Lemos com grande interesse o artigo "Sobrevida em Pacientes com Fenocópia de Brugada. Série de Casos" de Fonseca et al.1 Os autores descrevem uma série de casos de pacientes com Fenocópia de Brugada (FB) e relatam a sobrevida hospitalar. Elogiamos os autores por abordarem um tópico importante relacionado à FB; no entanto, gostaríamos de comentar as considerações metodológicas e propor recomendações que possam fortalecer a interpretação e orientar futuros relatos sobre FB.
FB se refere a condições clínicas que levam ao padrão de Brugada no ECG (PEBr) sem o substrato genético de Síndrome de Brugada (SB) e uma condição subjacente que justifique a alteração do ECG.2 O termo foi usado pela primeira vez para descrever o PEBr causado pela síndrome de infusão de propofol; no entanto, após várias correções ao conceito, os medicamentos que bloqueiam os canais de sódio não foram mais considerados parte do espectro da FB.3 A FB representa um desafio diagnóstico mesmo para especialistas. A precisão média para identificar FB com base apenas nos ECGs de 12 derivações foi de 43±33% entre 10 especialistas internacionais.4 Portanto, o contexto clínico é essencial para diferenciar FB de SB. Anselm et al.5 apresentaram um critério diagnóstico sistemático (Tabela 1) para o diagnóstico de FB. A ênfase foi colocada no reconhecimento da condição clínica subjacente e na baixa probabilidade pré-teste para FB, além da resolução do PEBr imediatamente após a resolução da condição subjacente. Com base na descrição limitada fornecida por Fonseca et al.,1 não podemos excluir a possibilidade de que alguns casos representassem SB oculto, desmascarado por hipertermia ou outros gatilhos. Esse viés de classificação incorreta poderia, por si só, distorcer a mortalidade observada.
Critérios diagnósticos sistemáticos para a fenocópia de Brugada
I) O padrão de ECG tem características morfológicas de Brugada tipo 1 ou tipo 2. (Obrigatório).
II) O paciente tem uma condição subjacente identificável. (Obrigatório).
III) O padrão do ECG desaparece após a resolução da condição subjacente. (Obrigatório).
IV) Há uma baixa probabilidade pré-teste clínico de síndrome de Brugada verdadeira, determinada pela ausência de sintomas, histórico médico e histórico familiar. (Obrigatório).
V) Resultados negativos em testes provocativos com bloqueadores dos canais de sódio, como ajmalina, flecainida ou procainamida.
VI) O teste provocativo não é obrigatório se a manipulação cirúrgica do trato de saída do ventrículo direito tiver ocorrido nas últimas 96 horas.
VII) Os resultados dos testes genéticos são negativos (desejável, mas não obrigatório, porque a mutação SCN5A é identificada em apenas 20% a 30% dos probandos afetados pela verdadeira síndrome de Brugada).
As causas da FB são diversas, e o conhecimento dessas associações é importante para o diagnóstico correto. O PEBr foi associado a doenças vasculares oclusão coronariana aguda (OCA)6 e embolia pulmonar aguda),7 distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia8 e hipercalemia),9 variações anatômicas (pectus excavatum)10 e outras condições clínicas (choque séptico1 e pericardite aguda).11
Dado que a FB não possui o substrato patológico da SB, sua mortalidade reflete inerentemente a gravidade da condição subjacente. A SB possui um mecanismo de evolução e taxa de sobrevida bem estabelecidos. Pacientes com SB são propensos a arritmias ventriculares, que podem levar à morte cardíaca súbita. A mortalidade relatada é de aproximadamente 1,7% em um período médio de acompanhamento de 73,2 ± 58,9 meses.12 Fonseca et al.1 relatam um estudo de taxa de sobrevida hospitalar de 26,8%, mas esse número é fortemente influenciado pela predominância de condições graves na coorte, como OCA, embolia pulmonar aguda e choque séptico. Se esta série tivesse incluído pacientes ambulatoriais ou quadros mais leves, as estimativas de sobrevida provavelmente seriam substancialmente maiores, refletindo viés de encaminhamento.
Para avaliar com mais precisão o prognóstico da FB, investigações futuras devem considerar o diagnóstico diferencial, incluindo a própria SB, e inscrever coortes maiores e mais heterogêneas, e comparar os resultados em pacientes com condições subjacentes idênticas que se apresentam com PEBr versus aqueles com padrões de ECG típicos (por exemplo, OCA com PEBr versus OCA com supradesnivelamento de ST convencional).
Reconhecemos que a série de casos de Fonseca et al.1 contribui com dados preliminares valiosos sobre o prognóstico da FB. No entanto, uma avaliação crítica de potenciais vieses — incluindo encaminhamento, classificação incorreta e fatores de confusão — é essencial para delinear a verdadeira aplicabilidade e generalização dos achados
ReferênciasFonsecaLMTCedeñoRABelloLAHDíaz-HerediaJQuezadaDMPCastroRAGSurvival in Patients with Brugada Phenocopy. Case SeriesArq Bras Cardiol20251223e2024052610.36660/abc.202405261 Fonseca LMT, Cedeño RA, Bello LAH, Díaz-Heredia J, Quezada DMP, Castro RAG, et al. Survival in Patients with Brugada Phenocopy. Case Series. Arq Bras Cardiol. 2025;122(3):e20240526. doi: 10.36660/abc.20240526.BaranchukANguyenTRyuMHFemeníaFZarebaWWildeAABrugada Phenocopy: New Terminology and Proposed ClassificationAnn Noninvasive Electrocardiol201217429931410.1111/j.1542-474X.2012.00525.x2 Baranchuk A, Nguyen T, Ryu MH, Femenía F, Zareba W, Wilde AA, et al. Brugada Phenocopy: New Terminology and Proposed Classification. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2012;17(4):299-314. doi: 10.1111/j.1542-474X.2012.00525.x.RieraARUchidaAHSchapachnikEDubnerSFerreiraCFilhoFerreiraCPropofol Infusion Syndrome and Brugada Syndrome Electrocardiographic PhenocopyCardiol J20101721301353 Riera AR, Uchida AH, Schapachnik E, Dubner S, Ferreira C Filho, Ferreira C. Propofol Infusion Syndrome and Brugada Syndrome Electrocardiographic Phenocopy. Cardiol J. 2010;17(2):130-5.GottschalkBHAnselmDDBrugadaJBrugadaPWildeAAChialePAExpert Cardiologists Cannot Distinguish between Brugada Phenocopy and Brugada Syndrome Electrocardiogram PatternsEuropace20161871095110010.1093/europace/euv2784 Gottschalk BH, Anselm DD, Brugada J, Brugada P, Wilde AA, Chiale PA, et al. Expert Cardiologists Cannot Distinguish between Brugada Phenocopy and Brugada Syndrome Electrocardiogram Patterns. Europace. 2016;18(7):1095-100. doi: 10.1093/europace/euv278.AnselmDDGottschalkBHBaranchukABrugada Phenocopies: Consideration of Morphologic Criteria and Early Findings from an International RegistryCan J Cardiol201430121511151510.1016/j.cjca.2014.09.0235 Anselm DD, Gottschalk BH, Baranchuk A. Brugada Phenocopies: Consideration of Morphologic Criteria and Early Findings from an International Registry. Can J Cardiol. 2014;30(12):1511-5. doi: 10.1016/j.cjca.2014.09.023.Ferrando-CastagnettoFGaribaldi-RemuñanAVignoloGRicca-MalladaRBaranchukABrugada Phenocopy as a Dynamic Electrocardiographic Pattern during Acute Anterior Myocardial InfarctionAnn Noninvasive Electrocardiol201621442542810.1111/anec.123516 Ferrando-Castagnetto F, Garibaldi-Remuñan A, Vignolo G, Ricca-Mallada R, Baranchuk A. Brugada Phenocopy as a Dynamic Electrocardiographic Pattern during Acute Anterior Myocardial Infarction. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2016;21(4):425-8. doi: 10.1111/anec.12351.ZhanZQWangCQNikusKCPérez-RieraARBaranchukABrugada Phenocopy in Acute Pulmonary EmbolismInt J Cardiol20141773e153e15510.1016/j.ijcard.2014.09.0467 Zhan ZQ, Wang CQ, Nikus KC, Pérez-Riera AR, Baranchuk A. Brugada Phenocopy in Acute Pulmonary Embolism. Int J Cardiol. 2014;177(3):e153-5. doi: 10.1016/j.ijcard.2014.09.046.GenaroNRAnselmDDCervinoNEstevezAOPeronaCVillamilAMBrugada Phenocopy Clinical Reproducibility Demonstrated by Recurrent HypokalemiaAnn Noninvasive Electrocardiol201419438739010.1111/anec.121018 Genaro NR, Anselm DD, Cervino N, Estevez AO, Perona C, Villamil AM, et al. Brugada Phenocopy Clinical Reproducibility Demonstrated by Recurrent Hypokalemia. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2014;19(4):387-90. doi: 10.1111/anec.12101.DahalKShresthaDHadaRBaralASherpaKHyperkalemia Mimicking Brugada Pattern in Electrocardiogram: A Rare Case Report from NepalSaudi J Kidney Dis Transpl202031252452710.4103/1319-2442.2840309 Dahal K, Shrestha D, Hada R, Baral A, Sherpa K. Hyperkalemia Mimicking Brugada Pattern in Electrocardiogram: A Rare Case Report from Nepal. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2020;31(2):524-7. doi: 10.4103/1319-2442.284030.AwadSFBarbosa-BarrosRBelemLSCavalcanteCPRieraARGarcia-NieblaJBrugada Phenocopy in a Patient with Pectus Excavatum: Systematic Review of the ECG Manifestations Associated with Pectus ExcavatumAnn Noninvasive Electrocardiol201318541542010.1111/anec.1208210 Awad SF, Barbosa-Barros R, Belem LS, Cavalcante CP, Riera AR, Garcia-Niebla J, et al. Brugada Phenocopy in a Patient with Pectus Excavatum: Systematic Review of the ECG Manifestations Associated with Pectus Excavatum. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2013;18(5):415-20. doi: 10.1111/anec.12082.OzekeOSelcukMTTopalogluSMadenOArasDBrugada-Like Early Repolarisation Pattern Associated with Acute PericarditisEmerg Med J20062312e64e6410.1136/emj.2006.04063411 Ozeke O, Selcuk MT, Topaloglu S, Maden O, Aras D. Brugada-Like Early Repolarisation Pattern Associated with Acute Pericarditis. Emerg Med J. 2006;23(12):e64. doi: 10.1136/emj.2006.040634.SieiraJCiconteGConteGChierchiaGBAsmundisCBaltogiannisGAsymptomatic Brugada Syndrome: Clinical Characterization and Long-Term PrognosisCirc Arrhythm Electrophysiol2015851144115010.1161/CIRCEP.114.00304412 Sieira J, Ciconte G, Conte G, Chierchia GB, Asmundis C, Baltogiannis G, et al. Asymptomatic Brugada Syndrome: Clinical Characterization and Long-Term Prognosis. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015;8(5):1144-50. doi: 10.1161/CIRCEP.114.003044.Carta ao EditorCarta-resposta0000-0002-1694-6920Luis MarianoDe la Torre Fonseca1Faculdade Santa MarcelinaDivisão de MedicinaSão PauloSPBrasilDivisão de Medicina – Faculdade Santa Marcelina, São Paulo, SP – Brasil
Agradecemos sinceramente aos autores pelo interesse em nosso artigo "Sobrevida em Pacientes com Fenócopia de Brugada. Série de Casos", publicado recentemente nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia.1 Valorizamos particularmente os insights metodológicos e conceituais fornecidos, que contribuem significativamente para a discussão científica em torno da fenocópia de Brugada (FB), uma entidade clínica ainda em fase de definição e padronização.
Concordamos plenamente que a FB representa um desafio diagnóstico, mesmo para eletrofisiologistas experientes, devido à sua sobreposição fenotípica com a síndrome de Brugada (SB) e à necessidade de excluir rigorosamente condições subjacentes que possam mimetizar o padrão eletrocardiográfico de Brugada (PEBr). Em nossa série de casos, os critérios diagnósticos atualmente aceitos foram rigorosamente aplicados, incluindo a resolução do PEBr após o tratamento da condição subjacente, bem como a contextualização clínica completa de cada caso. Conforme destacado em sua carta, esses elementos são essenciais para diferenciar FB da SB, uma vez que o diagnóstico se baseia não apenas nos achados do ECG, mas também no cenário clínico e em sua progressão temporal.
Em relação ao importante ponto levantado sobre o potencial viés de classificação, gostaríamos de esclarecer que todos os casos incluídos em nossa série foram revisados e discutidos por um painel de especialistas em cardiologia clínica e eletrofisiologia. Causas secundárias capazes de mimetizar o PEBr — como hipertermia, distúrbios eletrolíticos, exposição a bloqueadores dos canais de sódio e outros gatilhos bem documentados — foram sistematicamente descartadas. No entanto, reconhecemos que o teste de provocação farmacológica com ajmalina ou flecainida não foi realizado devido à instabilidade clínica dos pacientes e ao risco potencial de induzir arritmias ventriculares ou agravar o comprometimento hemodinâmico. Essa limitação, que foi claramente declarada em nossa seção de métodos, representa um dilema ético e clínico frequentemente encontrado na avaliação de pacientes críticos.
Quanto à taxa de sobrevida hospitalar relatada (26,8%), concordamos que ela reflete mais a gravidade das condições subjacentes (por exemplo, infarto agudo do miocárdio com oclusão, embolia pulmonar aguda, choque séptico) do que o próprio PEBr. De fato, uma coorte com maior heterogeneidade clínica — incluindo casos ambulatoriais ou apresentações mais leves, como pericardite aguda ou pectus excavatum — provavelmente poderia ter apresentado estimativas de sobrevida mais elevadas. Apreciamos essa observação, pois ressalta a relevância do viés de encaminhamento, que deve ser cuidadosamente considerado na interpretação dos resultados de qualquer série de casos.
Por fim, concordamos plenamente com a necessidade de estudos futuros envolvendo populações maiores e mais diversas, com comparações controladas entre pacientes com condições subjacentes idênticas, com e sem PEBr. Somente por meio de estudos multicêntricos e prospectivos será possível determinar se a presença do padrão de Brugada nesses contextos traz implicações prognósticas independentes ou se representa simplesmente um epifenômeno.
Agradecemos novamente aos autores pela leitura cuidadosa e avaliação crítica do nosso trabalho e compartilhamos o objetivo comum de avançar na compreensão desta entidade clínica complexa e desafiadora.
Fonseca et al
ReferênciasFonsecaLMTCedeñoRABelloLAHDíaz-HerediaJQuezadaDMPCastroRAGSurvival in Patients with Brugada Phenocopy. Case SeriesArq Bras Cardiol20251223e2024052610.36660/abc.202405261 Fonseca LMT, Cedeño RA, Bello LAH, Díaz-Heredia J, Quezada DMP, Castro RAG, et al. Survival in Patients with Brugada Phenocopy. Case Series. Arq Bras Cardiol. 2025;122(3):e20240526. doi: 10.36660/abc.20240526.10.36660/abc.20250330iLetter to the EditorReflections on Survival Rates in Patients with Brugada Phenocopy0009-0003-4950-8331BarbosaGabriel Scarpioni10000-0002-3835-6067AlencarJosé Nunes de2BaranchukAdrian3São PauloSPBrasilDivisão de Medicina – Faculdade Santa Marcelina, São Paulo, SP – BrasilSão PauloSPBrasilDivisão de Pesquisa – Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – BrasilOntárioCanadáDivisão de Cardiologia – Kingston Health Science Centre, Queen's University, Ontário – CanadáGabriel Scarpioni Barbosa • Rua Cachoeira Utupanema, 40. Postal Code 08270-140, Vila Carmosina, São Paulo, SP – Brazil Email: gscarpioni@hotmail.comKeywords:Brugada SyndromeSurvival RateElectrocardiography
We read with great interest the article "Survival in Patients with Brugada Phenocopy. Case Series" by Fonseca et al.1 The authors describe a case series of patients with Brugada Phenocopy (BrP) and report in-hospital survival. We commend the authors for addressing an important topic related to BrP; however, we would like to comment on methodological considerations and propose recommendations that may strengthen interpretation and guide future BrP reports.
BrP refers to clinical conditions that lead to Brugada-ECG pattern (Br-ECGp) without the genetic substrate of Brugada Syndrome (BS) and an underlying condition that justifies the ECG change.2 The term was first used to describe the Br-ECGp caused by the propofol infusion syndrome; however, after several corrections to the concept, drugs that do block the sodium channels were no longer considered part of the BrP spectrum.3 BrP represents a diagnostic challenge even for experts. The mean accuracy to identify BrP based only on the 12-lead ECGs was 43±33% among 10 international experts.4 Therefore, the clinical context is essential to differentiate BrP from BS. Anselm et al.5 presented a systematic diagnostic criterion (Table 1) for the diagnosis of BrP. Emphasis was placed on the recognition of the underlying clinical condition and the low pretest probability for BrP, in addition to the resolution of the Br-ECGp immediately after resolving the underlying condition. Based on the limited description provided by Fonseca et al.,1 we cannot exclude the possibility that some cases represented concealed BS unmasked by hyperthermia or other triggers. This misclassification bias could alone skew the observed mortality.
Systematic diagnostic criteria for Brugada Phenocopy
I) ECG pattern has type 1 or type 2 Brugada morphologic characteristics. (Mandatory).
II) Patient has an underlying condition that is identifiable. (Mandatory).
III) ECG pattern resolves after resolution of the underlying condition. (Mandatory).
IV) There is a low clinical pretest probability of true Brugada syndrome determined by lack of symptoms, medical history, and family history. (Mandatory).
V) Negative results on provocative testing with sodium channel blockers such as ajmaline, flecainide, or procainamide.
VI) Provocative testing is not mandatory if surgical right ventricular outflow tract manipulation has occurred within the last 96 h.
VII) Results of genetic testing are negative (desirable but not mandatory because the SCN5A mutation is identified in only 20%-30% of probands affected by true Brugada syndrome).
The causes of BrP are diverse, and the knowledge about these associations is important to the correct diagnosis. The Br-ECGp was associated with vascular diseases (occlusion myocardial infarction (OMI),6 and acute pulmonary embolism,7 hydroelectrolytic disorders (hypokalemia8 and hyperkalemia,9 anatomical variations (pectus excavatum,10 and other clinical conditions (septic shock1 and acute pericarditis.11
Given that BrP lacks the pathologic substrate of BS, its mortality inherently reflects the severity of the underlying condition. BS has a well-established evolution mechanism and survival rate. Patients with BS are prone to ventricular arrhythmias, which may lead to sudden cardiac death. Reported mortality is approximately 1.7% over a mean follow-up period of 73.2±58.9 months.12 Fonseca et al.1 report an in-hospital survival rate of 26.8%, but this figure is heavily influenced by the predominance of severe conditions in the cohort, such as OMI, acute pulmonary embolism, and septic shock. Had this series included outpatients or milder presentations, survival estimates would likely be substantially higher, reflecting referral bias.
To more precisely assess BrP prognosis, future investigations should consider differential diagnosis, including BrS itself, and enroll larger, more heterogeneous cohorts and compare outcomes in patients with identical underlying conditions presenting with Br-ECGp versus those with typical ECG patterns (for example, OMI with Br-ECGp versus OMI with conventional ST-elevation).
We acknowledge that Fonseca et al.1 case series contributes valuable preliminary data on BrP prognosis. Nevertheless, a critical appraisal of potential biases—including referral, misclassification, and confounding—is essential to delineate the true applicability and generalizability of the findings.
Letter to the EditorReply0000-0002-1694-6920Luis MarianoDe la Torre Fonseca1São PauloSPBrasilDivisão de Medicina – Faculdade Santa Marcelina, São Paulo, SP – Brasil
We sincerely thank the authors for their interest in our article, "Survival in Patients with Brugada Phenocopy. Case Series," recently published in Arquivos Brasileiros de Cardiologia.1 We particularly value the methodological and conceptual insights provided, which meaningfully contribute to the scientific discussion surrounding Brugada phenocopy (BrP), a clinical entity still undergoing definition and standardization.
We fully agree that BrP presents a diagnostic challenge, even for experienced electrophysiologists, due to its phenotypic overlap with Brugada syndrome (BS) and the necessity of rigorously excluding underlying conditions that may mimic the Brugada electrocardiographic pattern (Br-ECGp). In our case series, currently accepted diagnostic criteria were rigorously applied, including the resolution of the Br-ECGp following treatment of the underlying condition, as well as thorough clinical contextualization of each case. As highlighted in your letter, these elements are essential to differentiate BrP from BS, since the diagnosis relies not only on ECG findings but also on the clinical scenario and its temporal progression.
Regarding the important point raised about potential classification bias, we would like to clarify that all cases included in our series were reviewed and discussed by a panel of experts in clinical cardiology and electrophysiology. Secondary causes capable of mimicking Br-ECGp—such as hyperthermia, electrolyte disturbances, exposure to sodium channel blockers, and other well-documented triggers—were systematically ruled out. However, we acknowledge that pharmacological provocation testing with ajmaline or flecainide was not performed due to the clinical instability of the patients and the potential risk of inducing ventricular arrhythmias or worsening hemodynamic compromise. This limitation, which was clearly stated in our methods section, represents an ethical and clinical dilemma often encountered when evaluating critically ill patients.
As for the reported in-hospital survival rate (26.8%), we agree that it reflects more the severity of the underlying conditions (e.g., acute myocardial infarction with occlusion, acute pulmonary embolism, septic shock) than the Br-ECGp itself. Indeed, a cohort with greater clinical heterogeneity—including outpatient cases or milder presentations such as acute pericarditis or pectus excavatum—could likely have shown higher survival estimates. We appreciate this observation, as it underscores the relevance of referral bias, which must be carefully considered when interpreting results from any case series.
Lastly, we fully agree on the need for future studies involving larger and more diverse populations, with controlled comparisons between patients with identical underlying conditions, with and without Br-ECGp. Only through multicenter, prospective studies will it be possible to determine whether the presence of the Brugada pattern in these contexts carries independent prognostic implications or simply represents an epiphenomenon.
We again thank the authors for their thoughtful reading and critical appraisal of our work, and we share the common goal of advancing the understanding of this complex and challenging clinical entity.