A consolidação do tratamento antitrombótico baseado na terapia antiplaquetária dupla com ácido acetilsalicílico e inibidores do receptor P2Y₁₂,¹ a adoção rotineira da estratificação de risco invasiva,² o refinamento técnico da intervenção coronária percutânea (ICP), com maior utilização de imagem intravascular como ferramenta adjunta para guiar os procedimentos,³ assim como a evolução tecnológica dos stents coronários,⁴ culminaram com um declínio temporal nas duas últimas décadas na ocorrência de complicações isquêmicas de pacientes admitidos com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST).⁵ Nesse contexto, o risco de sangramento deixou de ser tolerado como uma intercorrência inerente ao tratamento anti-isquêmico, passando a desempenhar um papel central na busca pelo equilíbrio do binômio eficácia e segurança na condução clínica desse perfil de pacientes. O protagonismo do risco hemorrágico foi alcançado a partir de publicações demonstrando que sangramentos graves, fossem aqueles relacionados à via de acesso arterial utilizada na ICP, ou sangramentos do sistema nervoso central, trato digestivo, aparelho gênito-urinário, associavam-se a um pior prognóstico, assemelhando-se ou superando em morbimortalidade a recorrência de eventos isquêmicos.^6,7

Em 2010 emergiu então o conceito de Bleeding Avoidance Strategies,⁸ consistindo em um conjunto de medidas associadas a uma prática clínica de qualidade, custo-efetiva, cujas métricas evidenciam sua capacidade de mitigar as taxas de sangramento grave em pacientes submetidos à estratificação de risco invasiva (Tabela 1).^9,10

Nessa edição, Ritt et al. ilustram o sinergismo da combinação via de acesso radial e terapia anticoagulante com fondaparinux em uma coorte retrospectiva de 956 pacientes submetidos à estratificação de risco invasiva na vigência de uma SCASSST.¹¹ Avaliando a taxa intra-hospitalar de eventos adversos graves compostos por morte, reinfarto, acidente vascular encefálico e sangramento grave pelo critério OASIS-5, os autores demonstraram que, em detrimento ao uso do acesso femoral, a opção pelo acesso radial promoveu um redução significativa de 54% no desfecho primário, ao passo que a utilização de fondaparinux reduziu em 43% a ocorrência de eventos comparada à prescrição de enoxaparina. Pacientes nos quais a via de acesso radial e a terapia com fondaparinux foram selecionadas (n=366) apresentaram taxa do desfecho primário de 3,3%, cotejada com uma taxa de 14,4% no grupo que utilizou a via de acesso femoral juntamente com enoxaparina (p<0,001).

Os autores merecem congratulações pela publicação. Apesar de o estudo ser uma análise não randômica, retrospectiva, houve o cuidado em buscar individualmente informações acerca da evolução intra-hospitalar dos participantes da pesquisa. Eventuais vieses na seleção dos pacientes quanto à via de acesso arterial, bem como à terapia antitrombótica, não podem ser descartados, e os grupos diferem entre si quanto a características sabidamente preditoras de maior risco isquêmico e hemorrágico, como idade, insuficiência cardíaca, doença arterial periférica, acidente vascular encefálico prévio, função renal, nível de hemoglobina, uso de inibidores do receptor P2Y₁₂ e anticoagulantes orais. Mas a plausibilidade biológica de um efeito sinérgico entre via de acesso radial e fondaparinux sustenta a possibilidade de os achados do estudo representarem uma verdade científica. Em nossa experiência pessoal, a utilização de fondaparinux, suplementada com heparina não-fracionada no momento da ICP, em população similar de pacientes admitidos por SCASSST, na qual o acesso radial foi utilizado em 95,3% dos casos, esteve associada a uma taxa de eventos adversos isquêmicos e de eventos hemorrágicos de 3,2%,¹² similar ao reportado pelos autores.

Ao eleger a via radial como acesso preferencial no atendimento aos pacientes com SCASSST, sabidamente associada a menor risco de sangramento grave quando comparada à via femoral,¹³ bem como a utilização de fondaparinux em substituição à enoxaparina, minimizando o risco de dosagem supraterapêutica (a dose diária profilática para tromboembolismo venoso, de 2,5 mg subcutâneo, é a mesma utilizada no tratamento da SCASSST), e de cruzamento inadvertido entre heparinas (heparina não-fracionada representa o anticoagulante de eleição nos laboratórios de Hemodinâmica nacionais, sendo sua suplementação requerida entre pacientes tratados com fondaparinux),¹⁴ oferta-se ao paciente duas importantes linhas de prevenção de eventos hemorrágicos e isquêmicos, atuando de forma sinérgica, como demonstrado na presente publicação.