Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC hN3ttGGPhHbvBPxKzrTm3Fy S0066-782X2025000900302 00302 10.36660/abc.20250037 Artigo Original Identificação de Fenótipos de Hipertensão entre os Sexos: Um Estudo de Vida Real com 7.852 Pacientes em Tratamento 0000-0002-4361-936X Barbosa Eduardo Costa Duarte Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados e Obtenção de financiamento Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 2 Kato Sérgio Kakuta Análise e interpretação dos dados Análise estatística 3 Feitosa Audes Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados e Obtenção de financiamento Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 4 0000-0002-6652-1533 Mota-Gomes Marco Antonio Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados e Obtenção de financiamento Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 5 0000-0002-1582-7268 Miranda Roberto Dischinger Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados e Obtenção de financiamento Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 6 0000-0002-7040-396X Brandão Andréa Araujo Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados e Obtenção de financiamento Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 7 0000-0002-1265-1930 Barroso Weimar Kunz Sebba Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 8 0000-0002-2077-3751 Eibel Bruna Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 9 Serviço de Hipertensão e Cariometabolismo Hospital São Francisco Santa Casa de Miseticórdia de Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil Serviço de Hipertensão e Cariometabolismo do Hospital São Francisco da Santa Casa de Miseticórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brasil Universidade Feevale Novo Hamburgo RS Brasil Universidade Feevale, Novo Hamburgo, RS – Brasil Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brasil Pronto Socorro Cardiológico Universitário de Pernambuco Recife PE Brasil Pronto Socorro Cardiológico Universitário de Pernambuco – PROCAPE, Recife, PE – Brasil Centro Universitário CESMAC Hospital do Coração Maceió AL Brasil Centro Universitário CESMAC - Hospital do Coração, Maceió, AL – Brasil Disciplina de Geriatria e Gerontologia Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo São Paulo SP Brasil Setor de Doenças Cardiovasculares, Disciplina de Geriatria e Gerontologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP – Brasil Universidade do Estado do Rio de Janeiro Rio de Janeiro RJ Brasil Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Faculdade de Medicina Unidade de Hipertensão Arterial Universidade Federal de Goiás Goiânia GO Brasil Programa de Pós-graduação Ciências da Saúde, Faculdade de Medicina, Unidade de Hipertensão Arterial, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO – Brasil Instituto de Cardiologia Fundação Universitária de Cardiologia Porto Alegre RS Brasil Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS – Brasil Eduardo Costa Duarte Barbosa • Universidade Feevale, ERS-239, 2755. CEP 93525-075, Novo Hamburgo, RS - Brasil E-mail: edubarbosa@terra.com.br

Paulo B. Veiga Jardim

Não há conflito com o presente artigo.

 29 09 2025 08 2025 122 9 e20250037 20 01 2025 10 04 2025 07 05 2025 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons Resumo Fundamento

Embora os limiares de pressão arterial (PA) estejam bem definidos, há escassez de dados sobre os possíveis fenótipos de hipertensão arterial entre os sexos.

 Objetivos

Identificar os fenótipos de hipertensão arterial em homens e mulheres com hipertensão em tratamento.

 Métodos

Foram incluídos adultos com hipertensão arterial, entre 18 e 80 anos, em tratamento medicamentoso, recrutados oportunisticamente em diversas regiões do Brasil. As avaliações incluíram medidas de PA em consultório e por monitorização residencial da PA (MRPA). Foram considerados quatro fenótipos de hipertensão arterial: i) hipertensão controlada: PA < 140/90 mmHg e MRPA < 130/80 mmHg; ii) hipertensão do avental branco não controlada: PA ≥ 140/90 mmHg e MRPA < 130/80 mmHg; iii) hipertensão mascarada não controlada: PA < 140/90 mmHg e MRPA ≥ 130/80 mmHg; iv) hipertensão sustentada não controlada: PA ≥ 140/90 mmHg e MRPA ≥ 130/80 mmHg. O nível de significância adotado foi de 5% (p < 0,05).

 Resultados

Dos 7.852 pacientes avaliados, todos em uso de medicação anti-hipertensiva, 3.162 (40,3%) apresentaram hipertensão controlada, sendo 1.115 (37,6%) homens e 2.047 (41,9%) mulheres (p < 0,001); 675 (8,6%) apresentaram hipertensão do avental branco não controlada, sendo 217 (7,3%) homens e 458 (9,4%) mulheres (p < 0,001); 1.605 (20,4%) apresentaram hipertensão mascarada não controlada, sendo 645 (21,7%) homens e 960 (19,7%) mulheres (p < 0,001); e 2.410 (30,7%) apresentaram hipertensão sustentada não controlada, sendo 992 (33,4%) homens e 1.418 (29%) mulheres (p < 0,001).

 Conclusões

Este é o primeiro estudo populacional brasileiro a avaliar fenótipos de hipertensão por sexo. As mulheres apresentaram melhor controle pressórico em comparação aos homens, tanto em consultório quanto em ambiente domiciliar.

XIdentificação de Fenótipos de Hipertensão entre os Sexos: Um Estudo de Vida Real com 7.852 Pacientes em Tratamento

Palavras-chave Hipertensão Pressão Arterial Fenótipo Introdução

A pressão arterial (PA) elevada é um dos principais fatores de risco para a carga global de doenças.1 As doenças cardiovasculares (DCVs), especialmente o acidente vascular cerebral e a doença arterial coronariana, têm sido a principal causa de mortalidade no Brasil nas últimas décadas. Entre as DCVs, a doença arterial coronariana é a mais letal, respondendo por 31% dos óbitos por causas cardiovasculares, seguida pelas doenças cerebrovasculares (30%), pela cardiopatia hipertensiva (14%) e por outras formas de doença cardíaca, principalmente a insuficiência cardíaca congestiva (18%).2

Existem quatro fenótipos distintos de hipertensão arterial. Os termos hipertensão do avental branco e hipertensão mascarada foram originalmente definidos para indivíduos não tratados; no entanto, esses padrões de variação da PA, dentro e fora do consultório, também ocorrem em pacientes em uso de medicamentos anti-hipertensivos. Para esses casos, adotam-se as seguintes classificações: i) hipertensão controlada (HC), quando a PA está normal tanto no consultório quanto fora dele; ii) hipertensão sustentada não controlada (HSNC), quando a PA está elevada em ambos os ambientes; iii) HAB não controlada (HABNC), quando a PA é elevada no consultório e normal fora dele; e iv) HM não controlada (HMNC), quando a PA é normal no consultório, mas elevada fora dele. As prevalências estimadas no Brasil para esses fenótipos variam entre 31-41% (HC), 28-41% (HSNC), 19-20% (HMNC) e 7-9% (HABNC).3

Embora a prevalência varie entre os estudos, a HAB pode ser identificada em aproximadamente 15% a 19% dos indivíduos avaliados em consultório, sendo mais comum em pacientes com hipertensão arterial em estágio 1. Diversos fatores podem contribuir para elevações da PA fora do consultório em comparação às medições no ambiente clínico, dependendo da população analisada. Entre esses fatores estão: idade avançada, sexo masculino, tabagismo, consumo de álcool, prática de atividade física, ansiedade, estresse, obesidade, diabetes melito, doença renal crônica e histórico familiar de hipertensão arterial.3

A última diretriz brasileira manteve os critérios anteriores, considerando como hipertenso o indivíduo com PA sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg e/ou PA diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg em medidas de consultório.3 Recomenda-se que a PA no consultório seja categorizada como não elevada, elevada ou hipertensão, a fim de orientar as decisões terapêuticas, conforme as novas diretrizes de 2024 da European Society of Cardiology (ESC) para o tratamento da PA elevada e da hipertensão arterial. O diagnóstico de hipertensão arterial ou PA elevada deve ser confirmado por medições fora do consultório, por meio da monitorização residencial da PA (MRPA) ou da monitorização ambulatorial da PA (MAPA), ou, no mínimo, por uma nova aferição em consultório. Além disso, quando a PA no consultório estiver entre 120-139/70-89 mmHg, o paciente deve ser classificado como portador de PA elevada, sendo recomendada a estratificação do risco de DCV para guiar a conduta. Para pacientes com hipertensão arterial (PA ≥ 140/90 mmHg), considera-se que todos apresentam risco cardiovascular suficientemente alto para se beneficiarem do tratamento farmacológico.4

Embora os limiares de PA estejam bem estabelecidos, ainda há uma lacuna de informações sobre os diferentes fenótipos de hipertensão arterial entre os sexos — questão que este estudo se propôs a investigar.5-8

 Métodos Desenho do estudo e população

Trata-se de um estudo transversal multicêntrico de vida real, baseado no Registro Nacional do Controle da Hipertensão Arterial Avaliado pela Medida de Consultório e Residencial no Brasil (Registro LHAR). Foram incluídos pacientes com hipertensão arterial, homens e mulheres adultos, com idades entre 18 e 80 anos, recrutados oportunisticamente entre 2019 e 2023. A triagem foi realizada em clínicas participantes, localizadas na maioria das regiões do Brasil.

 Aferição da PA

Todos os profissionais responsáveis pela aferição da PA foram previamente treinados e seguiram um protocolo padronizado para garantir a uniformidade das medições. Os participantes realizaram as medições em posição sentada, com leituras feitas em intervalos de 1 minuto.

Tanto as medidas de PA em consultório quanto as da MRPA foram obtidas com o equipamento eletrônico HEM-7320 (OMRON HEALTHCARE Co., Ltd. 53, Kyoto, Japão). O protocolo da MRPA incluiu duas medições no consultório e seis medições domiciliares por dia (três pela manhã e três à tarde/noite), durante 4 dias consecutivos.9 A primeira aferição (dia 1) foi realizada no consultório, com o objetivo de demonstrar o procedimento ao paciente ou acompanhante. As aferições domiciliares ocorreram nos dias 2, 3, 4 e 5.

As leituras da MRPA foram enviadas para a plataforma TeleMRPA (www.telemrpa.com) para análise e emissão dos laudos. Para as análises, foram consideradas as médias da PAS e da PAD.

 Variáveis coletadas

Também foi aplicado um questionário para coleta de dados demográficos, presença de comorbidades, fatores de risco relacionados ao estilo de vida e uso de medicamentos anti-hipertensivos. O índice de massa corporal (IMC) dos participantes variou entre 18,5 kg/m2 (peso normal) e 40 kg/m2 (obesidade grau III).

Foram considerados os seguintes fenótipos de hipertensão arterial: i) HC: PA < 140/90 mmHg e MRPA < 130/80 mmHg; ii) HABNC: PA ≥ 140/90 mmHg e MRPA < 130/80 mmHg; iii) HMNC: PA < 140/90 mmHg e MRPA ≥ 130/80 mmHg; iv) HSNC: PA ≥ 140/90 mmHg e MRPA ≥ 130/80 mmHg.

 Aspectos éticos

Os dados foram coletados localmente por meio de formulários em papel e posteriormente enviados à equipe central para tabulação e análise. Todos os participantes leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Goiás (CAAE: 08208619.8.0000.5078), em conformidade com a Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.

 Análise estatística

As variáveis qualitativas foram descritas por frequências absolutas e relativas, enquanto as variáveis quantitativas foram apresentadas como média e desvio padrão, uma vez que não houve violação da suposição de normalidade, avaliada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. A associação geral entre os fenótipos de hipertensão arterial e o sexo foi analisada pelo teste do qui-quadrado, com complementação por análise residual ajustada, a fim de identificar associações específicas entre cada fenótipo e o sexo. Para cada sexo, a comparação entre a PA média de consultório e a PA média domiciliar foi realizada por meio do teste t de Student para amostras pareadas. As análises estatísticas foram realizadas no IBM SPSS Statistics for Windows, versão 24 (IBM Corp., Armonk, N.Y., USA). O nível de significância de 5% (p < 0,05) foi adotado.

 Resultados

No total, foram avaliados 7.852 pacientes em uso de medicação anti-hipertensiva em ambiente ambulatorial, dos quais 4.883 (62,2%) eram do sexo feminino. A média de idade e o IMC das mulheres foram de 61,4 ± 12,6 anos e 28,2 ± 4,4 kg/m2, respectivamente, enquanto nos homens foram de 58,7 ± 12,8 anos e 28,7 ± 4,0 kg/m2, com diferença estatisticamente significativa entre os sexos para ambas as variáveis (p < 0,001).

Quanto aos fenótipos de hipertensão arterial, observou-se que 3.162 (40,3%) apresentaram HC, 675 (8,6%) HABNC, 1.605 (20,4%) HMNC e 2.410 (30,7%) HSNC. A distribuição dos fenótipos por sexo e o comportamento da hipertensão arterial estão detalhados na Tabela 1 e na Figura Central.

– Distribuição dos fenótipos de hipertensão arterial por sexo
Fenótipos de hipertensão arterial Homens, n (%) Mulheres, n (%) Valor p
HC 1.115 (37,6%) 2.047 (41,9%) <0,001*
HABNC 217 (7,3%) 458 (9,4%) <0,001*
HMNC 645 (21,7%) 960 (19,7%) <0,001*
HSNC 992 (33,4%) 1.418 (29,0%) <0,001*

Frequências absolutas e relativas. Teste qui-quadrado; *nível de significância: p<0,05. HC: hipertensão controlada; HABNC: hipertensão do avental branco não controlada; HMNC: hipertensão mascarada não controlada; HSNC: hipertensão sustentada não controlada.

Além disso, foi realizada a comparação entre as médias de PAS e PAD de consultório e as médias de PAS e PAD domiciliares, estratificada por sexo, conforme apresentado na Tabela 2.

– Comparação entre PA de consultório e domiciliar por sexo
Sexo Local de verificação PAS (mmHg) PAD (mmHg) Valor p
Homens (n = 2.969) Consultório 132 ± 17 83 ± 11 <0,001*
Domicílio 126 ± 13 78 ± 9 <0,001*
Mulheres (n = 4.883) Consultório 129 ± 19 82 ± 11 <0,001*
Domicílio 122 ± 15 77 ± 9 <0,001*

Valores expressos em média ± desvio padrão. Teste t para amostras pareadas; *nível de significância: p<0,05. PA: pressão arterial; PAD: PA diastólica; PAS: PA sistólica.

A Tabela 3 apresenta a distribuição dos fenótipos de hipertensão arterial entre homens e mulheres nas diferentes regiões do Brasil, evidenciando a representatividade nacional da amostra. As regiões Nordeste, Sudeste e Sul apresentaram, respectivamente, as maiores frequências de HC em ambos os sexos. A região Nordeste também apresentou a maior frequência de HABNC, tanto em homens quanto em mulheres. Além disso, as regiões Nordeste, Sudeste e Sul registraram, nessa ordem, as maiores prevalências de HMNC e HSNC, igualmente em ambos os sexos.

– Distribuição dos fenótipos de hipertensão arterial por sexo e região brasileira
Região HC HABNC HMNC HSNC
Homens, n (%) Mulheres, n (%) Homens, n (%) Mulheres, n (%) Homens, n (%) Mulheres, n (%) Homens, n (%) Mulheres, n (%)
Centro-Oeste 37 (3,3%) 54 (2,6%) 4 (1,8%) 16 (3,5%) 18 (2,8%) 31 (3,2%) 31 (3,1%) 36 (2,5%)
Nordeste 525 (47,1%) 947 (46,3%) 101 (46,5%) 222 (48,5%) 246 (38,1%) 342 (35,6%) 376 (37,9%) 560 (39,5%)
Norte 14 (1,3%) 20 (1,0%) 6 (2,8%) 12 (2,6%) 7 (1,1%) 7 (0,7%) 9 (0,9%) 27 (1,9%)
Sudeste 303 (27,2%) 555 (27,1%) 60 (27,6%) 126 (27,5%) 225 (34,9%) 317 (33,0%) 340 (34,3%) 478 (33,7%)
Sul 233 (20,9%) 465 (22,7%) 46 (21,2%) 79 (17,2%) 147 (22,8%) 258 (26,9%) 230 (23,2%) 311 (21,9%)

Frequências absolutas e relativas. HC: hipertensão controlada; HABNC: hipertensão do avental branco não controlada; HMNC: hipertensão mascarada não controlada; HSNC: hipertensão sustentada não controlada.

 Discussão

Nossos resultados corroboram as recomendações das Diretrizes Brasileiras de Medidas da Pressão Arterial Dentro e Fora do Consultório – 2023,5 ao reforçar a importância da aferição da PA tanto em consultório quanto em ambiente domiciliar. Na amostra analisada, observou-se uma proporção relativamente pequena de pacientes com HABNC, predominantemente do sexo feminino, em concordância com os achados de Mancia et al. (2022).6 Destaca-se, contudo, o elevado percentual de indivíduos com HSNC, um achado semelhante ao relatado por Spatz et al. (2019).7 As mulheres apresentavam maior média de idade, porém menor IMC em comparação aos homens. No entanto, ambos os sexos estavam, majoritariamente, na faixa etária de meia-idade e apresentavam sobrepeso — fatores de risco bem estabelecidos para o desenvolvimento de hipertensão arterial.8

Em concordância com nossos achados, o Estudo Longitudinal da Saúde dos Idosos Brasileiros (ELSI-Brasil) identificou que 59,9% da amostra era composta por mulheres, com faixa etária semelhante à observada neste estudo. De modo geral, os comportamentos relacionados à saúde contribuíram mais significativamente para o controle da hipertensão arterial entre as mulheres (66,3%) do que entre os homens (36,2%).9

Ao comparar a PA de consultório com a PA domiciliar em cada sexo, observou-se que a maioria dos participantes apresentava HC. No entanto, nosso estudo também evidenciou a presença de três fenótipos menos frequentemente relatados: HABNC, HMNC e HSNC. Esses padrões merecem atenção clínica e validação conceitual, reforçando a importância da MRPA como ferramenta essencial para um diagnóstico mais preciso e para a definição de um tratamento personalizado.10

A HMNC apresentou prevalência de aproximadamente 20% em nossa amostra. Assim como ocorre com a HABNC, a prevalência da HMNC pode variar entre diferentes populações. No entanto, estima-se que em geral ela seja detectada em 7-9% dos indivíduos avaliados em consultório, podendo alcançar até 15% em determinados grupos.3

Nosso estudo incluiu uma ampla amostra de pacientes avaliados em consultório, seguindo as diretrizes vigentes para o monitoramento da PA e realizando a comparação com as medidas domiciliares.11 No entanto, não foi possível assegurar que todas as medições domiciliares tenham seguido rigorosamente as recomendações estabelecidas para aferição da PA em consultório, apesar das orientações fornecidas para a realização da MRPA. Trata-se do primeiro estudo populacional brasileiro a avaliar os fenótipos de hipertensão arterial segundo o sexo. Contudo, não foram investigadas questões relacionadas ao gênero, como o uso de hormônios e suas possíveis implicações nos resultados. Por fim, destaca-se a representatividade da população estudada, bem como sua ampla distribuição geográfica.

 Conclusões

Este é o primeiro estudo populacional brasileiro a avaliar os fenótipos de hipertensão arterial segundo o sexo. As mulheres apresentaram menores níveis de PA, tanto em consultório quanto em ambiente domiciliar, em comparação aos homens. Além disso, demonstraram melhor controle da hipertensão arterial, com maior prevalência dos fenótipos HC e HABNC, enquanto os homens apresentaram, com maior frequência, os fenótipos HSNC e HMNC.

 Agradecimentos

Os autores agradecem a todos os pesquisadores locais, voluntários e à Servier do Brasil pelo apoio.

 Referências 1. Steiner TJ, Husøy A, Stovner LJ. GBD2021: Headache Disorders and Global Lost Health - A Focus on Children, and a View Forward. J Headache Pain. 2024;25(1):91. doi: 10.1186/s10194-024-01795-2. Steiner TJ Husøy A Stovner LJ GBD2021: Headache Disorders and Global Lost Health - A Focus on Children, and a View Forward J Headache Pain 2024 25 1 91 10.1186/s10194-024-01795-2 2. Barbosa E, Eibel B, Feitosa ADM, Brandão AA, Bortolotto LA, Neves MFT, et al. May Measurement Month 2018: An Analysis of Blood Pressure Screening Results from Brazil. Eur Heart J Suppl. 2020;22(Suppl H):H26-H29. doi: 10.1093/eurheartj/suaa022. Barbosa E Eibel B Feitosa ADM Brandão AA Bortolotto LA Neves MFT et al May Measurement Month 2018: An Analysis of Blood Pressure Screening Results from Brazil Eur Heart J Suppl 2020 22 Suppl H H26 H29 10.1093/eurheartj/suaa022 3. Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Mota-Gomes MA, Brandão AA, Feitosa ADM, et al. Brazilian Guidelines of Hypertension - 2020. Arq Bras Cardiol. 2021;116(3):516-658. doi: 10.36660/abc.20201238. Barroso WKS Rodrigues CIS Bortolotto LA Mota-Gomes MA Brandão AA Feitosa ADM et al Brazilian Guidelines of Hypertension - 2020 Arq Bras Cardiol 2021 116 3 516 658 10.36660/abc.20201238 4. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, Brouwers S, Canavan MD, Ceconi C, et al. 2024 ESC Guidelines for the Management of Elevated Blood Pressure and Hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912-4018. doi: 10.1093/eurheartj/ehae178. McEvoy JW McCarthy CP Bruno RM Brouwers S Canavan MD Ceconi C et al 2024 ESC Guidelines for the Management of Elevated Blood Pressure and Hypertension Eur Heart J 2024 45 38 3912 4018 10.1093/eurheartj/ehae178 5. Feitosa ADM, Barroso WKS, Mion D Jr, Nobre F, Mota-Gomes MA, Jardim PCBV, et al. Brazilian Guidelines for in-office and Out-of-Office Blood Pressure Measurement - 2023. Arq Bras Cardiol. 2024;121(4):e20240113. doi: 10.36660/abc.20240113. Feitosa ADM Barroso WKS Mion D Jr Nobre F Mota-Gomes MA Jardim PCBV et al Brazilian Guidelines for in-office and Out-of-Office Blood Pressure Measurement - 2023 Arq Bras Cardiol 2024 121 4 e20240113 10.36660/abc.20240113 6. Mancia G, Facchetti R, Vanoli J, Dell'Oro R, Seravalle G, Grassi G. White-Coat Hypertension without Organ Damage: Impact on Long-Term Mortality, New Hypertension, and New Organ Damage. Hypertension. 2022;79(5):1057-66. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.18792. Mancia G Facchetti R Vanoli J Dell'Oro R Seravalle G Grassi G White-Coat Hypertension without Organ Damage: Impact on Long-Term Mortality, New Hypertension, and New Organ Damage Hypertension 2022 79 5 1057 1066 10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.18792 7. Spatz ES, Martinez-Brockman JL, Tessier-Sherman B, Mortazavi B, Roy B, Schwartz JI, et al. Phenotypes of Hypertensive Ambulatory Blood Pressure Patterns: Design and Rationale of the ECHORN Hypertension Study. Ethn Dis. 2019;29(4):535-44. doi: 10.18865/ed.29.4.535. Spatz ES Martinez-Brockman JL Tessier-Sherman B Mortazavi B Roy B Schwartz JI et al Phenotypes of Hypertensive Ambulatory Blood Pressure Patterns: Design and Rationale of the ECHORN Hypertension Study Ethn Dis 2019 29 4 535 544 10.18865/ed.29.4.535 8. Mogi M, Hoshide S, Kario K. Consider Hypertension Risk Factors Once Again. Hypertens Res. 2024;47(6):1443-4. doi: 10.1038/s41440-024-01680-0. Mogi M Hoshide S Kario K Consider Hypertension Risk Factors Once Again Hypertens Res 2024 47 6 1443 1444 10.1038/s41440-024-01680-0 9. Firmo JOA, Peixoto SV, Loyola AI Filho, Souza-Júnior PRB, Andrade FB, Lima-Costa MF, et al. Health Behaviors and Hypertension Control: The Results of ELSI-BRASIL. Cad Saude Publica. 2019;35(7):e00091018. doi: 10.1590/0102-311X00091018. Firmo JOA Peixoto SV Loyola AI Filho Souza-Júnior PRB Andrade FB Lima-Costa MF et al Health Behaviors and Hypertension Control: The Results of ELSI-BRASIL Cad Saude Publica 2019 35 7 e00091018 10.1590/0102-311X00091018 10. Mensah GA. Commentary: Hypertension Phenotypes: The Many Faces of a Silent Killer. Ethn Dis. 2019;29(4):545-8. doi: 10.18865/ed.29.4.545. Mensah GA Commentary: Hypertension Phenotypes: The Many Faces of a Silent Killer Ethn Dis 2019 29 4 545 548 10.18865/ed.29.4.545 11. Townsend RR. Out-of-Office Blood Pressure Monitoring: A Comparison of Ambulatory Blood Pressure Monitoring and Home (Self) Monitoring Of Blood Pressure. Hypertension. 2020;76(6):1667-73. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.14650. Townsend RR Out-of-Office Blood Pressure Monitoring: A Comparison of Ambulatory Blood Pressure Monitoring and Home (Self) Monitoring Of Blood Pressure Hypertension 2020 76 6 1667 1673 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.14650

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Goiás sob o número de protocolo 08208619.8.0000.5078. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.

Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.

O presente estudo foi financiado pela Servier Brasil.

 10.36660/abc.20250037i Original Article Identification of Hypertension Phenotypes by Sex: A Real-World Study of 7,852 Treated Patients 0000-0002-4361-936X Barbosa Eduardo Costa Duarte Conception and design of the research Acquisition of data and Obtaining financing Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 2 Kato Sérgio Kakuta Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Critical revision of the manuscript for content 3 Feitosa Audes Conception and design of the research Acquisition of data and Obtaining financing Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 4 0000-0002-6652-1533 Mota-Gomes Marco Antonio Conception and design of the research Acquisition of data and Obtaining financing Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 5 0000-0002-1582-7268 Miranda Roberto Dischinger Conception and design of the research Acquisition of data and Obtaining financing Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 6 0000-0002-7040-396X Brandão Andréa Araujo Conception and design of the research Acquisition of data and Obtaining financing Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 7 0000-0002-1265-1930 Barroso Weimar Kunz Sebba Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 8 0000-0002-2077-3751 Eibel Bruna Conception and design of the research Acquisition of data and Obtaining financing Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 9 Brasil Serviço de Hipertensão e Cariometabolismo do Hospital São Francisco da Santa Casa de Miseticórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brasil Brazil Universidade Feevale, Novo Hamburgo, RS – Brazil Brazil Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brazil Brazil Pronto Socorro Cardiológico Universitário de Pernambuco – PROCAPE, Recife, PE – Brazil Brazil Centro Universitário CESMAC - Hospital do Coração, Maceió, AL – Brazil Brazil Setor de Doenças Cardiovasculares, Disciplina de Geriatria e Gerontologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP – Brazil Brazil Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Brazil Programa de Pós-graduação Ciências da Saúde, Faculdade de Medicina, Unidade de Hipertensão Arterial, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO – Brazil Brazil Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS – Brazil Eduardo Costa Duarte Barbosa • Universidade Feevale, ERS-239, 2755. Postal Code 93525-075, Novo Hamburgo, RS - Brazil E-mail: edubarbosa@terra.com.br

Paulo B. Veiga Jardim

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

Although blood pressure (BP) thresholds are well established, there is a lack of data on potential hypertension phenotypes across sexes.

 Objectives

To identify hypertension phenotypes in men and women undergoing antihypertensive treatment.

 Methods

Adults aged 18 to 80 years with diagnosed hypertension and undergoing pharmacological treatment were opportunistically recruited from various regions of Brazil. Assessments included office BP measurements and home blood pressure monitoring (HBPM). Four hypertension phenotypes were defined: (i) controlled hypertension: office BP < 140/90 mmHg and HBPM < 130/80 mmHg; (ii) white-coat uncontrolled hypertension: office BP ≥ 140/90 mmHg and HBPM < 130/80 mmHg; (iii) masked uncontrolled hypertension: office BP < 140/90 mmHg and HBPM ≥ 130/80 mmHg; (iv) sustained uncontrolled hypertension: office BP ≥ 140/90 mmHg and HBPM ≥ 130/80 mmHg. A significance level of 5% (p < 0.05) was adopted.

 Results

Among the 7,852 patients on antihypertensive therapy, 3,162 (40.3%) had controlled hypertension, including 1,115 (37.6%) men and 2,047 (41.9%) women (p < 0.001); 675 (8.6%) had white-coat uncontrolled hypertension, with 217 (7.3%) men and 458 (9.4%) women (p < 0.001); 1,605 (20.4%) had masked uncontrolled hypertension, including 645 (21.7%) men and 960 (19.7%) women (p < 0.001); and 2,410 (30.7%) had sustained uncontrolled hypertension, including 992 (33.4%) men and 1,418 (29%) women (p < 0.001).

 Conclusions

This is the first Brazilian population-based study to assess hypertension phenotypes by sex. Women demonstrated better BP control than men, both in clinical settings and at home.

Identification of Hypertension Phenotypes by Sex: A Real-World Study of 7,852 Treated Patients

Keywords Hypertension Arterial Pressure Phenotype Introduction

Elevated blood pressure (BP) is one of the leading risk factors for the global burden of disease.1 Cardiovascular diseases (CVDs), particularly stroke and coronary artery disease, have been the primary cause of mortality in Brazil over recent decades. Among CVDs, coronary artery disease is the most lethal, accounting for 31% of cardiovascular deaths, followed by cerebrovascular diseases (30%), hypertensive heart disease (14%), and other forms of heart disease, mainly congestive heart failure (18%).2

There are four distinct phenotypes of arterial hypertension. The terms white-coat hypertension and masked hypertension were originally defined in untreated individuals. However, these patterns of BP variation, both inside and outside the clinical setting, also occur in patients receiving antihypertensive therapy. In such cases, the following classifications are used: (i) controlled hypertension (CH), when BP is normal both in and out of the office; (ii) sustained uncontrolled hypertension (SUH), when BP is elevated in both settings; (iii) white-coat uncontrolled hypertension (WUCH), when BP is elevated in the office but normal outside; and (iv) masked uncontrolled hypertension (MUCH), when BP is normal in the office but elevated outside. In Brazil, the estimated prevalence of these phenotypes ranges from 31-41% (CH), 28-41% (SUH), 19-20% (MUCH), and 7-9% (WUCH).3

Although prevalence rates vary across studies, WUCH can be identified in approximately 15% to 19% of individuals evaluated in the clinical setting and is more common among patients with stage 1 hypertension. Several factors may contribute to elevated BP outside the office compared to clinical measurements, depending on the population studied. These factors include older age, male sex, smoking, alcohol consumption, physical activity, anxiety, stress, obesity, diabetes mellitus, chronic kidney disease, and a family history of hypertension.3

The most recent Brazilian guideline retained the previous criteria, defining hypertension as a systolic BP (SBP) ≥ 140 mmHg and/or a diastolic BP (DBP) ≥ 90 mmHg based on office measurements.3 Office BP be categorized as normal, elevated, or hypertensive to guide therapeutic decisions in accordance with the 2024 guidelines of the European Society of Cardiology (ESC) for the management of elevated BP and arterial hypertension. The diagnosis of hypertension or elevated BP should be confirmed through out-of-office measurements, using home BP monitoring (HBPM) or ambulatory BP monitoring (ABPM), or at a minimum, through repeat office measurements. In addition, when office BP falls within the range of 120-139/70-89 mmHg, the patient should be classified as having elevated BP, and cardiovascular risk stratification is recommended to guide clinical management. For individuals with hypertension (BP ≥ 140/90 mmHg), all are considered to be at sufficiently high cardiovascular risk to benefit from pharmacological treatment.4

Although BP thresholds are well established, there remains a gap in knowledge regarding the distribution of hypertension phenotypes across sexes — a question this study aims to address.5-8

 Methods Study design and population

This was a real-world, multicenter, cross-sectional study based on the National Registry of Hypertension Control Evaluated by Office and Home Measurements (The LHAR National Registry). The study included adult men and women aged 18 to 80 years with a diagnosis of hypertension, opportunistically recruited between 2019 and 2023. Screening was conducted at participating clinics located in most regions of Brazil.

 BP measurement

All professionals responsible for BP measurement were previously trained and followed a standardized protocol to ensure consistency across readings. Participants underwent measurements in the seated position, with readings taken at 1-minute intervals.

Both office BP and HBPM readings were obtained using the electronic device HEM-7320 (OMRON HEALTHCARE Co., Ltd., Kyoto, Japan). The HBPM protocol included two office measurements and six home measurements per day (three in the morning and three in the afternoon/evening) over 4 consecutive days.9 The first measurement (Day 1) was performed in the office to demonstrate the procedure to the patient or caregiver. Home measurements were conducted on Days 2, 3, 4, and 5.

HBPM readings were submitted to the TeleMRPA platform (www.telemrpa.com) for analysis and report generation. For analysis purposes, the average systolic (SBP) and diastolic (DBP) BP values were considered.

 Collected variables

A questionnaire was also administered to collect demographic data, the presence of comorbidities, lifestyle-related risk factors, and the use of antihypertensive medications. Participants’ body mass index (BMI) ranged from 18.5 kg/m2 (normal weight) to 40 kg/m2 (class III obesity).

The following hypertension phenotypes were considered: i) CH: BP < 140/90 mmHg and HBPM < 130/80 mmHg; ii) WUCH: BP ≥ 140/90 mmHg and HBPM < 130/80 mmHg; iii) MUCH: BP < 140/90 mmHg and HBPM ≥ 130/80 mmHg; iv) SUH: BP ≥ 140/90 mmHg and HBPM ≥ 130/80 mmHg.

 Ethical considerations

Data were collected locally using paper forms and subsequently sent to the central research team for tabulation and analysis. All participants read and signed the informed consent form. The study was approved by the Research Ethics Committee of the Universidade Federal de Goiás (CAAE: 08208619.8.0000.5078) in accordance with Resolution No. 466/2012 of the Brazilian National Health Council.

 Statistical analysis

Qualitative variables were described using absolute and relative frequencies, while quantitative variables were presented as mean and standard deviation, as the assumption of normality was not violated, according to the Kolmogorov–Smirnov test. The overall association between hypertension phenotypes and sex was analyzed using the chi-square test, supplemented by adjusted residual analysis to identify specific associations between each phenotype and sex. For each sex, comparisons between mean office BP and mean home BP were performed using the paired Student’s t-test. Statistical analyses were conducted using IBM SPSS Statistics for Windows, version 24 (IBM Corp., Armonk, N.Y., USA). A significance level of 5% (p < 0.05) was adopted.

 Results

A total of 7,852 patients receiving antihypertensive medication in an outpatient setting were evaluated, of whom 4,883 (62.2%) were female. The mean age and BMI of women were 61.4 ± 12.6 years and 28.2 ± 4.4 kg/m2, respectively, while for men, the values were 58.7 ± 12.8 years and 28.7 ± 4.0 kg/m2. There was a statistically significant difference between sexes for both variables (p < 0.001).

Regarding hypertension phenotypes, 3,162 patients (40.3%) presented with CH, 675 (8.6%) with WUCH, 1,605 (20.4%) with MUCH, and 2,410 (30.7%) with SUH. The distribution of phenotypes by sex and the overall pattern of hypertension are detailed in Table 1 and Central Illustration.

– Distribution of hypertension phenotypes by sex
Hypertension phenotypes Men, n (%) Women, n (%) p-value
CH 1,115 (37.6%) 2,047 (41.9%) <0.001*
WUCH 217 (7.3%) 458 (9.4%) <0.001*
MUCH 645 (21.7%) 960 (19.7%) <0.001*
SUH 992 (33.4%) 1,418 (29.0%) <0.001*

Absolute and relative frequencies. Chi-square test; *significance level: p < 0.05. CH: controlled hypertension; MUCH: masked uncontrolled hypertension; SUH: sustained uncontrolled hypertension WUCH: white-coat uncontrolled hypertension.

Besides, a comparison was performed between mean office SBP and DBP and mean home SBP and DBP, stratified by sex, as presented in Table 2.

– Comparison between office and home BP by sex
Sex Measurement setting SBP (mmHg) DBP (mmHg) p-value
Men (n = 2,969) Office 132 ± 17 83 ± 11 <0.001*
Home 126 ± 13 78 ± 9 <0.001*
Women (n = 4,883) Office 129 ± 19 82 ± 11 <0.001*
Home 122 ± 15 77 ± 9 <0.001*

Values expressed as mean ± standard deviation. Paired Student’s t-test; *significance level: p < 0.05. BP: blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; SBP: systolic blood pressure.

Table 3 presents the distribution of hypertension phenotypes among men and women across different regions of Brazil, highlighting the national representativeness of the sample. The Northeast, Southeast, and South regions showed the highest frequencies of CH in both sexes, respectively. The Northeast region also had the highest frequency of WUCH among both men and women. Additionally, the Northeast, Southeast, and South regions, in that order, recorded the highest prevalences of MUCH and SUH, also in both sexes.

– Distribution of hypertension phenotypes by sex and Brazilian region
Region CH WUCH MUCH SUH
Men, n (%) Women, n (%) Men, n (%) Women, n (%) Men, n (%) Women, n (%) Men, n (%) Women, n (%)
Central-West 37 (3.3%) 54 (2.6%) 4 (1.8%) 16 (3.5%) 18 (2.8%) 31 (3.2%) 31 (3.1%) 36 (2.5%)
Northeast 525 (47.1%) 947 (46.3%) 101 (46.5%) 222 (48.5%) 246 (38.1%) 342 (35.6%) 376 (37.9%) 560 (39.5%)
North 14 (1.3%) 20 (1.0%) 6 (2.8%) 12 (2.6%) 7 (1.1%) 7 (0.7%) 9 (0.9%) 27 (1.9%)
Southeast 303 (27.2%) 555 (27.1%) 60 (27.6%) 126 (27.5%) 225 (34.9%) 317 (33.0%) 340 (34.3%) 478 (33.7%)
South 233 (20.9%) 465 (22.7%) 46 (21.2%) 79 (17.2%) 147 (22.8%) 258 (26.9%) 230 (23.2%) 311 (21.9%)

Absolute and relative frequencies. CH: controlled hypertension; MUCH: masked uncontrolled hypertension; SUH: sustained uncontrolled hypertension; WUCH: white-coat uncontrolled hypertension.

 Discussion

Our findings are consistent with the recommendations of the Brazilian Guidelines for In-office and Out-of-office Blood Pressure Measurement – 2023,5 which reinforces the importance of assessing BP both in the office and at home. In our sample, a relatively small proportion of patients had WUCH, predominantly women, which aligns with the findings of Mancia et al. (2022).6 Notably, a high percentage of individuals presented with SUH, a finding similar to that reported by Spatz et al. (2019).7 The mean age of women was higher than that of men, but their BMI was lower. Nonetheless, both sexes were predominantly middle-aged and classified as overweight — well-established risk factors for the development of hypertension.8

In line with our findings, the Brazilian Longitudinal Study of Aging (ELSI-Brazil) reported that 59.9% of the sample consisted of women, with an age range similar to that observed in the present study. Overall, health-related behaviors contributed more significantly to hypertension control among women (66.3%) than among men (36.2%).9

When comparing office BP with home BP in each sex, most participants were classified as having CH. However, our study also revealed the presence of three less frequently reported phenotypes: WUCH, MUCH, and SUH. These patterns warrant clinical attention and conceptual validation, underscoring the importance of HBPM as an essential tool for more accurate diagnosis and the development of personalized treatment strategies.10

MUCH had a prevalence of approximately 20% in our sample. As with WUCH, the prevalence of MUCH may vary across different populations. However, it is generally estimated to be present in 7-9% of individuals assessed in the office, potentially reaching up to 15% in certain groups.3

Our study included a large sample of patients evaluated in the office, in accordance with current guidelines for BP monitoring, and compared these measurements with home BP values.11 However, it was not possible to ensure that all home measurements strictly followed the standardized recommendations for office BP measurement, despite the guidance provided for HBPM. This is the first Brazilian population-based study to assess hypertension phenotypes by sex. Nonetheless, issues related to gender (e.g., hormone use and its potential implications) were not investigated. Finally, the representativeness of the studied population and its broad geographic distribution should be highlighted.

 Conclusions

This is the first Brazilian population-based study to assess hypertension phenotypes by sex. Women exhibited lower BP levels both in the office and at home compared to men. They also demonstrated better hypertension control, with a higher prevalence of CH and WUCH phenotypes, while men more frequently presented with SUH and MUCH phenotypes.

 Acknowledgments

The authors thank all local researchers, volunteers, and Servier do Brasil for their support.

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This study was approved by the Ethics Committee of the Universidade Federal de Goiás under the protocol number 08208619.8.0000.5078. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.

The underlying content of the research text is contained within the manuscript.

This study was partially funded by Servier Brasil.