⁹⁰

O uso de tabaco foi recentemente associado ao desenvolvimento de FA (hazard ratio [HR], 1,51-2,05), com um efeito dose-resposta (maior risco no tercil mais alto, > 675 anos-cigarro).^91-93 O abandono do hábito de fumar reduz o risco de FA. Em um estudo que envolveu 15.792 pacientes, aqueles que conseguiram parar de fumar diminuíram o risco dessa arritmia em 36%.⁹¹

Os mecanismos envolvidos na gênese da FA provavelmente incluem o papel inflamatório da nicotina; o aumento da atividade simpática; a elevação aguda da pressão arterial; a hipoperfusão miocárdica secundária à doença arterial coronariana (DAC); e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). O hábito persistente de fumar também está associado à maior recorrência da FA após a ablação por cateter das veias pulmonares, e a inflamação causada pela nicotina pode estar envolvida nesse processo.⁹⁴

O abandono do hábito de fumar pode reduzir os efeitos deletérios da nicotina sobre a atividade elétrica atrial e melhorar os desfechos da FA.⁹⁵

A relação entre FA e o consumo de café está em investigação e, até o momento, não há estudos que suportem o malefício da cafeína na FA. Pelo contrário, uma análise de duas coortes na Espanha demonstrou que usuários intermediários de cafeína (1 a 7 xícaras/semana) apresentaram redução do risco de FA.⁹⁶ Resultado semelhante foi demonstrado por um estudo prospectivo com 18.960 participantes, em que a ingesta de uma a três xicaras de café/dia foi associada à redução no risco de FA.⁹⁷ Uma recente metanálise sobre o assunto falhou em demonstrar o prejuízo do consumo de café na ocorrência de FA.⁹⁸

Os ACOD são a terapia de primeira linha para a prevenção de tromboembolismo em pacientes com FA, e seu uso é orientado por estimativa do risco de AVC. Em comparação com controle ou placebo, a terapia com antagonista da vitamina K (AVK) reduziu o risco de AVC em 64% e a mortalidade em 26%.¹⁴⁸

Os AVK são eficazes na prevenção de eventos TE, mas apresentam uma série de limitações na prática clínica como janela terapêutica estreita, farmacocinética e farmacodinâmicas variáveis, grande variedade de interações medicamentosas e alimentares, além da necessidade de monitoramento e ajustes regulares.¹³⁴

Vários ensaios clínicos randomizados estabeleceram a não inferioridade e a superioridade dos ACOD em comparação com a varfarina na prevenção de AVC e embolia sistêmica em pacientes com FA não valvar.^149-152

Em uma metanálise incluindo os grandes estudos pivotais, os ACOD foram associados à redução de 19% no risco de AVC/embolia sistêmica e 51% no risco de AVC hemorrágico. Além disso, a terapia com ACOD associou-se a uma redução significativa de 10% na mortalidade por todas as causas, com redução de 14% no risco de sangramento maior e de 52% no sangramento intracraniano às custas de um aumento de 25% nas taxas de sangramento gastrointestinal quando comparado com AVK.¹⁵³

Da mesma forma, a análise de dados individuais de pacientes oriundos de ensaios randomizados (COMBINE AF [Controlled Trials of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation]) demonstrou menor risco de AVC ou embolia sistêmica entre os pacientes que receberam ACOD comparados com aqueles tratados com varfarina. O risco de sangramento intracraniano foi reduzido em 55% com o uso de ACOD. As taxas de mortalidade por todas as causas e sangramento maior também foram reduzidas em 8 e 14%, respectivamente. Em relação a sangramento gastrointestinal, os ACOD aumentaram em 31% o RR quando comparados à varfarina.¹⁵⁴

Há grande quantidade de dados publicados que confirmam, na prática clínica, que os ACOD são pelo menos tão seguros e eficazes quanto a varfarina.¹⁵⁵ Com quatro ACOD disponíveis em diferentes dosagens para diferentes indicações e com diferentes critérios de redução de dose, adotar uma abordagem personalizada pode ser a melhor estratégia para o manejo clínico do paciente.

Apesar de os ACOD contribuírem muito para o sucesso da terapia antitrombótica, vários fatores precisam ser levados em consideração na escolha da melhor estratégia de anticoagulação. A varfarina permanece como primeira linha de tratamento para pacientes com FA e estenose mitral moderada e grave de origem reumática ou pacientes com prótese mecânica cardíaca. Nesses pacientes, o RNI-alvo deve ser em torno de 2 a 3. Por outro lado, outras formas de doença valvar, como insuficiência ou estenose aórtica, insuficiência mitral, biopróteses ou plastia valvar, foram incluídas nos estudos pivotais com ACOD, e uma revisão sistemática com esses pacientes demonstrou a eficácia e segurança no uso dessas medicações.¹⁵⁶

A função renal constitui fator relevante na decisão sobre qual estratégia de anticoagulação utilizar. Pacientes com insuficiência renal facilmente preenchem critérios para anticoagulação; entretanto, paradoxalmente também estão sujeitos a alto risco de sangramento. Além disso, esse grupo de pacientes é frequentemente excluído dos grandes estudos clínicos, tornando ainda mais difícil a escolha sobre qual anticoagulante utilizar. As evidências do uso de anticoagulação na insuficiência renal estágio 4 (taxa de filtração glomerular [TFG] de 15 a 29 mL/min/1,73 m²) são em grande parte embasadas em estudos observacionais. Uma análise dos pacientes com baixa depuração de creatinina (clearance de creatinina [ClCr] entre 25 e 30 mL/min) do estudo ARISTOTLE (Apixaban for the Prevention of Stroke in Subjects With Atrial Fibrillation) demonstrou que apixabana foi eficaz em prevenir AVC e ainda mais segura do que a varfarina quando comparada à segurança da apixabana em pacientes com ClCr maior que 30 mL/min. Portanto, a apixabana demonstra um perfil de segurança único para pacientes com doença renal mais avançada não dialítica.¹⁵⁷ Pacientes em estágio terminal (ClCr < 15 mL/min) ou que estejam em terapia substitutiva são um desafio na prática clínica. Metanálises de estudos observacionais não conseguiram demonstrar eficácia da varfarina para esses doentes, tendo aumento exponencial do risco de sangramento. Além disso, o controle da RNI é uma tarefa árdua nessa população. Por fim, a varfarina também leva a calcificações patológicas em doentes com função renal terminal. Dessa forma, não se sabe qual a real eficácia da varfarina em doentes com função renal terminal. Um estudo retrospectivo nessa população não encontrou diferenças entre as taxas de eventos TE; entretanto, demonstrou um número menor de sangramentos em pacientes tratados com apixabana versus varfarina.¹⁵⁸ O estudo RENAL-AF (Renal Hemodialysis Patients Allocated Apixaban Versus Warfarin in Atrial Fibrillation) tentou avaliar a segurança da apixabana em doentes dialíticos, mas infelizmente o estudo foi interrompido precocemente e passou a ser apenas exploratório, demonstrando eficácia e segurança semelhantes à varfarina nessa população. Assim sendo, não se sabe se há ou não benefício em se anticoagular doentes em diálise. Em casos em que se opta por anticoagulação nessa população, a apixabana parece ser uma opção razoável, embora precisemos de dados mais definitivos. Para maiores informações, ver tabela FA em situações especiais.

Idosos frágeis também apresentam peculiaridades que devem ser levadas em consideração. Um estudo recente avaliou a segurança de trocar a varfarina por um ACOD em pacientes idosos com FA e que vivem com fragilidade (idade acima de 75 anos e escore de fragilidade de Groningen superior a 3). Os autores demonstraram que a troca para um ACOD foi associada a maior risco de sangramento sem redução adicional no risco de fenômenos TE.¹⁵⁹ No entanto, existem questões metodológicas relevantes que não nos permitem aplicar seus resultados na prática clínica, sendo prudente aguardar novos estudos nessa população. Além de tratar-se de um estudo pequeno e terminado precocemente, os desfechos foram aferidos pelo médico do estudo, o que, potencialmente, é um motivo de viés. O aumento de 69% de sangramento com ACOD em relação à varfarina não possui plausibilidade biológica compatível com a literatura atual. Além disso, 75% dos doentes usaram rivaroxabana, edoxabana e dabigatrana; drogas que já mostraram sangrar mais no trato gastrointestinal (TGI) do que a varfarina, especialmente em idosos. Em resumo, pacientes estáveis em uso de varfarina podem ser mantidos em uso de varfarina, mas, particularmente em pacientes idosos e frágeis, o uso de ACOD pode constituir alternativa segura e eficaz.

A escolha e a dose do anticoagulante devem ser baseadas no perfil geral do paciente, e essa tomada de decisão deve ser revisitada a cada avaliação clínica durante todo o seguimento clínico, seguindo os modelos de ajustes de doses realizados nos estudos pivotais de cada medicamento a fim de se reduzir o risco de AVC ao máximo e minimizar o risco de sangramento.¹⁴³

As características farmacocinéticas e farmacodinâmicas dos ACOD e as doses recomendadas estão representadas nas Tabelas 7 e 8.

Embora os ACOD tenham mudado a abordagem terapêutica da FA não valvar na prevenção de acidentes TE, as complicações hemorrágicas relacionadas ao uso desses fármacos podem representar uma limitação. A incidência de sangramento maior em pacientes em uso de ACOD é de 2-3% ao ano, sendo a incidência de AVC hemorrágico de 0,1-0,5%.¹⁶³ Dada a meia-vida curta, sangramentos de pequena intensidade podem ser solucionados com a suspensão medicamentosa.

A avaliação do paciente com sangramento ativo em uso de ACOD envolve a detecção do local da hemorragia, a avaliação da gravidade e a informação sobre a última dose do fármaco. Fatores que influenciam o risco de sangramento, como álcool, uso concomitante de aspirina, uso de antitrombóticos e disfunção renal, devem ser explorados. Testes de coagulação mais específicos, como a atividade anti-Xa, podem ser realizados; entretanto, nem sempre estão disponíveis e muitas vezes são desnecessários para o controle do sangramento. Na maioria dos casos, a tomada de decisão clínica adequada está atrelada à ingestão da última dose do ACOD e à avaliação da função renal, hemoglobina, hematócrito e plaquetas.

As características farmacocinéticas são distintas entre os diversos ACOD, e tais peculiaridades podem determinar mudanças na conduta. A dabigatrana, por exemplo, apresenta fraca ligação às proteínas plasmáticas, sendo potencialmente removida por hemodiálise. Rivaroxabana e apixabana, por outro lado, não são substâncias dialisáveis, dada a forte ligação proteica no plasma.¹⁶⁴

Eventos hemorrágicos menores devem ser tratados com medidas de suporte como compressão mecânica ou pequena cirurgia para obter hemostasia. Os ACODs apresentam meia-vida plasmática curta, e a hemostasia pode ser esperada dentro de 12 a 24 h após uma dose omitida. Por outro lado, o tratamento de eventos hemorrágicos moderados pode exigir transfusões de sangue. Se a última ingestão do ACOD for inferior a 2 a 4 h do início do sangramento, a administração de carvão ativado e/ou lavagem gástrica pode ser considerada para reduzir a exposição adicional. É conveniente salientar que o uso de carvão ativado é contraindicado na vigência de hemorragia digestiva. Ele está disponível sob a forma de pó e pode ser administrado diluído em água ou suco, se o paciente estiver acordado, ou por sonda nasogástrica, na dose de 1 g por kg de peso corporal.

Intervenções específicas para identificação e controle da causa do sangramento (por exemplo, endoscopia digestiva) devem ser realizadas imediatamente. A diálise é eficaz na redução da concentração de dabigatrana e tem sido associada à redução da duração e/ou gravidade do sangramento.

Sangramento grave ou com risco de morte requer reversão imediata do efeito antitrombótico. O uso de antídotos pode ser considerado nesses casos. O idarucizumabe é um fragmento de anticorpo monoclonal que se liga à dabigatrana, com afinidade 350 vezes maior que a observada com a trombina, resultando na neutralização do efeito anticoagulante. A segurança do uso deste medicamento foi demonstrada em diversos estudos incluindo pacientes idosos e com insuficiência renal. No estudo RE-VERSE AD (A Study of the RE-VERSal Effects of Idarucizumab on Active Dabigatran), o reversor utilizado em situações emergenciais neutralizou os efeitos anticoagulantes da dabigatrana com segurança e rapidez, sem efeitos pró-coagulantes, em um grupo de 503 pacientes. A reversibilidade do efeito anticoagulante foi obtida em 100% dos pacientes, cerca de 1,6 e 2,5 horas após a administração. Eventos TE ocorreram em 6,3 a 7,4% dos pacientes.¹⁶⁵

O andexanete é uma proteína recombinante inativa que se liga aos inibidores do fator X ativado (rivaroxabana, apixabana e edoxabana), revertendo o efeito anticoagulante. Reversão satisfatória foi descrita com a administração intravenosa.¹⁶⁶ No entanto, seu uso está frequentemente associado à subsequente não reiniciação do ACOD e, portanto, a possível aumento nas taxas de eventos trombóticos.

Por fim, o ciraparantag, ainda não oficialmente aprovado, é uma droga sintética que inibe diretamente os inibidores diretos do fator Xa e a enoxaparina por meio de ligações de hidrogênio não covalentes, removendo essas drogas de seu local-alvo com reversão dos efeitos anticoagulantes.¹⁶⁷

A administração de plasma fresco congelado pode ser realizada, mas, como medida de suplementação de fatores de coagulação, apresenta concentrações muito inferiores às observadas nos concentrados de complexos protrombínicos. A indicação desses concentrados é razoável em situações de hemorragias graves.^168,169 Embora os antídotos possam ser efetivamente administrados em casos de sangramento grave ou cirurgia de emergência, seu uso é relativamente raro na prática clínica.

O risco de morte após sangramento grave relacionado ao ACOD ainda é significativo, apesar da alta taxa de hemostasia eficaz com antídotos. A falha em atingir hemostasia efetiva correlaciona-se fortemente com desfecho desfavorável e óbito. Uma metanálise reportou taxas de tromboembolismo particularmente elevadas com uso de andexanete.¹⁷⁰ Portanto, novos estudos, especialmente focando em estratégias de implementação e sistematização do atendimento de pacientes com sangramentos graves, são necessários para entender melhor o uso e o real papel dos antídotos nos diferentes cenários clínicos.

A Figura 12 sumariza o manejo do sangramento em pacientes em uso de ACOD. As indicações para o uso de antídoto nos casos de sangramento secundário ao uso de ACOD estão apresentadas na Tabela 10. O resumo dos principais estudos relacionados ao uso de antídotos em sangramentos secundários ao uso ACOD está descrito na Tabela 11.

O uso de concentrados de complexo protrombínico de quatro fatores pode ser considerado como uma alternativa de tratamento para reverter o efeito anticoagulante da rivaroxabana, apixabana e edoxabana, embora as evidências científicas sejam muito limitadas nesse contexto. As recomendações para o manejo de sangramento ativo em pacientes em uso de ACOD estão representadas no Quadro 6.

Pacientes submetidos à cardioversão elétrica devem ser avaliados quanto ao risco de eventos TE. A duração da arritmia (< 24 horas ou ≥ 24 horas) tem sido utilizada para determinar o momento da cardioversão. Quando inferior a 24 horas, deve ser precedida por anticoagulação com ACOD (dabigatrana, rivaroxabana, apixabana ou edoxabana), heparina subcutânea (enoxaparina 1 mg/kg) ou heparina endovenosa em bolus (60-70 U/kg).¹⁷ Nos casos em que o início é superior a 24 horas ou desconhecido, o ecocardiograma transesofágico pode ser realizado para detecção de trombo. Na ausência de trombo, a cardioversão pode ser realizada após anticoagulação com heparina (endovenosa em bolus ou subcutânea) ou ACOD.¹⁷ Se a realização do ecocardiograma transesofágico não for possível ou houver presença de trombo, deve-se iniciar anticoagulação oral com ACOD ou varfarina (alvo de INR 2,0-3,0) por 3 semanas antes da cardioversão.¹⁷ Vale lembrar que as 3 semanas de varfarina são contadas a partir da primeira INR em nível terapêutico. Já com os ACOD, é imprescindível assegurar o uso correto da medicação. Se houver dúvidas quanto à adesão ao tratamento, deve-se considerar a realização do ecocardiograma transesofágico.¹⁷²

Inicialmente, o uso dos ACOD no cenário da cardioversão tinha seu uso respaldado nas análises de subgrupos dos grandes estudos fase 3: RE-LY (Randomized Evaluation of Long Term Anticoagulant Therapy); ENGAGE AF-TIMI (Effective Anticoagulation With Factor Xa Next Generation); ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation); e ROCKET-AF (An Efficacy and Safety Study of Rivaroxaban With Warfarin for the Prevention of Stroke and Non-Central Nervous System Systemic Embolism in Patients With Non-Valvular Atrial Fibrillation).^152,173-175 Posteriormente, estudos direcionados para a avaliação de eficácia e segurança dos ACOD na cardioversão de FA foram conduzidos, fornecendo evidências de eficácia e segurança similar aos AVK (Tabela 12).^176-178 Além disso, algumas análises inclusive demonstram vantagem com o uso dos ACOD.¹⁷⁹ As recomendações para os usos de anticoagulantes na cardioversão elétrica são apresentadas no Quadro 7.

Além da duração da FA, o risco embólico deve ser considerado na programação da cardioversão. Pacientes com FA < 12 horas e CHA₂DS₂-VA = 0 em homens e 1 em mulheres apresentam baixo risco. Já pacientes com FA de etiologia valvar (estenose mitral grave ou prótese valvar mecânica) ou evento embólico prévio apresentam risco elevado, devendo sempre ser tratados com a mesma estratégia para duração superior a 24 horas.¹⁷⁹ Essa abordagem também se aplica aos pacientes com escore maior ou igual a 2 em homens e maior ou igual a 3 em mulheres cuja FA tenha duração entre 12 e 24 horas.¹⁷⁹

A anticoagulação oral deve ser continuada por, pelo menos, 4 semanas após a cardioversão em todos os pacientes independentemente da sua duração e perfil de risco.¹⁷⁹ Após esse período, a manutenção da anticoagulação oral depende do risco tromboembólico: CHA₂DS₂-VA ≥ 2 devem ser anticoagulados indefinidamente. Em pacientes com escore = 0, a anticoagulação pode ser interrompida. Nos pacientes com risco intermediário (CHA₂DS₂-VA = 1), a decisão deve ser individualizada. A aspirina nesse contexto é contraindicada. O algoritmo para tomada de decisão em pacientes submetidos à cardioversão de FA estável é ilustrado na Figura 13. As recomendações para prevenção de eventos TE na cardioversão da FA estão no Quadro 7. A FA que cursa com instabilidade hemodinâmica deve ser submetida a cardioversão elétrica com introdução do anticoagulante o mais rápido possível.

Pacientes com trombo detectado no ecocardiograma transesofágico devem ser anticoagulados por, pelo menos, 3 semanas antes da cardioversão. De maneira geral, não se recomenda repetir o ecocardiograma ao final das 3 semanas de anticoagulação, assumindo que esta tenha sido eficaz e, portanto, novos trombos não tenham sido formados.

As doenças cardíacas valvares representam fator de risco independente para a ocorrência de FA. Estima-se que mais de um terço dos pacientes com FA apresente alguma forma de doença valvar. Pacientes com doença valvar e FA apresentam maior risco de eventos embólicos quando comparados àqueles com FA e sem doença valvar.¹⁸¹

Na presença de doença valvar, a decisão pelo tipo de anticoagulante deve levar em consideração a etiologia, a valva acometida e o grau de comprometimento, além da presença e do tipo de prótese valvar. Assim, torna-se necessária a individualização na escolha do ACO em pacientes com FA e doença cardíaca valvar.

Em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) e FA em uso de anticoagulação oral, é necessária adequada consideração entre o tempo de intervenção e o risco de sangramento. O uso do ACOD é uma contraindicação relativa à trombólise, devendo esses pacientes ser triados preferencialmente à estratégia de angioplastia primária.¹⁹⁸ A via de acesso radial deve ser priorizada dado o menor risco de sangramento, assim como deve-se evitar o uso de inibidores da P2Y12 mais potentes, como prasugrel e ticagrelor.^198,199

Pacientes com SCA com supradesnível do segmento ST, assim como SCA sem supradesnível do segmento ST de alto risco, devem receber dose adicional de anticoagulante parenteral (por exemplo, heparina não fracionada 60 UI/kg ou enoxaparina 0,5 mg/kg), independentemente da última dose do ACO.²⁰⁰ Em casos de SCA sem supradesnível do segmento ST e sem critérios para intervenção coronária percutânea de emergência, recomenda-se a suspensão do ACOD (até RNI < 2 se uso de varfarina, por 24 h se ACOD e TFG > 30 mL/min e por 36 h se ACOD e TFG < 30 mL/min) associada à anticoagulação parenteral até o momento do procedimento.²⁰¹ As recomendações para o uso de anticoagulantes na fase aguda da SCA estão no Quadro 9.

O uso do anticoagulante após intervenção coronária percutânea também foi motivo de estudos clínicos, uma vez que a combinação de FA e DAC crônica não é um cenário incomum. Estima-se que cerca de 10 a 15% dos pacientes portadores de FA são submetidos a angioplastia em algum momento da vida. Sabe-se que a terapia anticoagulante por si só é insuficiente na prevenção de trombose por stent, assim como o uso de antiplaquetários isoladamente não previne eventos trombóticos na FA. Logo, a combinação entre as duas classes de medicamentos impõe um dilema: proteção contra eventos cardiovasculares e aumento demasiado no risco de sangramento.²⁰² Nesse cenário, cinco ensaios clínicos randomizados (quatro com o uso de ACOD e um com o uso de varfarina) avaliaram o uso de tripla terapia com ácido acetilsalicílico (AAS), inibidor da P2Y12 (majoritariamente clopidogrel), anticoagulante contra dupla terapia com inibidor da P2Y12 (majoritariamente clopidogrel) e anticoagulante em pacientes portadores de FA com SCA recente ou pós-angioplastia eletiva (Tabela 13).^203-207

A despeito de algum grau de heterogeneidade, todos de maneira geral demonstraram redução nas taxas de sangramento com a dupla terapia sem aumento de eventos isquêmicos. Tais estudos, entretanto, não possuíam poder suficiente para avaliação de desfechos isquêmicos. Metanálises e subanálises subsequentes demonstraram redução de sangramento com dupla terapia, apesar de uma tendência de aumento do risco de eventos isquêmicos, principalmente nos primeiros 30 dias.^208-211

No estudo AUGUSTUS (Open-Label, 2×2 Factorial, Randomized, Controlled Clinical Trial to Evaluate the Safety of Apixaban vs. Vitamin K Antagonist and Aspirin vs. Placebo in Patients With Atrial Fibrillation and Acute Coronary Syndrome and/or Percutaneous Coronary Intervention), o tratamento com ACOD na terapia dupla (sem AAS) apresentou melhor perfil de segurança, com redução de até 78% nas taxas de sangramento relevante comparado com estratégia tripla (AAS mais clopidogrel mais varfarina). Essa estratégia dupla com apixabana mais clopidogrel por 6 meses representou um número necessário para tratar (NNT) de 9 para evitar sangramento relevante. Além disso, a terapia com apixabana reduziu o risco de morte e hospitalização.²⁰⁹ Finalmente, o estudo ENTRUST (Edoxaban Treatment Versus Vitamin K Antagonist in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention) mostrou não inferioridade da terapia dupla com edoxabana (60 mg 1 x/dia) + um inibidor de P2Y12 comparado com a terapia tripla clássica (AVK + dupla antiagregação plaquetária) quanto ao desfecho composto de sangramento maior ou clinicamente relevante não maior em 12 meses e sem diferenças em desfechos trombóticos.²⁰⁷

Recomenda-se a tripla terapia com a escolha do clopidogrel como inibidor da P2Y12 e preferencialmente com o uso de ACOD nos primeiros 7 dias, seguida por dupla terapia antiagregante com clopidogrel por 1 ano em pacientes com SCA prévia e por 6 meses pós-angioplastia eletiva. Após esse período, o anticoagulante deve ser mantido isoladamente.

A tripla terapia, com o uso de apixabana associada a aspirina e clopidogrel, pode ser estendida por até 1 mês, de maneira individualizada, em pacientes de alto risco de trombose de stent, tais como lesão em tronco ou bifurcações, malha de stent > 60 mm, hipoexpansão do stent, intervenção em oclusão crônica, trombose prévia de stent em adequado tratamento antiplaquetário, angioplastia em contexto de SCA, diabetes descompensado e doença renal crônica. Tal decisão deve ser sempre acompanhada de uma avaliação quanto ao maior risco de sangramento com essa estratégia.

O Quadro 10 sumariza as recomendações quanto ao uso de anticoagulantes e antiplaquetários em pacientes com DAC. A Figura 15 demonstra o uso da terapia antitrombótica nos diferentes cenários da DAC.

Recomenda-se o uso de inibidores da bomba de prótons em todos os pacientes submetidos à dupla terapia antitrombótica, salvo contraindicações.^212,213 Da mesma maneira, é fortemente recomendado um posicionamento ativo por parte do médico em relação aos fatores de risco de sangramento modificáveis, com um adequado controle pressórico, incentivo à diminuição do consumo de álcool e otimização da função renal.²¹⁴ As recomendações quanto à anticoagulação associada ao uso de antiagregante plaquetário estão representadas no Quadro 10.

Embora exista alguma variação no manejo da terapia anticoagulante em pacientes submetidos à ablação percutânea da FA, há uma tendência para a estratégia de realização do procedimento sem a interrupção da anticoagulação oral, tanto da varfarina (desde que a INR esteja dentro da faixa terapêutica) quanto dos ACOD. Em pacientes que não estejam sob anticoagulação por algum motivo, sugere-se o início da terapia oral por 3 a 4 semanas previamente ao procedimento.²¹⁵ Em uma metanálise com 12 estudos, a anticoagulação ininterrupta utilizando ACOD para ablação por cateter de FA associou-se a menores taxas de AVC e acidente isquêmico transitório (AIT) (0,08% versus 0,16%) e taxas similares de eventos embólicos sistêmicos silenciosos (8,0% versus 9,6%) quando comparadas com AVK. As taxas de sangramentos maiores foram significantemente reduzidas com continuidade do ACOD (0,9%) comparativamente a AVK (2,0%).²¹⁶

De modo geral, a não interrupção de ACOD ocasiona a menor incidência de AVC e AIT com significativa redução em sangramentos maiores em pacientes submetidos à ablação por cateter de FA. No RE-CIRCUIT (Uninterrupted Dabigatran Etexilate in Comparison to Uninterrupted Warfarin in Pulmonary Vein Ablation), o maior estudo randomizado periprocedimento que comparou ACOD versus AVK, a incidência de sangramento maior nas primeiras 8 semanas após ablação foi significativamente menor com dabigatrana comparada com AVK (1,6% versus 6,9%).²¹⁷ Outros estudos randomizados, como o VENTURE-AF (A Study Exploring Two Treatment Strategies in Patients With Atrial Fibrillation Who Undergo Catheter Ablation Therapy) com rivaroxabana,²¹⁸ AXAFA-AFNET 5 (Anticoagulation using the direct factor Xa inhibitor apixaban during Atrial Fibrillation catheter Ablation: comparison to VKA therapy) com apixabana²¹⁹ e ELIMINATE-AF (A Prospective, Randomized, Open-Label, Blinded Endpoint Evaluation [PROBE] Parallel Group Study Comparing Edoxaban vs. VKA in Subjects Undergoing Catheter Ablation of Non-valvular Atrial Fibrillation) com edoxabana,²²⁰ também mostraram taxas de eventos similares com o uso de ACOD e AVK.

Por outro lado, a ponte com heparina aumenta a incidência de sangramentos e deve ser evitada. Na prática clínica, o termo anticoagulação ininterrupta usualmente se refere a descrição de regimes, nos quais até uma ou duas doses de ACOD podem ser omitidas pré-ablação. Entretanto, a administração de ACOD foi verdadeiramente ininterrupta nos estudos randomizados, e não há razão para a recomendação de omissão de doses previamente ao procedimento.

Após o procedimento de ablação, a primeira dose deve ser administrada no período da tarde ou na manhã seguinte, caso corresponda ao momento da próxima dose de acordo com o regime de anticoagulação previamente utilizado.²¹⁸

Cirurgias cardíacas eletivas em pacientes sob uso de ACO são consideradas procedimentos de alto risco de sangramentos. Pacientes em uso de ACOD devem suspender o fármaco por pelo menos 48 horas antes do procedimento, porém suspensões por períodos mais prolongados, como 72-96 horas, podem ser consideradas em pacientes com risco de acúmulo do fármaco, como idosos e portadores de doença renal crônica.²²¹ Já o AVK deve ser suspenso cerca de 5 dias antes do procedimento, e considera-se segura a realização da cirurgia cardíaca quando INR < 1,5.²²² De forma geral, como na maioria das situações, a ponte com heparina não é recomendada de rotina para pacientes anticoagulados em condição de cirurgia eletiva.²²¹ A Tabela 14 resume o tempo recomendado de suspensão do anticoagulante de acordo com a função renal.

Após cirurgia cardíaca, o reinício da anticoagulação depende de fatores como sangramento e possibilidade de intervenções adicionais. Heparina em dose profilática é recomendada desde o período pós-operatório precoce por cerca de 12-24 horas pós-procedimento se hemostasia adequada, seguida de anticoagulação plena após cerca de 36 horas de pós-operatório assumindo a ausência de sangramentos ativos.²²² No momento em que hemostasia adequada tenha sido atingida, os drenos tenham sido retirados e o paciente esteja clinicamente estável sem planejamento de intervenções invasivas, a transição de heparina para anticoagulação oral plena é recomendada. As recomendações para o uso de terapia antitrombótica em procedimentos de ablação e cirurgia cardíaca estão apresentadas no Quadro 11.

A FA subclínica é caracterizada por episódios assintomáticos de curta duração, geralmente inferior a 24 horas, normalmente detectados por dispositivos cardíacos implantáveis.²²³ Essa forma de FA pode estar presente em até um terço dos pacientes com dispositivos implantáveis como marca-passos e cardiodesfibrilador implantável (CDI). O risco de AVC nessa população parece ser mais baixo do que nos pacientes com FA clínica.^223-225 Portanto, o benefício da anticoagulação oral nessa população ainda não está totalmente estabelecido. Recentemente, o estudo NOAH-AFNET 6 (Non-vitamin K antagonist Oral anticoagulants in patients with Atrial High rate episodes) randomizou 2.536 pacientes com episódios ritmo atrial acelerado detectados em dispositivos implantáveis e risco aumentado de AVC para o uso de edoxabana ou placebo. Vale lembrar que 56% dos pacientes receberam aspirina em vez de placebo.²²⁴ O estudo demonstrou ausência de benefício no desfecho composto de eficácia de AVC, embolia sistêmica ou morte cardiovascular associado ao aumento de sangramento maior em pacientes randomizados para o grupo edoxabana. É importante ressaltar que esse estudo foi interrompido precocemente, e, portanto, não tem poder estatístico adequado para detectar um efeito protetor da anticoagulação oral caso existisse, em especial para o AVC, o desfecho mais temido da FA.

O estudo ARTESiA (Apixaban for the Reduction of Thrombo-Embolism in Patients With Device-Detected Sub-Clinical Atrial Fibrillation), que randomizou mais de 4.000 pacientes com FA subclínica e risco aumentado para AVC, claramente demonstrou uma redução de RR de AVC e embolia sistêmica em 37% em pacientes randomizados para apixabana quando comparado com os pacientes que foram randomizados para aspirina.²²⁶ Importantemente, o risco de AVCs fatais e mais graves, de acordo com a escala de Rankin modificada, foi reduzido em 49% no grupo apixabana. Dos AVCs que ocorreram no grupo aspirina, 45% foram graves ou fatais. Conforme esperado, houve aumento de sangramento maior no grupo apixabana, mas a grande maioria (85%) foi tratada clinicamente e sem necessidade de medidas mais agressivas para seu controle. Vale ressaltar que não houve diferença entre apixabana e aspirina nas taxas de sangramentos fatais, intracranianos ou que levaram à instabilidade hemodinâmica.

Os resultados dos estudos NOAH-AFNET 6 e ARTESiA podem parecer diferentes; entretanto, não são. Apesar de o estudo NOAH-AFNET 6 não ter poder estatístico para demonstrar benefício da anticoagulação oral na população de FA subclínica, a tendência dos resultados foi semelhante aos do estudo ARTESiA. Particularmente, quando observamos os resultados dos dois estudos em relação a AVC e embolia sistêmica, ambos demonstram uma redução no RR de AVC em 32%.²²⁷ Portanto, quando analisamos a totalidade dos dados sobre o papel da anticoagulação oral em pacientes com FA subclínica, a anticoagulação oral com apixabana ou edoxabana pode ser considerada, e a decisão terapêutica deve ser individualizada e compartilhada levando-se em consideração vários fatores (Figura 16). Deve-se atentar que ao redor de um quarto dos pacientes evolui para FA subclínica com mais de 24 hs de duração ou até mesmo para FA clínica;¹³⁰ portanto, a monitorização cuidadosa deve ser recomendada nos casos em que a anticoagulação não tenha sido iniciada.

São poucas as contraindicações absolutas ao uso de anticoagulantes orais: sangramentos agudos graves, comorbidades associadas (por exemplo, trombocitopenia grave < 50.000/µL, anemia grave sob investigação) e sangramento grave recente (por exemplo, hemorragia intracraniana). Nessas situações, nenhuma opção de terapia anticoagulante deve ser considerada. Entretanto, assim que essas condições de gravidade estejam resolvidas, o tratamento anticoagulante deve ser considerado.²²⁸

Estima-se que mais de 90% dos trombos em pacientes com FA não valvar originam-se no AAE.^134,229 O procedimento percutâneo de oclusão percutânea do AAE é uma intervenção minimamente invasiva que visa ocluir o AAE com dispositivos dedicados. A eficácia e a segurança da oclusão do AAE foram demonstradas em vários estudos não randomizados e dois ensaios clínicos randomizados: PREVAIL (A Safety and Efficacy Study of Oral MDV3100 in Chemotherapy-Naive Patients With Progressive Metastatic Prostate Cancer) e PROTECT AF (Watchman Left Atrial Appendage Closure Technology for Embolic Protection in Patients With Atrial Fibrillation).^230-232

Em um outro estudo de mundo real com 106 pacientes com FA, demonstrou-se que o procedimento é seguro e eficaz. A taxa de eventos TE foi de 3,3%/ano, com benefícios na redução de eventos esperados com base nos escores CHADS₂ (redução relativa de 66%) e CHA₂DS₂-VA (redução de 59%).²³³ Resultados similares foram obtidos em outro estudo não randomizado e multicêntrico, que avaliou 150 pacientes com FA sem doença cardíaca valvar com alto risco de AVC e contraindicação à terapia com ACO. Nesse estudo, a taxa de AVCi observada de foi 1,7%/ano, que representa 77% menos eventos do que o esperado com base no escore CHADS₂.²³⁴ Em outro estudo retrospectivo conduzido em Taiwan com pacientes submetidos ao implante de dispositivos Watchman ou Amplatzer Amulet/Amulet, o procedimento também foi seguro e tecnicamente viável, com resultados clínicos satisfatórios em longo prazo, com seguimento médio de 28±14 meses.²³⁵

Em uma metanálise de dados dos estudos randomizados PREVAIL e PROTECT AF com seguimento de 5 anos, a oclusão percutânea do AAE com dispositivo Watchman resultou em taxas de AVC, embolia sistêmica ou morte cardiovascular/inexplicada semelhantes às da varfarina. Por outro lado, os pacientes submetidos à oclusão do AAE apresentaram menos eventos hemorrágicos, incapacidade ou morte comparados com a varfarina.²³⁶

A oclusão do AAE para pacientes com FA também foi avaliada por revisões sistemáticas. Al-Abcha et al. concluíram que os dispositivos de OPAAE (Watchman, Watchman-FLX, Amulet e AMPLATZER AMULET) proporcionam menores taxas de AVC, embolia sistêmica e morte cardiovascular quando comparados com o tratamento medicamentoso (varfarina, ACOD e AVK). Além disso, as taxas de mortalidade por todas as causas, mortalidade cardiovascular, AVC hemorrágico, sangramento maior e sangramento maior não relacionado ao procedimento foram significativamente menores com o implante de dispositivo. Entretanto, o risco para todos os tipos de AVC, AVCi ou embolia sistêmica foram semelhantes entre os dois grupos avaliados.²³⁷ Dessa forma, a oclusão percutânea do AAE pode ser considerada na prevenção de tromboembolismo em pacientes com FA não associada a doença valvar e contraindicação e/ou falha à terapia com ACOD. Estudos randomizados e adequadamente delineados comparando a oclusão do AAE diretamente com os ACOD deverão fornecer dados relevantes para a prática clínica e sobre o papel da OPAAE em pacientes com FA.

A oclusão do AAE tem como objetivo reduzir o risco de eventos cardioembólicos e sangramento em pacientes com FA não valvar, alto risco de tromboembolismo e contraindicação para o uso crônico de ACOD.^238-241 No estudo randomizado LAAOS III (Left Atrial Appendage Occlusion Study III), pacientes submetidos à oclusão cirúrgica do AAE associada a terapia anticoagulante tiveram menores taxas de AVC ou embolia sistêmica quando comparados com aqueles tratados apenas com terapia anticoagulante oral.²⁴²

Evidências atuais apontam que pacientes com histórico de FA submetidos à cirurgia cardíaca por outra causa devem realizar concomitantemente a oclusão do AAE.²⁴² Prasad et al., em uma metanálise, demonstraram taxas de AVC no pós-operatório significativamente menores nos pacientes submetidos a oclusão do AAE, tanto precocemente (30 dias após o procedimento) como em longo prazo (> 2 anos).²⁴¹ A abordagem cirúrgica também pode ser considerada em pacientes com episódios repetitivos de trombo e que não apresentam indicação para intervenção percutânea.²⁴³

Desde a primeira intervenção cirúrgica para oclusão do AAE descrita em 1949, diversas abordagens foram propostas e incluem a amputação do AAE, a exclusão com grampeador cirúrgico (Endo GIA II, EZ45), a exclusão com sutura, a oclusão com patch, além de dispositivos como AtriClip^®.^239,243,244 A indicação e a estratégia utilizada baseiam-se nas características clínicas e cirúrgicas individuais de cada paciente (Tabela 15).

Embora estudos comparando as diferentes técnicas cirúrgicas sejam escassos,^242,245 alguns autores sugerem que a amputação do AAE é superior às outras técnicas sem dispositivos. Isso porque, com o tempo, quando o apêndice está intacto, as suturas ou grampos que fecham o orifício vão corroendo gradativamente as paredes do AAE, fazendo com que ele reabra.²⁴⁶ Oclusões incompletas do AAE aumentam em cinco vezes o risco de AVC ou embolia sistêmica.²⁴⁷

Os dispositivos de clipagem epicárdica como o AtriClip^® têm mostrado resultados promissores. Um estudo randomizado demonstrou segurança e eficácia desse método, com taxas de sucesso superiores a 95%.²⁴⁸ O clipe epicárdico para oclusão do AAE pode ser utilizado em procedimentos com esternotomia mediana, em procedimentos minimamente invasivos²⁴⁹ ou naqueles assistidos por robótica.²⁵⁰ Recentemente, Franciulli et al. avaliaram os efeitos da oclusão do AAE com o AtriClip^® via toracoscopia em pacientes com alto risco de sangramento e demonstraram taxas de sucesso do procedimento em 100% dos casos, sem eventos adversos cerebrais ou mortalidade em curto prazo (6 meses).²⁵¹ Resultados semelhantes foram obtidos por Branzoli et al.²⁵² Logo, a intervenção é uma opção em pacientes com contraindicação para terapia com anticoagulante ou dupla antiagregação plaquetária.

Uma nova técnica foi proposta por Ghinescu et al. durante cirurgias cardíacas robóticas em câmara direita. Nela, o AAE é invaginado no AE, excisado completamente na base com uma tesoura, e o coto é, então, fechado por dentro com uma sutura em loop. Até o momento, apenas 20 pacientes foram submetidos à técnica, e todas foram realizados com sucesso (ressecção completa do AAE sem coto residual).²⁵³ Apesar dos excelentes resultados iniciais, a técnica padrão-ouro para a oclusão do AAE ainda é incerta. Estudos randomizados comparando a técnica cirúrgica com a terapia anticoagulante são necessários. As recomendações da oclusão percutânea e cirúrgica do AEE estão demonstradas no Quadro 12.

A propafenona é um bloqueador dos canais rápidos de sódio (classe IC de Vaughan-Williams). Sua utilização para manutenção de ritmo sinusal deve ser recomendada em pacientes sem isquemia miocárdica ou cardiopatia estrutural, sendo a disfunção sistólica do VE uma contraindicação para o seu uso, uma vez que fármacos dessa classe, como a flecainida, estão relacionados ao aumento da mortalidade em pacientes com essas características, conforme demonstrado no estudo CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial).²⁶² Sua eficácia também já foi comprovada na reversão aguda dos episódios de FA, modalidade "pill in the pocket", na dose de 450 a 600 mg em uma tomada, podendo ser acrescida de doses complementares de 300 mg a cada 8 horas.²⁶³

Após a absorção por via oral, a propafenona tem uma meia-vida curta (cerca de 5 a 8 h), requerendo no uso contínuo duas ou três tomadas diárias. A dose usual varia de 150 mg em duas tomadas diárias até 300 mg em três tomadas diárias.

Os efeitos adversos da propafenona ocorrem em maior frequência no início do tratamento e nos pacientes que utilizam doses mais elevadas do medicamento. As bradiarritmias sinusais ou por bloqueios AV estão associadas ao uso concomitante de outros fármacos cronotrópicos negativos ou em pacientes suscetíveis. O efeito adverso mais preocupante com o uso da propafenona, principalmente quando utilizada em dose alta, inclusive na estratégia "pill-in-the-pocket", é o flutter tipo IC, pois pode estar associada a condução AV 1:1 e alta resposta ventricular, podendo muitas vezes ser mal tolerados.²⁶⁴

Queixas relativamente comuns incluem sensação de gosto metálico e sintomas neurológicos como tontura, cefaleia, insônia, visão turva e pesadelos. Pacientes com antecedentes de broncoespasmo podem ter exacerbação das crises devido ao seu efeito betabloqueador. Outros efeitos raros incluem a ocorrência de síndrome semelhante ao lúpus, agranulocitose e disfunção hepática.²⁶⁵

A amiodarona é a droga antiarrítmica (DAA) frequentemente utilizada para controle do ritmo na FA. Seu efeito predominante é de bloqueio dos canais de potássio, característico de classe III. No entanto, suas propriedades antiarrítmicas extrapolam esse efeito, tendo ação no bloqueio dos canais de sódio e de cálcio e no bloqueio não competitivo dos receptores beta e alfa-adrenérgicos, o que lhe confere características de todas as classes de antiarrítmicos. Apesar do potencial risco de aumento do intervalo QT e efeito pró-arrítmico, a incidência de Torsades de Pointes é baixa, estando mais relacionada à administração de doses elevadas, à ocorrência de distúrbios eletrolíticos, principalmente a hipocalemia, e ao uso concomitante de drogas que contribuem para aumento do intervalo QT, como outros agentes antiarrítmicos, fenotiazinas, antidepressivos tricíclicos, diuréticos tiazídicos, entre outros.

A administração da amiodarona pode ser por via intravenosa ou oral. Embora a primeira também seja utilizada no tratamento do episódio agudo da FA, o índice de reversão para RS nesta situação é relativamente baixo. O uso oral, por sua vez, requer maior tempo de administração para obtenção do efeito farmacológico máximo, geralmente observado após alguns meses do início da terapêutica. Por ser uma droga lipossolúvel, o acúmulo nos tecidos favorece a manutenção de níveis terapêuticos da droga, observados mesmo após alguns meses da suspensão do uso. Por outro lado, a afinidade por determinados tecidos, como o hepático e o pulmonar, podem ser responsáveis por sua toxicidade relacionada a esses órgãos.²⁶⁶

A amiodarona é a droga mais eficaz no controle do ritmo, chegando a ser duas vezes mais efetiva que a propafenona e o sotalol na prevenção da recorrência dos episódios.²⁶⁷ A grande vantagem da amiodarona é poder ser utilizada nos pacientes com cardiopatia estrutural e disfunção sistólica do VE, tanto para a manutenção do RS quanto no controle de FC – neste último, em situações excepcionais após a utilização de betabloqueadores e digital.

A maior limitação do uso crônico da amiodarona está relacionada a efeitos adversos que levam à descontinuidade do tratamento em cerca de 15% dos pacientes. Esse fato pode ser minimizado pelo uso de doses inferiores a 200 mg/d, que costumam manter a eficácia em uma parcela considerável de pacientes. As taxas de efeitos adversos variam de 6% em doses de 200 mg a 2% em doses mais baixas.²⁶⁸ Em cerca de 1% dos pacientes, pode surgir hipertireoidismo, situação de mais difícil controle, muitas vezes obrigando a descontinuidade da droga. A toxicidade pulmonar gerando fibrose pulmonar ocorre em cerca de 3% dos pacientes.²⁶⁹ Esse quadro é geralmente relacionado ao uso de doses elevadas, em alguns casos podendo ser reversível com a retirada dessa medicação. A impregnação corneana é comum, mas raramente se traduz em diminuição da acuidade visual. Os pacientes em uso crônico de amiodarona devem realizar periodicamente avaliação da função renal e hepática, dosagem de hormônios tireoidianos, radiografia de tórax e avaliação oftalmológica, além de outros exames específicos dependendo da suspeita do acometimento de outros órgãos.²⁷⁰

O sotalol é uma molécula constituída por uma mistura racêmica entre os isômeros d-sotalol e o l-sotalol. A porção d (dextrógira) apresenta propriedades antiarrítmicas de classe III (bloqueio dos canais de potássio), e a porção l (levógira) tem efeito betabloqueador predominante. A eliminação desse fármaco é totalmente renal, devendo haver redução da dose em pacientes com ClCr abaixo de 60 mL/min e contraindicação ao seu uso no caso de ClCr menor que 40 mL/min.

Em pacientes com FA, o sotalol apresenta eficácia semelhante à propafenona e inferior à amiodarona. É particularmente útil em pacientes com cardiopatia isquêmica e FEVE acima de 40%, não sendo recomendado em pacientes com disfunção sistólica grave em razão do aumento de mortalidade nessa população, observada no estudo SWORD (Survival With Oral d-Sotalol), e deve ser evitada em pacientes como hipertrofia miocárdica importante.²⁷¹ A dose recomendada varia entre 160 e 320 mg/d dividida em duas tomadas diárias. Os efeitos adversos extracardíacos são comuns aos demais betabloqueadores, sendo esse fármaco geralmente bem tolerado quando utilizado em doses usuais.

Os betabloqueadores, antiarrítmicos de classe II na classificação de Vaughan-Williams, são os agentes preferenciais utilizados para o controle de FC, tanto na fase aguda como no acompanhamento ambulatorial. Esses fármacos bloqueiam predominantemente os receptores beta-adrenérgicos, embora possam exercer bloqueio alfa-adrenérgico causando vasodilatação periférica, efeito menos pronunciado quanto maior a cardiosseletividade de cada agente. Os receptores β1 encontrados no coração, em maior número no nó sinusal e no nó AV, exercem papel importante na modulação do RS e da condução AV. O bloqueio β2 adrenérgico promove broncoespasmo, efeito limitante em indivíduos com hiperreatividade brônquica como os asmáticos e portadores de DPOC. Embora o bisoprolol, o metoprolol e o atenolol sejam cardiosseletivos, essa propriedade é mais pronunciada nos dois primeiros, nessa ordem, sendo os agentes com menor potencial para efeitos adversos extracardíacos. Tanto o bisoprolol, o carvedilol e o metoprolol podem ser utilizados em pacientes com disfunção sistólica do VE.

Na FA persistente/permanente, os betabloqueadores são os agentes mais amplamente utilizados para reduzir a resposta ventricular.²⁷² Apesar da sua reconhecida eficácia no controle da FC, seu impacto na redução de mortalidade e hospitalizações e na melhora na QV dos pacientes vem sendo motivo de grande discussão nos últimos anos. Os benefícios dos betabloqueadores são mais pronunciados nos pacientes com IC e após IAM, principalmente em relação a menor incidência de FA.²⁷³ Contudo, a esperada redução na mortalidade não é observada naqueles pacientes que já desenvolveram a arritmia.²⁷⁴ Evidências mais consistentes são necessárias no sentido de comprovar a superioridade de alguma classe específica de medicamentos na estratégia de controle da FC na FA.

Dependendo da sensibilidade individual de cada paciente, efeitos cardiovasculares indesejados, como bradicardia significativa e bloqueios AV, podem ocorrer, obrigando a redução da dose ou mesmo a suspensão do medicamento. Efeitos extracardíacos são descritos em um percentual razoável de pacientes e são menos comuns quanto maior a cardiosseletividade do agente. Entre os efeitos adversos mais relatados, além do broncoespasmo já descrito, estão fadiga, tontura, insônia, pesadelos e disfunção erétil. Em pacientes diabéticos, os sinais de hipoglicemia podem ser mascarados.

Os bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos, como o verapamil e o diltiazem, têm efeitos farmacológicos semelhantes aos betabloqueadores, diminuindo o automatismo sinusal e a condução AV. Esse efeito ocorre por bloqueio da corrente lenta de cálcio, atuando de forma predominante nas células de resposta lenta do nó sinusal e do nó AV, sendo classificados como antiarrítmicos de classe IV. São eficazes no controle da FC em pacientes com FA,²⁷⁵ podendo ser utilizados como agente de primeira linha ou como alternativa aos betabloqueadores, principalmente nos pacientes que apresentam contraindicação ou efeitos adversos relacionados a esses últimos. Devido ao seu efeito inotrópico negativo, não devem ser utilizados em pacientes com FEVE < 40%.

A recomendação atual do uso da digoxina deve ser restrita a pacientes cujo controle de FC permaneça inadequado, já em uso de betabloqueadores ou bloqueadores de cálcio ou com intolerância a esses fármacos.²⁷⁶ O uso da digoxina em pacientes com doença renal avançada deve ser evitado. A associação com amiodarona, quando necessária, deve ser feita com cautela devido ao risco de toxicidade.

A Tabela 18 traz informações úteis no manejo dos antiarrítmicos utilizados no tratamento da FA.

Quando o controle da FC é o tratamento empregado, o alvo da FC de repouso deve ser observado, sendo a monitorização ambulatorial (sistema Holter) uma ferramenta importante na quantificação da FC média em 24 h. O controle da FC deve objetivar FC em repouso abaixo de 80 bpm, porém o controle mais leniente da FC (FC em repouso abaixo de 110 bpm) em pacientes assintomáticos não foi associado a um aumento de eventos cardiovasculares.²⁸¹

A presença de FA aguda e instabilidade hemodinâmica geralmente tem indicação para cardioversão elétrica, mas ocorrem situações em que isso não é possível ou que não se obtém sucesso. Nessas situações, assim como naquelas em que a resposta ventricular é elevada, mas não há instabilidade hemodinâmica, o controle da FC de forma aguda é uma opção adequada. Devemos sempre afastar possíveis causas secundárias para a instabilidade, que precisam ser descartadas e tratadas, como desidratação, sangramento, anemia ou infecção, principalmente no pronto-socorro.

Em relação aos fármacos, os mais utilizados são os betabloqueadores, como metoprolol ou esmolol. Como existe a chance de ocorrer hipotensão arterial, o betabloqueador mais indicado é o esmolol, por sua meia-vida mais curta. Uma metanálise comparativa recente aponta para resultados mais efetivos com diltiazem do que com metoprolol no controle agudo da FC,²⁸² entretanto os antagonistas do cálcio endovenosos têm disponibilidade reduzida no Brasil.

Quando não se obtém o controle adequado com esses fármacos, a opção seguinte é acrescentar digitálico intravenoso, sendo a última opção farmacológica a amiodarona intravenosa.

O sulfato de magnésio intravenoso associado a drogas que bloqueiam o nó AV também tem um papel no controle agudo da resposta da FA. O mecanismo mais provável é o bloqueio da entrada dos canais lentos de cálcio do nó AV.²⁸³ A principal vantagem dessa droga é a segurança.^283-286 Em uma metanálise recente, o uso do magnésio endovenoso foi superior em comparação à estratégia convencional na obtenção de controle de resposta ventricular (63% versus 40%; odds ratio [OR], 2,49 intervalo de confiança [IC] 1,80-3,45) e modestamente efetivo na conversão para ritmo sinusal (21% versus 14%; OR, 1,75 [IC, 1,08-2,84]).²⁸⁵ A ivabradina também pode ter um papel no controle da resposta ventricular.^287,288

A transição das doses via intravenosa para a via oral é feita avaliando a dose total diária intravenosa e utilizando a mesma dose via oral nas 24 horas, tomada em uma ou mais vezes, de acordo com a formulação dos comprimidos.

A Tabela 19 apresenta as drogas utilizadas para controle agudo da FC

O controle crônico da FC é geralmente obtido com o uso de betabloqueadores ou antagonistas dos canais de cálcio, medicações que funcionam tanto em repouso como durante o esforço. A digoxina, que tem menos efeito durante momentos de alta carga adrenérgica, e a amiodarona também são alternativas eventualmente usadas.²⁸⁹ Em uso isolado ou associado de fármacos, o controle da frequência é obtido em mais de 80% dos pacientes, mas isso deve ser feito com cuidado e acompanhamento.

Os betabloqueadores podem ser usados em pacientes com função sistólica normal ou reduzida e são especialmente indicados em pacientes com cardiopatia isquêmica e em cargas adrenérgicas elevadas. No caso de disfunção ventricular, são mais indicados o succinato de metoprolol, carvedilol ou bisoprolol.

Os antagonistas dos canais de cálcio reduzem o inotropismo cardíaco e não devem ser usados em disfunção sistólica. O verapamil tem melhor efeito na redução da resposta ventricular do que o diltiazem, mas também tem maior efeito inotrópico negativo. Geralmente é a opção preferencial em pacientes com doenças broncopulmonares e contraindicação aos betabloqueadores.

A digoxina tem maior indicação em pacientes com disfunção ventricular sistólica, mas é realmente mais usada como terapia combinada aos betabloqueadores ou antagonistas dos canais de cálcio. Por perder efeito em exercício, é pouco usada como monoterapia, especialmente em pacientes jovens, mesmo que um trabalho recente mostre bons resultados na comparação com bisoprolol em relação à qualidade de vida em pacientes com IC.²⁹⁰ O uso da digoxina requer cuidado, já que a faixa terapêutica não é distante da faixa da intoxicação, e trabalhos descrevem aumento de mortalidade, especialmente com concentração de digoxina sérica > 1,2 ng/mL.²⁹¹

A amiodarona via oral pode eventualmente ser usada no contexto de controle da resposta ventricular, mas isso é bastante incomum, devido ao seu elevado perfil de efeitos colaterais no longo prazo. A Tabela 20 apresenta as drogas e doses utilizadas para controle crônico da resposta ventricular em pacientes com FA

A ablação do nó AV e o implante de marca-passo definitivo é uma alternativa extremamente eficiente quando a estratégia de controle medicamentoso da resposta ventricular falhou ou não foi tolerada. A principal vantagem dessa estratégia é que, embora invasiva, é extremamente eficiente, simples e de baixo risco, levando a uma melhora nos sintomas, QV e capacidade ao exercício.^17,292,293

Essa estratégia pode ser empregada em pacientes que já são portadores de DCEI implantados, seja por doença do nó sinusal, pacientes com ressincronização cardíaca ou pacientes portadores de CDI.²⁹⁴ Nos pacientes sem dispositivo cardíaco, o implate deve ser realizado anteriormente e, algumas semanas após, a ablação do nó AV pode ser realizada.

Para a realização da ablação, o dispositivo deve ser inibido a fim de que seja possível o mapeamento do eletrograma do His. O local da ablação geralmente é a região do nó AV à direita, em local mais proximal com eletrograma de átrio, His e ventrículo, pois, dessa maneira, é obtido um bloqueio mais proximal e, no caso de ocorrer acidentalmente a perda de captura do marca-passo, um escape juncional pode ser melhor tolerado.²⁹⁵ Em algumas situações onde não é possível o bloqueio nesta região, pode-se realizar na região do His mais distal ou, em pacientes com bloqueio de ramo direito, existe a necessidade de abordagem da região do His no VE.

Um ponto extremamente importante é que, nas primeiras semanas após a ablação do nó AV, os pacientes devem ser mantidos sob estimulação com frequência de 80-90 bpm,¹⁷ pois existem relatos de casos de taquicardia ventricular polimórfica espontânea após ablação do nó AV, e essa estratégia pode prevenir essa complicação.^296,297

Em pacientes com ressincronização cardíaca e FA, a estratégia de ablação do nó AV a fim de garantir maior taxa de estimulação pode ser essencial em algumas situações.^298,299 No estudo clínico CERTIFY (Cardiac Resynchronization Therapy in Atrial Fibrillation Patients Multinational Registry)³⁰⁰, a mortalidade total (6,8 contra 6,1 por 100 pessoas-ano) e cardíaca (4,2 contra 4,0) foi semelhante nos pacientes com terapia de ressincronização com FA e ablação do nó AV e os pacientes que estavam em ritmo sinusal.

Recentemente, foram implementadas técnicas de estimulação fisiológica no His e do ramo esquerdo.²⁹⁴ Tanto os pacientes com estimulação do His^301,302 quanto aqueles com estimulação no ramo esquerdo,³⁰³ a realização de ablação do nó AV é possível, segura e efetiva.

Poucos estudos compararam a estratégia de controle do ritmo através da ablação por cateter de FA e controle da resposta ventricular com a ablação do nó AV. O estudo PABA-CHF (Randomized Controlled Trial of Pulmonary Vein Antrum Isolation vs. AV Node Ablation With Bi-Ventricular Pacing for Treatment of Atrial Fibrillation in Patients With Congestive Heart Failure) avaliou pacientes com IC (classes II e III da NYHA) e disfunção ventricular (FEVE igual ou menor a 40%), demonstrando melhora na FE, QV e teste de caminhada no grupo submetido a ablação de FA em comparação a ablação do nó AV com implante de marca-passo em um seguimento de 6 meses.³⁰⁴ Em um registro alemão com 4.444 pacientes submetidos a ablação de FA e 234 submetidos a ablação do nó AV, os pacientes submetidos a ablação do nó AV eram em média 10 anos mais velhos (71±10 contra 61±10 anos, p < 0,001), apresentavam mais comorbidades cardiovasculares (44% contra 7%, p < 0,001), e maior mortalidade em 1 ano de seguimento (9,8% contra 0,5%), porém em ambos os grupos houve melhora nos sintomas. As hospitalizações foram menores nos pacientes submetidos a ablação do nó AV (31% contra 18%, p < 0,001).³⁰⁵

O Quadro 14 apresenta as recomendações de ablação do nó AV.

A FA é assintomática ou causa sintomas leves na maioria dos pacientes. Entretanto, se houver instabilidade hemodinâmica, a cardioversão elétrica sincronizada deve ser realizada de imediato (200 J bifásico).^17,306 Nos casos estáveis, a cardioversão elétrica restaura o ritmo sinusal de forma mais rápida e efetiva do que os fármacos antiarrítmicos, reduzindo o tempo de hospitalização, porém necessita de jejum adequado e sedação. O posicionamento anteroposterior das pás promove passagem de maior energia pelo AE. Entretanto, em uma metanálise recente, não houve diferença na reversão para ritmo sinusal quando comparados os posicionamenteos anteroposterior e anterolateral.³⁰⁷ O pré-tratamento com DAA ajuda a otimizar a cardioversão, principalmente prevenindo as recorrências imediatas. Um ensaio randomizado recente demonstrou que a aplicação de choques com energia máxima é mais eficaz do que o aumento escalonado da carga, podendo ser alternativa em casos refratários às doses habituais (200 J). A compressão ativa durante a cardioversão elétrica também é uma medida efetiva no aumento de obtenção de RS.³⁰⁸

A utilização de DAA para reversão ao RS é bastante frequente dada sua praticidade. Contudo, os antiarrítmicos podem acarretar efeitos adversos graves, como a torsades de pointes, especialmente em pacientes idosos, com múltiplas comorbidades e alterações eletrolíticas (hipocalemia). Além disso, a eficácia das DAA na reversão da FA é relativamente pequena em comparação ao placebo, em parte porque a reversão espontânea dessa arritmia é alta, especialmente nas formas paroxísticas. Em recente ensaio clínico randomizado, a conduta expectante (apenas controle da FC e cardioversão, se necessário, em 48 horas) foi equivalente à cardioversão imediata em pacientes com FA paroxística.³⁰⁹ Essa estratégia pode ser considerada em pacientes com FA de início recente, embora seja de difícil aplicação em nosso meio. As drogas disponíveis no Brasil para a cardioversão farmacológica se restringem à amiodarona e à propafenona, sendo que apenas a amiodarona pode ser usada em pacientes com cardiopatia estrutural. As doses recomendadas para a cardioversão farmacológica, assim como seus principais efeitos colaterais, estão demonstradas na Tabela 21.

A cardioversão eletiva (elétrica ou química) deve ser precedida de avaliação do risco embólico, abordada na Seção 6.5.1

Após a descoberta de Haïssaguerre et al.³¹⁷ sobre o papel de focos arritmogênicos no interior das veias pulmonares no início e manutenção da FA, o isolamento elétrico das veias pulmonares se consolidou como o pilar do tratamento da arritmia.^318,319 Com o objetivo de identificar corretamente o substrato anatômico e facilitar a navegação no interior do AE, foram incorporadas técnicas auxiliares de imagem como mapeamento eletroanatômico 3D e ecocardiograma intracardíaco. Hoje, o uso dessas tecnologias para guiar a ablação é considerado o tratamento padrão, reduzindo tempo de procedimento e exposição à fluoroscopia.^320,321

Os sistemas de mapeamento auxiliam na visão direta do cateter, ao navegar em uma anatomia tridimensional, orientação que apresenta visualização limitada pela radioscopia utilizada tradicionalmente nos laboratórios de eletrofisiologia. Os três sistemas mais utilizados no Brasil são CARTO (Biosense Webster), EnSite (Abbott Medical) e Rhythmia (Boston Scientific). A tecnologia é baseada na reconstrução tridimensional da cavidade atrial e veias pulmonares através da criação de um campo eletromagnético (CARTO e Rhythmia) ou de alterações na voltagem e impedância tecidual (NavX), definindo com precisão a anatomia, o substrato funcional e a ativação elétrica, além de marcar as lesões de radiofrequência no mapa criado, reduzindo a complexidade da técnica e necessidade de fluoroscopia.³²²

O papel do ecocardiograma intracardíaco (EIC) como uma modalidade de imagem para auxílio à ablação de FA teve sua utilização, no início,³²³ focada na punção transeptal guiada pelo eco, através da identificação precisa da fossa oval e determinação do melhor sítio de punção, permitindo um acesso seguro para o AE sem necessidade de contraste iodado.^324,325 Uma utilidade mais recente do EIC durante todas as etapas do procedimento de ablação, principalmente quando associado aos sistemas de mapeamento eletroanatômico, é a de reduzir e até mesmo eliminar a necessidade do uso da fluoroscopia.³²⁶

Durante a criação do mapa eletroanatômico intracavitário, o EIC é de extrema utilidade para delinear a anatomia em tempo real, conferindo ao mapa informações extremamente relevantes como a localização real dos óstios e antros das veias pulmonares, bem como de regiões de difícil delimitação como a prega cumarínica (limites entre o apêndice atrial esquerdo e a região anterior das veias pulmonares esquerdas) (Figura 19B) ou identificação de veias pulmonares supranumerárias ou de drenagem anômala. O esôfago também pode ser visualizado pelo ecocardiograma intracardíaco,³²⁷ permitindo a identificação de lesões com potencial de lesão esofágica.³²⁸

Durante o isolamento das veias pulmonares, uma adequada aplicação de RF depende diretamente do tempo de contato do cateter de ablação com o tecido atrial, e um posicionamento instável do cateter pode propiciar uma reconexão futura, devido a uma lesão não transmural. O EIC permite a monitorização do contato do cateter com o tecido em tempo real.

Por outro lado, uma aplicação de RF pode levar à formação de excessiva reação tecidual que é facilmente identificada pelo EIC³²⁹ como uma área hiperrefringente no tecido atrial (Figura 19C). Esse fenômeno usualmente é um precursor da formação de uma explosão tecidual ("pop"), com significativo potencial de complicações graves como a perfuração cardíaca. Portanto, a monitorização em tempo real da formação da lesão tecidual pelo ecocardiograma intracardíaco é útil para prevenir complicações nessa fase do procedimento. De fato, em um grande estudo recente envolvendo mais de 100.000 pacientes submetidos a ablação de FA, o não uso do EIC foi relacionado a um risco 4,8 vezes maior de perfuração cardíaca.³³⁰

Devido à capacidade de monitorização ultrassonográfica em tempo real, o EIC permite a detecção precoce de complicações graves como o derrame pericárdico (Figura 19D), permitindo o seu diagnóstico antes mesmo de ocorrer hipotensão secundária ao tamponamento cardíaco. A visualização do espaço pericárdico no início do procedimento e periodicamente durante toda a ablação é desejável, permitindo a comparação das imagens em diferentes momentos e a detecção de derrame pericárdico em suas fases iniciais, antes do aparecimento de suas complicações hemodinâmicas. Com isso, medidas terapêuticas (reversão da anticoagulação, drenagem percutânea) podem ser tomadas precocemente para evitar o colapso hemodinâmico.

A formação de trombos intracardíacos durante a ablação por cateter também é uma condição associada a alto risco embólico, e EIC é a ferramenta ideal para sua rápida detecção e adequado tratamento.^331-333 Também no cenário pré-procedimento, o EIC realizado em sítios específicos do coração (seio coronário e artéria pulmonar) permite a visualização e a detecção dos trombos no AAE de forma equivalente ao ecocardiograma transesofágico.^334-336 Quando utilizado para avaliação de pacientes com trombo no AAE detectado ao ecocardiograma transesofágico, o EIC realizado na artéria pulmonar foi capaz de detectar casos de "falsos-positivos".³³⁷

Todas essas características em conjunto conferem segurança ao procedimento de ablação e foram responsáveis pela rápida disseminação de seu uso. Em um estudo que avaliou apenas o acesso transeptal, o ecocardiograma intracardíaco foi um fator independente para a prevenção de complicações no acesso ao AE.³³⁸ Houve também redução significativa nas taxas de complicação e na emissão de fluoroscopia em procedimentos de ablação de FA em que foi usado o ecocardiograma intracardíaco.^339-341 Embora exista um custo adicional associado ao seu uso,³⁴² essa modalidade de imagem mostrou uma redução no tempo médio de permanência hospitalar em relação aos pacientes que não utilizaram esta tecnologia, o que impactou positivamente no custo hospitalar.³⁴³ A Figura 19 demonstra a importância do ecocardiograma intracardíaco na ablação da FA.

Em mais de 20 anos de evolução, ocorreram inúmeros avanços na tecnologia dos sistemas de mapeamento, cateteres e formas de energia para lesão tecidual. A ablação ponto a ponto convencional por RF é a mais utilizada, sendo recomendado o uso de cateteres de ablação irrigados e com sensor de força de contato, aumentando eficácia no isolamento permanente e segurança das lesões térmicas no AE.^344-347

Em relação à efetividade a longo prazo da ablação por RF, o maior entendimento fisiopatológico da formação da lesão levou ao aprimoramento dos cateteres e tecnologias com a criação de índices de qualidade de lesão que incorporam força de contato, potência e tempo de aplicação. O conhecimento da interação entre estes fatores otimizando a aplicação de RF é essencial na durabilidade das lesões, reduzindo reconexão das veias pulmonares e recorrência da arritmia.³⁴⁸

Outra tecnologia validada é o congelamento (crioablação), o qual utiliza um cateter-balão posicionado no antro das veias pulmonares sendo capaz de realizar toda a lesão simultaneamente na circunferência em contato com o tecido, o que diminui o tempo total do procedimento, porém com exposição maior à fluoroscopia. Estudos randomizados comparando as duas estratégias demonstraram resultados semelhantes, sendo a energia escolhida conforme a disponibilidade da tecnologia e experiência do eletrofisiologista.^348,349

Atualmente, a utilização de sistemas eletroanatômicos utilizando força de contato se faz mandatória quando utilizadas tecnologias ponto a ponto, associadas se possível ao uso de ecocardiografia intracardíaca, visando a uma ablação mais efetiva, melhorando resultados e reduzindo complicações.^{321,322,340-342} A crioablação não necessita de associação aos sistemas eletroanatômicos, entretanto sua associação com EIC aumenta a segurança e reduz a exposição ao raio X.

Mais recentemente, tem sido estudada uma nova modalidade de energia baseada em impulsos elétricos de alta energia e curta duração aplicados no tecido-alvo ("eletroporação") ou ablação por campo pulsado ("pulsed field ablation"), levando a apoptose celular. Como os tecidos têm diferentes limiares para destruição induzida por campos elétricos, essa tecnologia visa atingir seletivamente a célula cardíaca, evitando, assim, lesões no esôfago ou nervo frênico.³⁵⁰ Os ensaios clínicos iniciais e registros apresentam resultados promissores em relação ao sucesso no isolamento elétrico completo das veias, durabilidade das lesões e recorrência clínica em 1 ano de acompanhamento.^351-357 Reddy et al. demonstraram no ADVENT trial (The FARAPULSE ADVENT PIVOTAL Trial PFA System vs SOC Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation), um estudo de não inferioridade, que a ablação de campo pulsado foi equivalente à ablação térmica para um desfecho combinado de eficácia que inclui falha no isolamento das veias pulmonares, arritmia atrial com duração maior que 30 segundos, uso de DAA das classes I e III e desfecho de segurança.³⁵⁶ Entretanto, ainda faltam dados mais robustos em relação ao protocolo ideal de energia, número de pulsos, frequência, orientação e configuração do cateter, para garantir eficácia sem complicações como excessiva contração muscular, aquecimento tecidual ou formação de bolhas levando a fenômenos embólicos.

Como conclusão, as ferramentas disponíveis são cada vez maiores na prática clínica e cada tecnologia apresenta seus prós e contras. A escolha por qual recurso utilizar deve ser norteada pelo custo, disponibilidade e experiência do centro e equipe médica.

Inúmeros estudos clínicos randomizados foram realizados nas diversas populações de pacientes com FA com desfechos variando de QV, recorrência de FA e redução de mortalidade principalmente nos pacientes com IC. Além disso, também foram testadas tecnologias diferentes.

Nos pacientes com FA paroxística, o isolamento antral das veias pulmonares proporciona um índice livre de recorrências que varia entre 60 e 79%,^349,367,368 podendo atingir patamares de 77% em seguimentos de longo prazo.³⁶⁹ Por outro lado, a ablação da FA persistente tem tido resultados menos favoráveis, e modificações adicionais do substrato arritmogênico, além do isolamento das veias pulmonares, têm sido recomendadas, mas ainda sem grandes impactos nos benefícios clínicos dessa terapia.^370,371 De fato, os resultados de longo prazo na ablação de FA persistente têm sido inferiores aos da FA paroxística, e novos estudos são necessários para o melhor entendimento dos mecanismos arritmogênicos envolvidos. Também é importante destacar que muitos pacientes requerem sessões adicionais de ablação, e recorrências tardias não são infrequentes, particularmente da FA persistente.^372,373

A abordagem clínica mais precoce tem sido estudada com objetivo de evitar a progressão da cardiomiopatia atrial e ter, como consequência, um cenário clínico mais favorável na manutenção do RS. De fato, os resultados dos ensaios clínicos EARLY-AF (Early Aggressive Invasive Intervention for Atrial Fibrillation)³⁷⁴ e EAST-AFNET 4 (Early Treatment of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention Trial)²⁷⁹ indicam que uma intervenção mais precoce pode levar a resultados clínicos mais favoráveis, possivelmente por conta da contenção e desaceleração do progressivo remodelamento patológico e deletério do AE. O estudo ATTEST (The Randomized Controlled Atrial Fibrillation Progression Trial) demonstrou que a ablação por RF foi superior às DAA no retardo da progressão da FA paroxística para a sua forma persistente, em um seguimento médio de 3 anos.³⁷⁵ Do mesmo modo, o estudo EARLY-AF demonstrou a mesma vantagem da crioablação como estratégia inicial em comparação com a terapia farmacológica em pacientes com FA paroxística, com seus resultados reconfirmados em recente publicação de seguimento clínico médio de 3 anos.³⁷⁵ Além disso, em revisão sistemática e metanálise de estudos observacionais, pode-se também afirmar que um período mais curto entre o diagnóstico da FA e a ablação aumenta as chances no sucesso dessa terapêutica.³⁷⁶ Finalmente, uma metanálise de Han et al.²⁸⁰ demonstrou que a estratégia de um controle do ritmo de forma precoce pode ser mais benéfica do que o controle da frequência nos pacientes com FA. Os autores incluíram nesta metanálise sete estudos: dois ensaios clínicos randomizados, uma análise retrospectiva de ensaio clínico randomizado e quatro estudos observacionais. O tempo médio de seguimento variou de 1 a 5 anos. A análise agrupada demonstrou que a estratégia precoce no controle do ritmo obteve menor índice de mortalidade por todas as causas (RR 0,76; IC95% 0,69-0,83; p < 0,00001); menor mortalidade cardiovascular (RR 0,68; IC95% 0,63-0,74; p < 0,00001) e menor risco de AVCi (RR 0,77; IC95% 0,67-0,87; p < 0,0010; I 2 = 64%).²⁸⁰ Portanto, as evidências atuais demonstram fortemente que o controle precoce do ritmo é superior à estratégia do controle da frequência e que, portanto, pacientes com FA, mesmo aqueles assintomáticos em sua apresentação clínica inicial, deveriam receber uma abordagem inicial com o objetivo de manter o RS, e não apenas controlar a FC.

A ablação por cateter como terapia de primeira escolha na FA paroxística também tem sido amplamente estudada, com resultados favoráveis confirmados em recente estudo metanalítico que incluiu 994 pacientes de cinco ensaios clínicos que testaram a ablação por RF (três estudos) e a crioablação (dois estudos) comparadas com as DAA. O tempo médio de seguimento foi de 5 anos, e os autores concluíram que a ablação por cateter é superior às drogas na recorrência da FA sintomática (OR 0,32; IC95% 0,18-0,57; p < 0,001), recorrência de TA (OR 0,36; IC95% 0,25-0,52; p < 0,001) e índice de hospitalização (OR 0,25; IC95% 0,15-0,42; p < 0,001).³⁶¹ Do mesmo modo, outra metanálise, com seis ensaios clínicos, também testando a ablação por RF e a crioablação, obteve resultados semelhantes. O estudo reuniu 1.212 pacientes, sendo 609 pacientes no braço da ablação e 603 no braço das DAAs. O seguimento clínico variou de 1 a 2 anos. A análise agrupada dos resultados demonstrou que a ablação por cateter (RF ou crioenergia) obteve menor recorrência de taquiarritmias atriais (RR 0,63; IC95% 0,55-0,73; p < 0,00001) e de taquiarritmias atriais sintomáticas (RR 0,53; IC95% 0,32-0,87; p = 0,01), sem apresentar diferença estatística para quaisquer eventos adversos (RR 0,93; IC95% 0,68-1,27; p = 0,64) ou eventos adversos cardiovasculares (RR 0,90; IC95% 0,56-1,44; p = 0,65).³⁷⁷

A melhora da QV com a ablação já foi comprovada tanto na FA paroxística quanto persistente.³⁷⁸ O estudo CABANA tentou demonstrar superioridade da ablação de FA em desfechos duros em relação aos fármacos antiarrítmicos em 2.204 indivíduos. Apesar de também evidenciar melhora sintomática nos pacientes submetidos à ablação, não houve diferença entre as estratégias no desfecho composto morte, acidente vascular encefálico incapacitante, sangramento grave ou parada cardiorrespiratória (HR 0,86; IC95% 0,65-1,15). Este estudo, porém, foi prejudicado pelo alta taxa de "crossover", em que 27,5% dos pacientes alocados para o grupo antiarrítmicos acabaram sendo submetidos à ablação.^360,379 Após o resultado do CABANA, ainda não surgiram evidências robustas de redução de mortalidade ou AVC com a ablação na população geral, sendo a indicação de ablação de FA ainda colocada como manejo sintomático.

Já na população portadora de ICFEr, testada no CASTLE-AF (Catheter Ablation vs. Standard Conventional Treatment in Patients With LV Dysfunction and AF) com 363 indivíduos com FEVE < 35%, a ablação se mostrou benéfica tanto no desfecho primário composto por morte por todas as causas ou hospitalização por piora da IC (HR 0,62; IC95% 0,43-0,87) como no desfecho secundário isolado de morte por todas as causas (HR 0,53; IC95% 0,32-0,86).³⁸⁰ O CASTLE-AF foi um importante divisor de águas na indicação da ablação como primeira opção nos pacientes portadores de ICFEr, principalmente quando há maior probabilidade de que a taquicardia seja um importante componente da perda de função ventricular (taquicardiomiopatia). Com o controle da FA, haveria a restauração da função ventricular.

Outra população na qual a ablação de FA pode ser benéfica é a de pacientes portadores de FA paroxística relacionada à síndrome taquicardia-bradicardia. Uma análise retrospectiva de 57 pacientes que apresentavam indicação de implante de marca-passo por pausas prolongadas no momento do término dos episódios de FA submetidos à ablação comparados a 43 pacientes submetidos a implante de marca-passo e terapia antiarrítmica demonstrou que, após seguimento médio de 20 meses, 95% do grupo ablação não necessitou mais de implante de dispositivo de estimulação.³⁸¹ Além do controle sintomático, esse grupo de pacientes também poderia se beneficiar da não necessidade de terapia de estimulação.

Dessa forma, as indicações para a ablação podem ser separadas em ablação de FA paroxística e FA persistente, sendo consideradas no grupo persistente tanto as persistentes como as persistentes de longa duração, pois não há dados referentes ao período arbitrário de FA com duração maior de 12 meses.

Em pacientes com FA paroxística e persistente, diversos estudos demonstraram eficácia semelhante de técnicas ponto a ponto utilizando RF e a crioablação na manutenção de RS.^349,382,383 Em pacientes com TA e flutter atípicos associados a FA, a utilização de técnicas ponto a ponto com RF se faz mandatória.

Existe sólida evidência de diferentes taxas de sucesso e complicações quando comparados operadores de baixo (< 50), médio (50-100) e alto volume (> 100 procedimentos ano) de ablação de FA. Operadores de alto volume têm menores taxas de complicação e maiores taxas de sucesso para manutenção de RS. Pacientes que realizam procedimentos em hospitais de alto volume de ablação têm uma menor taxa de mortalidade.³⁸⁴

A lesão térmica esofágica é uma frequente complicação dos procedimentos de ablação percutânea por corrente de RF ou crioablação, sendo observada em até 60% dos pacientes. A quase totalidade dessas lesões é transitória, com cicatrização completa nos primeiros dias em seguida ao procedimento. Na maioria das vezes, se restringe a eritema e úlceras superficiais, podendo também ocorrer sob a forma de úlceras profundas de cicatrização mais lenta.³⁹⁶ As úlceras parecem ser menos comuns pela crioablação do que pela RF.³⁹⁷ A grande preocupação na sua ocorrência advém do fato de que elas presumivelmente são as lesões precursoras da fístula atrioesofágica.³⁹⁸ Normalmente são assintomáticas, descobertas em endoscopia digestiva realizada no pós-operatório, adotada por alguns grupos como prática rotineira de segurança. Diversas medidas preventivas têm sido empregadas, não havendo consenso sobre sua eficácia,³⁹⁹ como redução da potência e da força de contato nas lesões da parede posterior, monitoramento da temperatura esofágica por termômetro pré-moldado multipolar com interrupção das lesões frente a eventuais elevações, desvio mecânico esofágico por sonda de ecocardiografia ou por dispositivos específicos,^400-404 modificações na dinâmica de produção das lesões visando evitar aquecimento aditivo⁴⁰⁵ e desvio de linha de ablação baseado na definição pré-operatória da posição do esôfago por método de imagem.⁴⁰⁶ A realização de endoscopia digestiva alta rotineira nas primeiras 24 a 48 horas em seguida à ablação é utilizada como rotina por alguns grupos.⁴⁰⁷ O intuito nesses casos é o diagnóstico precoce, a vigilância e o tratamento, com vistas a prevenir evolução das lesões para uma eventual fístula atrioesofágica. Tal prática não é consensual, visto que a quase totalidade dessas lesões, quando presentes, apresenta resolução espontânea precoce. A utilização de inibidor de bomba de prótons é uma prática rotineira no pós-operatório, com o objetivo de reduzir a secreção cloridro-péptica do estômago, evitando agressão esofágica na eventualidade da presença de refluxo gastroesofágico.³¹⁹ Existem fortes indícios de que a lesão térmica esofágica promova dano ao plexo vagal anterior do esôfago, contribuindo para exacerbação de refluxo preexistente ou para o surgimento de refluxo inexistente antes da ablação. Entretanto, não há evidências consistentes de que o uso rotineiro desses fármacos promova redução na chance de ocorrência de fístula atrioesofágica. O tratamento da lesão térmica esofágica é intuitivo.⁴⁰⁸ Habitualmente, é instituída dieta líquido-pastosa fria, com o intuito de evitar agressão mecânica ou térmica adicional sobre uma lesão já estabelecida. A utilização de inibidor de bomba de prótons é rotineira, como comentado anteriormente. Na presença de úlcera diagnosticada, muitos grupos utilizam sucralfato sob a forma de flaconetes ou comprimidos mastigáveis visando à formação de película protetora sobre a erosão, composta por complexo formado pelo fármaco, em combinação com o exsudato da própria erosão.

A fístula é a complicação mais temida nos procedimentos de ablação baseada em lesões térmicas.⁴⁰⁹ É rara, ocorrendo em proporção de 1 para cada 1.000 a 4.000 pacientes.⁴¹⁰ É uma complicação dramática, que frequentemente cursa com embolia aérea, mediastinite, pericardite e septicemia. A mortalidade é elevada, com taxas superiores a 50% em pacientes tratados por cirurgia ou endoscopia e em torno de 90% em pacientes não tratados.⁴¹¹ Normalmente tem manifestação tardia, geralmente 2 a 3 semanas após a ablação, e os sintomas mais comuns são febre, queda do estado geral, dor torácica e manifestações sistêmicas embólicas, em particular o AVC por embolia séptica. O diagnóstico é realizado por tomografia computadorizada ou ressonância magnética. A endoscopia digestiva alta deve ser evitada diante da suspeita clínica pela possibilidade de precipitação de embolia gasosa. O tratamento deve ser imediato. Existem evidências de que a conduta conservadora está associada com piores desfechos. Não é consensual se a cirurgia é superior ao implante de stent esofágico; contudo, o tratamento cirúrgico parece ter melhores resultados.⁴¹² Deve ser envolvida equipe multidisciplinar nas tomadas de decisão. O tratamento cirúrgico deve ser compartilhado por equipes de cirurgia torácica e cardíaca. Algumas técnicas endoscópicas para fechamento da fístula têm sido usadas recentemente, principalmente quando a fístula ainda não está estabelecida.⁴¹³

Como já comentado anteriormente, a ação térmica das ablações na parede posterior do AE pode causar lesão ao plexo vagal anterior do esôfago, implicando em alterações de motilidade esofágica e gástrica, traduzidas clinicamente por refluxo gastroesfágico e gastroparesia. Tais alterações são normalmente transitórias, relativamente comuns e frequentemente passam despercebidas.^414,415 Uma anamnese dirigida no pós-operatório frequentemente identifica sintomas como sensação de plenitude gástrica, náuseas e eructações, que se confundem com os sintomas naturais de recuperação pós-operatória. A gastroparesia severa não é comum, porém pode ser limitante e de tratamento difícil.⁴¹⁶ Nas formas mais leves sintomáticas, a utilização de dieta líquido-pastosa de fácil digestão administrada em volumes pequenos e intervalos curtos e a utilização de metoclopramida e bromoprida são suficientes. Nas formas severas, o envolvimento de equipe multiprofissional faz-se necessário, com linhas de conduta mais agressivas que podem envolver às vezes a necessidade de suporte nutricional por linhas alternativas, restabelecimento do peristaltismo normal e até marca-passo gástrico ou tratamento cirúrgico.

As perfurações miocárdicas com consequente hemopericárdio e tamponamento cardíaco permanecem sendo uma das principais complicações dos procedimentos de eletrofisiologia e da ablação para tratamento de FA. Contudo, diante dos domínios de técnica de punção transeptal e de instrumentação do AE, da utilização da ecocardiografia intracardíaca e da utilização dos cateteres terapêuticos com monitoramento de força de contato, a prevalência dessa complicação declinou substancialmente, hoje para valores em torno de 0,4%.³⁸⁵ A redução da movimentação da silhueta cardíaca na fluoroscopia, a própria demonstração direta de derrame pericárdico por ecocardiografia intracardíaca ou a presença de instabilidade hemodinâmica permitem o seu diagnóstico. O acesso facilitado à ecocardiografia transtorácica na ausência de ecocardiografia intracardíaca é uma exigência de segurança em um laboratório de eletrofisiologia. O tratamento consiste em obtenção de drenagem percutânea por punção sub-xifoide com aspiração até formação de pressão negativa no saco pericárdico, o que permite controle da situação na quase totalidade dos casos.⁴¹⁷ A reversão do efeito da heparina deve ser realizada com sulfato de protamina após o esvaziamento do derrame pericárdico. Em pacientes sob uso de anticoagulantes de ação direta, existe a possibilidade de inativação do seu efeito com idarucizumabe naqueles pacientes sob uso de dabigatrana ou adexanet-alfa nos que estão sob uso de inibidores de fator XA.^418,419 Raramente frente à persistência de sangramento torna-se necessária intervenção cirúrgica para rafia da perfuração. Raramente casos de tamponamento tardios podem ser identificados após ablação de FA, podendo os pacientes se apresentarem com sintomas inespecíficos incluindo dispneia e IC direita.⁴²⁰

Os acidentes embólicos sistêmicos manifestos sob a forma de AVC ou embolias sistêmicas têm uma prevalência baixa, com incidência inferior a 0,2% de acordo com dados recentes.³⁸⁵ Contudo, as chamadas embolias cerebrais assintomáticas são frequentes e têm sido demonstradas em até 87% dos pacientes submetidos a ablação para tratamento de FA.^421-423 Esses microinfartos regridem em sua maioria algumas semanas após sua detecção, não tendo sido associados a alterações neurocognitivas. Os acidentes embólicos estão relacionados potencialmente à formação de trombos sobre guias de punção transeptal, dentro ou fora das bainhas transeptais, na superfície de cateteres, ao fenômeno de formação de crosta na ponta do cateter de ablação durante aplicação de RF, à fragmentação de trombo preexistente dentro do AAE, ao "atordoamento" mecânico atrial em seguida à cardioversão elétrica realizada no procedimento, à presença de trombofilias ou a combinação de fatores. As interrupções da terapia anticoagulante com utilização de ponte com heparina de baixo peso molecular parecem estar relacionadas a uma maior chance de ocorrência de eventos embólicos, de tal modo que hoje a terapia ininterrupta com anticoagulantes de ação direta é recomendada, não havendo impacto em termos do aumento da prevalência de complicações hemorrágicas.⁴²⁴ A investigação pré-operatória por método de imagem de trombos em átrio ou AAE, envolvendo a ecocardiografia transesofágica e a tomografia computadorizada cardíaca,⁴²⁵ é sugerida logo antes do procedimento em pacientes em uso de anticoagulante por, pelo menos, 3 semanas, especialmente em pacientes com CHA2DS2-VA ≥ 2, e recomendada nas 48 horas que antecedem o procedimento naqueles pacientes sem uso de anticoagulante ou em quem a anticoagulação tenha sido instituída há menos de 3 semanas.³¹⁹ Pode ser utilizada também a EIC no momento do procedimento em pacientes em ritmo sinusal e/ou com efetiva anticoagulação por 3 semanas para exclusão de trombos.³³⁴

A anticoagulação sistêmica transoperatória com heparina deve ser iniciada imediatamente antes ou em seguida à punção transeptal e mantida de forma ininterrupta durante a intervenção para manter um teste de coagulação ativado entre 300 e 350 segundos. As bainhas transeptais devem ser lavadas com solução fisiológica heparinizada após sua introdução no AE; entretanto, a irrigação contínua com solução heparinizada contínua é adotada por muitos grupos, mas não tem uma indicação consensual. Nas ablações por RF, o emprego de cateteres terapêuticos com irrigação aberta é sempre recomendado, pela minimização da formação de crostas em ponta. O tratamento dos acidentes TE sistêmicos naturalmente deve envolver equipes de radiologia intervencionista, inclusive na área neurológica. Isso significa que procedimentos desse porte devem sempre ser realizados em instituições que ofereçam retaguarda multidisciplinar adequada. O AVC significativo deve prontamente ser abordado por intervenção neurovascular, com terapia trombolítica, aspiração e angioplastia. As embolias cerebrais assintomáticas são de diagnóstico fortuito e normalmente não são abordadas.

A embolia aérea em procedimentos de ablação para tratamento de FA é uma consequência da entrada de ar nos elementos de comunicação entre o meio exterior e o AE, em especial as bainhas transeptais. A importância clínica do problema está inteiramente ligada ao montante de ar introduzido no sistema. Uma manifestação comum da embolia aérea é a isquemia e a lesão da parede inferior do VE. A posição mais superior do óstio da coronária direita faz dele uma porta de entrada preferencial para bolhas. Essas alterações costumam ser transitórias e podem cursar com bloqueio AV total necessitando estimulação cardíaca artificial temporária. Embolias maciças cursam com colapso hemodinâmico, hipoxemia e lesões cerebrais irreversíveis.⁴²⁶ O tratamento envolve maximização da oxigenação, hidratação, tratamento do choque e, quando possível, aspiração do ar infundido.⁴²⁷ A inclinação inferior da cabeça é uma manobra benéfica. O tratamento com oxigenação hiperbárica pode reverter a condição. A prevenção da complicação envolve um cuidado minucioso com a remoção de bolhas em bainhas, equipos e cateteres com luz e maior atenção quando se utiliza múltiplas vias de irrigação. Um cuidado especial deve ser dado na introdução de balão para crioablação.

A estenose de veias pulmonares é uma complicação tanto das ablações por RF⁴²⁸ como das crioablações.^429,430 Estenoses severas, com redução de diâmetro superior a 70%, clinicamente relevantes, são atualmente raras em procedimentos de isolamento das veias pulmonares, com incidência inferior a 1%.⁴³¹ Nas primeiras ablações por RF, quando se realizavam isolamentos mais profundos, direcionados para os óstios das veias pulmonares, a ocorrência dessa complicação era frequente; entretanto, hoje em dia, com o uso de estratégias mais antrais, essa complicação se tornou rara.^318,431,432 Estenoses graves podem cursar com dispneia, hemoptise, tosse, pneumonia e dor torácica, com ocorrência tardia, geralmente semanas após o procedimento.

A suspeita clínica sempre deve ocorrer frente à ocorrência desse tipo de sintomatologia. A investigação deve ser realizada mediante angiotomografia ou ressonância magnética.⁴³³ O tipo de tratamento depende da importância clínica e da magnitude da estenose observada. A angioplastia é o tratamento de eleição para as formas graves, e o implante de stent sempre deve ser considerado, implicando em menor chance de reestenose.⁴³⁴

A paralisia frênica permanente hoje é de ocorrência quase exclusiva dos procedimentos de crioablação.^435,436 O mecanismo está associado à proximidade anatômica do nervo frênico direito com o antro das veias pulmonares direitas. A sua ocorrência em forma permanente é rara, com incidência em torno de 0,3%.^394,436 A manobra usual para evitar essa complicação é realizar a aplicação sob estimulação frênica, utilizando cateter posicionada na veia cava superior. Utiliza-se estimulação local com energia superior a 10 mA e observa-se a efetividade da estimulação pela observação visual ou palpatória do movimento involuntário diafragmático a cada pulso de marca-passo. Os pacientes devem estar sem efeito do bloqueador neuromuscular nas aplicações nas veias direitas. A redução ou perda de movimento significa esfriamento do frênico e deve implicar em interrupção imediata da aplicação de crioenergia. Existem técnicas de monitoramento direto da atividade elétrica do nervo frênico que podem ser empregadas, porém de uso pouco comum na prática diária considerando a dificuldade técnica para obtenção e ausência de vantagens significativas sobre o método de avaliação indireta. A paralisia frênica usualmente é uma complicação transitória, com resolução completa nos primeiros 3 meses em seguida à ablação. Não existe tratamento específico para a paralisia frênica permanente.

As complicações vasculares são inerentes às punções para acesso venoso. A maioria dos laboratórios de eletrofisiologia utiliza acesso exclusivo venofemoral para realização dos procedimentos. As principais complicações são hematoma inguinal, fístula AV e pseudoaneurisma de artéria femoral.^318,387,437 Tais complicações usualmente são consequentes a punções arteriais inadvertidas e hemostasia inadequada ao final do procedimento. As manifestações clínicas envolvem tumoração sobre a área de punção e dor local de graus variáveis. A suspeita clínica de complicação maior sempre deve existir na presença de dor importante no pós-operatório, devendo-se realizar ultrassom vascular quando existe suspeita de complicação vascular. Uma situação extrema e consequentemente mais grave corresponde ao hematoma retroperitoneal, consequente a punções mais altas, e o pseudoaneurisma associado a punção arterial acidental. A conduta terapêutica exige o envolvimento da radiologia intervencionista e vai desde uma conduta conservadora à embolização ou ao tratamento cirúrgico. O uso de punção guiada por ultrassom deve ser estimulado por ser capaz de reduzir a incidência desse tipo de complicação.⁴³⁸

Algumas complicações mais raras têm sido descritas em situação de pós-operatório de ablação para tratamento de FA. A síndrome do AE não complacente originalmente descrita após cirurgia da valva mitral tem sido observada em pós-ablação por RF de FA.^438,440 Caracteriza-se clinicamente por um quadro de IC por aumento das pressões de enchimento do AE, cursando com dispneia e hipertensão arterial pulmonar, na ausência de disfunção ventricular esquerda, respondendo bem a terapia diurética e uso de anti-inflamatórios. Casos de dispneia leve e tosse pós-ablação não são raros, sendo em muitos centros utilizado de rotina diurético nos primeiros dias após a ablação. A síndrome de Takotsubo também tem sido raramente descrita em pacientes submetidos a ablação percutânea para tratamento de FA, em uma incidência estimada em 0,04%.⁴⁴¹

O contato do criobalão com o tecido cardíaco é um importante critério para formação de lesão e isolamento da veia pulmonar (IVP). A oclusão da veia pulmonar é fundamental para o uso bem-sucedido do criobalão. A confirmação de uma oclusão adequada pode ser feita através da observação na fluoroscopia da retenção de contraste entregue através do ponta do balão na veia pulmonar ou através da observação de vazamento pelo ecocardiograma intracardíaco ou transesofágico.^453,454

O IVP pode ser monitorado em tempo real usando o cateter de mapeamento. O TTI é o tempo decorrido desde o início da crioablação até a observação do isolamento da veia. Diversos protocolos atuais incorporam a avaliação do TTI durante o procedimento de crioablação.^455-457 Estudos que avaliaram TTI e recorrência de FA identificaram uma tendência maior de recorrência com tempos mais longos para atingir o isolamento da veia.^35-39 O isolamento, quando atingido nos primeiros 60 segundos da aplicação da crioterapia, está associado a uma menor incidência de reconexão das veias pulmonares e manutenção de longo prazo,^451,458,459 com uma tendência à ausência de reconexão com isolamento alcançado em até 40 segundos. O TTI e a dosagem são parâmetros importantes associados à eficácia da crioablação; entretanto, congelamento de bônus é apropriado quando o TTI não é visualizado ou é maior ou igual a 60 segundos. Recomenda-se que seja confirmado o IVP testando o seu bloqueio de entrada e saída.

A temperatura do balão é um parâmetro importante que deve ser monitorado durante o procedimento, devendo-se ficar atento a temperaturas abaixo de −55 °C durante tempo prolongado e evitando-se temperaturas abaixo de −60 °C.⁴⁵¹

Recomenda-se a aferição do tempo entre o final da crioterapia até a temperatura do balão alcançar 0 °C, com a intenção de avaliar a qualidade da lesão e consequentemente a durabilidade do IVP.

Estudos iniciais de crioablação utilizaram aplicações de 240 a 300 segundos de duração, seguidos de uma aplicação adicional de bônus.⁴⁶⁰ Atualmente, o tempo de aplicação foi reduzido para 180 segundos e foi eliminada a obrigatoriedade de uma aplicação adicional de bônus, sem alterar a eficácia do procedimento a longo prazo. ^461,462

A maioria dos resultados reportados são em cirurgias combinadas para correção de valvopatia mitral (troca ou plastia) mas também pode ser associado a revascularizações do miocárdio.^492,493 Uma metanálise publicada em 2022 incluindo três estudos randomizados com cirurgias concomitantes de valva mitral demonstrou que o tratamento cirúrgico com técnica de Cox-Maze (III ou IV) resultou em maior sobrevida livre de FA quando comparado a apenas ao isolamento das veias pulmonares.⁴⁹⁴ O benefício da associação da técnica de Cox-Maze para abordagem da FA concomitante ao tratamento valvar mitral se deu não somente nas taxas de mortalidade, mas também na melhora na QV.

Entretanto, questões relacionadas à segurança (morbidade e mortalidade) ainda precisam de maior esclarecimento e permanecem como as principais limitações. Dados recentes de revisão sistemática e metanálises reportaram que a ablação cirúrgica concomitante ao tratamento valvar mitral resultou em menor taxa de recorrência da FA em 12 meses, sem aumentar mortalidade em 30 dias ou eventos cardiovasculares maiores.^495,496

O tratamento cirúrgico isolado da FA é destinado aos portadores da arritmia sem doença cardíaca estrutural e pode ter como objetivo adicional o fechamento do AAE e a promoção de ablação por RF utilizando a toracoscopia como acesso.

Uma metanálise incluindo três estudos randomizados e controlados mostrou resultado favorável da ablação toracoscópica quando comparada à ablação por cateter, demonstrando maior eficácia no controle de taquiarritmia atrial e menor necessidade de repetição do procedimento ablativo tanto para FA paroxística quanto para a persistente.⁴⁹⁷

O estudo FAST (Ablation or Surgery for Atrial Fibrillation Treatment) randomizou pacientes com maior chance de insucesso na ablação de FA por cateter e demonstrou recorrência menor após ablação por toracoscopia em comparação com ablação por cateter (56% vs. 87%) no acompanhamento a longo prazo (média de 7 anos); a hospitalização foi mais longa e as taxas de complicações da ablação cirúrgica foram maiores em comparação com a ablação por cateter.⁴⁹⁸

A ablação por toracoscopia mostrou ser mais eficaz no controle do ritmo do que ablação por cateter, porém, é um procedimento mais invasivo, com maiores taxas de complicações e hospitalização mais longa, fazendo com que seja indicada preferencialmente em pacientes com falha anterior na ablação por cateter ou com alto risco de falha na ablação por cateter.

As recomendações para ablação cirúrgica estão apresentadas no Quadro 17

A FA em jovens sem aparente cardiopatia estrutural pode ser considerada uma doença mais rara, com prevalência menor que 1%, uma condição anteriormente chamada de "FA isolada".⁵⁶¹ Atualmente, esse termo tem sido menos utilizado, devido à compreensão em constante evolução da complexidade da doença e de seus mecanismos moleculares subjacentes.

Atualmente, foram observados dois padrões familiares relacionados à FA como uma doença monogênica, com herança mendeliana: (1) FA sem cardiopatia estrutural, relacionada a canalopatias atriais; e (2) FA familial no contexto de outra cardiomiopatia hereditária, com sinais ainda incipientes da cardiopatia ventricular.⁵⁶² Até o momento, mais de 30 genes foram associados à FA; a maioria deles codifica canais iônicos, proteínas envolvidas no metabolismo do cálcio, bem como genes associados à fibrose, a doença de condução e a inflamação, atualmente mais conhecida como cardiomiopatia atrial. Apesar do aumento da conscientização sobre os aspectos genéticos da FA, o teste genético tem recomendação restrita, e até o momento há poucos genes definitivamente associados.⁵⁶³

Pacientes com canalopatias, como a síndrome de Brugada, têm uma maior prevalência de FA, e, em algumas coortes, a presença de FA foi considerada um fator adicional de risco para morte súbita. Na síndrome do QT curto (SQTC), a FA é um critério diagnóstico e está presente em metade dos pacientes.⁵⁶⁴ Embora seja mais rara, também podemos observar FA em pacientes com síndrome do QT longo (SQTL) e taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC).⁵⁶⁵

Recentemente, a FA tem sido observada como uma manifestação inicial de algumas cardiomiopatias hereditárias, mesmo antes da ocorrência de sobrecarga hemodinâmica. Isso sugere que a FA pode ser causada por uma cardiomiopatia específica que afeta primariamente o átrio e que pode ter um caráter progressivo.⁵⁶⁶

Um ponto importante na prática clínica para o reconhecimento da FA de origem genética está na terapêutica antiarrítmica. Na síndrome de Brugada, os medicamentos da classe I são contraindicados (www.brugadadrugs.org), o que proíbe o uso de propafenona como tratamento agudo (esquema "pill in the pocket"). Na síndrome do QT longo, muitos medicamentos são contraindicados devido ao aumento do risco de prolongamento do intervalo QT e torsades de pointes (http://www.crediblemeds.org/). Além disso, a ablação em jovens com canalopatias ou cardiomiopatias atriais pode não ser tão eficaz quanto o esperado nessa faixa etária.

Assim, a FA em jovens, anteriormente considerada uma arritmia de fácil controle e com poucas implicações prognósticas relevantes, passou por uma mudança de paradigma com o aumento da disponibilidade dos testes genéticos e o reconhecimento de padrões familiares. Os diagnósticos genéticos têm impacto em diversos aspectos do manejo clínico, incluindo o rastreamento e aconselhamento familiar, a prescrição de exercícios, a terapia farmacológica e a indicação de cardiodesfibriladores. Dessa forma, é razoável utilizar a avaliação genética da FA na prática clínica em casos selecionados, especialmente em pacientes mais jovens (<60 anos), onde exista a suspeita de FA familiar estabelecida com base na análise do histórico clínico do paciente, história familiar e características do ECG. As análises devem incluir os genes SCN5A, LMNA, KCNQ1, MYL4 e TTN.

Os DCEI disponibilizam o armazenamento de dados através dos eletrogramas registrados pelos eletrodos e possuem algoritmos capazes de interpretação automática que permitem o diagnóstico de taquiarritmias. A detecção de FA no registro do DCEI pode estar ou não relacionada a sintomas, ao registro em ECG de 12 derivações ou a eventos embólicos prévios. No entanto, a detecção dessas taquiarritmias requer a avaliação criteriosa por parte do médico especializado para que se discriminem eventos falsos que podem ser registrados por oversensing no canal atrial. Uma vez confirmados os episódios registrados, pode-se quantificar a carga de FA e a duração dos episódios verdadeiros, que guardam relação com o risco global do paciente.¹³⁰ Os estudos que avaliaram a relação entre a densidade de arritmias atriais detectadas no DCEI e eventos tromboembólicos apontam para maior risco em pacientes que apresentem eventos com duração superior a 5 minutos. A carga total registrada de maneira contínua guarda relação proporcional ao risco de eventos embólicos: quanto maior a duração registrada dos episódios de FA, maior o risco relativo.⁶¹¹

A estimulação cardíaca artificial pode ser necessária em vários cenários no contexto dos pacientes com FA. Portadores de bradiarritmias com indicação de marca-passo podem evoluir com FA ao longo do seguimento, assim como as bradiarritmias podem estar presentes no paciente com FA, seja por disfunção do nó sinusal, do nó AV (FA de baixa resposta ventricular) ou por efeito cronotrópico negativo de eventuais tratamentos farmacológicos antiarrítmicos. Entretanto, a estimulação atrial não parece ter efeito, nem no aumento⁶¹² ou na redução da incidência de FA.⁶¹³

Nos pacientes portadores de marca-passo dupla câmara, os modos deflagrados (DDD ou VDD) são inadequados durante episódios de FA por possibilitarem frequências elevadas para os ventrículos. Diante de episódios sustentados de FA, em pacientes com necessidade de suporte de frequência por bloqueio AV, deve se manter o suporte em modo inibitório, o que limita à frequência mínima de estimulação, sem acompanhar a frequência atrial elevada (VVI, DDI). O suporte otimizado em pacientes com episódios paroxísticos inclui a programação de mudança automática de modo (Mode Switching) que modifica para o modo DDI(R) assim que o algoritmo detecta frequência atrial persistentemente elevada. O algoritmo permite o retorno ao modo DDD após reversão da arritmia detectada pela monitorização da frequência atrial.²⁹⁴

A detecção inadequada de FA pode ser ocasionada por eventuais problemas de sensibilidade, de condução retrógrada ventrículo-atrial e de ajuste de período refratário atrial após a detecção do QRS. Além disso, a estimulação inadequada em período refratário atrial pode propiciar a deflagração de arritmias atriais por estimulação inadequada em período refratário atrial.⁶¹⁴

Deve ser dada atenção aos portadores de distúrbio de condução interatrial, especialmente naqueles com IC e terapia de ressincronização. Geralmente, o intervalo AV sugerido para esses pacientes são curtos para promoção da estimulação biventricular sem possibilidade de fusão e, com isso, os portadores de atraso de condução pelo feixe interatrial de Bachmann atrasam a ativação do AE e com isso dissincronia AV à esquerda, aumentando, assim, a sobrecarga pressórica atrial e as chances de desenvolver FA. Nos portadores de terapia de ressincronização cardíaca com distúrbios de condução interatrial, a programação do intervalo AV otimizada pelo ecocardiograma poderá ser necessária.

O portador de DCEI pode ser candidato a procedimento de cardioversão elétrica. A segurança do procedimento e a necessidade de ajuste e avaliação após a cardioversão são questões importantes nesse cenário. A disponibilidade de desfibriladores bifásicos impacta a eficácia da desfibrilação com menores energias e possivelmente com mais segurança para o portador de DCEI. Existem diversas séries de casos demonstrando a segurança do procedimento de desfibrilação no portador de DCEI. As preocupações incluem desgaste da bateria, indução de choque inapropriado no caso dos desfibriladores, inibição anormal, dano ou deslocamento dos eletrodos.⁶¹⁵ Em uma análise retrospectiva baseada em extenso banco de dados nacional dinamarquês, Elgaard et al. avaliaram 2.582 portadores de DCEI submetidos a cardioversão elétrica e compararam com uma amostra pareada de mais de 12 mil pacientes. Nessa análise, foi encontrado um número maior de intervenções ao final de 1 ano para troca de gerador (HR 1,73) e revisão de eletrodo (HR 2,85). Apesar de ser uma análise retrospectiva e o tempo de latência para os eventos após a cardioversão ser longo, os autores alertam para a necessidade de atenção ao portador de marca-passo ou desfibrilador submetido a cardioversão elétrica.⁶¹⁶

Nos portadores de DCEI que serão submetidos a ablação por cateter, é sugerido que seja realizada uma avaliação eletrônica antes e após o procedimento. Primeiro, na telemetria inicial, pode-se desligar os registros para não gravar desnecessariamente ruídos provenientes do procedimento e registrar os limiares de detecção e de captura para que o procedimento não possa ser imputado como causa de aumentos de limiares que possam estar presentes previamente. A avaliação do ritmo intrínseco de escape e risco de assistolias em casos de pacientes dependentes de estimulação cardíaca, a utilização de modo de estimulação assíncronos para o ventrículo permitem segurança para a aplicação de RF evitando inibições desnecessárias durante o procedimento. No entanto, a estimulação assíncrona no átrio deverá ser evitada pois pode ser prejudicial na construção dos mapas de ativação, além de poder inibir possíveis extrassístoles atriais. Nos casos dos portadores de CDI, as terapias para arritmia ventricular deverão ser desabilitadas, pois a fonte de energia poderá levar a detecção imprópria e o choque inapropriado. Ao término do procedimento, a nova telemetria trará à tona possíveis modificações estruturais e novos limiares de sensibilidade e captura das câmaras abordadas com a possibilidade de apagar possíveis eletrogramas gravados a partir do início do procedimento. A possibilidade de monitorização do ritmo cardíaco será fundamental para acompanhamento do resultado pós-procedimento, acompanhamento que poderá ser realizado através de monitoramento remoto que a maioria dos dispositivos realizam.

Os preditores de FA no pós-operatório podem ser avaliados de acordo com dados clínicos (cardíacos e não cardíacos) e cirúrgicos (tipos de cirurgia).

A história clínica prévia é fundamental na avaliação de risco de FA no pós-operatório. A IC é um dos preditores mais importantes de FA no pós-operatório. Yamashita et al. relataram que a IC pode aumentar em até 56% a ocorrência de FA no pós-operatório de cirurgia cardíaca.⁶²⁴ Outros fatores importantes que resultam em aumento do risco de FA em ordem decrescente incluem DPOC (36%), hipertensão arterial (29%), história de infarto do miocárdio (18%) e diabetes (6%). Idade avançada, sexo masculino, obesidade e aumento de AE também são fatores correlacionados à FA no pós-operatório.

A prevenção da FA em pacientes que serão submetidos a cirurgia é parte fundamental do tratamento. Várias drogas, cardiológicas e não cardiológicas, foram testadas.

Os betabloqueadores são recomendados para redução da incidência de FA, porém, os dados disponíveis atuais mostram que em até 25% dos pacientes eles são suspensos, principalmente por efeitos colaterais, notadamente bradicardia e hipotensão, e devem ser utilizados em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com cautela.⁶³¹ É importante notar que a redução na incidência de FA no pós-operatório com betabloqueadores profiláticos não se traduziu em redução de AVC, morte e tempo de internação em uma metanálise com 33 estudos randomizados.⁶³² É importante mencionar que nesse estudo o melhor betabloqueador foi o carvedilol.

Por outro lado, em cirurgias não cardíacas, os betabloqueadores causam mais riscos do que benefícios e não devem ser utilizados profilaticamente. Em um estudo multicêntrico com mais 8 mil pacientes, pacientes randomizados para metoprolol, eles tiveram maior mortalidade (33%) e duas vezes mais AVC que o grupo placebo.⁶³³ Em uma metanálise de estudos randomizados com 14 mil pacientes, o uso de betabloqueadores reduziu a incidência de infarto e FA no pós-operatório, mas sem redução da mortalidade e AVC.⁶³⁴ Dessa forma, o seu uso não é recomendado como tratamento profilático para cirurgias não cardíacas (Quadro 21).

Existem evidências de benefício do uso de amiodarona profilática na redução de de FA no pós-operatório e tempo de internação em cirurgias cardíacas, entretanto, tais benefícios não se traduzem em redução de mortalidade e AVC.^635-637 Seu uso é recomendado para cirurgias cardíacas e parece ter maior benefício na dose acumulada maior que 3.000 mg.⁶³⁵

A colchicina foi comparada em estudos randomizados e apresentou resultados controversos. O estudo END-AF (Effect of Low Dose ColchiciNe on the InciDence of POAF), que foi terminado prematuramente e com baixo poder de detecção, avaliando baixas doses de colchicina em cirurgia cardíaca, mostrou resultado negativo na redução da incidência de FA no pós-operatório de cirurgia cardíaca.⁶³⁸ Por outro lado, no estudo COPPS (Colchicine for the Prevention of the Post-Pericardiotomy Syndrome), 1 mês de colchicina reduziu a incidência de FA (12% contra 22%, p = 0,021) e tempo de internação em cirurgia cardíaca.⁶³⁹ Atualmente, a colchicina está sendo investigada no estudo multicêntrico COP-AF trial, e os pacientes submetidos à cirurgia torácica não cardíaca estão sendo randomizados. Seus resultados poderão fornecer informações mais precisas quanto ao seu benefício.⁶⁴⁰

Assim como em pacientes com FA não relacionada ao pós-operatório, pode se optar pelo controle da FC e anticoagulação ou pela reversão da arritimia, por cardioversão elétrica ou química. Em casos de instabilidade hemodinâmica, está recomendada a cardioversão elétrica imediata.⁶⁴⁰

Embora existam evidências de pior prognóstico a curto e longo prazo em pacientes que apresentam FA no pós-operatório, além de uma maior taxa de ocorrência de FA durante o seguimento clínico, os estudos que compararam controle do ritmo e o controle de frequência mostraram resultados semelhantes para ambos os tratamentos. Entretanto, mais de 95% dos pacientes recebem alta hospitalar em ritmo sinusal, o que mostra uma natureza transitória da FA, quando sua primeira ocorrência é detectada no pós-operatório. As opções para o controle de FC ou para a reversão da FA no pós-operatório seguem as mesmas recomendações indicadas para FA não relacionada ao período pós-operatório e são discutidos em outra seção desta Diretriz (Quadro 21).